II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin

U.N.T.

PREOPERATORIO

PRACTICO N 2

Dr. ENRIQUE MUIZ

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INDICE EVALUACION DEL PACIENTE QUIRURGICO 1.- OBJETIVO 2.- DEFINIR EVALUACION 3.- DEFINIR RIESGO DESDE EL PUNTO DE VISTA: DEL ENFERMO DEL CIRUJANO DE OTROS 4.- EVALUACION Y PREOPERATORIO 5.- EVALUACION: CLINICA DEL PACIENTE INERENTES AL ACTO QUIRURGICO LIMITACION DE FUNCION CONDICIONES HEMODINAMICAS ADMINISTRACION DE DROGAS 6.- DISTINTOS TIPOS DE PACIENTES AGUDOS CRONICOS 7.- ALGORRITMO A) ENTREVISTA B) EVALUACION FUNCIONAL BUENA H. CL. C) BARATO, SIN TECNOLOGIA DOS POSIBILIDADES: METABOLISMO NORMAL SOSPECHA O EVIDENCIA DE ALT. FUNC. U ORGANICAS 8.- CATEGORIZACION DE PACIENTES COMPROMISO ORGANICO MULTIPLE Y SEVERO INESTABILIDAD FUNCIONAL PTE. CRITICO PRONOSTICO INCIERTO RIESGO VITAL ELEVADO ANALISIS ESTADISTICO CON VARIABLES MULTIPLES 9.- CONCLUSION

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El objetivo del desarrollo de este tema coincidente con los objetivos de la Ctedra y de la facultad de medicina de formar mdicos generalistas, es brindar los conceptos generales de la patologa quirrgica necesarios para la prctica cotidiana y un esquema metodolgico que se puede seguir en la evaluacin del paciente quirrgico CONCEPTO: Qu significa evaluacin? Podemos definir la evaluacin como la bsqueda de informacin, que a travs de un juicio de valor sobre la misma nos permite tomar decisiones. O sea que tiene dos elementos bsicos: Bsqueda de informacin y Toma de decisin. Por lo tanto evaluar un paciente quirrgico ser buscar toda la informacin necesaria en ese paciente para tomar la decisin mas adecuada, con el objetivo de lograr su mximo beneficio con el menor riesgo posible. Qu entendemos por riesgo? Se define el riesgo como la contingencia y proximidad de un dao; en ciruga este concepto se refiere a la posibilidad de responder a la agresin quirrgica en forma anormal y peligrosa. Esto puede estar en relacin con una serie de factores inherentes al paciente (edad, estado fsico, estado mental), como algunas deficiencias orgnicas o funcionales Debo sealar que tambin presenta riesgo aunque se lo considere mnimo, aquel paciente que aparentemente goza de buena salud, porque la ciruga toda es riesgo, ya que es una agresin. Paradjicamente por descuido son muchas veces los pacientes con riesgos mnimos los que presentan la mayor morbimortalidad Pero el riesgo quirrgico no surge solo del estado del paciente, sino tambin de otros factores que son: la inadecuada evaluacin y la ciruga propiamente dicha, en la que habr de considerarse desde la tcnica y la tctica, cuanto el ambiente quirrgico, la indicacin precisa, la idoneidad del cirujano, etc. En este momento quiero que nos ubiquemos frente a un paciente: se diagnostic una afeccin que tiene una solucin quirrgica. Se tom la decisin de llevar a cabo la ciruga: en ese instante comienza entonces lo que se llama PREOPERATORIO, que es todo lo concerniente al paciente hasta el momento en que realizamos la operacin. Tiene entonces el preoperatorio dos etapas: 1ro. una de evaluacin del paciente que es a la que nos estamos refiriendo centralmente ahora y una 2da. etapa en la que tenemos una serie de medidas y actitudes para llevar al paciente lo mas prximamente posible a la situacin de normalidad y las medidas de preparacin especfica para cada tipo de ciruga. Veamos en detalle esta evaluacin. El estudio del paciente quirrgico significa EVALUAR LAS CONDICIONES CLINICAS DEL MISMO, lo que conlleva no solamente a considerar estticamente la situacin de c/u de las funciones del organismo en un momento determinado, sino adems poder inferir, del modo mas aproximado posible CUAL SERA EL COMPORTAMIENTO DE LAS DISTINTAS FUNCIONES VITALES frente al traumatismo o stress que significa una anestesia, las maniobras quirrgicas y el postoperatorio inmediato (inmovilidad, restriccin alimentaria, etc.). As mismo en muchas ocasiones la ciruga de por si (1) LIMITARA ALGUNA FUNCION VITAL (neumonectoma), colocar al organismo en (2) CONDICIONES HEMODINAMICAMENTE DISTINTA transitoria o definitivamente (Ciruga C.V.) y tambin durante el acto operatorio y en el postoperatorio inmediato se le (3) ADMINISTRARA DROGAS, circunstancias todas ellas, que por ser conocidas previamente, deben tenerse en cuenta al evaluar preoperatoriamente un paciente.
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Es importante diferenciar ahora los distintos tipos de pacientes que se pueden presentar, fundamentalmente con relacin a su patologa principal: * paciente agudo o de urgencia * paciente crnico o no urgentes En los pacientes urgentes habr toda una gama de posibilidades que van desde la urgencia dramtica de una herida vascular que no admite mas consideracin previa que el propio tratamiento quirrgico, hasta la urgencia diferida de una colecistitis aguda que nos permite realizar una evaluacin preoperatoria completa. El caso intermedio, ser una apendicitis aguda que nos dar unas horas para actuar. En los pacientes crnicos o no urgentes, plantearemos siempre la ciruga electiva en el momento ms oportuno y con una exhaustiva evaluacin previa del paciente en todos los casos. La evaluacin de un paciente que necesita una ciruga comienza en el momento mismo de la primera entrevista. Este momento tiene gran trascendencia por la enorme importancia de los efectos psicolgicos en la evolucin postoperatoria. A partir del primer contacto, comienza a generarse la confianza del paciente en su mdico o cirujano que ser luego un elemento fundamental especialmente cuanto ms compleja y grave sea la situacin del paciente. Hay que tener en cuenta cuales son los elementos de estudio mnimos compatibles con una buena evaluacin, que no son otra cosa que los estudios rutinarios de nuestra prctica diaria. Hay que insistir en el concepto de EVALUACION FUNCIONAL GLOBAL ya que cualquiera que sea la patologa que presente el enfermo, nuestro estudio no puede quedar limitado solo a ella sino que debe abarcar al individuo todo, especialmente en sus funciones ms trascendentes. El anlisis discriminante, tanto para la ciruga de urgencia como par la electiva complicada, muestra que los sistemas que tienen mayor peso sobre la mortalidad, son el cardiovascular, el respiratorio y el renal, siguiendo en importancia el de defensa de la infeccin y el nutricional. Hay que tener tambin el concepto de que para esta evaluacin funcional NO HACEN FALTA EN LA GRAN MAYORIA DE LOS CASOS, NI GRANDES RECURSOS TECNOLOGICOS O ECONOMICOS porque lo ms importante lo logra un adecuado interrogatorio y un examen clnico completo. Recalcando la importancia de que ste sea global, incluso un examen rectal y ginecolgico, teniendo la posibilidad de diagnosticar afecciones ms importantes que el propio motivo de consulta o enfermedad que lleva a la ciruga. Cumplido el primer paso, nos encontramos frente a dos grupos o categoras de pacientes: El 1ro. metablicamente normales, sin alteraciones orgnicas o funcionales que podemos considerar como de RIESGO MINIMO o individuos sanos y que felizmente constituye la mayora de los pacientes internados para ciruga electiva. En ellos pedimos de forma rutinaria: E.C.G. Y LABORATORIO: HEMOGRAMA, GLUCEMIA UREMIA T. PROTROMBINA KPTT COLINESTERASA ORINA COMPLETA y si no encontramos alteraciones podrn ir al ciruga sin variar su calificacin. El 2do. grupo, menos numeroso, rene a los pacientes con evidencias o sospechas de alteraciones funcionales u orgnicas, cuya categorizacin surge de la H.CL. o de los pocos exmenes complementarios antes mencionados. En estos pacientes de RIESGO AUMENTADO el estudio debe continuar y orientados por su clnica profundizaremos en la investigacin de uno, varios o todos sus sistemas vitales. Hay que recordar que la edad es un factor muy importante que hace que se deba tener una consideracin muy
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especial con el nio y el paciente aoso. La continuacin del estudio de este paciente estar a cargo del cirujano, el clnico o el especialista, dependiendo de la organizacin y posibilidades del sitio en que se trabaje. Es aconsejable dividir el preoperatorio en dos etapas: preoperatorio alejado y preoperatorio inmediato. PREOPERATORIO ALEJADO Comienza con la correcta historia clnica completa a fin de valorar a travs del examen personal el estado real del organismo. Se completa con la investigacin de una serie de pruebas de laboratorio y radiografas que variarn de acuerdo a las distintas patologas. Existen entonces algunas investigaciones que son bsicas para toda la operacin de tipo estndar. LABORATORIO Hemograma: la determinacin de la frmula leucositaria y el contaje de glbulos rojos y concentracin de hemoglobina, debe ser rutinaria. As se descartarn las posibles hemopatas y los estados infecciosos agudos (leucositosis con neutrofilia) o crnicos (linfositosis) por ejemplo. Cuando la operacin se realiza por algn padecimiento hematolgico especial, el recuento de plaquetas es indudablemente de valor en el despiste de los sndromes plaquetarios. Eritrosedimentacin: en cuanto orienta hacia los posibles focos infecciosos en evolucin, ser til su determinacin a fin de juzgar la evolucin de ellos y de acuerdo a esto la necesidad de postergar un acto quirrgico hasta su normalizacin o no Tiempo de sangra y coagulacin: para evaluar las posibilidades de hemorragia intra o postoperatoria, vinculados a alguna alteracin de la crasis sangunea. En caso de estar en presencia de una patologa por trastorno de la coagulabilidad esta investigacin deber ser completada con otras determinaciones a fin de determinar cuales son los factores (protrombina, retraccin del cogulo). Glucemia: El descubrimiento de una diabetes ignorada o la correccin a cifras normales de un diabtico conocido, hacen imperativo esta determinacin. El diabtico debe operarse libre de glucosuria y estados de acidosis. Urea: Principal importancia adquiere su determinacin en las personas de edad o con antecedentes de padecimientos renales previos. Igualmente en la ciruga urolgica. Las cifras elevadas pueden ser indicadoras de una insuficiencia renal inaparente y debern ser corregidas hasta cifras prximas a lo normal. Pruebas de suficiencia heptica: De toda la gama de determinaciones para estudiar las distintas funciones de la glndula heptica, actualmente se seleccionan algunas, que en conjunto pueden orientar hacia una posible alteracin. Deben solicitarse en aquellos casos en que se va a efectuar intervenciones prolongadas o con agentes anestsicos hepatotxicos o en los enfermos que sufren ya una alteracin definida de su sistema hepatobiliar (ictericia cirrosis etc.). La determinacin de bilirrubina (directa indirecta y total), fosfatasa alcalina, transaminasas G.O.T., G.P.T y .G.T., tiempo y/o concentracin de protrombina y colesterol srico, son las ms habituales. Proteinograma: El importante poder bioplstico de las protenas y sobretodo de la fraccin albmina, en el proceso de cicatrizacin de heridas, hace necesario la determinacin del proteinograma en operaciones de envergadura. Ello es an mas imperativo cuando se van a efectuar grandes resecciones y anastomosis viscerales y fundamentalmente en pacientes en mal estado de nutricin, hipoalimentados, como por ejemplo, cancerosos, fistulizados de tubo digestivo etc.. Orina: Es sta una determinacin rutinaria previo a toda intervencin. Aparte de
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despistar infecciones urolgicas que pueden complicar el curso postoperatorio, nos pone en aviso de posibles daos renales a travs del estudio de su densidad y del sedimento urinario. Este conjunto de determinaciones someramente enumeradas, es la llamada standard para todo tipo de intervencin quirrgica de ciruga intermedia y mayor en pacientes que clnicamente se nos presentan como compensados. En otras circunstancias, por imperio de la misma afeccin que motiva la operacin, por ejemplo: oclusin intestinal, tirotoxicosis, hemopatas, neumopatas, etc., habr que hacer otras determinaciones especiales que cada caso dictar y que en general se las estudia en conjunto con el especialista que en esta circunstancia colaborar en el manejo del enfermo. Rengln aparte merece la determinacin del ionograma que por la relevancia que a tomado ltimamente en el manejo del medio interno del enfermo con grandes desequilibrios humorales, es casi un anlisis de rutina. Es inexcusable su realizacin en los enfermos con problemas de deshidratacin o desequilibrios electrolticos. VALORES NORMALES HEMOGRAMA hemates: 4.500.000/5.000.000 mm3 leucositos: 5.000/8.000 mm3 plaquetas: 250.000/300.000 mm3 hematocrito: 40% ERITROSEDIMENTACION: Indice de katz: 10/15 TPO. DE SANGRIA Y COAGULACION: Sangra: 1 - 3 mint. Coagul.acin: 5 - 15 GLUCEMIA: 0,80 - 1,20 gr. %. UREMIA: 0,30 - 0,50 gr. %. PRUEBAS HEPATICAS BILIRRUBINEMIA: TOTAL: DIRECTA: INDIRECTA FOSFATASA ALCALINA: 1,5 - 4 U.B. TRANSAMINASAS: COLESTEROL: T de PROTROMBINA: PROTEINOGRAMA: ALBUMINA: GLOBULINAS TOTAL DENSIDAD: P.h. SEDIMENTOS POTASIO:
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1,0 mg.% 0,4 mg.% 0,6 mg.%

G.O.T. 8 - 40 U.I. G.P.T. 5 - 35 U.I. 150 - 250 mg.% 12 SEG.(Quick) 80%

4,5 - 5,5 grs./100 ml. 1,5 - 2,5 6-8 1.015 a 1.025 4.70 a 7.20 3.3 a 4.6 m.Eq./l

ORINA:

IONOGRAMA

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SODIO: CALCIO: CLORO:

132 a 144 4.5 a 5.5 77 a 90

Cumplimentadas las investigaciones que podemos llamar standard puede surgir an y como consecuencia de los resultados encontrados en las mismas, la necesidad de la colaboracin de un especialista. De ellos, al que se recurre con mayor frecuencia y deber ser de rutina, es el CARDIOLOGO. Sabido es la importancia de las afecciones cardiovasculares como interferencia en el desenvolvimiento del acto anestsico y quirrgico. La realizacin de un electrocardiograma y eventualmente una prueba funcional de esfuerzo quedarn a juicio del especialista. En general la mayor contraindicacin quirrgica es la existencia de una insuficiencia cardaca en curso o de la presencia de ciertos tipos de arritmia. Los defectos vasculares compensados, no contraindican en general la intervencin. Al NEUMONOLOGO se recurrir en caso de tratarse de un enfermo pulmonar crnico o de una ciruga torcica, para que evale la capacidad respiratoria y en casos de insuficiencia, mediante los ejercicios se llega a la compensacin. En los pacientes con dao renal, el NEFROLOGO ser necesario a fin de equilibrar una hiperazoemia y una correcta diuresis. Los diabticos severos, descompensados y los obesos tendrn que concurrir al ENDOCRINOLOGO y/o DIETOLOGO a fin de equilibrar su estado nutricional. De todo lo antedicho en el preoperatorio alejado surgen dos posibilidades: 1) El organismo est compensado libre de impedimentos. El enfermo no necesitar ningn tratamiento previo, salvo los especficos de la patologa a tratar. 2) existe alguna o varias descompensaciones. Se harn los tratamientos correspondientes, a fin de obtener el equilibrio buscado. PREOPERATORIO INMEDIATO Corresponde a la vspera de la intervencin quirrgica y las horas previas. A parte de la buena preparacin orgnica, la preparacin psquica juega un rol preponderante. La psicoterapia a cargo del cirujano consistir en la explicacin del acto operatorio en forma sencilla y accesible, adelantando las posibilidades de xito esperadas. Es de buena prctica relacionar a los enfermos con otros que ya han pasado por trance similar con resultados favorables. Como quiera que sea, la administracin de sedantes es conveniente la vspera. La premedicacin anestsica, debe correr por cuenta del mdico anestesista y se administrar una hora antes; tiene por objeto mantener al enfermo en cierto modo desconectado del medio ambiente y disminuir las secreciones del rbol traqueobronquial. Generalmente se usa la combinacin de petidina y atropina. Puede emplearse la antibiticoterapia profilctica segn normas establecidas. Es importante dentro de lo posible efectuar al paciente un bao con agua tibia y jabn de iodopovidona, especialmente en los pacientes obesos que tienen un abdomen en delantal, que les produce una zona hmeda y generalmente con micosis. En los momentos previos al traslado del enfermo al quirfano se procede a desinfectar la zona donde se har la incisin con iodopovidona y se cubre con una compresa estril. No es necesario rasurar al paciente. Solamente si en la zona de la incisin posee mucho vello se procede por la maana de la operacin a efectuar el rebaje del mismo con tijera. En los enfermos que van a ser operados de patologa de la cavidad abdominal, la limpieza del colon mediante enema de agua jabonosa y/o salina la noche anterior es
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prudente. Igualmente la dieta desde 6 - 8 horas antes de la operacin. La sonda nasogstrica no es de uso rutinario, es til en algunos casos, imprescindible en otros. Ella nos asegurar una evacuacin gstrica correcta y en el postoperatorio evitar los vmitos y la posible dilatacin aguda gstrica. El cateterismo vesical preoperatorio se ha prestado a abusos, sus consecuencias (infecciones urinarias) han determinado una retraccin en el uso rutinario de al misma. Es imprescindible en la ciruga ginecolgica, tanto por va alta o baja y en las operaciones sobre la va urinaria. La elaboracin de algoritmos ms complejos basados en el monitoreo y la optimizacin de las variables fisiolgicas, ha demostrado estadsticamente su valor en disminuir el riesgo quirrgico especialmente en los pacientes crticos. Se puede categorizar a los pacientes con riesgo aumentado en: 1.- leve 2.- moderado 3.- grave 4.- paciente critico Sobre este concepto cabe aclarar que la designacin de paciente critico se usa cada vez mas y no hay una definicin muy precisa para caracterizarlo, pero resume el concepto de un paciente con COMPROMISO ORGANICO MULTIPLE, GRAN INESTABILIDAD FUNCIONAL, PRONOSTICO MUY INCIERTO Y RIESGO VITAL MUY ELEVADO. Con este tipo de pacientes tendremos que enfrentarnos cada vez con mayor frecuencia. CONCLUSION En la actualidad, el paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica posee mucho mas probabilidades de tener adecuada evolucin postoperatoria y una mnima morbimortalidad. Ello es debido tanto a la evolucin de la tcnica, como a un enfoque multidiciplinario que comienza en la evaluacin del riesgo que la operacin significa para ese paciente particular y en la adopcin de medidas para prevenir posibles complicaciones, sin dejar de tener en cuenta el riesgo/beneficio como ecuacin final en la valoracin de la indicacin quirrgica.

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