CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE DORIGINE ULCEREUSE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
PLAN : INTRODUCTION MODES DE REVELATION EVALUATION DE LA GRAVITE : I- Abondance de lhmorragie II- Activit de lhmorragie III- Le terrain MESURES THERAPEUTIQUES DURGENCE RATTACHER LHEMORRAGIE A LULCERE : I- Interrogatoire II- Examen clinique III- Endoscopie digestive haute TRAITEMENT : I- Buts II- Traitement mdical III- Hmostase endoscopique IV- La chirurgie V- Traitement prventif CONCLUSION
CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE DORIGINE ULCEREUSE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION : - Urgence mdicochirurgicale frquente susceptible de mettre en jeu le PC vital par son abondance ou sa rcidive. - La principale tiologie des HDH (50%). - Mortalit : 6 110% pour chaque pisode.
MODES DE REVELATION : Il peut sagir : * Dune hmatmse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche dans un effort de vomissement, non ar, ml des dbris alimentaires. * Mlna : mission de selles noirtres, malodorantes et nausabondes aspect de goudron. * Anmie : asthnie brutale, dyspne rcente, syncope. * Collapsus voire tat de choc hmorragique. Dans ce cas intrt du : Toucher rectal systmatique. Pose dune sonde gastrique qui ramne du sang rouge. Le diagnostic diffrentiel se pose avec : * En cas dhmatmse : Hmoptysie : rejet de sang rouge ar dans un effort de toux, ne contenant pas daliments. Vomissement contenant du vin rouge, des cerises. Epistaxis : postrieure dglutie. * En cas de mlna : selles noircies par du fer, du charbon, certains aliments.
EVALUATION DE LA GRAVITE : Elle repose sur :
I- Abondance : Les paramtres cliniques : Perte FC PAS FR Etat neurologique < 20% < 100 chute< 10 en orthostatique 15 - 25 anxit modre 20 50% 100 -140 < 90 en orthostatique 25 - 40 anxit marque > 50% 140 < 90 > 40 confusion
Biologie : NFS, TP, hmoglobine, hmatocrite. (LHb et lHte peuvent tre normales au dbut).
II- Activit de lhmorragie digestive :
Apprcie par : * Lvolution du contenu gastrique lors des lavages rpts. * La ncessit de transfusion sanguine.
III- Le terrain : Age, insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire ou hpatique. 2
LES MESURES THERAPEUTIQUES DURGENCE :
- Hospitalisation : toute hmorragie digestive doit tre hospitalise. - Mise en place dun ou 2 voies veineuses de bon calibre, priphriques (le geste le + urgent). - Faire un bilan biologique urgent : groupage sanguin, NFS, TP, TCA, ionogramme et fonction rnale, demande de sang. - Remplissage par des cristallodes ou des soluts macromolculaires voire transfusion isogroupe isorhsus si hmorragie de grande abondance et tat hmodynamique trs instable. - Oxygnothrapie par sonde nasale. - Sonde gastrique pour vider et laver lestomac et pour juger de la persistance ou non du saignement. - Eventuellement sonde urinaire chez le patient comateux. - Surveillance : Clinique : pouls, TA, diurse, FR, tat neurologique. Biologique : hmatocrite, hmoglobine.
RATTACHER LHEMORRAGIE A LULCERE : I- Interrogatoire :
- Ulcre connu ou trait. - Douleurs pigastriques ngliges. - Facteur favorisant : tabac, prise dAINS. - Prise danticoagulants.
II- Examen clinique : pauvre
- Sensibilit pigastrique. - Elimine les autres causes dhmorragie digestive haute. - Apprcie le retentissement sur ltat gnral. - Toucher rectal.
III- Endoscopie digestive haute = examen de certitude.
- Doit tre ralise en urgence. - Conditions dexamen : * Etat hmodynamique stable, absence de trouble de conscience ou ventilatoire. * Sinon, intubation et ventilation ou retarder la FOGD. * Si caillot, lavage gastrique leau ou injection de 250mg drythromycine sur 20min. Intrts : - Diagnostique : * Taille, aspect et sige. * Existence dhmorragie active et son mcanisme ou signes dhmorragie rcente. * Elimination des autres causes dHDH. - Pronostique : classification endoscopique des ulcres hmorragiques = classification de Forrest : I = saignement actif : Ia : saignement en jet. Ib : saignement en nappes. II = saignement rcent : IIa : Vx visible. IIb : caillot adhrent. IIc : tache pigmente. III = absence de stigmate dhmorragie. - Thrapeutique.
TRAITEMENT : I- Buts : - Arrter lhmorragie. 3
- Prvenir sa rcidive.
II- Traitement mdical : toujours indiqu.
A- Les antiscrtoires : - IPP : Omprazole (Mopral*) 20 40 mg/24h en IV. Ou - Anti H2 : Ranitidine (Azantac*) 50mg/8h en IV. - Puis par voie orale. - Intrt hmostatique+++ - la rcidive hmorragique, les besoins transfusionnels et les malades oprs.
B- Eradication de lHlicobacter Pylori :
- Eradication prcoce la phase aigue : aucun intrt hmostatique. - Lradication de lHP la rcidive hmorragique.
III- Hmostase endoscopique :
A- Les mthodes : - Injection dun vasoconstricteur (Adrnaline) ou dun produit sclrosant (Polidocanol). - Mthodes thermiques : lectrocoagulation ou plasma argon, ou par une sonde mono ou multipolaire. - Mthodes mcaniques : pose dun clips hmostatique.
B- Les indications : - Forest Ia, Ib et IIa.
C- Les complications : perforation dans 0,3 1% des cas.
IV- La chirurgie : A- Les mthodes : - Suture simple si ulcre duodnal. - Excision-suture si ulcre gastrique + tude histologique. - Suture + vagotomie + pyloroplastie. - Gastrectomie partielle.
B- Les indications : - Hmorragie massive inaccessible un ttt endoscopique. - Echec immdiat du ttt endoscopique avec HDH important ou mal tolre. - Rcidive hmorragique aprs succs initial du ttt endoscopique si terrain fragile. - Rcidive hmorragique aprs un 2me ttt endoscopique. - Persistance de lhmorragie avec transfusion > 6 culots globulaires.
V- Traitement prventif : - Eradication de lHP chez tous les ulcreux ayant saign ou non. - Arrt, si possible, des mdicaments gastrotoxiques. - Vrification endoscopique systmatique avec biopsie si ulcre gastrique. - HP-, chec dradication, ncessit de poursuivre un ttt par AINS : ttt prventif = Anti H2 : Ranitidine 150mg. IPP : Omprazole 20mg.
CONCLUSION : - Situation frquente aux urgences. - Cause la plus frquente des HDH. 4
- Traitement symptomatique et hmostatique. - Intrt de la prvention. Arbre dcisionnel devant une hmorragie digestive haute : voir cours
