Consideraciones preliminares La terapia ocupacional ocupa un lugar imprescindible como parte del equipo multidisciplinario encargado del tratamiento

del paciente con artritis. Este equipo est formado por el mdico reumatlogo, el cirujano ortopdico, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, la enfermera y el asistente social. La terapia ocupacional tiene por objetivo estudiar la ocupacin humana en las reas de autocuidado, productividad y ocio, as como los componentes y las conductas necesarias que para la ejecucin de estas funciones requiere, tenindose en consideracin las limitaciones impuestas por la AR.

rea de autocuidado: comprende las actividades necesarias para la resolucin de las necesidades vitales del individuo tales como la higiene, el vestido, la alimentacin, la comunicacin y la movilidad. rea de la productividad: rea para la que el individuo realiza una serie de actividades dirigidas a proveerse de bienes y servicios, con el fin de que l u otros lo utilicen o puedan obtener de ellos algn beneficio. rea de esparcimiento u ocio: engloba todas las actividades que el individuo realiza para su esparcimiento y regocijo personal.

Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento de la terapia ocupacional son los siguientes:

Mantener la capacidad funcional corrigiendo o minimizando las alteraciones producidas en una primera fase por el dolor y la inmovilidad, y en una segunda fase por las alteraciones articulares sufridas (luxaciones, rigidez) y las deformidades propias de la enfermedad. Corregir o prevenir el desarrollo o progresin de las deformidades de la mano tales como la desviacin del carpo, las deformidades de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas, y la deformidad propia de los dedos (como pueden ser "en cuello de cisne", "dedo en martillo", "pulgar en zeta, etc.). Conseguir del paciente una concienciacin sobre la proteccin articular, modificando los patrones funcionales que puedan exacerbar los sntomas y provocar un mayor deterioro articular. Paliar la discapacidad en los casos en que la funcionalidad sea difcil de conservar, se ofrecen al paciente ayudas pertinentes o las alternativas (ayudas tcnicas) adecuadas para la realizacin de las actividades de autocuidado.

Valoracin

Para poder establecer unos objetivos teraputicos asumibles por el paciente, el equipo realizar una valoracin integral (fsica, funcional y psicolgica) que tenga en cuenta sus intereses, necesidades y capacidades. Entre los datos que se valorarn podemos citar:

Estado de la piel (si existen o no ndulos, atrofia, edema, signos de tumefaccin, cicatrices, etc.). Problemas o dficit articulares: - Alteraciones (crepitacin, inflamacin, deformidad, limitacin, etc.) - Alteraciones tendinosas (integridad o no del tendn) - Recorrido articular, as como la aparicin o no de dolor o fatiga en algn punto del recorrido; estabilidad y movilidad. Dficit neurolgicos y musculares: - trastornos sensitivos (presencia de polineuropatas o compresiones nerviosas) - Prdida o disminucin de la fuerza muscular - Destreza manual Deformidades (si las hay) (se valorar la necesidad de uso de ortesis - frulas; en caso de estar ya colocadas, se comprobar si son o no correctas) Funcin de la mano: - Funciones prensiles, pellizco, presin. - Funciones no prensiles (las que utiliza la mano estticamente) Valoracin funcional de la mano: - Si participa en las actividades cotidianas de una manera independiente - Si necesita ayuda tcnica para ello Funcin de las extremidades superiores en cuanto a auxiliares de la funcin de la mano (deterioro de la movilidad articular de la extremidad superior hombro, codo, etc. - as como el levantamiento de objetos. Nivel de dependencia o independencia en las actividades de autocuidado: - Alteraciones funcionales en las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) y en las instrumentales - Dificultad o facilidad con que realiza las diferentes tareas, si utiliza ayudas tcnicas o no, y en caso afirmativo, cules Nivel de dependencia o independencia en las actividades de ocio: - Qu tiempo dedica a ellas - Cules son y qu necesidades motrices requieren - Tambin se valorar si aparece (y cundo) dolor asociado a la realizacin de las diferentes actividades, y si hay posibilidad potencial de deformidad por la realizacin de ciertas actividades. Interacciones sociales (es decir, los problemas o vivencias que sufre el paciente tanto en el mbito familiar como profesional y social) Estado de nimo y motivaciones que presenta.

TRATAMIENTO El tratamiento de terapia ocupacional se basa en cuatro objetivos:

Prevencin de la inflamacin y el dolor, y la prevencin o correccin de la deformidad mediante la aplicacin de las distintas ortesis o frulas indicadas en cada estadio. Eleccin de una actividad gestual que nos ayude a mantener o incrementar la movilidad articular, la destreza y la fuerza Educacin del paciente en lo relativo a la proteccin articular y a la conservacin de energa Diseo y realizacin de adaptaciones, prescripcin de las diferentes ayudas tcnicas, y enseanza en su uso y aplicacin.

Veamos a seguir las diferentes tcnicas que pueden ser aplicadas en las diferentes etapas en las que el paciente se encuentre.

FASES DEL TRATAMIENTO E INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL Etapa inflamatoria En esta etapa inflamatoria, las tcnicas empleadas por el terapeuta ocupacional sern esencialmente de reposo articular y de prevencin de las deformidades. Instruccin del paciente. Se instruir al paciente para conseguir una postura correcta tanto en el descanso en cama como en la sedestacin (estar sentado) y en las distintas actividades que en estas posiciones realice. Por ejemplo, para leer en la cama se puede recomendar la utilizacin de gafas prismticas que permiten leer sin doblar la columna cervical, y en la silla se puede recomendar la utilizacin de un atril apropiado para no forzar la columna cervical y evitar el tener que sujetar el libro con las manos. Asimismo, se podr facilitar diferentes tipos de adaptaciones para la realizacin de actividades como la alimentacin y la higiene con engrosadores, adaptaciones para las medias o los zapatos, etc. Reposo articular. El terapeuta ocupacional emplear tcnicas para evitar actitudes viciosas y/o antilgicas mediante la aplicacin de frulas de inmovilizacin global de mueca y mano en posicin funcional. Su uso nocturno ayuda a disminuir el edema (inflamacin), los dolores nocturnos, y las posturas viciosas o de desviacin articular. Si el paciente ha de utilizar frulas diurnas, stas deben permitir la movilidad de la mano, aunque limitando la articulacin dolorosa.

Etapa no inflamatoria Los objetivos del tratamiento de terapia ocupacional en esta etapa tendern a:

Evitar la estructuracin de la deformidad mediante la utilizacin de frulas. Mantener el equilibrio articular y muscular mediante la realizacin de actividades que no produzcan sobrecarga articular. Proteger los elementos articulares mediante la enseanza al paciente de una educacin gestual y de economa articular.

Tratamiento ortsico

Ortesis de estabilizacin de mueca y pulgar Ortesis de correccin

Tratamiento funcional El siguiente objetivo es el de mantener el equilibrio articular y muscular a travs de la eleccin y ejecucin de una actividad. Este objetivo se llevar a cabo mediante actividades de taller, que pueden ser muy variadas y se seleccionarn en funcin de la articulacin o movimiento a trabajar, las preferencias del paciente y sus habilidades y cualidades. Estas actividades aportan un elemento psicolgico favorable que ayuda a la adaptacin y reinsercin del paciente a la vida cotidiana. En este periodo, es necesario una educacin del paciente en el cuidado de sus articulaciones y en el buen uso que de ellas ha de hacer con el objetivo de protegerlas. Educacin gestual Representa la base del trabajo del terapeuta ocupacional en el paciente con artritis, y se fundamenta en comunicar al paciente las nociones bsicas sobre cmo funcionan las articulaciones y cmo cuidarlas. Se har un balance de las actividades, as como una aproximacin al entorno familiar y social, mediante la eleccin de diferentes utensilios de trabajo en funcin de su ligereza y su simplicidad de utilizacin. Se estudiar el entorno del paciente, aportando a cada caso las soluciones prcticas que permitan en el lugar de trabajo una mejor ergonoma (organizacin de espacios, altura de los planos de trabajo, sillas adecuadas, etc.). Economa articular El terapeuta ocupacional establecer con el paciente un programa de economa articular, basndose en los principios de identificacin por parte del paciente de su propia problemtica, enseanza de la importancia del reposo y la posicin, as como de la proteccin de la funcin articular, y de los principios sobre la conservacin de energa, y seleccin y elaboracin de alternativas. El terapeuta ocupacional valorar los aspectos siguientes:

ABVD e instrumentales, en las que valorar las consecuencias y repercusiones de la enfermedad sobre su autonoma, comodidad y bienestar, la posibilidad o no

de la realizacin del movimiento necesario y la inocuidad o no de determinados movimientos para sus articulaciones. Estudio del puesto de trabajo (si es adecuado, posiciones en las que trabaja, herramientas que utiliza, condiciones medioambientales, etc.) Accesibilidad a los medios de transporte, pblicos o privados. Estudio de las actividades recreativas.

Para ello proceder a:

Identificar y seleccionar los movimientos o aptitudes desfavorables o perjudiciales que se realizan en las actividades cotidianas, y las causas que los originan. Colocar al paciente en la posicin ms adecuada para la prctica de dichas actividades. Potenciar y desarrollar las habilidades con la repeticin de su realizacin.

Los principios que se tendrn en cuenta son los siguientes:

Evitar las actividades que produzcan fatiga y dolor (secarse el pelo, ponerse los calcetines si hay dolor en la cadera, etc.) Favorecer el uso de adaptaciones con mangos largos. Evitar el mantenimiento de posiciones estticas que favorezcan la fatiga (permanecer de pie durante la realizacin de las tareas domsticas o personales) o que sobrecarguen las articulaciones Favorecer el uso de elevadores o asientos altos Evitar los movimientos en la direccin de la deformidad (abrir grifos convencionales o pomos de puertas, escurrir bayetas, etc.), as como las actividades que para su realizacin necesiten de una presin prolongada y fuerte (sujetar un libro) Favorecer el uso de electrodomsticos que realicen la funcin o, en el caso de la bayeta, presionarla hacia abajo Evitar actividades que requieran la utilizacin forzada de las manos. Favorecer el uso de las articulaciones proximales ms que las distales (transportar platos con las manos, levantar recipientes pesados. Evitar ejercer presin sobre una o varias articulaciones (al encender, cortar, comer, pelar, etc.) Favorecer el uso de toda la mano en lugar de usar un nico dedo para presionar. Evitar actividades que requieran torsin (escurrir, exprimir, etc.) Evitar movimientos que impliquen flexin de columna y elevacin de pesos durante las actividades cotidianas Favorecer la utilizacin de calzadores largos Evitar el inicio de una actividad si no va a poder ser interrumpida antes de que aparezcan signos de fatiga o si va ms all de las posibilidades o capacidades de la persona.

Reeducacin despus de la intervencin quirrgica

En esta fase, el terapeuta ocupacional permitir la realizacin de actividades en las que la utilizacin alternativa de la flexoextensin est presente, con sesiones de duracin progresiva. Los trabajos de fuerza sern introducidos ms tarde, y en algunos casos ser necesaria la utilizacin de frulas activas o dinmicas.

Reeducacin al margen de la ciruga Algunos pacientes, a pesar de presentar importantes deformidades en las extremidades superiores, y sobre todo en las manos, no son tributarios de ciruga. En estos casos habr que dotar al paciente de todos los medios de readaptacin que le sean necesarios, tanto en las fases iniciales (con fines preventivos) como en fases ms crnicas (con fines paliativos);esto se har a travs de diferentes ayudas tcnicas. Los objetivos de la utilizacin de estas adaptaciones son posibilitar la independencia fsica, y reforzar y ampliar la independencia psicolgica. Para ello se deber tener en cuenta:

Adaptar las ayudas de forma personalizada siempre que sea posible Entrenar al paciente en la utilizacin de cualquier tipo de ayuda que se prescriba Tener como premisa que la mejor ayuda es la menos sofisticada.

Los tipos de ayuda ms utilizados por el paciente con artritis son los siguientes:

Ayudas a la marcha. Su objetivo es prevenir la deformidad y el dolor. Entre ellas podemos encontrar: - Zapatos ortopdicos - Distintos tipos de empuadura para bastones - Caminadores, etc. Ayudas para la manipulacin. Tienen como objetivo ayudar a la manipulacin, sustituyendo instrumentos inadecuados por otros que s lo sean, como por ejemplo: - Engrosadores de diferentes tamaos - Tijeras adaptadas - empuaduras para las puertas, llaves, etc. Ayudas para las ABVD. Su objetivo es facilitar la independencia, y evitar la fatiga y el dolor. Para ello se cuenta con: - Adaptadores de medias o calcetines - Calzadores largos - Peines de mango largo - Asientos de bao y ducha - Elevadores del vter - Barras de sujecin, etc. En la cama. Para facilitar tanto el decbito como la entrada y salida de la misma: - Colchones duros - Elevadores de patas, etc.

Ayudas para la comida. El objetivo es facilitar la utilizacin de los cubiertos, adaptndolos o sustituyndolos. Ayudas facilitadoras varias: - Tijeras especiales - Pinzas para tender la ropa adaptadas, etc. Adaptaciones que nos procuren un buen brazo de palanca que facilite la prensin (sujecin) y que multiplique la fuerza