Correo da deformidade em valgo do joelho, por via de acesso anterior, pela osteotomia de subtrao supracondiliana do fmur*

RICARDO DIZIOLI NAVARRO

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, JOS LAREDO FILHO2

RESUMO Os autores apresentam os resultados obtidos em 27 pacientes adultos (31 joelhos) portadores de valgismo, associados ou no a outras patologias, usando, por via de acesso anterior, a tcnica da osteotomia varizante supracondiliana do fmur, com resseco cuneiforme e fixao interna com placa-lmina 90 graus da AO de autocompresso dinmica (Dynamic Compression Plate DCP), colocada na face lateral. No foi usado aparelho gessado e a fisioterapia teve incio precoce. O tempo de consolidao variou de 75 a 210 dias, com mdia de 104 dias. O tempo de seguimento variou de 21 a 78 meses, com mdia de 47 meses. A osteotomia supracondiliana mostrou resultados satisfatrios em 83,9% dos casos. Um (3,2%) paciente apresentou retarde de consolidao e quatro (12,9%) pacientes, pseudartrose.

were satisfactory in 83.9%. One patient (3.2%) present-ed delayed union and 4 (12.9%) presented non-unlon. Average union time was of 104 days (range 75 to 210 days).
INTRODUO

SUMMARY Correction of valgus deformity of the knee through anterior access, by supracondylar wedge resection osteotomy of the fmur Twenty-seven patients (31 knees) who were submitt-ed to a supracondylar wedge resection osteotomy of the fmur for correction of valgus deformity were sudied. Follow-up varied between 21 and 78 months (average 47.0). A 90-degree-dynamic compression plate was used for lateral fixation. No plaster immobilization was done. Early physical therapy was instituted. The results

* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (Serv. do Prof. Jos Laredo Filho). 1- Doutor Prof. Adjunto do Departamento. 2 - Titular e Chefe do Departamento; Coord. do Curso de Ps-Orad. em Ortop. e Traumatol.
v Brs Ortop Vol. 27, N? 4 Abril, 1992

As deformidades angulares coronais do joelho tm sido campo de inmeras indicaes e condutas cirrgicas. Jackson<7), em 1958, analisando os resultados obtidos no tratamento cirrgico das deformidades axiais, va-ro ou valgo, associadas a diferentes graus de artrose nico mpartimental, reacendeu o interesse dos ortopedistas nesse campo. No que tange osteotomia supracondiliana para a correo do joelho valgo, os trabalhos so mais exguos, comprovando a afirmao de Insall(5), que ressaltou, em 1984, a pobreza dos estudos sobre esse tipo de tratamento. Os autores divergiam frontalmente com relao indicao do local da osteotomia, via de acesso, grau de correo, nvel e tipo de fixao e regio da colocao da placa-lmina. A osteotomia supracondiliana do fmur implica em cirurgia de maior monta, no confronto com a osteotomia da tbia, no que se refere ao tempo cirrgico e de consolidao; contudo, os fatores biomecnicos apontamna como melhor nos resultados anatomofuncionais. A manuteno da horizontalidade da interlinha articular, permitindo a tendncia ao paralelismo do plano condilar tibial, em relao ao solo, constitui uma das boas consequncias desta indicao, que resulta no reequilbrio proporcional das foras que agem nos compartimentos medial e lateral do joelho. Tendo em vista as controvrsias existentes sobre o tratamento cirrgico do joelho valgo, no que tange ao local da osteotomia, via de acesso e tcnica de fixao, 217

R.D. NAVARRO & J. LAREDO F?

pareceu-nos vlida a realizao deste trabalho prospectivo em pacientes portadores de joelho valgo submetidos tcnica da osteotomia varizante do fmur, com via de acesso anterior e fixada com placalmina angulada de 90 graus, de autocompresso dinmica (Dynamic Com-pression Plae DCP) aplicada na face lateral.
MATERIAL E MTODOS

Nosso material compreende 27 pacientes adultos submetidos a 31 intervenes para correco do desvio axial do joelho valgo, associado ou no a outras patologias, no perodo de 7/11/85 a 23/8/89. A idade dos pacientes variou de 17 a 77 anos, com mdia de 51 anos. Quanto ao sexo, 23 (85,2%) pacientes eram femininos e quatro (14,8%), masculinos. Havia quatro (14,8%) pacientes com comprometimento de ambos os joelhos. Em relao cor, 15 (55,6%) eram brancos e 12 (44,4%), no brancos. Havia 20 joelhos (64,5%) comprometidos do lado direito e 11 (35,5%) do lado esquerdo. Com relao ao diagnstico, 14 (45,2%) eram artro-se primria; oito (25,8%), valgismo idioptico; quatro (12,9%), artrose secundria; trs (9,7%), artrite reuma-tide pauciarticular; e dois (6,5%), sequela de poliomielite. O tempo de queixa variou de cinco a 288 meses, com mdia de dez meses. O exame radiogrfico pr-operatrio foi realizado com o paciente em posio ortosttica, apoio monopod-lico, sempre que possvel, projeo ntero-posterior e perfil, em chassi 30 x 40cm. A deformidade em valgo foi calculada em todos os pacientes, usando-se o eixo anatmico (fmorotibial). Com a medida do grau da deformidade, a cunha foi calculada objetivando-se um valgismo de cinco graus. Tcnica operatria A anti-sepsia do membro operado realizada com soluo iodada (povidine degermante). A hemostasia prvia, com garrote pneumtico, no ultrapassou 90 minutos de aplicao. Com o paciente em decbito dorsal no plano horizontal e com a flexo do joelho em torno de 60 graus, iniciou-se o tempo operatrio segundo a via de acesso descrita por Insall<5'6). Exposta a metfise femoral, demarcam-se as margens da osteotomia com azul de metile-no, utilizando-se uma lmina cuneiforme de grau idntico ao da cunha calculada no exame radiogrfico.

Praticando-se a resseco, deve-se prevenir desvios relacionais dos fragmentos quando da reduo do espao obtido; para tanto, utilizamo-nos previamente de uma demarcao superficial no osso, sobre a rea da cunha. Ressecada a cunha e reduzido o espao obtido, fixam-se os fragmentos com placa-lmina 90 graus da AO, de autocompresso dinmica. A aplicao da lmina na regio condiliana feita em ligeira obliqidade no sentido ltero-medial, fazendo com que o plo medial da lmina fique diretamente inferior entrada lateral da lmina. Essa inclinao permitir, quando da fixao da placa na cortical lateral do fmur, melhor compresso das partes mediais das fases osteotomizadas. Terminado o tempo de fixao ssea, aps controle radiolgico intra-operatrio, inicia-se fechamento por planos, respeitando as estruturas anatmicas e, em especial, as margens da bolsa suprapatelar. Dois drenos de aspirao a vcuo so colocados, devendo ser removidos 24 horas aps a operao. Feito o curativo com gase seca, aplica-se enfaixamento da raiz da coxa regio ma-leolar com ataduras de crepe. No pr-operatrio imediato, administra-se antibitico de largo espectro por via endovenosa, nas primeiras. 48 horas. O tratamento fisioterpico adotado foi descrito por Spsito&col.<l6>. A deambulao do paciente com muletas se inicia assim que as condies fsicas a permitirem. O apoio do membro operado ser autorizado mediante o aparecimento de sinais radiolgicos de consolidao ssea.
Mtodo estatstico Para anlise dos resultados, foram utilizados testes no paramtricos, levando-se em considerao a natureza das distribuies das variveis estudadas. Foram aplicados os testes de Wilcoxon (estatstica T) e o exato de Fischer. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (a < 0,05) o nvel para a rejeio da hiptese de nuli-dade(15). Critrio de avaliao dos resultados A avaliao dos resultados obtidos (quadro) permitiu classific-los em dois grupos: subjetivos e objetivos, segundo os trabalhos de Lazzareschi(9) e McDermott & col.(13). Foram considerados satisfatrios os resultados pontuados com notas de maior valor e em ordem decrescente de pontuao, at os resultados considerados insatisfatrios.

CORREO DA DEFORMIDADE EM VALGO DO JOELHO, POR VIA DE ACESSO ANTERIOR, PELA OSTEOTOMIA DE SUBTRAO SUPRACONDILIANA DO FMUR

RESULTADOS

O tempo de consolidao variou de 75 a 210 dias (mdia de 104 dias) e o tempo de seguimento de 21 a 78 meses (mdia de 47 meses). Foi possvel concluir que aps a osteotomia supra-condiliana do fmur, 21 pacientes (80,8%) no tinham dor e cinco (19,2%) apresentavam dor de intensidade leve. Com relao limitao da marcha, 21 pacientes (80,8%) no a possuam e cinco (19,2%) apresentavam limitao leve. Quanto funo na atividade diria, em 23 (88,5%) pacientes ele se encontrava normal e em trs (11,5%), levemente prejudicada. A frouxido ligamentar passiva estava ausente em 21 (11,5%) pacientes e moderada em dois (7,7%). No houve pacientes com intensidade acentuada. O arco de movimento variou de 80 a 154 graus (mdia de 121,1 graus). Somente nove pacientes apresentavam deformidade em flexo, que variou de quatro a 12 graus (mdia de 7,7 graus). Com respeito ao ngulo fmoro-tibial final, houve uma variao de dez graus de valgo a quatro graus de varo, com mdia igual a 4,1 graus de valgo.
Complicaes

da dcada de 60, estudos biomecnicos e avaliao de resultados a longo prazo fizeram com que os autores comeassem a indic-la na regio supracondiliana do fmur<1.2,5,8,10-13)

Quando iniciamos este trabalho, tivemos o cuidado de apreciar as vantagens e desvantagens de cada via de acesso e nos decidimos pela via anterior"41, que nos pareceu ser a mais simples na abordagem da regio extra e intra-articular, alm de permitir ampla visualizao do local da osteotomia. A via de acesso anterior no provocou diferenas significantes no arco de movimento do ps-operatrio quando comparado ao pr-operatrio.
QUADRO Escala de avaliao da osteotomia supracondiliana do fmur com dados referentes avaliao subjetiva e objetiva

Avaliao subjetiva Dor ausente leve moderada acentuada ausente leve moderada acentuada normal levemente prejudicada moderadamente prejudicada muito prejudicada nenhum uma bengala Duas bengalas ou muletas andador

Pontos 30 20 10 0 10 6 3 0 5 3 2 0 5 3 2 0

Limitao da marcha

Quatro pacientes desenvolveram pseudartrose e um, retarde de consolidao. Trs pacientes sofreram deiscncia superficial da ferida. Todos evoluram bem, com cica-trizao por segunda inteno. Dois pacientes tiveram limitao do arco de movimento; foram submetidos a manipulao sob narcose e evoluram satisfatoriamente.
DISCUSSO

Funo da atividade diria

Auxlio para andar

A correo da deformidade em valgo do joelho p- Avaliao objetiva Ia osteotomia supracondiliana do fmur, em indivduos Frouxido ligamentar adultos, representa uma cirurgia de grande porte, sujeita a razovel nmero de complicaes, com morbidade relativamente prolongada e, segundo Wagner(17), tecnicaK 6 6 mente difcil, por ser realizada na proximidade de grandes vasos e nervos. Por tais razes, essa tcnica no tem tido, por parte dos autores, a mesma divulgao do que a tcnica para correo da deformidade em varo na tbia. Deformidade em Outras desvantagens da osteotomia supracondiliana do fmur, segundo Debeyre & Tomeno(3), esto representadas plos deslocamentos secundrios, retarde de consoli- ngulo fmoro-tibial dao e pseudartrose. No passado, a osteotomia para a correo do valgisroo do joelho era feita de preferncia na tbia; a partir

ausente leve moderada acentuada normal 90 a 120 45 a 89 - que 45 ausente

1 a R 1 d

10 6 30 20 15 8 0 10 8 5 0 10 6 3 0

6 a 10 + que 10 3 a 7" de valgo que 3 de valgo a 0 + que 7 de valgo ou varismo + 10 10 d l

Fig. l AP: Joelho D. Valgismo pr-operatrio de 19 graus.

Fig. 2 AP: 60 meses de PO. Valgismo final de 5 graus.

Preferimos a fixao lateral com placa-lmina de autocompresso dinmica, sem usar o tensor de compresso, visto que seu emprego implica em prolongar a via de acesso proximalmente e seccionar de forma pouco anatmica um maior nmero de fibras do msculo vasto intermdio. Esse fato acarreta maior formao de tecido cicatricial, com possvel limitao do arco de movimento. Outra desvantagem que, aps a resseco da cunha, h uma diferena significativa entre a espessura dos fragmentos proximal e distai. O tensor poder provocar uma interpenetrao indesejvel dos fragmentos e at mesmo o apoio do fragmento proximal sobre a lmina da placa<4). A escala de pontuao (quadro), quando aplicada aos pacientes que no apresentaram retarde de consolidao e pseudartrose, mostrou uma mdia de pontuao pr-operatria de 50,5 pontos. O aumento da somatria com relao ao pr-operatrio variou de dez a 57 pontos, com aumento mdio de 37,5 pontos. O resultado dos pacientes que tiveram aumento de dez pontos ou mais foi considerado satisfatrio, coincidindo com os dados publicados por McDermott & col.(13) (figs. l e 2). Quanto s complicaes mais graves, os pacientes portadores de pseudartrose foram submetidos a uma troca de material de sntese e enxerto autgeno de ilaco e o com retarde de consolidao, imobilizao gessada coxo-maleolar. Com exceo de um paciente, todos evoluram satisfatoriamente. No que tange ao resultado final do tratamento cirrgico do joelho valgo pela osteotomia supracondiliana do fmur, nosso resultado global proporcionou ndice satisfatrio em 83,9% dos pacientes, em concordncia com os apresentados na literatura.
REFERNCIAS
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CORREO DA DEFORMIDADE EM VALOO DO JOELHO, POR V IA DE ACESSO ANTERIOR, PELA OSTEOTOMIA DE SUBTRAO SUPRACONDILIANA DO FMUR

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