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CDC

CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

Diciembre 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18

Recomendaciones
Y

Reportes

______________________________

Inmunizacin del Personal de Salud


Recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizaciones (ACIP, por sus siglas en Ingls) y del Comit Asesor sobre Prcticas para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Ingls)

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) Atlanta, GA 30333

La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de


Epidemiologa del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA 30333.

REFERENCIA SUGERIDA

Centro de Control y Prevencin de Enfermedades. Inmunizacin del Personal de Salud: Recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizaciones (ACIP) y del Comit Asesor sobre Prcticas para el Control de Infecciones Hospitalarias. MMWR 1997;46(No. RR-18):[inclusive nmero de pginas].

Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades......... David Satcher, M.D., Ph.D. Director El material en este reporte fue preparado para la publicacin por: Program Nacional de Inmunizaciones........................Walter A. Orenstein, M.D. Director Divisin de Epidemiologa y Vigilancia............................ Stephen C. Hadler, M.D. Director La produccin de este reporte como una publicacin de la serie MMWR fue coordinada en: Oficina del Programa de Epidemiologa........................ Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc. Director Richard A. Goodman, M.D., M.P.H. Editor, Series MMWR Oficina de Comunicaciones Cientficas y Salud (propuesta) Recomendaciones y Reportes................................... Suzanne M. Hewitt, M.P.A. Editor Gerente Robert S. Black, M.P.H. Editor del Proyecto Peter M. Jenkins Especialista de Informacin Visual

Copias pueden ser compradas en la Superintendencia de Documentos, Oficina de la Imprenta del Gobierno de los EEUU, Washington, DC 20402-9325. Telfono: (202) 5121800. El uso de nombres y fuentes comerciales, son solo con propsito de identificacin y no implica ningn apoyo del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU.

Contenido
Introduccin Antecedentes Enfermedades para la Cuales la Inmunizacin es Fuertemente Recomendada Hepatitis B Influenza Sarampin, parotiditis y rubola (SPR) Varicela Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo Calmette-Gurin Control de la TB Rol de la Vacuna de la BCG en la Prevencin de la TB entre el PS Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente Otras Enfermedades para las cuales la Inmunizacin del PS es o pudiera estar Indicada Hepatits A Enfermedad Meningocccica Pertussis Tifoidea Vaccinia Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas Inmunizando al PS Inmunocomprometido Corticoterapia Personas infectadas con VIH Recomendaciones La Inmunizacin es Fuertemente Recomendada Hepatitis B Influenza Sarampin, parotiditis y rubola (SPR) Varicela Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o pudiera estar Indicado Tuberculosis y Vacunacin BCG del PS en lugares de Alto Riesgo Hepatitis A Enfermedades Meningocccicas Pertusis Tifoidea Vaccinia Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas Ttano y Difteria Enfermedades Neumocccicas La Inmunizacin del PS Inmunocomprometido Personas Infectadas con VIH 6 7 7 8 12 12 13 15 16 16 16 18 18 19 19 21 21 21 21 21 22 23 23 23 25 25 26 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 31

Otras Consideraciones para la Vacunacin del PS Registros de Inmunizaciones Programas de Completamiento de Vacunacin Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Posterior a una Exposicin Control de Brotes Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero Referencias

31 31 31 32 32 32 35

Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte: Walter W. Williams, M.D., M.P.H. Raymond A. Strikas, M.D. Divisin de Epidemiologa y Vigilancia Programa Nacional de Inmunizacin Miriam J. Alter, Ph.D., M.P.H. Division de Enfermedades Virales y Rickettsias Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

La Inmunizacin del Personal de Salud:


Recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizaciones (ACIP, por sus siglas en Ingls) y del Comit Asesor sobre Prcticas para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Ingls)
Resumen Este reporte resume las recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizaciones (ACIP) en relacin al uso de ciertos agentes inmunizantes para el Personal de Salud (PS) en EEUU. Fue preparado en consulta con el Comit Asesor sobre Prcticas para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) y es consistente con las guas actualizadas del HICPAC para el control de infecciones en el PS. Estas recomendaciones pueden apoyar a las administraciones de los hospitales, a los responsables del control de infecciones, a los mdicos que atienden al PS, y al mismo PS, en la optimizacin del programa de control y prevencin de infecciones. Se presentan antecedentes para cada enfermedad prevenible por vacuna y recomendaciones especficas para cada una de ellas. Las enfermedades se han agrupado en tres categoras: a) aquellas para las cuales se recomienda una fuerte inmunizacin activa debido a un riesgo especial para el PS; b) aquellas para las cuales la inmunoprofilaxis es o puede ser indicada en ciertas circunstancias y c) aquellas para la cual se recomienda la proteccin a todos los adultos. Este reporte refleja recomendaciones actualizadas de la ACIP al momento de la publicacin. Las declaraciones del ACIP sobre vacunas y enfermedades individuales actualizadas en el MMWR debieran ser consultadas para ms detalles en relacin a la epidemiologa de la enfermedad, los esquemas de inmunizacin, las dosis de las vacunas, y la seguridad y eficacia de estas.

INTRODUCCIN
Debido a su contacto con pacientes o material infectado de los pacientes, mucho personal de salud (PS) (ejemplo: mdicos, enfermeras, personal mdico de emergencia, odontlogos y estudiantes de medicina y enfermera, tcnicos de laboratorio, voluntarios del hospital y personal administrativo) se encuentran en riesgo de exposicin a una posible transmisin de una enfermedad prevenible por vacuna. Por lo tanto, el mantenimiento de la inmunidad es una parte esencial de los programas de prevencin y control de las infecciones para el PS. El ptimo uso de los agentes inmunizantes salvaguardan la salud de las y los trabajadores, y protegen a las y los pacientes de contraer una infeccin a travs de la exposicin a trabajadores infectados (Tabla 1) (1 15). Los Programas de Inmunizacin consistentes pueden reducir de manera sustancial tanto el nmero de PS susceptible en los hospitales y departamentos de salud, as como del riesgo de transmisin de enfermedad prevenibles por vacunas a otros trabajadores y pacientes (16). Sumado al PS en los hospitales y departamentos de salud, estas recomendaciones aplican a aquellos mdicos en prctica privada, enfermeras en las casas, escuelas, y laboratorios; y a los que primero atienden los llamados de emergencia de los pacientes.

Cualquier establecimiento o departamento de salud que de asistencia directa a los pacientes son estimulados para formular una poltica de inmunizaciones muy detalladas para todo el PS. La Asociacin Americana de Hospitales ha apoyado el concepto de programas de inmunizacin tanto para el personal de los hospitales, como para las/los pacientes (17).
TABLA 1. Recomendaciones para las Prcticas de inmunizacin y el uso de inmunobiolgicos aplicables para la prevencin de enfermedades entre el PS Declaraciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) publicadas a Septiembre 1, 1997.

Materia
Recomendaciones generales sobre la Inmunizacin Inmunizacin de Adultos Inmunocompetencia Alterada Reacciones Adversas, contraindicaciones y precauciones Vacuna contra el Bacilo Calmette-Gurin Difteria, ttano, y pertussis Hepatitis B Hepatitis A Influenza* Encefalitis Japonesa Sarampin Sarampin, parotiditis y rubiola (SPR) Brotes y enfermedad Meningocccica Parotiditis (SPR en impresin, vea Sarampin arriba) Pertussis, acelular (tambin vea Difteria arriba) (declaracin suplementaria) Neumococo Poliomielitis Rabia Rubola (SPR en imprenta, vea Sarampin arriba) VacunaTifoidea (viruela) Varicela

Publicacin MMWR

1994;43(No.RR-1):1-39 1991;40(No.RR-12):1-94 1993;42(No.RR-4):1-18 1996;45(No.RR-12):1-35 1996;45(No.RR-4):1-18 1991;40(No.RR-10):1-28 1997;46(No. RR-7) 1991;40(No.RR-13):1-25 1996;45(No.RR-15):1-30 1997;46(No.RR-9):1-25 1993;42(No.RR-1):1-15 1989;38(No.S9):1-18 1998;47 (en imprenta) 1997;46(No.RR-5):1-21 1989;38:38892, 397400 1992;41(No.RR-1):1-10 1992;41(No.RR-15):1-5 1997;46(No.RR-7):1-25 1997;46(No.RR-8):1-24 1997;46(No.RR-3):1-25 1991;40(No.RR-3):1-19 1990;39(No.RR-15):1-18 1994;43(No.RR-14):1-7 1991;40(No.RR-14):1-10 1996;45(No.RR-11):1-36

* Cada ao las recomendaciones para la vacuna de la influenza es revisada y enmendada para reflejar la informacin actualizada en relacin a la actividad de la influenza en EEUU para la siguiente temporada de influenza y para proveer de informacin sobre la disponibilidad de vacuna para la siguiente temporada de influenza. Estas recomendaciones son anualmente publicadas en el MMWR, generalmente durante mayo o junio.

Las siguientes recomendaciones en relacin a la importancia de las vacunas para el PS deben de ser consideradas durante el desarrollo de las polticas (Tabla 2).

ANTECEDENTES Enfermedades para la Cuales la Inmunizacin es Fuertemente Recomendada


Basado en documentos sobre la transmisin nosocomial, el PS es considerado de estar en riesgo significativo de adquirir o trasmitir hepatitis B, influenza, sarampin, parotiditis, rubola y varicela. Todas estas enfermedades son prevenibles por vacuna.

Hepatitis B
La infeccin por el virus de la Hepatitis B (VHB) presenta el mayor riesgo de infeccin para el PS. Durante 1993 un estimado de 1,450 trabajadores se infect a travs de la exposicin a sangre y suero derivado de fluidos corporales, un decrecimiento del 90% del nmero estimado de infecciones durante 1985 (18-20). Los datos indican que 5%-10% de trabajadores infectados con VHB se infectaron crnicamente. Las personas con infeccin crnica por VHB estn en riesgo de enfermedades crnicas hepticas (ej., hepatitis crnica activa, cirrosis, y carcinoma hepatocelular primario) y son potencialmente infecciosos en el transcurso de su vida. Se estima que entre 100-200 trabajadoras y trabajadores de la salud han muerto anualmente durante la pasada dcada debido a consecuencias crnicas por infecciones por VHB (CDC, datos no publicados). El riesgo de adquirir una infeccin por VHB por una infeccin ocupacional depende de la frecuencia de la exposicin percutnea o permucosa a sangre o fluidos corporales conteniendo sangre (21-25). Dependiendo de la tarea que el o ella realice, cualquier PS o trabajador(a) de seguridad publica pueden estar en alto riesgo de exposicin al VHB. Trabajadoras/es que realizan tareas que involucre la exposicin a sangre o fluidos corporales contaminados con sangre deben de ser vacunados. Para las/los trabajadores de seguridad pblica cuya exposicin a sangre es infrecuente, la profilaxis post exposicin oportuna debiera de ser considerada, en vez de la vacunacin pre-exposicin de rutina. En 1987, el Departamento de Trabajo y el de Salud y Servicios Humanos de EEUU desarrollaron una noticia de advertencia conjunta en relacin a la proteccin de empleados contra la exposicin en el lugar de trabajo al VHB y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y comenzaron a procesar la normativa para regular dichas exposiciones (26). Las normas federales definidas en diciembre de 1991, bajo el Acta de Seguridad y Salud Ocupacional, manda que la vacunacin contra hepatitis B se hiciera disponible y pagada por el empleador para todo el PS que estuviera expuesto ocupacionalmente a sangre o cualquier otro material potencialmente infeccioso (27). Se define como exposicin ocupacional al hecho de el contacto razonablemente anticipado de la piel, ojos, membrana mucosa o parenteral con sangre u otro material potencialmente infeccioso que pudiera resultar durante el desarrollo de las responsabilidades del trabajador (27). La Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en Ingls) sigue las recomendaciones actualizadas de ACIP para sus requerimientos prcticos de inmunizacin (ej., pruebas de anticuerpo pre y post exposicin). Estas regulaciones han acelerado y ampliado el uso de la vacuna contra la hepatitis B en el PS y ha garantizado el mximo esfuerzo en la prevencin de esta enfermedad ocupacional (23). El Tamizaje serolgico para infecciones previas no est indicado en personas que estn siendo vacunadas debido a su riesgo ocupacional. La respuesta a las pruebas de anticuerpos al antgeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) en la post vacunacin est indicada para el PS que tienen contacto con sangre o pacientes y tienen el riesgo presente a lesiones con objetos cortopunzantes o a sufrir un pinchazo con aguja (ej., mdicos, enfermeras, odontlogos, flebotomistas, tcnicos mdicos y estudiantes de estas profesiones). El conocimiento sobre la respuesta de anticuerpos ayuda a la determinacin apropiada de la profilaxis post exposicin.

TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunizacin para el Personal de Salud (PS)*


Nombre Esquema Primario y Indicaciones Genrico Refuerzo (s) AGENTES INMUNIZANTES FUERTEMENTE RECOMENDADOS PARA EL PERSONAL DE SALUD
Vacuna Recombinada Hepatitis B (HB) Dos dosis IM con 4 semanas de diferencia; tercera dosis 5 meses despus de la segunda; dosis de refuerzos no son necesarios. Preexposicin: El PS en riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales. Postexposicin: Vea tabla 3.

Mayores Precauciones y Contraindicaciones


Basado en datos limitados, ningn riesgo de efecto adverso al feto en desarrollo ha sido aparente. El embarazo no debe ser considerado una contraindicacin en mujeres. Previas reacciones anafilcticas a levadura para hornear, es una contraindicacin para la vacuna.

Consideraciones Especiales
La vacuna no produce efecto teraputico ni adverso en personas infectadas con VHB. El Tamizaje serolgico para infecciones previas no est indicado en personas que estn siendo vacunadas debido a su riesgo ocupacional. El PS que tiene contacto con pacientes o sangre debiera ser examinado 1-2 meses despus de la vacunacin, para determinar la respuesta serologica.

Inmunoglobulina de la Hepatitis B (HBIG)

Vacuna de Influenza (vacunas de virus completo inactivado y virus dividido) Vacuna de Sarampin con virus vivo

0.06 mL/kg IM tan pronto como sea posible despus de la exposicin. Una segunda dosis de HBIG debiera ser administrada 1 mes mas tarde si la serie de vacunas HB no ha iniciado. Vacunacin anual con el mismo tipo de vacuna por va IM.

Profilaxis Postexposicin (Tabla 3): Para personas expuestas a sangre o fluidos corporales conteniendo HBsAg y que no estn inmunes a la infeccin del VHB - 0.06 mL/kg IM lo ms pronto posible (pero no ms all de 7 das despus de la exposicin) El PS que tiene contacto con pacientes con alto riesgo para la influenza o sus complicaciones; PS que trabaja en establecimiento de cuidados crnicos; PS con condiciones medicas de alto riesgo o que son mayores de 65 aos. Historia de Hipersensibilidad Anafilctica a la ingestin de huevo. No existe evidencia de riesgo a la madre o al feto cuando la vacuna es administrada a una mujer embarazada que est sometida a una condicin de alto riesgo. La vacuna de la influenza se recomienda durante el segundo y tercer mes del embarazo debido a incremento en el riesgo de hospitalizacin. SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor pareciera ser susceptible a la parotiditis o la rubola, as como, al sarampin. Las personas vacunadas entre 1963 1967 solo vacunas de sarampin muerto, vacuna de sarampin muerto seguido de una de sarampin vivo, o con vacuna con un tipo desconocido, debe de ser revacunado con dos dosis de vacunas de virus vivo de sarampin. SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor pareciera ser susceptible al sarampin o la rubola, as como, a la parotiditis.

Una dosis subcutnea; una segunda dosis un mes despus de la primera.

El PS nacido durante o despus de 1957 que no tiene documentacin de haber recibido dos dosis de vacuna viva despus de su primer cumpleaos o historia mdica de un diagnstico de sarampin o evidencia serolgica de inmunidad. La vacunacin debe ser considerada para todo el PS que carece de prueba de inmunidad, Incluyendo a aquellos nacidos antes de 1957. PS que cree ser susceptible puede ser vacunado. Adultos nacidos antes de 1957 pueden ser considerados inmunes

El embarazo, personas inmunocomprometidas, incluyendo personas infectadas con VIH que tienen evidencia de inmunosupresin severa; anafilaxis despus de la ingestin de gelatina o a la administracin de neomicina; reciente administracin de inmuno globulina.

Vacunas de virus vivo de Parotiditis

Una dosis subcutnea; no necesita refuerzo.

El embarazo, personas inmunocomprometidas; anafilaxis despus de la ingestin de gelatina o a la administracin de neomicina;

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atencin a pacientes, ej., mdicos, enfermeras, mdicos de emergencia, odontlogos, estudiantes de medicina y enfermera, tcnicos de laboratorio, voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institucin de salud. Todo PS (ej., mdico o no mdico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atencin a pacientes) que trabajan en una institucin de salud (ej., paciente hospitalizado o ambulatorio, pblico o privado) debe ser vacunado contra el sarampin, rubola o varicela. Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infeccin al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresin como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes, antimetabolitos o radiaciones. Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antgeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampin, parotiditis y rubola.

TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunizacin para el Personal de Salud (PS)* - continuacin
Nombre Genrico
Vacuna de virus vivo de Rubola

Esquema Primario y Refuerzo (s)


Una dosis SC; no necesita refuerzo.

Indicaciones
Indicada en PS , tanto hombres y mujeres, que no tienen documentacin de haber recibido una vacuna viva durante o despus de su primer cumpleaos o evidencias de inmunidad por laboratorio. Adultos nacidos antes de 1957, excepto mujeres que quedaron embarazadas, pueden ser considerados como inmunes.

Mayores Precauciones y Contraindicaciones


El embarazo; personas inmunocomprometidas; historia de reaccin anafilctica despus de la administracin de neomicina.

Consideraciones Especiales
El riesgo de malformaciones en los hijos asociadas a la vacunacin contra rubola de mujeres embarazadas o que quedaran embarazada en los 3 primeros meses despus de la vacunacin, es insignificante. Estas mujeres deberan de recibir asesora en relacin a las bases tericas de importancia en relacin al feto. SPR es la vacuna a ser escogida si el recipiente pareciera ser susceptible a sufrir sarampin o parotiditis, as como rubola. Existen fabricantes que ponen la vacuna a disponibilidad de ciertos pacientes con leucemia linfoctica aguda (LLA) en remisin. Dado que 71%-93% de las personas sin historia de varicela son inmunes, la realizacin de las pruebas serolgicas antes de la vacunacin pareciera ser costo-efectiva. Las pruebas serolgicas pueden ayudar a evaluar si administrar VZIG. Si el uso del VZIG previene la enfermedad de varicela, el paciente debe ser subsecuentemente vacunado.

Vacuna de virus vivo de Varicela zoster

2 dosis de 0.5 mL SC separadas entre si de 4-8 semanas en 13 aos de edad.

Indicado en PS que no tiene historia confiable de varicela ni evidencia serolgica de inmunidad.

El embarazo, personas inmunocomprometidas, historias de reacciones anafilcticas despus de recibir neomicina o gelatina. Evite el uso de salicilato por 6 semanas despus de la vacunacin.

Inmunoglobulina de Varicela-zoster (VZIG)

Personas <50 kg:125 u/10 kg IM; personas 50 kg: 625 u.

Personas conocidas de ser o que parecieran ser susceptibles (particularmente aquellas en alto riesgo de complicaciones, ej., mujeres embarazadas) quienes han tenido una exposicin cercana y prolongada a un caso contacto o a personas que trabajan en reas infectadas de un hospital o a pacientes. No debe ser administrado a personas inmunocomprometidas, mujeres embarazadas.

VACUNACION POR BCG Vacuna del Bacilo Una dosis percutanea de 0.3 mL; Calmette Gurin no se recomienda dosis de (BCG) refuerzo. (Tuberculosis)

Debe ser considerado solamente para PS en reas donde la tuberculosis multi-drogas es prevalente, en donde exista una fuerte probabilidad de infeccin, y donde el detallado control de las precauciones han fallado para prevenir la trasmisin de la tuberculosis en el PS. OTROS INMUNOBIOLOGICOS QUE SON O PUDIERAN SER INDICADOS AL PS Indicada a PS expuesto a heces de pacientes infectados. Inmunoglobulina Postexposicin- Una dosis de (Hepatitis A) 0.02 mL/kg IM adimistrada 2 semanas despus de exposicin.

En los EEUU los esfuerzos para el control de la tuberculosis han sido dirigidos hacia la identificacin temprana, tratamiento de casos y terapia preventiva con isoniacida. Administre en la masa de lo msculos grandes (deltoide, glteos)

Contraindicada en personas con deficiencia de IgA, no administre en las siguientes 2 semanas despus de haber aplicado la vacuna SPR, o 3 semanas despus de la vacuna de varicela. Retarde la administracin de la vacuna SPR por 3 meses y la vacuna de la varicela 5 meses despus de la administracin de la IG.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atencin a pacientes, ej., mdicos, enfermeras, mdicos de emergencia, odontlogos, estudiantes de medicina y enfermera, tcnicos de laboratorio, voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institucin de salud. Todo PS (ej., medico o no mdico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atencin a pacientes) que trabajan en una institucin de salud (ej., paciente hospitalizado o ambulatorio, pblico o privado) debe ser vacunado contra el sarampin, rubola o varicela. Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infeccin al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresin como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes, antimetabolitos o radiaciones.
Algunos expertos recomiendan 125 u/10 kg independientemente del peso corporal total.

Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antgeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampin, parotiditis y rubola.

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TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunizacin para el Personal de Salud (PS)*- continuacin
Nombre Genrico
Vacuna de la Hepatitis A

Esquema Primario y Refuerzo (s)


Dos dosis de la vacuna, ya sea entre 612 meses de diferencia (HAVRIX), o 6 meses de diferencia (VAQTA). Una dosis segn volumen y ruta especificada por el fabricante, la necesidad del uso de refuerzos es desconocido. Vacuna IM: Una dosis de 0.5 mL, refuerzo 0.5 mL cada 2 aos. Vacuna SC: dos dosis de 0.5 mL, 4 semanas de diferencia, refuerzo 0.5 mL. SC o 0.1 ID cada 3 aos si contina la exposicin. Vacuna oral: cuatro dosis en das alternos. El fabricante recomienda la revacunacin con la completa serie de cuatro dosis cada 5 aos. Una dosis administrada con una aguja bifurcada; refuerzos administrados cada 10 aos.

Indicaciones
No indicado de rutina para el PS en EEUU. Personas que trabajan con primates infectados con VHA o con VHA en laboratorios de investigacin deberan de ser vacunados. En EEUU no se indica de rutina para el PS.

Mayores Precauciones y Contraindicaciones


Historia de hipersensibilidad anafilctica a alum o, para el HAVRIX, el preservante 2-phenoxyethanol. La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun determinada; el riesgo asociado con la vacuna debe de ponderarse con el riesgo de la hepatitis A en mujeres que pudieran estar en alto riesgo de exposicin al VHA. La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que el riesgo de infeccin sea elevado. Reaccin severa local y sistemtica a una dosis previa. La vacuna Ty21a (oral) no debe de ser administrada a personas inmunocomprometidas o a personas recibiendo agentes antimicrobianos.

Consideraciones Especiales

Vacuna Meningocccica polisacarinada (tetravalente A, C, W125, y Y) Vacuna Tifoidea, IM, SC y oral.

Trabajadores de laboratorios de microbiologa que frecuentemente trabajan con salmonella Typhi.

Aunque se realicen procedimientos adecuados al momento de manipular especmenes o cultivos en el laboratorio, la vacunacin siempre debe de realizarse.

Vacuna Vaccinia (viruela)

Trabajadores de laboratorio quienes manipulan directamente cultivos con vaccinia, del virus recombinado de vaccinia, del virus orthopox que infecta humanos.

La vacuna est contraindicada durante el embarazo, en personas con eczema, y en personas inmunocomprometidas y los contactos en su casa.

La vacunacin pudiera ser considerada para PS que tiene contacto directo con ropa contaminada u otros materiales infecciosos de voluntarios en estudios clnicos que involucre el virus recombinado de la vaccinia. Profilaxis antitetanica en manejo de heridas

OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNA Ttano y difteria Dos dosis IM en 4 semanas; la tercera (toxoides [Td]) dosis 6-12 meses despus de la segunda dosis; refuerzos cada 10 aos. Vacuna neumocccica polisacrida (23 valente) Una dosis, 0.5 mL, IM o SC; la revacunacin se recomienda para aquellos en alto riesgo 5 despus de la primera dosis.

Todas y todos los adultos.

Adultos que estn en riesgo ascendente de enfermedades neumocccicas y sus complicaciones debido a condiciones de salud deterioradas; adultos mayores, especialmente aquellos 65 aos que estn saludables.

En caso de embarazo, aplicar despus de finalizado tercer mes de gestacin. Historias de reacciones neurolgicas o reacciones hipersensitivas inmediatas despus de dosis previas. Historia de reacciones locales severas (tipo-arthus) despus de dosis previas. Estas personas no deberan recibir dosis posteriores de rutina o de emergencia de Td por 10 aos. La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que el riesgo de infeccin sea elevado. Previos receptores de cualquier tipo de vacuna neumocccica polisacrida que tienen alto riesgo de infeccin fatal o prdida de anticuerpos deben de ser revacunados 5 despus de la primera dosis.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atencin a pacientes, ej., mdicos, enfermeras, mdicos de emergencia, odontlogos, estudiantes de medicina y enfermera, tcnicos de laboratorio, voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institucin de salud. Personas inmunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infeccin al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresin como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes, antimetabolitos o radiaciones. Vea (15) CDC. Update on adult immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991:40(No. RR-12):194. Abreviaturas: IM = intramuscular; ID = intradermal; SC = subcutneo.

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Los anticuerpos del VHB inducidos por vacuna declinan gradualmente con el tiempo y 60% de personas que inicialmente responden a la vacuna perdern anticuerpos detectables en un periodo de 12 aos (28; CDC, datos no publicados). Estudios hechos en adultos han demostrado que, pese a la disminucin de los niveles sricos de anticuerpos, la inmunidad inducida por vacuna contina previniendo la enfermedad clnica o de una viremia detectable de infeccin por VHB (29). Por tanto, las dosis de refuerzos no son consideradas necesarias (1). Pruebas serolgicas peridicas para monitorear las concentraciones de anticuerpo despus de completarse la serie de 3 dosis no es recomendada. La posible necesidad de dosis de refuerzo ser evaluada en la medida que se tenga datos adicionales disponibles. Infecciones asintomticas por VHB han sido detectadas en personas vacunadas, por medio de pruebas serolgicas de anticuerpo para el antgeno toral de la hepatitis B (anti-HBc) (1). Sin embargo, estas infecciones tambin proveen inmunidad prolongada y no estn asociadas con VHB, relacionadas con enfermedades crnicas del hgado.

Influenza
Durante brotes de influenza en la comunidad, la admisin de pacientes infectados con influenza en los hospitales ha provocado la trasmisin nosocomial de la enfermedad (30,31), incluyendo la trasmisin del personal a los pacientes (32). La trasmisin de la influenza entre el personal mdico causa ausentismos y considerables trastornos a los servicios de salud (33-36; CDC, datos no publicados). Adicionalmente, los brotes de influenza han causado morbilidad y mortalidad en asilos (36-41). En un estudio reciente realizado en establecimientos de salud con pacientes crnicos que posean de manera uniforme, altos niveles de vacunacin, se not que los pacientes de aquellos establecimientos en que ms del 60% del personal haba sido vacunado contra la influenza, experimentaron menos mortalidad y enfermedad relacionado con la influenza, comparados con los pacientes de los establecimientos que tenan personal que no haba sido vacunado contra la influenza (42).

Sarampin, Parotiditis y Rubola


Sarampin. La trasmisin del sarampin nosocomial ha sido documentado en las oficinas de mdicos privados, en cuartos de emergencia, y en las salas hospitalarias (43-49). Pese a que solo el 3.5% de todos los casos de sarampin reportado durante 1985-1989 ocurrieron en locales mdicos, el riesgo de infeccin por sarampin en el personal mdico se estim ser 13 veces mayor que el de la poblacin general (45,49-52). Durante 1990-1991, 1,788 de 37,429 (4.8%) de los casos de sarampin fueron reportados de haber sido adquiridos en un local mdico. De estos, 668 (37.4%) ocurrieron entre el PS, 561 (84%) de los cuales no estaban vacunados; 187 (28%) de estos fueron hospitalizados con sarampin y 3 fallecieron (CDC, datos no publicados). De los 3,659 casos de sarampin reportados durante 1992-1995, el lugar de trasmisin fue conocido para 2,765; 385 (13.9%) de estos casos ocurrieron en locales mdicos (CDC, datos no publicados). Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 es generalmente considerado como una evidencia aceptable de inmunidad contra el sarampin, estudios serolgicos de trabajadores hospitalarios indican que 5%-9% de esos nacidos antes de 1957 no son inmunes al sarampin (53,54). Durante 1985-1992, el 27% de todos los casos de sarampin entre el PS ocurrieron entre personas nacidas antes de 1957 (CDC, datos no publicados). Parotiditis. En aos recientes, una proporcin sustancial de la parotiditis reportada ha ocurrido entre adolescentes y jvenes adultos no vacunados en los campus universitarios y en los lugares de trabajo (55-58). Brotes de parotiditis en poblaciones con altos niveles de vacunacin han sido atribuidos al fracaso primario de la vacuna (59,60). Durante aos recientes, la incidencia global de parotiditis ha fluctuado mnimamente pero se ha reportado un incremento proporcional de casos en personas 15 aos (61). La trasmisin de parotiditis en locales mdicos ha sido reportada en todo el

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pas (62, CDC, datos no publicados). Es prudente desarrollar programas que garanticen la inmunidad a la parotiditis entre el personal mdico y que estos usualmente se vinculan con los programas de control del sarampin y la rubola (5). Rubola. Se han reportado brotes de rubola nosocomial que involucran tanto al PS como a pacientes (63). Pese a que la vacunacin ha disminuido el riesgo total de la trasmisin de la rubola en EEUU hasta en 95%, el potencial para trasmisin en los hospitales y lugares similares persisten porque 10%-15% de los jvenes adultos son aun susceptibles (6, 64-67). En un estudio en curso sobre la vacunacin contra la rubola en una organizacin de mantenimiento de la salud, 7,890 de 92,070 (8.6%) mujeres en edades de 29 aos fueron susceptibles a la rubola (CDC, datos no publicados). Aunque no tan infeccioso como el sarampin, la rubola puede ser efectivamente trasmitida por ambos, hombres y mujeres. La trasmisin puede ocurrir siempre que muchas personas susceptibles se congreguen en un mismo lugar. La vacunacin agresiva contra la rubola en hombres y mujeres susceptibles con una vacuna trivalente de sarampin-parotiditis-rubeola (SPR) puede eliminar la trasmisin de la rubola (igual que la del sarampin) (68). Las personas nacidas antes de 1957 generalmente son consideradas de ser inmunes contra la rubola. Sin embargo, hallazgos en estudios seroepidemiolgicos indican que cerca del 6% del PS (incluyendo personas nacidas en 1957 o antes) no tenan anticuerpos de rubola detectables (CDC, datos no publicados).

Varicela
La trasmisin nosocomial del virus de la varicela zoster (VVZ) es bien conocida (69-80). Fuentes para la exposicin nosocomial de pacientes y PS han incluido pacientes, personal hospitalario y visitantes (ej., las/los hijos de las/los empleados) quienes estn infectados ya sea por varicela o zoster. En los hospitales, ha ocurrido la trasmisin area del VVZ de personas quienes tuvieron varicela o zoster a personas susceptibles quienes no tuvieron contacto directo con estos (81-85). Pese a que todas persona adulta hospitalizada susceptible se encuentran en riesgo de desarrollar una enfermedad de varicela severa y sus complicaciones, ciertos pacientes estn en mayor riesgo: mujeres embarazadas, nios prematuros nacidos de madres susceptibles; infantes nacidos antes de las 28 semanas de gestacin o cuyo peso sea 1000 gramos independientemente del estatus inmunolgico de la madre, y personas inmunocomprometidas de todas las edades (incluyendo personas que estn bajo una terapia inmunosupresiva, tienen alguna enfermedad maligna o son inmunodeficientes). Estrategias para el Control de la Varicela Las estrategias para manejar grupos de infecciones al VVZ en los hospitales incluye (16, 86 94):

Aislamiento de pacientes que tienen varicela y otros pacientes susceptibles que estn expuestos al VVZ. Controlando el flujo de aire; Utilizando pruebas serolgicas rpidas para determinar la susceptibilidad; Apermisando al personar susceptible expuesto o realizando pesquisas diariamente en estas
personas buscando lesiones en la piel, fiebre y sntomas sistmicos,

Reasignando temporalmente al personal susceptible a la varicela a lugares lejos de las reas de atencin a los pacientes.

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El aislamiento apropiado de los pacientes hospitalizados en quienes se ha confirmado o se sospecha de la insfeccin por VVZ puede reducir el riesgo de trasmisin al personal ( 95 ). Se recomienda la identificacin de algunas personas que son susceptibles a la varicela cuando comienzan un empleo que involucra el contacto de pacientes. Solo el personal que es inmune contra la varicela debe de atender a pacientes confirmados o sospechosos de tener varicela o zoster. Una historia confiable de varicela es una medida vlida de inmunidad al VVZ. Las pruebas serolgicas han sido utilizadas para evaluar la exactitud de las historias reportadas de varicela (76,80,93,9597). Entre adultos, 97% al 99% de las personas con historias positivas de varicela son seropositivos. Adicionalmente, la mayora de los adultos con historia negativa o incierta tambin son seropositivos (rango: 71%93%). Personas que no tienen antecedentes de varicela o cuya historia es incierta pueden ser consideradas como susceptibles o ser examinados serolgicamente para determinar su estado inmunolgico. En los establecimientos de salud, el tamizaje serolgico en el personal que tiene antecedentes negativos o inciertos de varicela pareciera ser costo-efectivo (8). Si el PS es expuesto a varicela, ellos estarn potencialmente infectados 10-21 das despus de la exposicin. Ellos deben ser apermisados durante este periodo, usualmente con su mismo salario. Personas en que las varicela se desarrolla, son infectantes hasta que las lesiones se secan y se hacen cascarn (16,35,9698) (vea otras consideraciones en vacunacin del Personal de Salud Restricciones Laborales para Trabajadores Susceptibles despus de la Exposicin). La administracin de la inmunoglobulina (VZIG, por su siglas en ingls) despus de la exposicin, puede ser costosa. La VZIG no previene necesariamente la varicela y puede prolongar el periodo de incubacin por una semana o ms, extendiendo por lo tanto, el periodo en que dicho personal no debera trabajar. Brotes de la Infeccin y de la Trasmisin de la Vacuna del Virus a los Contactos El virus de la vacuna de la varicela protege aproximadamente 70% - 90% de los receptores contra la infeccin y a 95% de los receptores contra manifestaciones severas de la enfermedad, por lo menos de 7 10 aos despus de la vacunacin. La proteccin significativa es de larga duracin. Algunos brotes de la infeccin (ej., casos de varicela) han ocurrido entre personas vacunadas despus de la exposicin al virus salvaje de la varicela. Datos provenientes de todos los estudios en los cuales los vacunados de todas las edades fueron activamente seguidos hasta por 9 aos indicaron la existencia de la varicela en 1% - 4.4% de los vacunados por ao, dependiendo del lote de la vacuna y del intervalo de tiempo desde la vacunacin (Merck and Company, Inc., datos no publicados). Las personas no vacunadas que contrajeron varicela, generalmente sufren fiebres y de cientos de lesiones vesiculares. En contraste, los vacunados que desarrollaron la varicela, el promedio de lesiones en la piel era de <50 y estas eran menos probables de desarrollarse como vesculas. La mayora de personas vacunadas que contrajeron varicela eran afebriles y la duracin de la enfermedad era ms corta (Merck and Company, Inc., datos no publicados; 99,100). La tasa de trasmisin de la enfermedad de los vacunados que contrajeron varicela es baja en nios vacunados, pero no ha sido aun estudiada en adultos. Diez diferentes estudios conducidos durante 1981-1989 involucraron a 2,141 nios y nias vacunados. Brotes de infecciones ocurrieron en 78 nias/os durante el periodo de vigilancia activa de 1-8 aos, siendo que 11 de 90 casos (12.2%) resultaron ser casos secundarios de hermanos vacunados de la poblacin de estudio. Entre ambos, los casos ndices y los casos secundarios, la enfermedad fue moderada. Tambin se ha reportado la trasmisin a una madre susceptible de un nio vacunado en el que la enfermedad paso de paso (Merck and Company, Inc., datos no publicados; 101). Los estimados sobre la eficacia de la vacuna y la persistencia de los anticuerpos en los vacunados se basan en investigaciones conducidas antes que el amplio uso de la vacuna de la varicela comenzara a influenciar la prevalencia de la infeccin natural del VVZ. Por tanto, aun no est claro hasta que grado el aplicar refuerzos de la vacuna durante la exposicin al virus salvaje, eleva la proteccin proveda por sta. Asimismo, aun no se tiene claro si la inmunidad de largo plazo puede menguar en la medida que la circulacin del VVZ salvaje disminuya.

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El riesgo de trasmisin del virus de la vacuna fue evaluado aplicando placebos en receptores que eran hermanos de nios vacunados y entre hermanos sanos de nios con leucemia que tambin eran vacunados (102,103). Los hallazgos de estos estudios indican que personas sanas vacunadas tienen un riesgo mnimo (estimado en <1%) para trasmitir el virus de la vacuna a sus contactos. Este riesgo pudiera elevarse en personas vacunadas quienes desarrollaron manifestaciones de erupciones cutneas parecidas a la varicela despus de ser vacunados. Tambin ha ocurrido la trasmisin terciaria del virus de la vacuna a un segundo hermano sano de un nio con leucemia vacunado (103). Existen varias opciones disponibles para el manejo del personal vacunado que pudiera estar expuesto a la varicela. Despus de la administracin de dos dosis de la vacuna no se consideran necesarias realizar pruebas rutinarias serolgicas para conocer la inmunidad a la varicela, porque el 99% de las personas se convierten en seropositivos despus de la segunda dosis. Sin embargo, la seroconversin no siempre resulta en una proteccin completa contra la enfermedad. Las guas institucionales son necesarias para el manejo de personas vacunadas expuestas que no poseen anticuerpos detectables y para aquellos que desarrollan una varicela clnicamente. Una estrategia potencialmente efectiva para identificar a las personas que se mantienen en riesgo de contraer la varicela, es la de evaluar a personas vacunadas sobre la evidencia serologica de la inmunidad inmediatamente despus de que son expuestos al VVZ. Resultados rpidos, sensitivos y especficos pueden ser adquiridos a precios razonables con las pruebas de aglutinacin de ltex (LA) disponibles en el mercado. Muchos otros mtodos tambin han sido utilizados para detectar los anticuerpos al VVZ (8). La prueba LA, la cual utiliza partculas cubiertas de ltex con antgenos glicoprotenicos del VVZ, pueden ser completados en 15 minutos (104,105). Parece improbable que las personas que tienen anticuerpos detectables vayan a desarrollar una infeccin con varicela. Las personas que no tienen anticuerpos detectables, pueden ser reexaminadas 5-6 das despus. Si se encuentra con una respuesta anamnsica, es probable que estas personas no contraigan la enfermedad. El PS que no tiene anticuerpos al momento de ser evaluado debera de ser apermisado. Alternativamente el estatus clnico de estas personas pudiera ser monitoreado diariamente y ellos pudieran ser apermisados al inicio de cualquier manifestacin de la varicela. Se necesita ms informacin en relacin al riesgo de trasmisin por el virus de la vacuna de vacunados que manifiesten o no erupciones cutneas parecidas a la varicela despus de ser vacunados. El riesgo aparenta ser mnimo y el beneficio de vacunar al PS susceptible pesa ms que este riesgo potencial. A manera de salvavida, los establecimientos desearan considerar precauciones para el personal que desarrolla erupciones despus de ser vacunados, y para otro personal vacunado que tendr contacto con personas susceptibles en alto riesgo de sufrir complicaciones serias. La vacunacin debe de ser considerada en PS expuesto a varicela que no tienen inmunidad documentada. Sin embargo, debido a que la efectividad de la vacunacin post-exposicin es aun desconocida, las personas vacunadas despus de una exposicin deben de ser manejadas igual que se maneja a una persona no vacunada.

Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo-Calmette-Gurin


En los EEUU, la vacuna del Bacilo Calmette-Gurin (BCG) no ha sido recomendada para uso general porque la poblacin de riesgo con la infeccin con el micobacterium tuberculosis (TB) es bajo y la eficacia de proteccin de la vacuna BCG es incierta. La respuesta inmune de la vacuna BCG tambin interfiere con el uso de la vacuna de la prueba drmica de tuberculina para detectar una infeccin por M. tuberculosis. (7). Los esfuerzos para la prevencin y control de la TB se enfocan a interrumpir la trasmisin de pacientes que tienen la infeccin activa de TB, pruebas de piel en aquellos que tienen alto riesgo para la TB, y administrando tratamiento preventivo cuando se considera apropiado. Sin embargo, en ciertas situaciones, la vacuna BCG puede contribuir a la prevencin y control de la tuberculosis cuando otras estrategias son inadecuadas.

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Control de la TB
Las estrategias fundamentales para la prevencin y control de la TB incluyen:

La deteccin temprana y el tratamiento efectivo en pacientes con tuberculosis activa y trasmisible


(106).

Tratamiento preventivo para personas infectadas. La identificacin y tratamiento de personas que


estn infectadas con M. tuberculosis puede prevenir la progresin de infecciones latentes a enfermedades infecciosas activas ( 107 ).

La prevencin de la trasmisin institutional. La trasmisin de la TB es un riesgo reconocido en los


locales de atencin a la salud y es de particular preocupacin en lugares donde trabaja personal infectado por el VIH, voluntarios y existen visitas (108). Los programas efectivos de control de la infeccin de TB debieran se implementados en establecimientos de salud y otros locales (ej., refugios para personas sin casa y centros correccionales) (16,109,110)

Rol de la Vacuna BCG en la Prevencin de la TB entre el PS


En algunas reas geogrficas de los EEUU, un incremento en el riesgo de la trasmisin de la TB en establecimientos de salud (comparado con el riesgo observado en otros establecimientos de salud en otras partes de EEUU) sucede junto con una elevada prevalencia entre pacientes de TB con cepas de M. tuberculosis resistentes tanto a la isoniazida como a la rifampicina (111-116). Incluso en estas situaciones, la aplicacin detallada de las prcticas de control de la infeccin debiera de ser la estrategia primaria usada para proteger al PS y a otros en el establecimiento de infecciones con M. tuberculosis. La vacunacin del PS con BCG no debe ser utilizada como una estrategia primaria de control de la TB porque: a) la eficacia de proteccin de la vacuna en el PS es incierta; b) aunque la proteccin por la vacuna del BCG sea efectiva para un PS, otras personas en el establecimiento de salud (ej., pacientes, visitantes y otro PS) no estn protegidos contra posibles exposiciones a una infeccin por cepas de M. Tuberculosis resistentes a las drogas; c) la vacuna BCG puede complicar el tratamiento preventivo debido a la dificultad de distinguir la respuesta de la prueba drmica de la tuberculina causada por la infeccin con la M. tuberculosis, por aquellas causadas por la respuesta inmune a la vacuna.

Hepatitis C y Otras Hepatitis No-A, No-B Trasmitidas Parenteralmente


En los EEUU, el virus de la Hepatitis C (VHC) es el agente etiolgico que aparece en la mayora de los casos trasmitidos parenteralmente de hepatitis no-A, no-B, (117, 118). El CDC estima que el nmero anual de nuevos casos adquiridos de infeccin por VHC ha estado en un rango entre 180,000 en 1984 a 28,000 en 1995. De estos, un estimado de 2%-4% ocurri entre PS que estaban expuestos ocupacionalmente a sangre. Por lo menos el 85% de las personas que contraen una infeccin por VHC desarrollan una infeccin crnica y una hepatitis crnica en un promedio del 70% ( 117119 ). Otro 10% de hepatitis no-A, no-B trasmitida parenteralmente, pudiera ser causado por otro virus trasmitido por sangre que no hubiera sido caracterizado (Hepatitis no-ABCDE) ( 117,120 ). Las Enzimas Serolgicas de Inmunoensayos (EIA, por sus siglas en ingls) autorizadas para la deteccin de anticuerpos del VHC (anti-VHC) han evolucionado desde su introduccin en 1990 y una tercera versin se encuentra ahora disponible, la cual detecta el anti-VHC en 95% en pacientes con infeccin por VHC. La interpretacin de los resultados del EIA son limitados debido a varios factores. Estos ensayos no detectan los anti-VHC en todas las personas infectadas y no distingue entre infeccin aguda, crnica o resuelta. Del 80% al 90% de las personas infectadas por VHC, la seroconversin ocurre en un promedio de 10-12 semanas despus de la exposicin al VHC. Estos ensayos de tamizaje tambin ceden pasos a una elevada proporcin (hasta un 50%) de resultados falsos positivos cuando son utilizados en poblacin con una baja prevalencia de infecciones por VHC (128,121). Pese a que no se ha desarrollado ninguna prueba confirmatoria, pruebas complementarias para determinar la especificidad estn disponibles (tales como los ensayos de inmunoblot

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recombinados autorizados [RIBA ]), y siempre debieran de ser utilizados para verificar de manera repetitiva los resultados reactivos obtenidos con los ensayos de tamizaje. El diagnostico de infecciones en el PS tambin es posible realizarlo mediante la deteccin del RNA del VHC con las tcnicas de Reaccin en Cadena de Polimerasa (RCM). Pese a que los ensayos de RCM para el RNA del VHC se encuentran disponibles de varios laboratorios comerciales para ser utilizados en investigaciones, los resultados varan considerablemente entre estos. En un estudio reciente en el cual un panel de referencia que contena suero con conocidos RNA positivo y negativo de VHC fue entregado a 86 laboratorios a nivel mundial (122), solo 50% fueron considerados de haber sido manejados adecuadamente (ej., al fallar en la deteccin de las pruebas positivas en una semana), y solamente el 16% report resultados impecables. Ambos resultados falsos positivos y falsos negativos pueden ocurrir debido a la recoleccin inadecuada, manipulacin y almacenamiento de las muestras a ser examinadas. Adems, debido a que el RNA del VHC pudiera solamente ser detectado de manera intermitente durante el curso de la infeccin, una prueba negativa del RCM no debe de ser considerado como conclusivo. Tambin se han desarrollado pruebas para cuantificar el RNA del VHC en el suero, sin embargo la aplicabilidad de estas pruebas en los lugares clnicos no ha sido aun determinada. La mayora de la trasmisin del VHC est asociado con la exposicin percutnea directa a sangre, y el PS est en riesgo de adquirir esta infeccin viral (123-131). La prevalencia del anti-VHC entre el PS asentado en hospitales y en los cirujanos, es alrededor del 1% (125-128) y 2% entre los cirujanos dentistas (129,130). En estudios de seguimiento hechos en PS quienes tuvieron exposicin percutnea a sangre de pacientes anti-VHC positivos a travs de pinchazos con aguja o lesiones cortopunzantes no intencionales, el promedio de incidencia de seroconversin del anti-VHC fue de 1.8% (rango: 0%%) (132137). En el nico estudio que utiliz RCM para medir la infeccin al VHC mediante la deteccin del RNA del VHC, la incidencia de la infeccin posterior a la lesin fue del 10% (136). Pese a que estos estudios de seguimiento no documentaron una trasmisin asociada con la exposicin de membrana mucosas o de piel lesionada, un reporte de caso describe la trasmisin del VHC por la salpicadura de sangre en la conjuntiva (138). Varios estudios han examinado la efectividad de la profilaxis con inmunoglobulinas (IGs) para prevenir la hepatitis no-A, no-B despus de una transfusin (139-141). Los hallazgos de estos estudios son difciles de comparar e interpretar debido a la falta de uniformidad en los criterios diagnsticos, fuentes variadas de donantes (voluntarios y pagados), y variacin en los diseos de estudio. Las IGs parecieran reducir las tasas de la enfermedad clnica pero no las tasas generales de infeccin. En un estudio, los datos indicaron que la hepatitis crnica era menos probable de desarrollarse en pacientes que reciban IG (139). Ninguno de estos datos han sido re-analizados desde que las pruebas de antiVHC estuvieran disponibles. Solo en un estudio, la primera dosis de IG fue administrada despus, en vez de antes de la exposicin, por lo cual el valor del IG para la profilaxis post exposicin es difcil de evaluar. Sin embargo, la naturaleza heterognea del VHC y su habilidad de mutar rpidamente, pareciera prevenir el desarrollo de una respuesta inmune neutralizante efectiva. Aun mas, la IG es ahora fabricada de plasma que ha sido tamizada para anti-VHC. En un estudio experimental en el que la IG fabricada de plasma de anti-VHC negativa fue administrada a chimpancs una hora despus de la exposicin al VHC, la IG no previno la infeccin o la enfermedad (143). La prevencin a la infeccin por VHC con agente antivirales (ej., alfa interfern) no ha sido estudiada. Pese a que el tratamiento con alfa interfern es seguro y efectivo para el tratamiento de la hepatitis C crnica (144), los mecanismos del efecto son pocos entendidos. El interfern pudiera ser efectivo solo en la presencia de una infeccin establecida (145). El interfern debe de ser administrado mediante inyeccin y puede causar efectos adversos. Basados en estas consideraciones, los agentes antivirales no se recomiendan en la profilaxis postexposicin a la infeccin del VHC. En la ausencia de profilaxis efectivas, personas que han sido expuestas al VHC se pudieran beneficiar mediante el conocimiento de su estatus de infeccin, de modo que puedan buscar evaluacin para definir una enfermedad crnica heptica, as como su tratamiento. Tasas de respuestas sostenidas a la terapia del interfern son generalmente bajas (10%-20% en EEUU). La ocurrencia de efectos adversos leves a moderados en la mayora de los pacientes ha requerido la

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descontinuacin del tratamiento en ms del 15% de estos. Ningn rasgo clnico, demogrfico, suero bioqumico, serolgico o histolgico ha sido identificado para que prediga de manera confiable, que pacientes desarrollarn una remisin prolongada de respuesta a la terapia con el alfa interfern. Varios estudios indican que el tratamiento con interfern iniciado tempranamente en el curso de la infeccin del VHC est asociado con una tasa de incremento en la solucin de la infeccin. Las infecciones por VHC entre PS despus de exposicin pudiera ser detectada tempranamente mediante el uso de la RCM para detectar el RNA del VHC, en vez usar EIA para medir anti-VHC. Sin embargo, el RCM no es un ensayo autorizado y su exactitud vara enormemente. As mismo, no existen datos disponibles que indiquen que el tratamiento iniciado tempranamente en el curso de una infeccin crnica por VHC sea menos efectivo que el tratamiento iniciado durante la fase aguda de la infeccin. Aun ms, el alfa interfern solo est aprobado para el tratamiento de la hepatitis crnica. La IG o los agentes antivirales no estn recomendados para la profilaxis en la postexposicin para la hepatitis C. No existe vacuna disponible contra la hepatitis C. Los establecimientos de salud debieran de considerar la implementacin de polticas y procedimientos para monitorear al PS a infecciones por VHC despus de exposiciones percutneas o permucosas a sangre (148). Como mnimo, tales polticas deberan de incluir:

Para la fuente, pruebas serolgicas de base para anti-VHC; Para la persona expuesta a una fuente anti-VHC positiva, una lnea de base y seguimiento (ej., 6
meses) de pruebas serolgicas para anti-VHC y de la actividad de la alanine aminotransferasa;

Confirmacin mediante pruebas suplementarias de anti-VHC de todos los resultados anti-VHC


reportados como repetitivamente reactivos al EIA;

Educacin al PS sobre los riesgos por y la prevencin de la trasmisin ocupacional de patgenos


trasmitidos por sangre, incluyendo la hepatitis C, utilizando informacin actualizada y exacta.

Otras Enfermedades para las cuales la Inmunizacin del PS es o pudiera estar Indicada
Las enfermedades estn incluidas en esta seccin por una de las siguientes razones:

La trasmisin nosocomial ocurre, pero el PS no est en un riesgo elevado como resultado de la


exposicin ocupacional (ej., hepatitis A),

El riesgo ocupacional pudiera ser elevado, pero la proteccin va inmunizacin activa o pasiva no
se encuentra disponible (ej., pertussis), o

Las vacunas estn disponibles pero no son recomendadas rutinariamente para todo el PS o son
recomendadas solamente bajo ciertas circunstancias (ej., vaccinia y vacuna meningocccicas).

Hepatitis A
La exposicin ocupacional generalmente no eleva el riesgo del PS a desarrollar una infeccin por el VHA. Cuando se siguen prcticas adecuadas de control de la infeccin, la trasmisin del VHA es rara. Los brotes causados por la trasmisin del VHA al personal de las unidades de cuidados intensivos por los infantes infectados a travs de la transfusin de sangre ha sido observado ocasionalmente ( 147149 ). La trasmisin del VHA de pacientes adultos al PS est usualmente asociada a la incontinencia fecal de los pacientes. Sin embargo, la mayora de los pacientes hospitalizados por hepatitis A son admitidos despus que la ictericia se ha instalado, cuando ellos estn ms all del punto pico de infeccin (150). Las encuestas serolgicas entre muchos tipos de PS no han identificado una elevada prevalencia de infeccin de VHA comparada con otras poblaciones ocupacionales ( 151153 ).

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Existen dos medidas profilcticas especficas disponibles para la proteccin contra la hepatitis A la administracin de inmuno globulina (IG) y la vacuna contra la hepatitis A. Cuando se administra en las primeras 2 semanas despus de la exposicin, la IG es >85% efectiva en la prevencin de la hepatitis A (2). Existen dos vacunas de hepatitis A inactivas recientemente autorizadas en EEUU, que pueden proveer de proteccin prolongada previo a la exposicin: HAVRIX (fabricado por SmithKline Beecham Biologicals) y VAQTA (fabricado por Merck & Company, Inc.) ( 2 ). La eficacia de estas vacunas en prevenir la enfermedad clnica tiene un rango que va de 94% a 100%. Los datos indican que la duracin de la proteccin clnica concedida por la VAQTA es por lo menos de 3 aos, y que la conferida por HAVRIX es por lo menos de 4 aos. Modelos matemticos sobre la disminucin de los anticuerpos indican que la proteccin conferida por la vacuna puede durar hasta 20 aos ( 2 ).

Enfermedad Meningocccica
La trasmisin nosocomial de la Neisseria meningitides no es comn. En raras ocasiones el contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas (ej., durante resucitacin de boca a boca) ha resultado en la trasmisin de un paciente con meningococcemia o meningitis meningocccica a un PS. Aunque infecciones respiratorias meningocccicas son raras el PS pudiera estar en riesgo aumentado de infeccin meningocccica si se expone a pacientes infectados con Neisseria meningitidis con tos productiva. El PS puede disminuir el riesgo de infecciones, adhirindose a las precauciones que prevengan la exposicin a secreciones respiratorias (16,95). Se aconseja la profilaxis postexposicin para personas que han tenido un contacto intenso y sin proteccin (ej., sin usar una mscara) con pacientes infectados (ej., entubando, resucitando o examinando de cerca el aparato orofarngeo de los pacientes) (16). La profilaxis antimicrobial puede erradicar el transporte de N. meningitidis y prevenir las infecciones en personas que tienen exposicin sin proteccin a pacientes con infecciones meningocccica (9). La rifampicina es efectiva para erradicar la N. meningitidis que acarrea las vas nasofarngeas, pero no es recomendada en mujeres embarazadas porque la droga es teratognica en animales de laboratorio. La ciprofloxacina y ceftriaxone en rgimen de dosis nica tambin son efectivas en la reduccin de la N. meningitidis que acarrea las vas nasofarngeas y son alternativas razonables al rgimen de multidosis de la rifampicina (9). La Ceftriaxone tambin puede ser usada durante el embarazo. Aunque puede ser til para el control de brotes de enfermedades meningocccicas del serogrupo C, la administracin de las vacunas tetravalente A,C,Y,W-135 meningocccica polisacrida es de poco beneficio para la profilaxis postexposicin (9). Las vacunas de los serogrupos A y C, las cuales han demostrado eficacia estimadas entre 85%-100% en nios mayores y adultos, son tiles para el control de epidemias (9). La decisin de implementar vacunaciones masivas para prevenir la enfermedad meningocccica del serogrupo C depende en si la ocurrencia de ms de un caso de la enfermedad representa un brote o un agrupamiento inusual de la enfermedad meningocccica endmica. La vigilancia para la enfermedad del subgrupo C y los clculos de las tasas de ataques pueden ser utilizados para identificar lo brotes y determinar si el uso de la vacuna meningocccica es justificada. Las recomendaciones para evaluar y manejar los brotes de la enfermedad meningocccica del subgrupo C han sido publicadas (9).

Pertussis
El Pertussis es altamente contagioso. Las tasas de ataque secundario entre contactos susceptibles dentro de las casas exceden el 80% (154,155 ). La trasmisin ocurre por contacto directo con las secreciones respiratorias o grandes cantidades de gotas de fluss del tracto respiratorio de una persona infectada. El periodo de incubacin es generalmente de 7-10 das. El periodo de trasmisin comienza con el establecimiento de la fase catarral y se extiende durante el estado paroximal. Los adolescentes y adultos vacunados cuya inmunidad mengue 5-10 aos despus de la ltima

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dosis de la vacuna (usualmente administrada a la edad de 4-6 aos) son una importante fuente de infeccin por pertussis en infantes susceptibles. La enfermedad puede ser trasmitida de un paciente adulto en contacto cercano, sobre todo en nios no vacunados. Dicha trasmisin puede ocurrir en las casas y hospitales. La trasmisin del pertussis en hospitales ha sido documentado en varios reportes (156-159). La trasmisin ha ocurrido de un visitante al hospital, del PS hospitalario a pacientes, y de pacientes al PS hospitalario. Pese a tamaos limitados (rango: 217 pacientes y 513 PS), los brotes documentados fueron costosos y perjudiciales. En cada brote un gran nmero de PS fue evaluado segn enfermedades tusivas y requirieron cultivos nasofarngeos, pruebas serolgicas, antibiticos profilcticos y la exclusin del trabajo. Durante los brotes que suceden en los hospitales, el riesgo que tienen los pacientes o el personal de contraer pertussis es generalmente difcil de cuantificar, dado que la exposicin no est bien definida. Estudios serolgicos conducidos entre personal hospitalario durante dos brotes indica que la exposicin al pertussis es mucho ms frecuente que lo que indican las tasas de ataque de las enfermedades clnicas (154,156159). La seroprevalencia del pertussis aglutinando de anticuerpos, se correlaciona con el grado de contacto de los pacientes y era mayor entre el personal de las casas peditricas (82%) y enfermeras de sala (71%), y ms bajo entre enfermeras con responsabilidades administrativas (35%) (158). La prevencin de la trasmisin del pertussis en centros asistenciales de salud involucra diagnsticos y tratamientos tempranos de los casos clnicos, aislamiento respiratorio de los pacientes infectados que estn hospitalizados, exclusin del trabajo al personal que est infectado y profilaxis postexposicin. Los diagnsticos temprano del pertussis antes que ocurra una trasmisin secundaria es difcil, porque la enfermedad es altamente contagiosa durante la fase catarral, cuando lo sntomas son aun inespecficos. El pertussis debera de ser uno de los diagnsticos diferenciales en cualquier paciente con una enfermedad tusiva aguda de 7 das de duracin sin otra causa aparente, particularmente si se caracteriza por una tos paroxstica, vmito posterior a los ataques de tos, tos convulsa o apnea. Los cultivos nasofarngeos deben de ser obtenidos siempre que sea posible. Se deben de tomar precauciones para prevenir la trasmisin o difusin de las gotas de fluss cuando se tenga contacto cercano o directo durante el cuido de los pacientes admitidos al hospital con sospecha o confirmacin de pertussis (95). Estas precauciones deben de mantenerse efectivas hasta que los pacientes hayan mejorado clnicamente y haya completado por lo menos 5 das de apropiado tratamiento antimicrobiano. El PS cuyos sntomas (ej., rinitis inexplicable o tos aguda) se desarrollen despus de haber tenido una exposicin conocida al pertussis, pudiera estar en riesgo de trasmitir este y debera de ser excluido del trabajo (16) (vea Otras Consideraciones sobre la Vacunacin del PS Restricciones del Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Despus de una Exposicin). Una vacuna acelular de pertussis es inmunognica en adultos, pero no eleva el riesgo de eventos adversos cuando se administra con toxoide tetnico y difteria (Td), cuando se compara con la administracin de la Td sola (160). Se han publicado las recomendaciones para usar vacunas autorizadas de difteria, pertussis acelular y toxoide tetnico (DPT) entre infantes y nios jvenes (161). Si una vacuna de pertussis acelular es autorizada en el futuro para ser usada en adultos, las dosis de refuerzos de las formulaciones de adultos de las vacunas de pertussis acelular pudieran ser recomendadas para prevenir la ocurrencia y dispersin de la enfermedad en adultos, incluyendo el PS. Sin embargo, las vacunas de pertussis acelular combinadas con difteria y toxoide tetnico (DPT) tendrn que ser reformuladas para ser utilizadas en adultos, porque todas las formulaciones para infantes contienen ms toxoide difteria de lo que es recomendado en personas 7 aos. Las recomendaciones relacionadas con las rutinas de vacunacin en adultos requerirn de estudios adicionales (ej., estudios de la incidencia, severidad y costo de pertussis entre adultos, estudio de la eficacia y la seguridad de las formulaciones de DPT para adultos; y estudios sobre la efectividad y el costo-efectividad de una estrategia de vacunacin para adultos, en particular para el PS).

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Tifoidea
La incidencia de la fiebre tifoidea disminuy de manera pareja en los EEUU de 1900 a 1960 y se ha mantenido a un bajo nivel. Durante 1985-1994, el nmero promedio de casos reportados anualmente era de 441 (CDC, datos no publicados). La edad media de los casos con tifoidea era 24 aos, 53% varones. Cerca de tres cuartos de los pacientes infectados con la Salmonella Typhi reportaron haber viajado al extranjero 30 das antes de instalarse los sntomas. Durante este periodo de 10 aos, se reportaron varios casos de fiebre tifoidea adquirida en laboratorio por trabajadores de microbiologa, de los cuales solamente uno haba sido vacunado (162). La S. typhi y otros patgenos entricos pueden ser trasmitidos nosocomialmente por va de las manos del personal que est infectado. Generalmente, la higiene personal particularmente, la lavada de las manos antes y despus del contacto con los pacientes, minimizar el riesgo de la trasmisin entrica a los pacientes. Si el PS contrae una diarrea aguda acompaada de fiebre, calambres o heces sangrantes, es muy probable que estn excretando gran cantidad de organismos infectantes en sus heces. El excluir a estos trabajadores del cuido de pacientes hasta que la enfermedad hubiera sido evaluada y tratada, prevendr la trasmisin (16).

Vaccinia
La vacuna contra la vaccinia (viruela) es un agente altamente inmunizante que provoc la erradicacin global de la viruela. En 1976, la vacunacin rutinaria de vaccinia en el PS de EEUU fue descontinuada, ms recientemente, ACIP recomend el uso de la vacuna vaccinia para proteger a trabajadores de laboratorio contra la infeccin por orthopoxvirus (10). Debido a que estudios de vacunas del virus recombinado de vaccinia han avanzado al nivel de ensayos clnicos, algunas/os mdicos y enfermeras pudieran ahora estar expuestos a la vaccinia y virus recombinado de la vaccinia. La vacunacin con vaccinia de estas personas debera de ser considerado en lugares selectos (ej., para PS que tiene contacto directo con ropa contaminada u otros materiales infecciosos).

Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas


El PS no se encuentra en mayor riesgo que el resto de la poblacin en sufrir difteria, ttano y enfermedades neumocccicas. La ACIP recomienda que todos los adultos se protejan contra la difteria y el ttano, y recomienda la vacunacin neumocccica en todas las personas 65 aos y en las personas jvenes que tengan alguna condicin mdicas (vea las Recomendaciones).

Inmunizando al PS Inmunocomprometido
El mdico debe de evaluar el grado al cual un trabajador de la Salud est inmunocomprometido. Las inmunosupresiones severas pueden ser el resultados de inmunosuficiencia congnita, infeccin por VIH, leucemia, linfoma, malignidad generalizada, o terapias con agentes quelantes antimetabolitos, radiacin o grandes cantidades de corticoesteroides. Toda persona afectada por alguna de estas condiciones se encuentra severamente inmunocomprometida, en donde para otras condiciones (ej., infeccin al VIH, enfermedades progresivas o estados de los tratamientos) determina el grado del compromiso inmunolgico. La determinacin que un paciente est severamente inmunocomprometido debe ser hecho en ltima instancia por su mdica/o. El personal inmunocomprometido y su mdica/o deben considerar el riesgo de exponerse a una enfermedad prevenible por vacuna a la vez que valore la conveniencia o no de la vacunacin.

Corticoterapia
El monto exacto del corticoide absorbido sistemticamente y la duracin de la administracin necesaria para suprimir el sistema inmunolgico de una persona normalmente sana

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no estn bien definidas. La mayora de los expertos estn de acuerdo en que la terapia con esteroides usualmente no contraindica la administracin con vacunas con virus vivos, tal como la SPR y los componentes de la vacuna cuando el tratamiento es a) por corto tiempo (ej., <14 das) dosis bajas a moderadas; b) administracin diaria o da de por medio de dosis baja a moderada; c) tratamientos a largo plazo da de por medio con preparaciones de corta accin; d) mantenimiento de dosis fisiolgicas (terapias de reemplazo); o e) administrada tpicamente (piel u ojos), por aerosol, o por inyecciones por va intra-articular, bursal o tendinosa. Pese a que el efecto inmunosupresivo de los esteroides vara, muchos clnicos consideran una dosis de esteroide que es equivalente o mayor que una dosis de prednisona de 20 mg por da, es suficientemente inmunosupresora como para causar preocupacin acerca de la administracin segura de vacunas de virus vivos. Las personas que hubieran recibido corticoide sistemtico mucho ms all de esta dosis diaria o en das alternos por 14 das debera de evitar la vacunacin con SPR y sus componentes por al menos 1 mes despus de cesar la corticoterapia. Personas que han recibido corticoterapia prolongada o tpica extensa u otra forma de corticoide local que cause evidencia clnica o de laboratorio de inmunosupresin sistmica, tampoco debera de recibir SPR, sus componentes y la vacuna de la varicela, por lo menos 1 mes despus de cesar la corticoterapia. Personas que reciben dosis de corticoterapia de 20 mg por da o prednisona durante un intervalo de <14 das generalmente pueden recibir SPR y sus componentes inmediatamente despus de cesar la corticoterapia, pese a que algunos expertos prefieren esperar hasta 2 semanas despus de la finalizacin de la corticoterapia. Personas que tienen enfermedades que por si mismas suprimen la respuesta inmunolgica y que adems de esto estn recibiendo corticoides sistmicos o locales, generalmente no deberan de recibir SPR, sus componentes o la vacuna de la varicela.

Personas infectadas con VIH


En general, personas infectadas con VIH sintomticas tienen una respuesta inmunolgica inadecuada a las vacunas (163-167). La respuesta tanto a los antgenos vivos como muertos puede disminuir en la medida que progrese la enfermedad (167). Se puede considerar la administracin de dosis ms elevadas de la vacuna o de refuerzos ms frecuentes a personas infectadas por VIH. Sin embargo, debido a que ni la respuesta inmune inicial a la vacuna, ni la persistencia de anticuerpos en pacientes infectados con VIH han sido sistemticamente evaluadas, no se pueden dar recomendaciones en este momento. Estudios limitados sobre la inmunizacin con SPR (Sarampin, Parotiditis y Rubola) en pacientes infectados con VIH tanto asintomticos como sintomticos, quienes no presentaron evidencia de inmunosupresin severa, documentaron eventos no serios o inusualmente adversos despus de la vacunacin ( 168 ). Personas infectadas con VIH se encuentran en riesgo incrementado de sufrir complicaciones severas si se infectan con sarampin. Por tanto, la vacuna de SPR est recomendada para todos los PS infectados con VIH que sean asintomticos que no presentan evidencia de una inmunosupresin severa. La administracin de SPR a PSs infectados por VIH que son sintomticos, pero que no tienen evidencia de una inmunosupresin severa, tambin deberan ser considerados. Sin embargo, la vacuna contra el sarampin no se recomienda para personas infectadas por VIH que tienen evidencia de una inmunosupresin severa debido a: a) el caso de un sarampin con neumona progresiva reportado despus de la administracin de la vacuna de SPR administrada a una persona con SIDA y servera inmunosupresin (169), b) la incidencia de sarampin en EEUU es actualmente muy baja (170), c) morbilidad relacionada con la vacunacin han sido reportadas en personas inmunocomprometidas severamente ( 172 ).

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RECOMENDACIONES
Las recomendaciones para la administracin de vacunas y otros agentes inmunobiolgicos al PS estn organizadas en tres amplias categoras de enfermedades:

Aquellas para las cuales la inmunizacin activa est fuertemente recomendada debido a riesgos
especiales para el PS (ej., hepatitis B, influenza, sarampin, parotiditis, rubola y varicela);

Aquellas para las cuales la inmunizacin activa y/o pasiva puede estar indicada en ciertas
circunstancias (ej., tuberculosis, hepatitis A, enfermedades meningocccicas, fiebre tifoidea y vaccinia) o en el futuro (ej.,pertussis); y

Aquella para las cuales la inmunizacin se recomienda en todos los adultos (ej., ttano, difteria,
y enfermedades meningocccicas).

La Inmunizacin es Fuertemente Recomendada


La ACIP recomienda fuertemente que todo el PS sea vacunado contra (o tenga inmunidad documentada) por: hepatis B, influenza, sarampin, parotiditis, rubola y varicela. (Tabla 2). A continuacin se presentan recomendaciones especficas para el uso de las vacunas y otros inmuno biolgicos para prevenir estas enfermedades entre el PS.

Hepatitis B
Cualquier PS que realice tareas que involucre el contacto con sangre, sangre contaminada con fluidos corporales, otros fluidos corporales, u objetos cortopunzantes, debe de ser vacunado. La vacuna de la hepatitis B debera siempre ser administrada por va intramuscular en el msculo deltoide con una aguja de 1-1.5 pulgadas de largo. Entre los profesionales de la salud, el riesgo de exposicin percutnea o permucosa a sangre vara durante el entrenamiento o durante el trabajo profesional de cada persona, pero son normalmente mayores durante el periodo de entrenamiento profesional. Por tanto, la vacunacin debe de ser completada durante el entrenamiento en la escuela de medicina, dentistera, tcnico de laboratorio, y cualquier otro aliado de la profesin mdica, antes que la persona en entrenamiento tenga contacto con sangre. Agregado a esto, la Norma Federal de OSHA requiere que los empleadores ofrezcan vacunas contra la hepatitis B gratis a sus empleados que estn expuestos ocupacionalmente a sangre u otro material potencialmente infeccioso (27). Tamizajes serolgicos previos a vacunacin para conocer infecciones previas no estn indicados para personas que van a ser vacunadas debido a su riesgo ocupacional, al menos que el hospital u organizacin de salud considere que este tamizaje sea costo-efectivo. La profilaxis de post exposicin con inmunoglobulina de (HBIG) (inmunizacin pasiva) y/o vacuna (inmunizacin activa) debe ser utilizada cuando se indique (ej., despus de una exposicin percutnea o mucomembranosa a sangre conocida o sospechosa de ser HBsAg-positiva [Table 3]). Pinchazos con agujas u otras exposiciones percutneas de personas no vacunadas debe de llevar al inicio de la aplicacin de la serie de la vacuna de la hepatitis B. La profilaxis postexposicin debiera de ser considerada para cualquier exposicin percutnea, ocular o de la mucosa membranosa a sangre en el lugar de trabajo y est determinada por el estatus del HBsAg de la fuente y la vacunacin y el estatus de respuesta a la vacuna de la persona expuesta (Tabla 3)( 1,18 ). Si la fuente de la exposicin es HBsAg-positiva y la persona expuesta no est vacunada, se debe tambin administrar HBIG lo ms pronto posible despus de la exposicin (preferiblemente en las primeras 24 horas) y comenzar la administracin de la serie de vacunas. La efectividad del HBIG cuando administrado >7 das despus de la exposicin percutnea o permucosa, es desconocida.

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Si la persona expuesta tuvo una adecuada respuesta de anticuerpos (10 mIU/mL) documentada despus de la vacunacin, no se necesitan pruebas o tratamientos, aunque la administracin de una dosis de refuerzo de la vacuna, puede ser considerada.

TABLA 3. Profilaxis Postexposicin Recomendada en caso de Exposicin Percutnea o Permucosa al Virus de la Hepatitis B en EEUU.
Vacuna y estado de la respuesta de anticuerpos en personas expuestas

No vacunado

Tratamiento cuando la fuente es: HBsAg negativo Fuente no examinada o estatus desconocido HBIG x 1; iniciar serie de Iniciar serie de vacunas Iniciar serie de vacunas vacunas HB HB HB
HBsAG* positivo No tratamiento HBIG x 2 o HBIG x 1 e inicia revacunacin No tratamiento No tratamiento No tratamiento Si la fuente es de alto riesgo conocido, trate como si la fuente fuera HBsAg positivo Examine a la persona expuesta por anti-HBs 1. Si es adecuado, no tratamiento 2. Si es inadecuado, inicie revacunacin

Previamente vacunado: respuesta conocida No respondedor conocido

Respuesta de Anticuerpo desconocida

Examine a la persona expuesta por anti-HBs** 1. Si es adecuado, no tratamiento 2. Si es inadecuado, HBIG x 1 y refuerce la vacuna

No tratamiento

*Antgeno de Superficie de la Hepatitis B. Inmunoglobulina Hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg intramuscular. Vacuna Hepatitis B. Respondedor se define a una persona con niveles adecuados de anticuerpos sricos al antgeno de superficie de la Hepatitis B (ej., anti-HBs 10 mIU/mL); respuesta inadecuada a la vacuna se define como suero anti-HBs < 10 mIU/mL. **Anticuerpo del antgeno de superficie de la hepatitis B.

Uno a 2 meses despus de completar la serie de 3 dosis de la vacuna, el PS que tiene contacto con pacientes con sangre y estn bajo riesgo de una lesin cortopunzante o pinchazo con aguja debiera de ser examinado para anticuerpos de antgenos de superficie de la hepatitis B (anti-HBs). Personas que no responden a la primera serie de la vacuna debe de completar una segunda serie de 3 dosis de la vacuna o ser examinado para determinar si son HBsAg-positivo. La persona re-vacunada debiera de ser re-examinada al finalizar la segunda serie de la vacuna. Las personas que demuestran ser HBsAg-positivo deben de recibir asesora, segn corresponda ( 1,16,121,173 ). Los norespondedores primarios a la vacuna que son HBsAg negativo deben de ser considerados susceptibles a la infeccin por el VHB y deben de recibir asesora en relacin a las precauciones para prevenir la infeccin por VHB y de la necesidad de obtener profilaxis HBIG para cualquier exposicin parenteral conocida o probable a sangre HBsAg-positiva (Tabla 3). Dosis de refuerzos de la vacuna de la hepatitis B no se consideran necesarias, y las pruebas serolgicas peridicas para monitorear las concentraciones de anticuerpos despus de completar la serie de la vacuna, no es recomendada.

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Influenza
Para reducir enfermedades y ausentismo en el personal durante la poca de la influenza y para reducir la dispersin de la influenza mutuamente entre trabajadores y pacientes, este PS que a continuacin se enuncia, debera ser vacunado en el otoo de cada ao:

Personas que atienden pacientes con alto riesgo de complicacin por la influenza
(independientemente la atencin se suministre en la casa o en el centro asistencial de salud (3);

La edad de la persona 65 aos; y Personas con ciertas condiciones mdicas crnicas (ej., personas que sufren desrdenes crnicos
cardiovasculares o pulmonares; personas que requieran seguimiento mdico u hospitalizacin en el siguiente ao debido a enfermedades metablicas crnicas, [incluyendo diabetes], disfuncin renal, hemoglobinopatas, o inmunosupresiones [incluyendo infeccin por VIH]).

Mujeres embarazadas que se encontrarn en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de


influenza.

Sarampin, Parotiditis, y Rubola (SPR)


Personas que trabajan en establecimientos de salud deben de ser inmunes al sarampin y rubola. La inmunidad a la parotiditis es altamente deseable para todo el PS. Dado que cualquier PS (ej., mdico o no mdico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidades de atencin a pacientes) que es susceptible puede, en caso de ser expuesto, contraer y trasmitir el sarampin y la rubola, todos los establecimientos mdicos (ej., hospitalizados o ambulatorios, pblicos o privados) deben de garantizar que aquellos que trabajan dentro de sus paredes sean inmunes al sarampin y la rubola. As mismo el PS tiene la responsabilidad de evitar daos a los pacientes mediante la prevencin de la trasmisin de estas enfermedades. Personas nacidas en 1957 o despus, solamente pueden ser consideradas inmunes al sarampin, parotiditis o rubola si tienen documentacin de: a) diagnstico mdico de la enfermedad de sarampin o parotiditis; o b) evidencia de laboratorio para la inmunidad al sarampin, parotiditis o rubola (las personas que al ser examinadas tengan niveles de inmunidad indeterminado deben de ser consideradas como no inmunes); o c) vacunacin apropiada contra sarampin, parotiditis y rubola (ej., administracin de dos dosis de vacuna de sarampin vivo separada por 28 das, por lo menos una dosis de vacuna de parotiditis viva, y por lo menos una dosis de rubola viva; durante o despus del primer ao de vida). Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 generalmente se considera como una evidencia aceptable de inmunidad contra sarampin y rubola, los establecimientos de salud deben de considerar el recomendar una dosis de vacuna SPR a trabajadoras/es no vacunados nacidos antes de 1957 que se encuentran en cualquiera de las siguientes categoras: a) aquellos que no tienen una historia de enfermedad del sarampin o evidencia de laboratorio de inmunidad al sarampin, y b) aquellos que carecen de evidencia de laboratorio para la inmunidad de la rubola. La vacunacin de la rubola o la evidencia de laboratorio de la inmunidad a la rubola es particularmente importante para PS femenino nacido antes de 1957, que pudieran quedar embarazadas. No es necesario realizar tamizaje serolgico para la inmunidad al sarampin y la rubola antes de la vacunacin, al menos que la institucin de salud lo considere costo-efectivo (174176). La
Una posible excepcin pudiera ser un establecimiento de atencin ambulatoria que trata exclusivamente a pacientes mayores considerados como de bajo riesgo para contraer sarampin. El nacimiento antes de 1957 no es una evidencia aceptable de inmunidad contra la rubola para mujeres que pueden quedar embarazadas, dado que la rubola puede ocurrir en algunas personas no vacunadas nacidas antes de 1957 y porque el sndrome de rubola congnita puede ocurrir en brotes de mujeres infectadas con rubola, durante el embarazo.

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realizacin de pruebas serolgicas no es necesaria en personas que poseen documentacin apropiada de su vacunacin u otra evidencia aceptable de su inmunidad contra sarampin y rubola. Las pruebas serolgicas realizadas antes de la vacunacin son apropiadas solo en personas examinadas que hubieran sido identificadas como no-inmunes y que son subsecuentemente vacunadas en un tiempo prudente, y no debera de efectuarse si el retorno y la vacunacin a tiempo de esos que fueron tamizados, no puede ser garantizado (176). As mismo, durante brotes de sarampin, rubola o parotiditis, la realizacin de tamizajes serolgicos antes de la vacunacin no est recomendada debido a que es necesaria una vacunacin rpida para evitar la trasmisin de la enfermedad. La vacuna trivalente contra sarampin, parotiditis y rubola (SPR) es la vacuna de escogencia. Si el receptor tiene aceptable evidencia de inmunidad para uno o ms de los componentes deben de utilizarse vacunas mono o bivalentes. SPR o sus componentes no deben de ser administradas en mujeres embarazadas. Por razones tericas, no se puede excluir la posibilidad de riesgo en el feto por la administracin de vacunas con virus vivo. Por tanto, la mujer debe ser aconsejada para evitar quedar embarazada por 30 das despus de recibir la vacuna monovalente contra el sarampin o parotiditis, o 3 meses despus de la administracin de la SPR u otra vacuna que contenga rubola. Precauciones de rutina a efectuarse en mujeres iniciando edad reproductiva al momento de ser vacunadas con SPR con sus componentes, incluyen: a) preguntar si estn o pudieran estar embarazadas, b) no vacunando a aquellas que dicen estar o poder estar embarazadas, y c) vacunar a aquellas que manifiestan no estar embarazadas despus de haber recibido la explicacin sobre los riesgos potenciales al feto. Si una mujer embarazada es vacunada o si la mujer llega a embarazarse dentro de los 3 primeros meses despus de ser vacunada, ella debe de recibir consejos sobre las bases tericas de importancia relacionadas con el feto, pero la vacunacin por SPR durante el embarazo no debe de ser ordinariamente una razn para considerar la terminacin del embarazo. Las mujeres susceptibles a la rubola que no son vacunadas porque manifiestan que estn o pudieran estar embarazadas deben de ser asesoradas sobre los riesgos potenciales del sndrome de la rubola congnita y sobre la importancia de ser vacunadas lo ms pronto posible, una vez concluido el embarazo. La vacuna contra el sarampin no se recomienda para personas infectadas por el VIH con evidente inmunosupresin severa (vea Vacunacin de Personas Infectadas con VIH).

Varicela
Todo el PS debe de garantizar que es inmune a la varicela. La inmunizacin a la varicela se recomienda particularmente al PS susceptible que tiene contacto cercano con personas con alto riesgo a complicaciones serias, incluyendo a) neonatos prematuros nacidos de madres susceptibles, b) neonatos nacidos antes de las 28 semanas de gestacin o cuyo peso al nacer es de 1,000 g (independientemente del estatus inmunolgico de la madre), c) mujeres embarazadas, y d) personas inmunocomprometidas. No es necesario realizar tamizaje serolgico para la inmunidad a la varicela antes de la vacunacin, al menos que la institucin de salud lo considere costo-efectivo. Las pruebas de postvacunacin de rutina en PS, para anticuerpos de varicela, no se recomiendan porque 90% de los vacunados son seropositivos despus de la segunda dosis de la vacuna. Los hospitales deberan de desarrollar sus guas para manejar las vacunaciones del PS expuesto a varicela natural. La seroconversin despus de la vacunacin contra la varicela no siempre resulta en una proteccin completa contra la enfermedad. Por lo tanto, las siguientes medidas deberan de considerarse en PS que estn expuestos a la varicela natural: a) pruebas serolgicas para anticuerpos de varicela inmediatamente despus de la exposicin al VVZ; b) realizar re-evaluacin 5-6 das despus para determinar la presencia de una respuesta anamnstica; y c) posible permiso o reasignamiento del personal que no tiene anticuerpos detectables de varicela. El hecho que la vacunacin postexposicin proteja a los adultos, es aun desconocido. Los hospitales tambin deberan de desarrollar sus guas para manejar las vacunaciones del PS en riesgo de trasmitir el virus de la vacuna. El establecimiento deseara considerar precauciones

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para el personal que desarrolle una erupcin cutnea despus de ser vacunado y para otro PS que tendr contacto con personas susceptibles con altos riesgos de desarrollar complicaciones severas.

Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente


No existe vacuna u otra medida de inmunoprofilaxis disponible contra la Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B trasmitidas parenteralmente. El PS debe de seguir las prcticas recomendadas para la prevencin de la trasmisin de patgenos trasmitidos por sangre (vea Antecedentes- Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente).

Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o pudiera estar Indicado
La ACIP no recomienda inmunizaciones de rutina al PS contra tuberculosis, hepatitis A, pertussis, enfermedad meningocccica, fiebre tifoidea o vaccinia. Sin embargo, la inmunoprofilaxis de estas enfermedades pudiera ser indicada para el PS en ciertas circunstancias.

Tuberculosis y Vacunacin BCG del PS en lugares de Alto Riesgo


La vacunacin del PS con BCG debe ser considerado individualmente en aquellos lugares de atencin mdica en los que todas las siguientes condiciones se presenten:

un elevado porcentaje de pacientes TB estn infectados con cepas de M. Tuberculosis


resistentes a la isoniazida y a la rifampicina; y

la trasmisin de esta cepa de M. tuberculosis resistentes a estas drogas sea muy probable; y precauciones puntuales para el control de la infeccin de la tuberculosis han sido implementadas
y no han tenido xito. La vacunacin contra el BCG no debe de ser solicitado para trabajar o para recibir asignacin de trabajo en reas especficas. La BCG no se recomienda para ser usadas en personas infectadas con VIH o personas que son inmunocomprometidas. En los establecimientos de salud donde existe un alto riesgo para la trasmisin de cepas de M. Tuberculosis resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, las/los empleados y los voluntarios que estn infectados con VIH o estn inmunocomprometidos deben de estar completamente informados acerca del riesgo de adquirir una infeccin y enfermedad por tuberculosis, y el aun mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa de tuberculosis asociada con inmunosupresin. El PS considerado para la vacunacin por BCG debe de recibir asesora en relacin a los riesgos y beneficios tanto de la vacunacin por BCG y la terapia preventiva. Ellos deben de estar informados sobre los variados hallazgos de las investigaciones relacionadas con la eficacia de la vacunacin con BCG, la interferencia de la vacunacin con BCG y el diagnstico de una nueva infeccin de tuberculosis adquirida, y las posibles complicaciones serias de la vacuna BCG en personas inmunocomprometidas, especialmente aquellos infectados con VIH. Tambin deberan de ser informados sobre la falta de datos relacionados con la eficacia de la terapia preventiva para las infecciones por M. tuberculosis causada por las cepas resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, y el riesgo de la toxicidad de la droga asociada con los regmenes teraputicos preventivos de multidrogas. Si lo solicitara el empleado, el empleador debiera de ofrecer (pero no obligar a) una asignacin de trabajo en la cual la o el trabajador inmunocomprometido tuviera la menor posibilidad de riesgo para infectarse con M. tuberculosis. El PS que contrae TB es una fuente de infeccin para otro PS y pacientes. Personas inmunocomprometidas tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa despus de la exposicin a la TB; por tanto, los administradores de los establecimientos de salud deben de

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desarrollar polticas escritas para limitar las actividades que pudieran resultar en la exposicin de personas inmunocomprometidas con casos activos de TB. La vacunacin con BCG no est recomendada para PS trabajando en lugares de bajo riesgo. En la mayora de las reas de los EEUU, la mayora de los M. tuberculosis aislados (aproximadamente 90%) son completamente susceptibles a la isoniazida o a la rifampicina o a ambas, y el riesgo de trasmisin de la TB en los establecimientos de salud es muy bajo, si se mantienen las adecuadas prcticas al control de las infecciones.

Hepatitis A
No est indicada la vacunacin de rutina en la pre-exposicin de hepatitis A en el PS, ni la profilaxis IG de rutina para el personal hospitalario que da atencin a pacientes con hepatitis A. Mas bien el nfasis debe de hacerse en las prcticas de higiene. La educacin del personal debe de enfatizar las precauciones en relacin al contacto directo con materiales potencialmente infectados (ej., lavndose las manos). En brotes documentados de hepatitis A, se recomienda la administracin de IG a personas que tienen contacto cercano con pacientes infectados (ej., PS, otros pacientes). Una sola dosis intramuscular (0.02 mL per kg) de IG se recomienda lo ms pronto posible y 2 semanas despus de la exposicin ( 2 ). Aun no ha sido investigada la utilidad de la vacuna de la hepatitis A para controlar brotes en establecimientos de salud. Los siguientes esquemas de vacunacin estn recomendados para las vacunas disponibles en EEUU:

HAVRIX: para personas en edades >18 aos, dos dosis, la segunda administrada 612
meses despus de la primera.

VAQTA: para personas en edades >17 aos, dosis, la segunda administrada 6 meses despus de la primera.
Enfermedad Meningocccica
No se recomienda la vacunacin de rutina de civiles, incluyendo al PS. El PS que tenga contacto intensivo con secreciones orofarngeas de pacientes infectados y que no utilizan las precauciones adecuadas (95) deben de recibir profilaxis antimicrobiana con rifampicina (o sulfonamidas, si el organismo aislado es sensible a la sulfonamida). La ciprofloxacina y la ceftriaxone son razonables drogas alternativas; la ceftriaxone puede ser administrada en mujeres embarazadas. Para controlar brotes de enfermedades meningocccicas del serogrupo C, se deben de utilizar vacunas cuadrivalentes polisacridas. La vigilancia de la enfermedad para el serogrupo C y el clculo de las tasas de ataque pueden ser utilizadas para identificar brotes y determinar si el uso de la vacuna meningocccica es conveniente.

Pertussis
Las vacunas contra la pertussis (clulas completas y acelular) estn autorizadas a ser utilizadas solamente en nios en edades de 6 semanas a 6 aos. Si acaso la vacuna de pertussis acelular fuera autorizada a ser utilizada en adultos en el futuro, se recomendaran dosis de refuerzo en la formulaciones de los adultos para prevenir la ocurrencia y brotes de la enfermedad entre el PS.

Tifoide
Las/los trabajadores de laboratorios de microbiologas que frecuentemente trabajen con S. typhi deben de ser vacunados con cualquiera de las 3 vacunas de tifoideas distribuidas en los EEUU: la vacuna oral viva-atenuada Ty21a (una cpsula entrica cubierta tomada en das alternos para un total de 4 cpsulas), la vacuna parenteral termo-fenol inactivada (dosis de dos 0.5 mL subcutneo, separado por 4 semanas), o la vacuna parenteral capsular polisacrida (una dosis de 0.5 mL

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intramuscular). Bajo condiciones de exposicin continua o repetitiva al S. typhi, se requiere dosis de refuerzo para mantener la inmunidad, cada 5 aos si se utiliza la dosis oral, cada 3 aos si se utiliza la vacuna parenteral termo-fenol inactivada, y cada 2 aos si se utiliza la vacuna parenteral capsular polisacrida. La vacuna oral viva-atenuada Ty21a no debe ser utilizada entre personas inmunocomprometidas, incluyendo personas infectadas con VIH (13).

Vaccinia
La vacuna vaccinia est solamente recomendada para las pocas personas que trabajan con los orthopoxvirus (ej., trabajadores de laboratorio que directamente manejan cultivos, o animales contaminados o infectados con vaccinia, virus de vaccinia recombinado, u otro orthopoxvirus que se replique fcilmente en humanos [ej., monkeypox, cowpox, y otras ]). Otros PS (ej., mdicas/os, enfermeras/os) cuyo contacto con estos virus est limitado a materiales contaminados (ej., ropa) y que se adhieren apropiadamente a las medidas de control de infecciones, estn en menor riesgo de sufrir una infeccin accidental que los trabajadores de laboratorio, pero pudieran ser considerados para ser vacunados. Cuando sea indicada, la vacuna de vaccinia debe administrarse cada 10 aos (10). La vacuna vaccinia no debe ser administrada en personas inmunocomprometidas (incluyendo personas infectadas con VIH), personas que tienen o han tenido antecedentes de eczema o mujeres embarazadas (10).

Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas


El PS no se encuentra en sustancial mayor riesgo que el resto de la poblacin adulta general para adquirir difteria, enfermedad neumocccica, o ttano. Por tanto, ellos deben de buscar estas inmunizaciones donde su proveedor general de salud, en correspondencia con las recomendaciones de la ACIP (12,14).

Ttano y Difteria
La primera vacunacin en adultos previamente no vacunados consiste de 3 dosis del toxoide ttanico-difteria (Td): 4-6 semanas deben de separar la primera y segunda dosis; la tercera dosis 6-12 meses despus de la segunda (12). Despus de la vacunacin primaria, se recomienda un refuerzo de ttano-difteria (Td) para todas las personas cada 10 aos. El PS debe de estimularse para que reciba la dosis de refuerzo de Td recomendada.

Enfermedades Neumocccicas
Las personas para las cuales se recomienda la vacuna neumocccica incluye:

Personas 65 aos de edad. Personas 2 y <65 aos de edad, debido a que tienen ciertas enfermedades crnicas, se
encuentran en mayor riesgo de enfermedades neumocccicas, sus complicaciones, o enfermedad grave en caso de infectarse. Tambin se incluyen aquellos que tienen enfermedades cardiovasculares crnicas (ej., falla cardiaca congestiva [FCC] o cardiomiopatas), enfermedades pulmonares crnicas (ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] o enfisema, pero no asma), dibetes mellitus, alcoholismo, enfermedades hepticas crnicas (cirrosis), o derrames de lquidos cefalorraqudeos.

Personas 2 y <65 aos de edad con un problema esplnico funcional o anatmico (ej., la enfermedad de las clulas sickle, esplenectoma). Personas 2 y <65 aos de edad viviendo en ambientes o entornos sociales especiales en
donde exista un riesgo elevado para la enfermedad neumocccica invasiva o sus complicaciones (ej., nativos de Alaska y ciertas poblaciones indias de Norte Amrica).

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Personas inmunocomprometidas 2 aos de edad, incluyendo: personas infectadas con VIH y personas que sufren de leucemia, enfermedad de linfoma de
Hodgkins, mieloma mltiple, malignidad generalizada, falla renal crnica, sndrome nefrtico; personas con otras condiciones asociadas con la inmunosupresin (ej., trasplante de rgano o mdula sea); y personas recibiendo quimioterapia inmunosupresora, incluyendo corticoides sistmicos crnicos.

La Inmunizacin del PS Inmunocomprometido


La ACIP ha publicado recomendaciones para la inmunizacin de personas inmunocomprometidas (177). Las recomendaciones de la ACIP para el uso de vacunas o inmunoglobulinas individuales, tambin deberan de ser consultadas para informacin adicional, relacionadas con la epidemiologa de la enfermedad y la seguridad y eficacia de la vacuna o de las preparaciones de la inmunoglobulina. Recomendaciones especficas para el uso de vacunas depende del tipo de condicin alrededor del inmunocompromiso (Tabla 4).
TABLA 4. Resumen de las Recomendaciones de la ACIP en Relacin al PS con Condiciones Especiales
Vacuna Embarazo Infeccin VIH C UI R R R Inmuno supresin Severa * C UI R R C Problema Esplnico UI UI R R R Falla Renal UI UI R R R Dibetes Alcoholismo y Cirrosis Alcoholica UI R R R R

BCG Hepatitis A Hepatitis B Influenza Sarampin, Parotiditis, Rubola Meningococos


Vacunas inacativadas de Poliovirus (IPV)**

C UI R R C

UI UI R R R

UI UI UI

UI UI C

UI UI C

R UI UI

UI UI UI

UI UI UI

UI UI UI

Vacuna Poliovirus viva oral (OPV)** Neumococos Rabia Ttano/Difteria


Tifoidea, Inactivada & Vi

UI UI R UI UI C C

R UI R UI C C C

R UI R UI C C C

R UI R UI UI R UI

R UI R UI UI R UI

R UI R UI UI R UI

R UI R UI UI R UI

Tifoidea Ty21a Varicela Vaccinia

*Inmunosupresin severa puede ser causada por inmunodeficiencia congenital, leukemia, linfoma, malignidad generalizada o terapia con agents quelantes, antimetabolitos, radiacin ionizante, o grandes cantidades de corticoesteroides. Las recomendaciones se basan en la condicin de la persona ms que en la ocupacin. Mujer que estar en su Segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de influenza. Contraindicada en personas infectadas con VIH, quienes tienen evidencia severa de inmunosupresin. **la vacunacin es recomendada para personal de salud que no ha sido vacunado y que tiene contacto cercano con pacientes que pudieran estar excretando polio virus salvajes. La primera vacunacin con IPV es recomendada porque el riesgo de parlisis asociada a la vacuna despus de la administracin de la OPV es mayor entre adultos que entre nios. El PS que ha tenido una serie primaria de OPV O IPV que estn directamente involucrados con la atencin a los pacientes que pudieran estar excretando el polio virus, pudieran recibir otra dosis, ya sea de IPV o de OPV. Cualquier caso sospechosos de poliomielitis debe ser investigado de inmediato. Si las evidencias sugieren la trasmisin del polio virus salvaje, se deben de institucionalizar de inmediato medidas de controles para detener ms trasmisin, incluyendo una campaa de vacunacin con OPV. Vacuna parenteral de cpsula polisacrida. Abreviaciones: R=Recomendada; C= Contraindicada; UI=Use si se indicara.

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Vacunas de virus muertos o inactivados no representa un peligro al PS inmunocomprometido y generalmente debera de ser administrado a como se recomienda al personal que no est inmunocomprometido. Vacunas adicionales, particularmente las vacunas bacterianas polisacridas (ej., la de Haemophilus influenzae tipo b [Hib], la vacuna neumocccica, y la vacuna meningocccica), estn recomendadas para personas cuya funcin inmune estn comprometidas por problemas esplnicos anatmicos o funcionales y otras condiciones especficas. Frecuentemente, la respuesta inmune a estas vacunas antgenas en personas inmunocomprometidas no es tan buena como en las personas que no estn inmunocomprometidas; por tanto mayores dosis o dosis de refuerzos ms frecuente pudieran ser requeridas. Inclusive con estas modificaciones, la respuesta inmune pudiera ser aun deficiente.

Personas Infectadas con VIH


Recomendaciones especficas para la vacunacin de personas infectadas con VIH han sido desarrolladas (Tabla 4). En general, las vacunas de virus o bacterias vivas no deben se administradas a personas infectadas con VIH. Sin embargo, el PS asintomtico no necesita ser evaluado para la infeccin por VIH antes de administrarse las vacunas con virus vivo. Las siguientes recomendaciones aplican a todo el PS infectado con VIH:

La vacuna SPR est recomendada para todo el PS infectado por VIH asintomtico que no tiene
una evidencia de inmunosupresin severa. La administracin de la SPR debe ser considerada en el caso de PS infectado por VIH y sintomticos, pero que no tienen evidencia de inmunosupresin severa. La vacuna contra el sarampin no se recomienda para personas infectadas con VIH con evidente inmunosupresin severa.

La vacuna de polio virus inactivada fortalecida (IPV) es la nica vacuna contra el polio virus
recomendada para personas infectadas con VIH (11). La vacuna oral de polio virus vivo (OPV) no debe de ser administrada para personas inmunocomprometidas.

Las vacunas contra la influenza y el neumococo estn indicadas para todas las personas
infectadas por VIH (vacunacin contra influenza para personas en edades 6 meses y la vacunacin contra el neumococo en personas con edad 2 aos).

Otras Consideraciones para la Vacunacin del PS


Otras Consideraciones importantes para la apropiada inmunoprofilaxis del PS, incluye el mantenimiento de registros completos de inmunizacin, polticas de completamiento de la vacunacin del PS, restricciones en el trabajo para empleados susceptibles que estn expuestos a enfermedades prevenible por vacuna y control de brotes de enfermedades prevenibles por vacunas en establecimientos de salud. Vacunas adicionales no recomendadas de rutina para el PS en los EEUU, puede ser indicada para aquellos que viajen a otras regiones del mundo a realizar investigaciones o trabajos de salud (ej., como mdico voluntario en organizaciones humanitarias).

Registros de Inmunizaciones
Un registro de inmunizacin debe de ser mantenido para cada trabajadora/or de salud. El registro debe reflejar las historias documentadas de la enfermedad y la vacuna, as como de los agentes inmunizantes administrados durante el empleo. En cada encuentro de inmunizacin, el registro debe ser actualizado y el PS motivado de mantener el registro de manera apropiada (15).

Programas de Completamiento de Vacunacin


Los administradores de los establecimientos de salud deben de considerar la implementacin de programas de completamiento de las vacunaciones del PS que ya se encuentra trabajando, en adicin a las politicas, para garantizar que el nuevo PS contratado reciba las vacunas necesarias. Esta

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estrategia ayudar a prevenir brotes de enfermedades prevenibles por vacunas (vea Control de Brotes). Dado que la educacin fortalece el xito de muchos programas de inmunizacin, materiales de referencia deben de estar disponible para asistir en las respuestas de las preguntas relacionadas con las enfermedades, las vacunas y los toxoides, y los programas o polticas que estn siendo implementadas. Pudiera ser necesaria que se conduzcan talleres educativos o seminarios varias semanas antes de iniciar con el programa, de modo que se acepten con mas facilidad, las metas del mismo.

Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Posterior a una Exposicin


Las restricciones en el trabajo posterior a una exposicin que van desde la restriccin al contacto con pacientes de alto riesgo, hasta la completa exclusin del trabajo; son apropiadas para el PS que no est inmune a ciertas enfermedades prevenibles por vacuna (Tabla 5). Existen publicaciones sobre las recomendaciones relacionadas con las restricciones en el trabajo (16,35,178).

Control de Brotes
Los hospitales deberan de desarrollar polticas y protocolos puntuales para el manejo y control de brotes de enfermedades prevenibles por vacuna. Estas enfermedades son costosas y perjudiciales. La prevencin de los brotes mediante la garanta que todo el PS que tiene contacto directo con los pacientes se encuentran totalmente inmunizados, es la estrategia de control ms efectiva y costoefectiva. Las medidas de control de los brotes de enfermedades especficas se describen en las recomendaciones de la ACIP que han sido publicadas (Tabla 1) ( 115 ) y las referencias de control de infecciones ( 16,35,95, 178180 ).

Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero


PS de hospitales y de otros establecimientos de salud que realizan investigacin o atencin mdica en pases extranjeros pueden encontrarse en mayor riesgo de adquirir ciertas enfermedades (ej., hepatitis A, poliomielitis, encefalitis japonesa, enfermedad meningocccica, plaga, rabia, tifoidea o fiebre amarilla). La vacunacin contra esas enfermedades debe de ser considerada al momento de viajar al exterior (181). El riesgo elevado de adquirir estas enfermedades puede producirse debido a la exposicin a los pacientes en los establecimientos de salud (ej., poliomielitis, enfermedades meningocccicas), pero tambin pudieran surgir de circunstancias no relacionadas con la atencin a la salud (ej., alta endemnicidad de hepatitis A o exposicin a vectores de enfermedades antroponticas [fiebre amarilla]).

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TABLA 5. Restricciones en el Trabajo* para PS expuesto a o infectado con ciertas enfermedades prevenibles con vacunas. Enfermedad Restricciones en el Trabajo Duracin /problema Difteria Activa Postexposicin (PS susceptible; PS previamente vacunado que no han tenido una dosis de refuerzo de Td en los 5 aos anteriores) Portador Asintomtico Hepatitis A Hepatitis B PS con antgenemia aguda o crnica: - PS que realiza procedimientos invasivos no propensos a la exposicin (21). PS que realiza procedimientos invasivos propensos a la exposicin. Infecciones del Tracto respiratorio superior (personas con alto riesgo de complicaciones de influenza segn definido por ACIP [3]) Sarampin Activa Postexposicin (personal susceptible) Parotiditis Activa Postexposicin (personal susceptible) Pertussis Activo Excluir del trabajo. Excluir del trabajo. Hasta que la terapia antimicrobiana sea completada y 2 cultivos nasofarngeos obtenidos 24 horas aparte son negativos. Lo mismo que en difteria activa.

Excluir del trabajo. Restrinja del contacto con pacientes y manipulacin de alimentos

Lo mismo que en difteria activa 7 das despus del establecimiento de la ictericia.

Siempre se deben de cumplir con las precauciones estndares. No existe restriccin al menos que epidemiolgicamente se encuentre vinculado a la trasmisin de la infeccin. Estos PS no deberan de realizar estos procedimientos hasta que hayan conseguido asesora por la revisin de un panel de experto que debera de revisar y recomendar los procedimientos que el trabajador pudiera realizar, tomando en consideracin los procedimientos especficos, as como las habilidades y tcnicas del trabajador (30). Durante temporadas particulares (ej., durante invierno cuando la influenza y/o RSV son prevalentes), considere la exclusin del personal con infecciones respiratorias superiores con fiebre aguda (incluyendo influenza) del cuidado de pacientes de alto riesgo.

Siempre se deben de cumplir con las precauciones universales.

Hasta que la prueba de HBeAg sea negativa.

Hasta que se resuelvan los sntomas agudos.

Excluir del trabajo Excluir del trabajo

7 das despus que aparezca la erupcin cutnea. 5to da despus de la primera exposicin hasta 21 das despus de la ltima exposicin y/o 7 das despus que aparezca la erupcin cutnea haya aparecido. 9 das despus de instalada la parotiditis. 12vo da despus de la primera exposicin hasta 26vo da despus de la ltima exposicin o 9 das despus de instalada la parotiditis. Comenzando en la fase catarral hasta la 3er semana despus de la instalacin del paroxismo o hasta 5 das despus de iniciado el tratamiento antimicrobiano efectivo. 5 das despus de iniciado el tratamiento antimicrobiano efectivo

Excluir del trabajo Excluir del trabajo

Excluir del trabajo

Postexposicin Personal sintomtico Personal Asintomtico Rubola

Excluir del trabajo No hay restricciones, en terapia profilctica antimicrobiana

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Activa Postexposicin (personal susceptible) Varicela Activa Postexposicin (personal susceptible)

Excluir del trabajo Excluir del trabajo

5 das despus de aparecer la erupcin cutnea. 7mo da despus de la primera exposicin hasta 21vo da despus de la ltima exposicin y/o 5 das despus de que aparezca la erupcin cutnea. Hasta que todas lesiones se hayan secado y hecho cascarn. 10mo da despus de la primera exposicin hasta 21vo da (28vo da si se ha administrado VZIG) despus de la ltima exposicin; si ocurre la varicela hasta que todas lesiones se hayan secado y hecho cascarn.

Excluir del trabajo Excluir del trabajo

Zoster (localizado en Cubre las lesiones; restrinja de atencin a pacientes de Lo mismo que con la varicela. persona normal) alto riesgo. Postexposicin Restrinja del contacto con pacientes. (personal susceptible) *Adaptado de: - ( 173 ) CDC. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR 1991;40(RR-8):18. - ( 95 ) CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:5380. - ( 178 ) Williams WW: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect Control 1983;4(Suppl):326-49. HBeAg = Antgeno e Hepatitis B. Pacientes susceptibles a la varicela y en riesgo elevado de sufrir complicaciones por varicela (ej., neonatos y pacientes inmunocomprometidos a cualquier edad).

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La serie de Reportes de Morbilidad y Mortalidad Semanal (MMWR, por sus siglas en Ingls) es preparado por el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y se consigue gratis en versin electrnica o mediante suscripcin pagada para copias de papel. Para recibir una copia electrnica los viernes de cada semana mande un mensaje de correo electrnico a: listserv@listserv.cdc.gov. El cuerpo del contenido debe de leerse SUBscribe mmwr-toc. Copias electrnicas tambin se encuentran disponibles en el sitio web del CDCs World-Wide

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Web server en http://www.cdc.gov/ o del servidor de protocolo de transferencia de archivo del CDCs en ftp.cdc.gov. Para suscripciones de copia de papel, contacte la Superintendencia de Documentos del Gobierno de EEUU, Oficina de Impresin, Washington, DC 20402; telfono (202) 512-1800. Los datos en el MMWR semanal son provisionales, basados en los reportes semanales al CDC de los departamentos estatales de salud. Los reportes semanales concluyen al cierre de negocio los viernes; los datos compilados a nivel nacional son oficialmente divulgados al pblico al siguiente viernes. Dirija sus consultas acerca de las series MMWR, incluyendo materiales para ser publicados a: Editor, MMWR Series, Mailstop C08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333; telfono (888) 232-3228. Todos los materiales en la serie MMWR son de dominio pblico y pueden ser usados y reimpresos sin autorizacin; sin embargo, se aprecia que la fuente sea citada.

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