Afiliacin al SCTR y reclamos derivados de este Rgimen

Trujillo, abril 2009.

Marco legal del S.C.T.R.

Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud Ley N 26790. Reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud D.S. N 009-97-SA. Normas Tcnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo D.S. N 003-98-SA.

Qu es el S.C.T.R.?
Sistema especializado de Seguridad Social, obligatorio y de cuenta del empleador. Cobertura adicional a afiliados regulares que laboran en un centro de trabajo de alto riesgo. Prestaciones de salud y prestaciones econmicas por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (no cubiertas por el rgimen general).
- Artculo 19 Ley. Artculo 2 literal l) Reglamento. Artculo 1 Normas Tcnicas.

Asegurados obligatorios
Totalidad de trabajadores del centro de trabajo donde se desarrollan actividades de riesgo. Puede ser empleado, obrero, eventual, temporal o permanente. Basta que desarrolle todo, parte o alguna de sus labores en el centro de riesgo. Son actividades de riesgo las definidas en el Anexo 5 del Reglamento.
-Artculo 6 Normas Tcnicas

Contratacin de cobertura
SCTR SCTR

Prestaciones Prestaciones de Salud de Salud

Prestaciones Prestaciones Econmicas Econmicas

EsSalud EsSalud

EPS EPS

ONP ONP

Compaa Compaa de Seguros de Seguros Privada Privada

Papel de la SEPS en el S.C.T.R.

SEPS participa
Principal responsable de la Seguridad y Salud en el Trabajo:

como regulador y en la solucin de controversias

EMPLEADOR

SCTR
(*) SCTR RESPONSABLE POR LAS PRESTACIONES

TRABAJADOR

CONTRATADAS
NO POR LA SEGURIDAD Y SALUD EN SI

Regulacin y Supervisin del SCTR

SCTR SCTR

Prestaciones Prestaciones de Salud de Salud

Prestaciones Prestaciones Econmicas Econmicas

EsSalud EsSalud

EPS EPS

ONP ONP

Compaa Compaa de Seguros de Seguros Privada Privada

Superintendencia de EPS - SEPS

SBS

Solucin de Reclamos del SCTR

SCTR SCTR

Prestaciones Prestaciones de Salud de Salud

Prestaciones Prestaciones Econmicas Econmicas

EsSalud EsSalud

EPS EPS

ONP ONP

Compaa Compaa de Seguros de Seguros Privada Privada

SEPS :
Centro de Conciliacin y Arbitraje

TC: Art. 25 Normas Tcnicas SCTR - Arbitraje Voluntario. Abierta opcin de amparo u ordinaria ante el P.J.

Accidente de Trabajo
Lesin orgnica o perturbacin funcional. Causada en el centro de trabajo o con ocasin del trabajo. Accin imprevista, fortuita de una fuerza externa, repentina y violenta que obra sbitamente sobre el trabajador (ajena a la voluntad del trabajador). Determinable por los mdicos. Consecuencia: Causa: Lugar: Sujeto:

Lesin determinable Accin Externa Trabajo Trabajador

-Artculo 2 literal k, Reglamento. , -Artculo 2 Normas Tcnicas. ,

Enfermedad profesional
Estado patolgico permanente o temporal del trabajador Consecuencia directa de la clase de trabajo que desempea o del medio en el que desarrolla ste. Tabla de Comisin Tcnica Mdica define qu enfermedades son profesionales y su vinculacin causal con la clase de trabajo. (R.M. 480-2008/MINSA). Pueden reconocerse otras si se demuestra relacin causal con la clase de trabajo desempeada. (D.S. N 00398-SA) Contradiccin con la R.M. 480-2008/MINSA? Consecuencia:
Patologa diagnosticada y calificada
-Artculo 2, literal n, Reglamento. -Artculo 3, Normas Tcnicas.

Causa:
Exposicin al riesgo (trabajo o medio)

Sujeto:
Trabajador

Prestaciones econmicas Tipo de riesgos protegidos

A. Muerte
Gastos de sepelio Pensin de sobrevivencia

B. Invalidez
Indemnizacin Pensin

Prestaciones econmicas Invalidez

A. Invalidez Permanente a.1. Invalidez Parcial Permanente
Igual o superior al 20% y menor del 50% Indemnizacin Igual o superior al 50% y menor 66.66% Pensin 50%

Prestacin:

a.2. Invalidez Total Permanente

Igual o superior al 66.66% Incapacitado para cualquier trabajo Pensin 70% Pensin 100%

B. Invalidez Temporal (total o parcial)

Iguales beneficios que en el caso de invalidez permanente pero otorgados temporalmente.
-Art. 18.2 Normas Tcnicas

Determinacin de Invalidez
Determinar la condicin especfica de invalidez del asegurado: CONFIGURACIN -Examen mdico. -Resultado se plasma en porcentaje que corresponda al grado de incapacidad para el trabajo.

Incapacidad laboral Incapacidad general. Calificacin se realiza de acuerdo a las Normas Tcnicas de la Comisin Tcnica Mdica. En tanto no se aprueben estas Normas Tcnicas: Accidentes de Trabajo Enfermedades Profesionales
Manual de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez de la SAFP Listas y criterios del D.L. 18846 (Resolucin de Gerencia General N 1747-GG-IPSS-96)

-Artculos 18.2, 30 y Cuarta Disposicin Transitoria, Normas Tcnicas

Determinacin de Invalidez

Ejemplo de Evaluacin Mdica: Menoscabo respiratorio...................50% (Neumoconiosis 1er. Estado) Menoscabo auditivo.........................15% (Hipoacusia bilateral) Menoscabo global..............................58% (Suma combinada)

Liquidacin de beneficios por invalidez

Pensin:
Porcentaje (50%, 70% o 100%) de la Remuneracin Mensual
Promedio de 12 ltimas remuneraciones del trabajador anteriores al siniestro (configuracin) actualizadas por el IPC.

Indemnizacin:
24 Remuneraciones Mensuales, proporcionales a la pensin por invalidez total permenente (70%) 24 [ 70%(Remuneracin Mensual) x (Factor de invalidez) ]
-Artculo 18.2 Normas Tcnicas

Determinacin de aseguradora responsable

Las aseguradoras cubrirn las prestaciones a su cargo, entendiendo que los siniestros se produjeron:

a. El da del accidente en caso de accidente de trabajo. b. El da de configuracin de invalidez en caso de enfermedad profesional. c. El da de configuracin de invalidez en caso de accidente cuya invalidez no se determine inmediatamente.
- Artculo 25.1 Normas Tcnicas

Determinacin de aseguradora responsable

Una de las pocas exclusiones de cobertura es la invalidez configurada antes del inicio del seguro. Aseguradoras pueden delimitar cobertura a travs de exmenes a trabajadores previos al inicio de pliza. La carga de probanza de esta exclusin es de la Aseguradora.
-Artculo 8 y 24.3 Normas Tcnicas

Solicitud de Prestaciones Econmicas del SCTR

I.N.R
Empleador avisa en 48 horas

Usuario

Aseguradora
Desacuerdo Calificacin Invalidez

Trabajador solicita adjuntando: -Certif. Mdico -Certif. de Subsidio -Dec. Jur. empleador remuneraciones.

Aseguradora: -Responde en 10 das calendario -Paga en 10 das tiles

Dems controversias: -Improcedencia -Elevacin al INR -Tramitacin -Configuracin -Interpretacin legal

Se resuelve a travs de mecanismos conciliatorios o arbitrales.

Solicitud de prestaciones econmicas actualmente

Empleador Amparo

I.N.R
NO EVALUA al trabajador, lo CESA y NO avisa a la Aseguradora

???TC: Comisiones Mdicas de Invalidez. (Jubilacin)

Ex -Trabajador

Aseguradora

Desacuerdo Calificacin Invalidez

Ex - Trabajador solicita despus de tiempo adjuntando: -Certif. Mdico CUESTIONADO. - NO Certif. de Subsidio -Dec. Jur. empleador remuneraciones.

Aseguradora NO tramita: -Por no ser trabajador -Tiempo transcurrido. -Desconfianza de Certf. Mdicos. -No presenta Certif. de Subisidio. -Duda de config. anterior Dems controversias: -Improcedencia -Elevacin al INR -Tramitacin -Configuracin -Interpretacin legal

Se resuelve a travs de mecanismos conciliatorios o arbitrales.

Problemtica del SCTR

A. Centrado en prestaciones econmicas. B. Mala coordinacin entre aseguradores y entidades empleadoras. C. Indefinicin normativa. D. Alto volumen contencioso extendido a empleadores.

OBTENCIN DE CASOS - MECANISMOS EXISTENTES - CONCLUSIN Solucin No Solucin

EL PROPIO Por escrito RECLAMANTE En persona Fax

Productos: Informacin Coordinacin

Derivacin

CENTRO CECONAR de la SEPS

AMBAS PARTES EN CONFLICTO E-mail

BUENOS OFICIOS CONCILIACIN

ORIENTACIN AL RECLAMO
Entrevista a cargo de mdicos y abogados. Diagnstico preliminar Empoderamiento Direccionamiento Recomendacin del proceso adecuado

ARBITRAJE Solucin Definitiva

Telfono Internet

DERIVACIN (EPS,Intendencia de Supervisin, Co. de Seguros, etc).

A.1. Determinacin de la invalidez

Discusin sobre la condicin de invalidez del trabajador o ex trabajador, basada muchas veces en certificados, diagnsticos y calificaciones contradictorias.
Expediente N 031-2002-ARB-SCTR (Pag. 1) Expediente N 010-2003-ARB-SCTR (Pag. 2) Valoracin conjunta de las evaluaciones presentadas. Tener en cuenta el sustento alcanzado de los diagnsticos y certificados. Seguimiento de los protocolos de evaluacin y calificacin. Verificar el perfil de los mdicos a cargo de la evaluacin.

A.2.

Certeza de configuracin de la

invalidez dentro de la vigencia de la pliza.

Cuestionamiento de que la invalidez invocada se haya producido dentro de la vigencia de la pliza al haberse presentado luego del cese laboral y por lo tanto de vencido el contrato de seguro.
Expediente N 055-2004-ARB-SCTR (Pag. 3)

Determinar con certeza suficiente que la invalidez configurada guarda nexo causal con la labor de riesgo y que se origin razonablemente durante la vigencia de la pliza.

A.3. Sucesin de varias aseguradoras obligadas.

El trabajador presenta una enfermedad profesional progresiva y degenerativa, cuyo grado de menoscabo al haberse ido generando paulatinamente en el tiempo, hace que la aseguradora aduzca que dicha invalidez no se ha configurado durante la vigencia de su pliza, sino en la de una aseguradora anterior.
Expediente N 049-2004-ARB-SCTR (Pag. 4)

ltima aseguradora es la que paga si es que no puede probar configuracin anterior y delimitacin de responsabilidad al asumir la pliza.

A.4. Disminucin o rectificacin del grado de invalidez.

Modificacin de vena otorgando una disminucin trabajador.

la prestacin econmica que la aseguradora al presentarse en el grado de menoscabo del

Expediente N 045-2003-ARB-SCTR (Pag. 4)

Toda disminucin de menoscabo ocupacional y por ende de beneficio debe ser dictaminada por el IER.

A.5. Incremento del grado de invalidez.

Aumento de la prestacin econmica por aumento del grado de menoscabo del trabajador.
Sentencia del Tribunal Constitucional Expediente N 02-2005-AA/TC (Pag. 5)

Procede el reajuste de las prestaciones econmicas por aumento del grado de invalidez del trabajador.

B.2. Presentacin del certificado de haber percibido subsidios de EsSalud.

No tramitacin de las solicitudes para el otorgamiento de prestaciones econmicas si es que el solicitante no acredita a travs del certificado respectivo, haber gozado del subsidio de EsSalud por el plazo mximo establecido.
Expediente N 018-2002-ARB-SCTR (Pag. 7) Expediente N 049-2004-ARB-SCTR (Pag. 7)

El certificado de haber gozado el mximo del subsidio por EsSalud, no es requsito obligatorio en aquellos casos que no se haya utilizado efectivamente este beneficio.

B.3. Obligacin de informar el siniestro a la aseguradora en un plazo razonable.

Rechazo de solicitudes de otorgamiento de prestaciones econmicas por no haber informado a la aseguradora la ocurrencia del siniestro en un plazo 48 horas u otro razonable.
Expediente N 055-2004-ARB-SCTR (Pag. 8)

El incumplimiento del empleador en avisar razonablemente la ocurrencia del siniestro no puede tener repercusiones en el trabajador.

B.5. Determinacin de la naturaleza de la invalidez si es comn o de trabajo.

Determinar si la invalidez del trabajador corresponde a una de ndole laboral y por lo tanto dentro del SCTR o bien de ndole general correspondiente al Sistema Privado de Pensiones.
Expediente N 015-2003-ARB-SCTR (Pag. 9) Expediente N 034-2003-ARB-SCTR (Pag. 9)

Establecer nexo de causalidad entre la condicin de invalidez y el riesgo laboral al que estuvo expuesto. Verificar pertenencia de enfermedad profesional al listado respectivo.

Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SEPS

Muchas gracias,