RADIOTERAPIA

SUMARIO 1. PLANEJAMENTO RADIOTERPICO 1.1 PLANEJAMENTO 1D 1.2 PLANEJAMENTO 2D 1.3 PLANEJAMENTO 3D 2. DELINEAMENTO DE ESTRUTURAS PARA UM PLANEJAMENTO 3D 3. RADIOCIRURGIA 3.1 HISTORICO 3.2 COMO FUNCIONA 4. IMRT (RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA) 5. BRAQUITERAPIA 5.1 PRINCIPAIS FONTES 5.2 LDR E HDR 5.3 ESTRATEGIAS DE BRAQUITERAPIA 6. BIBLIOGRAFIA

1. PLANEJAMENTO RADIOTERPICO 1.1 PLANEJAMENTO 1D o planejamento no grfico, empregado fundamentalmente em campos simples e em campos paralelos opostos. Neste caso calculada a unidade monitor (tempo) para aplicar a dose prescrita a um ponto no eixo central, empregando geralmente os PDD no eixo central, os TPR ou os TMR, assim como as tabelas de taxa de dose do feixe. O tamanho e forma do campo, que define o volume de tratamento se de termina a partir de filmes radiogrficos realizados durante a simulao. 1.2 PLANEJAMENTO 2D o planejamento com representao grfica empregado em grande nmero de pacientes. Neste mtodo o volume de tratamento definido a partir dos cortes da Tomografia Computadorizada (CT) ou a partir de placas ortogonais de simulao. O contorno do paciente obtido mediante o uso de implementos mecnicos (por exemplo, cintas de chumbo, instrumentos de medida de contorno, simulador de tratamento) ou com o emprego da CT. O arranjo de campos e o clculo das

distribuies de dose realizado utilizando um sistema de planejamento computadorizado; o tamanho dos campos decidido como no processo 1D. Posteriormente o radioterapeuta prescreve a dose em um ponto ou em um volume. 1.3 PLANEJAMENTO 3D A chamada radioterapia conformacional ou em trs dimenses (3D) tem como premissa bsica o planejamento do tratamento e prescrio da dose em um volume e no mais em um ponto, como na radioterapia convencional. Para isso, o uso de imagens em trs dimenses da anatomia do paciente fundamental. Essas imagens

podem ser obtidas por equipamentos de tomografia computadorizada (CT), ressonncia magntica nuclear (RMN), ultra-som (US), tomografia por emisso de psitrons (PET) ou tomografia por emisso de fton nico A definio do volume alvo e das estruturas crticas um pr-requisito para o planejamento do tratamento em 3D e para a preciso na administrao da dose prescrita A partir destas definies, um sistema tridimensional de planejamento do tratamento, pode gerar um histograma dose-volume (DVH, do ingls dose volume histogram), que representa a distribuio de frequncia dos valores de dose dentro de um volume definido, que pode ser o PTV ou um OAR, na forma de um percentual do volume, sendo uma poderosa ferramenta para uma avaliao quantitativa do plano de tratamento. O DVH de vital importncia na radioterapia 3D para o mdico radioterapeuta verificar a dose recebida pelo volume alvo e pelos rgos de risco, que possuem diferentes nveis de tolerncia radiao. 2. DELINEAMENTO DE ESTRUTURAS PARA UM PLANEJAMENTO 3D (GTV, CTV, PTV). Para descrever um tratamento com radiaes ionizantes, so necessrios, no mnimo, 3 parmetros: volume tratado, dose de radiao e tcnica utilizada. Esses parmetros devem ser aplicados de maneira uniforme nas diferentes Instituies, para que os tratamentos possam ser analisados e comparados. O processo de determinao do volume de tratamento consiste de vrias etapas. Dois volumes devem ser definidos antes de se comear o planejamento. Esses volumes so: GTV (gross tumor volume / volume tumoral).

 CTV (clinical target volume / volume alvo) Durante o processo de planejamento, mais dois volumes so definidos: PTV (planning target volume / volume de panejamento). rgos de Risco

Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes: Volume tratado. Volume irradiado

Esquemas dos Volumes de Tratamento

Esses volumes sero detalhados abaixo. GTV Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visvel ou Palpvel) O GTV o volume palpvel ou visvel do tumor. Esse volume corresponde parte da doena onde existe a maior concentrao de clulas malignas. Se o tumor foi removido cirurgicamente, o GTV no pode ser definido. A delimitao do GTV baseada na anatomia topogrfica e em consideraes biolgicas, sem levar em conta os fatores tcnicos do tratamento.

Exemplo de um GTV delimitado (figura vermelha) para um tumor de lioblastoma, os rgos de risco tambm foram delimitadas (medula, olhos).

CTV - Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clnico) O CTV corresponde ao volume de tecido que contm um GTV visvel

e/ou doena maligna microscpica subclnica. O desenho do CTV baseado em consideraes anatmicas e topogrficas, desconsiderando-se o

movimento do paciente e dos rgos, ou fatores tcnicos (localizao). A doena subclnica pode ser considerada como a disseminao presumida da doena, como por exemplo, os linfonodos regionais. Na prtica o delineamento do CTV, consiste em vrios fatores, nos quais podemos destacar: a histria natural da doena; a capacidade de invaso do tumor, e seu potencial de disseminao para as regies linfonodais. importante salientar que todo o CTV deve receber a dose prescrita, no fracionamento especificado. Se diferentes doses so prescritas, isso implica na definio de diferentes CTVs para diferentes nveis de doses. Um exemplo um tumor de pulmo que necessita receber 60Gy e nos linfonodos mediastinais apenas 45Gy PTV - Planning Target Volume Para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose prescrita, necessrio, em princpio, planejar irradiar um volume

geometricamente maior que o CTV. O PTV o CTV mais as margens de erros, no qual podem estar inclusos, portanto: O movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respirao) e tambm o movimento do paciente; A variao no formato do tecido que contm o CTV (ex.: diferentes nveis de repleo, enchimento, da bexiga); As variaes das caractersticas geomtricas do feixe (tamanho do feixe, angulaes, etc.). O PTV tem o formato geomtrico parecido com o do CTV, s que maior em escala para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV esto recebendo a dose prescrita. O PTV est relacionado com os campos de radiao atravs do seu sistema de coordenadas, isto , tatuagens, plano dos lasers, distncia foco pele, etc. Abaixo um exemplo dos GTV, CTVI, CTVII e PTV para um cncer de pulmo, onde foram delimitados em uma radiografia Ant./ Post.

3. RADIOCIRURGIA

A radiocirurgia um procedimento que permite uma cirurgia cerebral no invasiva, ou seja, sem a abertura do crnio, por meio de feixes de radiao. uma nova tcnica que usada pra destruir, por meio de dosagem precisa de radiao,

tumores intracranianos que poderiam ser inacessveis ou inadequados para cirurgia aberta. Existem muitas doenas do crebro nas quais o tratamento cirrgico convencional difcil ou tem muitas consequncias deletrias para o paciente, devido s artrias, nervos, e outras vias estruturais danificadas.

Radiocirugies fazem uso de instrumentos complexos altamente sofisticados e precisos, tais como dispositivos estereotxicos, aceleradores

lineares, computadores e feixes a laser. Nos ltimos dez anos, a radiocirurgia tem sido usada como primeira abordagem, por excluso ou falhas de outras tcnicas, ou como suplementos delas, tais como outros tipos de cirurgia cerebral, quimioterapia e radioterapia. Os alvos de radiao altamente precisos dentro do crebro so planejados pelo cirurgio com base em imagens, tais como tomografia

computadorizada, ressonncia magntica, e angiografia do crebro. A radiao aplicada vindo de uma origem externa, sob orientao mecnica precisa por um equipamento especializado. Muitos feixes so colimados (dirigidos) e centralizados na leso intracraniana a ser tratada. Desta forma, os tecidos saudveis ao redor da rea-alvo so preservados.

Pacientes podem ser tratados em um dia de estadia no hospital, ou no precisam nem mesmo estar internados. Por comparao, a estadia mdia no hospital para uma craniotomia (neurocirurgia convencional requerendo a abertura do crnio) aproximadamente 16 dias. O custo da radiocirurgia aproximadamente o mesmo que o da cirurgia convencional, mas ele evita mortalidade, dor e complicaes ps-cirrgicas, tais como hemorragia e infeco. O perodo de recuperao mnimo, e no dia seguinte ao tratamento, o paciente pode retornar ao seu estilo de vida normal, sem qualquer desconforto. Ento, a comunidade ganha

muitos benefcios socioeconmicos. A maior desvantagem da radiocirurgia em relao craniotomia (cirurgia aberta) a durao do tempo requerido para alcanar os efeitos desejados, enquanto o seu carter no invasivo talvez a maior vantagem.

A radiocirurgia emergiu como resultado de muitos desenvolvimentos que ocorreram nos campos da neuroimagem e radiocirurgia, e continua a expandir suas reas de aplicao na neurocirurgia, oncologia (cncer), cirurgia de cabea e pescoo, e outras especialidades.

3.1 HISTRICO

A radiocirurgia comeou com o Dr. Lars Leksell do Instituto de Karolinska, em Estocolmo, Sucia, no comeo dos anos 50, em desenvolvimento conjunto com Borje Larsson, da Universidade Upsalla. Leksell usou partculas pesadas, prtons, para irradiar leses tumorais.

Nos anos 60, o "gamma knife", um novo dispositivo exclusivo para radiocirurgia, o qual

consiste de fonte radioativa de Cobalto-60 colocado em um tipo de capacete com canais centrais para irradiao. Na ltima verso deste dispositivo, 201 fontes de cobalto radiativo geram radiao gama em direo ao centro de um capacete, onde a cabea do paciente inserida.

A fim de encontrar alta preciso no posicionamento da cabea do paciente, ele primeiro colocado em um quadro rgido de Este referncia equipamento chamado usa um

dispositivo estereotxico.

sistema de coordenadas geomtricas para cada estrutura do crebro, tal que o cirurgio sabe precisamente, com a ajuda de um atlas, onde o ponto onde os raios gama devem convergir. O quadro estereotxico se ajusta ento dentro do capacete.

O "Gama-knife" usado em quatro continentes para realizar aquilo que chamado neurocirurgia estereotxica funcional, e para irradiao superseletiva de tumores e malformaes arteriovenosas.

Outro tipo de radiocirurgia que tem causado grande disseminao na neurocirugia foi introduzida por Betty e Colombo, na metade dos anos 80, utilizando aceleradores lineares mdicos comerciais, disponveis para terapia por radiao em oncologia (o chamado Linac).

Este sistema difere do gama-knife sobre os feixes de radiao liberados na cabea do paciente. De uma maneira similar, o estereotxico usado para fornecer coordenadas geomtricas de referncia, mas os feixes de radiao so emitidos por uma nica fonte que roda lentamente circundando a cabea do paciente.

Finalmente, em avanados centros mdicos, tais como em Boston e na Califrnia, os aceleradores de partculas construdos para realizar pesquisa em fsica

de alta energia, so usados desde a dcada de 60 para o tratamento de tumores cerebrais e mal formaes artrio-venosas. Um tipo de radiocirurgia experimental que ainda utiliza um reator nuclear para a fisso atmica do urnio a 'Terapia de Captura por Neutrons' (TCN) que comeou nos EUA no Instituto de Tecnologia de Massachussetts nos anos 60, com resultados no promissores.

Nos dias de hoje, esta terapia realizada como uma pesquisa clnica avanada, devido ao progresso e aos resultados obtidos no Japo pelo Dr. Hiroshi Hatanaka. Ele usou TCN em mais de 100 casos no tratamento de tumores malignos e mal formaes arteriovenosas gigantes. Em poucos meses, alguns centros europeus, americanos e australianos devem comear atividades clnicas com TCN.

3.2 COMO FUNCIONA

O principal fundamento da radiocirurgia aquele da ionizao seletiva sobre o tecido a ser operado, por meio de feixes de radiao de alta energia. A ionizao a produo de ons orgnicos que geralmente so deletrios s clulas, por formar radicais livres que so danosos membrana celular e nuclear, e mesmo cadeia de RNA e DNA das clulas, produzindo um dano irreparvel a estas estruturas e ento morte da clula. Ento, a inativao biolgica realizada em um volume de tecido a ser tratado, com um efeito destrutivo preciso. A dose de radiao absorvida pela massa de tecido tratado que define o grau de inativao biolgica. Ele geralmente medido em unidades de Gray, a quantidade de energia definida por um joule por kilo de massa.

A fim de executar uma terapia satisfatria, o neurocirurgio, assistido por fsicos especializados em medicina nuclear, escolhe o melhor tipo de radiao a ser

usada, e como ela ser liberada. Geralmente, a dose total de radiao requerida para matar um tumor, por exemplo, no liberada em uma nica sesso massiva porque isto causaria efeitos colaterais indesejveis sobre o paciente. Ao contrrio, ele dividido em vrias sesses de durao menor e dose de energia, em um procedimento chamado dose fracionada. Mesmo quando administrada em intervalos de vrios dias entre elas, o efeito ionizante se acumula no tecido, alcanando ento, os mesmos resultados com consequncias menos indesejveis para o paciente. A fim de planejar a incidncia de radiao e dosagem, os fsicos desenham esboando linhas de intensidade igual de radiao sobre a cabea do paciente (isto chamado de mapa de isodose). Informao sobre a localizao de tumores obtida de uma srie de tomografias computadorizados, os quais so ento alimentados

por software computadorizados de planejamento.

Existem dois tipos de radiaes usadas em radiocirurgia: nutrons e raios gama. O primeiro tipo de radiao compreendido por raios gama, os quais so feixes de ftons de alta energia que interagem com a coroa de eltrons dos tomos que compem o tecido irradiado, ionizando-os. Radiao gama usada no dispositivo gamma-knife, onde eles so produzidos por feixes fixos de cobalto radiativo.

Eles tambm so usados em radiocirugia executada em um acelerador linear, a fonte sendo agora um dispositivo comercial mdico de uso universal na radioterapia. O linac consiste de um tubo emissor de raios gama, com uma energia de 4, 6 ou

18 milhes de eltron-volts (MeV).

A cabea de emisso (chamada "gantry") mecanicamente rodada ao redor do paciente, em um crculo completo. A cama onde o paciente se deita, pode tambm ser movida em estgios lineares ou angulares. A combinao dos movimentos do gantry e a cama tornam possveis o planejamento computadorizado do volume do tecido cerebral o qual ir ser irradiado. Dispositivos com uma energia de 6 MeV so mais adequados para o tratamento do crebro, devido ao menor volume a ser irradiado. Alm disso, o dimetro do feixe de energia deixando a cabea de emisso pode ser ajustado ao tamanho da leso por meio de colimadores (um orifcio com diferentes dimetros, variando de 5 a 40 mm, em passos de 5 mm).

O segundo tipo de radiao usada na terapia por captura de nutrons (TCN). O processo de absoro de radiao que acontece aqui descrito em fsica como efeito "Bragg-peak". Uma pilha nuclear usada para irradiar a cabea do paciente com nutrons pesados. Os nutrons deixam a pilha atravs de um conduto chamado "porta mdica". Ao chegar regio-alvo do crebro, os nutrons colidem com os ncleos dos tomos-alvo na rea a ser tratada. A fim de alcanar energia mxima, so usados tomos de boro. Eles so absorvidos por clulas cancerosas no crebro, quando realizados por uma subst6ancia especial que injetada na circulao sangunea do paciente. A fisso nuclear dos tomos de boro liberam, ento, os prtons (chamados partculas alfa), conduzindo ionizao e morte das clulas "ms". Tudo isto acontece dentro de um crculo com um raio de 0.01 mm circulando o tomo fissionado, alcanando um alto grau de ionizao nesta regio.

A seleo do tipo apropriado de radiao e dispositivo dependem de muitos fatores. Radiocirurgia por Gamma-knife aplicada em isocentros com mais de 30 mm de dimetro, que funcionam melhor para pequenas leses.

Aceleradores lineares alcanam isocentros com mais de 40 mm de dimetro. Com ciclo de prtons, as leses tratveis podem ter mais que 100 mm de dimetro, enquanto que, na terapia por captura de nutrons, o campo pode ser toda a cabea.

4. IMRT (RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA) A Radioterapia de Intensidade Modulada IMRT uma avanada modalidade de tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de radiao aos volumes-alvos, quer seja tumores grosseiros principais, visveis em exames de imagem (GTV), que seja em regies de alta probabilidade de disperso celular (CTV), minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz.

Tomograas Computadorizadas de Planejamento (TC) so enviadas a modernos sistemas de planejamento 3D para denio dos volumes-alvos e rgos de risco. Para auxiliar nesse processo, outras modalidades de imagens podem ser requeridas, como Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) ou Tomograa por Emisso de Psitrons (PET) e PET 4D, que so fundidas com a Tomograa de Planejamento.

O planejamento feito de uma maneira inversa, na qual so prescritas aos volumes-alvo doses mnimas e mximas necessrias ao controle tumoral, alm de serem prescritas tambm doses mximas aos rgos de risco, com base em restries bem estabelecidas de probabilidade de complicaes. Com isso, a distribuio de dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumesalvo em trs dimenses, por meio da modulao ou do controle da intensidade da radiao em pequenos mltiplos volumes de cada campo.

Em geral, utilizado cerca de cinco a nove campos de radiao, orientados em torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com Sistemas de Colimao de Mltiplas Folhas MLC. O paciente permanece imvel sobre uma mesa de tratamento e so feitas imagens para servir de guia na localizao precisa do paciente em relao s imagens de referncia (IGRT) e para a visualizao das estruturas internas, que em alguns casos podem ser volumes mveis, como a prstata.

Como possvel reduzir a razo de dose e o volume irradiado em tecidos normais, muitas vezes permitido administrar doses maiores e mais efetivas aos tumores com poucos efeitos colaterais, se comparados com tcnicas de radioterapia convencional.

Atualmente, a IMRT indicada principalmente para o tratamento de tumores de prstata e de cabea e pescoo, tumores ginecolgicos, gastrointestinais e tumores do sistema nervoso central. Esse tipo de terapia tambm pode ser um poderoso aliado no tratamento de tumores peditricos, devido alta capacidade de reduo de dosagem em tecidos sadios.

Trata-se de uma tcnica altamente complexa, na qual um grande nmero de prossionais so envolvidos, como: radioterapeuta, fsicos-mdicos, dosimetristas, tcnicos de radioterapia e enfermeiros.

A complexidade do processo implica na vericao precisa da dose que ser administrada ao paciente, por meio de controles de qualidade executados pelo fsico-mdico, para cada plano.

5. BRAQUITERAPIA A braquiterapia um tipo de radioterapia cuja fonte de radiao ionizante aplicada prxima ou bem prxima superfcie corporal a ser tratada, ou ainda inserida no interior do processo tumoral maligno. Pode-se classificar a braquiterapia, didaticamente, em funo do local de posicionamento das fontes radioativas: Intracavitria: A fonte inserida no interior de uma cavidade. Exemplo: tratamentos ginecolgicos cncer de colo de tero.

Ilustrao de um tratamento intracavitrio ginecolgico

Intersticial: A fonte inserida no interstcio tumoral, por meio de cateteres ou agulhas prprias. Exemplo: tratamento realizado em tumores de mama.

Endoluminal: A fonte de tratamento se encontra na luz de determinado rgo ou estrutura tubular. Exemplo: tratamento de cncer de brnquios do esfago, de ductos biliares, etc.

Esquema representativo de um tratamento endoluminal em brnquios / pulmo

Superficial: A fonte de tratamento se encontra justaposta, em contato com a pele a ser tratada. Utilizam-se moldes ou placas, onde os cateteres de tratamento so inseridos.

5.1 PRINCIPAIS FONTES A Braquiterapia utiliza istopos radioativos em contato direto com o tumor. Tambm conhecida como Curieterapia e empregada em cerca de 15% dos pacientes que se submetem a radioterapia. O domnio das dificuldades de proteo radiao aliado s facilidades operacionais resultantes da incorporao dos avanos da informtica tem renovado o interesse nesta forma de radioterapia

possibilitando a sua utilizao em maior nmero de pacientes com melhora dos resultados teraputicos. Usada para tratamentos de cncer na cavidade uterina, devido principalmente a rigidez dos aplicadores utilizao dela teve sua origem na descoberta do rdio (Ra226) por Marie e Pierre Curie em 1898. O Ra226 um istopo radioativo natural da srie do Urnio e seu principal nucldeo filho o radnio (Rn222), istopo radioativo encontrado na natureza em estado gasoso. Nos anos 60, novas fontes foram manufaturadas, a partir de reatores nucleares, e destinadas a aplicaes mdicas. Assim, estas fontes radioativas artificiais que oferecem maior segurana, do ponto de vista da radioproteo para o paciente e para os trabalhadores expostos, substituram rapidamente o Ra226 em tratamentos de braquiterapia. O csio (Cs137) e mais recentemente o irdio 192 (Ir192) tornaram-se populares em tratamentos da cavidade uterina e vagina, enquanto que o iodo 125 (I125), ouro 198 (Au198), Ir192, paldio 103 (Pa103) entre outros, esto disponveis para implantes em tecidos, tais como: prstata, mama, crebro e outros. Adicionalmente, programas de computador foram desenvolvidos para estimar de forma precisa a distribuio da dose de radiao para fontes cuja localizao geomtrica no paciente pode ser determinada atravs de imagens radiogrficas ou CT. 5.2 LDR E HDR Baixa taxa de dose (low dose rate - LDR): permite tratamentos com taxas de dose abaixo de 200 cGy/h. Em geral, so realizados em uma nica aplicao com liberao da dose ao longo de horas ou dias. Requer internao e isolamento

do paciente em quarto prprio, mantendo contato apenas com os profissionais do servio de radioterapia, demandando maiores cuidados em relao proteo radiolgica. Alta taxa de dose (high dose rate - HDR): A taxa de dose empregada superior a 1200 cGy/h. Com isso, as aplicaes so rpidas e o tempo total de tratamento muito menor (minutos) do que o da braquiterapia convencional de baixa taxa de dose. O mesmo pode ser realizado de forma ambulatorial, minimizando muito a internao e o isolamento prolongado do paciente, bem como problemas de proteo radiolgica. Nos dias atuais, a braquiterapia de alta taxa de dose com fonte de Ir192, conhecido como high dose rate (HDR) est se consolidando como principal alternativa ao tratamento complementar de radioterapia, denominado tecnicamente como boost, para vrios tipos de tumores entre os quais podemos citar: tumores de prstata, mama, canal anal, colo uterino, cabea e pescoo entre outros. A vantagem da braquiterapia de HDR com controle remoto

computadorizado reside na deliberao precisa da dose de radiao no tumor ou volume alvo e controle da radiao que chega a outros rgos ou tecidos prximos, fato este que permite uma melhor qualidade do tratamento com reduo dos efeitos colaterais. 5.3 ESTRATEGIAS DE BRAQUITERAPIA Pr-carga manual: o material radioativo colocado manualmente no aplicador que posteriormente inserido no tecido alvo. So exemplos deste tratamento os antigos aplicadores ginecolgicos com fonte ativa nos prprios ovoides e na sonda intrauterina.

Carregamento

postergado

(afterloading)

manual:

os

cateteres

ou

aplicadores so colocados no paciente e, ento, o material radioativo inserido manualmente nesses aplicadores. Exemplo braquiterapia intracavitria com 226 Ra e com 137 Cs e braquiterapia intersticial em prstata com 125 I, ambas de baixa taxa de dose. Carregamento postergado remotamente controlado (remote afterloading): os cateteres ou aplicadores so colocados no paciente e, ento, o material radioativo inserido mecanicamente nesses aplicadores, por meio de controle remoto. Todos os equipamentos de HDR so deste tipo.

Aparelhos de braquiterapia de alta taxa de dose, Microselectron.

REFERENCIAS http://www.inca.gov.br/pqrt/download/tec_int/pqrt_man_tec_rdtrp.pdf http://www1.inca.gov.br/pqrt/download/trab/desenvolvimento_sistema_control e_qualidade_radioterapia_intensidade_modulada_roberto_salomon_souza.pdf http://www.cerebromente.org.br/n02/tecnologia/radiocirurg.htm http://www.inca.gov.br/pqrt/download/trab/dissertacao_mestrado_victor_gabrie l_leandro_alves.pdf Fonte: PORTAL EDUCAO - Cursos Online: Mais de 900 cursos online com certificado http://www.portaleducacao.com.br/fisioterapia/artigos/6875/braquiterapia#ixzz2 EAuSeRRG http://www.einstein.br/Hospital/oncologia/nossosservicos/radioterapia/tecnicas -e-equipamentos-disponiveis/Paginas/radioterapia-com-intensidade-moduladaimrt.aspx