La entrevista mdica y la relacin con el paciente.

La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin. El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar por algn conocido para preguntarle sobre sus sntomas. En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Es necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, respetando el secreto profesional. Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.

Actitud y preparacin profesional.

El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener unapreparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes de su persona.

La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar?

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de usted. Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms paternalista. En otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima autoridad que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algn motivo, especialmente si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de mdico y hasta adoptar una actitud de crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas no paran de hablar y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: Este doctor, no me escuch. La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener. Saber qu preguntar. Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse! Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes. Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir sntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una afeccin crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas posibilidades harn algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen ms conocimientos y se conoce cmo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo ms fciles.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que est con menos dolor?, debe hacerse una pregunta abierta: Desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular

que es conveniente mantener. Adems, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podran tener acceso otras personas. Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clnicas pueden ser ledas por otras personas,. El mdico debe mantener reserva de la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias). Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales le corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la letra de mdico). Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la informacin se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos. Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se busca o se necesita conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto. La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los mdicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar medicina rural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada mdico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes. Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes. Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.

El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra

descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen que es necesario efectuar. Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.). El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que

debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas. El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podra ser ms adecuado trabajar con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.

La despedida tambin es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri en una consulta, se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden.