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RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO

1. INTRODUO Este relatrio tem por objetivo apresentar os resultados da anlise do acidente ocorrido em 09/08/11 no canteiro de obras de construo do empreendimento Comercial II, situado na rua Saturnino Segura, Pituba, Salvador/BA, quando um elevador de passageiros instalado na obra despencou de uma altura estimada de 80 metros, levando a bito os noves trabalhadores que estavam no interior do equipamento.

2. MTODO UTILIZADO NA ANLISE DO ACIDENTE Os Auditores-Fiscais do Trabalho responsveis pela anlise do acidente chegaram ao local do sinistro minutos aps do desastre ter acontecido. Os corpos das vtimas ainda estavam no local, havia uma grande comoo por parte dos trabalhadores, colegas e familiares. Um momento lgubre e doloroso. A anlise do acidente foi feita em trs etapas: Primeira etapa ao chegar ao local do acidente os auditores fiscais do trabalho, procuraram, apesar da comoo e das dificuldades do momento, percorrer toda obra, subiram cerca de 22 andares utilizando as escadas, buscando evidncias na torre do elevador sinistrado que pudessem elucidar o ocorrido, alm de observar em cada pavimento fatores do ambiente relacionados com o acidente. Foram feitos registros fotogrficos e anotaes de tudo que poderia ter relao com o sinistro. Os auditores fiscais do trabalho voltaram ao local do acidente mais cinco vezes, para dirimir dvidas, buscar mais evidncias, fazer anotaes e registros fotogrficos (cerca de trezentos registros fotogrficos foram feitos). Segunda etapa consistiu na anlise de documentos relacionados ao acidente, tais como atas e relatrios da CIPA, relatrio da anlise do acidente feito pela empresa, procedimentos, ordem de servio, treinamentos, manual de instrues do fabricante do elevador, Programa de
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Controle Mdico de Sade Ocupacional - PCMSO, Programa de Condies e Meio Ambiente do Trabalho na Indstria da Construo - PCMAT, Atestados de Sade Ocupacional - ASO. Esta etapa ocorreu em alguns momentos concomitantemente com a etapa anterior. Terceira etapa anlise do acidente e elaborao do relatrio.

3. EMPRESA ONDE OCORREU O ACIDENTE A empresa responsvel pela obra onde ocorreu o acidente a Construtora Segura Ltda, cujos dados so os seguintes: Razo Social: Construtora Segura Ltda CNPJ: 13.027.628/0001-22 CNAE: 41.204-00 Grau de risco: 3

Endereo: Av. Antnio Carlos Magalhes, n 771, Ed. Empresarial Torre do Parque 17 Andar - Brotas - Salvador -Bahia CEP 41.800-700 N de empregados na obra: 84

4. EMPREGADOS ACIDENTADOS 1. Nome: Antonio Elias da Silva Doc. de Identidade: 0198850247 SSP/BA PIS 10792391982 Sexo Masculino Estado Civil: Vivo Data de Nascimento: 25/06/1954 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua Porto Seguro, 02E Novo Horizonte - Sussuarana - Salvador - Bahia CEP 40.000-00

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Ocupao: Carpinteiro Data de admisso: 04/06/2010 Relao de trabalho: Celetista

CBO: 7155-05 Tempo na funo: 01 ano

Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem 2. Nome: Antonio Reis do Carmo Doc. de Identidade: 0157732215 SSP/BA PIS 10262777395 Sexo Masculino Estado Civil: No identificado Data de Nascimento: 06/01/1949 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua So Gernimo, 66, Periperi - Salvador - Bahia CEP 40.000-00 Ocupao: Armador Data de admisso: 06/09/2010 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem CBO: 7153-15 Tempo na funo: 11 meses

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3. Nome: Antonio Luiz Alves dos Reis Doc. de Identidade: 0174315066 SSP/BA PIS 10722204881 Sexo Masculino Estado Civil: Solteiro Data de Nascimento: 08/10/1957 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua Jorge, 48 - Itapu Nova Braslia - Salvador - Bahia CEP 40.000-00 Ocupao: Carpinteiro Data de admisso: 15/07/210 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem 4. Nome: Hlio Sampaio Doc. de Identidade: 0259067040 SSP/BA PIS 12180130858 Sexo Masculino Estado Civil: Casado Data de Nascimento: 30/10/1959 Telefones de Contato: No identificado CBO: 7155-05 Tempo na funo: 01 ano

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua So Gernimo, 3 - Tancredo Neves - Salvador - Bahia CEP 40.000-00 Ocupao: Pedreiro CBO: 7152-10
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Data de admisso: 08/07/2010 Relao de trabalho: Celetista

Tempo na funo: 01 ano

Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem 5. Nome: Jairo de Almeida Correia Doc. de Identidade: 0317881060 SSP/BA PIS 12134648742 Sexo Masculino Estado Civil: Solteiro Data de Nascimento: 11/04/1964 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua Gilberto Bastos, 2E - Arenoso - Salvador - Bahia CEP 41.211-800 Ocupao: Ajudantes Prtico de Pedreiro Data de admisso: 15/06/2010 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem 6. Nome: Jos Roque dos Santos Doc. de Identidade: 0375969500 SSP/BA
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CBO: 7170-20

Tempo na funo: 01 ano e trs meses

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PIS 12281169113 Sexo Masculino

Estado Civil: Casado Data de Nascimento: 16/08/1967 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua Estados Unidos, 9E - Mata Escura - Salvador - Bahia CEP 40.000-000 Ocupao: Pedreiro Data de admisso: 17/11/2010 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem 7. Nome: Lourival Ferreira Doc. de Identidade: 0328508837 SSP/BA PIS 10416019762 Sexo Masculino Estado Civil: Separado Data de Nascimento: 30/11/1948 Telefones de Contato: No identificado CBO: 7152-10 Tempo na funo: oito meses

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua Paraguau, casa 4E - Santa Mnica - Salvador - Bahia CEP 40.000-000 Ocupao: Armador Data de admisso: 08/07/2010 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo
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CBO: 7153-15 Tempo na funo: 01 ano

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Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem 8. Nome: Manoel Bispo Pereira Doc. de Identidade: 0637257545 SSP/BA PIS 12646709767 Sexo Masculino Estado Civil: Solteiro Data de Nascimento: 23/08/1971 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Povoado do Rio Vermelho, 30 - Zona Rural - So Miguel das Matas - Bahia CEP 44.580.000 Ocupao: Servente Prtico Data de admisso: 04/08/2010 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem CBO: 7170-20 Tempo na funo: 01 ano

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9. Nome: Martinho Fernandes dos Santos Doc. de Identidade: 0285346113 SSP/BA PIS 10865852356 Sexo Masculino Estado Civil: Solteiro Data de Nascimento: 11/03/1961 Telefones de Contato: No identificado

Escolaridade: Ensino mdio incompleto

Endereo: Rua Senhor do Bomfim, 343 - Engomadeira - Salvador - Bahia CEP 41.200.160 Ocupao: Carpinteiro Data de admisso: 05/10/2010 Relao de trabalho: Celetista Tipo de jornada do acidentado: Administrativo Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda Parte do corpo atingida: todo o corpo Capacitao: No identificado Observaes adicionais: no tem CBO: 7155-05 Tempo na funo: 08 meses

5. INFORMAES SOBRE O ACIDENTE DE TRABALHO N de trabalhadores acidentados: 09 Data do acidente: 09/08/2011

Local do acidente: obra do empreendimento Comercial II, situado na rua Saturnino Segura, Pituba, Salvador/BA. Hora do acidente: 07h18 Tipo do acidente: Fatal

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5. LOCAL DO ACIDENTE O acidente ocorreu na obra de construo do empreendimento Comercial II, situado na rua Saturnino Segura, Pituba, Salvador/BA. A obra em questo um empreendimento comercial, com altura de projeto de 103 metros e 299 salas comerciais (Foto 1). O elevador sinistrado era tracionado a cabo, fabricado pela Hrcules, empresa que atua no mercado de fabricao desse tipo de elevadores. Consta na placa de identificao do guincho do elevador a data de fabricao de 1998, portanto havia cerca de 13 anos que estava sendo usado. O aspecto visual da cabine do equipamento apresentava deteriorao pelo tempo e sinais de corroso, indicando m conservao do equipamento (Foto 2). A torre do elevador, de estrutura metlica, aparentava bom estado de preservao.

Torre do elevador sinistrado

Foto 1 - vista do empreendimento comercial II onde ocorreu o acidente

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Corroso

Foto 2 - cabine do elevador aps o acidente - sinais de deteriorao 6. ELEVADORES DE OBRA DE CONSTRUO CIVIL Os elevadores so empregados nos canteiros de obras para movimentao e transporte de materiais e pessoas. A Norma Regulamentadora NR - 18 estabelece que nos edifcios em construo com doze ou mais pavimentos (ou altura equivalente) obrigatria instalao de pelo menos um elevador de passageiros. Esses elevadores devem ser instalados, ainda, a partir da execuo da stima laje dos edifcios em construo com oito ou mais pavimentos, ou altura equivalente, cujo canteiro possua, pelo menos, 30 trabalhadores. Dois tipos de elevadores de passageiros so utilizados nos canteiros de obras no Brasil: os tracionados por cabo de ao e os elevadores de cremalheira. O elevador envolvido no acidente em anlise era do primeiro tipo, por isto sua construo e funcionamento sero descritos seguir, para melhor entendimento do infortnio. Esses elevadores consistem de uma torre de estrutura metlica, no interior da qual se movimenta uma cabine tracionada por um cabo de ao, que passa por roldanas fixadas na parte
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superior da cabine e na torre, e est enrolado em um guincho (carretel) instalado na base da torre. O carretel est acoplado a um motor eltrico, este quando acionado gira o carretel em um sentido para enrolar o cabo de ao ou em sentido inverso para desenrol-lo. Esses movimentos de enrolar e desenrolar o cabo no carretel fazem subir ou descer a cabine dentro da torre (Foto 3 e Figura 1). Largamente utilizado em obras de construo de edifcios, este equipamento pode transportar pessoas e materiais, no simultaneamente. O motor eltrico e o carretel esto acoplados por meio de um parafuso sem-fim e uma engrenagem presa a um eixo cilndrico, onde est instalado o carretel (Fotos 4, 5 e 6). Quando o motor eltrico ligado, gira o parafuso sem-fim, que gira o eixo, que o gira carretel, enrolando ou desenrolando o cabo de ao, movimentando a cabine do elevador. O mecanismo responsvel pela parada do guincho, conseqentemente, pela parada da cabine do elevador um freio eletromagntico instalado prximo ao motor que aciona o carretel. No entanto, caso ocorra o rompimento do cabo de trao da cabine ou quebra do eixo onde est instalado o carretel, esse freio no conseguir parar a cabine. Nesta situao, a cabine dever ser parada pelo freio de emergncia, cujo funcionamento ser descrito a seguir. Tradicionalmente, os elevadores tracionados por cabo de ao so mais utilizados, o que no significa que sejam os melhores. A grande vantagem desses elevadores, e o que faz com que muitos construtores ainda o escolham, o custo imediato, menor do que o de cremalheira. O custo mdio do aluguel mensal de um elevador de cremalheira cerca do dobro do custo do elevador tracionado a cabo de ao. A segurana do elevador de cremalheira maior, segundo especialistas (BRASIL, 2008). O Quadro 1 apresenta uma comparao entre os dois tipos de elevadores de obra. Em geral, os acidentes no transporte de trabalhadores por elevadores ocorrem porque no so observadas as condies de instalao e manuteno desses equipamentos (SAMPAIO, 1998). Os aspectos bsicos para a segurana no transporte de pessoas utilizando elevadores instalados em obras so mostrados na Figura 2, construda com base na Norma Regulamentadora NR - 18 e na Recomendao Tcnica de Procedimentos RTP 02 da Fundacentro (BRASIL, 2001).

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cabo de ao passando pela roldana

Cabine

motor eltrico

torre

carretel com cabo de ao para movimentao da cabine instalado na base da torre.

Foto 3 - sistema de funcionamento dos elevadores tracionados a cabo

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Figura 1 elevador tracionado a cabo Elevador de cremalheira e pinho Elevador a cabo de ao Padro de segurana elevado; Padro de segurana baixo; Eficiente sistema de frenagem; Deficiente sistema de frenagem; Sem necessidade de interferncias na base; Necessidade de interferncia na base; Elevadores projetados para instalaes Elevadores projetados para instalaes rpidas (1 semana); demoradas (2 semanas); Elevador projetado para instalaes Elevador projetado para instalaes severas; normais; Desenhado para uso intenso; Desenhado para uso moderado; Grande proteo contra corroso; Baixa proteo contra corroso; Estrutura galvanizada a quente; Estruturas pintadas; Quadro 1 comparao entre os dois tipos de elevadores de obras
Fonte: Brasil (2008) O elevador sinistrado tinha as seguintes especificaes tcnicas, segundo o manual de instrues do fabricante: 1. capacidade: 10 pessoas/1.200 kg 2. peso da cabine: 800 kg

3. Velocidade mdia da cabine: 45 m/min 4. altura mxima da torre: 120 m 5. ano de fabricao: 1998

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Freio eletromagntico responsvel pela parada do guincho (carretel). O parafuso sem-fim e a engrenagem que liga o motor eltrico ao eixo ficam aqui dentro.

Carretel (sem o cabo)

Motor eltrico

Foto 4 - sistema de acionamento da cabine do elevador

Freio eletromagntico responsvel pela parada do guincho (carretel).

motor eltrico

O parafuso sem-fim e a engrenagem que liga o motor eltrico ao eixo ficam aqui dentro.

Carretel com cabo de ao.

Foto 5 - sistema de acionamento da cabine do elevador

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Eixo onde fica instalado o carretel.

Foto 6 eixo onde instalado o carretel

Figura 2 fatores bsicos na segurana de elevadores de obra

Fonte: Brasil (2001) e NR - 18

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7. FREIO DE EMERGNCIA DOS ELEVADORES TRACIONADOS A CABO DE AO O freio de emergncia dos elevadores tracionados a cabo de ao um dos componentes mais importantes para a segurana desses elevadores, pois eles atuam quando a velocidade da cabine ultrapassar a velocidade mxima de operao normal do elevador (cerca de 45 m/min), como no caso de rompimento do cabo de ao ou quebra do eixo do carretel. Nestas situaes, o freio eletromagntico perde a funo e a cabine do elevador parada pelo freio de emergncia. Instalado na estrutura superior da cabine do elevador (Foto 7), o freio de emergncia dever ser acionado automaticamente, mas tambm pode ser acionado manual (Foto 8). Alm de frear a cabine em casos de emergncia, esse freio interrompe imediatamente a alimentao eltrica do motor1.

Freio emergncia

Teto da cabine

Foto 7 - freio de emergncia dos elevadores a cabo Caso haja um rompimento do eixo ou do cabo que traciona a cabine, esta cair se o freio de emergncia no funcionar, o que poder causar acidentes graves ou fatais.
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Manual de instrues da Hrcules, fabricante de elevadores tracionados a cabo (anexo ao relatrio). 16

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Freio acionado manual pelo operador.

Foto 8 - freio de emergncia sendo acionado manual A parada da cabine dever ser suavizada pela desacelerao gradativa da cabina quando o freio de emergncia acionado. Aps o acionamento, a cabine dever percorrer aproximadamente 50 cm antes de parar. Esta caracterstica garante a integridade fsica dos ocupantes, segundo o manual instrues do fabricante do elevador. O princpio de funcionamento do freio de emergncia por esmagamento dos cabos de ao instalados nas laterais do elevador. Esses cabos de ao so chamados de cabos de freio. Quando o freio de emergncia acionado, isto ocorre quando cabine ultrapassa a velocidade mxima de operao normal, uma barra gira uma pea chamada excntrico. Quando girado, o excntrico esmaga o cabo de freio contra duas superfcies metlicas, fazendo parar a cabine. As Foto 9 e 10 mostram os detalhes do freio de emergncia. Os fabricantes de elevadores tracionados a cabo fazem as seguintes recomendaes para eficincia dos freios de emergncia: 1. os cabos de freio dever estar levemente esticados, nunca tensionados, 2. os cabos de freios no devem ser lubrificados, 3. no fazer teste dos freios de emergncia frequentemente, para evitar o desgaste do excntrico, que devem ser trocados aps trs acionamentos. A manuteno e a inspeo peridica do freio de emergncia est entre os aspectos bsicos da segurana de elevadores de obra mostrados na Figura 2.
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Cabos de freio nas laterais do elevador

Acionador automtico do freio de emergncia Barra que gira o excntrico

Acionador manual do freio de emergncia

excntrico

Teto da cabine

Foto 9 - detalhes do freio de emergncia

Barra que gira o excntrico

excntrico

Cabo de freio passando pelo excntrico

Foto 10 - detalhe da instalao do excntrico

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As Figuras 3, 4 e 5 a seguir mostram a montagem do excntrico e do cabo no freio de emergncia e o esmagamento do cabo quando o freio esmagado.

Barra que gira o excntrico Excntrico

Excntrico

Acionador automtico do freio de emergncia

Acionador manual do freio de emergncia

Cabos de freios nas laterais do elevador

Figura 3 - detalhes do freio de emergncia

Fonte: manual de instrues do fabricante

rea do excntrico responsvel pela esmagamento do cabo apresenta ranhuras para facilitar no esmagamento do cabo de freio (Foto 11). Se esta rea se desgastar o freio perder eficincia.

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Esta cava para o cabo de freio passar quando o freio no est acionado.

rea responsvel pela esmagamento do cabo de freio. Com ranhuras.

Foto 11 - excntrico utilizado no freio de emergncia

Cabo de freio

Excntrico

Superfcies de esmagamento

Figura 4 - montagem do excntrico (o freio no est acionado)

Fonte: manual de instrues do fabricante 20

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Excntrico Cabo de freio esmagado

Superfcies de esmagamento

Figura 5 - freio de emergncia acionado e o esmagamento do cabo pelo excntrico

Fonte: manual de instrues do fabricante

Caso o excntrico esteja desgastado na rea ranhurado, no ter superfcie suficiente para esmagar o cabo de freio contra as duas superfcies de esmagamento, conseqentemente no frear a cabine do elevador. Outro fator que afeta a eficincia do freio de emergncia a lubrificao dos cabos de emergncia, uma vez que a lubrificao dificulta o esmagamento do cabo, pois este lubrificado fica liso e escorrega entre o excntrico e as superfcies de esmagamento. Mesmo esmagado, o cabo de freio pode deslizar, quando lubrificado. Por isto a recomendao do fabricante para trocar o excntrico a cada trs acionamento do freio, devido o desgaste, e para no lubrificar os cabos de freio, para evitar o deslizamento.

8. FALHA DE COMPONENTES MECNICOS - FRATURA POR FADIGA De um modo genrico, a falha pode ser definida como a incapacidade de um componente mecnico corresponder demanda que lhe exigida, ou seja, a sua capacidade inferior demanda. As formas com que o componente mecnico pode falhar dependem do tipo de carregamento, tipo do material, condies ambientais, tempo de vida, cuidados com

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manuteno, etc. Uma distino bem marcante pode ser feita, considerando os modos que no so influenciados pela idade do componente, ou tempo de aplicao do carregamento e os modos que dependem do tempo de vida ou de carregamento. Um material, quando recebe carga aplicada varivel no tempo, sofre um tipo especial de desgaste conhecido pelo nome de fadiga. A fadiga, na linguagem comum, o cansao, um estado que torna impossvel suportar solicitao. Ela uma forma de falha que ocorre em estruturas que esto sujeitas a cargas dinmicas e oscilantes, tais com pontes, aeronaves e componentes de mquinas, como os eixos. A fadiga importante no sentido em que ela a maior causa individual de falhas nos metais, representando aproximadamente 90% de todas as falhas desse material (CALLISTER, 2008). Alm disso, a fadiga catastrfica e traioeira, ocorrendo muito repentinamente sem qualquer aviso prvio, portanto bastante perigosas (CALLISTER, 2008). A fadiga uma reduo gradual da capacidade de carga do componente, pela ruptura lenta do material, conseqncia do avano quase infinitesimal das fissuras (micro trincas) que se formam no seu interior. Este crescimento ocorre para cada flutuao do estado de tenses. As cargas variveis, sejam cclicas ou no, fazem com que, ao menos em alguns pontos, tenhamos deformaes plsticas tambm variveis com o tempo. Estas deformaes levam o material a uma deteriorao progressiva, dando origem trinca, a qual cresce at atingir um tamanho crtico, suficiente para a ruptura final, em geral brusca, apresentando caractersticas macroscpicas de uma fratura frgil. A gerao e a propagao da trinca no provocam mudanas evidentes no comportamento do componente mecnico, em geral no h avisos prvios da falha iminente, e a fratura final da pea sbita, com conseqncias possivelmente catastrficas. Entre os principais fatores para que ocorra a falha por fadiga nos materiais podem ser citados: a existncia de esforos cclicos ou flutuantes e o nmero de ciclos de aplicao de tenso suficientemente alto para que ocorram a nucleao e a propagao de uma trinca. O eixo mostrado na Foto 6, um componente mecnico do elevador sinistrado onde estava instalado o carretel, estava a todo momento submetido a cargas variveis ou oscilantes. Essas cargas variavam com o peso que estava sendo movimentado dentro da cabine do elevador. Ora o eixo estava submetido determinada carga girando em um sentido, ora estava submetido outra carga girando em sentido inverso. A constante variao de carga e inverso de sentido de giro a que estava submetido o eixo, colocava-o em risco de ruptura pelo mecanismo de fadiga, que
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ocorre em geral de forma brusca e inesperada, conforme foi descrito acima. Esse tipo de fadiga tambm conhecida como torcional, por resultar na alternncia de esforo de toro do eixo. Os componentes mecnicos devem ser seguros no ambiente de trabalho. A resistncia falha por fadiga durante a sua vida til uma considerao importante, pois muitos componentes mecnicos esto sujeitos a cargas cclicas. O acmulo do dano provocado pela fadiga, que leva falha final, afetado por um nmero to grande de variveis que em geral necessrio testar o componente, seja em laboratrio, seja no campo, para provar que ele confivel. Outra forma de garantir segurana durante a vida til dos componentes mecnico de mquinas sujeitos a cargas variveis a inspeo peridica para identificar formaes de trincas, que do incio a fratura por fadiga (ROSA, 2002). Por isto, um aspecto essencial e indispensvel na segurana de elevadores de obra tracionados a cabo de ao a inspeo peridica dos eixos que sustenta o carretel, como mostrado na Figura 2. Deve-se realizar os ensaios de forma que eles identifiquem se h risco de ruptura por fadiga do componente mecnico. Freqentemente, a superfcie de fratura por fadiga ir mostrar algumas caractersticas macroscpicas de fcil identificao e associao ao fenmeno da fadiga, tais como as marcas de praia, que podem ser observadas a olho nu. Essas marcas so encontradas em componentes mecnicos que sofrem interrupes durante a propagao da trinca, como por exemplo, um elevador de obra tracionado a cabo que opera somente durante as horas normas de turnos de trabalho (CALLISTER, 2008), como o caso do elevador sinistrado. A Figura 3 mostra um esquema da superfcie de fratura de um ao que falhou por fadiga. As principais caractersticas a serem observadas neste tipo de falha so um ponto de iniciao da trinca (geralmente na superfcie); uma regio de propagao de trinca mostrando as marcas de praia e uma regio de fratura rpida, onde o comprimento de trinca excede um valor crtico.

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Local de inicio da trinca (superficie lisa)

Zona de fadiga (marcas de praia)

Fratura final

Figura 3 - Superficie de fratura de um eixo por fadiga

Fonte: Callister (2008)

A Foto 11 mostra a superfcie fraturada do eixo do elevador sinistrado, que rompeu ocasionando o acidente. A superfcie apresenta as caractersticas tpicas mostradas na Figura 3 de uma superfcie fraturada por fadiga, o que evidncia que o eixo do carretel do elevador sinistrado rompeu pelo mecanismo de fadiga. Observa-se na Foto 12, que o local que possivelmente iniciou a trinca apresenta sinais de corroso, o que indica que essa trinca j existia algum tempo antes da fratura do eixo.

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Local de inicio da trinca (superfcie lisa). Sinais de corroso.

Zona de fadiga (marcas de praia) Fratura final

Foto 12 - superfcie fraturada do eixo do elevador sinistrado

9. DESCRIO DO ACIDENTE Era cerca de 7h18 da manh do dia 09/08/2011. Os trabalhadores da obra de construo do empreendimento Comercial II tinham acabado de vestir o uniforme, pego seus equipamentos e ferramentas, e se dirigiam para seus postos de trabalho. Para isto utilizavam o elevador de transporte de pessoas, tracionado por cabo de ao, instalado na obra. Segundo informaes colhidas no curso da anlise do acidente, o elevador fazia o terceiro transporte de pessoas do dia, com nove trabalhadores na cabine, incluindo o operador do elevador, quando despencou de uma altura que no foi possvel levantar com preciso, mas estima-se cerca de 80 metros. O impacto da cabine com o solo foi to grande, face a velocidade atingida durante a queda, que matou os noves passageiros (Fotos 13, 14 e 15).

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corpos trabalhadores

dos

Foto 13 - cabine destruda com os corpos dos trabalhadores

corpos trabalhadores

dos

Foto 14 - cabine destruda com os corpos dos trabalhadores

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Foto 15 - cabine destruda com os corpos dos trabalhadores

10. ANLISE DO ACIDENTE Os acidentes de trabalho resultam de modificaes ou desvios que ocorrem no interior dos sistemas de produo, modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de mltipos fatores causais presentes no ambiente de trabalho. Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto e o acidente como um sinal de mau funcionamento desse sistema, investig-lo implica analisar aspectos do subsistema tcnico (instalaes, mquinas, tecnologia e produtos) e do subsistema social da empresa (idade e sexo dos trabalhadores, qualificao profissional, organizao do trabalho, relaes pessoais e hierarquias e contexto psicosociolgico), visando identificar os fatores causais que contriburam para o acidente, para que as medidas de preveno sejam efetivas e duradouras. Neste sentido, Llory entende que: O acidente organizacional medida em que , antes de tudo, o produto de uma organizao sociotcnica. No mais somente como resultado de uma combinao azarada de falhas passivas e latentes com falhas ativas e diretas, no mais somente como resultado de uma combinao especfica de erros humanos e de falhas materiais. [...] [Entende o acidente como] uma srie de decises, ou ausncias de decises; a
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evoluo do contexto organizacional, institucional, cultural que interfere no futuro do sistema; a evoluo (degradao) progressiva de condies ou fatores internos organizao; alguns eventos particulares que tm um impacto notvel sobre a vida e o funcionamento do sistema sociotcnico, criando uma situao desfavorvel [...] (LLORY apud BRASIL, 2003, p. 28). Os acidentes do trabalho constituem fenmeno de mltiplas facetas. Sua ocorrncia costuma trazer tona no mnimo a faceta existencial, a tcnica e a jurdica. Ou seja, simultaneamente ao drama existencial que produz para as vtimas, familiares e pessoas prximas, os acidentes costumam ser seguidos de iniciativas tcnicas visando compreenso de suas causas e podem ensejar aes tambm na esfera judicial. Com base nessa concepo de acidentes de trabalho, a equipe de Auditores Fiscais do Trabalho realizaram a anlise do acidente em tela, buscando identificar maior nmero de fatores contriburam para a ocorrncia da tragdia que vitimou os nove trabalhadores, com o objetivo de que medidas sejam adotadas, para outros infortnios semelhantes no voltem a ocorrer e sejam preservadas a vida, a sade e a integridade fsica dos obreiros. No curso da anlise foram identificados os seguintes fatos que contriburam para a ocorrncia do acidente. 1. Fato 1 - Fratura do eixo onde estava instalado carretel O eixo onde estava instalado o carretel fraturou, provocando a queda da cabine do elevador. As caractersticas da superfcie fraturada evidenciam que o eixo fraturou pelo

mecanismo da fadiga, descrito acima. 1.1. Fatores que contriburam para o Fato 1 1.1.1. Falta de manuteno e inspeo no eixo Existe a recomendao no manual de instrues do fabricante do elevador sinistrado para que seja feita manuteno no eixo com realizao de ensaios no destrutivos com lquido penetrante em intervalos de 12 meses e ensaios no destrutivos com ultrassom e partculas magnticas a cada 24 meses. Esses ensaios detectam a presena de trincas. A empresa
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desobedeceu o item 18.14.21.21 da Norma Regulamentadora NR - 18, que estabelece que devem ser mantidos atualizados os laudos de ensaios no destrutivos dos eixos do motor e do redutor dos elevadores de trao a cabo, sendo a periodicidade definida por profissional legalmente habilitado, obedecidos os prazos mximos previstos pelo fabricante. A empresa no obedeceu ao previsto na NR - 18, no atualizando os laudos dos ensaios no destrutivos e no atendeu recomendaes de manuteno do fabricante, fator bsico na segurana dos elevadores tracionados a cabo (Figura 2). O guincho do elevador com ano de fabricao de 1998, no passou por manutenes peridicas recomendadas pelo fabricante. A empresa deveria conhecer essas recomendaes, pois o manual do fabricante estava de posse dela, quando entregou a Auditoria Fiscal do Trabalho para anlise aps o acidente. Como h evidncias que a trinca que iniciou o mecanismo de fadiga do eixo j estava presente h algum tempo antes da fratura, pela corroso existente no local, caso fossem realizadas as manutenes nos prazos recomendadas pelo fabricante, a trinca seria identificada e o eixo seria substitudo. 2. Fato 2 - O freio de emergncia no parou a cabine em queda Com a fratura do eixo do carretel, a cabine caiu. Nesta situao, o freio de emergncia era para ter cumprido sua finalidade e parado cabine, mas isto no aconteceu. A cabine chocou-se contra o solo e o impacto foi to violento, devido a velocidade atingida durante a queda, que privou da vida os noves passageiros. 2.1 Fatores contriburam para o Fato 2 2.1.1 Desgaste do excntrico do freio de emergncia Um dos excntricos do freio de emergncia (so dois excntricos, um instalado em cada lado do freio de emergncia) foi encontrado na cabine do elevador sinistrado, como mostra as Fotos 16 e 17. A Foto 16 mostra o excntrico cado fora do freio de emergncia quando os corpos das vtimas ainda estavam no interior do elevador sinistrado. O segundo excntrico no foi encontrado. Observou-se que o excntrico apresentava um desgaste acentuado vistos a olho nu (Fotos 18 e 19), o que contribuiu para que ele no cumprisse com eficincia sua funo, que era de
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esmagar o cabo de freio, e, conseqentemente, parar a cabine, conforme descrito anteriormente. No manual de instrues do fabricante do elevador sinistrado h a recomendao para que os excntricos sejam substitudos aps trs acionamentos. O desgaste exposto vista pelo excntrico, indica que ele foi acionado mais de trs vezes, segundo informaes do fabricante, a Hercules.

Freio emergncia

de

Excntrico

Cabine elevador

do

Corpo de uma das vtimas

Foto 16 - excntrico cado do freio de emergncia. Corpo de uma das vtimas no canto esquerdo da foto.
Freio emergncia de

Excntrico

Cabine elevador

do

Foto 17 - excntrico encontrado na cabine do elevador sinistrado

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Desgaste acentuado do excntrico. rea ranhurada desgastada.

Foto 18 - desgaste do excntrico encontrado na cabine sinistrada

Desgaste acentuado do excntrico. rea runhurada desgastada. Excntrico desgaste. sem

Foto 19 - excntrico encontrado na cabine sinistrado em comparao com um excntrico sem desgaste. Mostra o desgaste acentuado da rea ranhurada do excntrico encontrado.
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O desgaste do excntrico um indicativo que a empresa no fazia a manuteno e inspeo do freio de emergncia, fatores bsicos para segurana dos elevadores de obra (Figura 2). Todo item de emergncia deve ser mantido em perfeitas condies de uso, para que cumpra sua finalidade quando for solicitado. 2.1.2. Falta de programao de manuteno preventiva O fabricante do elevador sinistrado recomenda no manual de instrues que seja feita manuteno no freio de emergncia a cada seis meses, quando deve ser realizada inspeo visual dos excntricos e estes devem ser substitudos aps trs acionamentos. O responsvel pela empresa deu a conhecer por escrito (documento em anexo) que no fez o "Programa de Manuteno Preventiva" e tambm no comprovou que realizou as manutenes peridicas recomendadas pelo fabricante do elevador. A empresa descumpriu o item 18.14.1.6 da Norma Regulamentadora NR - 18, que estabelece que toda empresa usuria de equipamentos de movimentao e transporte de materiais e ou pessoas deve possuir o seu "Programa de Manuteno Preventiva", conforme recomendao do locador, importador ou fabricante. Caso tivesse realizado essas manutenes peridicas, observaria o desgaste acentuado do excntrico. Isto refora a evidncia de que a empresa no realizava a manuteno e inspeo do freio de emergncia, fatores bsicos para segurana dos elevadores de obra (Figura 2). 2.1.3. Presena de graxa nos cabos de freios Foi observada a presena de graxa ao longo dos cabos de freios do freio de emergncia (Foto 20). Esta situao piorou a eficincia do freio de emergncia, j prejudicada devido ao desgaste do excntrico. Segundo o manual de instrues do fabricante do elevador sinistrado, nunca se deve lubrificar os cabos de freio. Caso isto ocorra, o elevador deve ser parado e somente retornar a funcionar quando o problema for solucionado e o elevador for novamente testado. A presena de graxa nos cabos de freio torna mais forte a evidncia que a empresa no cumpria o prescrito pelo fabricante do elevador sinistrado com a relao a manuteno e inspeo do freio de emergncia, fatores bsicos na segurana de elevadores de obra (Figura 2).

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Graxa no cabo de freio

Foto 20 - presena de graxa no cabo de freio

Foto 21 - cabo de freio lubrificado

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2.1.3. No verificao da eficincia do freio de emergncia A empresa no realizou testes para comprovar eficincia do freio de emergncia do elevador sinistrado. Esse teste deveria ser realizado a cada noventa dias, conforme estabelece o item 18.14.25.8 da Norma Regulamentadora NR - 18. Notificada pela auditoria fiscal do trabalho para apresentar o laudo referente aos testes, a empresa se pronunciou por escrito (documento em anexo) que a verificao da eficincia dos freios estava sendo providenciada. O que evidencia que a empresa no possua laudo atualizado que atestasse a eficincia do freio de emergncia. O teste para verificar a eficincia do freio de emergncia fator bsico para a segurana do elevador, alm de ser recomendado pelo fabricante, decorre de previso legal. 3. Outros fatores identificados na anlise do acidente que evidenciam deficincia na gesto de segurana do elevador 3.1. Falta do Livro de Inspeo do Elevador Nesse livro deve ser registrado todo servio executado no elevador, o qual dever acompanhar o equipamento e estar sob a responsabilidade do seu proprietrio ou contratante, conforme estabelece o item 18.14.23.4 da Norma Regulamentadora NR - 18. Notificado pela auditoria fiscal do trabalho para apresentar o Livro de Inspeo do Elevador sinistrado, o preposto da empresa admitiu, por escrito (documento em anexo), ter descuidado de tal mister. 3.2. Falta de indicao do nmero mximo de passageiros e o peso mximo equivalente A cabine do elevador sinistrado no tinha a indicao do nmero mximo de passageiros e o peso mximo equivalente, informao essencial para a segurana de qualquer elevador de transporte de passageiros ou materiais. A Norma Regulamentadora NR - 18 estabelece a obrigatoriedade dessa informao no item 18.14.23.5. 3.3. Falta de aterramento eltrico da torre do elevador A torre do elevador sinistrado no estava com aterramento eltrico, em desacordo com o item 18.14.21.12 da Norma Regulamentadora NR - 18, que estabelece que a torre e o guincho do elevador devem ser aterrados eletricamente.

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3.4. Acesso a cabine do elevador precrio O acesso a cabine do elevador era estreito, apresentava abertura nas laterais e no era provido de sistema de guarda-corpo e rodap (Foto 22), em desacordo com o estabelecido no item 18.14.21.17 alneas a e b da Norma Regulamentadora NR - 18.

Abertura nas laterais

Foto 22 - acesso precrio a cabine do elevador

3.5. Burla do dispositivo de segurana da cancela O sistema de segurana que impedia a abertura das cancelas quando a cabine no estivesse no nvel do pavimento estava burlado com pedaos de arames e madeiras, conforme mostram as Fotos 23 e 24. O que configura descumprimento com que estabelece o item 18.14.21.16 da Norma Regulamentadora NR-18. Esta situao permitia que as cancelas ficassem permanentemente abertas mesmo que a cabine no tivesse no nvel do pavimento (Foto 25). Esse item de segurana um fator bsico para a proteo dos trabalhadores contra queda na torre do elevador ou contra o risco de ser atingido pela cabine.

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Cancela

Dispositivo de segurana

Arame

Foto 23 - dispositivo de segurana da cancela burlado com arame

Cancela

Dispositivo de segurana

Madeira

Foto 24 - dispositivo de segurana da cancelado burlado com madeira

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Cancela

Foto 25 - cancela aberta sem a cabine no nvel do pavimento 3.6. Pavimentos sem cancela que impedisse o acesso a torre do elevador Foi observado que, alm da burla do sistema de segurana das cancelas, existiam pavimentos onde as cancelas estavam desmontadas ( Foto 26), o que caracteriza desobedincia ao item 18.14.21.13 da Norma Regulamentadora NR - 18. A Cancela impede a queda de pessoas na torre do elevador e que pessoas exponham alguma parte de seu corpo no interior da mesma.

Torre do elevador aberta

Cancela desmontada

Foto 26 - cancela desmontada e torre do elevador aberta

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3.7. Falta de vistoria diria no elevador de transporte de pessoas Os equipamentos de guindar e transportar materiais e pessoas devem ser vistoriados diariamente, antes dos servios, pelo operador, seguindo a orientao dada pelo responsvel tcnico do equipamento, atendidas as recomendaes do manual do fabricante, devendo ser registrada a vistoria em livro prprio do equipamento, conforme estabelece o item 18.14.7 da Norma regulamentadora NR - 18. Primeiro, no existia livro prprio para registrar essas inspees, conforme descrito no item 3.1 deste relatrio. Segundo, diante do rol de

descumprimento da norma legal de segurana, Norma Regulamentadora NR - 18, e do no atendimento as recomendaes do fabricante demonstra que essa vistoria no era realizada. 3.8. Falta de qualificao do operador do elevador O Sr. Jairo de Almeida Correia, uma das vtimas do acidente, foi considerado pela empresa como operador de elevador, alegando que ele tinha mais de cinco anos de experincia comprovada. de se estranhar que este trabalhador em 15 de junho de 2010 foi registrado na funo de ajudante prtico de pedreiro, conforme Livro de Registro de Empregados apresentado pela Construtora Segura. A empresa tambm no comprovou a experincia e nem treinamento dado ao empregado para funo, o que configura descumprimento do item 18.14.2 da Norma regulamentadora NR - 18, que estabelece que todos equipamentos de movimentao e transporte de materiais s devem ser operados por trabalhador qualificado, o qual ter sua funo anotada em carteira.

11. CONDUTA DOS AUDITORES FISCAIS DO TRABALHO Os Auditores-Fiscais do Trabalho responsveis pela anlise do acidente adotaram a seguinte conduta: 1. Embargo da obra, conforme Termo de Embargo n 304889010, em anexo. 2. Interdio dos elevadores instalados na obra, conforme Termo de Interdio n 3044956001 em anexo. 3. Lavratura de 25 Autos de Infrao, descriminados no Quadro 2, com cpias em anexo.
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12. CONCLUSO Face s evidencias descritas, conclui-se que o zelo com a segurana do elevador sinistrado no existia. Aes relativas gesto da segurana do elevador no foram realizadas pela empresa, deixando vulnervel o sistema de segurana do equipamento, o que culminou com a queda da cabine, privando da vida nove trabalhadores. A segurana de equipamentos que pe em risco a vida, a sade e a integridade fsica das pessoas no deve e no pode ser negligenciada. As concluses acerca das causas principais do acidente podem ser firmadas em termos dos seguintes aspectos: 1. Operacionais - falha dos componentes mecnicos do elevador: fratura do eixo onde estava instalado carretel e o freio de emergncia no parou a cabine em queda. 2. Organizacionais - inadequaes do gerenciamento da empresa com relao segurana do elevador, que contriburam para as falhas operacionais que resultaram na queda no elevador. Um acidente de trabalho um sinal de mau funcionamento de uma empresa nos aspectos organizacional, social e operacional. Com base na anlise deste acidente pode-se afirmar que existe um mau funcionamento na gesto de segurana da Construtora Segura Ltda nos aspectos organizacionais e operacionais, o que resultou no acidente de trabalho fatal, ceifando a vida de trabalhadores durante sua labuta.

13. CONSIDERAES FINAIS Os acidentes de trabalho envolvendo elevadores tracionados a cabo em canteiros de obra no Brasil so relativamente freqentes e com vtimas graves e ou fatais. Nos ltimos sete anos foram cinco acidentes com esse tipo de elevador, que resultaram em 07 feridos graves e 13 mortos, conforme mostra o Quadro 3. Estes dados evidenciam, alm da gravidade e a letalidade dos acidentes, que a concepo de projeto desse tipo de elevador associada a falha de gesto de segurana das empresas o tornam um grave e iminente risco para integridade fsica, a sade e a vida dos trabalhadores que trabalham em canteiro de obras.

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Ano 2004 2006 2011 2011 2011 Total

Local Recife Fortaleza So Luiz Salvador Fortaleza

Causas operacionais Quebra do eixo e o freio de emergncia no funcionou Quebra do eixo Quebra do cabo e o freio de emergncia no funcionou Quebra do eixo e o freio de emergncia no funcionou Quebra do eixo

N de feridos 03 02

N de mortos 03

01 09 02 07 13

Quadro 3 - Acidentes de trabalho com elevadores tracionados a cabo

Fonte: MTE

Recomenda-se que a Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego na Bahia realize uma ampla auditoria nos canteiros de obra objetivando verificao da segurana nos equipamentos de guindar e transportar materiais e pessoas, com especial ateno nos elevadores de transporte de pessoas tracionados a cabo. Sugere-se que o Ministrio do Trabalho e Emprego, por meio do Departamento de Segurana e Sade do Trabalho (DSST), anlise juntamente com os representantes dos trabalhadores e empregadores da indstria da construo a viabilidade de proibir uso de elevadores tracionados a cabo em canteiros de obras pelo risco que representa para a integridade fsica e a vida dos trabalhadores. importante que este relatrio seja encaminhado aos rgos competentes em relao Sade e Segurana do Trabalho, tais como Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, Ministrio Pblico do Trabalho, Departamento de Segurana e Sade do Trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego e para o Ministrio Pblico do Estado da Bahia, para que as providncias cabveis no mbito destes rgos sejam tomadas. Que seja enviado tambm ao Sindicato da categoria, a famlia dos acidentados e a empresa onde ocorreu o acidente.

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14. ANEXOS Carto CNPJ da empresa Cpias das Fichas de Registro dos empregados acidentados Notificaes para apresentao de documentos emitidos pela Auditoria Fiscal do Trabalho Termo de Embargo/Interdio n 304859010 Termo de Embargo/Interdio n 304956001 Cpias do Autos de Infrao Lavrados Correspondncias da Construtora Segura Ltda para a SRTE/BA Manual de Instrues do Fabricante do elevador

15. AUDITORES-FISCAIS RESPONSVEIS PELA ANLISE DO ACIDENTE

Anastcio Pinto Gonalves Filho Auditor-Fiscal do Trabalho CIF 30495-6

Magna Fernandes Ramos Auditora-Fiscal do Trabalho CIF 02731-5

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REFERNCIAS BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Recomendao tcnica de procedimentos - RTP 2. Movimentao e transporte de materiais e pessoas - elevadores de obra. So Paulo: Fundacentro, 2001. 38 p. BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Caminhos da anlise de acidentes do trabalho. Braslia: MTE, 2003. 150 p. BRASIL. Universidade Tecnolgica Federal do Paran - Departamento Acadmico de Construo Civil. Apostila de elevadores de obra. 2008. Disponvel em <http://pt.scribd.com/doc/56289945/42/Elevadores-a-Cabo-de-Aco>. Acesso em: 23 ago. 2011. CALLISTER, Jr, William D. Cincia e engenharia de materiais uma introduo. 7. ed. Rio de Janeiro: LTC, 2011. 705p. ROSA, E. Anlise de resistncia mecnica. Mecnica da fratura e fadiga. Florianoplis: UFSC, 2002. 386 p. SAMPAIO, J. C. A. Manual de aplicao da NR - 18. So Paulo: Sinduscon/SP, 1998.

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