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Ano 2, n 1, out. 2012 / mar.

2013 ISSN 2237-3608

Prof. Milton Camargo PRESIDENTE Prof. Smela Soraya Gomes de O. Ribeiro REITORA Prof Sandra Amaral de Arajo PR-REITORA DE ACADMICA Prof. Giselle Gasparino dos Santos DIRETORA DA ESCOLA DA SADE Prof Patrcia Froes Meyer patrcia.froesmeyer@gmail.com EDITORA Prof Flvia Helena Freire flaviah.freire@gmail.com EDITORA ADJUNTA

Patrcia Gallo Adriana Evangelista EDITORA UNIVERSIDADE POTIGUAR EdUnP Revisora Jucilandia Braga Lopes Tom Revisor Hugo Jos Medeiros de Oliveira SISTEMA INTEGRADO DE BIBLIOTECAS DA UNP SIB/UNP APOIO

C343

Catussaba : Revista Cientfica da Escola da Sade / Universidade Potiguar. Escola da Sade. Ano 2, n.1 (out.2012/mar.2013). Natal: Edunp, 2011-. 106p. : il. Semestral ISSN 2237-3608 Disponvel On line 1. Sade. 2. Assistncia farmacutica. 3. Sade mental. 4. Trabalho infantil.

RN/UnP/BCSF
Copyleft EdUnP Editora Universidade Potiguar EdUnP AV. Senador Salgado Filho, n1610. Prdio I, 3 andar, Sala 306. Lagoa Nova. Natal/RN. CEP: 59056-000. Tel.: (84) 3215-1222 Fax: (84) 3215-1251 E-mail: edunp@unp.br Editora afiliada

CDU 613

Ano 2, n 1, out. 2012 / mar. 2013

CONSELHO EDITORIAL Universidade Potiguar Prof Maria Goretti Carvalho carvalhos@digizap.com.br (Medicina) Prof Sandra Cristina Andrade sandra.andrade.fisio@gmail.com (Fisioterapia) Prof. Breno Guilherme de Arajo Cabral brenoguilherme@unp.br (Educao Fsica) Prof Maria das Dores Melo dorinha@unp.br (Cincias Biolgicas) Prof Marcia Cerveira Abuana Osrio mcerveira@unp.br (Enfermagem) Prof Eneida Carneiro eneidacarreiro@hotmail.com (Esttica e Cosmtica) Prof Valdenice Fernandes da Cunha valdenice@unp.br (Farmcia) Prof Priscilla Silveira pcmsilveira@gmail.com (Fonoaudiologia) Prof Laura Camila Pereira Liberalino lauramyla@hotmail.com (Nutrio) Prof Flvia Helena M. A. Freire - flaviah.freire@gmail.com (Psicologia) Prof Carmem Suely de Miranda Cavalcanti carmenfilo@gmail.com (Servio Social) Prof Alaine de Grande profalaine@unp.br (Terapia Ocupacional) Prof. Fabio Henrique de S Leito Pinheiro fabiopinheiro@unp.br (Odontologia) Prof. Georges Willeneuwe willeneuwe@unp.br (Fisioterapia) Prof Ana Karinne de Moura Saraiva anoka_20@hotmail.com (Enfermagem)

CONSELHO CONSULTIVO Prof. Dr. Breno Barth Amaral de Andrade brenobarth@brenobarth.com UnP Prof. Dr. Jorge Ubiracy Barbosa da Silva ubiracyj@unp.br UnP Prof. Dr. Sebastio David dos Santos Filho santos-filho@oi.com.br UERJ Prof. Msc. Oscar Ariel Ronzio oronzio@gmail.com Universidad Maimonides, Argentina. Prof. Msc. Jos Queiroz Filho josqfilho@gmail.com UnP Prof. Dr. Giselle Gasparino dos Santos gigasparino@unp.br UnP Prof. Dr. Maria Aparecida Dias cidaufrn@gmail.com UFRN Prof. Dr. Joo Bosco Filho boscofilho@unp.br UnP e UERN Prof. Dr. Mario Bernardo Filho bernardofilhom@gmail.com UERJ Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto orofacial_1@hotmail.com Universidade Catlica de Petropolis Prof Msc. Lilian Lira Lisboa lisboa.lilian@gmail.com UnP e UFRN Prof. Dr. Magda Dimenstein mgdimenstein@gmail.com UFRN Prof. Msc. Islndia Maria Carvalho Sousa islandia@cpqam.fiocruz.br FIOCRUZ

EDITORIAL
Prezados Leitores, Seguimos ampliando os horizontes da Revista Catussaba, ultrapassando fronteiras na divulgao de conhecimento cientfico na rea da sade. Nesta edio, apresentamos trabalhos realizados por grupos de pesquisa dos EUA e do Chile, alm, claro, de nossas pesquisas realizadas no Rio Grande do Norte. Organizamos este nmero com 07 (sete) textos, sendo 05 (cinco) na Seo Artigo e 2 (dois) na Seo Estudo de Caso. A Seo Artigo tem incio com a pesquisa Correlacin entre Control de Tronco y Nmero de Cadas em Adultos Mayores Institucionalizados com Accidente Cerebrovascular, desenvolvida por pesquisadores da Universidade Finis Terrae do Chile. O estudo fornece um importante valor preditivo para o risco de acidente vascular cerebral ao teste PASS para o risco de cair para AM institucionalizados com AVC. Os resultados destacam o uso de intervenes precoces e tardias no controle do tronco. Em seguida, o estudo sobre Correlao entre Fibroedemagelide e Dosagem de Estradiol demonstra que a ausncia de uma relao entre o fibroedemagelide e os nveis de estradiol pode ser justificada pelo carter multifatorial da celulite, bem como evidencia a influncia desse hormnio nas adaptaes do tecido adiposo e conjuntivo e os sistemas circulatrio e linftico. No campo da sade coletiva, trs artigos ganham espao de discusso. O primeiro diz respeito Assistncia Farmacutica em Unidades Bsicas de Sade do municpio de Parnamirim RN, que foi estudada por discentes e docente da UnP, com vistas a identificar a real situao e qualidade do servio de farmcia na rede pblica de sade do SUS. O segundo abrange a anlise da poltica de desinstitucionalizao do SUS, no que se refere ao processo de reforma psiquitrica, articulando saberes do campo da sade coletiva e sade mental. O estudo foi focalizado na anlise das diretrizes da poltica nacional do Ministrio da Sade, direcionando o campo de interveno ao Programa de volta pra casa, desenvolvido em Natal-RN, tendo como analisadores as estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial de usurios de sade mental. Por fim, esta Seo Artigo finaliza com a publicao sobre o Trabalho Infantil, que se debrua no estudo do processo sade-doena de crianas subme-

tidas ao trabalho na infncia. O enfoque foi dado s crianas/adolescentes assistidas pelo Programa de Erradicao ao Trabalho Infantil de Mossor/RN. A Seo Estudo de Caso inaugurada pelo trabalho desenvolvido por pesquisador americano, em que apresenta um caso de paciente com Doena de Parkinson - Patient with Parkinsons Disease: Case Presentation. O estudo sugere que o uso de tcnicas de tarefas orientadas, estratgias cognitivas e motoras de imagens no-verbais, bem como estratgias de fortalecimento apresentam-se como instrumentos de interveno que podem ser eficazes, neste caso, para tratar pacientes com Parkinson. O segundo estudo de caso se refere hidroterapia no tratamento da artrite sptica do quadril em um jovem paciente do sexo masculino. Nesse tratamento, realizado pela Clnica Escola de Fisioterapia da UnP, o paciente foi submetido a 28 sesses de hidroterapia. O estudo concluiu que o programa de hidroterapia proposto se mostrou benfico nos aspectos funcionais, no aumento de fora muscular e amplitude de movimento, bem como na melhora da qualidade de vida. Desejamos que este nmero, ao apresentar interface com outras instituies de pesquisa internacionais, contribua com a disseminao da produo do conhecimento no campo da sade, tanto no que tange temtica das biotecnologias em sade, quanto da sade coletiva. No podemos deixar de demonstrar nossa gratido aos autores, na aposta de submisso de seus trabalhos para publicao, bem como ao conselho consultivo, na valiosa contribuio de seus saberes direcionados avaliao dos artigos.

Desfrutem da Leitura! Flvia Helena Freire Editora Adjunta

Sumrio
ARTIGOS ..................................................................................... 9
CORRELACIN ENTRE CONTROL DE TRONCO Y NMERO DE CADAS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
CORRELAO ENTRE CONTROLE DE TRONCO E NUMERO DE QUEDAS EM ADULTOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS COM ACIDENTE CEREBROVASCULAR
Esteban I. Fortuny Pacheco Mara Trinidad De la Carrera Wielandt Josefina Meza Romero Mara de los ngeles Pizarro Muoz

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CORRELAO ENTRE FIBROEDEMAGELIDE E DOSAGEM DE ESTRADIOL


CORRELATION BETWEEN CELLULITE AND DOSAGE OF ESTRADIOL
Rodrigo Marcel Valentim da Silva Jamilly de Souza Oliveira Ingrid Jullyane Pinto Soares Alexandre Magno Delgado Jssica Souza da Costa Danielle Cristina de Medeiros Pedro Rodrigues Caldas Filho Joana Darc Liberato Nunes Ana Thayze de Lima Freire Lvia Cabral Bezerra de Macdo Dayane Darlles Miranda de Arajo Willmeysa Silva de Morais Aline Rodrigues de Miranda. Ello Anunciada Tinoco de Arajo Patrcia Fonseca Leite Nunes Ludmila Martins Dayane CristinaArajo Jos Queiroz Filho Patrcia Froes Meyer

25

ASSISTNCIA FARMACUTICA EM UNIDADES BSICAS DE SADE DO MUNICPIO DE PARNAMIRIM - RN


STUDY OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE BASIC HEALTH UNITS IN THE CITY OF PARNAMIRIM RN
Ana Magda Pinheiro Vieira Ana Paula Freire Cruz Valdenice Fernandes da Cunha

35

O PROGRAMA DE VOLTA PRA CASA NO CAMPO DA SADE COLETIVA E SADE MENTAL: ESTRATGIAS DE DESINSTITUCIONALIZAO E REABILITAO PSICOSSOCIAL
THE BACK TO HOME PROGRAM IN THE FIELD OF COLLECTIVE HEALTH AND MENTAL HEALTH: STRATEGIES OF DEINSTITUTIONALIZATION AND PSYCHOSOCIAL REHABILITATION
Flvia Helena M. A. Freire Velusia Naira Silva Mikelandia Freire de Oliveira

51

TRABALHO INFANTIL: DE GENTE PEQUENA GENTE GRANDE!


CHILD LABOR: SINCE CHILDHOOD UP TO GROWN-UP PEOPLE
Adriano da Costa Belarmino Anna Danielle Silvrio Faustino Kelly Cristina Dias Soares Liliane Maria Pinto da Silva Kalyane Kelly Duarte de Oliveira Wanderley Fernandes da Silva Fernanda Kallyne Rgo de Oliveira Morais

63

ESTUDO DE CASO ...................................................................... 79


PATIENT WITH PARKINSONS DISEASE: CASE PRESENTATION
PACIENTE COM DOENA DE PARKINSON: APRESENTAO DE CASO
Eduardo Alberto ED

81

HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO DA ARTRITE SPTICA DO QUADRIL: ESTUDO DE CASO


HIDROTHERAPY IN TREATMENT OF SEPTIC ARTHRITIS OF HIP: CASE STUDIE
Maria Francisca Rodrigues Alissandra Tavares Silva Soares Kelly Christiane Gama Dantas Sandra Cristina de Andrade

89

NORMAS PARA PUBLICAO NA REVISTA CATUSSABA................... 99

ARTIGOS

CORRELACIN ENTRE CONTROL DE TRONCO Y NMERO DE CADAS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Esteban I. Fortuny Pacheco Docente Adjunto Universidad Finis Terrae. Vicepresidente Soc. Chilena de Kinesiologa Dermatofuncional (SOCHIKIDEF). Dir. Acadmico Diplomado en Kinesiologa Dermatofunional y Medicina Esttica (UFT). Diplomado en Metodologas Activas de Aprendizaje y Pedagoga en Ciencias de la Salud (UFT). E-mail: efortunyp@uft.edu. | Mara Trinidad De la Carrera Wielandt Kinesiloga, Licenciada en Kinesiologa. Universidad Finis Terrae. E-mail: trinidelacarrera@gmail.com | Josefina Meza Romero Kinesiloga, Licenciada en Kinesiologa. Universidad Finis Terrae. E-mail: josefina.meza@hotmail.com | Mara de los ngeles Pizarro Muoz Kinesiloga, Licenciada en Kinesiologa. Universidad Finis Terrae. E-mail: angelespizarro13@gmail.com Enviado em: Julho de 2012. Aceite em: agosto de 2012.

Resumen: Objetivo: Identificar y analizar el valor predictivo del control de tronco en la mayor predisposicin a sufrir una cada en un grupo de adultos mayores (AM) institucionalizados con accidente cerebrovascular (ACV), e incorporar la Escala de evaluacin postural para pacientes con ACV (test PASS) como nuevo test predictor de cadas en AM que han sobrevivido a un ACV. Materiales y mtodos: Un total de 20 AM con ACV de la Fundacin Villa Padre Hurtado, participaron en el estudio prospectivo y recibieron evaluaciones iniciales de referencia de su control de tronco mediante el test PASS, su estabilidad y riesgo de cada segn el test Timed up and go (TUG), el nivel de funcionalidad y dependencia mediante el test Evaluacin funcional del AM (EFAM) y por ltimo, el nivel cognitivo con el test Minimental (MMSE). El nmero de cadas fue registrado por el personal de salud de la institucin durante 5 meses, 1 de Agosto al 31 de Diciembre del ao 2011. Resultados: Se observaron resultados estadsticamente significativos (P<0,05) en la correlacin entre el control de tronco y el riesgo a caer en pacientes institucionalizados con ACV. Discusin y Conclusin: Este estudio proporciona un importante valor predictivo al test PASS para el riesgo de caer en AM institucionalizados con ACV. Los resultados sugieren evaluaciones confiables y destaca el uso de intervenciones tempranas y tardas en el control de tronco. Palabras clave: Cadas. Adulto mayor. Accidente cerebrovascular.

CORRELAO ENTRE CONTROLE DE TRONCO E NUMERO DE QUEDAS EM ADULTOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS COM ACIDENTE CEREBROVASCULAR
Resumo: Objetivo: Identificar e analisar o controle de tronco na predisposio para sofrer uma queda em um grupo de adultos mais velhos (AM) institucionalizados Acidente Vascular Cerebral (CVA) e incorporar a escala de avaliao postural para pacientes com AVC (PASS teste) como teste de quedas em AM que sobreviveram a um acidente vascular cerebral. Materiais e mtodos: Um total de 20 pacientes da Fundao Villa Padre Hurtado participaram estudo prospectivo e receberam avaliaes iniciais de referncia do seu controle de tronco utilizando o teste PASS, estabilidade e risco de queda de acordo com o teste Timed Up e ir (TUG), o nvel de funcionalidade e dependncia funcional por avaliao de teste AM (EFAM) e, finalmente, o nvel cognitivo com o teste Minimental (MMSE). O nmero de quedas foi registrada pelos profissionais de sade da instituio por 5 meses, de 1 de Agosto a 31 de Dezembro de 2011. Resultados: houve diferena estatisticamente significativa (P <0,05) correlao entre o controle de tronco e risco de queda em pacientes institucionalizados com AVC. Discusso e Concluso: Este estudo fornece um importante valor preditivo para o risco de acidente vascular cerebral ao teste PASS para o risco de cair para AM institucionalizados com AVC. Os resultados sugerem avaliaes confiveis e destaca o uso de intervenes precoce e tardia no controle do tronco. Palavras-chaves: Quedas. Idoso. Acidente vascular cerebral.

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1. INTRODUCCIN
En la actualidad, el accidente cerebrovascular (ACV), entre los Adultos Mayores (AM) es considerado un gran generador de discapacidad, lo que no slo implica un alto grado de dependencia de terceros, sino que adems aumenta considerable el riesgo de caer.1-3 Tradicionalmente los programas de rehabilitacin en pacientes que han sufrido un ACV, estn enfocados principalmente en proporcionar las herramientas necesarias para alcanzar un nivel de funcionalidad ptimo, y a la vez evitar la ocurrencia de cadas. De esta forma, los tratamientos deben estructurarse dentro de un programa de rehabilitacin individualizado y segn las necesidades del paciente. 1,4 Funcionalidad se define, como la capacidad de realizar de manera independiente o autnoma las AVDb e AVDi, 5 de tal forma que al referirnos a este concepto, no slo es necesario el correcto funcionamiento de las extremidades superiores e inferiores, sino que tambin una adecuada coordinacin y transmisin de cargas a travs del tronco.6 En consecuencia, todo movimiento depende de la coordinacin eficaz entre la postura y el movimiento.7 Sin embargo, durante las diferentes manipulaciones, se activa antes la musculatura de tronco que de las extremidades. He ah la importancia de que exista un buen control de tronco, es decir, una buena estabilidad y activacin de la musculatura anticipatoria de tronco,6 ya que si tenemos un timming alterado y enlentecido, sumado a reacciones posturales lentas, propias del AM, aumentan considerablemente las posibilidades de caer,8 y de sufrir consecuencias bastante graves, que van desde contusiones leves, fracturas de cadera, traumatismos de cabeza e incluso la muerte.1,9,10 Cabe mencionar que el control postural se conoce como la habilidad de mantener el centro de gravedad (CG) o su proyeccin, dentro del rea de base de sustentacin, tanto en situaciones estticas como dinmicas.11,12 Sabemos que un ACV es capaz de producir una lesin a nivel de las neuronas motores superiores, perjudicando principalmente la musculatura distal en relacin a la proximal (tronco). No obstante, la afeccin proximal recibe entradas de ramas motoras descendentes ipsilaterales y contralaterales, mientras que los msculos perifricos son suministrados por neuronas motoras de ramas contralaterales.2,3,12,13 A pesar de la limitada evidencia que existe acerca de la influencia directa del tronco sobre la produccin de cadas en AM con ACV, recientemente Hsieh y cols.2 inform del valor predictivo del control de tronco durante las primeras etapas luego de ocurrido el ACV y destaca su evaluacin temprana en relacin a la funcionalidad del paciente. Por otra parte, el estudio de Persson y cols.9 otorg un moderado valor predictivo a la utilizacin del test

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PASS durante la primera semana despus de ocurrido el Stroke para la identificacin de pacientes con riesgo de caer. Mientras que el riesgo de cada, segn el test PASS, se ha estudiado principalmente en el primer periodo de rehabilitacin, poco se sabe del valor predictivo del control de tronco en la identificacin de pacientes con riesgo de caer luego de transcurrida la primera etapa, semanas e incluso aos de ocurrido el ACV.

2. MATERIALES Y MTODOS
2.1. Universo
Segn el estudio realizado en Iquique por el MINSAL, la incidencia de AM con ACV en Chile corresponde hasta el ao 2002 a 130 por 100.000 habitantes al ao.33

2.2. Tamao y tipo de muestra


Hasta diciembre del 2011, el total de AM (hombres y mujeres), de la Fundacin Villa Padre Hurtado, Comuna de Pedro Aguirre Cerda, Regin Metropolitana, corresponde a 180 personas. A partir de esto, se utiliz una muestra de 21 AM de ambos sexos, mayores a 65 aos con residencia en la Fundacin. Esta muestra fue extrada de manera no probabilstica.

2.3. Anlisis estadstico


El procesamiento de los datos, se hizo mediante el programa estadstico Sigma Stat 3,5. Para el anlisis de correlacin se aplic la prueba de coeficiente de correlacin lineal de Pearson, y adems para comprar datos de distribucin normal, fue necesario utilizar la prueba de T-Student. Se consider significativo un valor p<0,05.

3. RESULTADOS
Las evaluaciones fueron realizadas a partir de una muestra de 20 AM, residentes permanentes de la Fundacin Villa Padre Hurtado y con antecedentes de haber sufrido un ACV durante su vida. El 50%, eran mujeres y el otro 50% corresponda a los hombres. La edad media de los participantes era de 76,1 aos, con una desviacin estndar (SD) de 7,063. Es importante destacar que el test TUG fue incorporado al estudio con la nica finalidad de participar como test testigo. Esto quiere decir, que el riesgo de cada otorgado por el TUG (normal: 10 seg., riego leve de cada: 11 a 20 seg., alto riesgo de cada: > 20 seg.), ser relacionado con el puntaje obtenido en el test PASS, para establecer una relacin entre una prueba predictora de cadas vlida y reconocida mundialmente, test TUG, con el test PASS, capaz de evidenciar alteraciones a nivel de tronco en pacientes con ACV.

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A continuacin, tabla 1 se describen las principales caractersticas del total de participantes pertenecientes al estudio (distribucin por edad, sexo, presencia de comorbilidades, ayudas tcnicas, cadas durante los 12 meses antes del estudio y resultados de todos los test aplicados). En la tabla 2, se describe la correlacin entre las variables de estudio segn sexo luego de transcurridos 5 meses Y por ltimo en la tabla 3, se describe la comparacin y correlacin entre caedores versus no caedores para cada test clnico.
Tabla 1: Caractersticas de la poblacin de estudio Caractersticas Edad, aos, X (rango) Sexo (%) Mujeres Hombres Comorbilidades (%) Hipertensin Diabetes Desorden Lipdico Problemas oncolgicos Hipotiroidismo Anemia Osteoporosis Cardiopata dilatada controlada Ayuda tcnica (%) Bastn comn Bastn canadiense Andador Silla de ruedas Cadas antes del estudio (%) EFAM Parte A (> 42) Parte B MMSE (> 22 puntos) TUG (seg.) PASS (0-36 puntos) 46,75 (43 - 61) 44,35 (33 - 55) 24,3 (22 - 29) 20,19 (8 - 43,81) 26,15 (17 - 36) 45,09 43,27 25 24,39 23,63 0% 15% 5% 5% 40% 0 18,18 0 9,09 54,54 80% 20% 5% 10% 15% 5% 10% 5% 81,81 18,18 0 18,18 9,09 0 9,09 0 50% 50% 36,36 63,63 total muestra n =20 76,1 (65 - 89) caedores n = 11 75,63 no caedores n =9
76,66

66,66
33,33

77,77 22,22 0,11 0 22,22 11,11 11,11


11,11

11,11 11,11
0 22,22

48,77
45,66 23,44 15,34

29,22

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Tabla 2: Correlacin de las variables de estudio segn sexo, luego de transcurridos 5 meses de estudio (n=20) Variable Sexo Hombres Mujeres N Cadas 0,8 0,6 Media Test PASS 23,7 28,6 Correlacin (r) -0,515 -0,696 Valor P 0,127 0,0253

Tabla 3: Comparacin y correlacin caedores v/s no caedores para cada test clnico Variable X (SD) TUG (seg.) PASS (0-36 puntos) 24,164 (9,173) 23,636 (4,6539) Caedores rango 13,85 - 43,81 17 33 No caedores X (SD) 15,341 (5,481) 29,222 (4,842) rango 8 - 22,3 19 36 Valor P 0,021 0,017

Respecto a la distribucin por sexos del nmero de cadas, se obtuvieron importantes resultados, que se presentan en las figuras 1 y 2.

34 32 30

r = -0,696; P = 0,0253

Puntaje PASS

28 26 24 22 20 18

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N de cadas

Figura 1. Correlacin entre N cadas v/s Test PASS (mujeres)

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Respecto a la correlacin que existe entre el nmero de cadas de mujeres y puntaje promedio obtenido en el test PASS, se evidencia una pendiente negativa en las variables nombradas anteriormente. En relacin a esto, el resultado es estadsticamente significativo (p=0,0253). Figura 1. 40 35

Puntaje PASS

r = -0,515; P = 0,127

30 25 20 15

N de cadas

Figura 2. Correlacin entre N cadas v/s Test PASS (hombres)

En cuanto al anlisis de correlacin entre el puntaje promedio del test PASS y el nmero de cadas de los hombres, se obtiene una diferencia no estadsticamente significativa (p=0,127). Figura 2. 50 r = -0,603; P = 0,00492 40

Tug (segundos)

30 20 10 0 15
Puntaje PASS

20

25

30

35

40

Figura 3. Correlacin entre TUG y Test PASS

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En general al observar la correlacin entre el tiempo obtenido por el total de participantes (n=20) en el test TUG, con el puntaje que result del test PASS en cada uno de ellos, se manifiesta una relacin inversa con una diferencia estadsticamente significativa (p=0,00492). Figura 3.

4. DISCUSIN
Segn nuestro conocimiento, este es el primer estudio chileno que establece una relacin entre el control de tronco segn el test PASS (validado en Chile por el mtodo validacin por expertos) y el riesgo de caer en AM sobrevivientes a un ACV. Dentro de la limitada evidencia que existe en cuanto a la importancia del control de tronco en pacientes con ACV, la mayora resalta su utilidad dentro de la fase aguda o como indicador temprano de funcionalidad. De hecho, Schmid y cols.,4 encontraron que las cadas en etapas agudas, se asocian principalmente a la prdida del estado funcional despus del ACV. Por su parte, recientemente Hsieh y cols.2 determin que dentro de los predictores ms fuertes de funcionalidad temprana en pacientes con ACV, estaba el test PASS, otorgndole un importante valor predictivo al control de tronco, e incluso destacando por sobre la escala de Berg (BBS). Adems de los beneficios descritos anteriormente, nuestros resultados efectivamente apoyan la utilidad de una evaluacin clnica de tronco durante todo el periodo post-ACV y sugiere que a pesar de que hayan transcurrido aos luego de ocurrido el primer o nico episodio de ACV, las personas pueden ser evaluadas mediante el test PASS. Esto quiere decir, que el test PASS puede utilizarse, ya sea inmediatamente ocurrido el accidente (evaluacin de golpe), como tambin luego de meses e incluso aos del Stroke (evaluacin de seguimiento). Al respecto, varios autores establecen que los movimientos de las extremidades son dependientes del control de tronco y su posicin en el espacio,6,19,29 por lo tanto, cuando hablamos de funcionalidad, indirectamente nos referimos al control de tronco. En cierto modo, este hallazgo coincide con el encontrado por Hsieh,2 ya que mientras ms funcional sea el AM, la probabilidad de sufrir una cada es menor. De acuerdo con lo obtenido en nuestra investigacin, es posible concluir que el nivel de funcionalidad otorgado por el EFAM, se relaciona directamente con el puntaje obtenido en el PASS y el menor nmero de cadas durante el estudio, de tal forma que los que no cayeron son a la vez ms autovalentes y con mejor control de tronco para el desarrollo de sus actividades. A partir de lo anterior, es posible reafirmar lo encontrado por Texeira de Aguiar y cols.,29 que considera la evaluacin de tronco como una importante herramienta a la hora de evaluar pacientes con ACV. As como la identificacin de los factores de riesgo es multifactorial, Horak51 describi que el control de tronco est compuesto por 6 subsistemas, de los cuales 4 tienen un componente cognitivo. La alteracin de uno o ms de estos, puede conducir a una inestabilidad postural. En nuestro estudio, para homogenizar la muestra, se utiliz el test MMSE descrito por Quiroga,46 por lo que todos los participantes de la muestra tenan un nivel cognitivo adecuado. A partir de lo anterior, es posible inferir que la razn de las cadas no fue por un bajo nivel cognitivo, sino que por un mal control de tronco.52

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De acuerdo a nuestros resultados, se puede inferir que el control de tronco resultara ser un indicador de riesgo de caer en este tipo de pacientes, ya que demostr una validez

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convergente entre el TUG (test testigo) y el PASS para reconocer a tiempo una cada. Los datos de nuestro estudio indican una diferencia estadsticamente significativa, debido a que frente a un buen control de tronco, el riesgo de caer es menor. Esto se relaciona con lo reportado en el estudio de Persson y cols9., donde los caedores obtuvieron calificaciones ms bajas en el PASS, otorgndole un moderado valor predictivo a la utilizacin del test en la identificacin de pacientes con riesgo de caer post-ACV. Aunque a la hora de interpretar el tiempo obtenido en el test TUG utilizamos el establecido por Crisostomo47, es similar al tiempo ptimo establecido por Persson y cols9. para predecir el riesgo de caer en AM con ACV ( 15 seg. para el TUG). Adems, cabe destacar que esa investigacin al igual que lo reportado por nuestro estudio, demostr que tiempos elevados en el TUG, se asocia a un mayor riesgo de caer despus de ocurrido el ACV. Entonces, es posible inferir que para pacientes con Stroke, el tiempo TUG ptimo para determinar el riesgo de cada es 15 seg. En este estudio, podemos dar cuenta de importantes beneficios adicionales que presenta el PASS. En primer lugar, este test podra considerarse una herramienta ms rpida en comparacin con la BBS. Esta ltima est compuesta por 14 tems y el PASS por 1253,54,57-59. Por otra parte, su administracin clnica es de bajo costo, optimizando importantes recursos, que a nuestro juicio son fundamentales en este tipo de pacientes.55 Adems, el PASS supone ser ms completo, ya que evala a los pacientes en diferentes situaciones, posturas y movilidad en la cama, incluyendo giros para ambos lados. A su vez, es capaz de diferenciar el lado partico con el no partico, de tal forma que el paciente sea evaluado como un todo y de manera segmentaria.2 Segn nuestros resultados, el mayor nmero de cadas reportadas durante un periodo de 5 meses, se relaciona con el sexo masculino. Esto es similar a otros estudios, donde los hombres con respecto a las mujeres, resultaron ser el grupo que sufri ms cadas.9,60 A pesar de esto, existen contradicciones al respecto, ya que varias investigaciones, entre ellas la realizada por Duarte61 y Wagner,62 concluyen que las mujeres sobrevivientes a un ACV, caen en ms oportunidades.60,63,64 La razn de este hallazgo podra ser, porque en general presentan mayores alteraciones a nivel de equilibrio, base de sustentacin ms pequea, marcha ms lenta y menor independencia.63 Por otra parte, aquellos AM con historia de cadas previo al perodo investigativo, fueron adems los que sufrieron una nueva cada. Estos datos son consistentes con el trabajo de Ray y cols68, donde a travs de una investigacin a pacientes institucionalizados con antecedentes de haber sufrido un ACV, reconoci que la probabilidad de una segunda cada es altamente significativa.63,68 De acuerdo a lo establecido por Marcon y cols,69 la polifarmacia es un problema grave, ya que la interaccin de frmacos favorece las cadas. As mismo, segn un estudio realizado por Tsur y Segal43 el principal factor de riesgo clnico asociado a las cadas en pacientes con ACV, fue entre otros, el uso de drogas antihipertensivas o sedantes el da de ocurrido el evento, por lo que nuestros resultados confirman en parte los de la literatura, ya que los AM que registraron cadas, eran a su vez hipertensos controlados. Recientemente, durante el ao 2011, fue validada la versin modificada del test PASS, versin sueca del PASS (Swe PASS).70 Se cre la necesidad de generar modificaciones, ya que existen tems y partes del test donde no especifican de forma clara el mtodo a utilizar.

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Para comenzar en el Swe PASS, la expresin poca ayuda corresponde a la ayuda de una persona y la expresin mucha ayuda se refiere a la ayuda de dos personas. Por otra parte en el tem 12; en posicin bpeda, tomar un lpiz desde el suelo, se modific el objeto a recoger. El cambio se produjo, ya que en este punto slo se necesita que la persona se agache a recoger un objeto del suelo, y en el caso que fuese un lpiz, se estara evaluando la motricidad fina, aspecto poco relevante en el control de tronco, por lo que se cambio a un zapato. Por otra parte, en esta versin se cre un punto de corte que no estaba descrito antes, mediante el anlisis ROC se determin que este punto de corte era 32 puntos.70 Cabe mencionar que nuestro estudio se realiz antes de que se publicara el artculo de la Swe PASS, es decir, la asignacin de puntaje que utilizamos, era claramente ms subjetivo que el planteado por la validacin, y adems no presentaba un punto de corte para determinar o clasificar al sujeto evaluado. Por lo tanto, hacemos hincapi en la necesidad de ms estudios que incorporen la versin Swe PASS. As mismo, hubiese sido interesante disponer una muestra de mayor tamao.61 Hacemos hincapi en el desarrollo de ms investigaciones con un mayor nmero de participantes para poder seguir demostrando la fiabilidad y validez del test. Por otro lado, a pesar de que el valor del control de tronco en cuanto a la prediccin de pacientes con ACV fue significativo, es necesario que en Chile se realicen ms intervenciones que incorporen la Swe PASS actualizada del test PASS.

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CORRELAO ENTRE FIBROEDEMAGELIDE E DOSAGEM DE ESTRADIOL


Rodrigo Marcel Valentim da Silva Mestrando em Fisioterapia Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN. E-mail: marcelvalentim@hotmail.com | Jamilly de Souza Oliveira Ps-graduando Lato Sensu em Fisioterapia Dermato-Funcional. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: jamilly_oliveira@hotmail.com | Ingrid Jullyane Pinto Soares Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: ingrid.jpsoares@yahoo.com.br | Alexandre Magno Delgado Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: alexmagno_d@yahoo.com. br | Jssica Souza da Costa Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: jessica_megarn@hotmail.com | Danielle Cristina de Medeiros Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: danicrismedeiros@hotmail.com | Pedro Rodrigues Caldas Filho Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: pierry_caldas@hotmail. com | Joana Darc Liberato Nunes Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: jojo_liberato@hotmail.com | Ana Thayze de Lima Freire Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: anathayze@hotmail.com | Lvia Cabral Bezerra de Macdo Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: liviabmacedo@hotmail.com | Dayane Darlles Miranda de Arajo Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: dayane_nan@hotmail.com | Willmeysa Silva de Morais Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: : meysamorais@hotmail.com | Aline Rodrigues de Miranda. Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: alinermiranda@gmail.com | Ello Anunciada Tinoco de Arajo Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: elloi.tinoco@hotmail.com | Patrcia Fonseca Leite Nunes Graduando em Fisioterapia. Centro Universitrio do Rio Grande do Norte- Uni-RN. E-mail: pat_guel_@hotmail.com | Ludmila Martins Graduanda em Fisioterapia. Centro Universitrio do Rio Grande do Norte- Uni-RN. E-mail: ludmila.franca@gmail.com | Dayane Cristina Arajo Graduando em Fisioterapia. Universidade Potiguar-UnP. E-mail: daiane-cristina89@hotmail.com | Jos Queiroz Filho Especialista em Citologia Clnica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Docente da Universidade Potiguar. E-mail: jqfilho@unp.br | Patrcia Froes Meyer Doutora em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Potiguar. E-mail: pffroes@terra.com.br Aceite em: junho de 2012. Envio em: julho de 2012.

Resumo: Introduo: O fibroedemagelide (FEG) considerado antiesttico, de carter multifatorial, causando um mau funcionamento do sistema circulatrio e das transformaes do tecido conjuntivo, podendo resultar em dor local e, at mesmo, em diminuio das atividades funcionais. O estrgeno influencia, de forma significativa, no surgimento do FEG, pois ele pode modificar o equilbrio das proteoglicanas e glicosaminoglicanas na substncia fundamental amorfa. Objetivo: Avaliar a relao entre a dosagem de estradiol e o grau de acometimento do fibroedemagelide. Mtodos: Trata-se de uma pesquisa observacional descritiva, a amostra foi composta por 40 indivduos do sexo feminino, com faixa etria entre 17 e 45 anos de idade. A avaliao foi realizada atravs do PAFEG (validado) para anlise do grau e forma clnica do FEG e, tambm, foi realizado exame da dosagem de estradiol na fase ovulatria de cada participante, ou seja, no 14 dia de um ciclo menstrual de 28 dias. Resultados: Os valores de normalidade do estradiol, nessa fase, variam entre 49 a 450 pg. Os resultados encontrados foram baseados nos valores da mdia da dose de estradiol de cada grupo: 250,37, para o grupo de FEG grau 1; 241,48, para o grupo de FEG grau 2; e 178,34 pg, para o grupo de grau 3, portanto, os valores de estradiol esto dentro da faixa de normalidade, independente do grau do FEG. De acordo com esses dados, foi possvel avaliar uma correlao negativa fraca entre dosagem de estradiol com o grau do fibroedemagelide (p= 0,032); e com a idade (p= 0,046) esta correlao foi positiva fraca e significativa. Concluso: A verificao da falta de uma relao entre o FEG e os nveis de estradiol pode ser justificada pelo carter multifatorial da celulite, bem como a influncia desse hormnio nas adaptaes do tecido adiposo e conjuntivo e os sistemas circulatrio e linftico. Palavras-Chaves: Estrognio. Estradiol. Lipodistrofia Ginide. Celulite.

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CORRELATION BETWEEN CELLULITE AND DOSAGE OF ESTRADIOL


Abstract: Introduction: The cellulitis is considered unsightly, multifactorial cause a malfunction of the circulatory system and connective tissue changes resulting in local pain and even decline in functional activities. Estrogen significantly influences the emergence of the cellulite as it can modify the balance of proteoglycans and glycosaminoglycans in the amorphous ground substance. Aim: Assess the relationship between the concentrations of estradiol and the degree of involvement of cellulite. Methods: This is a descriptive observational study; the sample consisted of 40 females, aged between 17 and 45 years of age. The evaluation was performed using the PAFEG (validated) for assessing the degree and form of the cellulitis clinical examination was performed and also the concentrations of estradiol in the ovulatory phase of each participant, on the 14th day of a menstrual cycle of 28 days. Results: The normal range of estradiol in this phase range from 49 to 450 pg. The results were based on the values of the average dose of estradiol in each group: 250.37 for the group of cellulite grade 1, 241.48 for the group of grade 2 and cellulitis 178.34 pg for the group of grade 3, therefore, the values of estradiol are within the normal range, regardless of the degree of cellulite. According to these data it was possible to assess the lack of correlation between concentrations of estradiol with the degree of cellulite (p = 0.032) and with age (p = 0.046). Conclusion: The assessment of no correlation between the EGF and estradiol levels may be explained by the multifactorial nature of cellulite, as well as the influence of this hormone in the adaptations of the adipose tissue and connective tissue and the circulatory and lymphatic systems. Keywords: Estrogen. Estradiol. Gynoid lipodystrophy. Cellulites.

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1. INTRODUO
O fibroedemagelide (FEG) uma alterao antiesttica que se propaga abaixo da superfcie da pele, geralmente se apresenta aps a puberdade, pode ser crnica e afeta a maioria das mulheres de todos os pases e culturas, sendo raramente encontrado nos homens. uma patologia que atinge a estrutura dermo-hipodrmica, caracterizada por ndulos de variados tamanhos e localizaes, espessamento sub-epidrmico, podendo apresentar um quadro lgico e/ou dficit funcional no membro acometido. A patologia est relacionada a um processo reativo da matriz extracelular com consequente hiperpolimerizao das glicosaminoglicanas, reteno hdrica, aumento da viscosidade da substncia fundamental, irritao das fibras teciduais com formao de tecido fibroso. O tecido fibroso torna-se, continuamente, endurecido e esclerosado, dificultando os intercmbios celulares por compresso dos vasos. Assim, o fibroedemagelide se caracteriza por ser um tecido subnutrido e mal oxigenado. Pode ser classificada em quatro graus: grau 1 ocorre elevada quantidade de gordura intracelular, ocasionando grande volume das clulas do tecido gorduroso. No apresenta comprometimento circulatrio, apenas aumento das veias do tecido adiposo. Nesse estgio, cabe o exame fsico atravs da palpao da pele ou manobras de pinamento; grau 2 apresenta considervel quantidade de gordura nas clulas, acompanhada de fibrose, podendo chegar formao de micro ndulos. Neste estgio, pode-se encontrar modificao circulatria e alterao visvel na aparncia da pele, perante mudanas da posio sentada ou deitada e, geralmente, apresenta comprometimento da sensibilidade, tendo indicao de alguns tratamentos especficos; grau 3 neste grau, a presena de ndulos aparentemente visualizada na pele, tendo aspecto de casca de laranja. Pode o paciente referir dor, sensao de peso, cansao em membros inferiores e aumento considervel da sensibilidade e flacidez ,4. Sua etiologia considerada multifatorial, pois nesse processo existem vrios fatores envolvidos, como os desencadeantes, os predisponentes e os agravantes. Os fatores predisponentes so de origens gentica, sexual, tnica, pelo bitipo corporal, pela distribuio de tecido adiposo e pelos receptores envolvidos. O hiperestrogenismo estimado como principal fator desencadeante5. O estrognio e a progesterona so hormnios esterides secretados pelos folculos e corpo lteo do ovrio e que so importantes para as funes reprodutoras femininas. O perodo de 28 dias do ciclo sexual feminino determinado pelo tempo necessrio para o desenvolvimento dos folculos e do corpo lteo aps a menstruao e a resposta no hipotlamo dos

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hormnios que eles secretam. Em uma mulher que possua um ciclo sexual regular de 28 dias, a ovulao ocorre 14 dias depois do incio da menstruao. Durante o crescimento dos folculos, ocorre secreo, principalmente, de estrognio. Depois de outras 2 semanas, o corpo lteo degenera-se e, imediatamente depois, os hormnios ovarianos estrognios e progesterona diminuem, enormemente, e a menstruao comea. Ento, um novo ciclo ovariano se segue. Os estrognios promovem o crescimento e a proliferao das clulas dos rgos sexuais femininos e em outros tecidos associados reproduo. Uma de suas funes o aumento, ligeiramente, da protena corporal total e da taxa metablica do corpo, promovendo a deposio de lipdios no tecido subcutneo, em particular, nas mamas, nos glteos e nas coxas6. A relao dos hormnios esterides femininos com o fibroedemagelide evidente, considerando que o estrgeno apresenta causa significativa no seu surgimento, no qual, vrios fatores se dirigem para explicar a colaborao deste na etiologia do FEG. Ela surge a partir de mudana do tecido gorduroso, dos tecidos conectivos e dos vasos. O estrgeno pode agir nos vasos, aumentando ou diminuindo a irrigao da rea. Isso compromete os tecidos, que ficam fibrosados7, 8. Diante dos dados citados na literatura, este estudo busca analisar e investigar se h relao da dosagem do estradiol com o FEG, questionando se a paciente que apresenta graus mais elevados do FEG tambm apresenta alteraes nos nveis de estradiol.

2. MTODOS
O presente estudo trata-se de uma pesquisa observacional descritiva, a amostra foi composta por 40 indivduos do sexo feminino, com faixa etria entre 17 e 45 anos de idade, sem distino de raa, pesando, aproximadamente, entre 53 Kg e 75 Kg, portadoras do fibroedemagelide (FEG) (grau I, II e III). As voluntrias eram alunas e funcionrias da Universidade Potiguar, em Natal, RN, e receberam informaes sobre o projeto atravs da divulgao por meio de cartazes afixados na prpria instituio. Os critrios de incluso foram no estar fazendo uso de anticoncepcional nos ltimos trs meses, ser sedentria e no estar realizando qualquer tratamento para o FEG. Os critrios de excluso foram a no concordncia com o TCLE ou a no aceitao de realizar todas as atividades propostas. Inicialmente, foi elaborado um projeto de pesquisa e encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Potiguar, com devida aprovao, de acordo com o protocolo nmero 041/2009. Aps o esclarecimento, s pacientes, dos procedimentos que seriam realizados, elas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (TCLE). Em seguida, foram submetidas a uma avaliao, de acordo com o PAFEG8. No PAFEG, foram avaliados sexo, idade, presena de microvarizes, trofismo da pele, teste de preenso (capaz de verificar a dor local), temperatura da pele, forma e grau do FEG, alm da sensibilidade ttil. As avaliaes foram realizadas na mesma data do ciclo menstrual em que foi realizada a coleta do exame de sangue. O exame da dosagem de estradiol foi realizado na fase ovulatria de cada participante, ou seja, no 14 dia de um ciclo mens-

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trual de 28 dias. A coleta de sangue perifrica foi por puno venosa, coletado em tubos contendo gel separador que, aps 15 minutos em temperatura ambiente, foi submetido centrifugao a 3000x para separao do soro do sangue. As dosagens bioqumicas foram realizadas em equipamento automatizado da marca Metrolab (Wiener do Brasil), seguindo todas as recomendaes do fabricante. Os resultados encontrados nas analises bioqumicas e hormonais foram confrontados com os dados obtidos no PAFEG e com a literatura. Para a anlise dos dados, foi utilizado o programa estatstico Statistical Package for the Social Science - SPSS (verso 19.0). A estatstica descritiva e inferencial foi apresentada sob a forma de grficos e tabelas. As variveis analisadas foram comparadas entre si, adotando-se o teste de correlao de Pearson. Para todos os testes, ser atribudo o nvel de significncia de 5%.

3. RESULTADOS
O grfico 01 apresenta a distribuio de frequncias dos graus de FEG entre as voluntrias da pesquisa:
Grfico 01: Distribuio dos graus de FEG de acordo com o PAFEG verificado nas pacientes avaliadas.

70 60 50 40
Frequncia Absoluta

60%

30
24%

27,5%

Frequncia Relativa

20 10
5% 12,5% 11%

0
Grau 1 Grau 2 Grau 3

Observou-se que a maior parte das voluntrias, cerca de 60%, apresentava FEG grau 2, sendo, portanto, esse nvel predominante dentro da populao estudada. O grfico 02 apresenta as mdias de idades das voluntrias em seus respectivos graus de FEG:

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Grfico 2: Mdia de Idades nas voluntrias dos diferentes Graus de FEG.

Mdia de Idade (anos) por grau


60
54,58

50 40 30 20 10 0
1 2 3

29,54 21,6

Observou-se que as voluntrias que apresentavam grau 2 possuam uma mdia de idade (54,58 anos) superior a das voluntrias dos demais graus de FEG. O grfico 03 apresenta a distribuio dos nveis de estradiol nos diferentes graus de FEG:
Grfico 03: Mdia dos Nveis de Estradiol (pg) nas voluntrias dos diferentes Graus de FEG.

300 250 200 150 100 50


250,37

Nveis de Estradiol

241,48

178,34

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Observou-se uma diminuio progressiva dos nveis de estradiol entre os diferentes graus de FEG, ou seja, o grau 1 apresentava a maior concentrao desse hormnio e o grau 3 a menor. A tabela 01 apresenta a correlao entre os nveis de estradiol, a idade e o FEG das voluntrias:
Tabela 01- Correlao entre os nveis de estradiol, a idade e o grau de FEG das voluntrias. N Grau de FEG/ Idade Grau de FEG/ Dosagem Hormonal de Estradiol Idade/Dosagem Hormonal de Estradiol 40 40 40 r 0,239 -0,300 -0,273 P 0,069 0,032* 0,046*

Legenda: N- Tamanho da Amostra; r- Coeficiente de Correlao de Pearson; p: Nveis de Significncia;*Existe associao entre as variveis investigadas (p<0,05). Fonte: Dados da Pesquisa.

Os resultados da tabela 01 apontam a correlao negativa fraca (0, r= 0,239) entre o grau do FEG e a dosagem de estradiol, ou seja, neste estudo, a elevao dos nveis de estradiol no foi responsvel pelo surgimento do FEG. Observou-se a correlao positiva fraca (r= -0,273) entre a idade das pacientes e o nvel do hormnio estrgeno. Sendo assim, quanto maior a idade, menor a concentrao de estradiol.

4. DISCUSSO
O excesso de gordura corporal tornou-se um problema de grande dimenso, que afeta, cada vez mais, as mulheres. Embora o interesse em tratar esse problema tenha aumentado, o estilo de vida com baixo nvel de exerccios fsicos e hbitos alimentares inadequados tem contribudo para o excesso de gordura corporal, que apresenta uma probabilidade maior para problemas relacionados sade9. Esse aumento ocorre aps os 18 anos, pelo estmulo do estrognio, com o objetivo de armazenar energia para a gravidez e a lactao, sendo, tambm, responsvel pelo desenho da silhueta feminina, determinando as diferenas do contorno corporal entre os dois sexos 9,10. Estrognio um termo usado para um grupo de hormnios esteroides com 18 carbonos, que so secretados, principalmente, pelo ovrio e, em menor quantidade, pelas adrenais. A deficincia de estrognio pode estar relacionada diminuio de receptores de leptina no hipotlamo, o que causaria diminuio da saciedade, maior ingesto e consequente ganho de massa corprea11. O estrognio capaz de manter a distribuio de gordura corporal no perodo ps-puberal. A deficincia desse hormnio eleva o depsito adiposo visceral com aumento da relao cintura-quadril, caractersticas andrides. A influncia dos hormnios andrognicos da supra-renal contribui para o ganho ponderal. O estrognio, reduzindo o nvel srico de leptina e inibindo a ingesto de alimentos, diminui o peso corpreo12.

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O estrognio predispe as mulheres a reterem fludos. Sempre h um surto de hormnios sexuais, o corpo est programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar). Parece que a atividade hormonal, que durante certas fases da vida da mulher pode elevar as quantidades de estrognio a nveis excessivos, um poderoso estimulante ao aparecimento de celulite. Na regio comprometida, os sistemas circulatrio e linftico no conseguem nutrir e oxigenar os tecidos e nem drenar as toxinas. Por isso, qualquer fator que favorea a reteno de lquidos ir agravar o FEG. Mal oxigenada, subnutrida e sem elasticidade o tecido conjuntivo torna-se disforme e o FEG fica evidente13. No FEG, as alteraes causadas nos fibroblastos, especialmente pelo estrgeno, promovem modificaes estruturais nas GAGs (glicosaminoglicanas) com hiperpolimerizao, aumentando seu poder hidroflico e a presso osmtica intersticial, gerando acmulo de lquido entre os adipcitos com consequente deposio de colgeno na matriz-intersticial. A no uniformidade na deposio dessas fibras de colgeno acarreta uma esclerose irregular de tamanhos variados, tanto ao redor dos adipcitos quanto dos vasos sangneos. As mudanas no tamanho dos capilares levam, quase sempre, formao de microaneurismas, por estrangulamento dos mesmos, permitindo o extravasamento de plasma para o interstcio em conjunto com algumas citocinas e linfcitos, reforando esta desordem14. Dentre os hormnios envolvidos no processo do fibroedemageloide, o principal o estrgeno, que o iniciador do processo e o principal responsvel pelo agravamento da mesma, agindo ao nvel de: a) substncia fundamental amorfa, provocando alterao do colgeno e das glicosaminoglicanas, ocasionando, consequentemente, o edema intersticial (devido ao acmulo de gua) e levando a fibroesclerose caracterstica do FEG, b) adipcitos, aumentando a resposta dos receptores alfa-antilipolticos e estimulando a LPL, enzima responsvel pela lipognese e c) microcirculao, provocando diminuio do tnus venoso e vasodilatao15. Esses achados da literatura no corroboram com os resultados deste estudo, no qual, os valores de dosagem do estradiol tiveram relao negativa com o fibroedemagelide. Isso, provavelmente, ocorreu devido ao carter multifatorial do FEG, de modo que outros fatores podem ter influenciado o aparecimento da celulite, e no, necessariamente, o aumento do estrgeno. Dentre esses fatores, podemos citar a reteno de hdrica das mulheres, com acmulo de lquido no espao intersticial. Associado a esse dficit da circulao, verifica-se a reduo da prtica de atividades fsicas, bem como o consumo excessivo de alimentos do tipo fast-food, suplementos ou medicamentos que liberam uma quantidade excessiva de radicais livres2,4. Esses fatores podem, de certo modo, favorecer o surgimento da FEG, promovendo efeitos locais e microcirculatrios, que interferem, diretamente, na resposta do tecido conjuntivo, com edema e fibrose, mesmo na ausncia do aumento quantitativo do hormnio estrgeno. Em relao idade, observou-se que, no grupo de pacientes analisado, no havia correlao entre o FEG e a idade das pacientes, discordando com os achados da literatura, que afirmam que essas variveis esto diretamente relacionadas 16. No entanto, conforme esperado, existe correlao entre os nveis de estradiol das voluntrias e a idade dos grupos, visto que a concentrao desse hormnio varivel com a idade das mulheres, delimitando a quantidade de hormnios secretados 5,10.

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Alm disso, o grau do FEG pode ser varivel, principalmente, pelos hbitos de vida da populao, seus costumes alimentares, quanto prtica de atividades fsicas, entre outros. Sendo assim, podemos observar que, mesmo tendo uma idade mais elevada, o grau de FEG ir variar de acordo com diferentes fatores associados, e, sendo assim, a prtica de hbitos de vida saudveis e o controle do peso podem, de maneira eficaz, minimizar os agravamento dos graus 1,8,16. Esse resultado pose ser observado atravs da anlise de que, mesmo sendo de maior idade, o grupo de predomnio do Grau 2 estava com mdia de 54,5 anos de idade, enquanto o Grau 3 apresentava mdia de 29 anos de idade.Ou seja, mesmo com uma idade maior, as voluntrias de, aproximadamente, 50 anos apresentavam grau de celulite menor, do que as voluntrias de 29 anos. Esse resultado demonstra que outros fatores, alm da idade, esto influenciando esse grau de celulite. Provavelmente, esses fatores foram: o peso corporal, os cuidados com a sade e os hbitos de vida. Este estudo apresentou algumas limitaes quanto avaliao de outros fatores de risco para o desencadeamento do FEG, tais como a anlise dos hbitos de vida da populao, a prtica de atividades fsicas, bem como o regime alimentar das voluntrias. Alm disso, as avaliaes do peso corporal, da adipometria e do percentual de gordura poderiam auxiliar para o melhor esclarecimento sobre o surgimento do FEG nessa populao. Sugere-se, assim, a realizao de estudos mais abrangentes com a anlise desses diferentes fatores em uma populao de voluntrias com diferentes graus de FEG. Com base nos resultados dos exames laboratoriais realizados, pode-se concluir que no houve relao entre os valores de estradiol com o fibroedemagloide, com a idade das voluntrias, podendo ser justificada pelo carter multifatorial do FEG, como organizao do tecido adiposo, sobrepeso, obesidade, sedentarismo, tabagismo, entre outros.

REFERNCIAS
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7. Mendona RSC, Rodrigues GBO. As principais alteraes dermatolgicas em pacientes obesos. ABCD, arq. bras. cir. dig.2011 out/jan; 24(1): 68-73. 8. Meyer PF, Lisboa FL, Alves MCR, Avelino MB. Desenvolvimento e aplicao de um protocolo de avaliao fisioteraputica em pacientes com fibro edema gelide. Fis. em Mov. 2005 jan/mar; 18(1): p. 75-83. 9. Mendona, Karla Morganna P. P. de et al. Ressonncia magntica: um progresso na avaliao do Fibro Edema Gelide.Fisioterapia Ser. 2007; 2(4):266-8. 10. Borges F dos S. Dermato - funcional: modalidades teraputicas nas disfunes estticas. 1 ed. So Paulo: Phorte; 2006. 11. Igncio DL, Frankenfeld TGP, Fortunato RS, Vaisman M, Werneck-de-Castro JPS, Carvalho DP. Regulao da massa corprea pelo estrognio e pela atividade fsica. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009 Fev/Abr; 53(3): 310-7. 12. Vasconcellos LS, Leite JM, Sabino KR, Petroianu A. Influncia da ooforectomia na variao ponderal em ratas jovens e adultas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004 jun/Abr; 48(2): 299-304. 13. Zimmermann L. Celulite. Revista Vida Esttica. (2004); 112: 48-55. 14. SantAna EMC, Marqueti RC, Leite VL. Fibro edema gelide (celulite): fisiopalogia e tratamento com endermologia. Fis Esp. 2007 out /dez; 1(1): 30-5. 15. Chorilli M, Zague V, Ribeiro MCAP, Leonardi GR, Pires-De-Campos MSM, Polacow MLO. Avaliao Histolgica da Pele Aps Exposio Gel Acrescido de Hialuronidase Associado ou No a Ultra-Som. Lat. Am. J. Pharm. 2007; 26(1): 26-30 16. Tanaka AE, SchuckI JAE, Laurindo IM, Pellenz CCO. Estudo comparativo da utilizao da corrente russa e do exerccio isomtrico no tratamento do fibroedema geloide em mulheres sedentrias da faixa etria de 18 a 25 anos da Faculdade Dom Bosco, de Curitiba. Rev Fis em Evid. 2010 abr; 1(1): 18-24.

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ASSISTNCIA FARMACUTICA EM UNIDADES BSICAS DE SADE DO MUNICPIO DE PARNAMIRIM - RN


Ana Magda Pinheiro Vieira Graduanda do Curso de Farmcia da Universidade Potiguar,UnP. Natal, RN. E-mail: magda_farma@yahoo.com.br | Ana Paula Freire Cruz Graduanda do Curso de Farmcia da Universidade Potiguar,UnP. Natal, RN. E-mail: meagainst_all_theworld@ hotmail.com | Valdenice Fernandes da Cunha Docente do Curso de Farmcia da Universidade Potiguar,UnP. Natal,RN. Doutora em Sade Pblica. E-mail: valdenice@unp.br Envio em: junho de 2012. Aceite em: agosto de 2012.

Resumo: A Assistncia Farmacutica pode ser entendida como um conjunto de atividades que integram o controle, armazenamento, dispensao e orientaes teraputicas sobre o medicamento. A pesquisa foi desenvolvida em Unidades Bsicas de Sade do Sistema nico de Sade, no municpio de Parnamirim, situado no Estado do Rio Grande do Norte/RN. A esfera primria da sade pblica de suma importncia no carter preventivo e assistencial. O presente estudo teve como objetivo estudar a Assistncia Farmacutica das Unidades Bsicas de Sade do municpio referido, a fim de identificar a real situao e qualidade desse servio. A pesquisa, realizada no ms de Julho de 2009, baseou-se na aplicao de um formulrio adaptado do livro Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. Com base nesse formulrio, foi realizado levantamento de aspectos relacionados administrao, armazenamento, dispensao de medicamentos e ao quesito vacinas e injetveis. Os resultados obtidos revelam que o servio farmacutico deficitrio: nos itens armazenamento e dispensao, nenhuma Unidade obteve classificao muito bom, 40% ficaram classificadas em bom, 40% em ruim e 20% em pssimo, de modo que 60% das Unidades obtiveram as piores classificaes e nenhuma das Unidades atingiu classificao mxima; apenas 40%, a qualificao intermediria. Conclui-se que o municpio precisa, primordialmente, da presena de profissionais farmacuticos, bem como necessita de planejamento e melhorias, a fim de desenvolver uma Assistncia Farmacutica de qualidade e capaz de atender s necessidades da populao. Palavras-chave: Unidades Bsicas de Sade. Assistncia farmacutica. Profissional farmacutico.

STUDY OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE BASIC HEALTH UNITS IN THE CITY OF PARNAMIRIM RN


Abstract: The Pharmaceutical Assistance can be understood as a set of activities that integrate the control, storage, dispensing and treatment guidelines on the medicine. The research was developed in Basic Health Units of the Unified Health System, located in the city of Parnamirim in the State of Rio Grande do Norte / RN. The primary sphere of public health is very importance preventive and care. The present study aimed to study the Pharmaceutical Assistance Basic Health Units of the municipality referred to in order to identify the real situation and quality of service. The survey, conducted in July 2009, was based on the application of a form adapted from the book Pharmaceutical Assistance to Municipal Managers. Based on this form, survey was carried out on aspects related to management, storage, dispensing medications and vaccines and injectable item. The results show that the pharmaceutical service is poor, where items in the storage and dispensing, no unit was classified as very good, 40% were classified as good, 40% bad and 20% in terrible, so that 60% of the units had the worst ratings, and none of the units reached maximum rating, only 40%, intermediate qualification. It is concluded that the city needs primarily of the presence of pharmacists, as well as planning and improvements need to develop a Pharmaceutical Care Quality and able to meet the needs of the population. Keywords: Basic health units. Pharmaceutical Care. Pharmacist.

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1. INTRODUO
O Sistema nico de Sade (SUS), estabelecido pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis N 8080/90 e 8142/90, agrega todos os servios pblicos mantidos pelos governos municipal, estadual e federal, bem como os servios privados contratados e/ou conveniados. O conjunto destes tem como meta promover a ateno integral sade. Logo, sua estruturao deve ser articulada e organizada de forma a propiciar o melhor resultado com os recursos disponveis1. O SUS reestruturou o Sistema Nacional de Sade, atuando de modo a formular e reforar as polticas de aes sade, administrando, planejando e agindo em toda esfera nacional, desempenhando assistencialismo e igualdade para todo e qualquer cidado beneficiado no mesmo. A regulamentao do SUS contempla o direito da populao ao acesso a todos os nveis de Ateno Sade, inclusive aos de Assistncia Farmacutica (AF), componente essencial para o sistema de sade pblica, o qual deve oferecer um servio estruturado, de qualidade, que promova suporte sade da populao, no que compete s aes de ateno, acompanhamento, educao e, em especial, acesso ao uso racional do medicamento. De acordo com a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), a Assistncia Farmacutica corresponde a todas as atividades desenvolvidas com o medicamento, atuando no sentido de promover sade e assegurar eficcia teraputica do medicamento2. o conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao3. O processo de municipalizao e descentralizado da sade foi realizado pela Constituio de 1988 e as Normas Operacionais Bsicas (NOBs), as quais ampliaram as responsabilidades dos municpios4, o que os tornou o primeiro responsvel pelo atendimento e servio de sade prestado populao. nesse contexto que a AF integra-se rede bsica de sade, atuando na execuo do servio de sade, seja no sentido de preveno, tratamento, seja no de recuperao do indivduo, operando de forma assistencial, tanto em domiclio como em unidades bsicas de sade, as quais compreendem a esfera de responsabilidade municipal. Entendendo a AF como parte importante de um sistema de sade e contribuindo como componente fundamental para a efetiva implementao das aes de promoo e melhoria das condies da assistncia sade da populao5, foi realizada uma pesquisa

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com o objetivo de estudar a Assistncia Farmacutica das Unidades Bsicas de Sade (UBSs), no municpio de Parnamirim/RN, buscando identificar se o mesmo encontra-se ou no de acordo com as Boas Prticas de aquisio, armazenamento, conservao e dispensao de produtos e medicamentos. Entre os objetivos especficos, destacam-se: verificar a estrutura, acessibilidade geogrfica; a qualificao de servios e de pessoal; identificar o uso adequado dos recursos no setor de dispensao de medicamentos e o uso racional de medicamentos.

2. MTODOS
A pesquisa foi exploratria do tipo descritiva combinada6. Foram realizadas investigaes por meio de entrevistas, cujo objetivo foi a formulao de questes, identificao de problemas e a classificao referente aos servios prestados nas Unidades Bsicas de Sade. O municpio de Parnamirim, em 2007, possua 170.000 habitantes, segundo o IBGE. Seu contingente populacional representa prximo de 5,73% da populao do Estado, distribudo em uma rea de unidade territorial de 120Km. A populao para o estudo foi constituda pelas Unidades Bsicas de Sade do Municpio, formada por 28 (vinte e oito) Unidades. O critrio de escolha destas foi a existncia do servio de dispensao de medicamentos. Desse universo de vinte e oito Unidades Bsicas de Sade, foi determinado um plano amostral ao nvel de 5%, resultando numa amostra aleatria de 26 (vinte e seis) UBSs. Destas, foram escolhidas 15 (quinze) Unidades, tornando-se uma amostra por convenincia. A coleta de dados foi realizada no ms de julho de 2009. Foram aplicados formulrios aos responsveis pelas Unidades de Sade, pessoas designadas por diretores das Unidades, que poderiam ou no ter formao superior, uma vez que, no local, no existe o profissional farmacutico no servio de Assistncia Farmacutica. A partir dos dados coletados na pesquisa de campo, as informaes foram processadas, transformadas em percentuais simples, a partir de uma proporcionalidade para cada total de perguntas dos aspectos pesquisados e, no programa Excel do Windows, expressas em termos de percentuais, tabelas e grficos representativos. Foi utilizado um formulrio adaptado do livro: Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. As entrevistas foram realizadas pelas autoras. No instrumento, havia questes sobre aspectos de administrao, armazenamento e dispensao, assim como aspectos relacionados aplicao de vacinas e injetveis. Essas questes da entrevista tomam por base a Resoluo N 328/99 que dispe sobre os requisitos exigidos para a dispensao de produtos de interesse sade em farmcias e drogarias (p.273)7 e o formulrio. Para a anlise, foi utilizado os e critrios de boas prticas de dispensao. para itens do roteiro de inspeo para dispensao em farmcias e drogarias (273/77)7. Importante ressaltar que o formulrio usado na pesquisa sofreu adaptao do questionrio classificao e critrios de avaliao para os itens do roteiro de inspeo da Resoluo N 328/99, nos quesitos referentes existncia de Alvar e Certificados de regularidade tcnica junto ao conselho, os quais foram desconsiderados para a pesquisa, uma vez que

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se trata de Unidades Bsicas pertencentes Secretaria Municipal de Sade (SMS), sendo estes itens no aplicveis as mesmas. Os entrevistados de cada Unidade foram informados sobre o objetivo da pesquisa, bem como do carter confidencial e tico das informaes, preservando a identificao do entrevistado e da Unidade de Sade. Para isso, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (TCLE) foi assinado pelo responsvel das unidades, garantindo-os proteo legal e moral, visto ambos estarem assumindo responsabilidades. Uma vez submetido e aprovado pelo Comit de tica da Universidade Potiguar (UnP), de acordo com o protocolo nmero 092/2009, as pesquisadoras iniciaram a coleta de dados. Para facilitar a anlise, foi construda, pelas pesquisadoras, uma classificao quantitativa paralela, caracterizando as Unidades segundo parmetros definidos como: 100 a 75 % (MUITO BOM); 75 a 50 % (BOM); 50 a 25 % (RUIM); 25 a 0% (PSSIMO). Desse modo, foram utilizadas perguntas objetivas como critrios de anlise, contendo as seguintes respostas: sim (S), referenciando aspectos positivos de qualidade; no (N), para aspectos negativos; e no sabe informar (NSI), para as questes que no atende ao que se pede ou requer. Esta ltima resposta sofreu alteraes de no atende (N/A) para (NSI), a fim de facilitar a anlise e o preenchimento do formulrio.

3. RESULTADOS E DISCUSSO
A visita realizada as UBSs buscou observar e averiguar a Assistncia Farmacutica, a fim de identificar a real situao e qualidade desse servio. Isso se deu atravs de formulrios aplicados aos respectivos responsveis das unidades e/ou servio de farmcia, assim como de achados atravs da observao do ambiente e da qualidade dos servios oferecidos. O estudo baseou-se em analisar a organizao e/ou estruturao da Assistncia Farmacutica (AF), no que concerne Ateno Primria Sade, por meio das informaes envolvendo as atividades de seleo, aquisio, estocagem, distribuio e uso de medicamentos. Alm disso, ao tratar com o pessoal da SMS, foi identificada uma relao de medicamentos bsicos das unidades e dos programas de ateno aos pacientes que possuem patologia diagnosticada. Os medicamentos utilizados no municpio so provenientes do almoxarifado central de medicamentos e insumos, o qual possui ampla rea para aquisio e armazenamento desses produtos, bem como o servio exclusivo de dispensao de medicamentos da Portaria N 344/98; substncias que necessitam de controle especial e, portanto, com reteno obrigatria de receita. Os demais medicamentos pertencentes aos programas de ateno a pacientes com patologias diagnosticadas e tratadas, diabticos e hipertensos (HIPERDIA), Asma/ Rinite e Farmcia bsica so destinados s Unidades de Sade onde so dispensados. Assim como os medicamentos que constituem a farmcia bsica, as substncias pertencentes Portaria N 344/98 tambm so obtidas pelo municpio, de modo que um servio realizado por profissionais farmacuticos, os mesmos respondem, tambm, por toda a cadeia de atribuies, desde a licitao, aquisio, armazenamento, dispensao, at as

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atividades de protocolo para o processo de repasse dos medicamentos para as Unidades Bsicas de Sade do municpio. Em relao s Unidades Bsicas, a SMS informou dados de haver 28 (vinte e oito) UBSs, as quais correspondem aos respectivos bairros distribudos ao longo do seu territrio, de acordo com a Figura 1.
Figura 1: Mapa do Municpio e Unidades Bsicas de Sade
Unidade 1 Unidade 2 e 15 Unidade 3 Unidade 4 Unidade 5 e 7 Unidade 6 Unidade 8 Unidade 9 Unidade 10 Unidade 11 Unidade 12 Unidade 13 Unidade 14

Fonte: http://www.parnamirim.rn.gov.br/estatisticasemapas

A escolha de Unidades de Sade que possussem o servio de dispensao de medicamentos sugere uma anlise do servio de farmcia bem como Assistncia Farmacutica. No entanto, a constatao da inexistncia do profissional farmacutico para acompanhar e orientar as atividades contribui para a falta de qualidade no servio. Em se tratando do servio de Ateno e Assistncia Farmacutica, o municpio possui 23 (vinte e trs) profissionais farmacuticos, os quais esto locados nos setores referenciados na tabela 1.
Tabela 1: Locao e nmero de farmacuticos no municpio. SETOR Vigilncia Sanitria Maternidade Central de diagnsticos Central de medicamentos Unidades bsicas de sade Total N DE FARMACUTICOS 2 11 8 2 0 23 Fonte: Secretaria Municipal de sade de Parnamirim N DE FARMACUTICOS 8,7% 47,8% 34,8% 8,7% 0% 100

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O nmero de farmacuticos no municpio apresenta discrepncia, no que se refere distribuio nos respectivos setores referenciados. Tal fato pode ser evidenciado nas Unidades Bsicas de Sade, as quais no possuem profissionais farmacuticos especificamente para esse setor. importante salientar que o servio de AF prestado aos hospitais, neste caso Maternidade, assim como Central de Diagnsticos, no faz parte do servio de Ateno Primria, devendo, portanto, levar-se em considerao a atuao de apenas quatro profissionais desempenhando a AF bsica no municpio e que se encontram na Vigilncia Sanitria e Central de Medicamentos. No grfico 1, possvel visualizar a concentrao e distribuio dos farmacuticos no municpio.
Grfico 1: Distribuio de farmacuticos no Municpio.

0% 9% 9%
Vigilncia Sanitria Maternidade Central de diagnstico

35%
Central de medicamentos

47%
Unidade bsica de sade

Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Parnamirim

Os farmacuticos que trabalham na AF no mbito de ateno primria correspondem a um percentual de apenas 18%. As UBSs encontram-se sem oferecer esse servio Sade Bsica, configurando a necessidade de estabelecer um plano assistencial eficaz e que atenda populao. O Farmacutico o responsvel por desempenhar a dispensao, orientao aos usurios sobre o uso correto do medicamento e o esclarecimento de dvidas, favorecendo a adeso e o sucesso do tratamento, alm de desempenhar a funo de responsvel tcnico no servio de farmcia, assegurando o suporte necessrio a uma boa gesto administrativa.

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Sua atuao tem influncia direta na Assistncia Farmacutica, promovendo a melhoria do servio de sade pblica. Baseada na Resoluo N 328/99, esta pesquisa utilizou as informaes sobre condies da infra-estrutura fsica, dos equipamentos e recursos humanos, assim como dos procedimentos realizados, visando a avaliar a administrao e informaes gerais; o armazenamento e dispensao de produtos; e a aplicao de vacinas e injetveis, servios que compreendem os aspectos de Assistncia Farmacutica. Para melhor visualizar os resultados obtidos pelas Unidades, foi desenvolvida a Tabela 2, a qual apresenta as Unidades avaliadas, bem como o percentual positivo para cada aspecto pesquisado.
Tabela 2: Anlise das Unidades Bsicas de Sade em trs parmetros da Assistncia Farmacutica ASPECTOS / UNIDADE DE SADE UNIDADE 1 UNIDADE 2 UNIDADE 3 UNIDADE 4 UNIDADE 5 UNIDADE 6 UNIDADE 7 UNIDADE 8 UNIDADE 9 UNIDADE 10 UNIDADE 11 UNIDADE 12 UNIDADE 13 UNIDADE 14 UNIDADE 15 ADMINISTRAO E INFORMAES GERAIS 25,00% 68,75% 81,25% 43,75% 81,25% 43,75% 75,00% 37,50% 31,25% 37,5% 81,25% 37,5% 25,00% 12,5% 50,00% ARMAZENAMENTO E DISPENSAO DE PRODUTOS 28,57% 61,90% 71,43% 61,90% 66,67% 19,05% 71,43% 38,1% 19,05% 38,10% 71,43% 42,86% 42,86% 23,81% 42,85% APLICAO DE VACINAS E INJETVEIS 57,14% 71,43% 78,58% 0,00% 92,86% 64,29% 78,57% 57,15% 42,86% 71,43% 85,71% 71,43% 57,15% 42,86% 0,00%

Fonte: Dados da Pesquisa

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A partir desses dados, foi possvel elaborar uma classificao, na qual, as Unidades foram agrupadas em faixas que apresentam o desempenho obtido por cada Unidade de acordo com os aspectos avaliados. Baseado nos dados obtidos, o percentual quantitativo dos servios oferecidos por cada Unidade para o aspecto Administrao e informaes gerais est apresentado na Tabela 3.
Tabela 3: Classificao da Unidades Bsicas de Sade em relao Administrao e informaes gerais no setor de Assistncia Farmacutica. Classificao (%) Unidades (Unid.) N de Unid. % do total das Unid.

100 75 (MUITO BOM)

3, 5 e 11

20%

75 50 (BOM)

2e7

13,33%

50 25 (RUIM)

4, 6, 8, 9, 10, 12, e 15

46,67%

25 00 (PSSIMO)

1, 13, e 14

20%

Total

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 e 15

15

100

Fonte: Dados da Pesquisa

A maioria das Unidades (66,67%) obteve classificao abaixo dos ndices de qualidade. Sendo, portanto, classificadas como Ruim 46,67% e 20% Pssimo. Das quinze Unidades pesquisadas, 33,33% podem ser consideradas adequadas para o desempenho do servio bsico de sade, destas, 20% obtiveram classificao Muito Bom. Tendo em vista a realidade encontrada nos servios de sade bsica, no que se trata da Administrao e informaes gerais, em um total de 15 unidades avaliadas, sete (1, 9, 10, 12, 13, 14 e 15) no dispem de instalaes prprias, so alugadas pela SMS, o que denota realidades agravantes, no que diz respeito ao espao fsico imprprio, bem como infra-estrutura submetida a improvisos para que as atividades e servios de sade possam ocorrer, fato que interfere, diretamente, na qualidade geral dos servios oferecidos. Desde o primeiro momento de uma gesto, necessrio dimensionar, cuidadosamente, a infra-estrutura a ser utilizada, seja no prprio rgo gestor do SUS, seja fazendo-se gestes e estabelecendo um bom relacionamento com os demais rgos da administrao municipal. Todos os passos no sentido de ampliao da rede, seja de novos servios prprios, seja municipalizando estruturas estaduais, devem levar em conta a previso dos materiais e servios fundamentais ao seu funcionamento8.

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A existncia ou no de extintores de incndio, de programas de sanitizao, de local adequado para acomodar os diferentes tipos de lixo, de iluminao e ventilao adequadas, de identificao prpria da Unidade e dos servios prestados, tudo isso expressa a carncia de profissionais, assim como justifica os resultados e desempenhos de qualidade obtidos. Alm de uma estrutura adequada, indispensvel a existncia de um fluxo administrativo gil, simplificado e racional dos processos, conhecido por todos os trabalhadores, tendo as competncias e as atribuies de todas as atividades padronizadas, atravs da implantao de Procedimentos Operacionais Padro (POP). A padronizao de procedimentos tem o objetivo de qualificar a sua concretizao, orientar novos trabalhadores e uniformizar os resultados. A elaborao do POP uma tarefa trabalhosa, uma vez que descreve todas as etapas do processo e deve ter a participao das pessoas envolvidas no mesmo, bem como o treinamento de todos os funcionrios na sua execuo. Essa medida evita conflitos desnecessrios, pois cada processo na Assistncia Farmacutica depende de uma atividade anterior, que, se mal conduzida, ir comprometer todos os processos posteriores, com consequncias que podem vir a ser danosas aos resultados esperados9. Segundo a Gesto Municipal de Sade, a manuteno uma rea da administrao que requer toda a ateno dos gestores. A falta de manuteno adequada dos prdios das Unidades, dos veculos e dos equipamentos que do suporte s atividades de sade to indesejada quanto o desabastecimento de materiais. Historicamente, no dada a devida importncia a esse aspecto, e o que se v, normalmente, uma situao grave de prdios deteriorados e equipamentos parados com grande prejuzo econmico e assistencial8. A melhoria da qualidade da gesto implica aes de carter estrutural, que inclui investimentos em estrutura, poltica de qualificao de recursos humanos, adoo de instrumentos modernos de gesto, que possibilitem racionalidade, reordenamento dos processos de trabalho, mtodos e tcnicas De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, so caractersticas do processo de trabalho das equipes de ateno neste nvel de atendimento11: I Definio do territrio de atuao das UBSs; II Programao e implementao das atividades, com a priorizao de soluo dos problemas de sade mais frequentes, considerando a responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea; III Desenvolvimento de aes educativas que possam interferir no processo de sade-doena da populao e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida; IV Desenvolvimento de aes focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manuteno de doenas e danos evitveis; V Assistncia bsica integral e contnua, organizada populao adscrita, com garantia de acesso ao apoio diagnstico e laboratorial; VI Implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, incluindo o acolhimento;

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VII Realizao de primeiro atendimento s urgncias mdicas e odontolgicas; VIII Participao das equipes no planejamento e na avaliao das aes; IX Desenvolvimento de aes intersetoriais, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade; X Apoio a estratgias de fortalecimento da gesto local e do controle social.

No entanto, em relao rea de atuao do farmacutico no municpio pesquisado, por falta do nmero suficiente de profissionais, esse trabalho no realizado. As demais aes, se desenvolvidas na rea de medicamentos, trariam qualidade de vida aos pacientes. importante relatar a constatao de Unidades (33,33%) que dispe de bons gestores e apresentam, portanto, boas condies administrativas e estruturais, no que compete organizao e gesto dos servios e atendimentos desenvolvidos, como apresenta o Grfico 2.

20%

20%

13%

47%

PSSIMO

RUIM

BOM

MUITO BOM

Grfico 2: Administrao e informaes gerais das Unidades Bsicas de Sade Fonte: Dados da Pesquisa

Um servio organizado gera resolubilidade, aperfeioa tempo e recursos, alm de refletir, de forma positiva, na credibilidade da instituio, do setor/servio, do Sistema de Sade e no atendimento ao usurio, favorecendo a todos os envolvidos no processo10. Em se tratando do Armazenamento e dispensao de produtos, os resultados so apresentados na tabela 4.

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Tabela 4: Classificao da Unidades Bsicas de Sade em relao ao Armazenamento e dispensao dos produtos no setor de Assistncia Farmacutica. Classificao (%) Unidades (Unid.) N de Unid. % do total das Unid.

100 75 (MUITO BOM)

0%

75 50 (BOM)

2, 3, 4, 5, 7, 11

40%

50 25 (RUIM)

1, 8, 10, 12, 13 e 15

40%

25 00 (PSSIMO)

6, 9, e 14

20%

Total

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 e 15

15

100

Fonte: Dados da Pesquisa

Esse aspecto de suma importncia para a pesquisa como um todo, tendo em vista uma abordagem especfica para o servio de farmcia nas Unidades. O estudo constatou a baixa qualidade neste item, uma vez que a maioria das Unidades (60%) apresentou as piores classificaes; destas, 40% obtiveram categoria Ruim e 20% Pssimo. Quanto conotao positiva, tm-se apenas 40% obtendo desempenho Boa, como se pode visualizar melhor no Grfico 3.

0% 20%
40%

40%

PSSIMO

RUIM

BOM

MUITO BOM

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Grfico 3: Armazenamento e dispenso de produtos nas Unidades Bsicas de Sade. Fonte: Dados da Pesquisa

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Comprovando-se, tambm, atravs dos dados, alm da infra-estrutura frgil, ausncia de profissional farmacutico nas Unidades e inexistncia do servio de Assistncia Farmacutica Os servios de armazenamento de medicamentos utilizam instalaes adaptadas, em especial, quando se trata das Unidades que no possuem sede prpria, quase 50%. reas pequenas, o que compromete a logstica; inexistncia de procedimentos rotineiros, no que se referem estocagem e armazenamento, podendo resultar em descontrole de validao de produtos, devido ausncia de cuidados na disposio de estoque novo/antigo; o empilhamento inadequado, proporcionando o contato direto dos produtos/caixas com o piso (ausncia de estrados) e paredes, favorecendo umidade e possveis alteraes para as substncias ali contidas; a estocagem vertical, sem presena de pallets e ou estrados, desrespeitando a distncia entre teto, parede e piso; a falta de local e condies seguras para armazenamento de produtos inflamveis, sendo a guarda junto aos demais medicamentos, que por sua vez, esto dispostos em condies inadequadas de temperatura, umidade, luminosidade e organizao, no apresentando conformidade com as boas prticas de armazenamento. De acordo com o relatrio do Grupo Consultivo da OMS em Nova Dlhi, em dezembro de 1988, na ndia, os farmacuticos so singularmente qualificados, porque compreendem os princpios de garantia de qualidade aplicados aos medicamentos; apreciam as complexidades da cadeia de distribuio e os princpios de manuteno e renovao dos estoques; esto familiarizados com as estruturas de custos aplicadas aos medicamentos em vigor nos mercados em que operam; detm um grande volume de informaes tcnicas sobre os produtos disponveis no respectivo mercado nacional, por isso, podem aconselhar os pacientes com enfermidades leves e, com frequncia, os pacientes com condies crnicas, que j esto em terapia de manuteno. Possuem, ainda, competncia provada e evidente na direo e administrao da Assistncia Farmacutica, regulamentao e no controle de medicamentos, agenciamento e aquisio de medicamentos, inspeo e avaliao das instalaes para fabricao de medicamentos. Desse modo, no se pode negar a baixa qualidade no servio de AF. A configurao de uma realidade de ausncia de profissional farmacutico em todas as Unidades de Sade s dificulta as atividades do sistema, assim como deixa a populao carente de ateno e orientao medicamentosa e teraputica. A falta de uma infra-estrutura na conduta cotidiana dos pacientes , particularmente, evidente no abastecimento de medicamentos essenciais. A Ateno Sade eficiente somente pode ser realizada quando h gesto eficiente dos medicamentos. Esse axioma igualmente vlido para pases desenvolvidos e pases em desenvolvimento. Mas, sempre e repetidamente, em contextos mais pobres, a inadequao na proviso de Ateno Primria de Sade pode ser atribuda a deficincias na cadeia de distribuio de medicamentos. S possvel organizar os servios de apoio necessrios, com o imprescindvel profissionalismo, quando o farmacutico aceito como membro vital da equipe de Ateno Sade12. A conservao da infra-estrutura fica a desejar, uma vez que se trata de imveis alugados, o que traduz inviabilidade (baixo custo benefcio), quando se trata de reformas ou adequaes necessrias. Paredes com infiltraes, mofo; superfcies, piso e paredes de difcil higienizao; instalaes eltricas e hidrulicas com necessidade de manuteno, oferecendo riscos aos prprios funcionrios, bem como populao que necessita dos servios assistenciais. A funo do responsvel tcnico diz respeito ao armazenamento adequado dos produtos (medicamentos e insumos); ao acondicionamento de substncias em geladeira; e ao controle da temperatura, umidade e luminosidade para os produtos dispostos em ambiente

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destinados farmcia. A dispensao e o repasse de informaes inerentes aos tratamentos medicamentosos exclusividade do farmacutico. Vieira13 faz uma avaliao dos servios pblicos oferecidos pelos governos, em seu artigo sobre as Possibilidades de Contribuio do Farmacutico para a Promoo da Sade, no qual, ela afirma que a maioria das farmcias das UBSs funciona, porque um leigo ou profissional com poucos conhecimentos sobre medicamentos atua na dispensao, como os auxiliares de enfermagem, administrativos, de cozinha, entre outros. Em seguida, a mesma autora acrescenta que, em meio s inmeras necessidades e demandas, os servios de farmcia no so considerados prioritrios na disputa por recursos nos oramentos da sade. Talvez a sua importncia ainda no esteja explicitada para a maioria dos gestores. Isto possvel constatar pelas condies fsicas e de recursos humanos em que se encontram as farmcias, embora estudos sobre o tema sejam necessrios. Dentro da estrutura das Unidades de Sade, a farmcia, geralmente, ocupa pequenos espaos, muitas vezes sem as condies mnimas necessrias para o armazenamento adequado de medicamentos13.

4. CONSIDERAES FINAIS
A pesquisa realizada possibilitou a anlise da qualidade do servio prestado, bem como a identificao das principais falhas na Assistncia Farmacutica das UBSs. Os profissionais farmacuticos esto locados, em sua grande maioria, na ateno secundria e terciria, o que corresponde a 82%, e apenas 18% na ateno primria, indicando que as prticas desse servio precisam ser repensadas. A dispensao de medicamentos na ateno primria, ou seja, no incio de um problema de sade, evita o agravamento da doena, assim como, em muitos casos, a hospitalizao ou evoluo ao bito. Foi identificada a ausncia de farmacuticos em todas as UBS, a inexistncia do servio de Assistncia Farmacutica. Das 15 Unidades pesquisadas, mais de 50% foram classificadas entre ruim e pssima, nos itens referentes administrao e informaes gerais e ao armazenamento e dispensao de produtos. Uma via do trabalho foi entregue ao chefe do setor de Vigilncia Sanitria que acompanhou a pesquisa, dando suporte, o qual mostrou interesse em realizar mudanas. So necessrias novas pesquisas para avaliar se ocorreram mudanas e para contribuir, de alguma forma, com a administrao para a melhoria do setor.

REFERNCIAS
1 Brasil. Ministrio da Sade. Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica: o que e como funciona. 2. ed. Braslia; 2001.

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2 ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Politica Nacional de Medicamentos. 4 ed. Braslia; 2007.

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3 ______. Conselho Nacional de Sade. Resoluo N 338, de 06 de maio de 2004. Braslia, 2004. [Acesso em 17 out 2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/resol_cns338.pdf. 4______. Ministrio da Sade. Portaria N 373, de 27 de fevereiro de 2002. Braslia: 2002. [Acesso em 17 out 2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ PT%20373%20%202002.pdf. 5 ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica: instrues tcnicas para a sua organizao. 1. ed. Braslia, 2001. 6 Lakatos EM. Fundamentos de Metodologia Cientfica. 6. ed. So Paulo: Atlas; 2007. 7 Marin N (organizador). Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. 20. ed. Rio de Janeiro: Opas/OMS; 2003. 8 Brasil. Ministrio da Sade. Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Braslia; 2001. [Acesso em 17 out 2009]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestao_municipal_de_saude.pdf. 9 ______.Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Assistncia Farmacutica no SUS. Coleo Progestores. 1. ed. Braslia: CONASS; 2007. [acesso em 21 abr 2009]. Disponvel em: http://www.conass.org.br/publicacao/index.html. 10 ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica: instrues tcnicas para a sua organizao. 2 ed. Braslia; 2006. 11______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia; 2007. 12 Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade. Conselho Federal de Farmcia. O papel do Farmacutico no Sistema de Ateno Sade: Relatrio do grupo consultivo da OMS, Nova Delhi, 1988; Relatrio da Reunio da OMS, Tquio, Japo,1993. Braslia, 2004. [acesso em: 20 mar 2009]. Disponvel em: http://www.opas. org.br/medicamentos/site/UploadArq/HSE_PFS_BPF_1004.pdf. 13 Vieira, FS. Possibilidades de contribuio do farmacutico para a promoo da sade. Cincia & Sade Coletiva, 2007 nov.; 12(1):213-20. Trimestral. [Acesso em 12 set 2009]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n1/20.pdf.

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O PROGRAMA DE VOLTA PRA CASA NO CAMPO DA SADE COLETIVA E SADE MENTAL: ESTRATGIAS DE DESINSTITUCIONALIZAO E REABILITAO PSICOSSOCIAL
Flvia Helena M. A. Freire Especialista em Sade Mental, Mestre em Sade Pblica e Doutoranda em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ Docente do Curso de Psicologia da Universidade Potiguar UnP. E-mail: flaviah.freire@gmail.com | Velusia Naira Silva Graduanda em Psicologia pela Universidade Potiguar UnP. E-mail: veve2511@gmail.com | Mikelandia Freire de Oliveira Graduanda em Psicologia pela Universidade Potiguar UnP. E-mail: mikellyfreirepsi@hotmail.com Envio em: junho de 2012. Aceite em: agosto de 2012.

Resumo: O artigo apresenta uma pesquisa realizada sobre o Programa de volta pra casa (PVC), do Ministrio da Sade, como Poltica de Desinstitucionalizao no Municpio de Natal/RN. Programa este que visa a promover e a facilitar o processo de reabilitao e insero social de pessoas acometidas de transtornos mentais, que tenham um histrico de vida com 02 (dois) ou mais anos de internaes em hospitais psiquitricos.O referido programa incentiva a organizao de uma rede ampla e diversificada de recursos financeiros e assistenciais; o primeiro, ofertado atravs de uma bolsa auxlio-reabilitao, e o segundo especfico para o cuidado dessas pessoas, objetivando sempre facilitar o convvio social, sendo capaz de assegurar o bem-estar global e estimular o exerccio pleno de seus direitos, sejam esses civis, polticos, sejam de cidadania. Trata-se de uma pesquisa de mtodo qualitativo, realizada atravs de entrevistas semi-estruturadas. Os resultados apontam que as prticas realizadas no municpio de Natal ainda so deficitrias, com um baixo nmero de beneficirios cadastrados no programa. Por fim, ressaltamos que pesquisar sobre a importncia do Programa de volta pra casa como poltica de desinstitucionalizao proporcionou maior conhecimento e apropriao por parte da gesto municipal, incorporando nas metas e aes de sade mental o credenciamento dos atuais moradores da residncia teraputica, bem como dos futuros morados que ainda se encontram manicomializados. Palavras-chave: Polticas pblicas de sade. Desinstitucionalizao. Reabilitao psicossocial

THE BACK TO HOME PROGRAM IN THE FIELD OF COLLECTIVE HEALTH AND MENTAL HEALTH: STRATEGIES OF DEINSTITUTIONALIZATION AND PSYCHOSOCIAL REHABILITATION
Abstract: This work analyzes the program De Volta para Casa (PVC), that is part of the Brazilian Ministry of Health as a policy of deinstitutionalization. This program aims to promote and facilitate the process of rehabilitation and social integration of people who suffer from mental disorders and who have passed 2 or more years admitted into psychiatric hospitals. In addition, it encourages the organization of a wide and diverse network of financial resources and assistance: the first is offered through a grant for assistance and rehabilitation and the second is specific to the care of these people. Its aim is to facilitate social interaction, ensure the global welfare and encourage the exercise of their civil rights, citizenship or political. This research uses a qualitative and quantitative method: the first is conducted through interviews and the second is conducted by a data collection, under the management of the Mental Health sector of the Municipal Secretariat of Health of the city of Natal / RN, and with an employee, of the State Department of Health. The results show that the practices conduced in the city of Natal / RN are still unprofitable and provide a low number of

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beneficiaries. Finally, we emphasize that by researching the importance of the program De Volta Pra Casa (PVC) as a policy of deinstitutionalization has helped us to understand how to promote action plans of this program in the city of Natal/RN, besides the policy of this program should be reconsidered, strengthened and consolidated into more constructive practices, so it should move toward a real deinstitutionalization. Keywords: Health public policies. Deinstitutionalization. Psychosocial rehabilitation.

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1. INTRODUO
A histria da poltica de sade mental tem evoludo diante da proposta de reabilitao psicossocial voltada conquista dos direitos dos portadores de transtornos mentais e ao exerccio de cidadania. O Programa de volta pra casa (PVC), que integra o projeto de reforma psiquitrica, insere-se, nesse contexto, visando reduzir, progressivamente, os leitos psiquitricos, qualificando, expandindo e fortalecendo a rede extra-hospitalar. Ressalta-se sua importncia diante da poltica de desinstitucionalizao, uma vez que se trata de um processo social complexo, visando a modificar o imaginrio social em relao loucura, como, tambm, as formas de organizao das instituies psiquitricas, lanando mo de dispositivos substitutivos ao modelo manicomial. De acordo com a poltica da desinstitucionalizao, o PVC surgiu com o objetivo de contribuir com a reintegrao social de pessoas acometidas de transtornos mentais, egressas de longas internaes, segundo critrios definidos na Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, que tem como parte integrante o pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial, incentivando a organizao de uma rede ampla e diversificada de recursos assistenciais e de cuidados, facilitadora do convvio social, capaz de assegurar o bem estar global e estimular o exerccio pleno dos direitos civis, polticos e de cidadania1 de sujeitos com transtorno mental4,5. A reabilitao psicossocial configura-se como conjunto de estratgias direcionadas a aumentar as possibilidades de trocas, a valorizao das subjetividades e a proporcionar contratualidade e solidariedade2. Para tanto, fez-se necessrio, inicialmente, a realizao de um esboo terico que no mais contemple o paradigma racionalista-manicomial, que envolve uma concepo da relao problema-soluo, ou seja, doena-cura, mas um paradigma emergente que rompa, atravs de um conjunto complexo de possibilidade e probabilidade, essa instituio de causa-efeito. A desinstitucionalizao no faz aluso cura, mas inveno de sade e reproduo social do paciente, cujo objetivo est em criar novas instituies compromissadas com a produo de vida dos sujeitos3. A desinstitucionalizao como desospitalizao, nascida nos E.U.A na dcada de 60, surgiu com o objetivo de renovar e transformar, atravs de medidas administrativas, as funes arcaicas teraputicas da Psiquiatria. Esse processo tem por objetivo questes administrativas, cujas aplicaes finalizariam na implementao da poltica da alta hospitalar, nas redues de leitos e, consequentemente, na medida de reduo dos gastos dos cofres pblicos3. No entanto, no decorrer do processo de desospitalizao, a desinstitucionalizao, ao continuar criticando o modelo da psiquiatria clssica, ampliou o seu campo psiquitrico, ao se referir doena como conceito de desvio, mal-estar social, desajustamento e anormalida-

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de. Nessa mesma ordem, a desinstitucionalizao, por no ter sido compreendida como uma modalidade de assistncia e cuidados substitutivos, que procurava romper com o modelo hospitalar do Estado, foi compreendida como mera desospitalizao ou, na radicalidade, como simples desassistncia4. Tal conceituao promoveu uma compreenso errnea do principal objetivo da desinstitucionalizao, reduzindo-a, por um lado, como desamparo dos pacientes ou o simples envio para fora do hospital, sem ser implementada uma infra-estrutura na comunidade para tratar e cuidar dos pacientes e suas famlias4. Por outro lado, existe resistncia dos que se opem a desinstitucionalizao (indstria farmacutica, empresrios de hospitais psiquitricos, entre outros), pois esse processo representa risco aos seus interesses especficos. Na concepo basagliana, a cincia psiquitrica positivista precisava afastar e excluir aquilo que no conseguia compreender, utilizando-se do princpio do isolamento como forma de tratamento. Decorre da o duplo papel da psiquiatria - mdico e social - , ou seja, lidar com as questes que esto relacionadas, diretamente, condio da doena; e questes relacionadas s consequncias da excluso e das caractersticas manicomiais5. A desinstitucionalizao como desconstruo, alm de ter promovido criticas epistemolgicas acerca dos saberes psiquitricos constituintes, proporcionou inspiraes para o surgimento do Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, que, ao ser alinhado ao discurso terico-prtico da Psiquiatria Democrtica Italiana, consolidou um novo significado ao conceito de desinstitucionalizao, anunciado como fase de transio 4. Acreditamos que, ao contemplar o referencial terico da reforma psiquitrica inspirado por Franco Basaglia, estaremos adquirindo o suporte necessrio para a contribuio da compreenso fragmentada do campo dos estudos sobre a loucura, e, principalmente, estaremos adquirindo com esse conceito uma produo diferenciada na nova forma de lidar com o sujeito com transtorno mental4,5. Com isso, pretendemos analisar o Programa de volta pra casa, enquanto estratgia de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial, tendo em vista os planos de ao desse programa no municpio de Natal-RN.

2. A CONTEXTUALIZAO DA LOUCURA COMO MOVIMENTO HISTRICO PARA A CONSTRUO DA DESINSTITUCIONALIZAO


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Segundo Foucault,6 ao final da Idade Mdia, a lepra desaparece do mundo ocidental. O rompimento com os modos de como se compreendia a doena contribuiu, tambm, para o desaparecimento da preocupao da realeza em controlar os leprosrios, porm, os valores e as imagens que tinham aderido personagem do leproso, provocando sentimentos de excluso no grupo social, permaneciam.

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A lepra se retira, deixando sem utilidade esses lugares obscuros e esses ritos que no estavam destinados a suprimi-la, mas sim a mant-la a uma distncia sacramentada, a fix-la numa exaltao inversa. Aquilo que sem dvida vai permanecer por muito mais tempo que a lepra, e que se manter ainda numa poca em que, h anos, os leprosrios estavam vazios, so os valores e as imagens que tinham aderido personagem do leproso; o sentido dessa excluso, a importncia no grupo social dessa figura insistente e temida que no se pe de lado sem se traar sua volta um crculo sagrado6 (p. 09).

Ao final do sculo XV, ocorre a substituio da lepra pelas doenas venreas, essas, sendo repugnadas pelos prprios leprosos, que acabam se misturando aos outros doentes, ao receber tratamento nos hospitais de leprosos, repugna-lhes acolher esses recm chegados ao mundo do horror6. Na Psiquiatria Clssica, o hospital era conhecido como instituio de caridade e tornou-se objeto de cuidado mdico. Este, ao representar um lugar de ameaa social, possibilitou ao saber mdico agrupar as doenas para observar o curso e a evoluo das mesmas e, com isso, proporcionou no s a realizao de exames, mas, tambm, as classificaes de novas doenas, culminando na transformao do hospital como lugar de cura. O saber produzido no hospital, possibilitado pelas estratgias disciplinares, permitiria ao mdico agrupar as doenas e, assim, observ-las de uma forma diferente, no dia-a-dia, em seu curso e evoluo7 (p.11). Na Europa e nos Estados Unidos, na dcada de 70, deu-se incio ao processo da reforma psiquitrica. Esse movimento envolveu e transformou, por vrias vezes, os sistemas de sade mental existentes na poca. Seu ideal era renovar a capacidade teraputica da psiquiatria, com o intuito de liber-la das funes arcaicas de controle social, coao e segregao. Apesar de, nessa poca, a desinstitucionalizao ser vista apenas como uma politica de desospitalizao, que, por sua vez, era conhecida como nada mais do que uma politica de altas hospitalares, que reduzia o nmero de leitos e aumentava o nmero de fechamento de hospitais psiquitricos, ela no desiste do seu ideal, ultrapassando a crise das polticas de sade mental, imputando-se aos seus prprios reformadores, liquidando e alimentando ao mesmo tempo as suas autocrticas. Assim, a reforma psiquitrica Italiana, iniciada nos anos 60, propunha superar, gradualmente, as internaes, nos manicmios, dos ditos como loucos. Para que isso acontecesse, era necessria a criao de servios substitutivos na comunidade, Rotelli salienta a importncia do deslocamento da interveno teraputica para o contexto social das pessoas, a preveno, a reabilitao e criao de servios substitutivos lgica asilar3. Essas novas formas de pensar o contexto do cuidado na sade mental e a transformao dos sistemas de sade mental trouxeram para a Europa novas estruturas extra-hospitalares, mdicas e sociais, que tinham o intuito de assistir os pacientes egressos dos hospitais psiquitricos, contribuindo, assim, com enfrentamento de resistncia hospitalizao. A Europa, por sua vez, apresenta trs modelos com novos servios psiquitricos: (1) modelo mdico, que atua no hospital geral e sua principal prestao a administrao de frmacos; (2) o modelo do auxlio social, que privilegia as condies materiais da vida e oferece assistncia social, e, por fim, (3) o modelo de escuta teraputica, que, por sua vez, privilegia a individualidade subjetiva de cada paciente com oferta de psicoterapia3.

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Um marco importante na mudana de paradigma da psiquiatria clssica a experincia da desinstitucionalizao Italiana. A ruptura do paradigma fundante da instituio manicomial (paradigma clnico) baseado, exclusivamente, na doena, que compromete a possibilidade de aproximao da existncia humana, foi o verdadeiro objeto da desinstitucionalizao. Entende-se, agora, o processo de desinstitucionalizao como uma reconstruo da complexidade do objeto. A nfase no colocada no processo de cura mas no projeto de inveno de sade e de reproduo social do paciente3. Nesse sentido, a desinstitucionalizao no se restringe ao mero fechamento dos hospitais psiquitricos, nem reduo dos leitos hospitalares, mas ultrapassa o modelo estrutural do manicmio o manicmio muito mais do que paredes, muros e grades3 (p.171). O manicmio entendido como um conjunto de conceitos que est, culturalmente, implicado no seio da sociedade. Esta, sem manicmios, entendida simplesmente como sem hospitais psiquitricos, poderia, ainda assim, permanecer fortemente manicomial8. Diante dos diferentes contextos histricos, a produo cientfica foi se consolidando pautada por perguntas e dvidas, passando, na atualidade, a ser contextualizada pelo excesso de conhecimento, calcado pelos pressupostos epistemolgicos e ontolgicos do saber constitudo, como as indagaes que unem cincia e virtude introduzida pela ordem do valor e da tica. No entanto, essa perspectiva, ao se apoiar no princpio da neutralidade cientfica, acaba que culpabilizando o indivduo pela sua situao social. Sawaia9 ressalta que as estratgias para superar e normatizar essa perspectiva epistemolgica seriam de recuperar conceitos discriminados pelas cincias nas anlises das questes sociais e de perguntar por que eles foram excludos ou classificados no rol do patolgico e de desordem9 (p.98). O sujeito, por si s, no conseguir superar as excluses vivenciadas no seu meio social, precisando, assim, de um aparelho estatal. Segundo o autor,
Estudar excluso pelas emoes dos que a vivem refletir sobre o cuidado que o Estado tem com seus cidados. Elas so indicadoras do (des)compromisso com o sofrimento do homem, tanto por parte do aparelho estatal quando da sociedade civil e do prprio individuo 9 (p. 99).

A incluso posta como um processo social que procura disciplinar os excludos, pois, segundo o autor supracitado, de acordo com as obras de Foucault, refere-se ao processo de disciplinarizao dos excludos, portanto, um processo de controle social e manuteno da ordem na desigualdade social. Dessa forma, inscreve-se a excluso na luta pelo poder 6.

3. O PROGRAMA DE VOLTA PRA CASA E SUAS CONEXES


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partindo desse pressuposto que comeamos a falar sobre o Programa de volta pra casa (PVC), o qual foi criado pelo Ministrio da Sade, visando a promover e a facilitar o processo de reabilitao e insero social de pessoas acometidas de transtornos mentais, que tenham um histrico de vida com 02 (dois) ou mais anos de internaes nos hospitais psiquitricos. Esse programa incentiva a organizao de uma rede ampla e diversificada

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de recursos financeiros e assistenciais; o primeiro, ofertado atravs de uma bolsa auxlio-reabilitao, a qual foi, atualmente, atualizada para um valor em espcie de R$ 320.00 (trezentos e vinte reais), e o segundo especfico para o cuidado dessas pessoas, objetivando sempre facilitar o convvio social, sendo capaz de assegurar o bem-estar global e estimular o exerccio pleno de seus direitos, sejam esses civis, polticos, sejam de cidadania. O PVC, como parte integrante do processo de reforma psiquitrica e da poltica de desinstitucionalizao, est atrelado rede de sade mental com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) e Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais (UPHG), incluindo, tambm, aes da sade mental na ateno bsica e Sade da Famlia. Alm das pessoas acometidas de transtornos mentais com histrico de 02 (dois) ou mais anos de internaes, podem, tambm, ser beneficirias do programa as inseridas em moradias caracterizadas como servios residenciais teraputicos ou egressos de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, em conformidade com a deciso judicial (Juzo de Execuo Penal), por igual perodo de internao. O programa ressalta duas exigncias necessrias para o cadastramento dos beneficirios: (1) o paciente dever estar de alta hospitalar e morando em residncia teraputica ou com suas famlias (de origem ou substitutas) e (2) dever ser assistido por algum servio de sade mental que compe a rede substitutiva. Como medida de investimento, o benefcio poder ser suspenso, caso as aes sejam insuficientes para impedir o retorno do usurio internao hospitalar. Assim, pode-se perceber que, para que esse programa se estabelea de forma eficaz, necessria a criao de dispositivos substitutivos em oposio ao manicmio, como CAPS, Clubes de Lazer, Residncias Teraputicas, entre outros. Esses servios devero oferecer instrumentos diversos, que possibilitem a construo de um cotidiano que propicie qualidade de vida, atravs de um conjunto de estratgias de cuidados emancipadoras, que transformem o sujeito asilado em sujeito autnomo. Portanto, essencial pensarmos no s na criao de espaos fsicos, mas, tambm, na construo de um acolhimento, que possa estabelecer uma comunicao integral voltada para a escuta qualificada e o estabelecimento de um vnculo, garantindo o bem estar do usurio, bem como um atendimento igualitrio, pois, dessa forma, estaremos contribuindo com alicerces, fortalecendo o projeto de desinstitucionalizao. O programa parte da ideia de um contrato de incluso social, criado pela lei 10.708, com o objetivo de combater a desigualdade social e facilitar o retorno dos egressos de hospitais psiquitricos ao meio familiar e social. A importncia dessa lei agenciar metas de proteo social, oferecendo, ao beneficirio, garantias de insero na rede de cuidados local e nas aes de integrao social por parte da famlia. De acordo com o Manual do Programa de volta pra casa,1 a esfera municipal encarregada pela ateno integral em sade, assegurando, assim, a continuidade dos cuidados em sade mental, com os programas extra-hospitalares para os beneficirios. Tambm de competncia deste mbito, selecionar, avaliar, preencher e encaminhar ao Ministrio da Sade informaes cadastrais necessrias para incluso dos beneficirios no programa, assim como acompanhar os beneficirios inseridos no programa, durante todo o processo de sua reinsero social.

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A gesto estadual est voltada para o acompanhamento das aes dos municpios vinculados ao programa, como tambm para a confirmao do municpio como apto a se inserir no programa. O estado analisa os recursos provenientes das solicitaes indeferidas pelos municpios, como tambm exerce papel articulador entre os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico. No mbito federal, de responsabilidade o cadastramento dos beneficirios dos municpios habilitados no programa, atravs de portaria, organizar e consolidar os cadastros dos beneficirios e dos municpios inseridos no programa, realizar monitoramento e avaliao, definir critrios de prioridade de incluso de beneficirios por municpios, julgar os recursos provenientes das esferas municipais e estaduais, realizar o processamento mensal da folha de pagamento aos beneficirios do programa e constituir comisso gestora do programa.

4. CAMINHOS DA PESQUISA
Ao traar as linhas da pesquisa, seguimos o caminho da abordagem qualitativa, em que procuramos compreender a estruturao do Programa de volta pra casa em Natal. Esse mtodo de investigao responde a questes muito particulares. Nas cincias sociais, preocupa-se com um nvel de realidade que no pode ser quantificado. O universo da produo humana, que pode ser resumido no mundo das relaes, das representaes e da intencionalidade e objeto da pesquisa qualitativa dificilmente pode ser traduzido em nmeros e indicadores quantitativos10. Os sujeitos envolvidos no trabalho de campo foram os atores da Gesto da Coordenao Municipal de Sade Mental de Natal, bem como os informantes-chaves envolvidos com o PVC da Secretaria Estadual de Sade Pblica do Rio Grande do Norte (SESAP/RN), que esto lotados no Hospital Psiquitrico Joo Machado. O mtodo de apreenso dos dados seguiu um roteiro de entrevista semi-estruturada e dirio de campo, que envolveram questionamentos direcionados investigao da implantao, estruturao e desenvolvimento do programa. Para tanto, algumas indagaes foram levantadas: em que contexto foi criado o programa; qual o perfil da clientela beneficiria; e quais requisitos so levados em considerao para que o beneficirio possa usufruir do programa. A escolha por esse recurso deu-se por saber que este um procedimento muito usual em trabalho de campo, pois, atravs desse mtodo, o pesquisador obtm informaes contidas na fala de muitos atores sociais, no significando, assim, a entrevista uma conversa presa e neutra. Como afirma Minayo, ela vai muito alm, pois se insere como meio de coleta dos fatos relatados pelos atores, enquanto sujeitos-objetos da pesquisa que vivenciam uma determinada realidade que est sendo focalizada10 (p.64).

5. OS ACHADOS
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O caminho que levou ao encontro com os atores envolvidos no PVC se deu como desdobramento da primeira entrevista realizada com a gesto municipal de sade mental. A partir desse primeiro contato, iniciou-se uma garimpagem em busca dos atores envolvidos no programa.

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O campo de pesquisa apresenta uma escassez de informaes entre as esferas estadual e municipal, no que diz respeito ao funcionamento do PVC em Natal/RN. Os entrevistados afirmaram no possuir acesso ao sistema, por isso, as escassas informaes coletadas so oriundas de experincias pessoais obtidas pelos atores envolvidos em algum momento no programa. O contexto de criao do programa se deu com a finalidade de absorver os pacientes-moradores do Hospital Psiquitrico Joo Machado, que se encontrava em processo de desinstitucionalizao e transio para a primeira residncia teraputica criada no municpio. No municpio de Natal, existem apenas 07 (sete) beneficirios ligados ao programa; destes, 04 (quatro) so moradores de residncia teraputica. Esse dado ressalta certa dificuldade no gerenciamento do programa, uma vez que a segunda residncia teraputica, que conta, atualmente, com 08 (oito) moradores com direito a se beneficiarem do programa, no os tem cadastrados. Foi feita uma denncia ao Ministrio Pblico do Rio Grande do Norte, apontando fatos de irregularidade no mau uso do recurso financeiro dos moradores pela coordenao da segunda residncia teraputica. O pagamento dos usurios referentes ao Benefcio de Prestao Continuada (BPC) da Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) estava sendo empregado para outros fins que no os de uso prprio dos moradores. Esse fato culminou no afastamento da coordenadora dessa residncia teraputica. Atualmente, a gesto da residncia teraputica encontra-se em processo de transio, fato este que tem dificultado a insero desses moradores no programa. Segundo dados apresentados pelo gestor municipal, a principal meta a ser planejada para essa residncia, quando da posse da nova coordenao, ser cadastrar os moradores no PVC. Os dados coletados apresentam um dficit de beneficirios que apresentam potencial de insero no programa. H uma subutilizao desse mecanismo de reinsero social dos ex-residentes do manicmio, que por ventura retornaram a seus lares, assim como dos atuais moradores do segundo dispositivo residencial teraputico. Outro fato relevante que aponta para a ineficincia do PVC em Natal est relacionado ao escasso conhecimento da implantao e do desenvolvimento do programa. Questes referentes ao cadastramento dos novos beneficirios, renovao dos beneficirios ao programa e acesso ao sistema on-line do Ministrio da Sade so os principais pontos de fragilidade apontados na pesquisa.

6. CONSIDERAES FINAIS
Consideramos que acompanhar o processo do Programa de volta pra casa em Natal foi de suma importncia para compreendermos a efetividade desse programa como mecanismo agregador de promoo de reabilitao psicossocial dos ex-moradores do manicmio. Com isso, pretendemos contribuir para a desinstitucionalizao dos loucos que se encontram nos espaos institucionalizados para a loucura, como os manicmios, procurando desenvolver um olhar mais complexo em direo a essas pessoas, o qual imprescindvel na concepo de novas realidades frente loucura.

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Neste estudo, constataram-se dificuldades no desenvolvimento e ampliao do programa em mbito municipal. No entanto, este trabalho nos possibilitou refletir a respeito das conquistas no campo da reforma psiquitrica, atravs da contextualizao da loucura, dos princpios que regem a concepo terica da desinstitucionalizao do surgimento dos servios substitutivos, como, tambm, a dialtica da excluso/incluso como modelo de reabilitao psicossocial dos indivduos institucionalizados por longa durao. O recurso financeiro oriundo do PVC se traduz, tambm, como um incentivo no processo de reabilitao psicossocial, uma vez que o dinheiro do benefcio proporciona ao usurio maior barganha geradora de produo de autonomia no contexto da incluso social, ao se caracterizar como um componente potencializador de circulao e poder de consumo na sociedade. A esse respeito, concordamos com Pitta11 ao explicitar que,
Falar de Reabilitao Psicossocial no Brasil, hoje, estar a um s tempo falando de amor, ira e dinheiro. Amor pela possibilidade de seguirmos sendo sujeitos amorosos, capazes de exercitar a criatividade, amizade, fraternidade no nosso que fazer cotidiano; ira traduzida nesta indignao saudvel contra o cinismo das nossas polticas tcnicas e sociais para a incluso dos diferentes; e dinheiro para transformar as polticas do desejo em polticas do agir, estando aqui includa a preocupao com o destino eticamente irrepreensvel para os recursos pequeninos que devem ter a incumbncia de reduzir as formas de violncia que exclui e segrega um nmero sempre significativo de brasileiros11 (p.26).

Ao falarmos da insero dos portadores de transtornos mentais no Programa de volta pra casa, foi necessrio levar em considerao as ideias pautadas por uma sociedade excludente, uma vez que o paciente, ao retornar ao convvio social, busca resgatar seus direitos contratuais, que, em algumas circunstncias, no lhe so devolvidos. Entretanto, diante de todo contexto de excluso e incluso social que o Programa de volta pra casa, atravs de suas politicas de desinstitucionalizao, estabelece-se como grande relevncia para o Brasil, o qual, apesar de muitas lutas e conquistas nos ltimos anos, ainda incipiente para os dias atuais. Segundo as diretrizes do PVC, estima-se que 15.000 (quinze mil) usurios do Sistema nico de Sade (SUS) podem ser beneficiados com o auxlio financeiro de que trata esse programa, sendo favorecida sua reinsero no meio social mais amplo, desde que atendidos os requisitos necessrios para recebimento desse auxlio. O nmero de beneficirios no municpio de Natal ainda muito incipiente, uma vez que o municpio possui um hospital psiquitrico pblico de grande porte, com 160 (cento e sessenta) leitos e, aproximadamente, 200 (duzentos) leitos privados conveniados ao SUS1. Atualmente, o Hospital Psiquitrico Joo Machado conta com 11(onze) pacientes que so categorizados como moradores do manicmio, com longos anos de internao, tendo casos de quase 50 (cinquenta) anos de institucionalizao. Esses pacientes institucionalizados integram o projeto Moradia Assistida, porta de sada do hospcio, que tem o objetivo de fomentar o processo de desinstitucionalizao dos mora1 Em 2010, a Promotoria de Defesa da Sade do Rio Grande do Norte recomendou o descredenciamento gradual dos 100 leitos psiquitricos conveniados ao SUS da Clnica Santa Maria, por apresentar precariedade na assistncia sade aos usurios do SUS.

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dores de manicmio. So pacientes que apresentam grande potencial a serem integrados ao PVC. primordial que a gesto de sade mental se reposicione com maior propriedade no entendimento dos benefcios do programa como mecanismos geradores de exerccio de cidadania no processo de reinsero social das pessoas segregadas e excludas h dcadas do convcio social. De acordo com dados do Ministrio da Sade (2010), a subutilizao do PVC no uma caracterstica exclusiva do municpio de Natal. O nmero de beneficirios do programa ainda muito baixo, apenas 1/3 do nmero estimado de pessoas internadas com longa permanncia hospitalar no Brasil recebe esse benefcio. A concepo do programa vinculado ao conceito de desinstitucionalizao visa a reduzir, progressivamente, os leitos psiquitricos, qualificar, expandir e fortalecer a rede substitutiva, propondo novas lgicas de cuidado e acolhimento das pessoas com transtorno mental e retomada ao convvio social, tendo em vista que o objetivo da desinstitucionalizao no est voltado para a cura, mas para a inveno da sade e reproduo social dessas pessoas. Devemos ressaltar que pesquisar sobre a importncia do Programa de volta pra casa como estratgia de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial proporcionou maior conhecimento e apropriao por parte da gesto municipal, incorporando nas metas e aes de sade mental o credenciamento dos atuais moradores da residncia teraputica, bem como dos futuros morados que ainda se encontram manicomializados. Como desdobramento da pesquisa, os atores-pesquisadores deste estudo foram incorporados ao programa de estgio profissionalizante da Universidade Potiguar na rede de sade mental, com o objetivo de desenvolver a expanso do programa no mbito municipal, com anuncia da gesto municipal de sade mental.

REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Programa de Volta pra Casa. Natal: [Acesso em: 25 mar. 2011]. Disponvel em: http://pvc.datasus.gov.br. 2. Pereira MAO. A Reabilitao Psicossocial no Atendimento em Sade Mental: estratgias em construo. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2007Jul-ago; 15(4). 3. Rotelli F. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec; 2001. 4. Amarante PDC. O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Ed.Fiocruz; 1996. 5. Basaglia F. Escritos Selecionados em Sade Mental e Reforma Psiquitrica. Org Paulo Amarante. Rio de Janeiro: Garamond; 2005. 6. Foucault M. Histria da Loucura. 1 ed. So Paulo: Perspectiva; 1978. 7. Amarante PDC. Sade Mental, Polticas e Instituies: Programa da Educao a Distancia. EAD/FIOCRUZ: Rio de Janeiro; 2003. 8. Lobosque AM. Princpios para uma Clnica Antimanicomial e outros escritos. So Paulo: Hucitec; 1997.

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9. Sawaia B. O sofrimento tico-poltico como categoria de anlise da dialtica excluso/ incluso. In: As Artimanhas da Excluso. Petrpolis: Vozes, 2004. 10. Minayo, MCS. Pesquisa Social: teoria, mtodo e criatividade. Rio Janeiro: Vozes; 1994. 11. Pitta A. Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec; 2001.

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TRABALHO INFANTIL: DE GENTE PEQUENA GENTE GRANDE!


Adriano da Costa Belarmino Graduado em Enfermagem pela Universidade Potiguar Campus Mossor em 2011.2. E-mail: adrian_belarmino@hotmail.com | Anna Danielle Silvrio Faustino Graduada em Enfermagem pela Universidade Potiguar Campus Mossor em 2011.2. E-mail: daniellocacoes@hotmail.com | Kelly Cristina Dias Soares Graduada em Enfermagem pela Universidade Potiguar Campus Mossor em 2011.2. E-mail: kelly_dias_2@hotmail. com | Liliane Maria Pinto da Silva Graduada em Enfermagem pela Universidade Potiguar Campus Mossor em 2011.2. E-mail: liliane_uzl@hotmail.com | Kalyane Kelly Duarte de Oliveira Enfermeira. Mestre em Sade Coletiva (UFRN). Professora Colaboradora da pesquisa do Curso de Enfermagem da UnP_Campus Mossor/RN. E-mail: kkoliveira@unp.br | Wanderley Fernandes da Silva Enfermeiro. Mestre em Gesto e Meio Ambiente (UERN). Professor Colaborador da pesquisa do Curso de Enfermagem da UnP_Campus Mossor/RN. E-mail: cacoenf@unp.br | Fernanda Kallyne Rgo de Oliveira Morais Assistente Social, Mestre em Avaliao de Polticas Pblicas (UFC). Professora coordenadora do projeto de pesquisa da Universidade Potiguar (UnP), Campus Mossor/RN, Curso de Enfermagem. Diretora do Curso de Servio Social da UnP, Campus Mossor/RN. Gestora da Poltica da Assistncia Social do municpio de Mossor/RN. E-mail: fernandakallyne@unp.br Envio em: junho de 2012. Aceite em: agosto de 2012.

Resumo: O presente artigo analisa como as famlias de crianas/adolescentes assistidos pelo Programa de Erradicao ao Trabalho Infantil de Mossor/RN percebem a sade/doena das crianas/adolescentes trabalhadores. Considera-se que o trabalho precoce acarreta riscos sade, afetando, diretamente, o desenvolvimento fsico, psicolgico e social, pois notrio que a maturidade de sistemas (fisiolgico, imunolgico, neurolgico, psicolgico) difere entre adultos e crianas/adolescentes. Este trabalho busca, ainda, traar o perfil dessas famlias que possuem crianas/adolescentes trabalhadores; identificar, a partir dos relatos dos responsveis, as principais doenas que acometem as crianas/adolescentes trabalhadores e mostrar a relao que os mesmos fazem entre os riscos, as doenas e o trabalho. O trabalho consiste em uma pesquisa bibliogrfica e de campo, atendendo s nuances quantitativas e qualitativas. As reflexes foram construdas atravs de questionrios realizados com as famlias, bem como de literatura e da legislao vigente. Foi identificado como o trabalho precoce pode prejudicar a formao intelectual, j que crianas/adolescentes deixam de brincar, de ir escola e de realizar atividades compatveis com sua idade. Isso, de certa forma, prejudicial ao seu desenvolvimento psquico, intelectual e afetivo, acarretando perda de etapas fundamentais da sua vida. Alm disso, compromete a formao escolar, uma vez que a falta de tempo, bem como as condies fsicas e mentais ocasionadas pelo trabalho e estudo ao mesmo tempo proporcionam um aumento na evaso escolar e ndices de baixa escolaridade. Dessa forma, foi identificado que o trabalho infantil desenvolve diversos problemas de sade, como: asma, problemas cardacos, respiratrios, intestinais, de coluna, garganta e ouvido, alergia, hepatite, epilepsia, dores de cabea e nas pernas, anemia e hipertireoidismo. Apesar disso, o trabalho infantil, ainda, uma realidade na vida dessas famlias. Palavras-Chave: Trabalho Infantil. Sade. Doena. Criana/Adolescente. Famlia.

CHILD LABOR: SINCE CHILDHOOD UP TO GROWN-UP PEOPLE


Abstract: This paper analyzes how families sense the health/disease of child/adolescent worker. Whereas the premature labor implies health risks which is affecting their physical development, psychological and social, because it is well known that the system maturity (physiological, immunological, neurological, psychological) differs between adults and children. It seeks yet, tracing the families profile of children/ adolescents workers. Based on reports of the persons in charge, it was identified the main diseases that affect children/adolescents workers and it is shown the relation among risks, diseases and work. The focus was on children/adolescents assisted by the Child Labor Eradication Program of Mossoro-RN. It consists of bibliographies and field researches, taking into account the quantitative and qualitative nuances. We build

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up our thoughts through questionnaires conducted with families, as well as with the literature and current legislation. We have identified how the premature labor can harm the intellectual formation, because they are no longer playing, or going to school and even carrying out consistent activities with their ages. Thus, this is harmful to their psychic development, also intellectual and affective, causing loss of fundamental stages of their lives. In addition, it compromises the training school, since the lack of time, the physical/mental conditions of work and study at the same time; leads to an increase in school dropout and low education index. This way, we have identified that the child labor develops many diseases, such as: asthma, heart problems, respiratory, intestinal, back problems, throat and ear, allergy, hepatitis, epilepsy, headaches, leg pain, anemia and hyperthyroidism. And still, the child labor is a current reality in these families lives. Keywords: Child Labor. Health. Disease. Child/Adolescent. Family.

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1. INTRODUO
Tratar de trabalho infantil no Brasil do sculo XXI retomar a histria de vida de crianas e adolescentes. observar que o cho da fbrica teve um papel substantivo na formao dessa fora de trabalho, incluindo, desde os aspectos da disciplina para o trabalho at a prpria formao profissional. Ao longo da histria, uma das causas da incorporao de crianas e adolescentes no mercado tem sido a precarizao das relaes de trabalho, aliada ao mito do trabalho como valor tico e moral, formativo, escola da vida, que torna o homem mais digno, certa preveno marginalidade. Com essas concepes, no se percebe o trabalho com um deformador da infncia. No entanto, as longas jornadas de trabalho, as ferramentas, os utenslios e o prprio maquinrio inadequados idade tm comprometido o desenvolvimento sadio de crianas que, precocemente, so inseridas no trabalho e, consequentemente, tm elevado o ndice de mortalidade destas, conforme atestam relatos ao longo da histria1. Considera-se como trabalhador, conforme preconiza o Estatuto da Criana e Adolescente, Lei n 8.069 de 13 de julho de 1990, aquele que exerce atividades por uma hora ou mais na semana. Assim, so consideradas, economicamente, ativas muitas crianas que trabalham ainda que um nmero reduzido de horas por semana2. A Organizao Internacional do Trabalho3 diferencia o trabalho de menores e denomina de child laborer todas as crianas com menos de 12 anos exercendo qualquer trabalho e todas as de 12 a 14 anos que trabalham em atividades que no so de risco por 14 horas ou mais na semana ou uma hora ou mais na semana quando a atividade de risco. Ou seja, todos os trabalhos caracterizados como penosos, degradantes e insalubres. A grande crtica, com relao ao trabalho infantil, fundamentada nos escritos de Canagarajah; Coulombe (1997), Psacharopoulos (1997), Repetto (1976), a explorao das crianas que so sujeitas a trabalhar em atividades perigosas e em condies inadequadas, o que leva perda da infncia e reduz a oportunidade de uma boa educao. Sabe-se que crianas trabalhadoras tm menor oportunidade de frequentar escola regularmente. Mesmo quando so capazes de frequentar a escola, para muitas no sobra tempo para estudar, aumentando a repetncia e a desistncia4,5,6. Seguindo essa linha, a baixa escolaridade, causada por longos perodos de trabalho, tem o efeito de limitar as oportunidades de emprego, conduzindo a tarefas que no exigem qualificao e que do baixa remunerao, mantendo o jovem dentro de um ciclo repetitivo de pobreza j experimentado pelos pais. H, portanto, um trade-off entre o aumento de renda no domiclio obtido com o trabalho e a perda de uma melhor remunerao futura pela interrupo dos estudos.

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Diante desse contexto, percebvel que, nos ltimos anos, houve uma grande mudana na viso da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) que, ao invs de defenderem a erradicao de todas as formas do trabalho infantil, esto, agora, enfocando a eliminao dos trabalhos perigosos. O Ministrio da Sade, por intermdio do Sistema nico de Sade (SUS), vem atuando na rea de proteo criana e ao adolescente, pela adoo de medidas que sensibilizem a sociedade como um todo e, em particular, os pais e as prprias crianas e adolescentes sobre a nocividade do trabalho precoce. A necessidade de ampliar o conhecimento sobre as relaes entre trabalho precoce e sade fundamentou a assinatura de um termo de compromisso tcnico entre os Ministrios do Trabalho, da Sade, da Educao e do Desporto e as agncias governamentais de fomento pesquisa (CNPq, CAPES, FINEP) com vistas a apoiar projetos e pesquisas sobre o tema. A apresentao de propostas de estudos e pesquisas e a identificao de reas que demandavam novos investimentos em conhecimento aconteceram durante a Oficina sobre Impactos do Trabalho Precoce na Sade de Crianas e Adolescentes realizada pelo Ministrio do Trabalho em 1996. A proposta da pesquisa oportuna e relevante, tendo em vista que a histria mostra que tem havido o predomnio de concepes assistencialistas, correcionais e reformistas de abordagem criana e ao adolescente, concepes essas incapazes de dar conta do atual momento poltico de construo da cidadania e da incluso social em nosso pas. Tambm importante, considerando que a questo do trabalho infantil complexa, pois est associada a outros fatores - e no somente restrita pobreza, s desigualdades e s excluses sociais existentes no Brasil de natureza cultural, econmica e de organizao social da produo que respondem por tal agravamento. Assim, a pesquisa teve como objetivo analisar a relao entre trabalho infantil e adoecimento, sob a tica dos pais. Para isso, foi preciso: conhecer o perfil das famlias de crianas e adolescentes trabalhadores; identificar, a partir dos relatos dos responsveis, as principais doenas que acometem as crianas e adolescentes trabalhadores; investigar a relao que os responsveis fazem entre os riscos, as doenas e o trabalho.

2. O TRABALHO INFANTIL E O PROCESSO SADE-DOENA


O trabalho realizado por crianas e adolescentes, atualmente, gera um preocupao de ordem social e mundial. preocupante, por ter direta relao no processo sade-doena dos indivduos submetidos a essa prtica e por distanciar essas crianas de uma vida com qualidade, fazendo com que suas perspectivas futuras restrinjam-se realidade vivenciada. O trabalho, por ser visto por famlias que tm histrico de trabalho infantil como instrumento que dignifica e engrandece o indivduo, apresentado precocemente s crianas. Essas famlias assim o fazem, tambm, como recurso para mant-las por perto ou por representar um adicional na renda da famlia. Essa situao ocorre, principalmente, na regio Nor-

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deste, onde as condies de educao, alimentao, sade e renda per capita so irrisrias e impulsionam crianas/adolescentes para modos de trabalho que comprometem seu bem estar fsico, psquico e social, alm de comprometer seu futuro profissional e contribuir para a manuteno das desigualdades sociais histricas. Diante disso, o trabalho infantil se adequada realidade social a que essa criana est inserida. Por serem multifacetados, os tipos de trabalho divergem das grandes cidades para as cidades do interior e zona rural, porm, independente da localidade, causam srios danos vida desses indivduos. comum, em grandes centros, ver crianas vendendo doces em semforos, atuando como flanelinhas, submetidas prostituio, servindo ao trfico de drogas, catando lixo nas ruas ou em lixes, mas h, tambm, as que so recrutadas ao servio domstico e s indstrias. J em cidades do interior e zonas rurais, esses pequenos trabalhadores labutam em funo da agricultura, pesca, minerao, cuidados com animais, artesanato, tecelagem, dentre outros. vlido esclarecer que, neste trabalho, sade considerada como sendo o equilbrio entre fatores fisiolgicos e sociais. Ao processo sade-doena do indivduo esto acrescentados fatores que lhe so determinantes, como as condies educacionais, sociais, culturais, ambientais e econmicas. Para a criana que tem a responsabilidade de trabalhar, a escola torna-se uma realidade distante, devido ao cansao fsico e mental ou pela falta de incentivo por parte dos pais e responsveis que agregam a essa criana valor e vem o horrio da aula como diminuio da carga horria de trabalho. Desse modo, abstm a criana de desfrutar dessa fase da vida, reduzindo, assim, suas probabilidades de um futuro promissor; esta se torna condicionada ao trabalho a que est sendo submetida e no tem a oportunidade de buscar o aperfeioamento ou identificao em uma determinada rea do conhecimento, gerando, assim, o ciclo vicioso determinante da pobreza que, por sua vez, um fator deletrio ao processo de sade-doena. O trabalho precoce, como causa de difuso da pobreza entre geraes, fundamenta essas duas relaes: a da pobreza ser uma das causas do trabalho precoce e a do trabalho precoce, por sua vez, constituir-se uma das causas da pobreza futura7. Alm disso, o trabalho precoce acarreta riscos sade das crianas/adolescentes submetidos, afetando, diretamente, seu desenvolvimento fsico, psicolgico e social, pois notrio que a maturidade de sistemas (fisiolgico, imunolgico, neurolgico, psicolgico) difere entre adultos e crianas. Assim, quando crianas/adolescentes so submetidos ao trabalho que deveria ser realizado por adultos, os sistemas supracitados so diretamente agredidos. Os principais problemas de sade coletiva que afetam as crianas e adolescentes, frequentemente, surgem de sua vulnerabilidade, resultante de elementos do seu processo de crescimento e desenvolvimento e do ambiente em que esse processo ocorre. Assim, o crescimento das crianas depende da ao de diversos elementos socioeconmicos e culturais e do efeito significante da hereditariedade. Est claro que se um indivduo ou uma populao vive em ambiente satisfatrio, os genes tero a oportunidade de expressar seu mximo potencial. Isso explica a importncia, cada vez mais evidenciada, das investigaes entre crescimento e condies externas (ambientais, sociais, econmicas e culturais)8. Os riscos a que crianas trabalhadoras so expostas so de ordem fsica e psicolgica, podendo apresentar suas consequncias a curto, mdio e longo prazo. Em curto prazo, os danos fsicos a que essas crianas esto susceptveis so: acidentes, decorrentes do ma-

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nuseio de equipamentos/mquinas, trazendo como consequncias mutilaes, laceraes, fraturas e ferimentos; infeces agudas, como gastrenterites, hepatite tipo A (transmisso oro- fecal), dermatites, parasitoses e verminoses, em decorrncia da exposio a locais de trabalho sem condies de higiene, do manuseio de lixo, areia, do contato com gua imprpria, do consumo de alimentos no higienizados adequadamente; violncia, decorrente do consumo e do trfico de drogas, exposio nas ruas; deficincia proteica calrica (DPC), em decorrncia da disparidade entre o valor nutricional consumido e a energia gasta nos esforos; picadas de animais peonhentos. Em mdio e longo prazo, a exposio ao trabalho precoce pode causar sade fsica do menor: gravidez indesejada e doenas sexualmente transmissveis (DSTs), decorrentes da explorao sexual; deficincias auditivas, decorrentes da exposio a rudos; cncer de pele, decorrente da exposio ao sol e a agentes qumicos; enfisema pulmonar, decorrente da exposio a fumaas txicas e drogas; tendinite, artrite, leso por esforo repetitivo (LER), distrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT), principalmente de dedos, mos e braos; deformidades sseas, decorrentes do carregamento de peso em excesso e posturas inadequadas e viciosas, pois as ferramentas de trabalho so condizentes ao tipo fsico de um adulto; mialgia (dor muscular) e lombalgia (dor lombar), resultantes de equipamentos e mobilirios inadequados; distrbios do sono, fadiga e estresse, decorrentes de longas jornadas de trabalho e horrios inadequados de trabalho; reduo da capacidade de defesa do organismo, resultante da imaturidade do sistema imunolgico agregada ao estresse e deficincias nutricionais. Os locais de trabalho, equipamentos e utenslios no so projetados para as crianas e sua utilizao pode gerar problemas ergonmicos e de fadiga. Alm disso, as crianas no esto cientes dos perigos envolvidos no trabalho e, em casos de acidentes, geralmente, no sabem como reagir. As crianas so, tambm, menos tolerantes ao calor, barulho, produtos qumicos, radiaes etc.; o que pode trazer problemas de sade9. Segundo Pires,10 o que principalmente sofre com o trabalho durante a infncia a coluna vertebral. A coluna formada por cerca de 33 vrtebras, elementos sseos sobrepostos uns aos outros que possuem a funo de proteger a medula e os nervos espinhais, alm de suportar o peso do corpo, atuar na locomoo e servir como eixo postural. dividida em quatro regies distintas: cervical, com cerca de 7 vrtebras; torcica, com 12 vrtebras; lombar, com 5 e sacro-ilaca com 9 vrtebras. A mesma possui, ainda, discos intervertebrais, que amenizam os impactos na coluna; ligamentos; e as articulaes, que atuam, conjuntamente, no desempenho dessas funes. O comprometimento dessas estruturas significa alteraes nessas funes e na composio fsica do organismo, culminando em deformaes sseas, como escoliose, lordose e cifose. Para Pires,10 as deformaes da coluna so provocadas pela utilizao inadequada da musculatura, resultando em atrofias, encurtamentos e contraturas musculares. De acordo com Rezende,11 a escoliose consiste no desvio lateral da coluna do eixo central maior que 10, atingindo de 2 a 3% da populao total, sendo o sexo feminino o mais atingido. Pires10 afirma que existem os tipos simples, apresentando uma curvatura em apenas uma regio da coluna; total, com um desvio em mais de uma regio; e dupla ou tripla, com duas ou trs curvaturas em vrias reas da coluna.

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Do mesmo modo, para Moreira, Fuentes e Corra,12 a cifose consiste em um desvio no plano sagital na regio torcica da coluna alm dos limites considerados normais; culmina com desequilbrios no ngulo sagital e deformidades observveis. Finalmente, a lordose definida como uma deformidade oposta cifose, em que ocorre aumento da curvatura normal de forma exagerada. Alm desses, ocorre, tambm, a hiperlordose cervical, com desvio acentuado na regio cervical, hipercifose dorsal, com curvatura acentuada na coluna dorsal, hiperlordose lombar, com desvio acentuado na regio lombar e costa plana, em que ocorre diminuio das curvaturas normais da coluna10. Para a criana, a sobrecarga de trabalho significa um aumento da proporo de desenvolver essas leses no futuro, na vida adulta, ou j, ainda na infncia e adolescncia; decorrente disso, advm tratamentos dolorosos e, diversas vezes, sem resultados efetivos para reabilitao, alm de representar altos custos para o sistema de sade. Nesse contexto, segundo Pires10
(...) durante a prtica de exerccios onde exigida uma grande fora e potncia dos msculos flexores do quadril, movimentos de flexo do quadril a fim de abaixar o centro de massa e aumentar a estabilidade, tm sido descritos como prejudiciais coluna vertebral devido sobrecarga imposta sobre as unidades funcionais da coluna. E que a solicitao fsica desproporcional entre os msculos antagonistas do quadril (flexores e extensores) pode favorecer o desenvolvimento de desequilbrios das foras geradas pelos msculos que atuam ao redor da cintura plvica alterando o ngulo de inclinao plvica10 (p.1).

Essas colocaes nos levam a concluir que a criana, indivduo em que as estruturas corporais ainda esto em processo de crescimento e desenvolvimento, vtima desse processo patolgico de deformao estrutural, pois a mesma , diariamente, submetida a esforos fsicos excessivos como, por exemplo, nas carvoarias, carregando barro e lenha nos fornos para produo de tijolos e telhas; capinando nas plantaes; como bab, em que carrega outra criana e sobrecarrega sua coluna com o peso excessivo10. O mesmo autor refora essas afirmaes quando diz que
(...) a massa muscular da criana menor que a de um adulto cerca de 27%, a capacidade anaerbica s chega ao seu pice entre os 20-30 anos, e os ligamentos e tendes ainda esto imaturos e no se desenvolvem na mesma velocidade do msculos que se adaptam rpido aos esforos10 (p. 1).

Alm dos riscos fsicos, o trabalho infantil pode desenvolver problemas psicolgicos e neuropsicolgicos, que se relacionam com a aquisio precoce de responsabilidade e negao dos direitos de ser criana e de desenvolver atividades peculiares a essa fase do desenvolvimento. Alm disso, a fobia, o isolamento social, a depresso, os transtornos comportamentais com desvios de conduta, a agressividade, a tristeza e a perda da afetividade podem advir como resultados das excessivas jornadas de trabalho sem manifestaes de afeto, em que o dilogo d lugar ao autoritarismo e s rgidas disciplinas. A capacidade intelectual tambm abatida, com comprometimento do raciocnio lgico, capacidade de comunicar-se e expressar-se. Como j citado, isso ocorre pelo fato de a criana trabalhadora no usufruir

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de atividades educacionais e ldicas que so fundamentais ao bom desenvolvimento, evidenciando, assim, que o trabalho realizado durante a infncia diverge quanto ao significado, valores e consequncias do trabalho realizado por adultos, em virtude do desenvolvimento fsico, bem como do psicolgico adquiridos com a maturidade.

3. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem quanti-qualitativa. Os dados foram coletados no Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI), Mossor/RN. O universo da pesquisa consiste em um total de 1.650 crianas e adolescentes assistidos na zona urbana e 250 na zona rural. Atravs da identificao dos cadastros, a priori pensamos em utilizar 10% do universo de famlias inseridas nos ncleos de atendimento dos PETIs com histrico de trabalho infantil e que estivessem sendo assistidas pelo PETI de Mossor, assim sendo, seriam 160 famlias da zona urbana e 25 da zona rural, porm, apesar das famlias terem sido mobilizadas, vrias vezes, atravs da coordenao do programa, para que pudssemos conversar com elas, muitas no compareceram, e, devido ao tempo que tnhamos para o andamento da pesquisa, realizamos 80 questionrios, abrangendo, consequentemente, 80 famlias do projeto PETI, sendo numeradas e classificadas de Entrevistado 1 (E1) a Entrevistado 80 (E80). No que se refere aos critrios de excluso, optamos por excluir da pesquisa aquelas famlias que no aceitarem assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (TCLE), bem como aquelas que no mais quiserem participar da mesma. Os instrumentos para coleta dos dados foram a observao participante, aplicao de um questionrio com perguntas abertas e fechadas; para captar melhor as questes abertas, utilizamos gravador (quando permitido pelo pesquisado). As informaes provenientes das questes abertas foram discutidas, recorrendo-se Anlise do Discurso, pois um mtodo que visa no s a aprender como uma mensagem transmitida, mas, tambm, a explorar o seu sentido; para se analisar o discurso, necessrio ter em mente o emissor, o destinatrio, bem como o contexto no qual o discurso est inserido. Conforme Vergara,13 este um campo da lingustica e da comunicao especializado em analisar construes ideolgicas presentes em um texto. A Anlise do Discurso muito utilizada para analisar textos da mdia e as ideologias que os engendram. Nesse sentido, pode ser visto como uma abstrao, por que corresponde voz de um grupo social. E os dados quantitativos foram expostos atravs de frequncia simples e analisados de forma descritiva.

4. RESULTADOS E DISCUSSES
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Foram empregados 80 questionrios abrangendo, consequentemente, 80 famlias do projeto PETI, sendo numeradas e classificadas de Entrevistado 1(E1) a Entrevistado 80 (E80).

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A partir das entrevistas, obteve-se, conforme figura abaixo, a faixa etria das famlias.
Grfico 1 Faixa Etria das Famlias

4%
Faixa etria de 21-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-58 anos 61-68 anos 73 anos No soube informar a idade

1% 1%

10 % 31 %

19 %

34 %

Quanto ao gnero, cerca de 92,5% era do sexo feminino, e, do sexo masculino, 7,5% da amostra. Conforme preconiza o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) no que se refere a benefcios de transferncias de renda, a prioridade do responsvel para o recebimento da me, considerando que, na grande maioria das vezes, as famlias so abandonadas pelo pai, deixando as crianas sem o recebimento do benefcio. Assim, de acordo com dados do Cadnico de Mossor, s permitido que o benefcio seja no nome do pai quando as crianas e adolescentes no tm me, seja por que os abandonou, seja por bito2. Quanto frequncia escolar das crianas, 97,5% relataram que seus filhos frequentam a escola e 2,5% disseram que no. Questionados se seus filhos sabiam ler e escrever, 79,77% relataram sim e 20,23% afirmaram que no. Assim, constatou-se que, mesmo que isso seja uma exigncia para a permanncia da criana no programa, crianas e/ou adolescentes esto fora da escola. Da mesma forma, perguntados se os mesmos desenvolviam alguma atividade trabalhista, 11,25% disseram que sim; 86,25%, que no; e 2,5% no souberam responder. Indagados porque as crianas exerciam atividades trabalhistas, os entrevistados apresentaram as seguintes consideraes: porque precisa (E 31); para ganhar alguns trocados (E 39); trabalha desde que saiu do PETI. Meu filho de 14 anos vai a um posto de gasolina trabalhar nos finais de semana (E 40). Questionados sobre com quem moram as crianas, obteve-se 38,75%, com pais/filhos; 31,25%, com companheiro(a)/filhos; 20%, s com filhos; e, com outros, 10%.

2 Dados fornecidos em 01/12/2011, pelo setor de Cadastro nico de Mossor, responsvel pela incluso e excluso das famlias beneficiadas pelo Programa Bolsa Famlia PBF (Criado e instudo conforme Lei n 10836 de 09.01.2004; Decreto n 5.209 de 17.08.2004 e Decreto n 7.494 de 02.06.2011).

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Quanto residncia, 2,5% moram em casas de taipa; 1,25%, em taipa/alvenaria; e 96,25%, em alvenaria. Conforme o ndice de Desenvolvimento das Famlias (IDF), indicador que mede o grau de desenvolvimento das famlias, e que varia entre 0 e 1, o de Mossor mostra-se compatvel com Condio Habitacional do municpio, que de 0,7614. Pois, como mede o indicador, quanto melhores as condies das famlias, mais prximo de 1 ser seu indicador. Quanto ao nmero de cmodos, obtiveram-se os resultados conforme figura abaixo.

Grfico 2 Nmero de cmodos

3%
Nmero de cmodos, 1-2 3-4 cmodos 5-6 cmodos 7-8 cmodos sem respostas

4%

11 %

33 % 50 %

Com relao ao nmero de pessoas na residncia, de 1 a 3 pessoas, correspondeu a 18,75%; de 4 a 6, foram 65%; 7 9, totalizando 13, 75%; e, com mais de 10, foram 2,5% da amostra. Conforme Censo,15 a mdia de pessoas por domicilio de 3,5%. No quesito quem trabalha na casa, 17,65%, so os pais; 24,12%, somente o pai; 16,27%, somente a me; 5,88%, o irmo/irm; 8,24%, o filho; 16,47%, so outras as formas de obteno de renda; e 1,17% no soube responder. A maioria dos entrevistados afirma que seus filhos no trabalham, no entanto, constatou-se que cerca de 11,3% dos filhos dos entrevistados trabalham noite todos os dias ou nos finais de semana. Com relao questo de h quanto tempo que estes trabalham, as respostas variavam, mas a maioria trabalhava h pouco tempo, geralmente 1 a 3 meses, chegando a 1 ano; somente 1 revelou desempenhar atividades trabalhistas h 3 anos. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra em Domiclios15, o Brasil, ainda, tinha cerca de 2,5 milhes de crianas e adolescentes de 5 a 15 anos que trabalhavam. Estes representam uma porcentagem de 6,6% do total de pessoas nessa faixa etria, que era de 37.938.344. Comparando com os anos de 2004 e 2005, foi um avano muito tmido, j que, em 2004, havia quase 2,8 milhes de crianas em situao de trabalho infantil e, em 2005, ainda houve um pequeno aumento.

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O dia a dia dos filhos envolve, em praticamente todos os entrevistados, a frequncia escola em determinado horrio, presena no PETI em outro e o horrio da noite livre.

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Diante disso, vrios entrevistados trouxeram as seguintes respostas, todas com a mesma padronizao: de manh vo para escola, tarde o pai os deixa no PETI e noite ficam em casa. Ajudam nas tarefas de casa, s vezes, e brincam nos fins de semana (E 18); meu filho frequenta a escola, o PETI e fica bastante em casa vendo TV; a gente o deixa e pega no colgio, pois j lhe ofereceram drogas (E 29). Entretanto, outros trouxeram algumas afirmaes como: meu filho mais velho trabalha durante o dia e noite estuda, apesar de ser atrasado, nunca quis estudar. O do meio estuda durante a tarde e de manh est no PETI (E 40); ele pela manh vem para o PETI, e tarde vai para a escola, noite fica em casa e, s vezes, joga bola na rua. O de 15 anos trabalha nas sextas e sbados. Nos fins de semanas, sai com os amigos para andar (E 51). Essa realidade local no difere da realidade nacional, uma vez que, dentre os 2,5 milhes de meninos e meninas brasileiros que trabalham, 2,5% deles no estudam nem trabalham, ou seja, so cerca de 62,5 mil crianas. Mais preocupante, ainda, vermos a proporo de 0,8%, ou seja, mais de 20 mil crianas brasileiras que no estudam, s trabalham. J em relao porcentagem daqueles que estudam e trabalham, 7%, o grfico e as estatsticas no revelam os detalhes dessas atividades. Por isso, importante lembrar que, embora essas 175 mil crianas e adolescentes estejam na escola e tenham uma ocupao, o trabalho somente permitido para aqueles a partir dos 14 anos, desde que na condio de aprendizes16. Acerca das relaes com os amigos, dividiram-se em companhias nocivas e outras que lhes agradavam, principalmente de vizinhos, da igreja e escola. Da mesma forma, buscam controlar as amizades e relaes dos filhos, objetivando evitar ms companhias que influenciam os filhos no comportamento e na tomada de decises, como no uso de drogas. Questionados quanto ao convvio e das relaes familiares com os filhos, trouxeram as seguintes consideraes: dou bons conselhos, que para o bem. Sempre que pode v filmes, levo para a igreja, levo para tomar sorvete, fao ele ler a Bblia e passeiam muito (E 1); dou muito conselho para no andar com m companhia, vezes obedece e s vezes no. criado por ns, avs, porque no tem pai e a me tentou bater nele (E 26). Todos trazem essas mesmas colocaes: que conversam, procuram encaminh-los para um bom caminho, com boas companhias. Ainda trazem que alguns so calmos e obedientes e outros so agressivos e temperamentais, dando bastante trabalho. Uma parte dos pais utiliza o dinheiro para as necessidades das crianas, como alimentao, material escolar, vestimentas e calados; outra parte emprega a bolsa recebida para pagar tarifas e contas, como gua, energia eltrica e gs. Daqueles que tm filhos empenhados em atividades trabalhistas, a maioria considera a bolsa menor do que o dinheiro recebido anteriormente no trabalho. Dos 80 entrevistados, cerca de 45% no trabalharam na infncia; e 55% trabalharam, principalmente em casas de famlia (como domsticas ou babs), na agricultura e como vendedor de diversos produtos. Com relao ao que os entrevistados achavam de crianas trabalharem, 28,6% consideram correto e necessrio por diversos motivos: acho que certo quando se deseja algo e ns no podemos dar (E 2); acho que pode trabalhar, desde que seja sem explorao, sem ser no pesado, desde que no atrapalhe os estudos. bom para comprar as coisinhas delas (E 31); depende do trabalho. Tem trabalho que explorador. Acho que devem

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comear aos 14 anos como aprendiz (E 64); bom, porque no influencia de ir para a rua. Meu filho fala em comear a trabalhar com 10 anos e eu apoio (E 69); um destino bom para elas. Eu agradeo a meu pai por ter me colocado para trabalhar cedo porque ate hoje eu trabalho (E 70); criana deveria trabalhar, o que no pode ficar sem fazer nada porque acaba fazendo o que no presta (E 76). Os demais condenam e consideram uma forma de explorao que atrapalha os estudos e deveria acabar. Questionados se notaram diferenas no comportamento dos filhos desde que ingressaram no PETI, os pais diferiram em seus depoimentos. A maioria disse que trouxe melhoras nas aes das crianas e no comportamento; e outros pais relataram que a convivncia com outras crianas no PETI tornou-as mais agressivas e agitadas. Os seguintes relatos foram identificados: tima, minha filha era calada e agora t interagindo. O menino era danado e briguento e agora t mais comportado (E 24); ajudou na educao dos filhos (E 40), relata que um dos filhos era mal criado e agora est mais comportado. Piorou! Eles ficaram mais violentos, rebeldes e respondes (E 62); sim, tanto para bom quanto para ruim, para bom ele desenvolveu bastante, faz tarefas aqui, para ruim aprendeu muitos palavres (E 79). Sobre a razo das crianas quererem trabalhar, uns relataram que elas querem ter seu prprio sustento para comprar suas coisas; outros disseram que as crianas desejam ajudar nas despesas de casa, viam a necessidade de ajudar os pais nas contas. Indagados se achavam que as crianas desenvolviam algum tipo doena trabalhando, responderam positivamente: sim, porque a criana pode comear a trabalhar cedo demais e por ser magrinha atrapalha o crescimento e desenvolvimento (E 44); sim, problemas de coluna, infeco, porque tem crianas que so pequenas e no podem pegar peso porque os ossos so fracos e prejudica (E 57); sim, crianas que trabalham com coisas perigosas, com fogo e lixo, tem riscos, os outros tipos de trabalho nem tanto (E 78). Outros trouxeram as seguintes respostas: no, o trabalho no adoece, pelo contrario, bom sentir desde novo a dar valor ao suor (E 75); se for pra trabalhar com alguma coisa que tenha micrbios ofende, mas se no for no tem problema nenhum (E 80). Dos 80 entrevistados, 26,3% no consideram que trabalhar desenvolve doenas ou que desenvolve apenas em certos ambientes de trabalho, como lixes. A maioria acha que sim, por risco de acidentes; exposio a elementos nocivos, como sol; problemas fsicos, especialmente na coluna; problemas adquiridos na manipulao de detritos e resduos; infeces por microrganismos; despreparo psicolgico; manipulao de materiais perigosos; entre outros. Diante disso, questionamos se os pais consideram seus filhos saudveis. Constatamos que 82,5% acham que sim, 13,8% disseram que no e 3,7% no souberam responder. Diversos agravos foram diagnosticados, como asma, problemas cardacos, respiratrios, intestinais, de coluna, garganta e ouvido, alergia, hepatite, epilepsia, dores de cabea e nas pernas, anemia, hipertireoidismo. Os pais ainda relataram que acham que esses problemas no so causados pelo trabalho, sendo alguns congnitos, adquiridos logo aps o nascimento ou com 1- 4 anos de vida, excetuando-se um entrevistado (E 65), que acredita que o formol causou algum agravo no filho.

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As crianas so mais vulnerveis s doenas e aos acidentes de trabalho devido a alguns fatores, dentre os quais se podem citar imaturidade e inexperincia, distrao e curiosida-

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de naturais idade, pouca resistncia fsica, menor coordenao motora (quanto menor a idade), desconhecimento dos riscos do trabalho, tarefas inadequadas a sua capacidade, locais e instrumentos de trabalho desenhados para adultos16. O trabalho infantil de risco gera consequncias difceis de serem transpostas pelas crianas e adolescentes no futuro, interferindo em seu desenvolvimento fsico, pois os mesmos ficam expostos a riscos de leses e doenas irreversveis, e no desenvolvimento mental, em razo da submisso aos maus tratos e explorao provenientes desse trabalho. Interfere, tambm, no desenvolvimento social, dadas as restries educacionais, de renda, bem como o acmulo de responsabilidades17. Finalmente, considerando projetos de vida futura para os filhos, 87,5% dos entrevistados trouxeram que: sim, quero que estude para ter uma profisso, forme famlia. Consiga vencer e ser algum na vida e no precise trabalhar como eu, que tive de trabalhar desde criana (E 30); penso num futuro melhor daqui pra frente e que ela fosse uma boa profissional e que ela realizasse o sonho de ser advogada (E 41); plano todo mundo tem por uma famlia, mas as coisas no acontecem como a gente planeja. Para os filhos, quero um futuro bem melhor, que eles estudem e tenham um emprego digno (E 49); o pai dele se aposenta esse ano e vai comprar umas peas de bicicleta para ele vender. Ento, eu sonho em ele ter seu prprio negcio. Ele tem jeito, s vezes pega uns Cds para vender (E 58). Quanto aos 12,5% dos entrevistados, afirmam que no tm planos para o futuro dos filhos.

5. CONSIDERAES FINAIS
Percebemos que a questo do trabalho infantil complexa, pois est associada a muitos fatores e no somente restrita pobreza, s desigualdades e s excluses sociais existentes no Brasil. Tal problemtica uma realidade presente nas cidades brasileiras e, no municpio de Mossor, o quadro se configura ainda como uma questo social existente, embora haja programas sociais de combate a essa demanda. Identificamos, ao longo desta pesquisa, o perfil das famlias de crianas e adolescentes trabalhadoras. Tambm identificamos, a partir dos relatos dos responsveis, as principais doenas que acometem as crianas e adolescentes trabalhadores. Esta pesquisa possibilitou, ainda, que averigussemos a relao que os responsveis fazem entre os riscos, as doenas e o trabalho. A maioria dos responsveis acredita que o trabalho infantil pode ocasionar vrios danos, como: risco de acidentes; exposio a elementos nocivos, como o sol; problemas fsicos, especialmente na coluna; problemas adquiridos na manipulao de detritos e resduos; infeces por microrganismos; despreparo psicolgico; manipulao de materiais perigosos; entre outros. Evidenciamos como o trabalho precoce pode prejudicar a formao intelectual, pois as crianas deixam de brincar, de ir escola e de realizar atividades compatveis com sua idade. Isso, sobremaneira, prejudicial ao seu desenvolvimento psquico, intelectual e afetivo, acarretando perda de etapas fundamentais da sua vida, significando uma necessidade de se tornar adulto antes do tempo. Alm disso, compromete a formao escolar, uma vez

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que a falta de tempo, bem como as precrias condies fsicas e mentais de trabalhar e estudar ao mesmo tempo proporcionam um aumento na evaso escolar e nos ndices de baixa escolaridade. Dessa forma, identificamos, ainda, que, embora 71,4% das famlias no concordem com o trabalho infantil e que 82,5% acreditem que o trabalho infantil desenvolve diversos agravos, como asma, problemas cardacos, respiratrios, intestinais, de coluna, garganta e ouvido, alergia, hepatite, epilepsia, dores de cabea e nas pernas, anemia e hipertireoidismo, o trabalho infantil, ainda, uma realidade na vida dessas famlias.

REFERNCIAS
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ESTUDO DE CASO

PATIENT WITH PARKINSONS DISEASE: CASE PRESENTATION


Eduardo Alberto ED Lic Klogo Ftra UBA. Dr Physical Therapy Chataham University. USA. Envio em: junho de 2012. Aceite em: julho de 2012.

Abstract: This is a case studied about a patient 82year old female with diagnostic of Parkinson disease for 12 years. She also was diagnosis with osteo-arthritis, depression and panic attack disorder and she also shows significant muscle atrophy in both lower extremities. Patient shows signs of sustained depression and mild consistent forgetfulness with partial recollection of events, occasionally requires help to do activities of daily living (ADL). She has tendency to for the last two month. Her goals are to be able to get up from a chair and from her bed without assistance. She wish also to ambulate better and decrease falls that it happened every week and fatigue. This study wish to know what is the best intervention to achieve patient goals and improve functional capacity decreasing risk of fall. In the evaluation of this case (strength muscle, function and posture) was used Berg scale and Timed up & go (TUG Test and MSL (Measurement of Length step) before and after 15 sessions. At the end of session 15 muscle strength in both quadricepses was 4+/ 5, hip extensors 4+/5, hip abductors 4+/5, foot dorsiflexors 4/5 , plantar flexors 4+/5. Transfer sit to stand from regular chair to minimal assistance to stand by assistance and TUG test improve to 17 seconds toward the 15 visit still needed assistance to initiate the test, before she couldnt do this transfer. The test of MSL increases to 20% of body height. Patient swing arms when ambulate even without cues. She reported no fall for 5 weeks at the time of the visit number 15, before she had any falls. Patient able to ambulate two block in the community without significant fatigue. Task oriented with techniques, motor imagery cognitive strategies and verbal cues, plus strengthening strategies may be effective intervention tools to treat patient with PD. Key-words: Parkinson. Physical therapy. Fall.

PACIENTE COM DOENA DE PARKINSON: APRESENTAO DE CASO


Resumo: Trata-se de um estudo de caso sobre uma mulher 82 anos de idade paciente com diagnstico de doena de Parkinson h 12 anos. Ela tambm apresenta quadro de osteo-artrite, depresso e transtorno de ataque de pnico e mostra atrofia muscular significativa em ambas as extremidades inferiores. Paciente tem esquecimentos leves com dificuldade parcial nas atividades de vida diria (AVD). Seus objetivos so ser capaz de se levantar da cadeira e da cama sem ajuda. Ela gostaria tambm de uma deambulao melhor e diminuir as quedas e fadiga ao esforo. Este estudo pretende saber qual a melhor interveno para atingir os objetivos da paciente em melhorar sua capacidade funcional e reduzir seu risco de queda. Na avaliao deste caso ( funo, fora muscular e postura), foi utilizada a Escala de Berg e Timed Up & Go (TUG), antes e aps 15 sesses. No final da sesso de 15 fora muscular em ambos os quadriceps foi de 4 + / 5, extensores de quadril 4 + / 5, abdutores 4 + / 5, dorsiflexor do p 4/5, flexores plantares 4 + / 5. A paciente j tornou-se capaz de se levantar da cadeira e da cama sem auxilio e TUG chegou a 17 segundos aps o tratamento, um bom resultado pois menos de 20 segundos para realizao do teste corresponde a um baixo risco para quedas. No inicio do tratamento ainda necessitava de apoio para iniciar o teste. O teste de medida do comprimento do passo aumentou 20% da altura do corpo. Paciente apresentou braos oscilantes quando deambulava mesmo sem sinalizao. Ela relatou ausncia de quedas durante 5 semanas no momento da ultima visita e foi capaz de deambular dois quarteires sem fadiga significativa. O uso de tcnicas de tarefas orientadas, estratgias cognitivas e motoras de imagens no-verbais, alm de estratgias de fortalecimento foram instrumentos de interveno podem ser eficazes, neste caso, para tratar paciente doena de Parkinson. Palavras-chaves: Doena de Parkinson. Fisioterapia. Quedas.

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1. INTRODUCTION
The following patient is a 82 year old female with diagnostic of Parkinson disease (PD) for the last 12 years. She is married and currently living with his 86 year old husband in a single ranch home in the country side of the city of Ypsilanti, Michigan. She also was diagnosis with osteo-arthritis, depression and panic attack disorder. She was treated for skin cancer in 1995. She is 5.4 tall and weights 165 pounds; she also shows significant muscle atrophy in both lower extremities. Patient shows signs of sustained depression and mild consistent forgetfulness with partial recollection of events. No significant problem with her speech or swallowing. Moderately slow and small hand writing, but words are legible; she also can cut most foods, although clumsy and slow, occasionally requires help. Patient requires occasional assistance with dressing, putting on her socks and shoes and Buttoning. She needs help to shower or bathe and is very slow in hygienic care. Patient has tendency to fall occasionally for the last two month (less than once a week). Her goals are to be able to get up from a chair and from her bed without assistance: it is too hard on my husband, she stated. She wish also to ambulate better and decrease falls and fatigue. Up 60 % of persons with Parkinsons disease experience fall and some of this group fall twice a week. Persons with PD are 5 times more likely to suffer related injuries for fall than healthy older adults, probably because they have balance deficit. 1,2,3. Balance deficit in individuals with Parkinsons disease, although not well understood, have been attributed in part to neuro-transmitters disturbances between basal ganglia and other motor centers such as the supplementary motor cortex and the portion of the brain stern responsible of maintain the upright stance 3,5. Task oriented practice, motor imagery plus the application of external cues and cognitive strategies trigger the initiation of motor acts resulting in motor skill acquisition6,7 Practice of specific functions and practice of task, combine with mental imagery lead to improve the performance of functional task8,9. The aim of this study is to know which would be the best intervention to achieve the patient goals and to improve the functional capacity, decreasing risk of fall.

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2. METHODS:
2.1. Evaluation:
She shows decrease of muscle strength in both upper and lower extremities: bilateral quadriceps to 3+/5, hip flexor in both sides to 3/5; hip extensors in both lower extremities to 3/5, hip abductors to 3+/5; foot dorsal-flexor bilaterally to 3/5, plantar flexors to 3+/5. She ambulates with moderate difficulty but does not require assistance: short steps, does not swing arms and a tendency to drag his legs and occasionally signs of freezing and start hesitation. The patient shows minimal to moderate hypomimia, no tremor at rest or during action is present, moderate impaired during finger taps and hand movements (open and close and pronation and supination in both hands). She demonstrated significant bradykinesia: when asked to tap heel on the ground in a rapid succession picking up the entire leg. Patient is unable to get up from a chair or bed without help. Posture, slightly stooped and significant, forward head posture. Patient shows absence of postural responds to sudden posterior displacement, (produced by pulling on shoulder when patient is erect with eyes open and feet slightly apart, she would fall if not caught by the examiner). She scores 20 in the Berg Scale2, showing major problem with transfers, balance and circular ambulation. TUG1 test was given to her, scoring 28 seconds. She scores less the 15% of body height in forward and lateral motions. The patient shows significant stride variability and unable to maintain a steady gait rhythm, that shows a decrease in automaticity damaging locomotors synergies10.

3. ASSESMENT /INTERVENTION
The patient main problems are transfers, ambulation, risk of fall and balance, she is less dependent in ADL, grooming and feeding. Task oriented practice and motor imagery variables, will be used to manipulate ambulation, balance and risk of fall, through physical therapy intervention. Once the primarily automatic and well learned function of balance is compromised, practice of the impaired task may be employed to compensate for motor deficiencies that result in balance deficits. Practice of the task of ambulation and balance efficiency are important to decrease risk of fall. The main concern of the patient was falling and improving ambulation.

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Practice of the task, to stimulate the patient toward the goal, of enhance motor acquisition will be the system of choice. Specific task practice combined with MI will be use because have been prove be more effective in the treatment of motor deficit than only conventional physical therapy treatment 11,12,13. Motor imagery will be to create in the patient a better corporal image of walking, increase length steps and improve gait rhythm. The motor imagery is crucial to stimulate the internal implicit action that the patient has, is like putting the patient in from of a mirror. It have used the imagery of a motor act in an attempt to learn and improve motor skills and outcomes, in this case improve ambulation and balance 13. Decrease fall was very important, beyond the acute trauma that they may cause; falls may lead to fear of falling with self imposed restrictions in activities of daily living3. Since the first session, patient underwent an intense gait re-education program during first and second visit patient received training in the parallel bars to bill the level of confidence and security. Under intense verbal cues and pacing to increase length step and decrease stride variability patient was encouraged to ambulate without hand support in the parallel bars. After the third session the process of gait re-education continued outside of the parallel bars in an open space. External imagery was use showing the patient the model to execute (PT or PTA execute the movement first) and internal imagery recalling the sensory experience of the task performed 4,5. The instruction for imagery training required the accurate description of the motor task, in this way the imagery performance could be use to enhance the real performance of the same task 6 Speed was gradually increased according with patient tolerance and safety; time on the treadmill was also increase from 2 minute at session to 6 minutes session . Balance task oriented activities were performing for the patient in standing position. The task consisted in moving her center of gravity to two visual targets marked in the floor on his sides and on the front. Patient has to step toward the side and forward and reach the target with his foot maintaining a stationary support, external imagery was use by the therapist performing the movement first or in the same time, and asking the patient to imitate the task. Bicycle exercises were prescribed to increase flexibility and strength but also to stimulate rhythmicity 2. As mentioned before due to the roll of strength in maintain balance and posture, strengthening exercise were part of the treatment specially quadriceps and hip extensors. Home exercise program consisted in strengthening exercises, quad in sitting with 2lb weight, straight leg exercises, hip abduction in supine, ankle strategies exercises. At the time of session 10 caregiver was trained to perform task oriented transfer sit to stand with verbal cues.

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4. RESULTS
At the end of session 15 MS strength in both quadricepses was 4+/ 5, hip extensors 4+/5, hip abductors 4+/5, foot dorsiflexors 4/5 , plantar flexors 4+/5 Transfer sit to stand from regular chair to minimal assistance to stand by assistance. TUG test improve to 17 seconds toward the 15 visit still needed assistance to initiate the test. MSL increase to 20% of body height Patient swing arms when ambulate even without cues Patient reported no fall for 5 weeks at the time of the visit 15. After 10 visits, the patient clearly showed an increase of approximately 20% in length step, and consistently swung his arm. Patient able to ambulate two block in the community with out significant fatigue Patient reported no fall for the last 3 weeks. In the eleventh day of treatment patient continue gait training on the treadmill, following his own pace and with intense verbal cues and enhance of the function to internal imagery. Patient also perform stepping activities with different step highs advancing from two hand support to no hand support to the last session reaching 12 inches step.

5. CONCLUSION
Task oriented techniques, motor imagery cognitive strategies and verbal cues, plus strengthening strategies may be an effective intervention tools to treat patient with PD.

REFERENCES
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HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO DA ARTRITE SPTICA DO QUADRIL: ESTUDO DE CASO


Maria Francisca Rodrigues Graduada em Fisioterapia . Universidade Potiguar. Especialista em Fisioterapia Geritrica. E-mail: franfisio10@ig.com.br | Alissandra Tavares Silva Soares Graduada em Fisioterapia. Universidade Potiguar (UnP) Natal/RN. E-mail: alissa_tav@ hotmail.com | Kelly Christiane Gama Dantas Graduada em Fisioterapia. Especialista em Recursos Cinesioteraputicos e Terapia Manual. Universidade Potiguar (UnP) Natal/RN. E-mail: Kelly_gama@yahoo.com.br | Sandra Cristina de Andrade Professora Adjunta do curso de fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e Universidade Potiguar (UnP) Natal/RN. E-mail: sandra.andrade.fisio@gmail.com; sandraandrade@unp.br Envio em: fevereiro de 2012. Aceite em: abril de 2012.

Resumo: A artrite sptica uma doena reumatolgica, que afeta o aparelho musculoesqueltico, levando a sequelas e limitaes funcionais, interferindo, negativamente, na qualidade de vida. Foi realizada uma pesquisa, do tipo estudo de caso, com o objetivo de verificar os efeitos de um programa de hidroterapia em um adolescente do sexo masculino, de 15 anos, com sequela de artrite sptica no quadril direito. O paciente foi avaliado atravs de uma ficha, contendo dados scio-demogrficos: sexo, idade, estado civil, profisso e escolaridade. As variveis clnicas avaliadas foram: intensidade da dor (EVA), fora muscular (escala de Kendall), amplitude de movimento articular (gonimetro), incapacidade funcional (ndice algo-funcional de Lequesne) e qualidade de vida (SF-36). No tratamento, foram realizados 28 atendimentos, com frequncia de 3x/semana e durao mdia de 60 minutos, na piscina teraputica da Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Potiguar (UnP). O programa de hidroterapia foi composto por aquecimento, alongamento, fortalecimento, treino de marcha e relaxamento. Ao final das sesses, o paciente foi reavaliado nos mesmos parmetros iniciais. Foi observado ps-tratamento ganho de fora, na maioria dos msculos avaliados, que passaram de grau 4 para 5, aumento da amplitude para todos os movimentos avaliados do quadril direito, melhora nos scores da capacidade funcional de 4 para 3 e dos componentes de qualidade de vida, fsico (43,3 para 48,7) e mental (55,3 para 56,8). Conclui-se que o programa de hidroterapia proposto se mostrou benfico nos aspectos funcionais, no aumento de fora muscular e amplitude de movimento, bem como na melhora da qualidade de vida. Palavras chave: Artrite sptica. Hidroterapia. Reabilitao.

HIDROTHERAPY IN TREATMENT OF SEPTIC ARTHRITIS OF HIP: CASE STUDIE


Abstract: The septic arthritis is a disease that affects the muscular skeletal system, causing sequels and functional limitations, interfering negatively in the quality of life. This research was made as a case study, with the purpose of verifying the effects of a hidrotherapy program in a man with 15 year-old with sequel of septic arthritis in the right hip. Acquire three the patient was evaluated by instrument that contained social-demographic data and physical examination: sex, ace, occupation, study. The following variables were also evaluated: intensity of pain level, muscular strength (scale of Kendal, Joint range of motion (goniometer), functional incapacity (Lequesnes Algo-functional Questionnaire) and life quality (SF-36). In the treatment would be realized 28 attended with the frequency of 3 times a week and media duration of 60 minutes, in therapeutic pool of the Physiotherapy School Clinic of the Potiguar University. The hydrotherapy program had warm-ups, stretching, powering exercises, march training and relaxation. At the end of the sessions the patient was revalued in the same initial parameters. It was observed post-treatment stretch gain in all available muscles that pass by 4 to 5 degree, increase of amplitude for all right hip motions, increase of functional capacity score from 4 to 3 and quality of life components: physical (from 43.3 to 48.7) and mental (from 53.3 to 53.8). In conclusion, the proposed hydrotherapy program was beneficial for functional aspects, increase of muscular strength and range of motion, as well as, improvement in quality of life. Keywords: septic arthritis. Hydrotherapy. Rehabilitation.

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1. INTRODUO
A artrite sptica uma doena infecciosa, aguda e agressiva e causada por inoculao de agentes patognicos; atinge as articulaes, apresentando-se de forma grave, mesmo com o advento dos frmacos antimicrobianos, atualmente, disponveis. A infeco articular, quando instalada, gera um grande risco de vida, ocasionando, ainda, um alto ndice de morbidade, podendo deixar o indivduo acometido com sequelas graves e incapacitantes. Apesar de, relativamente, rara, com incidncia estimada de 3,4 a 10 casos por 100.000 habitantes/ano, a artrite sptica deve ser considerada como urgncia mdica, talvez umas das poucas na reumatologia. As sequelas e a vida do paciente dependem da presteza com que se faa o diagnstico e se inicie o tratamento 1-5. Em geral, as artrites spticas se manifestam como monoartrites que afetam, principalmente, as articulaes que sustentam o peso. Qualquer agente infeccioso pode, em potencial, causar artrite sptica. Contudo, as de origem bacteriana so mais preocupantes, devido ao alto poder de destruio articular. O agente causador mais comum a bactria Staphylococcus aureus 6. A artrite sptica que atinge, especificamente, o quadril uma afeco devastadora e incapacitante, sendo a mais grave doena articular que acomete a populao infantil, tendo maior prevalncia em crianas do sexo masculino. O diagnstico precoce de suma importncia para diminuir a alta taxa de morbidade, embora a taxa de mortalidade tenha diminudo com o advento dos antibiticos 7. O quadril, por ser uma articulao de extrema importncia na marcha e na sustentao do peso corporal, quando acometido por artrite sptica, traz consequncias gravssimas para o paciente, como incapacidade funcional transitria e leses osteoarticulares definitivas 8, 9. Sendo a artrite sptica uma patologia que afeta a capacidade do indivduo em realizar suas atividades pessoais e laborais dirias, a fisioterapia vai atuar na preveno e minimizao de deformidades e na melhora da qualidade de vida desses indivduos6. Dentre os vrios recursos utilizados pelo fisioterapeuta, a hidroterapia se mostra menos estressante para as articulaes sustentadoras de peso, como o quadril, quando comparada aos exerccios em solo. Um programa hidroteraputico pode trazer benefcios fisiolgicos, psicolgicos e funcionais para pacientes reumticos que tenham sua funo limitada10. O objetivo deste estudo avaliar o impacto de um programa hidroteraputico na funo e na qualidade de vida de um indivduo com sequela de artrite sptica no quadril.

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2. MATERIAL E MTODOS
Foi realizada uma pesquisa tipo estudo de caso em um paciente com diagnstico clnico de artrite sptica do quadril direito, encaminhado Clnica-Escola de Fisioterapia da Universidade Potiguar (UnP) em fevereiro de 2007. A autorizao para participao do estudo foi conseguida atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecida (TCLE) pelo responsvel do menor (genitora). Na avaliao inicial, foi utilizada uma ficha elaborada pelos pesquisadores, contendo os dados scio-demogrficos (sexo, idade, estado civil, profisso, escolaridade), clnicos (tempo de doena, utilizao de medicamentos) e do exame fsico, em que foi realizado: avaliao postural visual (vista anterior, posterior e lateral direita/ esquerda); verificao da discrepncia de membros inferiores com auxlio de fita mtrica (MBZ -150 cm) pelas medidas: real (distncia compreendida entre as espinha ilaca ntero-superior e malolo medial ipisolateral) e aparente (cicatriz umbilical e os malolos mediais); mensurao da amplitude de movimento das articulaes dos quadris, joelhos e tornozelos (gonimetro mdio marca Carci); teste manual de fora muscular (escala de Kendall com graduao de zero a cinco, sendo zero ausncia de contrao muscular e cinco fora muscular mxima). A intensidade da dor foi avaliada atravs da Escala Visual Analgica (EVA), que varia de zero (ausncia de dor) a dez (maior dor imaginvel) 11. A funcionalidade do quadril, que foi medida atravs do ndice Algo-funcional de Lequesne traduzido e validado para a populao brasileira,12 seu escore varia de zero a vinte e quatro pontos, em quanto maior a pontuao pior o estado funcional. Para medir a qualidade de vida, foi utilizado o questionrio SF-36 Short-Form Health Survey, traduzido e validado para a populao brasileira,13 neste, foi utilizado o clculo do resumo de componentes fsico e mental. O tratamento constou de 28 sesses de hidroterapia, realizadas na piscina teraputica aquecida (33o C) da Universidade Potiguar. As sesses tinham durao mdia de 60 minutos/cada e frequncia de 3x por semana. Ao final das sesses, o paciente foi reavaliado pelo mesmo avaliador e nos mesmos parmetros da avaliao inicial. O programa de hidroterapia foi baseado em Bates e Hanson14 e Koury,10 sendo realizado um programa com fases de aquecimento (5 minutos): caminhadas para frente, em crculos, para as laterais sem cruzar as pernas, com auxlio de prancha ou halteres, realizando aduo e abduo dos membros superiores, caminhadas na ponta dos ps, caminhadas flexionando os joelhos, realizando abduo e aduo de quadril; alongamentos (2 vezes com 30 segundos de sustentao para cada grupo muscular): cadeias anterior, posterior, lateral e medial dos membros superiores e inferiores; exerccios de fortalecimento (3 sries de 15 repeties para cada grupo muscular): flexores, extensores, adutores, abdutores, rotadores internos e externos de quadril; treino de marcha (10 minutos), utilizando como referncia a faixa no piso da piscina, o paciente caminhou em passos largos para frente, com nfase no contato inicial do membro inferir direito; relaxamento (5 minutos), o paciente na posio horizontal. Foram utilizados, nos exerccios, quando necessrio, auxlio de flutuadores (macarro, prancha e caneleiras). A partir dos resultados obtidos no pr e ps-tratamento, foi realizada a anlise descritiva dos dados.

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Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UnP (n 002/07).

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3. RESULTADOS
Paciente do sexo masculino, com 15 anos de idade, solteiro, estudante do ensino mdio, com diagnstico clnico de artrite sptica no quadril direito h trs anos, sem fazer uso de medicamentos. Na avaliao postural, foram observadas as seguintes alteraes: vista anterior (clavcula esquerda mais alta; triangulo de Tales esquerdo aumentado; espinha ilaca antero superior esquerda mais elevada; patela direita mais elevada; joelho direito valgo), vista lateral (cabea e ombros protrusos; semi-flexo de tronco; hiperlordose lombar; anteroverso pelvica; quadril e joelho direito flexo; joelho esquerdo recurvato; ps cavos); vista posterior (escoliose torcica dextro-convexa; crista ilaca esquerda mais elevada). Aps o tratamento, o paciente continuou apresentando todas as alteraes posturais encontradas inicialmente, porm, em todas, foi observada discreta melhora. Na avaliao da discrepncia de membros, foi detectado que o membro inferior direito (acometido) era menor que o esquerdo em 6 centmetros, sendo esta diferena mantida aps o tratamento. Em relao amplitude de movimento dos membros inferiores, visualizamos, na tabela 1, os valores de todos os movimentos das articulaes mensuradas, tanto ativa quanto passivamente, em que se observa, aps tratamento, melhora dos movimentos nas articulaes do quadril, joelho e tornozelo direito e esquerdo.
Tabela 1: Distribuio dos Valores (Graus) no pr e ps tratamento das amplitudes de movimentos articulares (ativa e passiva) dos membros inferiores. Articulaes e movimentos Quadril Flexo Extenso Abduo Aduo Rot. Interna Rot. Externa Joelho Flexo Extenso Tornozelo Dorsiflexo Flexo plantar Inverso Everso 20 40 45 18 25 45 35 20 25 45 50 20 25 45 40 20 20 35 30 15 25 40 30 15 25 35 30 15 25 45 35 20 120 0 125 0 130 0 140 0 120 0 130 0 135 0 143 0 Membro inferior direito Pr Tratamento Ativo 90 -35 15 10 10 10 Passivo 95 -35 20 18 12 10 Ps Tratamento Ativo 100 -30 20 20 20 14 Passivo 115 -30 25 22 25 18 Membro inferior esquerdo Pr Tratamento Ativo 90 10 45 10 20 20 Passivo 110 0 45 22 23 23 Ps Tratamento Ativo 120 15 45 30 30 25 Passivo 132 0 45 32 30 25

Na Tabela 2, so apresentados os resultados do teste de fora pr e ps-tratamento, sendo verificado melhora da fora muscular em quase todos os grupos musculares que no

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apresentavam o grau mximo de fora (5), com exceo dos rotadores internos de quadril e eversores de tornozelo do membro inferior direito e eversores de tornozelo do membro inferior esquerdo, que mantiveram o grau de fora inicial.
Tabela 2: Distribuio dos Valores no Pr e Ps - Tratamento das Provas Manuais de Funo Muscular. Articulaes e Movimentos Quadril Flexores Extensores Abdutores Adutores Rotadores Internos Rotadores Externos Joelho Flexores Extensores Tornozelo Dorsiflexores Flexores Plantares Inversores Eversores MID = membro inferior direito MIE = membro inferior esquerdo 4 4 4 4 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 MID Pr Tratamento Ps Tratamento Pr Tratamento MIE Ps Tratamento

Com relao intensidade da dor, o paciente relatou s sentir dor no quadril direito aps movimento forado, graduando-a como zero (ausncia de dor) pela Escala Analgica da Dor (EVA) no pr e ps tratamento. Foi verificado melhora na capacidade funcional do quadril, atravs do ndice Algo-Funcional de Lequesne, aps o tratamento. Na avaliao da qualidade de vida, mensurada pelo SF-36, foi observado melhora nos componentes fsico e mental ps tratamento proposto (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuio dos valores pr e ps tratamento dos escores de qualidade de vida (SF-36), capacidade funcional de quadril (Lequesne) e intensidade da dor (EVA). Parmetros avaliados Qualidade de vida (SF-36) Componente fsico Componente mental Pr-tratamento 43,3 55,3 Ps-tratamento 48,7 56,8

Capacidade funcional (Lequesne)

04

03

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Intensidade da dor (EVA)

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4. DISCUSSO
A artrite sptica afeta o aparelho msculo-esqueltico, levando os indivduos acometidos a sequelas e limitaes funcionais considerveis. As sequelas apresentadas pelo paciente estudado so as mesmas encontradas, comumente, em pacientes acometidos por artrite sptica do quadril, os quais apresentam, principalmente, limitaes dos movimentos de rotao interna, rotao externa e posio fixa em semiflexo, comprometendo, frequentemente, vrios outros segmentos corporais no acometidos pela infeco. Para Siznio et al,15 as sequelas de uma infeco no quadril so gravssimas e, praticamente, inevitveis, mesmo com o pronto atendimento do paciente em ambiente hospitalar. As diversas tcnicas de tratamento empregadas ao longo do tempo e nos dias atuais no solucionam, satisfatoriamente, essas complicaes, uma vez que as leses so irreversveis no mbito celular cartilaginoso, sseo ou, at mesmo, circulatrio. Isso ocorre devido distenso capsular e ao processo infeccioso agudo, ficando o paciente impossibilitado de realizar a marcha ou apresentando claudicao acentuada devido dor. O ganho na amplitude de movimento e fora muscular, observado no paciente aps o programa hidroterpico proposto, relatado na literatura, em parte, como consequncia das propriedades da gua. Os principais princpios apontados como responsveis pelos efeitos benficos da hidoterapia na amplitude e fora de membros inferiores so a flutuao e o fluxo turbulento. Segundo Koury,10 a flutuao de fundamental importncia, quando o objetivo do tratamento manter ou aumentar a amplitude de movimento articular, pois diminui a compresso sobre as articulaes, permitindo, assim, que estas se movimentem mais livremente, facilitando a realizao dos exerccios e, consequentemente, aumentando a amplitude de movimento. A evoluo na fora muscular apresentada pelo paciente deve-se, em parte, ao arrasto turbulento que se forma, quando o movimento executado na gua, sendo a resistncia oferecida pela gua proporcional intensidade do exerccio16. Segundo Bates e Hanson,14 o corpo submerso encontra resistncia em todas as direes, permitindo gua maior resistncia ao movimento, quando comparado com o ar. A resistncia aumenta medida que mais fora exercida contra a gua. Para Skinner e Thomson,17 a resistncia pode, ainda, ser aumentada com o uso de dispositivos de flutuao prprios para o ambiente aqutico, o que exige do paciente mais fora para impulsionar o membro atravs da gua. A melhora na capacidade funcional apresentada pelo paciente foi, provavelmente, em consequncia do ganho da amplitude de movimento e da fora muscular. Entretanto, esse paciente necessitar, quando em idade adequada (ps-fechamento das epfises de crescimento), de substituio da articulao do quadril. Como observado nos resultados, a pontuao do questionrio utilizado para medir a qualidade de vida do paciente foi melhorada aps as sesses de hidroterapia nos dois componentes abordados pelo SF-36. Observa-se, ainda, um melhor resultado no componente fsico aps o tratamento. Esse fato, provavelmente, tem relao com o ganho de fora e amplitude de movimento, visto que alguns itens do questionrio avaliam a dificuldade do paciente na realizao de atividade de vida diria, como andar mais de um quarteiro ou subir um lance de escada.

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De acordo com Koury10, o paciente que participa de exerccios na piscina pode ter um alvio em sentimentos de depresso e irritabilidade. Acredita-se que a influncia positiva no aspecto psicolgico se deve ao fato de que, na gua, o indivduo se movimenta mais facilmente, levando-o a ter progresso mais rpido em seu tratamento. A adeso ao tratamento e as perspectivas de uma melhor recuperao aumentam, principalmente, para aqueles que precisam enfrentar um longo tratamento. Desse modo, o paciente se torna mais consciente e assume um papel mais ativo no processo de reabilitao para alcanar seus objetivos.

5. CONSIDERAES FINAIS
O programa de hidroterapia proposto influenciou, positivamente, no ganho de amplitude de movimento e fora muscular dos membros inferiores, com ganho da capacidade funcional do paciente e melhora da qualidade de vida.

REFERNCIAS
1 Tarkowski A.Infection and musculoskeletal conditions: infectious arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20:102944. 2 Graa R, Cordeiro DX, Oliveira LP. Artrotomia e drenagem no tratamento da artrite sptica aguda. Rev Bras Ortop. 1993; 28, 416-26. 3 Moreira C, Carvalho MAP. Noes prticas de reumatologia: volume II. Belo Horizonte: Health; 1996. 4 Eder L, Zisman D, Rozenbaum M, Rosner I. Clinical features and a etiology of septic arthritis in northern Israel. Rheumatology (Oxford) 2005 Dec; 44(12):1559-63. 5 Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia. Epidemiol Infect. 1996; 117(3):423-28. 6 Skare TL. Reumatologia: princpios e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 7 Matos MA, Guarniero R, Godoy RM. Artrite sptica do quadril. Rev Bras Ortop. 2006; 41 (6): 187-94. 8 Sallum AME, Silva C, Doria A, Kiss M Quadril doloroso em crianas e adolescentes: estudo de 52 casos. Rev Ped. 2001; 23(4): 290-97. 9 Bruns A, Iwakami WCT, Ciconelli RZ, Fernandes ARC. Doenas do quadril: avaliao clnica e por imagem. Rev Bras Reumatol 2003; 43 (2): 96-103. 10 Koury JM. Programa de fisioterapia aqutica: um guia para a reabilitao ortopdica. So Paulo: Manole; 2000. 11 Crichton N. Visual Analogue Scale (VAS). J Clin Nurs. 2001; 10(5): 706-6.

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12 Marx FC, Oliveira LM, Bellini CG, Ribeiro MCC. Traduo e validao cultural do questionrio Algo-funcional de Lequesne para osteoartrite de joelhos e quadris para a lngua portuguesa. Rev Bras Reumatol. 2006; 46 (4): 253-60. 13 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico da qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999; 39 (3): 143-50. 14 Bates A, Hanson N. Exerccios Aquticos Teraputicos. So Paulo: Manole; 1998. 15 Siznio H, Xavier R, Pardini Jr AG, Barros Filho TP. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 16 Ruoti RG, Morris DH, Cole AJ. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole; 2000. 17 Skinner AT, Thomson AMD. Exerccios na gua. 3ed. So Paulo: Manole; 1985.

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NORMAS PARA PUBLICAO NA REVISTA CATUSSABA

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1. Apresentao A Catussaba - Revista Eletrnica da Escola da Sade da Universidade Potiguar um peridico cientfico semestral de circulao aberta e gratuita, vinculada a Escola da Sade da Universidade Potiguar (formada pelos cursos de fisioterapia, educao fsica, medicina, odontologia, terapia ocupacional, cincias biolgicas, psicologia, nutrio, fonoaudiologia, farmcia, servio social, esttica e cosmetologia, enfermagem), cujo objetivo publicar contribuies cientficas originais sobre temas relevantes para a sade em geral, ampliando a difuso de artigos originais e estudos de caso, consolidando este conhecimento dentro da comunidade cientfica nas linhas de pesquisa propostas. A Revista Eletrnica contempla os requisitos Qualis/CAPES, e respeita, sobretudo, o critrio de publicao de artigos da comunidade cientfica externa a Escola da Sade da UnP.

2. Misso A Revista Catussaba da Escola da Sade tem como misso Fomentar e divulgao de trabalhos cientficos e relatos de casos nas diversas reas da sade, visando disseminar o conhecimento cientfico na comunidade acadmica, nas agncias de pesquisa e fomento, assim como para os gestores organizacionais vinculados rea de sade e afins.

3. Linhas de pesquisa Educao em sade; Sade coletiva; Biotecnologia em sade, dentre outras.

4. Pblico alvo Professores, pesquisadores, alunos de graduao e ps-graduao, como tambm empresrios e profissionais de mercado vinculados empresas que atuam nas reas de sade e afins.

NORMAS PARA PUBLICAO NA REVISTA CIENTFICA ELETRNICA

1 Da finalidade: A Revista Catussaba, publica trabalhos inditos sob a forma de artigo para seu primeiro nmero eletrnico online.

2 Dos textos: Os artigos devem ser inditos, de responsabilidade de seus autores, e enviados conforme normas estabelecidas pela Revista. As contribuies para a revista sero de fluxo contnuo, no havendo data limite para a submisso de artigos. Para os colaboradores estrangeiros, somente sero aceitos, originais em espanhol e ingls.

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Os alunos de graduao podero apresentar textos para apreciao, desde que seja em coautoria com o seu professor orientador.

3 Da Quantidade de pginas A Revista contempla artigos cientficos com um mnimo de 15 (quinze) e o mximo de 20 (vinte) pginas. OBS: Em cada edio semestral, no mnimo 6 artigos sero publicados, totalizando a publicao de 12 artigos por ano.

4 Do formato dos artigos: Os artigos devem ser entregues via e-mail (e configurados para papel A4, observando as seguintes indicaes: margens esquerda e superior, 3 cm; direita e inferior, 2 cm; os pargrafos devem ser justificados; recuo da primeira linha em 2 cm da margem esquerda; espaamento um e meio (1,5 linha) entre linhas, exceto nas notas de fim; a fonte a ser utilizada a Arial, tamanho 12, exceto nas notas de fim (Arial, 10).

5 Da estrutura textual: A estrutura do artigo deve obedecer s orientaes do estilo Vancouver e deve conter os seguintes elementos: O texto de estudos observacionais e experimentais em geral (mas no necessariamente) dividido em sees com os ttulos Introduo, Mtodos, Resultados, e Discusso. Os artigos extensos podem necessitar de subttulos em algumas sees (em especial nas sees Resultados e Discusso) para tornar mais claro o seu contedo.

5.1 Pgina de ttulo A pgina de ttulo dever incluir: O ttulo do artigo, que deve ser conciso, mas esclarecedor; O nome pelo qual cada um dos autores conhecido, com o seu grau acadmico mais elevado e a sua filiao institucional; O nome do departamento e a instituio ao qual o trabalho deve ser atribudo; Renncia a direitos legais, se tal for necessrio; Nome e endereo do autor responsvel pela correspondncia acerca do manuscrito;

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O nome e endereo do autor a quem devem ser dirigidos pedidos de separatas, ou declarao de que no possvel obter separatas atravs dos autores.

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5.2 Autoria Todas as pessoas designadas como autores devero preencher os requisitos de autoria. Cada um dos autores deve ter participado nos trabalhos de tal modo que possa assumir publicamente a responsabilidade pelo seu contedo. A qualificao como autor dever ser baseada apenas em contribuies substantivas para: A concepo e o delineamento, ou a anlise e interpretao dos dados; A redao do artigo ou a sua reviso crtica no respeitante a contedos conceituais importantes; e A aprovao final da verso a publicar. Todos os membros do grupo que so referidos como autores, quer os seus nomes sejam designados sob o ttulo quer em nota de rodap, devem preencher todos os requisitos de autoria acima indicados. Os nomes dos membros do grupo que no cumprem esses critrios devem ser listados, com a sua autorizao, nos agradecimentos ou num apndice.

5.3 Resumo e Palavras-Chave A segunda pgina deve incluir um resumo (no ultrapassando 150 palavras para resumos no estruturados ou 250 palavras para resumos estruturados). O resumo deve explicitar os objetivos do estudo ou investigao, a metodologia bsica (seleo da populao a estudar ou dos animais de laboratrio, mtodos de observao e de anlise), os resultados principais (fornecendo dados especficos e, se possvel, a respectiva significncia estatstica), e as principais concluses. Deve realar os aspectos novos e importantes do estudo ou das observaes. Abaixo do resumo os autores devem indicar, de 3 a 5 palavras-chave ou frases curtas que possam auxiliar a indexao mltipla do artigo e possam ser publicadas com o resumo. Devem ser usados termos da lista de descritores mdicos (MeSH) do Index Medicus; se ainda no existirem descritores MeSH apropriados para termos de introduo recente podem usar-se essas palavras.

5.4 Introduo Indicar o objetivo do artigo e resumir a fundamentao do estudo ou da observao. Fornecer apenas referncias rigorosamente pertinentes e no incluir dados ou concluses do trabalho a que se refere o artigo.

5.5 Mtodos Descrever com clareza o modo de seleo das unidades de observao ou experimentao (pacientes ou animais de laboratrio). Identificar a sua idade, sexo e outras caractersticas importantes. A definio e a relevncia da raa e etnicidade so ambguas. Os autores devem ser particularmente cuidadosos ao usar estas categorias. Identificar os mtodos, os aparelhos (indicar entre parntesis o nome e morada dos fabricantes), e os procedimentos

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usados com o pormenor suficiente para permitir a outros investigadores reproduzir os resultados. Fornecer referncias para os mtodos consagrados, incluindo os mtodos estatsticos; fornecer referncias e fazer uma breve descrio dos mtodos que foram publicados, mas no so muito conhecidos; descrever os mtodos novos ou substancialmente modificados, indicar as razes pelas quais se utilizam e avaliar as suas limitaes. Identificar com preciso todos os frmacos e produtos qumicos usados, incluindo a designao genrica, dose, e via de administrao. Os relatos de ensaios clnicos aleatorizados devem apresentar informao sobre todos os elementos importantes do estudo, incluindo o protocolo (populao estudada, intervenes ou exposies, resultados, e a fundamentao da anlise estatstica), escolha das intervenes (mtodos de aleatorizao, ocultao da distribuio por grupos de tratamento), e o mtodo de ocultao. Os autores que apresentam para publicao manuscritos de reviso devero incluir uma seo descrevendo os mtodos usados para localizar, selecionar, deduzir e selecionar os dados. Estes mtodos devero tambm ser indicados sumariamente no resumo.

5.5.1 tica Quando se relata experimentao com pessoas, indicar se os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padres ticos da entidade (institucional ou regional) responsvel pela experimentao humana e com a Declarao. No mencionar nomes, iniciais ou nmeros de processos de pacientes, particularmente em qualquer tipo de ilustrao. Quando se relata experimentao com animais, indicar se, no respeitante aos cuidados e utilizao de animais de laboratrio, foram seguidas as indicaes da instituio ou de uma autoridade nacional de investigao, ou de alguma legislao nacional. Incluir na seo Mtodos uma descrio geral da metodologia. Quando os dados so resumidos na seo Resultados, especificar os mtodos estatsticos usados para os analisar. Restringir quadros e figuras aos necessrios para explicitar a fundamentao do artigo e avaliar da sua solidez. Usar grficos em vez de quadros com muitas entradas; no duplicar os dados em grficos e quadros. Evitar o uso no tcnico de termos tcnicos de estatstica, tais como aleatrio (que implica um mecanismo de aleatorizao), normal, significativo, correlaes, e amostra. Definir os termos estatsticos, as abreviaturas e a maioria dos smbolos.

5.6 Resultados Apresentar os resultados em sequncia lgica atravs de texto, quadros, e figuras. No repetir no texto todos os dados includos nos quadros ou figuras; realar ou resumir apenas as observaes importantes.

5.7 Discusso

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Realar os aspectos novos ou importantes do estudo e as concluses deles decorrentes. No repetir em pormenor dados ou outro material includo nas sees Introduo ou Re-

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sultados. Incluir na seo Discusso as implicaes e limitaes dos resultados, incluindo as suas implicaes para a investigao futura. Relacionar as observaes com outros estudos importantes. Relacionar as concluses com os objetivos do estudo, mas evitar afirmaes no fundamentadas e concluses que no se baseiem totalmente nos dados. Em especial, os autores devem evitar fazer afirmaes sobre benefcios econmicos e custos, a menos que o manuscrito inclua dados e anlise econmicos. Evitar reclamar prioridade para, ou fazer aluso a trabalhos no completados. Enunciar novas hipteses quando tal possvel, mas assinal-las claramente como tal. Quando for apropriado, podem incluir-se recomendaes.

5.8 Agradecimentos Num local apropriado do artigo (rodap da pgina de ttulo ou apndice ao texto; ver as normas da revista) devero incluir-se uma ou mais frases especificando as contribuies que justifiquem um agradecimento, seja por apoio ou auxlio tcnico, ou mesmo por apoio financeiro e material, cuja natureza deve ser especificada;

6 Das citaes e referncias: O pesquisador deve citar em seu trabalho a autoridade em que se baseia cada afirmao, opinio ou fato. Qualquer omisso pode tirar o mrito ou seriedade da investigao. A citao a meno, no texto, de uma informao obtida de outra fonte. utilizada para enfatizar e/ou comprovar as idias desenvolvidas pelo autor. As citaes podem ser extradas de publicaes formais (livros, artigos de peridicos, anais, teses, material disponibilizado na internet) e informais (cartas, e-mails, listas de discusso, comunicao pessoal, artigos apenas submetidos para publicao), podendo ser diretas e indiretas. Os exemplos de citaes, no estilo Vancouver, podem ser encontrados nos documentos de referncia: como elaborar referncias bibliogrficas, segundo o estilo de vancouver, que foi traduzido e adaptado por Maria Gorete M. Savi (Coordenadora) e Maria Salete Espndola Machado (Estagiria do Curso de Biblioteconomia da UFSC) BSCCSM / UFSC, em 27-07-2006) - <http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html>, Manual de normas de Vancouver: referncias e citaes / Sistema Integrado de Bibliotecas da PUCPR. Organizao, Nadia Ficht Richardt, Teresinha Teterycz Curitiba, 2010 <http://www.pucpr.br/biblioteca/ sibi/manual_vancouver.pdf>, bem como no documento original sobre as normas no estilo Vancouver, disponvel em: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>, e no site: <http://www.scielosp.org>, seo de Sade Pblica.

7 Da Normalizao: Os artigos que no se ativerem a estas normas sero devolvidos a seus autores que podero reenvi-los, desde que efetuadas as modificaes necessrias. Caso deseje, o autor poder consultar os Requisitos Uniformes para Originais submetidos a Peridicos Biomdicos, conhecido como Estilo Vancouver, ou entrar em contato com os professores responsveis pela publicao da revista, cujos endereos eletrnicos encontram-se indicados no item Endereo da Revista.

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8 Dos Direitos Autorais: No haver pagamento a ttulo de direitos autorais ou qualquer outra remunerao em espcie pela publicao de trabalhos na Revista.

9 Da autorizao: Ao submeter o teto para a Revista Catussaba via Repertrio Cientfico da Universidade Potiguar, o (s) autor (es) est (o) aceitando as condies para submisso no que se refere-se autorizao de publicao do texto, bem como reformulao de linguagem.

10 Da apreciao dos textos: Os artigos enviados aos Editores da Revista sero submetidos apreciao do Conselho de Consultores, a quem cabe o parecer recomendando ou no a publicao. Os artigos no aceitos para publicao sero devolvidos aos respectivos autores.

11 Do Processo de Avaliao: Os textos so avaliados em duas etapas, segundo os critrios de originalidade, relevncia do tema, consistncia terica/metodolgica e contribuio para o conhecimento na rea. 1 Realizao de uma anlise prvia pelo editor da revista para verificar se o texto se enquadra dentro das linhas editoriais da mesma. 2 Envio do texto para, no mnimo, dois avaliadores que, utilizando o sistema blind review, procedero anlise. Depois de aprovado, o texto passar por aconselhamento editorial, normalizao, reviso ortogrfica e gramatical.

12 Do Endereo da Revista: Os trabalhos podero ser enviados por meio do Repositrio Cientfico, no endereo eletrnico: http://catussaba.unp.br

13 Da submisso de artigos: Os artigos devem ser submetidos por meio de repositrio cientfico da UnP pelo endereo http://www.repositorio.unp.br ou http://catussaba.unp.br. Para isso, o autor deve se cadastrar na revista e seguir os 5 passos da submisso.

14 Da Disponibilizao dos artigos cientficos no repositrio institucional da Universidadde Potiguar: Os artigos selecionados na Revista sero disponibilizados no repositrio Cientfico da Universidade Potiguar, dando acesso produo da informao publicada pelos pesquisadores aos membros da comunidade acadmica interna e externa para a gesto e disseminao da sua produo tcnico-cientfica em meio digital. Ao submeterem seus textos, os autores concedem a todos os usurios do Repositrio UnP o acesso livre a sua obra e autoriza a Revista a disponibilizar gratuitamente, sem ressarcimento dos direitos autorais e permite a cpia, uso, distribuio, transmisso e exibio pblica, e ainda de produzir e distribuir trabalhos deles derivados, em qualquer meio digital, para a produo de uma pequena quanatidade de cpias impressas para o uso pessoal e com fins acadmicos, desde que citado a fonte.

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