Resumen Psicopatologa II 2011 Diagnstico Psicosis y Autismo Infantil Autismo y otros trastornos del desarrollo: Juan Martos Hacia

a una definicin del autismo Kanner (Leo Kanner (1894-1981) naci en Austria) destaca las siguientes caractersticas, que parecan ser comunes a todos los nios que observ:

Extrema soledad autista. Los nios no se relacionaban normalmente con las personas, especialmente con otros nios, y parecan felices cuando se los dejaba solos. Kanner sospechaba que esta ausencia de respuesta social empezaba muy pronto en la vida del nio. Deseo obsesivo de invarianza ambiental. Los nios se molestaban enormemente con los cambios en sus rutinas o en los objetos que los rodeaban y mostraban una especial insistencia en mantener preservado lo ms idntico, sin cambios, el ambiente. Memoria excelente. Los nios que vio Kanner demostraban una capacidad sorprendente para memorizar grandes cantidades de material sin sentido a efectos prcticos (por ejemplo, una pgina del ndice de una enciclopedia). Esta buena memoria no se corresponda con las dificultades de aprendizaje que presentaban en otras reas o incluso con el retraso observado en otros aspectos. Expresin inteligente (buen potencial cognitivo) y ausencia de rasgos fsicos. Kanner crey que la memoria y las destrezas sobresalientes de algunos casos eran el reflejo de una inteligencia fuera de lo comn, a pesar de que consider que muchos nios tenan dificultades de aprendizaje. Por otro lado, la ausencia de estigmas fsicos conduce tambin a una impresin de inteligencia. Kanner remarc la fisonoma inteligente de sus casos y otros autores han descrito a nios con autismo habitualmente muy guapos. Hipersensibilidad a los estmulos. Kanner observ que muchos de los nios que l vio reaccionaban intensamente a ciertos ruidos y a algunos objetos. Algunos tambin manifestaban problemas con la alimentacin. La cuestin de si la hipersensibilidad es una de las caractersticas centrales del autismo o si ms bien es consecuencia de una dificultad para analizar y percibir la informacin con sentido est abierta y es objeto de debate entre algunas de las teoras psicolgicas del autismo. Mutismo o lenguaje sin intencin comunicativa real. Se incluyen aqu no slo los nios sin habla, sino tambin los nios que slo usaban ecolalia. A Kanner le llam especialmente la atencin el fenmeno de la ecolalia. Los nios repetan fragmentos lingsticos que haban odo pero eran incapaces de utilizar el lenguaje para dar a entender algo ms que sus necesidades inmediatas. La ecolalia explica, en gran parte, la inversin de pronombres que Kanner destac en sus escritos. Limitaciones en la variedad de la actividad espontnea. Kanner observ el contraste entre la buena manipulacin de objetos que demostraban los nios y el uso que hacan de ellos. Las acciones que aplicaban a los objetos informaban una buena destreza manual, aunque las actividades se caracterizaban por la realizacin de conductas de giros o de un conjunto de rutinas, pero no por un uso social. Otras caractersticas. Kanner tambin observ que los padres de todos los casos que trat eran intelectuales. Esto se deba a un simple sesgo de remisin. Debemos tener en cuenta el momento histrico del que estamos hablando. Aunque Kanner describi a los padres como fros, en su primer artculo afirm: estos nios han venido al mundo con una incapacidad innata para desarrollar el contacto afectivo normal, biolgicamente dado, con las personas.

En la descripcin del trabajo inicial de Kanner estn configuradas las caractersticas esenciales que definen al autismo. Sin embargo, durante bastantes aos (hasta prcticamente el comienzo de la dcada de los setenta) persisti una cierta confusin con respecto a los criterios diagnsticos. Muchas son las razones que habra que argumentar para esta confusin. Citemos tan slo algunas de ellas:

la eleccin del propio nombre de autismo, trmino que ya haba sido usado anteriormente en la literatura para referirse a un estado concreto de la esquizofrenia, por lo que poda postularse una relacin entre ambos trastornos;
o

el momento histrico en el que se produce el trabajo de Kanner, con un predominio, en el campo de la psicologa y de la psiquiatra, de concepciones muy influenciadas por el psicoanlisis;
o

o
o

la no consideracin de la edad de comienzo o presentacin y

algunos trabajos posteriores del propio Kanner (Kanner y Eisenberg, 1956), en los que reduce los sntomas principales, obviando o considerando secundarias las dificultades en lenguaje u otros sntomas. Esto propicia que otros investigadores realicen clasificaciones o listas diagnsticas sobre la base de sntomas que, en algunos casos, no se observaban nunca en el trastorno autista. Definiciones actuales del autismo Desde hace ya algunos aos existe un consenso interprofesional en la definicin del trastorno autista, que se refleja en las definiciones que actualmente se manejan (APA, 1994; WHO, 1993). Criterios diagnsticos del DSM-IV DSM-IV es la sigla que corresponde a las iniciales, en su idioma original, del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales elaborado por la Asociacin Americana de Psiquiatra: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. El DSM-IV plantea lo siguiente: A. Para darse un diagnstico de autismo, deben cumplirse seis o ms manifestaciones del conjunto de trastornos (1) de la relacin, (2) de la comunicacin y (3) de la flexibilidad. Deben cumplirse como mnimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3). 1. Trastorno cualitativo de la relacin, expresado como mnimo en dos de las siguientes manifestaciones: a. Trastorno importante en muchas conductas de relacin no verbal, como la mirada a los ojos, la expresin facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interaccin social. b. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo. c. Ausencia de conductas espontneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de conductas de sealar o mostrar objetos de inters). d. Falta de reciprocidad social o emocional. 2. Trastornos cualitativos de la comunicacin, expresados como mnimo en una de las siguientes manifestaciones: a. Retraso o ausencia completa del desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicacin, como los gestos o la mmica). b. En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones. c. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrsico. d. Falta de juego de ficcin espontneo y variado, o de juego de imitacin social adecuado al nivel evolutivo. 3. Patrones de conducta, inters o actividad restrictivos, repetitivos y estereotipados, expresados como mnimo en una de las siguientes manifestaciones: a. Preocupacin excesiva por un foco de inters (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido. b. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos y no funcionales. c. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcimientos de los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.). d. Preocupacin persistente por partes de objetos.

B. Antes de los tres aos, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres reas: (1) interaccin social, (2) empleo comunicativo del lenguaje, o (3) juego simblico. C. El trastorno no se explica mejor por un Sndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la niez. Profundizacin: En el DSM-IV, se incluyen entre los Trastornos Generalizados del Desarrollo, los siguientes: a) el trastorno autista, b) el trastorno de Rett, c) el trastorno desintegrativo infantil, d) el trastorno de Asperger y e) el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Criterios diagnsticos y explicaciones de ngel Rivire Caracterizaciones que ha hecho ngel Rivire en un curso sobre Autismo dictado en 1997 en Santa Cruz de Tenerife, Espaa: Trastorno de Rett: Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo, el Sndrome de Rett (llamado "Trastorno de Rett" en la clasificacin diagnstica de la DSM-IV) se sita en el extremo opuesto al Sndrome de Asperger. Con ello queremos decir que se trata de un trastorno que se acompaa siempre de un nivel severo o profundo de retraso mental. Se trata de una alteracin evolutiva que se produce siempre despus de un periodo de 5 6 meses de evolucin normal, al comienzo de la vida y que se cree (aunque hay alguna discusin al respecto) que se da slo en nias (por implicar mutacin gentica en el cromosoma X, que dara lugar a inviabilidad de los embriones de varn). Se manifiesta por ausencia de actividad funcional con las manos, dedicadas repetitivamente a estereotipias de "lavado" o "retorcimiento", aislamiento, retraso importante en el desarrollo de la capacidad de andar (con ambulacin rgida y escasamente coordinada, cuando se adquiere, y prdida de ella posteriormente, en la adolescencia), prdida de capacidades de relacin, ausencia de competencias simblicas y de lenguaje, microcefalia progresiva (pues la cabeza crece a ritmo menor que el resto del cuerpo), alteracin de patrones respiratorios, con hiperventilacin e hipoventilacin frecuentes, ausencia de relacin con objetos v pronstico pobre a largo plazo. Las nias con Sndrome de Rett presentan un patrn tan claro y homogneo de trastornos y retrasos del desarrollo que su diagnstico diferencial con relacin al autismo de Kanner (incluso en aquellos casos en que ste se acompaa de retraso mental severo) no suele ser excesivamente difcil. Ello no puede decirse de los otros trastornos del desarrollo a que se refiere la DSM-IV: el trastorno desintegrativo de la niez y el "autismo atpico", cuya distincin del "autismo tpico" (relativamente infrecuente, dada la gran heterogeneidad de los cuadros de autismo), puede ser realmente muy sutil.

Trastorno Desintegrativo de la Niez: El Trastorno desintegrativo de la niez es un cuadro mal conocido y que implica una prdida de funciones y capacidades previamente adquiridas por el nio (es decir, una clara regresin). Para poder diagnosticar ese trastorno, la prdida tiene que producirse despus de los 2 aos y antes de los 10, y tiene que establecerse con garantas de que antes de la regresin haba un desarrollo claramente normal de competencias de lenguaje, comunicacin no verbal, juego, relaciones sociales y conductas adaptativas. El criterio diagnstico bsico es que deben producirse prdidas al menos en dos de estas cinco reas: (1) lenguaje expresivo y receptivo, (2) competencias sociales y adaptativas, (3) control de esfnteres vesicales y/o anales, (4) juego, (5) destrezas motoras. Como el autismo, el TD (que antes reciba nombres como "Sndrome de Heller" y "Psicosis regresiva") se define por (a) alteraciones cualitativas de las capacidades de relacin y comunicacin y (b) pautas restrictivas y estereotipadas de conducta y actividad mental. Con frecuencia, este cuadro (muy poco estudiado) tiene un carcter ms cclico y cambiante que el autismo, ofrece una imagen de inestabilidad emocional ms extrema e inexplicable y no es descartable que -a diferencia de lo que sucede en autismose acompae de fenmenos semejantes a las alucinaciones y los delirios de la esquizofrenia. Los TGD no especificados: La DSM-IV reconoce finalmente un ltimo "tipo" de trastorno del desarrollo cuya aceptacin es, por s misma, una demostracin de que an no contamos

con una definicin suficientemente precisa y rigurosa de estos trastornos. Se trata de los TPD "no especificados"; aquellos en que falta claridad suficiente para decidirse por uno de los cuadros a los que nos hemos referido hasta aqu o en que se presentan de forma incompleta los sntomas de autismo. En esta categora (que debe evitarse por ser un cajn de sastre), se incluye el peculiar concepto de "autismo atpico". Criterios diagnsticos de la CIE-10 La Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima Revisin (CIE-10), de la Organizacin Mundial de la Salud, plantea los siguientes criterios diagnsticos para el autismo: A. Presencia de un desarrollo anormal-disfuncional antes de los tres aos de edad. 1. Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca (manifestada en al menos tres de las siguientes cinco reas): a. Incapacidad para utilizar la mirada, la postura corporal, la expresin facial y el gesto para regular adecuadamente la interaccin. b. Incapacidad para desarrollar (de modo adecuado a la edad mental y a pesar de contar con ocasiones numerosas para ello) relaciones entre iguales que supongan compartir intereses, actividades y emociones mutuas. c. Escasa frecuencia de la conducta de buscar y utilizar a otras personas como apoyo o para recibir afecto en momentos de tensin o malestar y/o de ofrecer apoyo y afecto a otros cuando muestran malestar o infelicidad. d. Carencia de alegra compartida a partir del placer vicario causado por la felicidad de otras personas y/o de bsqueda espontnea de compartir su propia alegra relacionndose con los dems. e. Carencia de reciprocidad socioemocional, evidenciada mediante las respuestas disfuncionales o desviadas a las emociones de las dems personas y/o carencia de modulacin de la conducta de acuerdo con el contexto social y/o de integracin socioemocional, y conductas comunicativas escasas. 2. Alteracin cualitativa de la comunicacin (dos de las siguientes cinco reas): a. Demora o carencia total de lenguaje hablado que no se acompaa de un intento de compensar mediante el uso de los gestos o la mmica como modelos alternativos de comunicacin. b. Una relativa incapacidad para iniciar o mantener el intercambio conversacional (en el nivel de habilidades lingsticas presentes) en el que haya respuestas recprocas de ida-y-vuelta en la comunicacin con la otra persona. c. Empleo repetitivo y estereotipado del lenguaje y/o uso idiosincrsico de las palabras y frases. d. Anomalas en el tono, nfasis, ritmo y entonacin del habla. e. Carencia de juego simblico espontneo o, de ms pequeo, carencia de juego social de imitacin. 3. Patrones de conducta, intereses y actividades limitados, repetitivos y estereotipados (dos de las siguientes seis reas): a. Constante preocupacin por los patrones de inters limitados y estereotipados. b. Apegos especficos por objetos inusuales. c. Adhesin aparentemente compulsiva a rutinas y rituales disfuncionales y especficas. d. Manierismos motores estereotipados y repetitivos que implican o bien la agitacin de dedos/manos o la torsin o movimientos complejos de todo el cuerpo. e. Preocupacin por partes de objetos o elementos no funcionales de los materiales de juego (como el olor, el tacto de su superficie o el ruido/la vibracin que generan). f. Malestar a causa de cambios en detalles del entorno, menores, no funcionales. B. El cuadro clnico no es atribuible a otras variedades de trastornos generales del desarrollo; trastorno especfico del desarrollo del lenguaje receptivo con problemas secundarios socioemocionales; trastorno reactivo del apego o trastorno del apego desinhibido; retraso mental con trastornos emotivo/conductuales.

Criterios diagnsticos y explicaciones de ngel Rivire En la mayor parte de los casos que acuden a nuestra consulta, identificamos una historia de presentacin del trastorno bastante comn. El nio en cuestin presenta un desarrollo normal durante el primer ao y medio de vida y, hacia esa edad, los 18 meses, la mayor parte de los padres comienza a tener sospechas de que algo raro est ocurriendo. El nio procede de un embarazo y un parto normales. No presenta mayores dificultades en la alimentacin que las observadas en otros nios. El desarrollo y adquisicin de hitos motores se realiza dentro de los parmetros de la normalidad. El desarrollo de la comunicacin y de la relacin social tambin se sita dentro de la normalidad durante el primer ao de vida: el beb presenta y adquiere pautas intersubjetivas primarias, muestra inters en los juegos circulares de interaccin y desarrolla pautas tempranas de anticipacin social; hacia los ltimos meses del primer ao se esbozan conductas comunicativas y aparecen, en el primer ao, las primeras palabras. Durante este periodo que se extiende hasta fines del primer ao, tan slo entresacamos como hechos significativos la caracterstica ausencia de la conducta de sealar, en especial, en lo que se refiere a funciones de tipo ostensivo y, en algunos casos, una cierta pasividad no bien definida. Hacia los 18 meses, los padres describen las primeras manifestaciones de alteracin en el desarrollo. El nio pierde el lenguaje adquirido. Muestra una sordera paradjica por la que no responde cuando se lo llama ni cuando se le dan rdenes y, en cambio, reacciona a otros estmulos auditivos (por ejemplo, los anuncios de la TV). Deja de interesarse en la relacin con otros nios. Gradualmente, se observan conductas de aislamiento social. No utiliza la mirada y es difcil establecer contacto ocular con l. Por otro lado, la actividad funcional con los objetos y el juego son muy rutinarios y repetitivos. No muestra ni desarrolla actividad simblica. Hace casi siempre las mismas cosas, rutinas y rituales. Muestra oposicin a cambios en el entorno y se perturba emocionalmente, a veces, de forma intensa, cuando se producen modificaciones nimias. Rivire (2000) ha proporcionado algunas respuestas a la posible significacin que tiene este proceso que describen las familias. Con testo, intentaba proporcionar una visin del cuadro no slo descriptiva, sino tambin explicativa. De los estudios llevados a cabo (el anlisis de informes restrospectivos de 100 familias) parece desprenderse la idea de la existencia de un patrn prototpico de presentacin del trastorno, que se caracteriza por: una normalidad aparente en los ocho o nueve primeros meses de desarrollo, acompaada frecuentemente de una caracterstica tranquilidad expresiva; la ausencia (frecuentemente no percibida como tal) de conductas de comunicacin intencionada, tanto para pedir como para declarar, en la fase ilocutiva del desarrollo, entre el noveno y el dcimo sptimo mes, con un aumento gradual de prdida de intersubjetividad, iniciativa de relacin, respuestas al lenguaje y conducta de relacin y una clara manifestacin de alteracin cualitativa del desarrollo, que suele coincidir precisamente con el comienzo de la llamada fase locutiva. En esta fase, resultan ya evidentes un marcado aislamiento, la limitacin o ausencia del lenguaje, la sordera paradjica, la presencia de rituales, la oposicin a cambios y la ausencia de competencias intersubjetivas y de ficcin. Adems, Rivire proporciona datos que apoyan la idea de que este patrn es especfico del autismo; stos surgen de comparar los informes restrospectivos de padres de nios diagnosticados con autismo y padres con hijos diagnosticados con retraso del desarrollo y rasgos autistas (junto con una muestra control de padres con nios con desarrollo normal. Caractersticamente, el patrn de pasividad, ausencia de comunicacin y anomala obvia posterior provoca preocupaciones en los padres de los nios con autismo ms tarde que en los padres de nios con retraso y espectro autista. Adems, se asocia a menores grados de alteraciones mdicas y neurolgicas, se acompaa de sospechas ms frecuentes de sordera en el nio, y se asocia a menor retraso motor que en el caso de los nios que tienen retraso y rasgos autistas. Rivire destaca un conjunto de ndices precoces que pueden emplearse como instrumento til para el diagnstico diferencial de nios con sospechas de autismo, entre los 18 meses y los 3-4 aos. 5

Cuadro1. Indicadores de autismo tpicos de la etapa 18-36 meses (Rivire, 2000)

1.
2. 3.

Sordera aparente paradjica. Falta de respuesta a llamadas e indicaciones. No comparte focos de atencin con la mirada. Tiende a no mirar a los ojos. 4. No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le interesan o extraan. 5. No mira lo que hacen las personas. 6. No suele mirar a las personas. 7. Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar. 8. Se resiste a cambios de ropa, alimentacin, itinerarios o situaciones. 9. Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa. 10. Las novedades le disgustan. 11. Atiende obsesivamente, una y otra vez, a las mismas pelculas de vdeo. 12. Coge rabietas en situaciones de cambio. 13. Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecollica o poco funcional. 14. Resulta difcil compartir acciones con l. 15. No seala con el dedo ndice para compartir experiencias. 16. No seala con el dedo ndice para pedir. 17. Frecuentemente pasa por las personas como si no estuvieran. 18. Parece que no comprende o que comprende selectivamente, slo lo que le interesa. 19. Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano. 20. No suele iniciar las interacciones con los adultos. 21. Para comunicarse con l, hay que saltar un muro, es decir, ponerse frente a frente y producir gestos claros y directivos. 21. Tiende a ignorar completamente a los nios de su edad. 22. No juega con otros nios. 23. No realiza juego de ficcin: no representa con objetos o sin ellos situaciones, acciones, episodios, etc. 24. No da la impresin de complicidad interna con las personas que lo rodean, aunque tenga

El concepto de espectro autista Desde fines de los aos setenta no slo se ha incrementado el refinamiento en la definicin del autismo, sino que sta se ha extendido o ampliado hacia el concepto de trastorno de espectro. Rivire (1998) elabor con mayor profundidad la consideracin del autismo como un continuo de diferentes dimensiones, y no como una categora nica; esto, en su opinin, permite reconocer a la vez lo que hay de comn entre las personas con autismo (y entre stas y otras que presentan rasgos autistas en su desarrollo) y lo que hay de diferente. Seala seis factores principales de los que dependen la naturaleza y la expresin concreta de las alteraciones que presentan las personas con espectro autista en las dimensiones que siempre estn alteradas:

o o o o o o

la asociacin o no del autismo con el retraso mental ms o menos severo; la gravedad del trastorno; la edad el momento evolutivo- de la persona con autismo;

el sexo: el trastorno autista afecta con menos frecuencia, pero con mayor grado de alteracin, a mujeres que a hombres; la adecuacin y eficiencia de los tratamientos utilizados y de las experiencias de aprendizaje; el compromiso y el apoyo de la familia.

Con este propsito y dada la importancia prctica del concepto de espectro autista, Rivire disea un conjunto de doce dimensiones que se alteran sistemticamente en los cuadros de

autismo y en todos aquellos que implican espectro autista (vase el cuadro 2). Para cada dimensin, establece cuatro niveles: el primero es que caracteriza a las personas con un trastorno mayor, un cuadro ms severo, niveles cognitivos ms bajos y frecuentemente a los nios ms pequeos. El nivel cuarto es caracterstico de los trastornos menos severos y define a las personas que presentan el Sndrome de Asperger. Cuadro 2. Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista (Rivire, 1998) 1. Trastornos cualitativos de la relacin social. 2. Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (accin, atencin y preocupacin conjunta). 3. Trastorno de las capacidades intersubjetivas y mentalistas. 4. Trastorno de las funciones comunicativas. 5. Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo. 6. Trastornos cualitativos del lenguaje receptivo. 7. Trastornos de las competencias de anticipacin. 8. Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. 9. Trastornos del sentido de la actividad propia. 10. Trastornos de la imaginacin y de las capacidades de ficcin. 11. Trastornos de la imitacin. 12. Trastornos de la suspensin

Una posible forma de expresar las relaciones que se establecen entre el autismo, como trastorno nuclear y prototpico, los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos de espectro autista se encuentra en la representacin grfica que se ejemplifica en la figura 1. Como puede observarse, todo diagnstico de autismo es tambin un diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo y de trastorno de espectro autista. En segundo lugar, no podemos asumir que un trastorno generalizado del desarrollo (por ejemplo, el Sndrome de Rett o el trastorno desintegrativo de la infancia) sea estrictamente un cuadro de autismo, aunque s es un trastorno de espectro autista. Por ltimo un nio con espectro autista (por ejemplo, con retraso mental severo con rasgos autistas) no puede ser entendido ni como un nio que sufre un trastorno generalizado del desarrollo ni un cuadro de autismo.

Autismo Trastornos generalizados del desarrollo Espectro autista

Figura 2. Relaciones entre autismo, trastornos generalizados del desarrollo y espectro autista.

Evaluacin y diagnstico La evaluacin y el diagnstico en autismo y en los trastornos de espectro autista son complejos y exigen, adems de un conocimiento detallado de los trastornos, un periodo de formacin bastante largo, as como una experiencia prolongada evaluando y diagnosticando a muchos nios. En el proceso de evaluacin deben tenerse en cuenta muchos y relevantes aspectos. He aqu los esenciales: Informacin histrica Debe ponerse especial nfasis y cuidado en la reconstruccin clnica de la presentacin del trastorno. La informacin que proporcionan las familias, como hemos podido comprobar, es sustancialmente importante y ha determinado avances en la investigacin. En la 7 reconstruccin, debemos recoger informacin sobre aspectos como:

el embarazo, el parto, el perodo neonatal y la historia del desarrollo; la historia mdica y todas y cada una de las exploraciones que se le hayan realizado al sujeto (hay que sugerir, cuando sea necesario, la realizacin de otras pruebas pertinentes); factores familiares y psicosociales; todos y cada uno de los programas de tratamiento que se hayan realizado; historia escolar y dificultades o no que haya presentado el sujeto a lo largo de ella; dificultades de conducta situacin actual.

Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial incluye consideraciones acerca de los trastornos generalizados del desarrollo, el retraso mental asociado o no con TGD, los trastornos especficos del desarrollo y los trastornos psicticos tempranos. En las definiciones y clasificaciones internacionales (DSMIV y CIE-10) se proporciona informacin para el diagnstico diferencial de varios trastornos, como el autismo, el trastorno desintegrativo de la infancia, el sndrome de Rett, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del gesarrollo no especificado. En el cuadro 3 se informan los factores que diferencian estos trastornos. Tabla 5. Factores que diferencian al autismo de otros Trastornos Generalizados del Desarrollo de acuerdo con las definiciones de la DSM-IV y CIE-10.

Trastorno

Presentacin/curso Retraso Puede o no estar asociado con retraso general

Gravedad

Dominios afectados Social, comunicacin conductas repetitivas y

Excede los umbrales del Autismo Antes de los 3 aos nmero de caractersticas Desarrollo normal por Umbrales no Asociado con encima de los dos especificados Trastorno retraso mental aos; prdida de pero parecen desintegrativo requiriendo lenguaje y al menos similares al apoyo intenso otra habilidad autismo No h Puede exceder Sndrome de Puede ser antes o ay retraso en el umbral en el Asperger despus de 3 aos el lenguaje ni rea social en cognicin Puede o no Puede fallar para TGD no estar asociado cumplir los criteros especificado con retraso del de autismo desarrollo

Anormalidades en dos o tres dominios de autismo Social e intereses restringidos

Social o bien Puede exceder comunicacin o el umbral en bien conductas una o ms repetitivas o reas ambas

Evaluacin psicolgica La evaluacin psicolgica exige la observacin del nio en situaciones ms y menos estructuradas porque ello nos proporcionar una cualificada informacin de la ejecucin y competencia del nio que puede ser crtica y muy decisiva para el diseo posterior del programa de intervencin. Este es un aspecto esencial del proceso de evaluacin. Debe prestarse atencin cuidadosa a funciones psicolgicas relevantes, como las siguientes: Interaccin social: Est interesado el nio en la relacin social? Busca la interaccin con otros o es una interaccin pasiva? Est interesado en la interaccin social, pero posee escasas habilidades? Establece y hace uso adecuado del contacto ocular y de la mirada? Usa otras conductas no verbales para regular la interaccin? Tiene amigos? La relacin que establece con otros nios es adecuada para su nivel de desarrollo?

Habilidades de comunicacin: El nio es verbal o mudo? Qu otros medios de comunicacin est usando? Puede sealar para pedir o compartir? Utiliza la mirada cuando hace conductas comunicativas? Si el nio es verbal, qu caractersticas tiene el lenguaje? Hay ecolalia, retraso, uso estereotipado, inversin pronominal, uso pedante, monotona en la voz? Se compromete en tpicos conversacionales? Puede entender aspectos no literales, bromas, engaos, metforas? Puede ponerse en la perspectiva conceptual de la otra persona? Tiene intereses o temas restringidos de conversacin? Juego: Puede usar el nio los juguetes de manera imaginativa?. Se preocupa por aspectos inusuales de los objetos? El juego es repetitivo y estereotipado? Mantiene actividad simblica? Conductas inadecuadas e intereses restringidos: Tiene el nio alguna preocupacin particular o un inters especial? Interfiere esa preocupacin con su vida familiar cotidiana? Presenta dificultades con los cambios? Estn presentes movimientos estereotipados? Qu pasa cuando se le interrumpe en esos movimientos o cuando no se le anticipan cambios?

Consideraciones diagnsticas en relacin al sndrome de Asperger Dra. Alexia Rattazzi (psiquiatra infantil) Mucha es la polmica suscitada en torno al espectro autista y los cuadros que ste comprende. Actualmente el sndrome de Asperger est incluido en el captulo de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) en el DSM-IV-TR (un manual diagnstico que utilizan habitualmente los psiquiatras). En la actualidad, la mayor parte de la literatura cientfica mundial se refiere a los TGD como Trastornos del Espectro Autista (TEA), o Autism Spectrum Disorders (ASD) en ingls. Actualmente, el trmino TEA (o ASD en ingls) incluye a 3 cuadros: Trastorno autista, Trastorno de Asperger, Trastorno generalizado del desarrollo no especificado, Considerando a los 3 cuadros como parte de un espectro que comparte algunas caractersticas. Recorreremos un poco de historia para ver que se han suscitado en el tiempo diversas opiniones en este campo, en relacin a la diferencia entre el trastorno autista y el sndrome de Asperger. A modo de ejemplo, Van Krevelen en 1971 diferenci a los nios autistas de Kanner (el psiquiatra infantil que describi en 1943 el cuadro del autismo) de los psicpatas autsticos de Asperger (el pediatra austraco que describi el sndrome que hoy lleva su nombre). Sigue siendo el argumento al que suelen recurrir los que diferencian claramente los 2 cuadros: l describa que los autistas de Kanner tenan manifestaciones clnicas en los primeros meses de vida, caminaban antes de hablar, el lenguaje no se adquira o se adquira tardamente, el lenguaje nunca adquira la funcin de la comunicacin, haba falta de inters en los dems y el pronstico era pobre. En cambio, la condicin descripta por Asperger se iniciaba en el tercer ao de vida o ms tardamente, hablaban antes de caminar, el lenguaje serva para comunicarse pero era unidireccional, buscaban interactuar pero de una manera inadecuada, y el pronstico era relativamente bueno. Asperger, en 1979, acord con lo enunciado por Van Krevelen. Existencia de una trada diagnstica bsica en estos casos (problemas sociales, problemas comunicacionales, conducta repetitiva) y la nocin de espectro (por compartir la misma trada pero con distintos grados de afectacin). La CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima versin) y el DSM-IV-TR diferencian el trastorno de Asperger del resto de los trastornos del espectro autista por la falta de afectacin de las capacidades cognitivas y del lenguaje antes de los 3 aos de edad. Es decir, para estas clasificaciones una persona con diagnstico de Asperger (a diferencia de una persona con diagnstico de autismo) debe haber hablado antes de los 3 aos de edad y debe 9 tener un coeficiente intelectual normal o superior. Sin embargo, muchos autores, incluyendo

los escritos originales de Asperger, no consideraban establecido el hecho de que el autismo y el trastorno de Asperger se diferenciasen por la presencia o ausencia, respectivamente, de problemas del lenguaje. Adems de la CIE-10 y el DSM-IV-TR, hay varios autores que propusieron criterios diagnsticos para el sndrome de Asperger. Se considera que los criterios diagnsticos se encuentran en continua evolucin, y existen diferencias entre las clasificaciones actuales, lo que dificulta mucho la investigacin, porque segn la clasificacin que se utilice, existirn diferencias en el diagnstico. Es una deuda pendiente del mundo cientfico aunar criterios diagnsticos y definir precisamente el sndrome de Asperger. A continuacin, se enumeran los criterios diagnsticos de las diversas clasificaciones, para que puedan notar las similitudes y diferencias: Criterios diagnsticos de Trastorno de Asperger: DSM-IV-TR (2000) F84.5 Trastorno de Asperger (299.80) A. Alteracin cualitativa de la interaccin social ( 2) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto Ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (ej. no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters) Ausencia de reciprocidad social o emocional B.Patrones de comportamientos, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados ( 1) Preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales Manierismos motores estereotipados y repetitivos (ej. sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) Preocupacin persistente por partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (ej. a los 2 aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni esquizofrenia. Criterios CIE-10 (1993) para investigacin F84.5 Sndrome de Asperger 1. Falta de retraso clnicamente significativo del lenguaje receptivo o comprensivo, o del desarrollo cognitivo. Puede haber cierto retraso de las pautas madurativas motoras o torpeza motora (aunque esto no es un requisito). Son frecuentes las habilidades especiales aisladas, generalmente asociadas a las preocupaciones anormales, pero no se requieren para el diagnstico. 2. Existe alteracin cualitativa de la interaccin social recproca (criterios para autismo) 3. El individuo exhibe un inters circunscrito inusualmente intenso o patrones de inters, conducta y actividad, restrictivos, repetitivos y estereotipados (criterios para autismo; sin embargo sera menos usual que incluyeran manierismos motores o preocupaciones con partes de objetos o elementos no funcionales de materiales de juego) 4. Este trastorno no es atribuible a otras variedades de trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia simple, trastorno esquizotpico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno anancstico de la personalidad, trastornos vinculares reactivos y desinhibidos de la infancia. Criterios diagnsticos de C. Gillberg (1989, 1991) Alteracin severa de interaccin social recproca ( 2) o Incapacidad de interactuar con pares de una manera normal y recproca o Falta de deseo de interactuar con pares

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o Falta de registro de normas sociales o Conducta social y emocional inapropiada Inters restringido absorbente ( 1) o Exclusin de otras actividades o Adherencia repetitiva o Ms relacionado con datos memorizados que con significado Imposicin de rutinas e intereses ( 1) o Imposicin sobre s mismo en aspectos de la vida o Imposicin sobre otros Problemas del habla y del lenguaje ( 3) o Retraso en el desarrollo del lenguaje o Lenguaje expresivo superficialmente perfecto o Lenguaje formal pedante o Prosodia rara, caractersticas peculiares de la voz o Alteracin de la comprensin incluyendo la malinterpretacin significados literales/implcitos Problemas de comunicacin no verbal ( 1) o Uso limitado de gestos o Lenguaje corporal torpe o Expresin facial limitada o Expresin inapropiada o Mirada peculiar y rgida Torpeza motora

de

Criterios diagnsticos de Szatmari (1989) Soledad, manifestada por 2: o Sin amistades cercanas o Evitacin de los otros o Falta de inters en entablar amistades o Solitario/a Interaccin social alterada, manifestada por 1: o Se acerca a otros solamente para satisfacer sus necesidades o Aproximacin social torpe o Respuestas unidireccionales a pares o Dificultad para percibir los sentimientos de otros o Distante de los sentimientos de otros Comunicacin no verbal alterada, manifestada por 1: o Expresin facial limitada o Incapacidad para leer emociones de las expresiones faciales o Incapacidad de dar mensaje con los ojos o No mira a otros o No usa las manos para expresarse o Los gestos son grandes y torpes o Se acerca demasiado a otros Lenguaje peculiar, manifestado por 2: o Anormalidades en la inflexin o Habla mucho o Habla demasiado poco o Falta de cohesin en la conversacin o Uso idiosincrtico de palabras o Patrones de lenguaje repetitivo No cumple criterios para trastorno autista Caractersticas de las personas con sndrome de Asperger Segn Hans Asperger, los nios que l describi estaban caracterizados por: Alteraciones en la comunicacin no verbal: existe una reduccin en la cantidad y en la diversidad de expresiones faciales, y una limitacin en el uso de gestos. Asimismo, existen dificultades para entender los signos no verbales que utilizan otras personas. Idiosincrasias en la comunicacin verbal: la comunicacin espontnea se caracteriza por emisiones circunstanciales (es decir, falla para distinguir las abstracciones de las 11

narraciones autobiogrficas), relatos largos e incoherentes que no logran transmitir un mensaje o pensamiento claro (por ej: lenguaje tangencial promovido por una serie de asociaciones), y unilateralidad (es decir, falla para lograr cambios de tema o introduccin de nuevo material en la conversacin). El estilo y el tono del lenguaje son pedantes, tal como hablara un pequeo profesor. Adaptacin social e intereses especiales: existen preocupaciones egocntricas con intereses inusuales y circunscriptos que absorben la mayor parte de la atencin y la energa de la persona, dificultando la adquisicin de habilidades prcticas necesarias para la autoayuda y la integracin social. Algunos de estos intereses, como por ejemplo los nmeros y las letras, son frecuentemente precoces. En momentos posteriores, los intereses especiales suelen evolucionar a colecciones especficas de informacin y relacionadas con un tema, tales como astronoma o geografa, siendo un conocimiento de naturaleza enciclopdica. Intelectualizacin del afecto: la presentacin emocional se caracteriza por una empata pobre, la tendencia a intelectualizar sentimientos, y la ausencia de una comprensin intuitiva de las experiencias afectivas y la comunicacin de otras personas. Torpeza motora y pobre conciencia corporal: la presentacin motora se caracteriza por una postura peculiar y una marcha inusual, una conciencia corporal pobre, y torpeza. Tienen cierta dificultad para participar de actividades deportivas, grupales u otras actividades de autoayuda que involucren coordinacin motora e integracin. Tienen habilidades grafomotoras pobres. Problemas de conducta: la causa ms frecuente de consulta clnica de estos pacientes era el fracaso escolar y problemas conductuales asociados tales como agresividad, no seguimiento de normas, y negativismo. Asperger explicaba esto en trminos de los dficits de entendimiento social que tenan estos nios y su obsesin extrema por intereses circunscriptos. Le preocupaba el pobre ajuste social que tenan y como eran cargados continuamente por los compaeros (situaciones de bullying, trmino utilizado en la lengua inglesa para describir el patoteo). Inicio: Asperger pensaba que la condicin no poda ser reconocida en la infancia temprana. No consideraba que las capacidades lingusticas y la curiosidad por el ambiente, incluyendo a las personas, fueran particularmente desviadas. Patrones familiares y de gnero: ya 30 aos antes de que la primera publicacin revelara que existan contribuciones genticas en la etiologa de los TEA, Asperger haba remarcado la naturaleza familiar de la condicin que afectaba a sus pacientes, sugiriendo que casi todos compartan rasgos con padres o familiares. Sus pacientes eran casi exclusivamente varones. Muchas de las clasificaciones diagnsticas se basan en esta caracterizacin del Dr. Asperger. Rasgos clnicos actuales Inicio Los nios con trastorno de Asperger suelen no presentar retrasos en la adquisicin del lenguaje, en el desarrollo cognitivo, ni en las habilidades de autovalimiento en los primeros aos de vida. En algunos casos, la adquisicin del lenguaje, en trminos de vocabulario y construccin de oraciones, puede ser precoz. La adquisicin del vocabulario puede ser inusual, ya que los nios aprenden palabras complejas o utilizadas por los adultos, tpicamente asociadas a un inters especial. Los padres pueden referir que una vez que el nio comenz a hablar, presentaba una cualidad pedante en su forma de hablar, por su eleccin de palabras y por la formalidad de la construccin de sus oraciones, como asimismo por el tono de voz y el fraseo (asumiendo una cualidad de enseanza, como si estuvieran dando una clase). Los patrones de apego hacia los miembros de la familia son comunes y, a diferencia del autismo, hay muy pocos signos visibles de alteracin social en el ambiente familiar. Estos nios se dirigen a otros aunque pueden "usarlos" ms instrumentalmente que recprocamente, por ejemplo, para hablarles ms que para realmente integrarlos en un inters comn. La alteracin social se hace ms aparente cuando el nio est fuera del ambiente familiar, particularmente en situaciones de grupo con pares. En tales circunstancias pueden acercarse a sus pares de manera inadecuada, por ejemplo, hablando en voz muy alta estando cerca, o enojndose mucho cuando los otros nios no quieren jugar con ellos, siguiendo sus propias reglas. Durante los aos preescolares algunos nios pueden desarrollar intereses intensos acerca de los cuales aprenden mucho. Algunos de estos intereses pueden ser inusuales para 12 su

edad (ej. geografa, flechas, bocas de tormenta, etc.). Pueden adquirir mucha informacin relacionada al inters especial y suelen hablar acerca de esto a sus pares, quienes no muestran el mismo inters y, consecuentemente se distancian de tales nios. Funcionamiento social En contraste a la presentacin social en el autismo, las personas con trastorno de Asperger, se sienten aislados socialmente pero suelen no retraerse en presencia de otras personas. Suelen aproximarse a los dems pero de manera inapropiada o excntrica, por ejemplo, pueden comenzar una conversacin (habitualmente con un adulto) que es unidireccional y caracterizada por un discurso largo y pedante acerca de un tema favorito y generalmente raro y restringido. Pueden mostrar inters en las amistades y en encontrarse con gente, pero sus deseos suelen frustrarse por la manera en la que se acercan, por la falta de sensibilidad a los sentimientos, intenciones y a los signos de comunicacin implcitos de los dems (ej. signos de aburrimiento, de apuro para irse o de necesidad de privacidad). Debido a la frustracin crnica, algunos individuos con trastorno de Asperger desarrollan sntomas de un trastorno de nimo. Asimismo, pueden reaccionar inapropiadamente o fallar en la interpretacin del contexto de la interaccin afectiva, hacindolos parecer insensibles, formales o indiferentes a las expresiones emocionales de otras personas. Pueden ser capaces de describir correctamente de una manera cognitiva y formal las emociones e intenciones de otros, lo mismo que convenciones sociales; sin embargo son incapaces de actuar utilizando este conocimiento de una forma intuitiva y espontnea, por lo que pierden el tempo de la interaccin. La pobre intuicin y la falta de adaptacin espontnea se acompaan de una marcada dependencia de reglas conductuales formales y convenciones sociales rgidas. Patrones comunicacionales Hay al menos 3 aspectos de los patrones de comunicacin de las personas con trastorno de Asperger que son de inters clnico. En primer lugar, la prosodia es pobre, a pesar de que la inflexin y la entonacin no son tan rgidas y montonas como en el autismo. Frecuentemente muestran un rango pequeo de patrones de entonacin, utilizndolos sin importar el funcionamiento comunicativo de la emisin (por ejemplo, afirmacin de hechos o comentarios humorsticos). La velocidad del habla puede ser inusual (por ejemplo demasiado rpida), o puede faltarle fluencia (por ejemplo habla entrecortada) y muy frecuentemente hay una modulacin pobre del volumen (ejemplo, la voz es demasiado alta pese a la proximidad del interlocutor). Este ltimo rasgo, puede ser particularmente notorio en el contexto de una falta de adaptacin a un marco social dado (ej. en una biblioteca o en un ambiente ruidoso). En segundo lugar, el habla puede ser tangencial y circunstancial, dando una sensacin de incoherencia y de salto de un tema a otro con poca o ninguna conexin lgica. Esto se debe al estilo de conversacin unidireccional y egocntrica, a la incapacidad para proveer el marco utilizado para los comentarios a la falta de demarcacin clara de los cambios de tema y a la incapacidad para suprimir la emisin vocal que acompaa a los pensamientos internos. En tercer lugar, el estilo de comunicacin se caracteriza por una verborragia marcada. El nio puede hablar incesantemente sin llegar a una conclusin, generalmente sobre un tema favorito, sin importarle si el que escucha est interesado, si est intentando hacer un comentario o si est intentando cambiar el tema de conversacin. Intereses circunscriptos Las personas con trastorno de Asperger generalmente adquieren una gran cantidad de informacin fctica acerca de un tema de su inters. El tema puede cambiar pero generalmente domina el contenido de la interaccin social. Es comn que la familia est inmersa en el tema durante largos perodos de tiempo. Esta conducta es peculiar porque se aprenden cantidades extraordinarias de informacin fctica sobre temas muy circunscriptos, sin una comprensin genuina de los fenmenos ms amplios involucrados (ej. vboras, nombres de estrellas, guas de televisin, informacin sobre el clima, informacin personal sobre polticos, etc.). Este sntoma no siempre se reconoce fcilmente en la niez porque hay intereses que son muy comunes, tales como dinosaurios o personajes de ficcin. En nios mayores, los intereses especiales interfieren con el aprendizaje porque absorben mucha de la atencin y motivacin del nio y tienen un impacto negativo en la capacidad de relacionarse 13 recprocamente con otros, porque el inters invade y domina la conversacin.

Dificultades motoras Las personas con trastorno de Asperger presentan generalmente una historia de dificultades motoras y de adquisicin retrasada de habilidades que requieren coordinacin motora sofisticada, tales como pedalear una bicicleta, atrapar una pelota o abrir frascos. Con frecuencia son visiblemente torpes y con poca coordinacin. Pueden mostrar patrones de marcha inusuales, posturas raras, habilidades pobres manuales y de escritura, y dficit en habilidades visomotoras. Algunas personas muestran dificultades en pruebas de apraxia, equilibrio, oposicin del pulgar, sugiriendo dificultades en la propiocepcin. Alteraciones del sueo Los nios con trastorno de Asperger, presentan mayor incidencia de alteraciones con la conciliacin del sueo y con el mantenimiento del mismo, miedos y actitudes negativas relacionadas con dormir; as como una frecuencia mayor de somnolencia diurna que los otros nios. Los nios con trastorno de Asperger se encuentran fcilmente sobrepasados frente a mnimos cambios, son altamente sensibles a los factores ambientales estresantes y a veces actan de forma ritual. Estn ansiosos y tienden a preocuparse de modo obsesivo cuando no saben qu esperar; el estrs, el cansancio y una sobrecarga sensorial les desequilibran fcilmente. Rasgos clnicos en la adultez Si bien el trastorno de Asperger se origina en la infancia, puede causar mayores dificultades en la adolescencia y la adultez temprana, cuando las relaciones sociales exitosas son la clave para casi cualquier logro. Anormalidades que son lo suficientemente leves como para no ser consideradas importantes en la niez pueden volverse ms notorias en la adolescencia y motivar la opinin de un especialista recin en esa etapa. El diagnstico puede hacerse en adultos jvenes y debe ser sospechado en cualquier persona con anormalidades en la interaccin social recproca, comunicacin no verbal y actividad imaginativa. Un diagnstico definitivo de TEA en la adultez se puede realizar cuando una historia cuidadosa rescata el antecedente desde la niez de discapacidad social y entonces no puede atribuirse a un deterioro posterior a un episodio de psicosis. Las alteraciones sociales encontradas en los adultos con trastorno de Asperger se muestran en la tabla que se muestra ms abajo y forman, junto con la torpeza motora, las caractersticas diagnsticas tpicas. Uno de los rasgos ms distintivos del trastorno de Asperger es la inhabilidad de conceptualizar los estados mentales de otras personas (dficit de teora de la mente o mentalizacin). Esta incapacidad (o habilidad severamente restringida) de concebir las mentes de otras personas (es decir, reflexionar espontneamente acerca de los pensamientos, deseos, creencias y sentimientos de los otros) provoca muchas dificultades en las relaciones interpersonales. Los nios no comprenden la ambigedad de los dobles sentidos y lo toman todo literalmente. Generalmente presentan una prosodia extraa, un vocabulario sofisticado, y una manera de hablar estereotipada. Autismo de alto funcionamiento La diferenciacin entre el trastorno de Asperger y el autismo de alto funcionamiento es sumamente controversial. Las investigaciones en los ltimos aos se han focalizado en intentar determinar si cada una de las condiciones se relaciona con un curso de desarrollo diferente, si tienen bases neurocognitivas, neurobiolgicas y genticas diferentes, y si tienen un pronstico diferente. Tantam (1988) sugiere que las personas con Trastorno de Asperger a diferencia de los autistas, desean ser sociables pero fallan en el intento de entablar relaciones. Van Krevelen manifiesta que las personas con Trastorno de Asperger se acercan a los otros de manera excntrica, y que comparten la alteracin social con los autistas pero sta difiere cualitativamente. Laurent Mottron manifiesta que las personas con Asperger tienen un perfil clnico y neurocognitivo claramente diferentes. Cuestiones atinentes al diagnstico del sndrome de Asperger El diagnstico del sndrome de Asperger es fundamentalmente clnico. Existen herramientas (cuestionarios, entrevistas semiestructuradas) que facilitan la pesquisa cuando son completados por los padres o las personas con sndrome de Asperger, y/o que facilitan el recabado de datos de una manera sistemtica y ordenada cuando el profesional realiza una entrevista. A continuacin se enumeran algunos instrumentos que existen y se utilizan en la actualidad: 14

1) Herramientas de screening Social Communication Questionnaire (SCQ) Escala australiana para el Sndrome de Asperger Childhood Asperger Syndrome Test (CAST) Asperger Syndrome Screening Questionnaire (ASSQ) Autism Quotient (AQ) Autism Spectrum Screening Questionnaire for Asperger and other high functioning autism conditions (ASSQ) 2) Herramientas de diagnstico Asperger Syndrome Diagnostic Interview (ASDI) Adult Asperger Assessment (AAA) Asperger Syndrome Diagnostic Scale (ASDS) Gilliam Asperger Disorder Scale (GADS) Krugs Asperger Disorder Index (KADI)

TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE S. LEBOVICI LAS PSICOSIS INFANTILES- Ren Diatkine Y Paul Denis ESTUDIO CLNICO DE LAS PSICOSIS INFANTILES El autismo infantil precoz Descrito por primera vez por Leo Kanner en 1942, ha sido objeto de numerosos estudios psicopatolgicos, etiolgicos y teraputicos a los que nos referiremos en este captulo. Este sndrome aparece durante los primeros aos de vida y es localizable en diversos movimientos evolutivos, durante los cuales se constituye en una forma que comprende pocas variaciones; el hecho de que el autismo sea tpico durante una fase relativamente breve o por el contrario larga hasta la desesperacin, el que sea primitivo o secundario, debe considerarse como la expresin manifiesta de un modo de funcionamiento mental que posee su propio equilibrio dinmico y econmico, y que puede tomar forma en diferentes contextos. El sndrome del autismo infantil precoz Se caracteriza esencialmente por la ausencia de comunicacin del nio con las personas vivas que le rodean y en particular con su madre y su familia ms prxima. Este defecto evidente se traduce en todos los registros habituales de comunicacin. 1. La mirada vaca del nio es impresionante, no se dirige a nadie, ni a la madre ni a cualquier otro ser humano que intente interesarse por l. Esta mirada ausente recuerda a veces la amaurosis. 2. No aparecen ni la mmica ni los gestos de llamada, y el nio no responde a las solicitaciones habituales de los adultos ni de otros nios. 3. Parece insensible a las estimulaciones auditivas en general, y no se interesa tampoco por la voz de su madre ni por la de los desconocidos. En esta fase, los ruidos, incluso si son bruscos e intensos, no desencadenan sobresalto ni reaccin emocional alguna, lo que a menudo hace pensar que el nio es sordo, tanto ms cuanto que los reflejos psicogalvnicos son a menudo atpicos. 4. Las reacciones emocionales del nio son en su conjunto extraas. Lo ms a menudo, el nio no manifiesta ninguno de los signos de displacer habituales a esta edad. Permanece inmvil, con los ojos abiertos si se despierta por la noche, sin gritar ni llorar. Por el contrario, cuando se le cambia de habitacin o de casa el equilibrio se altera fcilmente y no tardan en aparecer violentas crisis emocionales, mientras que parece insensible a la desaparicin de la madre, de las personas familiares o a la llegada de un desconocido, como se advierte habitualmente en el segundo semestre. Es un beb que no tiene caprichos. 5. Un examen ms minucioso del nio autista muestra, en la fase en la que el cuadro tpico est constituido, que los ejes de referencia son radicalmente distintos de los de los nios de su misma edad. No slo no se da la diferenciacin entre madre y no madre, y entre familiares y extraos, sino que el nio no parece conceder importancia a la distincin entre lo vivo y lo inerte, lo animado y lo inanimado. El comportamiento particular del nio autista hacia los otros seres humanos es difcilmente interpretable. El nio autista mueve objetos y juguetes pequeos que han sido puestos en su cuna o en su parque. Tambin mueve sus manos en su campo visual, en movimientos repetitivo s cuya finalidad no resulta evidente para el observador. No debe extraarnos el ver a estos nios imprimir movimientos de rotacin a los objetos que manipula y a su propio cuerpo. Se describirn otros rasgos atpicos en su

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comportamiento motor a propsito de las formas evolutivas, pues stas aparecen a menudo cuando la estructura autstica tiende a desequilibrarse. 6. El desarrollo psicomotor es bastante variable. Algunos nios presentan un desarrollo atpico; otros adquieren rpidamente autonoma motriz, y demuestran una gran agilidad tanto en su motricidad global como en sus movimientos finos. Se advierte entonces con claridad que el aspecto formal del espacio es tan importante para estos nios porque no tienen en cuenta lo que al observador le sirve de punto de referencia esencial (lo que est en m o fuera de m, lo viviente o lo no viviente, el ser humano bueno o malo, como yo o diferente de m, etc.). Este investimiento de las oposiciones formales puede reconocerse de diferentes formas, en las modulaciones totalmente originales del principio de placerdisplacer. a) Como se ha dicho ms arriba, el nio autista soporta mas cualquier cambio de lugar de vida. Un traslado de la familia o la admisin en un internado provocan a veces desorganizaciones catastrficas. b) Los nios autistas desarrollan a menudo una capacidad sorprendente de localizacin topolgica. En un contraste impresionante con la reaccin de catstrofe provocada por el traslado, los nios autistas pueden, algunos aos ms tarde, familiarizarse inmediatamente con nuevos lugares (el lugar de tratamiento), captar el plan del lugar y encontrar sin la ms mnima duda el camino que les conduce hasta l. c) Es de sobra conocida la asombrosa capacidad de los nios autistas para distinguir formas geomtricas (semejantes a la tabla de Seguin) y para completar las piezas de un puzzle. d) Algunos desarrollan una habilidad manual extraordinaria y son capaces de desmontar rpidamente los objetos que han suscitado su inters. El conjunto de estos elementos permite postular que en los nios autistas se pone en marcha un tipo distinto de construccin de las representaciones del mundo, y que ciertos criterios formales son ms pertinentes en estos casos que las cualidades agradables o desagradables concedidas desde los primeros meses de la vida a la madre y a otras personas en contacto con el nio. El nio autista resulta por ello incomprensible para el otro, no es ms que una pantalla para las proyecciones masivas de los adultos que deben organizarse frente a l, padres, educadores, y psicoterapeutas. 7. En el cuadro tpico que acabamos de describir, no tiene cabida el lenguaje, puesto que los campos noticos del nio y de los dems son radicalmente diferentes. Slo cuando este cuadro se modifica y el nio presta alguna atencin a eventuales interlocutores, se instaura alguna comunicacin verbal. Describiremos tambin el lenguaje de los nios autistas a propsito de las formas evolutivas. Recordemos sin embargo, que es la ausencia del lenguaje la que, an hoy, angustia con frecuencia a los padres y les lleva a consultar a los especialistas. El autismo infantil precoz plantea, en el primer contacto con un equipo psiquitrico, el problema del diagnstico, que no hay que confundir con el de las encefalopatas, otras formas de disarmonas evolutivas o de disfasia, y por supuesto, como ya ha sido dicho, la sordera profunda o total. 8. A pesar de este aparente desorden, no es infrecuente constatar que los hbitos de limpieza se adquieren normalmente, si bien se dan casos muy variados. Esta relativa capacidad para adquirir ciertos automatismos no resulta fcil de explicar, sobre todo porque tal vez se vea modificada cuando el nio entra en relacin con el otro, y en particular durante los intentos de aproximacin psicoteraputica. 9. Numerosos autores subrayan la ausencia de actividad autoertica. Margaret Mahler explica la facilidad de adiestramiento esfinteriano por la indiferencia hacia las zonas ergenas. A veces se advierte una resistencia a los sufrimientos psquicos, como si la piel estuviera menos investida que en los nios normales. Se han descrito conductas auto agresivas mutilantes. Pero no creemos que stas sean especficas del autismo infantil precoz. Tal vez sean consecuencia del desinvestimiento de los adultos y de las condiciones de vida de estos nios en particular la hospitalizacin que juegan un gran papel en su aparicin. Descripcin de las formas evolutivas Las vas de entrada 1. El autismo infantil precoz primario, constituye la forma ms tpica. Resulta importante advertir sus primeras manifestaciones, ya que el diagnstico precoz permite a veces una accin teraputica eficaz. Desgraciadamente, todo se conjuga para retrasar el diagnstico, y para que los signos precoces no sean observados, como no sea retrospectivamente. En esquema, resulta posible hallar dos tipos de situaciones:

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Puede tratarse de un lactante llamativamente obediente y tranquilo, que no intercambia ni miradas, ni sonrisas, que no llora, no solicita nada, permanece insomne con los ojos abiertos sin llorar. Esta ausencia de elementos primitivos de comunicacin permite constatar la anomala evolutiva grave. Se trata en este caso de lactantes que, desde los primeros das de vida, han vivido situaciones ansigenas para sus padres, tales como anorexias inmediatas, trastornos graves en el ritmo nictameral del sueo, infecciones repetitivas rinofarngeas, en un clima dramtico que impide del todo la instauracin de los primeros intercambios necesarios para que desde ambas partes se establezcan remansos de calma lo bastante prolongados. A esta disarmona relacional le sucede el descubrimiento del autismo, cuando retorna la calma y todo debera ir bien. 2. El autismo infantil precoz se organiza secundariamente tras una fase de algunos meses durante la cual el desarrollo ha sido normal. Se producen entonces algunos incidentes importantes que perturban del todo la evolucin. Las vas de salida del autismo infantil precoz Clnicamente, se observan modificaciones que se sitan en tres planos: la toma en consideracin del otro, la aparicin de la angustia ligada a la prdida objetal y el establecimiento de un sistema de comunicacin. Las psicosis simbiticas El concepto de simbiosis fue creado por Margaret Mahler, para dar cuenta de una fase importante en la evolucin de las relaciones entre madre e hijo, y para dar cuenta tambin del funcionamiento psquico del nio psictico. Se trata ms de una polaridad que de una forma clnica particular, ya que para M. Mahler, la posicin autstica y la posicin simbitica se encuentran en muchos nios psicticos. En sus formas ms puras, estas psicosis se caracterizan por: Un primer desarrollo relativamente normal o por lo menos satisfactorio para la madre, Una regresin o una desorganizacin acaecida durante el segundo o tercer ao, por lo general a consecuencia de un acontecimiento a veces mnimo, pero traumatizante. Puede tratarse de una separacin, incluso breve, que sobreviene durante el segundo semestre del primer ao, o de los dos aos siguientes, de una enfermedad con dolores o sensaciones corporales inesperadas, o de variaciones del estado de consciencia o vigilancia, y a menudo de la combinacin de ambas, es decir una enfermedad somtica que exigi una hospitalizacin, con frecuencia vivida de forma dramtica por los padres. Adems de estas dos grandes vas de entrada en la psicosis, se constatan en el nio pequeo un cierto nmero de estados manifiestamente patolgicos, estados que plantean problemas diagnsticos y teraputicos difciles. La solucin ms fcil consistira en convertidas en formas clnicas de los estados precedentes, pero esto resulta muy artificial y apenas aclara nada. Las disfasias Si se estudian sistemticamente los nios en los que el lenguaje no aparece a la edad normal (4Ajuriaguerra et al.; R. Diatkine en este mismo Tratado, cap. 44), aparecen dos polaridades en este grupo. A los nios que hablan tarde y mal, pero que han constituido un sistema objetal con atribuciones fijas y diferenciadas de valores a los objetos reconocidos, se oponen aquellos otros que tienen un sistema proyectivo particularmente activo, que transforma sin cesar las ligazones establecidas entre representaciones y afectos. La agitacin Al entrar en el parvulario, algunos nios padecen una agitacin que dificulta su adaptacin a este nuevo medio. Esta turbulencia ha intrigado durante mucho tiempo a los psiquiatras y a los psiclogos infantiles. Resulta impresionante ya en los primeros aos de la vida, y es capaz de manifestarse hasta la adolescencia en contextos psicolgicos distintos. La descarga motriz determina algunos de los sntomas ms ruidosos, que relegan a un segundo plano las disposiciones psquicas ms significativas: la imposibilidad de tomar en consideracin el discurso del interlocutor y, sobre todo, el juego propuesto por el otro, as como la imposibilidad de incluirlo en su propio juego, aceptando las convenciones principales. El nio puede ser sensible a rdenes enrgicas, pero slo juega a su manera, es decir, de forma manaca. Las psicosis del nio mayor y del preadolescente Entre la edad de comienzo de la escolaridad elemental y las transformaciones fsicas de la pubertad, las psicosis infantiles pueden dividirse en dos grupos cuyos lmites son bastante claros. El primer grupo est constituido por los nios afectados de psicosis precoces. Se ha 17 descrito su evolucin ms arriba.

El segundo grupo incluye los estados psicticos evidentes que acaecen en nios que no han causado ninguna preocupacin a su entorno en los primeros aos de vida, o que han presentado dificultades cuya significacin no resultaba evidente (dificultades del sueo, disfasias, trastornos alimenticios, entre otros). La sistematizacin de los sntomas es difcil, y la utilizacin de una tabla semiolgica trasplantada de la psiquiatra descriptiva o fenmeno lgica de los adultos se revela a menudo inadecuada. Un solo sntoma es comn a las psicosis del nio y las del adulto, las alucinaciones. Fuera de este sntoma familiar para los psiquiatras de adultos, es necesario elegir indicios diferentes para describir las psicosis del nio. Las rarezas en el comportamiento, el aislamiento, las fobias o rituales particulares, el delirio o los juegos atpicos no dan buena cuenta de lo que es especfico y comn bajo un aparente polimorfismo. En un grado superior, algunos nios psicticos parecen superdotados, al estar la actividad mental as investida socialmente valorada: hay nios que leen a los dos aos, msicos o matemticos prodigio, etc. La triste evolucin de estas aptitudes muy precoces muestra bien a las claras que las particularidades del psiquismo de estos nios son cualitativas y no cuantitativas, como habra podido esperarse. Formas particulares de psicosis infantiles tardas Las inhibiciones y las formas aisladas de ansiedad psictica Algunas psicosis infantiles se manifiestan largo tiempo mediante inhibiciones aisladas, a menudo espectaculares. Entre las formas de inhibicin ms comunes, hay que citar: El mutismo psictico, que no se debe confundir con los trastornos de la organizacin del lenguaje de las psicosis precoces. Algunas formas de torpeza se presentan tambin en estos nios, ya sea como malestar difuso en todo el cuerpo, como una actitud torpe o incluso extraa, o como una torpeza particularmente espectacular en los movimientos finos de manos y dedos. Algunas manifestaciones directas de angustia o de depresin del nio mayor deben ser consideradas psicticas, a causa de la ineficacia dinmica y econmica de los procesos secundarios. A veces, la angustia parece organizarse en fobias. La inhibicin intelectual es en ocasiones el nico signo en llamar la atencin de los padres o de los maestros sobre estos nios, cuyo funcionamiento psictico aparece, durante la exploracin, en la incapacidad de otorgar un sentido a las representaciones, en el juego o en el dibujo.

AUTISMO Y PSICOSIS INFANTIL - Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXIII - N 3 - 2001 Para la lgica de la cura del autismo y la psicosis infantil, el valor de lo imprevisto est en su clculo - Marita Manzotti Docencia en Autismo y Psicosis Infantil. Esta comunicacin intenta cercar algunas cuestiones referidas tanto a la lgica que dirige la cura con nios con patologas graves de la subjetivacin, as como la relacin entre el clculo y el valor que la sorpresa, lo imprevisto, cobra en la regulacin de goce en esta clnica desde el psicoanlisis de orientacin lacaniana. Es muy interesante, pero ni habla de diagnstico

Debilidad mental

El dbil no encuentra cmo representarse en el discurso. Cristina Oyarzabal Podemos afirmar que la debilidad mental empobrece la relacin con el discurso; sin embargo no hace falta ser deficiente o discapacitado mental para que dicha relacin se vea empobrecida. Qu es la debilidad para el Psicoanlisis? Si el ser hablante se demuestra consagrado a la debilidad mental, esto se debe a lo imaginario. Esta nocin, en efecto, no tiene otro punto de partida ms que la referencia al

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cuerpo. Y la suposicin mnima que implica al cuerpo es la siguiente: -lo que se representa para el ser hablante no es ms que el reflejo de su organismo( Seminario RSI). La debilidad empuja al parletre a pensar que el universo no es ms que el reflejo de su propio cuerpo. El dbil se aferra a ello. Se trata de un cuerpo como Uno, no fusionado con el de la madre, sino consigo mismo. El sujeto esdbil porque no puede leer entre lneas el fingimiento del otro. A quien lee entre lneas, Lacan le opone el que flota entre los discursos: llamo debilidad mental al hecho de que un ser, un ser hablante, no est slidamente instalado en un discurso. Es ste el valor del dbil. No hay ninguna definicin que pueda darse de l sino la de estar lo que se llama un poco al margen, es decir lo que flota entre dos discursos (Seminario ..ou pire; clase 15 marzo 1972) En sntesis, podemos decir que el dbil no encuentra cmo representarse en el discurso. Vamos, entonces, a situar la debilidad no como una estructura sino como un sntoma de la estructura. De esta manera, podemos pensar la debilidad en relacin a la psicosis, a la histeria y a la neurosis obsesiva. En la histeria o en la neurosis obsesiva, el dbil siempre es devuelto al mismo lugar. En la histeria, la debilidad se pone en evidencia en el modo de monotematizar todo. No se interroga por lo que falta sino por lo que debera haber all. En la neurosis obsesiva podramos ilustrar su sntoma diciendo que cada vez que el sujeto debe retornar a la cuadra anterior para ver dnde enterr el cadver cuando camina una cuadra debe volver para asegurase si lo enterr o le va a salir de nuevo al cruce. Este vaivn lo idiotiza porque no puede hacer otra cosa que no estar volviendo todo el tiempo sobre sus mismos pasos. Aquellos sujetos que hacen sntomas fbicos quedan tambin en una posicin dbil ya que en la fobia el sujeto queda tan tomado por la necesidad de montar una restriccin, o sea, un orden de la castracin en el objeto fbico que queda totalmente hipotecado, capturado en esa fabricacin. Hay psicticos que pueden construir una suplencia, o sea un sustituto de la metfora paterna; es decir que encuentran una forma de representacin en el discurso social aunque para ello tengan que apelar al delirio. El psictico puede lograr tocar el plano de lo simblico en la produccin de una suplencia de la metfora paterna; esto le permite una produccin simblica aunque sea Real; entonces ah podemos observar un cierto despliegue de su inteligencia. Por otra parte, cuando el psictico se ve confinado a una representacin en el discurso donde el Otro se le cae encima, lo aplasta, o le borra la posibilidad de reconocerse en esa representacin del discurso, ese sujeto, entonces, difcilmente salga de su empobrecimiento. En sntesis, la debilidad puede aparecer en cualquier cuadro. En sntesis, frente al deficiente mental, podemos observar tres posiciones posibles: 1-Un deficiente mental que rechaza la debilidad bajo la forma de un delirio. 2-Un deficiente mental que aparece como dbil en el discurso que lo representa. 3-Un deficiente mental que ha dejado de ser dbil.

La Debilidad Mental de Lacan Magster Lic. Pablo Muoz La Debilidad Mental es una categora clnica? Desde los comienzos del siglo XX, fue considerada una patologa ligada a undficit, lo cual hizo que se pensaran las intervenciones posibles como aquellas intervenciones que tendieran a corregir o complementar ese dficit. La psiquiatra, como parte del discurso mdico, concibe los estados de Debilidad Mental -los llama muchas veces retraso mental- como insuficiencias congnitas del desarrollo de la inteligencia, es decir, se trata para la psiquiatra de sujetos que vienen al mundo con un equipamiento cognitivo deficiente y entonces deben ser tratados como tales. En Tratado de Psiquiatra de Henry Ey, establece que hay tres criterios que son los ms habituales para clasificar a los dbiles mentales. Hay un criterio psicomtrico, que est basado en el nivel mental del coeficiente de inteligencia, que se mide con los clsicos test. Despus hay un criterio escolar, en el sentido de lo que deca antes, se considera Dbil Mental a aquel que no puede seguir la escolaridad de los nios de su edad. Y despus hay un criterio social, 19

en donde es considerado dbil todo aquel que no puede llevar, dice este autor, una existencia independiente y no logra su autonoma econmica. en principio, segn esa definicin nacemos todos dbiles mentales, y en el desarrollo habra que desdebilizarse o fortalecerse mentalmente ya no debilidad mental o discapacidad, sino capacidades diferentes, que tambin es impresionante porque es una marca social de cmo se quiere borrar cierta contingencia de la debilidad o de la discapacidad, al llamarlos capacitados pero especiales, no discapacitados, tratando de acentuar lo positivo, no lo negativo, lo cual me parece tan estigmatizante como la categora misma de discapacidad o de debilidad. Lacan, lo que lo lleva a poner una cuota de inters en la Debilidad Mental es la caracterizacin ms habitual y ms difundida que se hace de los dbiles mentales, que es que ms all de su causacin orgnica o psicgena, lo que evidencia la Debilidad Mental, es una alteracin en el proceso del pensamiento y en el uso del lenguaje. Lacan interesado por el lenguaje, como ustedes bien saben, si se interesa, me parece a m, por la Debilidad Mental, no es por la marca orgnica o por la causa psicgena, sino por la particular relacin que uno puede escuchar tiene el dbil con el lenguaje. Definido o descrito habitualmente como un lenguaje o un uso del lenguaje concreto, por oposicin al abstracto. Incluso, acompaado a veces de ese uso concreto del lenguaje con la ausencia de rigor lgico, la falta de lgica, de rigor en el razonamiento, como se verifica muchas veces en la Debilidad Mental, el estar pegado a los trminos en sentido literal. En sentido literal quiere decir: con algunas dificultades para operar en trminos de metfora y metonimia. Fjense que aquel que se relaciona con el discurso, con las palabras, de modo literal, no puede operar con el equvoco. Una primera versin de la Debilidad Mental, en el Seminario XI, en la clase del 10 de Junio de 1964, clebre referencia para todos aquellos que se han ocupado del tema. Tengan presente que en ese Seminario Lacan viene trabajando las dos operaciones lgicas de la causacin del Sujeto, Alienacin y Separacin. La Alienacin a los significantes del Otro, cuando el Sujeto busca representarse en el Otro, mientras que la segunda operacin, la de la Separacin, da cuenta de la separacin justamente de esos significantes, pero produciendo una prdida que es ese resto que Lacan a esa altura ya ha escrito a. Podramos decir que en esta lgica se ordena esa clsica definicin de Sujeto, para Lacan, como aquello que es representado por un significante para otro significante. Esas operaciones producen la cada de ese resto que es el a. Podramos intentar recuperar ese resto por la va fantasmtica. Ubiquemos esto tambin, el intervalo que se produce entre los significantes, porque el Sujeto no es representado por un significante, por eso est tachado, no tiene significante que lo diga, siempre hay uno que lo dice pero en relacin a otro. Por qu sealo esto? Porque Lacan a continuacin, pgina 245, dice lo siguiente: cuando no hay intervalo entre S1 y S2, cuando el primer par de significantes se solidifica, se holofrasea, tenemos el modelo de toda una serie de casos. Entonces se podra escribir as: [S1S2], se produce una especie de compacto donde no hay separacin entre los significantes, no hay intervalo. Este intervalo es el que permite el paso del deseo, el que permite la operacin de la metfora, de la metonimia, es este intervalo lo que de esa posibilidad en la relacin del sujeto al discurso. (La holofrase Lacan la haba empezado a trabajar ya mucho antes en el Seminario I, por ejemplo define la holofrase como una palabra que implicaen s misma, toda la estructura de una frase, por ejemplo Fuego!, Help! son holofrases.) Uno podra decir, entonces es como si el par ignificante, lo que Lacan llama holofrase, se compactara, se pegara, es una especie de congelacin de la dialctica significante, un pegoteo de significantes, una ausencia del intervalo que permite la operacin de la metfora y la metonimia. Entonces, como dice Lacan, esta composicin permite pensar toda una serie de casos. A Lacan, se le ocurri poner la enfermedad psicosomtica, la psicosis y la Debilidad Mental, en serie. Lacan dice fenmeno psicosomtico, psicosis y Debilidad Mental, pero hay una aclaracin que hacer, cuando dice psicosis dice paranoia, porque dice psicosis pero habla solamente de la paranoia, quiere decir que ah no estn concernidas otras variedades clnicas. Y adems no dice Debilidad Mental, sino matizado, un matiz que cambia toda la cuestin, la introduccin de la dimensin psictica en la educacin del dbil, se entiende, no? Lacan no est hablando de la Debilidad Mental, sino de la introduccin de la dimensin psictica en la educacin del dbil. No hay para Lacan una categora clnica psicoanaltica de la Debilidad Mental, sino lo que l est trabajando ah es esa introduccin de la dimensin psictica en la educacin del dbil.

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Pero fjense que ac la dimensin del Otro tiene un peso que no es el Otro de la mediacin, es un Otro oscuro, que aplasta, que reduce al Sujeto a ese trmino oscuro de su deseo, sin dialctica, sin desplazamiento, sin abrir la posibilidad para que ese nio se pueda ubicar de diferentes modos. Fjense que entonces ah no hay pregunta por el deseo del Otro, no hay interrogante, ni respuestas posibles ante el deseo del Otro, como podemos pensar muchas veces algunas formas de la neurosis, o de la psicosis, o de la perversin, no hay eso, no hay esa posibilidad.

La debilidad mental. Desde el psicoanlisis de orientacin lacaniana Jos Rubio Ferrer Observo que la debilidad mental tiende a quedar al margen de las consideraciones subjetivas, se sita como lmite de la patologa psiquitrica y se ubicarse como dficit neurolgico, es decir que, por lo general se elimina cualquier atisbo de causalidad psquica. Una vez ms, Lacan subvierte este orden miope, lo hace en un pasaje de su seminario XI: Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis (1964), donde un tanto de pasada, postula una causa psquica para la debilidad mental. Es, sin duda, la referencia princeps de esta alteracin que todos los autores lacanianos tomamos como punto de apoyo, se trata del pasaje muy conocido donde dice: "...cuando el primer par de significantes se solidifica, se holofrasea, obtenemos el modelo de toda una serie de casos", entre los casos que enumera est la debilidad mental. Adems de la indicacin tan precisa sobre el mecanismo significante de la holofrasis, con esta referencia Lacan mete de golpe la debilidad mental en el campo de la causalidad psquica, es decir introduce la debilidad como efecto del inconsciente estructurado como un lenguaje. Compruebo que en la actualidad el trmino de debilidad ha desaparecido prcticamente de todos los lugares, no existe ms. En el DSM no aparece ni como categora diagnstica, ni como nombre que designe una alteracin o grado de disfuncin intelectual, todo este campo semntico est designado por el trmino de retraso mental. EL DBIL COMO SUJETO DE LENGUAJE Nos encontramos -aparece en todos los manuales consultados- que el "retraso mental" es una agrupacin muy variada de sujetos con el nico rasgo en comn de un bajo coeficiente intelectual, no pose entidad patolgica, y por lo tanto no nos sirve para situar rasgos claros de la debilidad mental. Para orientarnos debemos salir de esta referencia estadstica, y situar otro punto de articulacin diferente al coeficiente intelectual. Es, exactamente, lo que realiza Lacan al situar la debilidad como un efecto del significante cuando pone como su causa la holofrasis del primer par significante. Estamos por lo tanto ante un fenmeno de la subjetividad, es decir ante uno de los efectos, posibles, de la constitucin del sujeto en el campo del lenguaje. HIPTESIS Lo que hasta ahora venimos planteando, da pie para arriesgar una hiptesis sobre la debilidad, es la siguiente: En la estructura del sujeto falta el falo como smbolo; sera la ausencia del significante flico la falla estructural a partir de la cul se explica el fenmeno clnico. Pero lo particular del dbil mental, y que hace la diferencia con la psicosis, es que a la vez que falta el significante flico, al mismo tiempo en el inconsciente est y funciona el Nombre del Padre. Por lo tanto la hiptesis se formula as: que en la estructura est el Nombre del Padre como significante de la falta del Otro, pero al mismo tiempo no est el significante de la prdida radical del viviente, no habra marca de lo indecible. Esta hiptesis de trabajo, viene a repetir lo que se deca antes, que en la debilidad mental no se anuda el registro simblico con el objeto resto, que no hay relacin entre la cadena significante y "otra cosa" radicalmente distinta. Esta carencia de relacin aparece como la falta de verdad del sujeto dbil. Es una hiptesis arriesgada, porque habitualmente se establece una correspondencia entre Nombre del Padre y el Falo Simblico, no obstante adems de las observaciones clnicas como la "normalidad" del funcionamiento corporal y de la estabilidad del sentido comn en que habita el dbil mental, hemos encontrado dos referencias tericas que apoyan este desequilibrio entre Nombre del Padre y Falo. J.A. Miller, en su curso de orientacin lacaniana "Los signos del goce" seala que es necesario ampliar la concepcin del Nombre del Padre para dar cuenta de su existencia en lo real. En 21 un

primer momento el Nombre del Padre no es un significante como los dems, pero no obstante es un elemento que pertenece al Otro, est en el interior del conjunto significante, paralelamente a la pertenencia al conjunto, la produccin del falo corresponde a una significacin, es decir no se trata, en absoluto del falo como significante, sino como significacin. Las cosas cambian -explica J.A. Miller cuando tratamos al falo no como significacin, sino como significante. LA FUNCIN DE EX-SISTENCIA La mente sera dbil cuando no tiene contacto con la ex-sistencia de lo real. Plantear as las cosas hace que localicemos la alteracin en la funcin de transferir el goce del significante al exterior del sistema simblico, nos referimos a que para el dbil no hay goce separado del Otro y, por lo tanto no hay lugar del sujeto en lo real, es una manera de entender la holofrasis del dbil, as como su objetivacin en el discurso. Del dbil se dice que miente respecto de la falta del Otro, que miente como rechazo del saber. Se niega a cuestionar al Otro, claramente rechaza la falta del otro y trata de restituir la completud del Otro.

Al Margen: sobre la debilidad mental Pierre Bruno Resistencia sostenida contra todo lo que pudiera negar la veracidad del Otro del significante, para mejor protegerse de las dudas que le asaltan, concernientes al Otro de la ley teme sobre todo llegar a ser Amo El dbil se auto-prohbe saber para no transformar en faso-verdadero el saber de la verdad. La tendencia de dbil es la de identificarse deliberadamente, por una especie de eleccin de identidad, con este significante que en lo sucesivo dar respuesta a todo (como un nombre propio) y le servir para volver caduca la-lengua como fuente de equvocos. La debilidad mental no solo se aleja de la psicosis, sino que el fracaso aparente de la separacin es el seuelo mismo mediante el cual es sujeto se hace dbil para conservar intacto el Otro como verdad, de la que se convierte en su siervo. El dbil esta al margen, No esta fuera de discurso (psicosis), sino que flota entre dos discursos Hiptesis de Pierre Bruno: la debilidad como producto del fracaso reiterado de separacin.

Psicosomticas El cuerpo en la enseanza de Jacques Lacan Colette Soler Podemos preguntarnos qu es lo que el psicoanlisis hace con el cuerpo? Es una tcnica del cuerpo pero no hace marcar el paso. Primera proposicin: el cuerpo es una realidad. Decir que el cuerpo es una realidad, implica decir que el cuerpo no es primario, que no se nace con un cuerpo. Dicho en otra forma, el cuerpo es de la realidad, pero en el sentido de que la realidad, despus de Freud, tiene un estatuto subordinado: es algo que se construye, es secundario. Entonces, introducido ya el trmino realidad, presentar el que le hace contrapunto en la enseanza de J. Lacan y que corresponde al trmino de real, al que define a partir de lo imposible, es decir, a partir de un impasse significante, ms precisamente, de un impasse de la formalizacin. As pues, se nos plantea si ms all del cuerpo tomado en principio como de la realidad, el psicoanlisis permitira el acceso a algo del cuerpo que pertenecera a lo real. He aqu la cuestin que quiero plantear. Como ya he dicho anteriormente no se nace con un cuerpo, el cuerpo no es primario en tanto lo viviente no es el cuerpo. Lacan ha desarrollado

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ampliamente este punto. Debemos distinguir entre el organismo, lo viviente, y aquello a lo que se denomina cuerpo. Este punto es una constante en la enseanza de J. Lacan. A partir de la imagen, Lacan aborda el problema del cuerpo considera que para hacer un cuerpo se precisa un organismo vivo ms una imagen, es decir, atribuye a la unidad de la imagen el sentimiento de unidad del cuerpo, unidad que es dada por una gestalt visual y aprehendida por el sujeto a partir de la unidad de su forma en el espejo. Lacan no termin en este punto ya que a partir del momento en que escribi Funcin y campo del lenguaje y la palabra en psicoanlisis (Escritos I) introdujo un principio fundamental en el desciframiento y la unificacin de la obra freudiana que consisti en reconocer en el trabajo de las formaciones del inconsciente, el trabajo de los mecanismos significantes. Se produce entonces un viraje en su descripcin y considera que es el significante el que introduce el discurso en el organismo. El punto comn entre ambos perodos es que, de todas maneras, siempre existe una discordancia. Entonces, el cuerpo verdadero, el primer cuerpo -dice Lacan- es lo que denomina el cuerpo simblico, el lenguaje. Este es un uso correcto de la palabra cuerpo, verificable en un diccionario. Lo simblico es un cuerpo en tanto sistema de relaciones internas, por esta razn el psicoanlisis no es un idealismo, ya que lo simblico es de alguna manera un cuerpo, con su materialidad. El sujeto es alguien del cual se habla antes de que pueda incluso hablar, el sujeto est efectivamente en la palabra antes de tener un cuerpo, sencillamente antes de nacer y permanece ah an despus de no tener cuerpo, es decir, despus de la muerte: la duracin del sujeto, al estar sostenido por el significante, excede pues a la temporalidad del cuerpo. El primer efecto que eso tiene sobre el cuerpo -dice J. Lacan- es el de mortificarlo, ya que para el significante, que el cuerpo est vivo o muerto no tiene ninguna importancia. Pasar ahora a desarrollar otro punto. El cuerpo se presenta a recibir la marca significante, a ser un lugar de inscripcin a partir del cual podr ser contado como tal. Aadir que el cuerpo que nos ofrece lo simblico tambin lo marca. Es lo que J. Lacan formula de diversas maneras al decir el cuerpo hace el lecho del otro...Tercero, ms all de sus relaciones al goce y al saber, el cuerpo hace el lecho del otro por la operacin significante El efecto significante -inconsciente- afecta al cuerpo y ms precisamente a su goce. Quiero proponer algunas formulaciones paradjicas que en principio podran ser mal comprendidas. Lacan dice que este goce ser redistribuido fuera del cuerpo, dicho en otras palabras, lo que subsiste del goce es el goce pulsional, o sea, lo que est en juego en la pulsin. En qu est pues, fuera del cuerpo? Precisamente por el corte significante, por la inscripcin significante que opera a travs de la demanda del otro, el goce se localizar en los bordes anatmicos del cuerpo, ligados al objeto, pero en tanto fuera del cuerpo. As pues, del cuerpo y de su goce, lo nico abordable mediante el psicoanlisis, en tanto se habla, es este objeto que nosotros podemos llamar real. Real, pero no porque tenga la materialidad de un cuerpo, de una extensin -no tiene ninguna-, es real precisamente, segn la definicin de Lacan, en la medida en que no puede ser aprehendido por el significante. Este gira a su alrededor, lo sita en un lugar determinado, pero no podemos decir que lo designe. Este objeto a es, en ltimo trmino, incernible, est circunscrito pero se mantiene incernible al decir. Existe pues, en Lacan, un itinerario concerniente al lugar del cuerpo; empez por la imagen, a continuacin puso el acento en el cuerpo encuadrado en el significante y sac las implicaciones, para finalmente intentar mostrar con una letra, la letra a, lo ms real del cuerpo para el psicoanlisis. Este itinerario nos conduce -hago un juego de palabras- del sufrimiento a la prueba. Se trata, en ltimo trmino, de aquello que Lacan ha considerado siempre exigible al psicoanlisis: la prueba.

El Cuerpo; Un recorrido por los textos de Jacques Lacan Patricia Garrido Elizalde

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Lacan habl del cuerpo, e incluso habl mucho, habl de ello como un soporte. El cuerpo no es un concepto al mismo ttulo, que, por ejemplo, el inconsciente, la transferencia, la resistencia... el significante, ms bien el tir del lado de lo analtico, en tanto que soporte del significante y como formando parte de la trada, R.S.I. En la enseanza de Lacan (1953-1977) hemos podido recorrer, cmo es que sali de la problemtica cuerpo-alma, al instaurar el cuerpo en el lenguaje tomado en la trada cuerpolenguaje-deseo. El cuerpo es sin alma, es cuerpo de goce, y luego de deseo. Contrariamente a la filosofa tradicional que define al hombre como siendo un cuerpo y un alma. Lacan en su seminario An, manifiesta: quin no ve que el Alma no es otra cosa que la identidad supuesta del cuerpo ese, con todo lo que se piensa para explicarla? En suma, el alma es lo que se piensa a propsito del cuerpo, del lado del mango. Frente al saber mdico los fenmenos psicosomticos parecen marcar la imposibilidad de tener todo por el mango. Si se habla de lo somtico, hay un valor como soporte de relaciones significantes pero no un efecto de continuidad entre lo psquico inconsciente y lo corpreo. La corporeidad sirve de soporte a una estructura significante. Es preciso deslindar, aqu, la concepcin psicosomtica en la que se habla de una conjuncin entre lo corporal y el psiquismo inconsciente, sin que sea especificada la naturaleza como sistema o como funcin simblica. Puesto que si se habla de sentido en un fenmeno corporal no se ve de qu manera ese sentido es un producto. Hablar de lo corpreo no como una conjuncin somatopsquica, sino funcionando como soporte literal, presupone que esas funciones estn marcadas imaginariamente en un cuerpo libidinal que est funcionando simblicamente. Digamos que el conjunto descrito con este nombre de cuerpo por la anatomofisiologa, el de la corporeidad descriptiva, no corresponde a ese cuerpo, ms especficamente determinado en el psicoanlisis. Es a este ttulo que Lacan le dio un lugar al cuerpo en su teora analtica, e incluso un lugar nada despreciable del todo, pues permite poner en discusin el binarismo que aqueja a la llamada clnica psicosomtica y con este carcter posibilita a su vez una clnica de los avatares del cuerpo analtica y no mdica.

El enfoque psicoanaltico de la patologa psicosomtica Otero, Juan; Rodado, Juan Hay que esperar a la obra de Freud y a la creacin del movimiento psicoanaltico para que se considere la importancia de los momentos biogrficos del paciente y consecuentemente, que los factores psicolgicos tomen la categora de etipatognicos en el enfermar. A lo largo de su historia el psicoanlisis, desde sus diferentes marcos tericos explicativos, ha realizado valiosas aportaciones. Freud diferenci las psiconeurosis de defensa (histeria, obsesin, fobia) de las neurosis actuales (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondra), tratndolas como tipos de neurosis con etiologa y patogentica diferentes. Mientras que las manifestaciones corporales de las psiconeurosis responderan a mecanismos de conversin de tipo histrico, las neurosis actuales estaran ms cerca de la problemtica psicosomtica. Esta diferenciacin deriv en dos grandes planteamientos a la hora de entender la psicosomtica y lo psicosomtico: Un primer enfoque trata de dar una continuidad a los fenmenos somticos, entendiendo los mismos como parte de un universo simblico, es decir, como mensajes corporales que pueden ser interpretados al igual que otro sistema de comunicacin. Un segundo enfoque trata de establecer la diferencia entre lo conversivo y lo psicosomtico. Mientras que la sintomatologa conversiva tiene detrs el sostn simblico siendo entonces una forma de expresin ms evolucionada de una conflictiva psquica, en la patologa psicosomtica ese contenido simblico estara ausente y lo que predominara sera una psicodinmica vaca, deslibidinizada y sin sentido. La Escuela Psicosomtica de Pars separ radicalmente el fenmeno conversivo del psicosomtico como dos tipos de patologa con un trasfondo estructural completamente diferente. Lo conversivo estara dentro del registro neurtico y lo psicosomtico en un registro 24

ms prximo a la psicosis que a la neurosis. Los autores de esta escuela describen unas caractersticas de personalidad propias del paciente psicosomtico que no estn en el histrico. Freud En particular, surgen dos grandes corrientes dentro del psicoanlisis para comprender la somatizacin: Una primera corriente que intenta aplicar a la psicosomtica el modelo de conversin histrica descrito por Freud. Se hace de la histeria el modelo de toda somatizacin, extendiendo a lo pregenital el proceso de conversin simblica. Muchos de los autores que defienden esta idea estn prximos a la teora de las relaciones objetales y a la teora kleiniana. Una segunda corriente que intenta oponer las psiconeurosis a las neurosis actuales o, dicho de otro modo, el sntoma conversivo histrico al sntoma psicosomtico, con el fin de vincular la psicosomtica con una carencia real en la elaboracin psquica o simblica. Representada por la escuela de Chicago y, posteriormente, por la escuela de Pars. Autores que sostienen la teora de la conversin histrica Desde esta posicin terica se aplica a la psicosomtica el modelo de la conversin descrito por Freud en la histeria. Los fenmenos somticos tendran una significacin inconsciente que se expresa simblicamente por medio del lenguaje del cuerpo. Para Chiozza, la eleccin del rgano a travs del cual se expresa un determinado trastorno, se rige por los mismos principios que determinan la eleccin de cualquier otra representacin. Groddeck construye una extensa imaginacin mental de los rganos y funciones corporales y de su alteracin. Las enfermedades son un lenguaje y, como todo lenguaje, tiene una intencionalidad expresiva y demanda ser comprendido e interpretado: Escuela de Chicago La concepcin freudiana de la neurosis actual fue retomada por Fenichel que vio en ella, al igual que Freud, el resultado de un estancamiento de la energa libidinal, aunque atribuy ese estancamiento a conflictos neurticos que tenan el impacto de verdaderas experiencias traumticas. En palabras de Fenichel: La inhibicin de la descarga resultante de un conflicto neurtico crea una condicin que es idntica a aquella creada por la influencia intensificada por un trauma El grupo de Chicago promueve la desaparicin progresiva del protagonismo de la conversin histrica. Las manifestaciones somticas, as como la localizacin del rgano lesionado, no han de tener necesariamente una significacin simblica; el cuerpo, soporte de un mensaje cifrado en el sntoma conversivo histrico es, en el psicosomtico, un desarreglo sobredeterminado de sus funciones. Las alteraciones de los rganos vegetativos internos estn condicionadas por tensiones emocionales en general; las inervaciones errneas que actan de forma crnica sobre este sistema generan enfermedades psicosomticas. Desde esta perspectiva, se desarrollan los perfiles psicosomticos especficos de ciertas enfermedades con lesiones anatomoclnicas objetivables. Dunbar es el principal representante de la teora de la especificidad de la personalidad. Describe minuciosamente una serie de perfiles de personalidad que correlacionan, uno a uno, con trastornos psicosomticos concretos (asma, lcera, diabetes, enfermedad coronaria, etc.). Alexander propone siete enfermedades psicosomticas (asma bronquial, hipertensin esencial, artritis reumatoide, hipertiroidismo, rectocolitis hemorrgica, lcera gastroduodenal y neurodermatosis) estudiando el aspecto neurofisiolgico de sus disfuncionamientos y, paralelamente, estableciendo los conflictos psicolgicos (inconscientes) especficos de cada afeccin. El concepto Alexitimia

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Una de las importantes consecuencias de las observaciones clnicas realizadas inicialmente sobre pacientes con alguna de las siete enfermedades psicosomticas clsicas fue la aparicin del constructo alexitimia. Hemos visto que para tericos del psicoanlisis como Alexander o Dunbar, cuando los conflictos no pueden ser expresados verbalmente, se expresan a travs del canal somtico. Las caractersticas clnicas del constructo alexitimia se van formulando desde el momento en que empiezan a converger los primeros datos empricos y observacionales. Taylor y cols, basndose en otras revisiones, resumen las caractersticas alexitmicas ms sobresalientes: 1. Dificultad en identificar y describir sentimientos. 2. Dificultad para distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales propias de la activacin emocional. 3. Proceso imaginario constreido, evidenciado por la escasez de fantasas. 4. Estilo cognitivo orientado hacia el exterior. Freyberger introdujo el trmino alexitimia secundaria a partir de la observacin de caractersticas alexitmicas en pacientes con cncer, en trasplantados renales y en enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos. Durante sus procesos de enfermedad, los pacientes limitan la capacidad de introspeccin y reflexin, incrementan la atencin sobre los aspectos mdicos y tienen mayor dificultad para diferenciar y verbalizar apropiadamente los sentimientos. En general podramos decir que sufren un deterioro temporal en sus funciones cognitivas y afectivas. Este fenmeno ha sido observado igualmente en otros pacientes con enfermedades fsicas. Volviendo a la distincin de Freyberger, los dos tipos de alexitimia se distinguiran en que: la alexitimia primaria es el resultado del bloqueo temprano en el desarrollo afectivo del nio y tendra un significado etiolgico de predisposicin personal cognitiva-afectiva, mientras que la alexitimia secundaria es una reaccin transitoria especfica que acompaa o permanece tras una situacin de enfermedad orgnica, un traumatismo importante o determinadas situaciones de conflicto en cualquier sujeto, que puede desaparecer cuando la situacin remite (alexitimia secundaria aguda) o puede se un estado permanente en pacientes cuya enfermedad o cuyo traumatismo tiende hacia un desarrollo crnico (alexitimia secundaria crnica). Si admitimos esta diferenciacin entre alexitimia primaria como un fenmeno de dficit estructural y alexitimia secundaria como un mecanismo de defensa transitorio potencialmente reversible ayudaremos a conciliar mejor las propuestas desde los diferentes enfoques tericos. Si, por el contrario, pretendemos que la alexitimia tenga una cualidad de defecto estructural, habremos de afinar respecto a lo que debe o no considerarse como un comportamiento alexitmico; en este caso sera preciso que la alexitimia fuera distinguida en su diagnstico: - de los mecanismos de represin neurticos, que pueden dar lugar a un exceso de represininhibicin de la fantasa. - del tipo de insensibilidad psquica que puede desarrollarse como consecuencia de un proceso activo motivado por un trauma psquico desorganizador. - del tipo de pensamiento primario encontrado en personas de bajo nivel intelectual o en culturas marginales y poco desarrolladas cognitivamente. - del tipo de cognicin y afecto caracterstico de otros sndromes psicopatolgicos u orgnicos, que podran tener ciertas semejanzas con el sndrome alexitmico. Escuela psicosomtica de Pars La escuela de Pars, con P. Marty, M. Fain, M. de MUzan y C. David como principales representantes, intenta elaborar una teora unitaria de la organizacin psicosomtica, en la que 26

subrayan la no especificidad de las situaciones conflictivas que se encuentran en el desencadenamiento de afecciones psicosomticas. Defienden que, ms all de las particularidades de las diversas organizaciones de la personalidad (neurosis, perversin y psicosis), en los psicosomticos existe un conjunto de caractersticas comunes que conforman una verdadera estructura de personalidad psicosomtica. funciones mentales, se compromete rpidamente por la va corpora. En otras palabras: Todo sucede como si el cuerpo fuera el depositario de los fenmenos pulsionales desatados, como si las pulsiones, privadas de la posibilidad de ser metabolizadas en una expresin mental, emprendieran la va subterrnea de los rganos Todas estas anomalas en el funcionamiento mental dan lugar a una serie de caractersticas que constituyen la personalidad psicosomtica. Vamos a citar algunas de las que se han sealado repetidamente: 1. Apariencia de normalidad psquica. Tienen una hiperadaptacin social y su desviacin respecto a la norma parece estar exclusivamente ligada a anomalas somticas. 2. Pensamiento operatorio. Es un pensamiento consciente, sin ligazn con los movimientos fantasmticos y desprovisto de un valor libidinal, que se aferra a contenidos concretos adheridos a la materialidad de los acontecimientos. 3. Relaciones objetales carentes de afecto. Su incapacidad proyectiva y fantasmtica afecta a las relaciones interpersonales. El psicosomtico es incapaz de contactar con sus propios sentimientos y, por tanto, no puede expresarlos. De este modo, sus intercambios con los dems estn deslibidinizados y vacos. 4. Incapacidad de soar. Entre las funciones del sueo podemos sealar la liberacin de las fantasas inconscientes o la neutralizacin de experiencias traumticas mediante la actividad onrica. Pues bien, en estos sujetos, dada la desvinculacin abismal respecto a su inconsciente (por la ausencia de preconsciente), no surge la posibilidad de desplegar material onrico o bien sus sueos son de tipo operatorio. 5. Tendencia a la gesticulacin corporal, a las manifestaciones sensoriomotrices inespecficas y a las quejas de dolor fsico en momentos en que cabra suponer la aparicin de manifestaciones neurticas. Elaboraciones de autores contemporneos Las observaciones de los psicosomatlogos sobre el pensamiento operatorio y la alexitimia me parecieron, sin duda, acertadas. Pero haba comprobado, al menos en mis propios pacientes, que estos fenmenos cumplan ante todo una funcin defensiva, remontndonos a una fase del desarrollo donde la distincin entre el sujeto y el objeto an no es estable y puede crear angustia

Todos estos aportes parecen girar en torno a la comprensin de un tipo de retiro de investidura libidinal narcisista, una reaccin ante una vivencia de prdida Para este autor en la enfermedad psicosomtica esta comprometida la funcin y la organizacin del narcisismo que sostiene al sujeto. Ulnik al hablar de enfermedades psicosomticas entiende que se pueden dar en todo tipo de pacientes y estructuras psquicas.

La neurosis actual de Freud se diferencia de otras neurosis por el mecanismo somtico de la formacin del sntoma. Ferraz indica que el trmino actual connota la ausencia de la mediacin encontrada en la formacin sintomal de las psiconeurosis (a modo de condensacin o desplazamiento, por ejemplo) y tambin la falta de la mediacin simblica de la represin. McDougall. Expresa as su desacuerdo:

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El fenmeno asociado con el llamado tipo de personalidad psicosomtica no es necesariamente una anomala o una falta de capacidad psquica; es ms bien una intensa defensa contra los temores narcisistas o psicticos

EL FENMENO PSICOSOMTICO Y LA PULSIN Alfredo Zenoni Freud, en 1920, deba designar un tipo de enfermedad o de lesin del organismo muy diferente de los sntomas encontrados habitualmente en las neurosis. Los sntomas neurticos habituales consisten en trastornos o malestares que la medicina llama "funcionales", como inapetencia, estreimiento, eneuresis, impotencia, insomnio, inhibiciones diversas, etc. La medicina puede admitirlos fcilmente a ttulo de enfermedades "nerviosas" porque no las considera como enfermedades reales, sino como enfermedades imaginarias y, en consecuencia, tambin como seal de simulacin, de imitacin y otros chantajes. No es un problema para la medicina que el paciente imagine o simule estar enfermo. En cambio las enfermedades llamadas "psicosomticas" estn constituidas por alteraciones anatomo-clnicas, por lesiones histolgicas que son totalmente objetivables, pero cuya causa no puede establecerse cientficamente. Deben ser curadas mdicamente precisamente porque lesionan el organismo, incluso arriesgan la vida por sus complicaciones, pero presentan al mismo tiempo una modalidad evolutiva y, sobre todo, una ausencia de etiologa localizable, que hace de ellas un captulo a parte dentro de la clnica. Veremos as que los fenmenos psicosomticos plantean la incidencia de otro real, distinto del real de la ciencia y que a este respecto son paradigmticos de la especificidad de la clnica psicoanaltica. El fenmeno psicosomtico La presencia de este otro modo de satisfaccin, de esta otra modalidad de la causa de las actuaciones humanas llamada pulsin donde la distincin entre lo que da placer y lo que hace dao, entre la satisfaccin y la renuncia desaparece- impide reducir el psicoanlisis a una psicologa y a una hermenutica, porque lo revela concernido por un real en su campo de accin mismo. Inherente a la dimensin constitutiva del ser hablante, la pulsin no se deja mientras tanto reabsorber totalmente en lo imaginario y en lo simblico, no se deja confundir tampoco con lo real de la causa biolgica. Si en el abordaje cientfico, que es el mismo que el de la filosofa, lo real se agota en el componente biolgico "natural" de la unidad somatopsquica que constituye supuestamente el ser humano, en la clnica psicoanaltica lo real es lo real de una causalidad de orden libidinal, separada de la biologa sin pertenecer del todo al orden de una ficcin. Desde este punto de vista, el fenmeno llamado impropiamente "psicosomtico" ocupa un lugar paradigmtico, puesto que asla de una forma an ms clara el carcter real de la causalidad pulsional, se trata, por un lado, de trastornos que son de la misma naturaleza que una lesin del organismo y que no deben nada a una etiologa mdica y por otro lado no apuntan tampoco a un mensaje o una cadena de representaciones inconscientes, como es el caso de los fenmenos llamados funcionales. Por eso, el fenmeno psicosomtico (FPS) presenta, respecto de los trastornos llamados funcionales, la ventaja terica, por as decirlo, de poner de manifiesto la dimensin de una causalidad que no tiene nada que ver con una etiologa biolgica sin ser por lo tanto del orden "fsico", incluso en el sentido de pensamiento reprimido o de mensaje cifrado. Constituye pues el paradigma del fenmeno clnico que agujerea el modelo "psicosomtico" intuitivo. Al contrario de los fenmenos funcionales, que dejan creer a veces que la respuesta analtica se agota en la prctica de la palabra y de la escucha, practica eventualmente acompaada de un antidepresivo comodn, el FPS es como una especie de lupa que resalta en el campo global de la clnica analtica la presencia de un real, distinto del real cientfico, y que no se reduce a su simple convertibilidad en significante y tampoco a su sola interpretacin. Es probablemente por la presencia de este real otro que, por una parte, disuade el poder teraputico de la interpretacin y por otra enfrenta el saber mdico con una imposibilidad, al menos en cuanto a la etiologa, por lo que la nocin de "psicosomtica" tiende a ser utilizada

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de una manera muy vaga hasta el punto de ser considerada como una caracterstica de toda enfermedad sin aplicarse ya a una categora especfica de fenmenos. Lo intentaremos basndonos en las escasas indicaciones ofrecidas por Lacan y en los comentarios que Jacques-Alain Miller ha desarrollado a partir de ellas. En la orientacin lacaniana, el acento se ha puesto la mayor parte del tiempo sobre el hecho de que el FPS manifiesta un rasgo de goce, un momento de inercia o de fijacin pulsional que equivale a una letra sin sentido o a un significante reducido a una marca o a una huella. En la mayora de los casos, es un acontecimiento insoportable, del orden de algo que sobrepasa o que fuerza el principio de placer, una mirada traumtica por ejemplo, lo que suscita una incapacidad momentnea o encuentra una incapacidad preexistente de la toma de posicin subjetiva. Cuando la toma de posicin subjetiva, que puede tomar la forma de un acto, de una decisin, de una sentencia, de una palabra, pero tambin la va del olvido y de la represin, queda cortocircuitada, el encuentro con el capricho del Otro o con el enigma del Otro, sin la posibilidad de una respuesta en el registro significante, produce un fenmeno psicosomtico. En otros casos, el elemento traumtico que induce el FPS es la revelacin brusca de un secreto que toca al sujeto en lo que tiene de ms ntimo, un secreto sobre el incesto, sobre la filiacin o sobre un suicidio, por ejemplo. Es importante notar que no es el secreto lo que suscita el fenmeno, sino su revelacin. Mientras el secreto es silenciado, el sujeto se defiende, en la medida en que el silencio tiene una funcin de defensa. Cuando el secreto es desvelado, ensea retrospectivamente que el significante traumtico silenciado no haba encontrado la posibilidad de conectarse con otras articulaciones, de inscribirse en el Otro. No haba pues encontrado la toma de posicin del sujeto, la represin, la inscripcin inconsciente, o la aphanisis del sujeto, como dice tambin Lacan. Lo que quiere decir que el significante del acontecimiento ha quedado congelado, fijado en lo indecible de la vergenza, una especie de S1 absoluto. De hecho, podemos situar el fenmeno psicosomtico de dos maneras, que son como las dos caras de la misma configuracin estructural. Por un lado, se puede considerar el FPS como una puesta fuera del circuito de $ o como producindose en el lugar donde $ est fuera del circuito. El lugar del sujeto en tanto que falta, en tanto que ausencia (aphanisis) no est inscrito en el discurso. El goce (a) no se localiza como un vaco entre los significantes. Desde este ngulo, segn una formulacin que Lacan da de l en el Seminario XI, el FPS corresponde a una especie de "holofrase" del significante, es decir, a una supresin, a una forclusin, podramos decir, del intervalo entre los significantes. El significante se contrae sobre s mismo, como un significante no diferencial, un significante absoluto. Por otro lado, se puede considerar que es la estructura misma del discurso la que est eludida en el FPS. No es ya el Otro del significante, el Otro del inconsciente, de las palabras reprimidas, de la historia; quien registra, quien recibe la marca es el Otro del cuerpo. Al contrario de lo que ocurre, por ejemplo, en el caso del hombre de las ratas donde el Otro que insiste, que transmite los impasses del deseo del padre, la deuda simblica, etc., es el Otro del significante, en el FPS es el cuerpo el que viene a escribir lo que ha ocurrido, es el cuerpo, en una relativa independencia respecto a lo simblico, lo que se imprime. Al mismo tiempo, lo innombrable, lo insoportable del goce no est localizado en las zonas ergenas del fantasma, tampoco est registrado por el inconsciente. En vez de ser un rgano incorporal, en vez de ser la causa del deseo que est hecha de un "objeto perdido", la libido se imprime entonces directamente en el cuerpo, se corporeiza. Una lesin es precisamente esta libido corporeizada. Es, por ejemplo, la mirada insoportable que se marca sobre la piel. No es la mirada transferida al significante, elaborada en el significante o hecha existir por el significante, como es el caso en la puesta en escena del sujeto perverso, que intenta hacerla consistir con un juego de semblantes. Es la mirada que se encarna en el propio imaginario del cuerpo. El fenmeno psicosomtico y la psicosis La experiencia clnica nos ensea que la definicin de la especificidad del fenmeno psicosomtico respecto a los fenmenos de conversin, llamados tambin funcionales, es de gran utilidad y tiene incidencia en la prctica con los sujetos psicticos. Lacan ya sealaba en el Seminario III la necesidad de tener en cuenta la presencia de fenmenos hipocondracos y psicosomticos en el encuentro clnico con el sujeto, sujeto, que en ausencia de fenmenos tpicos de la psicosis, no presenta, sin embargo, una estructura clara de sntomas neurticos. 29

La funcin de un fenmeno psicosomtico debe entonces ser evaluada en el marco de la estructura clnica donde se produce. Ahora bien, las indicaciones y las analogas que Lacan sugiere para aislar su especificidad ponen el acento esencialmente, como se ha dicho, sobre el escrito, la huella, la marca, o, tambin, la firma. Nos llevan as a considerar una posible funcin que puede cumplir, la de hacer las veces de una identificacin simblica fundamental, constituida por lo que Lacan ha llamado el Nombre del Padre, cuando esta est forcluida. Podemos preguntarnos si el FPS no puede, por ejemplo, hacer funcin de una especie de marca de fbrica de una descendencia familiar, all donde el Nombre del Padre no es operativo. Se trata, entonces, de retomar y aplicar la indicacin de Lacan cuando compara el FPS con un cartucho que rodea el nombre propio en la escritura jeroglfica, como si constituyese una especie de nombre propio que no est hecho con el Nombre del Padre, sino con el goce. El FPS tiene en comn con el nombre propio el hecho de que no es traducible, es decir, de no pasar por la mediacin de la cadena significante. En ese sentido, constituye un cortocircuito del Otro del lenguaje, pero al mismo tiempo, como rasgo de goce directamente corporeizado lo imaginario del cuerpo llevado al lugar del registro de lo simblico- puede permitir una forma de inscripcin por medio de lo que podramos llamar un nombre de enfermedad. Por este lado, tiene la ventaja, si se pude decir, de constituir, ciertamente al precio de una lesin o de un trastorno orgnico objetivable, una forma de localizacin del goce que es la alternativa a su no-localizacin y a su retorno en la percepcin, en el lenguaje o en el pasaje al acto. Numerosas observaciones muestran que un FPS puede a menudo producirse en alternancia con fenmenos alucinatorios o con un recrudecimiento del delirio. Sealemos tambin que algunas caractersticas del discurso del sujeto, en un contexto de psicosis, como un cierto uso realista de las metforas, o el recurso a frases hechas, pueden ser llevadas a la misma raz que el FPS, a esta prevalencia de lo imaginario que hace las veces del Otro simblico. Solamente, que esta prevalencia tiene tambin una funcin de suplencia.

Anorexia y Bulimia

LA ANOREXIA Y EL DESEO DE NADA Aris Yosifides. Siguiendo los planteos que Lacan despliega en la clase del 15 de marzo de 1961 en el Seminario 8, La transferencia (2004), se dir que la anorxica rechaza la satisfaccin del deseo del Otro, como una manera de frustrar la demanda. Se ubica entonces la anorexia en relacin con el vnculo primitivo que el nio entabla con la madre. Para comprender stos argumentes se considera imprescindible revisar algunos conceptos psicoanalticos tales como primera vivencia de satisfaccin, necesidad demanda y deseo. La primera Vivencia de Satisfaccin. A diferencia del resto de los seres vivientes, el ser humano llega al mundo cargado de un bagaje biolgico que lo provee de montajes autoconservativos, necesarios, s, pero no suficientes para poder sobrevivir. Cualquiera puede comprobar la incapacidad de un recin nacido para alcanzar por s solo (y durante mucho tiempo) aquellos objetos que satisfacen las necesidades de su organismo. sta fragilidad de quien recin llega al mundo lo deja librado a depender del auxilio del medio exterior (representado por los adultos y en especial por la madre) para que sea l quien alivie sus necesidades fisiolgicas. Freud (1895/1997) define a la necesidad como la acumulacin de estmulos endgenos que provocan una tensin que el organismo siente como displacentera. Estas alteraciones internas adems de constituir la base sobre la cual se aprendern a discernir los estados intrnsecos, desencadenan en la cra humana toda una serie de acciones especficas (llantos, gritos y descargas motrices), que adquieren una funcin comunicativa pues llaman la atencin e influyen a las personas del mundo exterior, generando en ellos las conductas complementarias destinadas a cancelar temporalmente la excitacin dolorosa. El mamar, la primera y ms importante actividad en la vida del sujeto, al suprimir el displacer 30 originado por la necesidad (el hambre) se erigir como la primera vivencia de satisfaccin.

Vivencia placentera que sella al ser hablante con su imperecedera huella, de tal manera que cuando el hambre irrumpa nuevamente el bebe ya no esperar exclusivamente que su madre le ofrezca el objeto que aplaca el apetito biolgico, sino que aspirar (va alucinacin) a revivir una experiencia de satisfaccin idntica a la inicial. Slo que reencontrarla es una tarea imposible, en tanto su objeto est irremediablemente perdido desde siempre y su bsqueda se expandir hasta el infinito. El seguro desencuentro instituye el objeto perdido y que jams se tuvo, como objeto causa de deseo, y esto lejos de ser una fatalidad es apenas el primer paso en la vida psquica del sujeto. Necesidad, demanda y deseo: Lacan, retomando stos desarrollos freudianos, en el seminario, libro 5 Las formaciones del inconsciente (1957/1995), en el libro 6 El deseo y su interpretacin (1958-1959, citado en DAngelo, Carbajal & Marchilli, 1982/2000) y en Escritos II La subversin del sujeto y dialctica del deseo en el inconsciente freudiano (1960/1988) presenta y explica el siguiente grafo, el grafo del inconsciente:

imposible

: delta, sujeto mstico, real,

A: Tesoro de significantes, el Otro. M: mensaje. $: sujeto significante. barrado, sujetado al

El punto de partido est ubicado en Delta ( ), que representa al ser viviente mstico (Real y por lo tanto imposible) signado por la necesidad, que no puede alcanzar de un modo directo el objeto de su satisfaccin, tropezando inevitablemente con el obstculo de un lenguaje que le pre existe, y esto antes de que aprenda a hablar. El asunto es si una vez pedido es posible encontrarlo (DAngelo et al., 1982/ 2000, p. 33). El llanto, el grito, las descargas motrices del infans se transforman, entonces, en demandas; sufriendo la necesidad una prdida, quedando transformada por el lenguaje, pues l la desva de su naturaleza fisiolgica. Cuando Lacan habla de lenguaje, no se refiere a un cdigo de seales que remiten nicamente a su referentes, tampoco a un sistema de cdigos que evocan directamente a su significado; sino a un tesoro de significantes, y un significante siempre ha de remitir a otro significante, de tal manera que el significado de una palabra depender de aquellas que le siguen. Un significante no puede decirlo todo (DAngelo et al., 1982/ 2000, p. 42), el sentido de lo que se dice ser siempre inacabado e inarticulable; siempre caer un resto que escapa a la significacin. El lenguaje cava una falta que se renueva cada vez que se habla. A ste hueco, que es estructural, Lacan lo denomina, objeto a, el objeto causa de deseo del que Freud ya hablaba un tiempo atrs. La hianca abierta entre la demanda y la necesidad es el deseo, que tiene su causa en el falo e instituye al sujeto como deseante, sujetado al significante.

Demanda deseo Necesidad

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Quien decidir sobre el sentido de la demanda es aquel que la sanciona como un mensaje (M), el Otro (A). Es por ello que el sujeto recibe su mensaje de manera invertida, es decir, proviniendo del Otro; Otro que es primeramente encarnado por la madre, puesto que es ella quien interpreta las necesidades del infans, quien pone nombre a sus demandas. Existen dos modalidades de demanda. Una, es aquella que pide una cosa concreta: la satisfaccin de la necesidad fisiolgica. La otra, es demanda de amor, demanda de nada, que apela a la incondicionalidad del Otro, clama que no est sometido a ley alguna; esperando de l el complemento de su falta. Pero resulta que, por estar inserto en lo Simblico, por ser parlante, la madre, tambin est afectada por una falta y slo puede dar lo que no tiene. Al decir de Silvia Bleichman (la fundacin de lo incosciente) La vivencia de satisfaccin no se constituye por la mera aportacin de los elementos nutricios, sino por el hecho de que ese elemento es introducido por otro humano () otro humano sexuado, provisto de inconsciente y cuyos actos no se reducen a lo autoconservativo Se puede hablar entonces de dos Otros. El Otro de los bienes, el que satisface las necesidades biolgicas; y el Otro del amor, que da lo que no tiene, que ofrece su falta, Aquel que permtela nio entrar a la dialctica del deseo. El deseo es siempre deseo insatisfecho. Un nio puede quedar satisfecho desde el punto de vista de su hambre, y, sin embargo, desde el punto de vista de su deseo permanecer insatisfecho. Ya no tiene hambre fisiolgica, pero mentalmente conserva el apetito de deseo (Baravalle, Jorge & Vaccarezza, 1993/1998, p. 10) El amor es dar lo que no se tiene a quien no lo es, es darle al Otro lo que a uno le falta, a saber el objeto a (Lacan, 1958/1988). As, tanto el sujeto como el Otro se ven confrontados con una falta. El primero, por lo que pierde al tener que hacer pasar su necesidad por el desfiladero de significante. El segundo, por que ms all de la demanda tendra que responder al deseo (DAngelo, et al., 1982/ 2000, p. 44). Del encuentro del sujeto con la falta del Otro surge la pregunta Me pide que me deje nutrir (demanda materna en juego) pero, Qu quiere l de m? Pregunta que apunta directamente al deseo del Otro. La primera respuesta que el sujeto encuentra a ste enigma ser la identificacin con aquello que supone es el objeto de deseo de la madre: es deseo del deseo de la madre. Para gustarle a la madre () basta y es suficiente ser el falo (Lacan, 1958/2001, p. 198). Primera identificacin que corresponde al tercer tiempo del Estadio del Espejo, y al primer tiempo del Edipo. Primera identificacin que se ve favorecida por la proximidad del vnculo entre el hijo y la madre. El peligro de una respuesta como sta, donde se intenta satisfacer el deseo insaciable de la madre, es que el nio quede atrapado en esa posicin de objeto, sin posibilidad de advenir como sujeto deseante. Para que esto no ocurra se hace necesario que la madre desee algo ms que a ese nio, parafraseando a Lacan (1958/2001) que se perfile detrs de ella ese objeto del orden simblico, el objeto a, el falo; y es aqu donde interviene el padre, al principio como objeto posible de deseo de la madre (segundo tiempo del Edipo) y luego como aquel que tiene el falo y es capaz de darlo (tercer tiempo del Edipo). Intervencin paterna fundamental, Nombre-del- Padre, que pone lmite a esa relacin mortfera e incestuosa entre la madre y el hijo, donde el nio es el objeto de goce del Otro Primordial. Edipo en Lacan El complejo de Edipo, vinculado al clebre personaje creado por sfocles, es para Freud un fenmeno universal, pues ya en octubre de 1897 escribe a Fliess la siguiente notificacin: Tambin en m he hallado el enamoramiento de la madre y los celos hacia el padre y ahora considero que es un suceso universal en la niez temprana (p. 293). Para explicar brevemente de que se trata el complejo de Edipo para Freud se dir que es una conflictiva entre los deseos amorosos que el nio siente por uno de sus progenitores y las reacciones hostiles que experimenta por el padre que ocupa el lugar en el que el nio querra estar.

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Lacan redefinir el complejo de Edipo freudiano. Para l no ha de tratarse ya de una mera ancdota de amor y odio sino [de] una estructura que como tal preexiste al sujeto, lo espera ((DAngelo et al., 1982/ 2000, p. 83). Edipo es una estructura donde el sujeto se determina y se identifica. A travs de l le ser posible la insercin al mundo Simblico, mundo en el cual reina la Ley que prohbe el incesto y funda el deseo. En el corazn mismo del Edipo se encuentra la Metfora paterna, metfora que concierne a la funcin del padre y en torno de la cual giran los tres tiempos lgicos de la estructura (Lacan, 1958) Obligado a efectuar ese acto ineludible de pasar las necesidades fisiolgicas por el desfiladero de la demanda, el nio descubre algo ms que la nostalgia de haber perdido aquello que paradjicamente nunca tuvo; tropieza con la falta del Otro materno, carencia que en lugar de ser una respuesta a la demanda del nio, plantea al sujeto un interrogante: me pide que coma, pero Qu es lo que realmente quiere?. Para solucionar un enigma con tales caractersticas, durante el primer tiempo del Edipo, el nio decidir (al mejor estilo de Hamlet) ser o no ser lo que se supone es el objeto del deseo de la madre, para otorgarle completud narcisstica. De ah que Lacan (1958) afirma que el deseo del nio es deseo del deseo de la madre, debido a que su deseo es ser deseado por la madre, y por que adems toma su deseo como si fuera de otro. La identificacin con el falo imaginario es decididamente un acontecimiento especular, es una elegante estrategia para agradar y colmar imaginariamente al Otro. Sin embargo, hay en la madre un deseo que va ms all que la satisfaccin del deseo del nio, detrs de ella ya se perfila todo el orden Simblico del que ella depende (Lacan, 1958). En este momento si la Metfora Paterna acta en s se debe a que la primaca del falo como significante primordial del deseo est instaurado desde siempre en el mundo Simblico; pero para el nio la instancia paterna todava permanece velada (Lacan, 1958) El segundo tiempo est marcado por la puesta en escena de ese personaje que hasta entonces se haba mantenido en las sombras para el nio: El Padre. Pero a decir verdad, su revelacin es an algo incompleta si se tiene en cuenta que solo mediado por el discurso materno se delata como interdictor, como quien dicta la Ley a la que ella est condicionada. (Lacan, 1958) El nuevo protagonista es una suerte de mezcla de mesas y de molesto obstculo entre la madre y el nio. A l se le acredita la virtud de ser el falo, y como dice R. Piglia (1980) lo que est de un lado falta en el otro por eso la madre aparece privada por el padre de su objeto de deseo. Tal es as que cuando el sujeto interroga al Otro () encuentra siempre en l, en algn lado, al Otro del Otro, a saber, su propia Ley (Lacan, 1958, p. 198). La imagen omnipotente que en los comienzos del Edipo el nio haba atribuido a la madre, vacila; mientras que es el padre quien hereda ese supuesto goce ilimitado. Este acontecimiento introduce la Metfora Paterna y si lo que define a una metfora como tal es la sustitucin de un significante por otro significante, puede decirse que la obra del Nombre del Padre (como significante) consiste en sustituir al Deseo de la Madre; e introducir, a partir de ello, la funcin normativa y ordenadora de la doble Prohibicin del incesto: No reintegrars a tu producto, a la madre y, No te acostars con tu madre al hijo. La potestad absoluta que el nio le confiere al padre evoca la figura del viejo orangutn Freud (1912-13) describa en Ttem y tab, a propsito de la horda primitiva: un protopadre que da cuerpo al imperativo, un padre terrible que todos dicta su Ley arbitraria (sin posibilidad de pacto alguno) , pero que se define a s mismo fuera de ella. (DAngelo et al., 1982/ 2000) Un intruso, un rival que se interpone en la relacin entre la madre y el hijo , con tales atributos es digno y merece cierto temor, ms an si representacin se contamina de las intenciones agresivas que el nio proyecta imaginariamente en l. El temor experimentado ante el padre es netamente centrfugo () tiene su centro en el sujeto (Lacan, 1958, p. 174) pues es el nio el que siente reacciones hostiles hacia quien lo priva de su madre. Eminentemente interdictor y privador, portador de la Ley, el padre del segundo tiempo no es completamente fatdico y tambin tiene su perfil mesinico. Es sta una de las principales particularidades que hacen honor a su intromisin en la trama edpica: si se postula el padre como un posible objeto de deseo de la madre, esto sirve para desligar al nio de la mortfera labor de ser el falo imaginario de la madre; para liberarlo de ser reducido a un mero y exclusivo objeto del goce materno.

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Ha llegado el momento en que lo que el padre ha prometido lo mantenga (Lacan, 1958, p.199) y de que el Edipo decline: El tercer tiempo lgico. El padre se revela ahora como el que tiene el falo y no como el que lo es, es por eso que puede producirse el giro que reinstaura la instancia del falo como objeto deseado por la madre, y no solamente como objeto del que el padre puede privar (Lacan, 1958, p.199). De esta manera el falo deja de ser algo imaginario para ser aquello que est ms all de cualquier persona que pretenda encarnarlo; de ahora en ms es algo que se puede tener y se puede dar, y no algo que se puede ser. La nueva modalidad de intervencin paterna trae consigo la modificacin de su figura en la trama edpica, comienza a pensarse el l ya exento del pesado prefijo omni, prefijo que durante el segundo tiempo hizo de l Alguien terrible, interdictor y privador. Ahora, en cambio, es alguien ms bien permisivo y donador, que est sometido a la ley que enuncia, y como todos est tambin castrado. El padre, en tanto, puede donar el falo se convierte para el nio en un objeto preferible a la madre; y es precisamente esta predileccin la que va a favorecer la identificacin que ha de culminar con la formacin del Ideal del Yo. El deseo materno A Freud (1917; 1923; 1924; 1925, 1931) se debe la noticia de que el deseo de tener un hijo est edificado sobre los cimientos del complejo de Edipo. Durante la fase flica se establece cierta unificacin (aunque todava incompleta) de las pulsiones parciales bajo el primado de los genitales, que se erigen de ste modo como la zona rectora (Freud, 1923) Pero se debe tener presente que se trata de una primaca del falo, porque como resultado de sus investigaciones sexuales los nios abrigan la conviccin de que todo ser humano, incluso las mujeres, poseen un nico rgano sexual, el masculino, el pene. (Freud, 1925; 1924) Cuando una nia toma conocimiento de la diferencia anatmica entre un hombre y una mujer, ella se reconoce castrada, pero se rehsa a creer que estar eternamente desprovista de pene y acaricia, entonces, la esperanza de que tal vez un da pueda conseguir tener uno. Este hallazgo y este anhelo son las puertas de entrada a la conflictiva edpica para la pequea, ella se inserta en ella para encontrar lo que le falta (Freud, 1925) La chiquilla mira con lstima su desencantado cltoris y con envidia el pene del varn: buscando algn fundamento que justifique su inferioridad. Pronto creer saber que la ausencia de pene es efecto de algn castigo por su onanismo y tambin responsabilizar a su madre por no haberla dotado del rgano correcto. Brotan de stas deducciones cierta hostilidad hacia aquella madre que fue su primer objeto de amor; hostilidad que facilita la apertura de una va de amor hacia el padre, pues la nia espera recibir de l el rgano tan preciado que la madre le ha negado. La reorientacin libidinal hacia el padre ser para la pequea un pasaporte esencial para el desarrollo de su futuro papel sexual, debido a que el deseo de que l le brinde el pene que tanto codicia ser sustituido por el deseo de que el padre le entregue un hijo como don. (Freud, 1924; 1917; 1925; 1931) Es a raz de todo esto que Freud (1917) estim que en el inconsciente el pene y el hijo funcionan a la manera de equivalencias simblicas, pudiendo ser permutado uno por el otro. Estas elucidaciones freudianas sern reexaminadas por Lacan bajo una nueva luz. El pasaje de la mujer por el Edipo suele culminar con el deseo de tener un hijo que restaure en ella la falta flica. As, en la relacin primordial y fundante con la madre, el nio es convocado a ser el sustituto, el equivalente del falo (y precisamente por ser un semblante es siempre insuficiente); por lo tanto, el nio desea ser deseado por la madre. Durante el primer tiempo lgico del Edipo el nio no se relaciona con la madre, sino con el deseo de la madre (Lacan, 1958) y ante el enigma su deseo(el de ella) que engendra, el nio pretender no perderla hacindose objeto imaginario, el sujeto se identifica en espejo con lo que es el objeto de deseo de la madre (). Para gustarle a la madre ( ) basta y es suficiente con ser el falo (p. 198). De modo que estructuralmente hablando el nio pasar a ocupar una posicin de objeto imaginario que tapona la falta-en-ser de su madre. Lo que quiere el pequen es ser el sustituto suficiente del falo, para poder satisfacer y colmar al Otro; anhela ser el deseo deseado por la madre y obtener por ese camino un reconocimiento como sujeto.(Recalcati, 1997/2004) El riesgo de esta empresa es que por satisfacer ese enigmtico e insaciable deseo, el nio quede atrapado en el lugar de objeto-tapn de la carencia materna. Para que ello no suceda 34

es preciso y necesario que la madre desee otra cosa distinta que el hijo, que su deseo no sea al unsono materno, sino tambin un deseo de mujer, un deseo que le permita al padre entrar en escena, un deseo que mediatice la intervencin de este tercer personaje a nivel simblico. (Lacan, 1958) La hija del canbal Qu ocurre con la anorxica en la relacin con el deseo de la madre? La nia se transforma en el objeto imaginario capaz de suturar la falta-en-ser de la madre, sin que alguien mesiticamente la venga a rescatar de esa situacin mortfera. El deseo femenino parece estar absorbido casi completamente por el deseo materno (Recalcati, 1997/2004). Y el deseo materno no es algo que se pueda soportar as como as. Segn Lacan (1970) puede traer aparejados algunos inconvenientes, algunos estragos, tal como le pasa a la anorxica. Ella (la anorxica) se encuentra prisionera en la estructura narcisstica de la madre, es degradada a ser el nico objeto del deseo materno para otorgarle desde all toda la coherencia al Otro y de paso ocultar tambin su propia inconsistencia (Hekier & Miller; 1994/2001). En el libro 17, El revs del psicoanlisis, del seminario de Lacan (1970), el psicoanalista francs ofrece una imagen inquietante, a propsito del deseo de la madre: la boca de un gran cocodrilo en cuyo interior se encuentra enclaustrado su hijo La madre de la anorxica se convierte, entonces, en una de esas madres cocodrilos infatigables, en una devormana en cuyo men a la carta se encuentra el nio (Lacan, 1961/2004); una de esas madres voraces que pretenden tragarse a su hija y con ella tambin al deseo que les permitira el advenimiento como sujeto sujetado al deseo (Sourrouille, 2003). Freud (1931) intentando desembrollar la gnesis de la histeria, como era en el ya toda una tradicin; brindaba algunas consideraciones breves al respecto del vnculo originario con la madre y el temor a la decoracin. Se transcribe a continuacin literalmente su exposicin a fin de no estropearle la prosa: Una de estas es que la mencionada fase de ligazn madre debe conjeturar un nexo particularmente ntimo con la etiologa de la histeria, lo que no puede sorprender si se repara en que ambas, la fase y la neurosis, se cuentan entre los caracteres particulares de la feminidad; adems, la inteleccin de que en esa dependencia de la madre se halla el germen de la posterior paranoia de la mujer. Es que muy bien parece ser ese germen la angustia, sorprendente pero de regular emergencia, de ser asesinada (devorada?) por la madre (p.229) Y continuar Freud diciendo que se puede equiparar el temor de ser devorada al miedo de ser muerta (asesinada). Bastan stas palabras para pensar que esta unin con el deseo de la madre contiene en s misma a la muerte. De ah ese estrago, esa marca mortfera con la cual la anorxica se trastabilla cuando la madre intenta fagocitarla, cuando pretende incorporarla a su estructura narcisstica como el falo imaginario que la completa y posibilita una confluencia ideal. De ah la piedra en la ruta que conduce al deseo que puede instalar una madre que desconoce la ley paterna (Recalcati, 1997/2004). Entre tantos exabruptos, la anorxica deviene objeto, queda apresada en el mismo lugar del deseo materno (Hekier & Miller, 1994/20001), hecha toda una sbita de la omnipotencia del Otro en un lugar donde soplan tenues las murmuraciones paternas, palabras en voz baja que no alcanzan a salvarla del feroz canibalismo de la madre. Cmo logra la madre tan funestos acontecimientos? Atiborra al nio con una papilla sofocante. Pues bien se sabe, por Lacan, que para que el sujeto sea competente al deseo, dos demandas deben ponerse en juego (alimntame djate alimentar) y que un resto tiene que caer. El asunto es que atosigando la boca de su hija con comida, siempre pendiente de que nada le falte, la madre dicta sentencia de mudez, no autoriza a la nia a emitir un grito, un llamado, un pedido, y quien calla otorga (como dice el dicho) omnipotencia al Otro; lo libra de los avateres de confusin entre necesidad, demanda y deseo. La anorxica no perdona estas embrollos y despliega su estrategia para que como sujeto no quede entre parntesis (Hekier & Miller, 1994/2001): come nada para no ser comida por su madre La anorxica demuestra como la falta de palabras se manifiesta en el cuerpo, una boca que no puede ser palabra, es ahora prohibicin. Nada sale, nada entra, se clausura la zona ergena, se enmudece (Sourrouille, 2003). Parodiando al ilustre Hansel, ese hroe de los cuentos infantiles populares, seco en carnes la anorxica se convierte en una presa poco apetecible. Hansel, el de la fbula, para 35 no

arriesgarse a convertirse en la cena de la maligna bruja (que por cierto haca rato que ya estaba preparando las guarniciones e hirviendo el agua en la olla para colocar all a su plato fuerte) se priva de comer, se muestra poco sustancioso y poco comestible (Recalcati, 1997/2004). Interponiendo nada (que es significante de la falta) a una demanda materna que no conoce ms ley que su propio apetito, la anorxica se resiste a la completad del Otro, lo pone a escoger algo ms que no sea ella. El deseo El deseo est abierto de par en par al Otro, de hecho viene del Otro. sta idea de que el deseo es por naturaleza intersubjetivo haba sido divulgada, ms que por Freud y Lacan, por Hegel. El filsofo alemn declaraba en su libro Fenomenologa del Espritu (1807 citado por Recalcati, 1997/2004) que es deseo es siempre deseo del Otro, deseo de ser reconocido, deseo de ser deseado. Como ya se ha sealado antes, no hay deseo sin la prdida de un goce del cuerpo, sin el vaciamiento correspondiente como efecto de la accin significante, que son las condiciones para que se instaure la falta- en- ser en el sujeto. (Recalcati, 1997/2004) El deseo es una falta, un vaco que deja al sujeto abierto hacia el Otro, en la medida en que es a l a quien va a dirigirse para superar esa carencia, es de l de quien espera una respuesta, de quien sospecha obtener el deseo que busca para sentirse deseado. (Recalcati, 1997/2004) La anorxica no soporta que cualquier demanda sea tratada e interpretada como si fuese una demanda de bienes y de satisfaccin de las necesidades fisiolgicas, y entonces se dedica a comer nada buscando obstinadamente con ello demostrarle al Otro que en deseo ella desea el deseo del Otro y no esa papilla asfixiante con que el Otro le llena la boca hasta hartarla. La anorxica, la de estructura histrica, lo que quiere es que la insatisfaccin y la imposibilidad de satisfacer el deseo reinen por todas partes. Por eso se niega a satisfacer su hambre; puesto en la confusin que el Otro ha introducido con la ignorancia radical, la anorxica pretende con el rechaza del alimento, con la insatisfaccin de la necesidad fisiolgica mantener la insatisfaccin del deseo, para asegurarse que se mantenga tanto el suyo como el del Otro insatisfechos (Nasio 1992/1993/1998) Comiendo nada lo que pretende es convocar al Otro del deseo, al Otro del amor. Por lo tanto el rechazo de la satisfaccin de la necesidad y la desobediencia (como es el caso de Santa Catalina de Siena) mas que una modalidad de relacionarse con el objeto-comida, es manera que el sujeto ha encontrado para enfrentarse a otro devorante que la ha tomado de rehn en su fantasma (Recalcati, 1997/2004). Interponiendo nada a la demanda materna djate alimentar, interponiendo desobediencia a la demanda de la Pastoral Cristiana djate guiar, la anorxica intenta frustrarla; se rehsa a la omnipotente voluntad del Otro, se resiste a satisfacer su deseo, por que la anorxica supone que de este modo la madre o su correlato la Pastoral Cristiana va a desear algo ms que no sea ella por que es este el camino que le falta hacia el deseo (Lacan, 1958/1988, p. 609) Nada es el significante de la falta, es don de amor, el palo que no permite que la boca del canbal se cierre con ella adentro, es el rodillo que le da al sujeto la posibilidad de situarse fuera del registro de la necesidad y de la obediencia al que el Otro lo ha degradado. Rechazar la papilla asfixiante y los mandatos de sumisin es imponerle al Otro la distincin entre la necesidad y el deseo; es evitar que se pretenda satisfacer la demanda de amor con la lgica del consumo; es el reclamo por el derecho a ser; es una huelga de hambre en protesta por haber sido privada del derecho al amor, por haber sido abandonada al mero orden del tener. La anorexia debe ser entendida, entonces, como una estrategia para poner al Otro en jaque, como un intento de gritar, de avisarle, de anunciarle que ningn objeto vale el amor, [que] ningn objeto puede tener eso que no est en el orden del tener, [que] ningn objeto puede calmar el vaco de ser, [que] ningn objeto alcanza jams (Recalcati, 1997/2004). Comer nada es el modo que ha encontrada la anorxica para llegar a las puertas de lo Simblico, a lo que es del orden de la humanizacin; es la manera que hall para abrirle un espacio a la insatisfaccin, ms no sea de la necesidad; de cavarle al Otro un enigma que respalde y que establezca un enigma propio. Si las histricas de Freud han demostrado a capa y espada que el deseo es siempre un deseo insatisfecho; las anorxicas no han dejado de aportar su granito de arena a la cuestin, recalcando con rechazo a los bienes del Otro, que el deseo es tambin, siempre un deseo de nada. (Recalcati, 1997/2004). 36

Melancola Melancola y deseo Yosifides

Hablar de melancola en estos tiempos es hablar de las depresiones que se hacen escuchar en la clnica contempornea. Y, qu es la depresin? La depresin es primeramente una constatacin clnica. En este sentido cabe preguntarse, cuando un psicoanalista habla de depresin, se est refiriendo a lo mismo que un psiquiatra? Podra responderse que s, sin embargo, la clnica psicoanaltica presenta una dificultad: la depresin no es necesariamente la razn por la que el paciente viene a la consulta. La depresin es algo que el analista debe entrever ms all de lo que le es dicho. (Leguil, 1996) Por lo general, la depresin se presenta en la clnica como un estado y no necesariamente como una queja, un sntoma, una inhibicin o una angustia. Es por esta circunstancia que la depresin desordena la clnica psicoanaltica, puesto que no se presenta como uno de los tres motivos de consulta descritos por Freud (1925), a saber, como una inhibicin, un sntoma o bajo la forma de angustia. El trmino "depresin" se refiere asimismo a esa mezcla hecha de tristeza intensa, de culpa invasora, de angustia mayor que la habitual y de riesgo de pasaje al acto suicida. Como padecimiento psquico, la depresin apunta a un abandono del sujeto, de lo que antes lo sostena en la vida en relacin a lo que l acostumbraba hacer, ser o soportar frente a los otros. Hablar de la depresin como paradigma psicopatolgico de nuestro tiempo implica tambin decir de la degradacin progresiva de la vida amorosa en nuestra cultura, como uno de sus significativos malestares. Degradacin de los vnculos amorosos que puede desembocar en depresiones o melancolas. Desde el punto de vista histrico, la psiquiatra clsica invent la melancola y Freud (1895) trabaj con lo que la disciplina psiquitrica de su tiempo le present, asumiendo esta herencia. Desde esta perspectiva, la melancola se encuadra dentro de una psicosis. Melancola y mana se oponen. Acerca de la mana se dice que la melancola es su negativo. Particularmente, la melancola psictica se acompaa de elementos delirantes y el enfermo parece haber roto los lazos que lo unan a la vida. El recorrido por las sendas freudianas nos revela que la melancola es enigmtica para Freud. Para poder explicarla aborda la nocin del duelo. A partir del modelo del duelo, Freud (1915a) separa la melancola de las depresiones neurticas. En los primeros textos freudianos, la respuesta depresiva no es un sntoma en tanto formacin del inconsciente sino un efecto del duelo del yo. Desde 1895, Freud intuye que la melancola consiste en una especie de duelo provocado por una prdida de la libido descrita como una especie de "hemorragia libidinal.". La nocin de prdida destaca en la melancola. En el duelo, el mundo se convierte en pobre y vaco; en la melancola, es el yo mismo el que se vaca y empobrece. El melanclico se comporta como si tuviera una verdadera aversin moral a su propio yo. Los reproches destinados al objeto se vuelven contra el yo y el acto suicida es el resultado de la vuelta sobre el sujeto del impulso asesino dirigido contra el objeto. La depresin ya no es nicamente un duelo que se liga a una prdida de libido sino a la prdida de un objeto de amor.

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La depresin, tal como fue concebida por los psiquiatras, es lo que el psicoanlisis llama "los afectos que retoman de lo real" y se vuelven humor, tornndose lo que ocupa el primer plano de todas las representaciones del sujeto. Al respecto, Lacan (1988) dir que el humor es "un disfraz del ser". Desde esta perspectiva, el humor es en realidad lo que acompaa al ser en su relacin con el lenguaje. Ese afecto real que es el humor est entonces en relacin con el significante. Desde el psicoanlisis se considera al sujeto siempre preso entre lo simblico (el significante, el pensamiento) y lo que efectivamente no puede ser nombrado, aquello que los psicoanalistas lacanianos llaman el objeto a, el goce, etc. As, el sujeto se encuentra dividido entre dos polos: entre todos los nombres, todo el lenguaje que le es legado y lo que no consigue ser pensado o ser dicho. El sujeto se deprime cuando predomina lo que no se puede pensar ni ser representado produciendo en l una inhibicin de lo que antes poda hacer. Desde el punto de vista de su origen, la depresin aparece cuando fracasa la estrategia del sujeto en relacin al Otro. De aqu se desprende que podemos esperar una distinta manifestacin de la depresin en diferentes sujetos. Es factible encontrar la melancola en el campo de las psicosis? Ciertamente s, haciendo la salvedad de que en numerosos casos esto requiere ser discutido puesto que se trata de desplegar, en cada oportunidad, aquello que lo demuestre tanto en el plano terico como en la lectura de los casos clnicos. La depresin clsica, la inhibicin, las ideas suicidas y los pasajes al acto no son en el plano estructural patognmicos de la melancola. Requiere un esfuerzo clnico particular establecer el diagnstico diferencial entre las psicosis patentes, objetos de disociacin o "delirios de grandeza" y las psicosis melanclicas con su "delirio de pequenez" para utilizar las expresiones de Freud (1915a). Hacer esta distincin ser crucial para la eleccin de las estrategias teraputicas, radicalmente diferentes en estos dos tipos de psicosis. Independientemente del mbito de la psicosis, el neurtico tambin se deprime. En la histeria, la depresin puede surgir cuando el sujeto fracasa en el mantenimiento de su estrategia que apunta a asegurarse el deseo del Otro, de tal forma que el Otro desee y que el Otro piense en ser la causa de ese deseo. Tambin el neurtico obsesivo puede presentar una obsesin al caer un ideal que le permita sostener la idea del deseo del Otro, decir lo que el Otro quera, quedando totalmente deprimido cuando ya no tiene ms ese enganche en la demanda del Otro. La depresin en la perversin se presenta cuando sta ltima es insuficiente para situar al individuo respecto de las cuestiones de la castracin. La depresin aparece entonces como un camino que fracas. La depresin en la paranoia se da cuando la desconfianza que el sujeto tiene en relacin al Otro no le permite ver en lo que l mismo est implicado: que el combate que l podra realizar frente a la injusticia que piensa que le es proferida es suficiente para revelar la cuestin de su existencia y lo que le toca hacer en el mundo. En sntesis, ninguna estructura clnica (neurosis histrica u obsesiva, perversin o psicosis) escapa a su posibilidad. Desde el psicoanlisis se dice que existe una "melancolizacin" de las diferentes estructuras. La Melancola en Lacan como Rechazo del Inconsciente En cuanto a la melancola y a la mana, Lacan (1984) las sita claramente en el campo de las psicosis, como dos expresiones distintas de los efectos de la forclusin. Entonces, podemos mantener un estatuto particular a la melancola y a la mana, o debemos considerarlas como una forma evolutiva de la psicosis? Este tema queda abierto a discusin, sabiendo de antemano que en la variedad de los casos, tomados uno por uno, no implica la existencia autnoma de una entidad nosolgica. Por otro lado, Colette Soler afirma que Lacan: "(...) hizo de la forclusin, en tanto es rechazo del Inconsciente, la causa primera de la psicosis." "Como psicosis, la melancola no se desencadena tanto por el encuentro de un padre, como por el de una prdida. Esta prdida (...) produce estragos: la mortificacin del organismo sigue el vector de la muerte." En trminos generales puede decirse que en relacin a la melancola, Lacan sigue un camino diferente al de la psiquiatra clsica, como tambin del tomado por Freud. En principio no jerarquiza el afecto de la tristeza sino que otorga relevancia a lo que llama "el filo del mortal lenguaje" y a la funcin del objeto a y el goce. En el Seminario sobre La angustia (Harari,1993) Lacan se interesa por dar precisin a la relacin del narcisismo con el objeto, a lo que forma parte de la estructura del fantasma 38

($<>a): "Como este objeto est habitualmente enmascarado tras la imagen narcisista, el melanclico necesita pasar a travs de su propia imagen para alcanzar dicho objeto (...) cuya cada lo conducir a la precipitacin suicida." Se trata pues de la representacin del mito de Narciso. Con respecto a la mana, Lacan la atribuye a la falta de intervencin del objeto a del fantasma ($<>a); el sujeto, sin la mediacin del fantasma, queda atrapado en la extrema dispersin de sus pensamientos. Un excelente ejemplo de lo que ocurre en la mana y en la melancola puede apreciarse en la pelcula australiana "Shine", en la cual el actor Geoffrey Rush representa al notable virtuoso del piano David Helfgott actuando una extraordinaria demostracin de una fuga de sus ideas, y consecuentemente, de su discurso, aparentemente disparatado y vertiginosamente fugaz. En "Televisin" (2001) Lacan escribe: "En cuanto a la mana es la falta de funcin del objeto a, es la no extraccin de este objeto, lo que provoca, con el rechazo de todo desciframiento del goce por el Inconsciente, el retomo en lo real, de un goce que invade y sacrifica el organismo." Ahora bien, cmo asociar el pasaje al acto y el rechazo del Inconsciente? Para explicarlo, Miller (Len, 1997) ha subrayado el binario lacaniano: "acto del Inconsciente". Por otra parte, ha querido destacar el componente real del sntoma (bedeutung), refirindose con ello a aquella parte del sntoma que es imposible de ser representada por el lenguaje y cuya causalidad ltima es asexuada, en todo caso autoertica, lo ms xtimo, y en tanto tal, lo ms ntimo, el objeto a. A partir de los aos 70, el sntoma se convierte en Sinthome, es decir, en una nueva forma de goce particular de cada sujeto. De acuerdo a la topologa lacaniana de los nudos, el sinthome se convierte en el cuarto nudo que sostiene a los otros tres (simblico, real, imaginario). El sinthome, como expresin de goce, es silencioso, no demanda interpretacin puesto que no est dirigido al Otro. No es algo que el sujeto pueda dialectizar. En la melancola, precisamente el sinthome est situado en lo real, el sujeto identificado plenamente al desecho, al objeto, "no puede perderse." "Donde hay un agujero por ah se lanza (...) el melanclico es un sujeto engullido por un objeto que es imposible perder." (Bassols en Len, E.: 1997) En relacin al sentimiento de tristeza, Lacan acu una frase en "Televisin" (2001) que se ha hecho clebre: "La tristeza se la califica de depresin, pero ella no es un estado del alma, es simplemente una falta moral como lo expres Dante, al igual que Spinoza: un pecado, es decir, una cobarda moral que sita al pensamiento como su resorte ltimo." Por otro lado, Serge Cottet (Len, 1997) seala el carcter anti-lacaniano de los discursos que valorizan "un estado del alma" y esgrime para ello dos razones: un estado del alma es una manifestacin tanto psquica como somtica. Con esto se refiere a la unidad del funcionamiento corporal, tal como lo recuerda Lacan en "Televisin" (2001). La segunda razn se refiere a que los estados del alma no son confiables para el abordaje de lo real. De ah que el afecto (senti-miento) es tramposo en la medida que su causa se confunde con el objeto que nos afecta, en consecuencia, el Inconsciente no parece ser convocado. Lo que la melancola revela es el abandono del sujeto por el Otro (A) en una especie de "dejar plantado" como lo describe Schreber, especialmente en el caso de la melancola delirante. "Nada ms atroz que este dolor eterno que acompaa al ms extremo desprecio de s mismo, identificado al desecho..." Cottet (Len, 1997) retoma la melancola o psicosis melanclica en un artculo reciente que forma parte de La Cause Freudienne, dedicada a la depresin. En dicho ensayo, Cottet escribe: "Comencemos por la psicosis que otorga a esta clnica del vaco o del hueco un apoyo real que, justamente, suspende toda traduccin en trminos de sentimientos." Luego se pregunta si toda tristeza es una cobarda moral y si todo dolor moral es un goce, "sin distincin, seriacin, discriminacin". Ante el Otro que se ausenta, la experiencia analtica demuestra que su falta determina abandono y cobarda. Al respecto, Cottet agrega: "Por el contrario, el rechazo del Inconsciente en la melancola induce a una culpabilidad delirante cuya queja misma hace al goce." A la vez nos aporta un dato clnico importante: los duelos patolgicos testimonian la imposibilidad de separar la prdida de un objeto de la falta radical del Otro. Y que no es azarosa en tales casos la muerte real del padre, como sucede en el caso del pintor Cristbal Haitzmann, desarrollado por Freud (1922) en "Una Neurosis Demonaca del Siglo XVII". En 1953, Lacan precisa que la metfora paterna sustituye al Nombre (el Nombre del Padre) en el lugar primeramente simbolizado por la operacin de la ausencia de la madre. Esta frase indica expresamente una encrucijada entre el momento del fort-da, o sea, de la simbolizacin

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primordial de la ausencia materna, y la metfora paterna, que sustituye el Deseo de la Madre por el Nombre del Padre as simbolizado. Fabien Grasser (2001) se pregunta cmo articular la forclusin del Nombre del Padre con el rechazo de esta simbolizacin primordial, con el rechazo de esta "primera vibracin de esta onda estacionaria de renuncia" (Lacan, 1984, pp. 177) al objeto, con el rechazo de ese sacrificio suicida del yo original. En la psicosis no melanclica, el sujeto realiza el objeto del fantasma materno: l es quien colma el deseo materno conservando el objeto del goce del Otro. Aqu, el Otro no desaparece, el deseo materno est en el lugar y est satisfecho. No obstante, en la melancola, el sujeto no logra completar al Otro materno; el deseo materno desaparece, el sujeto abandona ese objeto que odia por tener que depender de su goce. Rechaza el objeto de goce del Otro. En este punto podemos encontrar all una relacin con "la muerte de la Cosa originaria", esa simbolizacin primera, as como la del sujeto, que desaparece en el instante de su nominacin significante, "constituyendo la eternizacin de su deseo" . Si se trata del sacrificio de la parte narcisista del sujeto subordinado al sacrificio simblico mismo, es en todo caso el rechazo de esa muerte, al mismo tiempo que el rechazo de la simbolizacin del objeto lo que slo deja por resto esa parte narcisista del hoy. Hay rechazo del objeto pero sin simbolizacin y, en el lugar del objeto del fantasma que produce lgicamente la operacin simblica, slo queda una imagen que el sujeto melanclico intentar atravesar en el acto suicida para alcanzar su ser, a. (Harari, R., 1993). El objeto abandonado por el sujeto en la melancola, aqul cuya sombra puede caer sobre el yo, viene en lugar del das Ding, la Cosa siempre perdida, aquella que lo alienaba. Ese sujeto se identifica con el odio hacia esa Cosa, mejor dicho, la vertiente narcisista de su yo se identifica con la mismsima Cosa perdida. Sin embargo, Laurent (1988) recuerda que la melancola implica tambin una segunda condicin, la del destino de "la identificacin con el padre muerto en la psicosis", identificacin de la cual, segn Freud, el superyo es heredero, la forclusin del Nombre del Padre, condicin de retomo del goce propio de la Cosa sobre el yo. Entonces, en ausencia del goce flico que falta, la identidad sexual y la relacin entre los sexos, surge este goce devastador. En la psicosis no melanclica, hemos dicho que el objeto est lejos de ser abandonado. Existe una especie de pacto entre el Otro del goce -la madre primordial- y el sujeto que porta su objeto a, de tal forma que ningn encuentro impone un llamado al Nombre del Padre. Desde entonces, la metfora delirante paranoica, la identificacin esquizofrnica a un significante amo, bastan para construir o reparar una significacin que sustituya la significacin flica. Pero es sabido que la elisin de esta significacin conlleva el desencadenamiento del goce sobre ese objeto no separado del sujeto. En la melancola no hay objeto, es abandonado. Tampoco hay pacto con el Otro. Unicamente la imagen narcisista puede taponar el goce, a condicin de que sea ejemplar para el ideal. La menor imperfeccin que surja en esta situacin de carencia del Nombre del Padre y del goce flico deja pasar un goce que proviene de una parte del yo mismo, del superyo. Este goce se estrella, entonces, sobre lo que se sustitua al objeto abandonado, a das Ding, para disolver esa imagen. Es muy probable que es el momento preciso en que el sujeto melanclico se encuentra en la necesidad de "pasar a travs de su propia imagen, de poder alcanzar ese objeto a cuyo pedido se le escapa..." (Lacan, J. en Harari, 1993). "El intenta reunirse con a, ese ser opaco que le vuelve del momento que ya no lo haba hecho desaparecer por no ser ms que un significante todava no representado por un segundo, en el momento de la primera operacin simblica, la alienacin" (Lacan, 1963, p. 819). En el caso de la psicosis no melanclica, ese objeto no es opaco, puesto que es bien localizado por el Otro. As, el sujeto que siente el dolor engendrado por la separacin del objeto, para l imposible, intenta develar ese objeto tratando de reunirse con l en el acto suicida. La tica del bien decir Tanto en Freud, como con Lacan ms tarde, la vivencia depresiva es encarada con una inversin dialctica: la depresin plantea una cuestin tica. Ya en su Carta 73 a Fliess, Freud planteaba que la tica consista en continuar diciendo ms all del impedimento de los "estados de humor" que hacen obstculo al avance de su anlisis. Dichos estados impiden el acceso hacia lo que su intuicin lo empuja: hay algo en l en reserva. As, los elementos depresivos hacen obstculo al inconsciente y a una exigencia tica: el buen decir.

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El trastorno del humor sigue siendo el smbolo cardinal de la depresin. El humor oscila con una adecuacin o inadecuacin de la relacin del sujeto con su mundo. Oscila del buen humor que nos da la impresin que va ms all de nosotros mismos, al humor triste con el sentimiento de los lmites de s reducidos a la estrechez del cuerpo que se fija, del mismo modo que los "movimientos articulados a la palabra". En el lmite de la posibilidad de moverse, Lacan sita el dolor, "dolor petrificado" que no deja de evocar la melancola. Guy Briole (1996) expresa del humor que es una variacin de lo transitorio y de la fijeza que toca el corazn mismo del ser. No marca diferencia. La tinta del humor no deja huella tal como lo que no cesa de no inscribirse, lo real. El humor escapa al decir que de s mismo no escapa, en ese sentido, empuja a la verborrea o a callarse. Los dos polos extremos de la oscilacin del humor no conciernen slo a la psicosis (manaco depresiva). As para todo sujeto, por ser sujeto del inconsciente, hace de l un conjunto vaco que trata de completarse, ya sea del lado significante, ya sea del lado del objeto. En este sentido, los trastornos del humor dan cuenta de lo que ocurre en esas oscilaciones. En los dos polos del humor, faltan las palabras para decirlo. Todo lo informulable se sita en la falla del buen decir. De este modo, slo puede decirse la variacin del humor. El humor se diferencia de la angustia por el hecho que no est desplazada como el afecto, sino que se le encuentra siempre en el mismo lugar. La angustia, dice Lacan, es lo que no engaa, es certeza de su lazo al objeto. Las variaciones del humor, as como la inhibicin, estaran ligadas, ms bien, a las relaciones del sujeto con su falta. Este punto de vista es el que sostiene Freud en "Lo Perecedero" (1915b). All destaca dos actitudes con respecto de lo efmero: por un lado rebelarse y por el otro, el estado doloroso que conduce a la desvalorizacin y a la desinvestidura previa. Este estado de duelo anticipado es comn a los seres humanos cuando toman conciencia de lo fugaz de los objetos que conforman su mundo. La angustia del futuro se articula a la depresin, que se refiere al pasado. La angustia ante el peligro de la prdida se acompaa de la depresin de la prdida realizada. La referencia es entonces a lo que ha sido y ya no es. Puede decirse que en la angustia es "lo que viene" mientras que en la depresin "ha llegado." Briole (1996) propone que hacer una clnica de la depresin en relacin a estos dos signos cardinales que son el humor y la inhibicin implica, al menos en el caso del sujeto neurtico, hacer una clnica del deseo. En conclusin, es en la falta de palabras donde la depresin encuentra su existencia. En la clnica se comprueba que el sujeto encuentra siempre razones para explicar sus variaciones de humor, efecto de un encuentro que es siempre el encuentro con la falta, de donde surge un agudo sentimiento de impotencia. Ante la impotencia, el sujeto no encuentra muchas veces otra salida que la de "hacer algo." La imposibilidad de la palabra se acompaa del imperativo de hacer. La vivencia depresiva es lo que se manifiesta cuando el sntoma ya no se sostiene como arreglo estructural ante el desfallecimiento de la metfora paterna. La depresin es la manifestacin de la cara real del sntoma, es precisamente en la falla del sntoma donde sta se aloja. Se trata de recubrir el sntoma para que el efecto de separacin no se obtenga. El "yo no s" del sujeto neurtico se recubre en este caso con el "yo no digo" del deprimido. Comentario Final Es un hecho que la melancola ha sido siempre, en mayor o menor grado, adscrita a la depresin. Hoy en da la psicosis melanclica ha perdido la precisin de su diagnstico clnico al quedar adosada en "la Depresin", ese significante unlversalizado por los intereses del mercado. Desde Lacan decimos que el rechazo del deseo y el no querer saber nada sobre su inconsciente es la clave de la posicin subjetiva del deprimido. La apuesta terica de la melancola se funda sobre un rechazo forclusivo definitivo de la falta: "Sin falta y sin deseo, el melanclico pasa de la exultacin de estar ilusoriamente colmado a la desesperacin de haberlo perdido todo." (Juranville, 1993: p. 41) Decimos que la depresin es uno de los recursos empleados por el sujeto para no afrontar el riesgo del deseo. El deseo inconsciente, motor de la vida psquica, imprime su huella en cada uno de nuestros actos y elecciones. Si bien es cierto que todo sujeto se encuentra en cierta medida dividido respecto a su deseo, el ser incapaz de reconocerlo de manera directa o el no poder apropiarse de l tiene un efecto. Ciertamente, la relacin del ser hablante con su deseo es siempre conflictiva.

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En otras palabras, la depresin es un modo de renuncia frente al deseo y un no querer hacerse cargo del conflicto que implica. Por ello, Lacan supone que se trata de una cierta cobarda moral que se expresa en la falta de entereza del sujeto para enfrentar la vida. La investigacin ha demostrado que dar la espalda al inconsciente tiene su precio. El sentimiento de culpabilidad que afecta con frecuencia al deprimido lo lleva en ocasiones a buscar procurarse un castigo por una falta que desconoce. Esta culpa no siempre se refiere al dao cometido a otros; muchas veces estamos en falta con nosotros mismos, nos traicionamos cuando traicionamos el deseo que nos habita. As del mismo modo que decimos que la depresin es un obstculo al deseo, podemos afirmar que el deseo es el mejor remedio contra la depresin.

CUESTIONES SEMIOLGICAS MODELO S. FREUD

Afliccin (duelo) Prdida de inters en el mundo externo. Prdida ms consensualizada. Mantenimiento de funciones vitales. Tristeza. Mantenimiento del sentimiento de si. Melancola (duelo patolgico-depresin) Prdida de inters en el propio yo. Prdida en cdigo ms personal. Insomnio. Autorreproche. Ataque a la imagen de s.

EXPLICACIONES METAPSICOLOGICAS

Duelo Por la ndole objetal de las investiduras, el trabajo del duelo mantiene una conexin de accesibilidad con el sistema consciente. Tiene lugar en el mbito yoico en el espacio relacional de las vinculaciones con el objeto.

Melancola La herida presenta investiduras no conectables con la consciencia. La oposicin entre los componentes introducidos en el sujeto ante las resultantes regresivas de la prdida y predisponentes, implican un sistema de ataque entre el ideal y el yo. Es fundamental etiolgicamente el vnculo con el objeto perdido basado en una eleccin narcisista de objeto. (narcisismo primario) Psicosis manaco-depresiva. Caractersticas clnicas y estructurales. Mana y melancola: caractersticas clnicas y estructurales. F30-39. Trastornos del estado de nimo La caracterstica de estos cuadros es la alteracin del estado anmico o del afecto. El manual define diversos tipo de episodios afectivos (no se diagnostican por separado) que se combinan para dar los diferentes trastornos del estado del nimo (estos son los que se diagnostican). Los episodios afectivos son: - Episodio depresivo mayor - Episodio manaco - Episodio mixto - Episodio hipomanaco Los trastornos del estado del nimo son:

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 Trastornos depresivos (con episodios depresivos) Trastorno depresivo mayor (el episodio actual puede ser leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial o en remisin total o no especificado). A su vez puede ser crnico, con sntomas catatnicos, melanclicos, atpicos o de inicio en el posparto. - Episodio nico - Recidivante (especificar el curso, con o sin recuperacin interepisdica y puede ser con patrn estacional). Trastorno distmico (puede ser de inicio temprano, tardo y con sntomas atpicos) Trastorno depresivo no especificado Trastornos bipolares (con episodios manacos y depresivos) Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especificado Otros trastornos del estado de nimo Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias Trastorno del estado de nimo no especificado DINAMISMOS Duelo Trabajo de aislacin del objeto perdido. Procesamiento a travs del registro de afectos penosos. Aceptacin de la prdida como conclusin productiva de trabajo. Redistribucin de las investiduras libidinales objetales vinculadas al objeto perdido.

Melancola Regresin narcisista despertada por la`prdida. El objeto perdido recae sobre el yo. Ataque del sector ocupado por el objeto contra el yo. Creacin de una herida que absorbe energas del sujeto y genera necesidades de compensacin y sufrimientos varios. Algo sobre los afectos

Lacan slo reconoce un afecto: la angustia, un afecto que no miente, mientras que los "senti-mientos" mienten. Freud separa radicalmente representacin y afecto, mientras que la representacin es reprimida, el afecto que le corresponde, sigue otro destino, por eso "mienten" los sentimientos, se enlazan a representaciones sustitutivas de otras, que han sido reprimidas. Los afectos enmascaran lo real del deseo del Otro, que aparece en distintas versiones fantasmticas, en que se sustenta el deseo de cada ser hablante. Lacan teoriza sobre el duelo en los seminarios dedicados al anlisis de Hamlet, dentro del seminario "El deseo y su interpretacin", donde muestra como se entrelazan el deseo del sujeto con el deseo del Otro. Reconoce el duelo del fin del anlisis, y la depresin correlativa. Pero toda otra depresin es catalogada como "cobarda moral", escapatoria defensiva, para no asumir el propio deseo y el precio a pagar, falta tica enmascarada por el goce sufriente. El surgimiento del deseo, slo es posible para un sujeto que asuma la castracin simblica, correlativa de un imposible, que se presenta en lo real de la estructura. Falta real que Lacan enuncia como: "no hay relacin sexual". CATEGORAS DEL OBJETO Hay dos categoras en el psicoanlisis relacionadas al objeto. Una es lo que se llama la cada. Otra es lo que se llama la prdida.

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 En la experiencia de la cada de la funcin objeto, el sujeto clama por un objeto que venga con su presencia al lugar de esa funcin. En tanto que en el retorno de la prdida se refiere a un objeto que se preste para hacer una metfora de la prdida, que luego dar lugar a una metonimia, vale decir a la bsqueda de otro objeto, constituyendo lo que se llamar Duelo y Trabajo de duelo. A veces parece no haber elementos estructurales para ello, presentndose, entonces, lo que Freud llam "Reaccin melanclica", que evidencia as, una "disposicin enfermiza". En este caso se tratara de una "forclusin", como Lacan nos ha enseado, no habra metfora; y sin embargo la hay....salvo, en un punto: la incidencia del retorno de la prdida originaria en el campo del objeto. Y en qu consistira la "reaccin melanclica"?. Ella consiste en una "Aufhebung" - la palabra freudiana que destac Hyppolytte en el Seminario I de Lacan -, una cancelacin del inters por el mundo exterior. Prdida y deseo

El concepto de prdida, que se debe distinguir bien de la falta.

Si la falta es fundante del deseo subjetivo (slo se desea porque se carece de algo), la prdida, en cambio, hace vacilar el deseo, pues le trae al sujeto el sentimiento de que el objeto perdido es el que verdaderamente deseaba, es decir, presentifica al objeto faltante, el objeto a, colmando as su falta y obturando su funcin.

Puede decirse entonces que el objeto perdido del melanclico es aquel que, al contrario del objeto del neurtico, nunca le ha faltado: lo posee por medio de su prdida misma y esta posesin ahoga todo deseo. ACTO DE DEJAR CAER

Acto de dejar caer (al. Niederkommen [tematizado por Freud en el caso de la joven homosexual y su intento suicida. Sobre la psicognesis de un caso de homosexualidad femenina, 1920]) Lacan ve la marca del desfallecimiento del discurso, cuya ilustracin decisiva es el suicidio del melanclico. El acto signa entonces el punto en el que ya no hay palabra posible, ni posibilidad de dirigirse al Otro, salvo en ese instante en que el sujeto, llegando al extremo de su desser, cae y se reencuentra al fin -en su propia cada, en sus esponsales melanclicos consigo mismo- en la muerte. MANA Un estado de exaltacin del enfermo Triunfo del yo No se concentra en nada. Bulimia de contactos El yo coincide con el ideal del yo ( sensacin de triunfo) Omnipotencia narcisista. Fuga de ideas (E. Kraepelin, K. Jaspers), Efecto de liberacin del yo. El yo parece estar reconciliado con el supery, al punto de que ninguna crtica puede ya alcanzarlo, ni ningn freno detener sus impulsos incesantemente mviles y renovables. Melancola en Lacan

La tesis lacaniana de la melancola tambin se afirma en el campo

de las psicosis. La categora de rechazo del inconsciente como consecuencia de la forclusin, es el punto pivote para abordar la estructura melanclica. La ausencia de la Bejahung de la castracin impide no slo la inscripcin del falo en el inconsciente como significante de la vida, sino tambin la extraccin del objeto a del lugar del Otro.

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La estructura as conformada dejar vacante el sitio del Ideal del yo como aspiracin del yo ideal, de forma que ste no podr regularse por la ley del gustar como sucede en la neurosis. El objeto adel melanclico As pues, diremos que el melanclico abandona a un objeto que no puede perder, debido a la no extraccin del objeto a. En su defecto, instaura un yo ideal degradado al registro de lo inmundo. La regresin tpica al estadio del espejo adquiere aqu una forma peculiar. A diferencia del paranoico, que erige un doble especular persecutorio, el sujeto melanclico ataca su propia imagen, en una tentativa fracasada de operar su separacin del objeto que no ha tenido para l categora de imposible. El recurso ltimo al acto suicida es la maniobra en la que l se pierde por no poder perder el objeto que le resulta esencialmente desconocido, puesto que lo lleva consigo mismo "escondido en su bolsillo". Yo Ideal del melanclico El melanclico no puede hacer de su yo ideal un objeto amable a los ojos del Ideal del yo, pues ste no existe para l pura y simplemente. La imagen de s queda presa del significante en lo real que lo petrifica en su abominable ser, significante extrado de la cadena del sentido y que da nombre a su ser fuera del Otro, en una verdadera realizacin esttica de la tortura. El rechazo del inconsciente instala un yo ideal mortfero habitado por un goce no frenado por el falo. El efecto del desconocimiento del a es lo que el melanclico hace pasar a travs de su propia imagen a la que ataca encarnizadamente para consumar en ella la cada del objeto a, pero la coalescencia de a con la imagen puede llegar a empujarlo a precipitarse a travs del marco de la ventana, en ausencia del nico marco que le hubiera permitido recatarse como objeto en el Otro: el del fantasma. La persecucin del Super Yo Freud concluye sobre este sujeto que slo puede ser un perseguido del Supery, a travs de cuyo sadismo se lleva a cabo la "muerte del yo", como consumacin de la mana de empequeecimiento. Lacan traduce esta muerte del yo presentando al sujeto melanclico como una vctima inerme del "filo mortal del lenguaje", lo que le ocasiona un "trastorno en la articulacin ms ntima del sentimiento de la vida" articulado alrededor de una significacin delirante de autoinjuria. El cuerpo yaciente y petrificado del melanclico ostenta el dficit de la negativizacin del goce, goce que exacerba el puro dolor de existir como afecto princeps de la melancola. En la mana, la imposible extraccin del objeto a no implica solamente su desconocimiento, como en la melancola. El retorno en lo real del "filo mortal del lenguaje" se manifiesta, en la mana, como ruptura del encadenamiento significante y fracaso de la intencin de significacin. El manaco se halla disperso en lo infinito del lenguaje que lo atraviesa y ello confina con la muerte del sujeto, pues ste no puede localizarse ni detenerse.

Perversin La Estructura Perversa JULIO CABRALES NEVAREZ La psicologa clsica considera tres grandes estructuras mentales que definen la personalidad: la psictica, la perversa y la neurtica. Hay algunas discusiones acerca del carcter estructural de la personalidad borderline pues mientras hay quienes la consideran una estructura con su propio peso y caractersticas, algunos la ubican en un simple lmite entre la neurosis y la psicosis. De ah el trmino anglosajn borderline, o fronterizo o limtrofe, como se traduce al 45 espaol. Sin pretender profundizar en conceptos difciles de concebir, en esta ocasin abordo

la estructura perversa de una forma ms o menos comprensible en trminos ms accesibles. Expongo algunas caractersticas que la diferencian de otras estructuras y describo las caractersticas principales y especficas para ayudar a identificarla. Psicosis y Perversin Los procesos de los primeros meses de vida que constituyen la gnesis de la personalidad ubican a la estructura psictica en la etapa ms temprana del desarrollo. La incapacidad o imposibilidad de transitar a las etapas donde el seno materno se toma como base para formar su individualidad, no le permiten siquiera la formacin de un yo ms elemental. Las frustraciones tempranas del nio, incapaces de soportar, son las que lo conducen a la negacin de la realidad frustrante orillndolo a un aislamiento y la disociacin de los sentimientos, pensamiento y lenguaje que se refleja en el discurso adulto. En la disociacin el sujeto no coordina lo que dice y lo que siente. La realidad distorsionada por el efecto de la negacin termina siendo transformada. El sujeto se inventa su propia realidad, por supuesto ms tolerable. La falta de un yo propio lo orilla a no tener opcin ms que copiar la identidad de otros cambindola a cada momento como un actor en diferentes obras. Trata de sortear las dificultades a travs del uso de mscaras que no son ms que identidades copiadas de otras personas. Son los golpes que se da inevitablemente en la realidad como obstculo para sus instintos donde radica su sufrimiento y donde se manifiesta su trastorno cuando sus mecanismos no le ayudan a mantener el delicado equilibrio de su estructura. Sorprendentemente, la estructura perversa se ubica en el mismo nivel de fijacin que la estructura psictica, con una elemental diferencia: el perverso no transforma la realidad sino que la sustituye, lo cual explicar ms adelante. La renegacin Uno de los mecanismos de defensa de la estructura perversa es la renegacin. Niega la realidad pero la conoce, sabe de la prdida pero se niega a querer verla, reniega de ella, a diferencia del psictico, quien la desconoce totalmente y vive su realidad reeditada. Es a travs del fetiche como el perverso, a la vez que la niega, intenta llenar la falta o sustituir el objeto amado que lo frustr. El paso por las etapas infantiles le representa al sujeto frustraciones que lo orillan a concebirse como carente y nostlgico de la omnipotencia que representaba al sentirse indivisible y parte del seno materno. En el caso del perverso, ste ya ha incorporado un objeto de amor de referencia para sus actos, pero se queda en una etapa concreta, un objeto-cosa instrumental que le da la ilusin del control de esa falta. El objeto sustituto de la realidad es el fetiche. De l se ase para no perder el control que lo llevara al desequilibrio estructural y manifestar su angustia y agresividad. El fetiche Mientras que el neurtico llora y sabe de la prdida de su objeto amado (aunque no se resigna), y el psictico ni siquiera ha perdido nada porque nunca tuvo nada, el perverso intenta negar la prdida o tapar la falta con su objeto sustituto. La separacin-individuacin del nio del seno materno en las etapas de desarrollo normal se compensa con la presencia de un objeto asociado a la madre que sirve como objeto transicional, descrito por Winnicot, entre su presencia y su ausencia. A travs del objeto, el nio mantiene presente en su psique la compensacin para su prdida. La estructura perversa se encontrara en la fijacin en esta etapa del desarrollo. Sustitucin del Objeto Los componentes del instinto son la fuente u rgano de procedencia, su fuerza o necesidad, un objeto y un fin. El objeto donde el instinto encuentra su fin, que es la satisfaccin o equilibrio inicial por la supresin de la necesidad, son los genitales del sexo opuesto. Aunque todas las estructuras pasan perversamente por objetos sustitutos, su objeto ltimo es utilizado. Una de las caractersticas de la perversin es la fijacin en el proceso o la sustitucin del objeto ltimo natural por otro, de tal suerte que la perversin se define clsicamente como desviacin del instinto sexual (Alzuru, n.f.). La desviacin es con respecto al objeto. Aunque el fin perseguido por el instinto no se puede sustituir, es decir, siempre buscar la satisfaccin aunque sea por vas alternas, el objeto s puede ser sustituido. El perverso sustituye el objeto normal por una parte del cuerpo diferente a los genitales como una fijacin en el camino normal de la realizacin sexual. Un dedo, un brazo, un pie, puede ser su fin sexual. O bien, un objeto asociado, como los zapatos, un cinto, el cabello, una prenda significativa para su instinto que debe estar asociada en el momento del acto sexual. La presencia de tal fetiche es lo que le brinda equilibrio a su estructura de orden 46

perverso. El fetiche es el combustible del imaginario del perverso. Lo perverso radica en la alteracin o degeneracin o sustitucin del objeto del instinto, ms que en la maldad con la que comnmente se asocia el trmino. En el mismo sentido Alzuru (n.f.) comenta con respecto a las perversiones: Encontramos que la perversin concierne al objeto sexual: la pareja sexual elegida puede ser un individuo del mismo sexo, muy joven o muy viejo y hasta un cadver. El objeto sexual puede igualmente ser un animal, la ropa, zapatos y objetos del otro sexo, el perverso puede tambin ponerse estas vestimentas. La prctica sexual misma puede pervertirse: mostrar los rganos genitales, buscar el sufrimiento de la pareja, erotizar el propio sufrimiento, la participacin de un tercero o de varios en el acto sexual, la multiplicacin de estos actos, la mezcla de la orina y las heces en estos actos, etc. Objeto y Cosa El objeto en psicologa no es precisamente un objeto inanimado la que comnmente llamamos cosa. El objeto es el medio por el cual la fuerza del instinto encuentra su fin y el retorno al estado de equilibrio o nirvana inicial. Como lo ha ejemplificado Alzuru, el objeto tambin puede ser una persona en la cual est fijado el perverso en su camino al fin sexual. Sin embargo este objeto humano no es visto como tal, sino como una verdadera cosa a la cual es capaz de manipular sin los sentimientos que normalmente despierta una persona. Lastimar, castigar, erotizar, etc. no despierta en el perverso el ms mnimo sentimiento de empata hacia su objeto. Si no es capaz de sentirse a s mismo por el vaco psictico que experimenta, menos de otra persona. Pero mientras el psictico ignora todo, el perverso se da cuenta de su falta y su vaco que slo llena fantasmagricamente a travs del sentimiento de dolor causado a los dems, sentido como placer. El perverso sabe perfectamente, aunque se niega a verlo, que sin su objeto fetiche nada puede hacer, y que si lo abandona puede l mismo abandonarse a la rabia y la frustracin al recordar su falta. Lo necesita para estar tranquilo. Es su mecanismo defensivo. Secreto y Sorpresa El equilibrio en la estructura perversa puede romperse y lanzar al sujeto a una conducta con rasgos muy tpicos e identificables. Mientras el neurtico no puede guardar un secreto, el perverso es maestro del arte. Puede mantener un secreto de algn acto planeado hasta el momento correcto para revelarlo. El momento ideal es cuando revelarlo pueda causar el mayor sufrimiento en su vctima. Uno de sus aliados naturales es la sorpresa al revelarlo puesto que sin ella no podra causar el efecto esperado. Es decir, el perverso maquina planes, sin tener la necesidad de dar pistas de lo que est haciendo. Acta muy precavidamente que nadie puede notar o sospechar de sus planes. No se altera al hablar aunque despus de ello lance su comentario mordaz o su golpe maestro. La mentira y la Cautela En una primera etapa, el discurso perverso est lleno de adulaciones hacia su vctima. La hace creer que es incapaz de hacerle algn dao. Puede ostentarse como su aliado por bastante tiempo sin despertar la menor sospecha del objetivo de sus maquinados planes. Acta con cautela y sin mostrar ni siquiera en los detectores de mentiras algn signo de culpa que pueda delatarlo. Su placer radica en atacar repentina y rpidamente. El sufrimiento del desprevenido y desarmado es la causa de su goce por momentneo que ste sea. La secuencia conductual sera la adulacin para elevar a su vctima para luego, sin piedad, dejarla caer repentinamente. Reglas y Desafo La suposicin natural sera que la perversin no admite ni sigue reglas en las relaciones que emprende, o que en cuanto se enfrenta a una, inmediatamente intenta romperla. Esto es cierto en algn momento de sus ciclos de conducta. Sin embargo, si alguien es fantico de las reglas ese es el perverso. Es el primero que las promueve pero no para seguirlas sino para romperlas. Pero no es como un seudo-perverso sociopataneurtico que acta en grupo, provoca y rompe las reglas sin ton ni son con el afn del poder. El perverso sabe perfectamente cuando hacerlo. Aunque existe la idea de que el perverso provoca y desafa, creo que el verdadero perverso no provoca para dar a conocer y desarticular sus propios planes, sino que orilla a los otros a seguir las reglas para cuando l las rompa el efecto sea verdaderamente catastrfico para su vctima: entre ms sufrimiento cause, mayor ser su placer. Un provocador no sera ms que un neurtico o borderline jugando a ser malo. Es decir, el perverso puede ser el ms grande defensor de la democracia, el lder religioso ms admirado, el gran promotor del juego limpio, el ms respetable vecino, donde nadie imagina hasta que ve lo contrario con sus propios ojos. Los dems no son ms que caricaturas junto a l. 47

Paciencia y control El perverso sabe esperar con calma hasta aprovechar el momento oportuno para llegar al momento que le brinda el mayor de los placeres que es atacar sorpresivamente a su vctima. Es capaz de evaluar la realidad, por lo tanto, es culpable de sus actos a diferencia del psictico que acta cegado u obnubilado porque en realidad no ve la ealidad. Puede ser capaz de postergar el placer que le brindar su estruendoso golpe. No se inmuta ni cambia de color ante la posibilidad de ser descubierto, y por eso mismo no es descubierto fcilmente, a diferencia del obsesivo jugando al perverso, que cuando revela su catastrfico pero cantado secreto no tiene ms efecto que el de un globo desinflado (Dor, 1995). Solitud y Soledad Por todas las caractersticas de la estructura en cuestin, el perverso no tiene otra alternativa que actuar solitario para lograr su goce. Esto no quiere decir que no conviva en grupos, pero sus planes, el secreto que guarda, la cautela, el afn de sorpresa, etc. requieren de su conducta solitaria, utilizando a los dems nicamente como colaboradores incautos de su placer perverso. El placer del que goza en momentos culminantes de su secuencia estereotipada de acciones no lo comparte. La presencia de la vctima sufriendo, cosificada, ultrajada, humillada, etc. es lo nico que lo acompaa, adems de la atencin que los medios le pueden poner a sus actos en las notas de sociales que aluden al desconocido que lo hacen gozar pero nunca compartirlo. Lo anterior puede aventurarnos a suponer tambin una inmensa soledad en un sujeto que como los perversos clsicos intenta poner la atencin sobre l a costa de otros para tener la ilusin de plenitud que no logra fraguar. As pues, podemos ver que el secreto, el engao, la cautela, la mentira, el desafo y la sorpresa, la vida solitaria, estn ntimamente relacionados y todos actan armnicamente como combustible para la narrativa y el imaginario del perverso. La forma de identificarlo puede hacerse sumamente difcil por los mecanismos que maneja pero de algo nos pueden servir estas caractersticas para sospechar de la presencia de la estructura perversa. Por la sustitucin del objeto podemos encontrar perversiones normales en personas homosexuales, travestis, prostitutas, etc. pero creo que la atencin en estas personas que han logrado un equilibrio de su estructura no tiene sentido, a menos que agredan a otros. Si somos objeto de su conducta entonces s hay que poner atencin. El perfil perverso Actitud demasiado rgida y sin alteraciones ante lo que pasa alrededor, comentarios de adulacin con sonido sarcstico, gusto por los juegos reglamentados o demasiado nfasis en el respeto a la ley, falta de empata, insensibilidad, misterio sobre lo que esa persona hace que todos se hacen la pregunta sin poder contestarla, maltrato a los animales sin el menor remordimiento, historias de rupturas inexplicables de amistades, incapacidad de alterarse ante el relato de un hecho sangriento, predileccin por algn objeto de manera obsesiva, mujeres vistas como prostitutas o vrgenes, etc., pueden hacernos sospechar de la estructura perversa detrs de una sonrisa falsa. Perfil Del Perverso 1. El perverso siempre tiene una serie de fantasas conscientes, sabe que va a cometer el acto sexual previamente, en una determinada escenografa que se denomina ESCENARIO. Ese escenario es imprescindible para que l pueda desarrollar su actividad sexual perversa. Si no se da, no la desarrolla. Siempre est presente la connotacin de OBSCENIDAD, siempre se trata de daar, humillar, hacer dao, destruir al objeto sexual. 2. Ese deseo de hacer dao al objeto sexual tiene una intencin de VENGANZA; lo somete a una serie de humillaciones que son la venganza de las que l ha sufrido, real o imaginariamente, particularmente durante su infancia y adolescencia. 3. Necesita la sensacin de SUPERIORIDAD, triunfo, dominacin. Necesita colocar a su vctima en situacin de sumisin, temor,... 4. El sujeto perverso est reviviendo un traumatismo sexual infantil, porque ha sido humillado en su sexo o en su identidad sexual. Consiste en REVIVIR esa experiencia pero invirtiendo los papeles, pasa de vctima a vengador. Identificacin con el agresor para evitar la identificacin con la vctima (temor). 5. Al perverso le gusta correr ciertos riesgos; situarse en el lmite de desafo a la ley ("me van a pillar", "me pueden pillar"). 6. Tendencia a DESHUMANIZAR al objeto; considerar a su vctima sexual como sin sentimientos, sin dignidad, de usar y tirar.

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7. El perverso teme la ley; le gusta rozarla, pero la teme, as que se cuida de reconocer estos comportamientos porque sabe que de ello depende la sancin. Tipos De Personas Perversas En su vida habitual, el perverso puede tener diferentes tipos de personalidad: 1. Perversin egosintnica: est contento de serlo, alardea de su conducta perversa (salvo bajo amenaza legal). Es frecuente que sintonice con otros perversos y acten conjuntamente. No sienten angustia, ni ansiedad, ni sufrimiento por su perversin. Burlan la ley siempre que pueden. Suelen ser muy transgresores con las leyes estticas, suelen ser muy creativos. Sus propuestas (literarias...) son revolucionarias en cuanto a esttica, proponen rebeliones artsticas (Ej: sus propios excrementos embalados). Los perversos llevan una vida compatible con su vida sexual, sin incurrir en la ley (Ej: Dal). Aquel con personalidad perversa no suele ir nunca al psiclogo, slo se sabe de ellos en peritajes psiquitricos (se dice lo que interesa). Hay muchas maneras de practicar la perversin: intimidad, clubs, turismo sexual... 2. Personalidades perversas con estructura neurtica: son personalidades que sufren, tienen un conflicto con su perversin, les angustia, deprime,... Alternan periodos sin actividad perversa con periodos de actividad perversa repetitiva generalmente. Esta actividad espordica de la que se avergenzan, es oculta y secreta. Realizan las llamadas perversiones ecotistmicas: conllevan culpa. 3. Personalidades psicticas: Son sujetos que habitualmente no son perversos, pero cuando se agudiza su brote psictico hay perversin. En este caso sera ms correcto hablar de desviacin que de perversin. Habitualmente tienen una personalidad escindida, de doble personalidad como puede recordarnos el film "Seven". El psictico con actividades perversas no tine fantasas perversas conscientas, simplemente las realiza. Es el nico caso de perverso que sera considerado enfermo y no criminal en un procedimiento judicial.

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