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Epidemiologa del suicidio en Chile


Drs. Pedro Retamal C (1) , Jorge Luengo A (2) , Juan J Trebilcock G (3) . 1. Departamento Psiquiatra Oriente. Facultad Medicina. Universidad de Chile. Unidad Psiquiatra. Clnica Santa Mara 2. Mdico en formacin en Psiquiatra. Facultad Medicina. Universidad de Chile. 3. Mdico en formacin en Psiquiatra. Facultad Medicina. Universidad de los Andes. pretamal1@vtr.net

Epidemiology of Suicide in Chile Abstract The study of suicide is complex because it involves multiple factors: epidemiological, personal, family, life stressors, social and cultural. Suicide is the worlds eighth cause of years of life lost. In Chile, it has a rate of 5.59 x 100.000 inhabitants, but from 2001 the gure has risen to 10 per 100,000 inhabitants. The suicidal population is usually single men. The three most common methods are hanging, rearms and poisoning. It prevails in the warmer months from September to January. By using the AVISA indicator, it appears that intentional injuries in Chile have an AVISA of 3.8%. It has been shown that suffering a mental disorder is a major risk factor for suicidal behavior and this is the case in Chile, where the rate of psychiatric care has increased in recent years. An appropriate management of mental disorders, especially major depression and bipolar disorder, helps in the prevention of suicide. WHO developed a series of recommendations for the prevention and detection of suicide risk. Clinica Santa Maria provides a guide to help resolve the clinical situation of patients with suicidal risk. Key words: Suicide, depressive illness, characteristics of suicide, suicide prevention and suicide risk assessment. Resumen El estudio del suicido es complejo porque intervienen mltiples factores: epidemiolgicos, personales, familiares, estresantes vitales y socioculturales. El suicidio ocupa en el mundo el octavo lugar de las causas de aos de vida perdidos. En Chile tiene una tasa de 5,59 x 100.000 habitantes, pero a partir del ao 2001 la cifra se ha elevado a 10 x 100.000 habitantes. La poblacin suicida es generalmente de hombres solteros. Los tres mtodos ms frecuentes: son ahorcamiento, armas de fuego y envenenamiento. Predomina en los meses clidos de septiembre a enero.

Al utilizar el indicador AVISA, se observa que en Chile las lesiones intencionales tiene un AVISA de 3,8%. Se ha demostrado que el padecer una enfermedad psquica es un factor de riesgo importante para la conducta suicida y as ocurre en Chile, donde el nmero de atenciones por causa psiquitrica ha aumentado en los ltimos aos. La prevencin del suicidio es el adecuado manejo de las enfermedades mentales especialmente la depresin mayor y la enfermedad bipolar. La OMS elabor una serie de recomendaciones para la prevencin y deteccin del riesgo suicida. En Clnica Santa Mara se utiliza una gua para ayudar a resolver la situacin clnica de las personas con riesgo suicida. Palabras clave: suicidio, enfermedad depresiva, caractersticas del suicida, prevencin del suicidio, evaluacin del riesgo de suicidio. I. Introduccin El suicidio tiende a ser interpretado como el fracaso de la persona para enfrentar la adversidad, sobrecarga excesiva del ambiente con ausencia o disminucin del apoyo familiar y social. En las conversaciones cotidianas se habla de acto de valenta por atreverse o accin cobarde por no sobreponerse. A continuacin aparece el estigma cuando el acto suicida es fallido o si la familia lo esconde con vergenza. Desde la Edad Media la postura frente al suicidio fue de condena, un acto inspirado por el demonio. Es decir la causa del suicidio tena que ver con la responsabilidad de quien lo cometa y en menor medida del ambiente. Hace poco ms de un siglo Durkheim inicia el estudio de los factores sociolgicos. En los dos ltimos decenios se ha iniciado la revisin cientca de la conducta suicida (1,2,3). El estudio del suicidio es complejo pues intervienen mltiples factores: epidemiolgicos (edad, gnero, etnia); caractersticas personales (psicopatologa, intentos previos, desesperanza, dicultades para resolver problemas; comportamientos impulsivos y agresivos, factores biolgicos); caractersticas familiares (historia de comportamiento suicida, divorcio de los

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padres, relaciones parentales); estresantes vitales (eventos negativos, abuso fsico, abuso sexual) y socioculturales (nivel socioeconmico, problemas laborales , etc.) Adems el problema no se circunscribe exclusivamente al suicidio consumado, existe un espectro que abarca las ideas y deseos suicidas (ideacin suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos suicidas) y los suicidios consumados o completados. Se estima que por cada suicidio consumado existen entre 10 a 20 intentos(4). El objetivo de esta revisin es mostrar la epidemiologa del suicidio a nivel nacional, breves comentarios sobre la situacin internacional, elementos clnicos relacionados con la prevencin y algunas consideraciones sobre el manejo. II. Situacin Mundial En el boletn anual 2006 la OMS posiciona a las lesiones autoinferidas dentro de sus prioridades por la proyeccin de las causas de mortalidad al 2030: ese ao ocupar el 8 lugar de las causas de aos de vida perdidos (YLL en ingls)(5,6). Grco 1 modicado. En la estimacin de carga de enfermedad, aos de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura (DALY en ingls), el suicidio ocupar al lugar N 14 el ao 2020. Tabla I(7). modicada Existe una desigual distribucin planetaria: problemas de registro, factores tnicos y culturales, as como ausencia de datos en algunas regiones(8). En los prximos aos la OMS mostrar que Chile pasa a tener una tasa de mortalidad por suicidio elevada en Amrica Latina e intermedia a nivel internacional: algo ms de 10 por cien mil habitantes por ao(9).

Grco 1. Causas de aos de vida perdidos por cada 1000 personas para las principales causas de muerte en el mundo para todas las edades.

III. Situacin en Chile En nuestro pas son pocos los trabajos que han estudiado detalladamente el suicidio. Uno de los primeros fue realizado por Chuaqui en 1967 y muestra una tasa en Santiago de 3,4 casos por 100.000 habitantes(10). Retamal y col., en 1995 encuentran que la tasa nacional de suicidio fue 5.59 por 100.000 habitantes y en Santiago 6.57(11). Retamal y Humphreys en 1998 analizan las estadsticas del Servicio Mdico Legal de Santiago entre los aos 1979 y 1994 y encuentran un predominio con signicacin estadstica en los meses clidos. (Grco 2)(12). Mio y Retamal, en el ao 2007, encuentran una gran diferencia en la proporcin hombre-mujer de 7,8:1(13).

Tabla I. Cambios en el orden de importancia para los aos de vida ajustados por discapacidad. DALY 1990-2020.

Ao 1990 Enfermedades respiratorias Diarreas Enfermedades prinatales Depresin mayor Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular TBC Sarampin Accidentes de trnsito Anomalas congnitas Malaria EPOC Violencia Anemia ferropriva Anemia Suicidios 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Ao 2020 Enfermedad coronaria Depresin mayor Accidentes de trnsito Enfermedad cerebrovascular EPOC Enfermedades respiratorias TBC Guerras Diarreas HIV Enfermedades perinatales Violencia Anomalas congnitas Suicidios Cncer aparato respiratorio Suicidio pasa al dcimo lugar en pases desarrollados

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Grco 2. Porcentajes de muerte para cada mes en los 5.386 casos de suicidio (12).

Grco 4. Tasas de suicidio de hombres y mujeres entre 2000 y 2005(9).

El Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud DEIS del Ministerio de Salud nos facilit los datos sobre suicidio de las ltimas dos dcadas y describe una subnoticacin de los suicidios hasta el ao 1999. En el ao 2000 realiza una modicacin que permite pesquisar una cantidad de casos anteriormente considerados con distinta causa de muerte, de manera que las tasas a contar de ese ao son ms reales y ms elevadas que las de estudios previos. En el grco 3 se observa el aumento del registro de suicidio como causa de muerte desde el ao 2000. Se observa que la tasa por cien mil habitantes por ao es superior a 10. Un anlisis preliminar de los 9.743 suicidios entre el ao 2000 a 2005 fue realizado por Retamal y colab. y muestra una poblacin mayoritariamente masculina (84,9%) y soltera (57,3%) (Grco 4). Los tres mtodos ms frecuentes fueron ahorcamiento 77,9%, armas de fuego 8,8% y envenenamiento 7,2%. Al igual que en un estudio previo realizado en Santiago entre los aos 1979 y 1994(14) la distribucin estacional de las 18.326 muertes por suicidio entre1990 y 2005 a nivel nacional, muestra un incremento en los meses clidos: septiembre a enero(15) (Grco 5).

Grco 5. Distribucin de muertes por suicidio segn mes del ao en Chile.

IV. El problema del Suicidio en el contexto de la Salud Pblica en Chile El Estudio de Carga de Enfermedad consiste en el clculo de un indicador de salud denominado Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA), el cual permite reejar la importancia relativa de las enfermedades en funcin de la prdida de aos de vida por muerte prematura (AVPM) sumada a la discapacidad (AVD). Es importante sealar que el ndice AVISA da relevancia a enfermedades que no son representadas por otros indicadores. Tal es el caso del glaucoma, la artritis reumatoidea, y las enfermedades neuropsiquitricas(16,17). Permite conocer el impacto global de la patologa (mortalidad y discapacidad), no solamente mortalidad, muy relevante en cncer e infarto miocardio, pero menos relevante en enfermedades psquicas. En los aos recientes se han conocido los datos y proyecciones del Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible, Chile 2007(18), que vamos a resumir a continuacin.

Grco 3. Tasas de suicidio por ao en Chile (x100.000 habitantes).

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V. AVISA por subgrupos de enfermedades Al analizar los resultados por subgrupos, se observa que el 83% de los AVISA se concentra en 8 de un total de 21 patologas. En el primer lugar condiciones neuropsiquitricas (23,2 %), seguidas de enfermedades digestivas, enfermedades cardiovasculares, lesiones no intencionales, enfermedades msculoesquelticas, enfermedades de los rganos de los sentidos, neoplasias malignas y lesiones intencionales (Tabla II).

Tabla III. AVISA en ambos sexos: primeras 25 causas especcas. AMBOS SEXOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Enfermedad obstructiva del corazn Trastornos depresivos unipolares Trastornos de las vas biliares y vescula Dependencia al alcohol Cirrosis heptica Accidentes de trnsito Agresiones lcera pptica Trastornos de la Audicin de aparicin en la adultez DM - 2 Enfermedades cerebrovasculares Enfermedad isqumica del corazn Trastornos ansiosos Cataratas Cadas Trastornos de la visin relacionados con la edad Esquizofrenia Alzheimer y otras demencias Obesidad Trastorno de nimo bipolar Lesiones autoiningidas Migraa Glaucoma Enfermedad obstructiva crnica Hernia del ncleo pulposo AVISA 257.814 169.769 157.087 124.312 122.088 121.643 101.675 91.744 76.406 72.230 70.811 65.220 62.693 60.590 57.673 54.044 51.624 51.204 44.590 41.213 41.161 38.481 38.395 37.816 36.253

Tabla II. Principales causas de AVISA por subgrupo, Chile 2004, ambos sexos. AMBOS SEXOS Condiciones neuropsiquitricas Enfermedades digestivas Enf. Cardiovasculares Lesiones no Intencionales 83% Enf. Musculoesquelticas Enf. rganos de los sentidos Neoplasias malignas Lesiones intencionales Enfermedades respiratorias y crnicas Trastornos endocrinos y metablicos Perinatales Enfermedades gnitourinarias DM - 2 Anomalas congnitas Condiciones orales Infecciones y parasitarias Deciencia nutricionales Infecciones respiratorias Otras neoplasias Condiciones maternas Enfermedades de la piel AVISA 871.758 594.067 453.940 291.438 291.381 241.709 221.529 142.836 110.748 93.572 78.249 78.134 74.631 57.213 52.305 38.833 20.853 20.080 18.564 5.303 4.753 3.761.796 % 23,2 15,8 12,1 7,7 7,7 6,4 5,9 3,8 2,9 2,5 2,1 2,1 2 1,5 1,4 1 0,6 0,5 0,5 0,1 0,1 100

Tabla IV. AVISA: primeras 25 causas especcas en hombres. HOMBRES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfermedad hipertensiva del corazn Dependencia de alcohol Cirrosis heptica Accidentes de trnsito Trastornos depresivos unipolares Agresiones lcera pptica Trastornos de la audicin de aparicin en la adultez 9. Enfermedad isqumica del corazn 10. Trastornos de las vas biliares y vescula 11. Enfermedades cardiovasculares 12. DM 2 13. Cadas 14. Lesiones autoiningidas 15. Esquizofrenia 16. Trastornos de la visin relacionados con la edad 17. Cataratas 18. Alzheimer y otras demencias 19. Enfermedad obstructiva crnica 20. Cncer gstrico 21. Glaucoma 22. Hernia del ncleo pulposo 23. Artrosis 24. Dependencia a drogas 25. Insuciencia renal crnica AVISA 134.808 106.739 92.393 84.367 55.369 50.217 46.461 43.686 42.711 42.106 36.907 35.423 34.409 34.352 26.505 25.914 24.409 22.937 21.460 20.735 19.862 19.259 15.132 14.039 13.543

En la tabla III se encuentran varias enfermedades mentales entre las 25 causas especficas que provocan ms AVISA. El suicidio aparece en el lugar nmero 21. Entre los hombres el suicidio se eleva al nmero 14 segn la tabla IV. En los ad oles c entes el 3 8% d e AVISA corresponde a patologa psquica. Llama la atencin que la enfermedad bipolar supere a la depresin unipolar (Tabla V). La proyeccin que realiza el ESTUDIO CARGA DE ENFERMEDAD Y CARGA ATRIBUIBLE 2007 del Departamento de Epidemiologa MINSAL de agosto 2008, en el ANEXO CARGA DE ENFERMEDAD:

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Tabla V. Diez primeras causas de AVISA. Adolescentes 10 a 19 aos. AMBOS SEXOS lcera pptica Escoliosis Trastornos del nimo bipolar Accidentes de trnsito Migraa Agresiones Trastornos depresivos unipolares Trastornos de las vas biliares y vescula Obesidad Enfermedad hipertensiva AVISA 28.143 24.686 20.039 19.613 19.456 19.116 17.235 15.073 14.278 13.018

PROYECCIONES, ubica al suicidio entre los hombres en lugar nmero 11 como causa de AVISA. En las mujeres y ambos sexos se aprecia el impacto del resto de la patologa psiquitrica (Tabla VI). En la t abla VII o bser vamos el impac to sobresaliente de la enfermedad mental en los indicadores AVISA (Aos de Vida Ajustados por Discapacidad), AVD (aos de vida perdidos por discapacidad), AVPM (aos de vida perdidos por muerte prematura). En AVISA y AVD ocupan el primer lugar; en AVPM el suicidio tiene el sexto lugar. En las enfermedades cardiovasculares AVPM es el ms elevado, pero AVD es relativamente bajo.

Tabla VI. Proyecciones de las doce primeras causas especcas de AVISA por sexo. Chile 2010
HOMBRES Enfermedad hipertensiva del corazn Dependencia de alcohol Otras msculo esquelticas Cirrosis heptica AVISA 153.907 MUJERES Otras Digestivas AVISA 188.313 AMBOS SEXOS Enf. Hipertensiva del corazn Otras digestivas Otras neuropsiquitricas Trastornos depresivos unipolares Otras msculo esquelticas Trastornos vas biliares y vescula AVISA 294.575

122.202 121.202 100.452

Otras Neuropsiquitricas Enf. Hipertensiva del corazn Trastornos de las vas biliares y vescula Trastornos depresivos unipolares Trastornos ansiosos Violencia Otras musculoesquelticas lcera pptica Cataratas Obesidad Infertilidad femenina, masculina y de la pareja

140.813 140.668 124.816

263.535 223.156 179.472

Accidentes de trnsito Otras neuropsiquitricas Violencia Otras digestivas Cadas Violencia Lesiones autoiningidas Trastornos depresivos unipolares

91.627

120.949

173.304

82.343 76.858 75.219 66.633 65.789 62.090 58.523

72.310 56.948 51.733 46.356 43.712 41.882 39.687

171.314

Dependencia de alcohol 141.285 Violencia Cirrosis Heptica Accidentes trnsito Cadas lcera pptica 133.806 132.420 130.734 105.307 93.888

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Tabla VII. Comparacin de indicadores con relacin a la patologa. SUBGRUPOS Condiciones neuropsiquitricas Enfermedades digestivas Enfermedades cardiovasculares Lesiones no intencionales Enf. Msculo esquelticas Enf. De los rganos de los sentidos Neoplasias malignas Lesiones intencionales Enf. Respiratorias crnicas Trast. endocrinos y metablicos Perinatales Diabetes Mellitus Enfermedades genitourinarias Anomalas congnitas Condiciones orales Infecciosas y parasitarias Deciencias nutricionales Infecciones respiratorias Otras neoplasias Condiciones maternas Enfermedades de la piel % AVISA 23,2 15,8 12,1 7,7 7,7 6,4 5,9 3,8 2,9 2,5 2,1 2,1 2 1,5 1,4 1 0,6 0,5 0,5 0,1 0,1 % AVD 28,5 18,1 10,4 6,8 8 8,3 1,6 2,7 2,8 3 1,7 2,2 1,8 0,9 1,5 0,5 0,6 0,1 0,3 0,1 0,2 % AVPM 4,7 8,5 19,4 12 0,8 0 22,5 8 3,6 0,9 3,6 1,8 3 3,9 0 3,3 0,3 2,2 1,2 0,2 0,1 % MUERTES 5,6 7,8 29 5.9 0,7 0 23,8 3,1 5,7 0,7 1 4,1 2,9 1,1 0 2,3 0,6 4,3 1 0,1 0,3

VI. Consideraciones clnicas en la conducta suicida Se ha demostrado que el gran factor de riesgo en la conducta suicida es padecer una enfermedad psquica, en especial depresin(19) y se sabe que las mujeres realizan con ms frecuencia intentos suicidas(20). Por otra parte en las enfermedades del nimo la accin suicida presenta una elevada mortalidad(21) y es necesario insistir en la relacin de la patologa psquica y riesgo de suicidio(22-24). Con la informacin disponible, en especial los ndices AVISA es posible concluir que en Chile la enfermedad psquica es demasiado relevante, reejada en el aumento del nmero de atenciones por causa psiquitrica(25). Por lo tanto las personas en nuestro pas estn expuestas al ms importante factor de riesgo para la conducta suicida, es decir la enfermedad mental, que se est reejando en el aumento de las tasas de suicidio(9,11,12,14). 1. Acerca de la Prevencin No cabe duda que la prevencin del suicidio pasa por el adecuado manejo de las enfermedades mentales, sobre todo las que alteran el estado de nimo: depresin mayor y enfermedad bipolar. Algunos datos indican que la disminucin de las tasas de suicidio se relaciona con el tratamiento

de la depresin: prescripciones de antidepresivos y planes para capacitar a mdicos en el diagnstico y tratamiento de la depresin. La cada en las tasas de suicidio en Noruega estuvo relacionada con el aumento de las ventas de antidepresivos no tricclicos(26). En Japn un 57% de aumento de prescripciones de antidepresivos se correlaciona con menores tasas de suicidio en el perodo 1999-2003, sobre todo en varones(27). Los datos son similares en Finlandia entre 1994 y 2001(28). En Estados Unidos aparece una correlacin positiva entre uso de antidepresivos con menor tasa suicida(29). Varios estudios informan de la disminucin de las tasas de suicidio con programas de educacin a mdicos generales. El resultado ms contundente es el plan aplicado en Gotland, Suecia, durante los aos 1983 y 1984 que consigue ms impacto en mujeres(30). Ms reciente es un trabajo realizado en Hungra, pas con elevadas tasas de mortalidad, donde se comparan las tasas de suicidio 5 aos antes con los 5 aos siguientes al inicio de un programa de capacitacin, los resultados: 59.7 versus 49.9 por 100.000(31). Se ha planteado que un estado depresivo sera la va nal comn que lleva a realizar un acto suicida, incluso al considerar la comorbilidad con trastornos de la personalidad y patologa no afectiva: esquizofrenia,

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epilepsia, adems de enfermedades somticas(32). El suicidio como problema de salud pblica est relacionado no solo con la prevalencia creciente, tambin con la baja capacidad de prediccin para evitar la muerte de las personas que tienen mayor riesgo. Es sorprendente que el 18-40% de las personas que mueren por autoeliminacin han consultado a un mdico general en un perodo reciente(33). Ms de la mitad de los suicidios (56,4-68%) ocurre dentro del primer mes despus que los pacientes de diferentes hospitales psiquitricos fueron dados de alta(34,35). Alrededor de 1 de cada 4 de personas que se suicidan haban estado en contacto con el servicio de salud psiquitrico en los ltimos 12 meses antes de su suicidio(36). Desafortunadamente algunos pacientes se suicidan incluso durante su permanencia en clnicas y hospitales psiquitricos, que es el ambiente de eleccin para disminuir el riesgo. En Estados Unidos de los ms de 30.000 suicidios por ao, 5% a 6% ocurren en hospitales(37,38). Por lo tanto, los pacientes en tratamiento que se suicidan en distintas partes del mundo no lo hacen solamente por descuido o negligencia del personal a cargo, es razonable plantear que acontece por las

caractersticas propias de la enfermedad mental. Es decir ocurre algo similar al resto de la Medicina: en distintas patologas somticas no es posible disminuir el riesgo de enfermar y morir en todos los casos y ello por la gravedad inherente al cuadro que presenta el paciente. 2. Sugerencias para evaluar y disminuir el riesgo de conductas suicidas La OMS elabor una serie de recomendaciones para la prevencin y deteccin del riesgo suicida. Entre ellas se encuentran las recomendaciones para mdicos generales(39). Cuando el mdico sospecha o identica que existe riesgo de suicidio es til utilizar el siguiente cuadro para la evaluacin y manejo clnico (Tabla VIII). En la Clnica Santa Mara fue aprobada una pauta para ayudar a resolver la situacin clnica de las personas con riesgo suicida que considera: el riesgo suicida, la gravedad del intento suicida y criterios para indicar el traslado e internacin en un centro psiquitrico (Tabla IX).
Agradecimientos Dra. Danuta Rajs, DEIS, MINSAL Laboratorio SILESIA .

Tabla VIII. Evaluacin riesgo de suicidio: identicacin, evaluacin y plan de accin. RIESGO SUICIDA 0 1 2 3 SNTOMAS No hay peligro Perturbado emocionalmente Vagas ideas de muerte Vagos pensamientos de suicidio EVALUACIN Indagar sobre pensamientos suicidas Indagar sobre pensamientos suicidas Valorar el intento (plan y mtodo) MANEJO Escuchar con empata Escuchar con empata Explorar posibilidades de ejecucin del plan. Identicar y contactar red social de apoyo de la persona Explorar posibilidades de ejecucin del plan. Identicar y contactar red social Derivar a especialidad psiquitrica mediante referencia asistida (contacto directo con equipo de especialidad) Hospitalizar

Ideacin suicida de riesgo leve o moderado y episodio depresivo leve o moderado. de apoyo de la persona Ideacin suicida de riesgo moderado y episodio depresivo grave; o ideacin suicida de riesgo grave y episodio depresivo leve o moderado Ideacin suicida de riesgo grave y episodio depresivo grave

Valorar el intento (plan y mtodo)

Valorar el intento (plan y mtodo)

Permanecer con el paciente (para prevenir su acceso a los medios)

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Tabla IX. Gua para el manejo de personas con riesgo suicida. FACTORES DE RIESGO SUICIDA Personas de tercera edad Sexo masculino Enfermedad mental Eventos estresantes tempranos Conducta suicida familiar Intento suicida previo Ideas suicidas actuales Estrs ambiental Bajo apoyo familiar y social EVALUACIN DEL INTENTO SUICIDA A) Circunstancias: Aislamiento para conseguir la muerte; momento escogido para no ser sorprendido; precauciones contra la interrupcin; revelacin a otros signicativos; nota suicida. B) Informe del pacientes. Letalidad estimada: Quiso morir? Reaccin frente a la sobrevida: desesperanza, frustracin. C) Riesgo mdico: Circunstancias; letalidad esperada sin tratamiento mdico. INDICACIONES PERENTORIAS DE HOSPITALIZACIN 1. Caractersticas del intento: Elevada intencin suicida; elevada letalidad; mtodo violento; Ms de un mtodo simultneamente; Seguidilla de intentos. Intento; suicida ampliado/pacto suicida; motivacin altruista; deacin suicida post intento, rearmacin de la intencin, decepcin ante la sobrevida, rechazo de ayuda; imposibilidad de forjar una slida alianza teraputica. 2. Contexto: Sexo masculino; mayor de 45 aos; Abuso de sustancias; Ausencia de sistemas de apoyo o contencin; Violencia familiar; prdida reciente de gura clave; Salud deteriorada; elevada desesperanza.

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