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Repblica Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Universitaria.

Universidad Bolivariana de Venezuela Programa Nacional de Formacin de Enfermera Integral Comunitaria. Misin Sucre - Sede: Nueva Esparta. Ctedra: proyecto

Proceso de Atencin de Enfermera, Aplicado a una Pacientes en condiciones de cama en la Comunidad de los Robles Municipio Maneiro

Realizado por: Br. Carmen Vsquez Rodrguez. Br Rosiannis requena rojas. V I Semestre Circuito: 492. Facilitadora: Lcda. Josefina G Febrero, 2013.

I N D I C E:

Pg.

Introduccin.... 3 Objetivo General y Especifico. 4 Marco Terico5,6 Historia de Enfermera7,8,9 Problemas y Necesidades, Diagnsticos de Enfermera..10 Planes de Atencin de Enfermera11,12, 13 Conclusin...14 Anexos15,16 Bibliografa.17

I N T R O D U C C I O N:

Este trabajo se realizo con la finalidad de presentar un informe detallado de los conocimientos adquiridos en la Asignatura de Enfermera, los cuales fueron practicados en las pasantas de Enfermera realizadas en el Hospital Central Dr. LUS ORTEGA de Porlamar, se empleo el Proceso de Atencin de Enfermera, el cual es el mtodo ms Factible y organizado que se utiliza en el ejercicio de la enfermera integral, para identificar y resolver los problemas o necesidades de un paciente en un momento determinado, cuya atencin comprende cinco etapas que son: (valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin) dichas etapas sern aplicadas a una paciente ingresada al Servicio de Ciruga, del hospital antes mencionado, con diagnostico de FISTULA RECTO-VAGINAL, tambin conocida como Recto-Vulvar: que es la comunicacin patolgica entre el recto y la vagina, sobre esta informacin se ampliara en el marco terico de este Informe, destacando sus Causas, Signos y Sntomas, Diagnostico y Tratamiento

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera a una Paciente con Dx FISTULA RECTO-VAGINAL ingresada en el Servicio de Ciruga del Hospital Central Dr. LUIS ORTEGA de Porlamar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1- Seleccionar un paciente del Hospital Central Dr. Luis Ortega de Porlamar, para aplicar los conocimientos adquiridos en las pasantas. 2- Valorar a la Paciente por medio de la aplicacin de diferentes tcnicas de recoleccin de datos (subjetivos y objetivos). 3- Formular los Diagnsticos de Enfermera de acuerdos a los problemas de salud encontrados. 4- Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a disminuir los problemas o necesidades detectados en la paciente. 5- Ejecutar las acciones de enfermera planificadas. 6- Controlar factores predisponentes de infeccin en el periodo de Hospitalizacin de la paciente. 7- Mantener buenas normas de asepsia mdica en la paciente al aplicar procedimientos invasivos. 8- Brindar apoyo Psicolgico, comodidad y confort a la paciente. 9- Orientar a los familiares sobre educacin para la salud e indicaciones para que la paciente mejore satisfactoriamente (medidas higinicas, alimentacin, movilidad, etc.).

MARCO

TEORICO:

1) Fstula: comunicacin anmala patolgica o artificial que comunica dos rganos (un vaso, el intestino u otra estructura) entre s o con el exterior, generalmente, las fstulas son el producto de lesin, desgarro o ciruga, pero tambin pueden resultar de infeccin o inflamacin. 2) Fstula Recto Vaginal ( FVR): Es una comunicacin (trayecto fistuloso) entre la cara posterior de la vagina y el recto, que produce una infeccin vaginal y salida de " secrecin purulenta", (como deposiciones liquidas o materia fecal). 3) La Causa: de esta infeccin es desconocida pero se ve favorecida por la aparicin de heridas en el ano (fisuras), diarreas o estreimiento, En general, estas comienzan en una glndula profunda de la pared del recto o del ano. A veces, son el resultado del drenaje de un absceso (quiste) ano rectal, pero a menudo no se puede identificar la causa. Esta afeccin (FRV) que conectan el recto y la vagina pueden deberse a una complicacin con infeccin, inflamacin, a una lesin que haya sufrido la madre durante el parto. las principales causas en la mujer adulta son de origen traumtico (operatorias, obsttricas o por trauma externo), las infecciosas, las secundarias enfermedades inflamatorias, las neoplasias. 4) Partes del Cuerpo, donde se pueden dar las fstulas, algunas de ellas son:

Arteriovenosa (entre una arteria y una vena) Biliar (creada durante una ciruga de vescula, conectando las vas biliares con la superficie de la piel) Cervical (un orificio anormal ya sea en el cuello uterino o en la nuca) Craneosinusal (entre el espacio intracraneano y un seno paranasal) Enterovaginal (entre los intestinos y la vagina) Fecal o anal (las heces se evacuan a travs de un orificio diferente al ano) Gstrica (desde el estmago hasta la superficie cutnea) Metroperitoneal (entre el tero y la cavidad peritoneal) Arteriovenosa Pulmonar (en un pulmn, la arteria y la vena pulmonar estn conectadas, permitiendo que la sangre esquive el proceso de oxigenacin en el pulmn) Umbilical (conexin entre el ombligo y los intestinos)

5) Tipos de Fstulas:

Ciegas (estn abiertas en un solo extremo, pero conectan a dos estructuras) Completas (tienen aberturas tanto externas como internas) En herradura (conectan el ano a la superficie de la piel despus de circundar el recto) Incompletas (un tubo desde la piel cerrado en su interior y que no conecta con ninguna estructura interna)

6) Signos y Sntomas: Da lugar a salida de pus diariamente, pasaje de gases o deposiciones lquidas por va vaginal, o secrecin purulenta las cuales obligan al paciente a utilizar gasas o compresas para evitar el ensuciamiento de la ropa interior; en ocasiones, si la supuracin es abundante, puede producir, mal olor, irritacin e incluso dolor sin relacin con las deposiciones. Cuando el orificio externo de la fstula se epiteliza y se ocluye se produce la sintomatologa de un absceso peri-anal (intenso dolor, tumefaccin peri-anal y fiebre), que desaparece cuando se drena espontnea o quirrgicamente. 7) El diagnstico sindromtico de FRV en general no ofrece mayores problemas, El mdico puede localizar la abertura interna mirando a travs de un anos-copi que introduce en el recto y mediante una exploracin con una sonda. La inspeccin con un sigmoidoscopio ayuda a determinar si la causa del problema es un cncer, u otro trastorno. 8) Tratamiento de Fstulas: Es siempre quirrgico y va encaminado a extirpar el trayecto fistuloso manteniendo la integridad de los esfnteres para garantizar la continencia del paciente. En funcin del tipo de fstula, su trayecto, profundidad, etctera,
podrn realizarse distintos tipos de intervencin: Fistulotoma: consiste en la apertura y vaciamiento del trayecto fistuloso tratando adems de asegurar una cicatrizacin lo ms eficiente y rpida posible. Fistulectoma: este procedimiento implica la extirpacin completa del trayecto fistuloso. El inconveniente respecto a la tcnica anterior es que da lugar a heridas de mayor tamao y, por tanto, la cicatrizacin es ms lenta y costosa. Sedal o seton: existen tres variantes de esta tcnica en funcin del objetivo de la intervencin. Requiere, la mayor parte de las veces, anestesia general, una

preparacin previa del colon con hospitalizacin de dos, tres das, La intervencin consiste en aislar y resecar el trayecto fistuloso separando el espacio que hay entre vagina y recto y "fabricar un tabique" entre ambos con fibras musculares de los msculos elevadores del ano sin comprometer la funcin de los esfnteres. 9) Marsupializacin: Sutura a los labios de la incisin cutnea, de los bordes de la cavidad que persiste despus de la extirpacin incompleta de un quiste (quiste hidatdico, quiste del ovario). Se forma as una bolsa que se ha comparado a la de los marsupiales 10) Recomendaciones: Es importante llevar una dieta equilibrada, rica en fibra, que asegure un adecuado trnsito intestinal, y evitar alimentos que puedan causar irritacin. Adems deben tenerse en cuenta medidas habituales como: Limpiar tras la defecacin con materiales suaves o agua. Evitar el sedentarismo; la actividad fsica fortalece el sistema inmune. Emplear medidas profilcticas a la hora de mantener relaciones sexuales.

HISTORIA DE ENFERMERIA
Nombre y Apellido: Edad: Sexo: Fecha y Lugar de Nacimiento: Direccin: E.M.M.A 26 aos. Femenino. 24/04/1985, Porlamar, Edo Nva Esparta. C/ El Calvario, Sector pocito- Los Robles.

RESUMEN DE INGRESO: Fecha: 19/01/2013 Servicio: Ciruga Cama: 30

Motivo: Emisin de haces por Vagina Se trata de paciente femenina de 26 aos, con antecedentes de MARSUPIALIZACION en Abril 2012 aproximadamente, quien inicia Enfermedad Actual en Enero 2013 aproximadamente, cuando por Qx ocurre la Emisin de Secrecin Vaginal, color amarillo, de cantidad variable, ftida, posterior emisin de materia fecal, motivo por el cual acude a especialista, quien evala y refiere a este centro de salud donde se ingresa. Dx Medico: 1- FISTULA RECTO-VAGINA. VALORACION: Peso: Talla: 77 kg. 1,61cm. T/A: 90/120 FC: 76x1 Temperatura: 37,2C FR: 18x1

Antecedentes Personales: -Niega alergias a los medicamentos, Asma, HTA. -Hospitalizada en Abril, 2012 por antecedentes de Marsupializacin Hbitos Psicolgicos: niega tabaco, alcohol ocasional, cerveza ron sin embriaguez Antecedentes Familiares: -Padre vivo de 58 aos, aparentemente sano. -Madre viva de 48 aos, control de HTA, aparentemente sana.

Aspectos General: -Piel: morena, hidratada, sin lesiones, niega sntomas -Cabello: limpio, abundante, bien implantado y brilloso -Ojos: color marrones, dentro de lmites normales

-Nariz: central, perfilada, orificios permeables. -Cara: Alargada y asimtrica. Examen Fsico: -Cabeza: normo cfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento (niega sntomas) -Ojos: normal implantados, pupilas isocoricas, conjuntiva y ocular sin alteraciones -Odos: pabellones auriculares bien implantados y conductos auditivos externos permeables y poco cerumen -Boca: labios simtricos, sin lesiones y lengua con movimientos conservados -Cuello (garganta): central, mvil, con ganglios a la palpacin -Trax: normo expansible -Abdomen: globosos, blando y doloroso a la palpacin -Genitales: configuracin normal de labios mayores y menores -Glndulas Mamarias: tamao y aspecto normal, no se palpan tumoraciones -Sistema Nerviosos y Neurolgico: consciente y orientada, en tiempo, espacio y persona con reflejos presentes -Sistema Respiratorio: ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares -Cardiovascular: sin soplo, ni galope -Osteomuscular: extremidades superiores e inferiores completas y con movimientos normales -Gastrointestinal: hbitos evacuativos 2 veces x da, pastoso y marrn -Genitourinario: menorragia a los 13 aos, regla opsomenorreica 5/28 ORDENES MEDICAS: _Ingreso inmediato a Ciruga _Dieta absoluta a partir de las 8 pm _Nutricin Parenteral 1.500 cc Sol 0,9 % y alternar con 0,45% - E/V administrar a 21 gts x mntos _Unasyn 3 grs E/V STAF hora antes de IQx _Metronidazol 500mg E/V STAF hora antes de IQx _Profenid 100mg E/V - SOS, dolor c/8 hrs _Omeprazol 40 mg E/V OD_ 9 am _Enema Fleet 1 frasco-V/R-a las 4 y 9 pm _Enema 1 frasco-V/V-a las 6 y 10 pm _Flet fosfada, 1 sobre diluido en 1 ltr de agua V/O- a partir de 12 pm _Control de signos vitales _Avisar Eventualidad (A/E) _Preparar para Qx de Fistuloctomia y Perinoplastia el 22/01/2012

ORDENES MEDICAS POST Qx: _Mantener en Observacin _ Control de Signos Vitales _ Dieta Absoluta x 6 hrs, luego iniciar dieta completa. _ Clindamicina 900 mg-E/V-C/6 hrs EXAMENES : -Uro cultiv: bacterias moderadas y no hubo desarrollo microbiano - Hematologa Completa. -Urea: 28 mg % -H.I.V: Negativo. -Creatinina: 1,0 mg % -V.D.R.L: No Reactivo. -Albumina: 5 grs/dl -Orina: Valores Normales. -Fistulografia: Normal -Glicemia: 75 mg % -Ultrasonido: Endo- Ano-Rectal _Amikacina 500 mg-E/V-c/12 hrs _Profenid 1amp E/V-C/ 8 hrs _Dipirona 1 amp- SOS _Irtopan 1 amp- SOS _A/E

RESUMEN DE EGRESO
Fecha: 31/01/2013

Se trata de paciente femenina de 26 aos, con antecedentes de MARSUPIALIZACION en Abril 2010 aproximadamente, quien inicia Enfermedad Actual en Abril 2011 aproximadamente, cuando por Qx ocurre la Emisin de Secrecin Vaginal, color amarillo, de cantidad variable, ftida, posterior emisin de materia fecal, motivo por el cual acude a especialista, quien evala y refiere a este centro de salud donde se ingresa.

DIAGNOSTICO FINAL: FISTULA RECTO-VAGINAL BAJA IZQUIERDA.

Se realiza Fistuloctomia y Perinoplastia, en vista que evoluciona satisfactoriamente, se decide alta mdica con antibioterapia

Jerarquizacin de Problemas y Necesidades:

PROBLEMA
INSOMNIO

NECESIDAD
DESCANSO/SUEO

INFECCION

ELIMINAR LA INFECCION

DOLOR PELVICO

BIENESTAR FISICO

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1) Alteracin del Patrn Cognoscitivo/Perceptivo (Dolor Plvico), Relacionado con Fistuloctomia y Perinoplastia, manifestado por expresiones verbales al movilizacin.

2) Alteracin del Patrn Nutricional-Metablico (Infeccin), Relacionado con Antecedentes de Marsupializacin, manifestado por Emisin de Materia Fecal por la Vagina.

3) Alteracin del Patrn Sueo-Descanso (Insomnio), Relacionado con Ambiente Hospitalario, manifestado por Ojeras y Bostezos Continuos.

Plan de Atencin de Enfermera a Fmina Con Dolor Plvico.

Dx, de Enfermera

Criterio de Resultado

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Alteracin del Patrn Cognoscitivo/Perceptivo (Dolor Plvico), Relacionado con Fistuloctomia y Perinoplastia, manifestado por expresiones verbales a la movilizacin.

La Paciente mejorara su Bienestar Fsico al cabo de 1/ 2 hora, al iniciar tratamiento mdico indicado y al aplicar las acciones de enfermera.

-Control de signos Vitales c/2 hrs. -Localizar y valorar el Dolor, segn escala y caractersticas. -Mantener va perifrica permeable. -Administrar analgsico (Profenid 100mg, E/V, S.O.S), segn orden medica. -Colocar a la paciente en posicin cmoda. -Vigilar signos y sntomas (dolor). -Mantener en observacin. - Registrar importancia del dolor en reporte de enfermera. -Avisar al mdico eventualidad.

La Paciente mejoro su Bienestar Fsico en el tiempo previsto, al aplicar tratamiento mdico y posterior a las acciones de enfermera.

Plan de Atencin de Enfermera a Fmina Con Infeccin.

Dx, de Enfermera

Criterio de Resultado

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Alteracin del Patrn Nutricional-Metablico (Infeccin), Relacionado con Antecedentes de Marsupializacin, manifestado por Emisin de Materia Fecal por la Vagina.

La Paciente lograra disminuir el grado de Infeccin, al cabo de 24 horas, al iniciar tratamiento mdico indicado y al aplicar las acciones de enfermera.

-Control de signos Vitales c/4 hrs. -Mantener va perifrica permeable. -Administrar antibioterapia (clindamicina 900 mg y amikacina 500 mg, E/V, c/12 hrs), segn orden medica. -Realizar curas diarias, aplicando normas de asepsia. -Vigilar signos y sntomas. -Mantener en observacin zona perianal. - Registrar datos de importancia en reporte de enfermera. -Avisar al mdico eventualidad.

La Paciente logro disminuir la Infeccin en el tiempo previsto, al aplicar tratamiento mdico y posterior a las acciones de enfermera.

Plan de Atencin de Enfermera a Fmina Con Insomnio.

Dx, de Enfermera

Criterio de Resultado

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Alteracin del Patrn SueoDescanso (Insomnio), Relacionado con Ambiente Hospitalario, manifestado por Ojeras y Bostezos Continuos.

La Paciente lograra recuperar el sueo, al cabo de 4 horas, al iniciar tcnicas de relajamiento y al aplicar las acciones de enfermera.

-Explicar Procedimientos a realizar a la paciente. -Aplicar ejercicios de reposo y relajacin a la paciente. -Orientar a la paciente adoptar posicin de sins y confortable, para que concilie rpido el sueo. -Brindar apoyo emocional a la paciente. -Mantener ambiente agradable. -Explicar a familiares sobre la necesidad de descansar de la paciente, para pronta recuperacin. - Registrar datos de importancia en reporte de enfermera. -Avisar al mdico eventualidad.

La Paciente logro recuperar el sueo, en el tiempo previsto, al aplicar tcnicas de relajamientos y posterior a las acciones de enfermera.

C O N C L U S I O N.

Para el profesional de Enfermera es sumamente importante la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermero, el cual es una metodologa consistente, en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas, resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo con la finalidad de aplicar este Proceso, en una usuaria de 26 aos de edad, que ingres al rea de Ciruga del Hospital Central Dr. Luis Ortega de Porlamar, con un Diagnostico medico de Fistula Recto-Vaginal Baja Izquierda: esta condicin es poco frecuente, provoca un grave dao tanto en la esfera psicolgica como sexual de las pacientes y obedece a mltiples causas, entre ellas la infeccin, que origina una comunicacin ( trayecto fistuloso ) entre la cara posterior de la vagina y el recto lo que produce ,salida de " secrecin purulenta ". En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por la usuaria) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas y necesidades presentes, para poder planificar y ejecutar las actividades requeridas que contribuyeron al mejoramiento del estado de la usuaria. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso de Enfermera. Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la usuaria, para que as, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermera, que labora en el antes mencionado hospital, se pudieran lograr los objetivos propuestos.

A N E X O S:

B I B L I O G R A F I A.

www.aibarra.org/enfermeria WWW.wikipedia.org/wiki/ www.clinicadam.com

www.medineplus.gov www.scielo.com