EL PROCESO BIOLGICO DE LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS.

Recopilado y adaptado para los alumnos de la Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Vernica Drago Machado La curacin de las heridas, es decir, la reparacin espontnea de las soluciones de continuidad y prdidas de sustancia en el foco traumtico, es el primer fundamento de la ciruga. El conocimiento del proceso biolgico de la curacin es esencial, ya que el tratamiento de las heridas, tanto accidentales como quirrgicas, ser eficaz no slo en cuanto no interfiera su desarrollo natural que tiende a la curacin, sino en la medida en que lo ayude en sus sucesivas etapas (Fig 1)

Considerando que toda herida es una puerta abierta (Diap 1, 5 y 6), por la que pueden penetrar cuerpos extraos y grmenes (contaminacin) y salir lquidos orgnicos, su cierre es una urgente necesidad (Fig 2a y 2b). En las heridas muy superficiales, que no traspasan la dermis, se produce un cierre primario espontneo por la toma de contacto de sus bordes, mientras que en las que existe una clara separacin de stos solamente la accin quirrgica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario. En uno y otro caso,

la curacin va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida y se denomina primaria, por primera intencin o per primam (Diap 8), que es rpida y deja pocas secuelas.

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Cuando la curacin tiene lugar con los bordes separados, aunque progresivamente aproximados por la "contraccin" del tejido de granulacin, que rellenar el defecto, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que, ms tarde, el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la prdida de sustancia; a este modo de curacin (Fig 3a) se le denomina secundaria o por segunda intencin (Dibujo 1). Es ms lenta y deja ms secuelas. Este tejido de granulacin es rojo, sangrante, y est constituido por tejido vascular y conjuntivo.

Figura 2a

Figura 2b

Figura 3a

Figura 3b

Todava existe un tercer tipo de cicatrizacin: la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos das y despus se sutura: es la cicatrizacin por tercera intencin, idntica a la cicatrizacin por primera intencin, pero que discurre a un ritmo acelerado, por lo que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal. Valorando la conveniencia del cierre precoz, el tratatamiento quirrgico procura realizarlo con la mayor prontitud posible, salvo en aquellos casos en los que las caractersticas de la herida (abundante contaminacin e intensa desvitalizacin) justifiquen la consideracin de este cierre como peligroso (desarrollo de infeccin) (Fig 3b, Diap 3 y 4). Las heridas operatorias realizadas en condiciones de escasa contaminacin (tcnica asptica) y tratando de disminur al mnimo posible la desvitalizacin de los tejidos son un ejemplo cotidiano de cierre inmediato que busca la curacin por primera intencin, la cual acelera y mejora el proceso curativo.

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1. SECUENCIAS EN EL PROCESO DE LA CICATRIZACIN Durante el proceso de cicatrizacin y de forma secuencial se producen los siguientes hechos: Limpieza del foco traumtico y acumulacin de material para la reparacin. Formacin del colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida. Epitelizacin de la herida. Se haya realizado o no previamente el cierre de una herida, su curacin comprende una larga secuencia de fenmenos ntimamente relacionados entre s, inducidos por mediadores bioqumicos, enzimticos u hormonales, de tipo local, destinados a: Reparar el defecto Cubrir la solucin de continuidad entre el interior y el exterior.

Conseguir la recuperacin funcional. Todo ello a travs de una cicatriz de carcter conectivo-vascular. En la piel y las mucosas se produce una regeneracin epitelial o mucosa. Tras producirse la herida por el agente traumtico, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpos extraos y grmenes. La respuesta local frente a estas lesiones es el desarrollo progresivo de un estado de inflamacin aguda que va a cumplir, sucesivamente, dos objetivos: Limpieza del foco traumtico y acumulacin del material necesario para la reparacin. Posterior formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida. Epitelizacin precoz o tarda, dependiendo de si la herida est cerrada (cierre por primera intencin) o abierta (por segunda intencin). A.-LIMPIEZA DEL FOCO TRAUMATICO Y ACUMULACION DE MATERIAL PARA LA REPARACION.(Fase inflamatoria) La respuesta local a la agresin es prcticamente la misma frente a un traumatismo, una contaminacin bacteriana o un cuerpo extrao. El fenmeno inflamatorio agudo es una reaccin compleja, con etapas sucesivas pero integradas. Con fines didcticos y de modo sinttico, pueden distinguirse dos componentes: respuesta vascular y movimientos celulares. A.-Respuesta vascular. La respuesta inmediata, en el rea afecta, es una vasoconstriccin transitoria (de 5 a 10 min.) producida, en gran parte, por la liberacin de tromboxano (una prostaglandina) por las plaquetas para conseguir la hemostasia, seguida de una vasodilatacin activa. Coincidiendo con esta vasodilatacin, se observa un aumento de la permeabilidad vascular(Diap 7). La filtracin de lquido plasmtico provoca un edema intersticial, rico en protenas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos, que es la atmsfera biolgica adecuada para el desarrollo de los prximos fenmenos reparativos. B.- Movimientos celulares. Coincidiendo con la vasodilatacin y atrados por mediadores enzimticos locales, se producen los fenmenos de marginacin, adherencia y diapdesis de los granulocitos neutrfilos, que son las primeras clulas que aparecen en el foco traumtico. Los leucocitos, atrados qumicamente (quimiotaxis), comienzan la lisis y la accin fagocitaria de los grmenes contaminantes y de los cuerpos extraos( Fig 4a, 4b y 4c).

Ante la presencia de numerosos cuerpos extraos en una herida la reaccin de limpieza leucocitaria es completada y posterioremente sustituida por los macrfagos, preparando el terreno para el proceso reparador. Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la aparicin del fibroblasto, que se detecta ya en las primeras 24 horas, alcanzando un nmero muy elevado a las 72 horas. La funcin de los fibroblastos, clula bsica de la reparacin, es sintetizar los dos componentes bsicos del tejido conectivo: el colgeno y los mucopolisacridos de la sustancia fundamental. De modo paralelo a la proliferacin de fibroblastos, se produce tambin el aumento de las clulas endoteliales, como componentes de la neoformacin de capilares. El conjunto de brotes capilares y fibroblastos constituye el mameln angioblstico, cuya suma es el tejido de granulacin(Diap 15 y 17), slo visible en las heridas que curan por segunda intencin. La neoangiognesis se produce a partir de las clulas endoteliales de los capilares abiertos, que por proliferacin constituyen "yemas vasculares", que vienen a aportar el oxgeno y los metabolitos necesarios para la fase reparadora.

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Cumplida con xito esta fase de la cicatrizacin, se ha producido la limpieza de la herida y se ha acumulado el material celular y extracelular necesario para culminar el proceso biolgico de la reparacin. B.-FORMACION DEL COLAGENO Y AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA SEPARACION DE LOS BORDES DE LA HERIDA.(Fase de reparacin) Comienza el tercer da, mientras va cediendo el proceso inflamatorio, siendo claramente manifiesto a partir del quinto da. Limpia pues la herida y acumulado el material necesario, comienza una fase eminentemente anablica, dirigida a la sntesis tisular, en la que el fibroblasto, clula pleomrfica, sintetiza la sustancia precursora del colgeno, el tropocolgeno; de un modo paralelo, ir aumentando en la herida la resistencia a la separacin de sus bordes. Este perodo dura unas dos semanas, aunque la normalizacin tisular definitiva dura varios meses.

Existe una relacin lineal entre la progresiva deposicin de fibras de colgeno en el foco traumtico y el aumento de la resistencia de los bordes de la herida a la separacin. De no ser as, al retirar los puntos de sutura, la herida se volvera a abrir. C.-EPITELIZACION DE LA HERIDA. La produccin del colgeno requiere el aporte de aminocidos, y para la cohesin entre las fibras de colgeno la "sustancia fundamental". En las heridas cerradas (curacin por primera intencin), la proliferacin, a partir de los queratinocitos, del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas ha rellenado el mnimo defecto existente entre ambos bordes aproximados, cuando todava no se ha formado colgeno en el seno de la herida. En una herida que est curando por segunda intencin, con el tejido de granulacin a la vista, se desarrolla un proceso de contraccin, complementario de la reparacin, en virtud del cual sus bordes se acercan concntricamente, disminuyendo el rea granulante; este proceso se denomina contraccin de la herida y es independiente de la epitelizacin, desarrollndose por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin. Ello reduce el tiempo de cicatrizacin y las necesidades reparativas. Comienza a los 2-3 das y llega hasta 3-4 semanas, y est generado por miofibroblastos. Por ello, los puntos no deben retirarse antes de 5-10 das segn localizacin, edad y circunstancias del lesionado o enfermo. Durante meses, la cicatriz aumentar su resistencia. 2.FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION. En el proceso de cicatrizacin influyen una serie de factores, tanto locales como generales, que de manera esquemtica podemos resumir as: A) FACTORES LOCALES - Colecciones lquidas. - Cuerpos extraos. - Tensin de 02 en la herida. - Edad. - Estado nutricional. B) FACTORES GENERALES - Desvitalizacin de tejidos en el foco traumtico.

- Contaminacin bacteriana. - Estado nutricional - Enfermedades asociadas. - Administracin de frmacos. - Estados carenciales de vitaminas C y E. La secuencia normal de los fenmenos que se producen en el proceso biolgico de la curacin de una herida puede verse alterada por hechos relacionados con lo que sucede en el propio foco traumtico (factores locales), o bien con las condiciones generales del organismo (factores generales). En todo caso, la respuesta local a la agresin induce una respuesta general que, a su vez, puede estar condicionada por otras agresiones locales simultneas (sujeto politraumatizado) y por afecciones sistmicas previas. A. FACTORES LOCALES. 1.Cuanta de la desvitalizacin de los tejidos en el foco traumtico. Una destruccin excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la respuesta inflamatoria, al tiempo que facilita el paso de la contaminacin a la infeccin, con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente reparativa. 2.Cuanta de la contaminacin bacteriana. Es el problema ms frecuente y temido, pues interfiere el desarrollo del tejido de granulacin, por la accin de toxinas bacterianas, y retrasa la cicatrizacin. Las heridas acci-dentales (producidas en ambientes sin asepsia quirrgica), han de considerarse como contaminadas. La infeccin ocurre cuando el nmero de microorganismos de la contaminacin excede a la capacidad defensiva local. Para la mayora de los grmenes patgenos, este nmero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo de tejido. La infeccin produce inflamacin exudativa o purulenta. El mejor mtodo para prevenir la infeccin de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el proceso natural de su curacin. De acuerdo con el grado presumible de contaminacin bacteriana, las heridas pueden clasificarse en:

a)Limpias. Como tales, pueden considerarse a las heridas quirrgicas que no penetran en el tubo digestivo ni en las vas respiratorias y que se realizan sin fallos en la tcnica asptica.

b)Probablemente contaminadas. Heridas quirrgicas con penetracin en el tubo digestivo o en las vas respiratorias y sin contaminacin excesiva. Heridas con apertura de vas biliares y urinarias. c)Contaminadas. Todas las heridas traumticas o accidentales y las heridas quirrgicas con signos de inflamacin aunque sin exudado purulento. d)Muy contaminadas o sucias. Son las heridas con exudado purulento, las accidentales con intensa desvitalizacin y cuerpos extraos y las quirrgicas puestas en contacto con el contenido de una vscera hueca perforada. 3. Colecciones en el seno de la herida. La presencia de una coleccin de exudado, linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la curacin, porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacin a infeccin, tiende a separar, si es voluminosa, los bordes de la herida y, por ltimo, la presencia del in frrico interfiere la capacidad defensiva local. 4.Cuerpos extraos. Suturas y ligaduras. Ante cuerpos extraos resistentes a la disolucin, se desarrolla una reaccin inflamatoria crnica, granulomatosa que interfiere, si es excesiva, el proceso de la curacin, dificultando la infiltracin fibrovascular. Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambin como cuerpos extraos en el seno de la herida, induciendo una reaccin inflamatoria que, de acuerdo con las caractersticas del hilo de sutura, puede terminar en la absorcin o la eliminacin al exterior. Si el nmero de estos cuerpos extraos es excesivo, la reaccin inflamatoria puede afectar a la curacin de la herida, propiciando la infeccin. Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos: a)Suturas absorbibles. Constitudas por colgeno animal especialmente tratado (catgut), o por material sinttico como el cido poligliclico. b)Suturas no absorbibles. Entre ellas estn la seda, el algodn, el nailon, el polister (dacron), el polipropilene (prolene) y el acero. La reaccin inflamatoria ante una sutura no absorbible es, en general, menos intensa que ante las absorbiles, siendo el orden decreciente de intensidad para la seda, algodn, polister, nailon, polipropilene y acero. En ltimo trmino, todas las suturas y ligaduras son cuerpos extraos y, como tales, tienden a potenciar la infeccin de la herida, por lo que su nmero deber disminuirse en cuanto sea posible. Si producen tensin de la herida disminuyen la microcirculacin y el aporte de O2. 5.Tensin de O2 en la herida. Todo lo que interfiere el aporte ptimo de O2 al foco

traumtico retrasa el proceso curativo. El oxgeno es esencial para la curacin de una herida. Desde el punto de vista de la reparacin, en virtud de las necesidades de O2, la velocidad segn la cual progresa el borde del tejido de granulacin est limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neoformados. En territorios sometidos a radioterapia o con tumor este aporte est limitado. Desde el punto de vista prctico, sto quiere decir que es preciso mantener una funcin cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general y, a nivel local, evitar las suturas a tensin que interfieren la circulacin sangunea en los bordes de la herida. (Estado de microcirculacin, volemia, isquemia, ...) B. FACTORES GENERALES O SISTEMICOS. Edad del paciente. La disminucin de las posibilidades reparativas en pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en s, aunque suele existir menor riesgo sanguneo y la capacidad fibroblstica puede estar reducida. Igualmente suelen padecer mayor acumulacin de afecciones que interfieren el proceso curativo, como la diabetes, la arteriosclerosis, la hipoproteinemia y la hipovitaminosis C, que reducen la microcirculacin, el O2 y facilitan la infeccin que hace fracasar la reparacin. Desnutricion e hipoproteinemia. Un estado de desnutricin grave y, dentro de este dficit energtico global una hipoproteinemia, retrasa el proceso reparativo alargndose la fase de acumulacin de materiales, con dbil resistencia a la separacin de los bordes de la herida, que dura ms de lo normal. En consecuencia y desde el punto de vista clnico, es muy importante el control de la proteinemia en los pacientes quirrgicos. Cuando la albmina es < 3g existe alto riesgo de dehiscencias de heridas suturadas, pues disminuye la fibroplasia y la neonangiognesis (metionina, cistena). Enfermedades asociadas. Aparentemente, la bilirrubina posee un efecto inhibitorio sobre la proliferacin de fibroblastos y la neoformacin endotelial. Administracin de frmacos (hormonas). Cualquier frmaco que interfiera las vas que conducen a la reaccin inflamatoria que termina en la produccin de colgeno, puede afectar a la curacin de la herida. Entre otras, cabe citar la administracin de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias citotxicas empleadas en el tratamiento de pacientes neoplsicos. Inhiben la inflamacin, neoangiognesis y produccin de colgeno. Estados carenciales de vitaminas A, C y E. En pacientes con hipovitaminosis C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida, por fallo en la sntesis de colgeno, es 8 veces mayor que en un individuo normal. La vitamina A estimula la epitelizacin. La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora de las cicatrices. 3.PATOLOGIA DE LA CICATRIZ (Tabla 1).

Para que una herida cicatrice bien, sus bordes han de coaptar con exactitud (piel, msculo, intestino, ... ) y sin que se interfiera la microcirculacin tisular por la excesiva tensin de las suturas. Es difcil definir exactamente cules son los lmites de una cicatrizacin normal, pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es indeseable. De forma convencional, pero til, podemos definir como cicatriz normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre la sntesis y la lisis del colgeno, aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o depresiones, condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado. De forma resumida, incluimos como cicatrices patolgicas las que tienen un tamao excesivo (cicatrices hipertrficas y queloides), las que originan un dolor persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que, por un fallo de la cicatrizacin, no se consigue la unin duradera de la herida (dehiscencias, herniaciones, lceras crnicas). A) CICATRICES HIPERTROFICAS Y QUELOIDES Con estos trminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa excesiva de tejido cicatricial, pero que, por otra parte, este tejido es de caractersticas normales. Los lmites que separan una cicatriz hipertrfica de una queloidea no se han podido definir; probablemente slo existen diferencias de ndole cuatitativa, de cantidad de tejido cicatricial. Cuando una cicatriz tiene un tamao aumentado, pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente, decimos que se trata de una cicatriz hipertrfica. Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de tamao, con un comportamiento agresivo y seudotumoral, se define como queloide( Diap 12 y 13).

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Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertrfica o un queloide, pero las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con mayor frecuencia. La cicatriz queloide es ms exuberante y antiesttica, recidivan ms tras la extirpacin y son ms frecuentes en mujeres jvenes. La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida, quiz existan fenmenos inmunitarios locales. Existen determinadas razas especialmente vulnerables: son aquellas con piel pigmentada, de forma que la incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacin de la piel. El queloide empieza por una induracin de la piel que aumenta, se hace exuberante y se extiende alrededor. Estas cicatrices tienen predileccin por asentar en la cara, zona pectoral, zona deltoidea, pero no existe ningn lugar inmune. Son ms frecuentes en nios y en jvenes y en los

ancianos son muy raras. Parece bastante claro que ambos tipos de cicatriz son ms frecuentes en las heridas que asientan en zonas de tensin y en las que sufren un estmulo prolongado. Sea cual fuere la causa, el caso es que se rompe el balance entre sntesis y lisis del colgeno en la cicatriz, con predominio de la actividad formadora, por lo que la cicatriz aumenta de tamao. Habitualmente identificamos que se est desarrollando una cicatriz hipertrfica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de una cicatrizacin hasta entonces normal. Algunas cicatrices hipertrficas slo producen deformidades estticas; otras incluso pueden originar un dficit funcional, cuando por ser retrctil limita la movilidad articular y duele. La piel que cubre las cicatrices hipertrficas y queloideas suele ser ms pigmentada de lo normal, el epitelio es frgil y muy susceptible para traumatismos diversos y, cuando se rompe, la epitelizacin se realiza con dificultad. A veces retraen prpados (ectropion), labios o estenosan (ano). Evitar la tensin en las heridas ha sido el tratamiento ms popular, ya que ha proporcionado los resultados ms regulares tanto a ttulo preventivo como para erradicar la lesin hipertrfica. B) CICATRIZ DOLOROSA. El dolor inicial en las heridas en vas de cicatrizacin es bastante comn y lgico si se emplean algunos tipos determinados de suturas. Este dolor cede espontneamente en poco tiempo. La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicacin. Las ms comunes son microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniacin, que se hace evidente pasado cierto tiempo o desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la herida. Asociado con el dolor y otras veces aisladamente, suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesin nerviosa cuando son los pequeos nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo, pero, si persiste, generalmente depende de la lesin de troncos nerviosos. C) FALLO DE LA CICATRIZACION El fallo de la cicatrizacin se puede expresar clnicamente de tres formas principales: la herida cicatriza en la periferia, habitualmente de forma trpida y en el centro queda un defecto persistente: son las lceras crnicas (Diap 9 y 10). El epitelio es frgil o incompleto, se cierra y se abre, generalmente debido a una microcirculacin defectuosa

(secuela quemadura, diabetes, arterioesclerosis, tumor, ...) En otras ocasiones, la herida se abre espontneamente entre el quinto y el octavo das: es la dehiscencia, que adquiere una especial importancia y gravedad en las heridas del abdomen, del trax y de las articulaciones. La tercera forma es un fallo de los planos profundos de la herida: esto determina la produccin de una hernia (Diap 11 y 14).

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Ante un fallo de la cicatrizacin es obligado investigar qu causa o causas lo motivaron. Pueden ser causas muy variables y slo vamos a comentar las ms comunes. Hay que advertir que encontrar la causa del fallo es el primer paso para un tratamiento adecuado (Diap 18, 19 y 20).

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En los tumores malignos falla la cicatrizacin de las heridas que asientan en el propio

tumor (lceras y erosiones frecuentes), pero, en otros casos, existe un dficit global de los mecanismos cicatriciales como ocurre en la leucemia (Diap 16).

Diapositiva 16 Otra causa son los traumatismos crnicos, por ejemplo, lesiones de rascado en las enfermedades pruriginosas o traumatismos inadvertidos y repetidos en reas con sensibilidad alterada a causa de una lesin nerviosa. Las enfermedades infecciosas son otra causa muy comn. Ante una herida que no cura y desechadas las causas generales evidentes, es obligado realizar un cultivo de los exudados de la herida en busca de alguna de estas enfermedades. Las enfermedades autoinmunes y las alteraciones nutricionales, tambin son causa de fallos en la cicatrizacin. Lo mismo ocurre en los enfermos irradiados. http://www.oocities.org/espanol/profedrago/cicat.htm Las enfermedades metablicas o errores congnitos del metabolismo (ECM), son un grupo numeroso de enfermedades hereditarias, cada una producida por el bloqueo de alguna va metablica en el organismo. El efecto de estas alteraciones varia segn la va afectada y la severidad del bloqueo. Tanto los efectos txicos de las sustancias acumuladas, como la deficiencia de los productos, son los principales responsables de las manifestaciones clnicas. La mayora de ellas se hereda de forma autosmica recesiva (ambos padres portadores sin sntomas), algunas de forma recesiva ligada al cromosoma X (madre portadora) y otras con una herencia especial llamada materna (mitocondrial).

Cmo se manifiestan? Se presentan en cualquier etapa de la vida, pero ms frecuentemente en la infancia. En algunos casos son nios sanos al nacer y posteriormente tienen algunos de los siguientes sntomas: falta de apetito, vmitos, deshidratacin, compromiso de conciencia, hipotona o hipertona, convulsiones, retardo del crecimiento, retardo del desarrollo psicomotor, intolerancia al ayuno con o sin hgado grande, etc. Estas manifestaciones pueden ser de forma aguda o crnica. En otros casos lo principal son las convulsiones que no responden a tratamiento. Algunos nios despus de tener un desarrollo normal, presentan un brusco deterioro con prdida de todas sus habilidades. Un grupo de defectos se caracteriza por un curso crnico progresivo con retardo del crecimiento, aumento del hgado y bazo, alteraciones http://contacto.med.puc.cl/pediatria/PDF_PED/enf_metabolicas.pdf Tabla de valores normales: Neutrfilos segmentados 3.000-5.000 55-65 % Linfocitos 1.500-4.000 25-35 % Monocitos 100-500 4-8 % Neutrfilos cayados 150-400 3-5 % Eosinfilos 20-350 0,5-4 % Basfilos 10-60 0,5-1 % La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos y la formula leucocitaria, que expresan el valor, absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glbulos blancos presentes en sangre perifrica: Polinucleares o granulocitos: neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Mononucleares: linfocitos y monocitos. SECRECIONES NECESIDAD DE ASPIRACIN DE SECRECIONES

Un paciente sometido a VM, ya sea mediante tubo endotraqueal o traqueostoma, ha perdido una funcin vital de la va area superior como es la humidificacin y calentamiento del aire que respiramos. Por lo tanto el personal encargado de los cuidados de estos pacientes ser el responsable de reemplazar esta humedad, ya sea mediante los humidificadores (nariz artificial, cascada,etc.) en el caso de depender de la VM, ya sea mediante aerosolterapia en el caso de encontrarse en fase de destete (fase de desconexin del ventilador),e incluso podr ser necesario en caso de secreciones muy espesas, la instilacin de suero fisiolgico previo a la aspiracin de las mismas.

Generalmente los cilios del rbol traqueobronquial actan como un tapiz rodante, desplazando hacia arriba la humedad de las clulas calciformes y de las glndulas mucosas,(normalmente entre 250 a 500 ml/da) arrastrando con ello las materias extraas, bacterias,etc. Debido a la accin del tubo o del traqueostomo, esta accin ciliar tambin se encuentra deprimida.

Ya hemos visto las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la presencia de secreciones en el rbol bronquial. De entre ellas se hace necesario recordar: obstruccin del tubo endotraqueal, de la cnula de traqueotoma e incluso del traqueostomo, atelectasias, hipoventilacin e infecciones graves. Todo lo cual puede llegar a poner en peligro la vida del paciente, siendo por tanto necesario la aspiracin de las secreciones mediante una tcnica siempre estril, y la misma debe estar protocolizada en aquellas unidades que presten cuidados a este tipo de paciente.

En cualquier caso, debemos de disponer de todo el material preciso antes de comenzar la maniobra de la aspiracin, a saber:

! Aspirador con capacidad para alcanzar niveles de aspiracin entre 80 y 120 mmHg. ! Sondas de aspiracin de varios calibres. Usar de nmero no superior al doble del nmero del tubo endotraqueal. ! Guantes estriles desechables.

Dependiendo de las caractersticas de las secreciones y del protocolo establecido en su unidad, puede ser necesario la instilacin de suero fisiolgico previamente a la aspiracin, en tal caso es indudable que previamente deber tenerlo dispuesto, as como un AMBU conectado a un flujo de oxgeno para realizar al menos cinco ventilaciones despus de la instilacin y previo a la aspiracin de las secreciones.

Cuando introduzca la sonda en la trquea, deber hacerlo suavemente, sin aspirar, y parar cuando note resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcacin traqueal, lo que se denomina la Carina. Para evitar lesiones en la mucosa de la misma,antes de comenzar a aspirar deber extraer la sonda 1 o 2 cm. Durante la aspiracin la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la aspiracin de forma intermitente, pues la aspiracin continua mientras que se extrae la sonda, puede lesionar la mucosa traqueal. En todo caso, si el paciente presenta

secreciones muy abundantes, puede estar indicado la aspiracin continua. Desde su insercin hasta su retirada, no deber permanecer en la trquea ms de 10 a 12 segundos.

El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarn en funcin de la patologa que presente el paciente, as no obtendr el mismo tratamiento el paciente con neumona, que aquel que presente un Edema Agudo de Pulmn, o aquel otro que presente un status asmtico, de esta forma, los cuidados en relacin a la aspiracin de secreciones, vendrn definidas por el tipo de paciente, los protocolos existentes en su unidad y el consenso a que llegue con el clnico responsable del tratamiento mdico.

Si aspiramos con frecuencia a un paciente que presente secreciones espesas, sin que previamente lavemos la va area, puede desarrollar una traquetis. Un signo de esta es la tos spera y seca que aparece siempre que se estimula la trquea, la instilacin de 1 ml de lidocaina al 1% cada 2 o 4 horas despus de aspirarle, y siempre bajo prescripcin mdica, o siguiendo el protocolo de su unidad, puede ayudar a controlar la tos. La excesiva irritacin de la mucosa traqueal puede causar finalmente hemorragia, en tal caso nos encontraremos secreciones hemticas y mayor riesgo de formacin de un tapn mucoso.

En caso que el paciente presente traqueitis, ser conveniente no aspirar ms all del tubo traqueal, a menos que sea absolutamente necesario, pues en tal caso irritaremos aun ms la mucosa traqueal.

La hidratacin del paciente es una medida profilctica para prevenir la acumulacin de secreciones persistentes y espesas. La mayora de los pacientes debern tomar de 2 a 3 litros de lquidos diarios, ya sea, por S.N.G. o por va endovenosa. En todo caso el aporte de lquidos es una decisin que habr que concensuar con el mdico, ya que en algunos pacientes puede estar contraindicado, como puede ser en la insuficiencia cardiaca, el Edema de Pulmn, insuficiencia renal, o en pacientes con ictus o traumatismo craneal en cuyo caso pueden presentar un aumento de presin intracraneal.

SIGNOS QUE NOS INDICARAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES

la aspiracin de secreciones no est exentas de ciertos riesgos, es por ello que no ebe aspirarse al paciente cuando esto sea innecesario, por ello previamente tendremos que hacer una valoracin buscando los siguientes signos: