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El alcoholismo, la adiccin a drogas y las enfermedades mentales afectan en un porcentaje similar a otras especialidades, la droga de eleccin entre los anestesilogos son los opioides. Existe una considerable asociacin entre la dependencia qumica y las psicopatologas. Por lo cual si la psicopatologa concomitante no es tratada es poco probable que el tto. por adiccin a drogas sea exitoso. Los pacientes tratados por abuso de sustancias deben tener una evaluacin peridica de sus condiciones psquicas. Los grupos de autoayuda son considerados un componente vital de la terapia y su regular monitoreo es esencial si el deseo del anestesilogo es intentar su reinsercin en la prctica anestesiolgica. La adiccin a opiceos sigue siendo el principal problema dentro de los anestesilogos. En 2005 las drogas de eleccin dentro de los opioides fueron el fentanilo y sufentanilo. Otros agentes como el propofol, ketamina, TPS, lidocana, xido nitroso, y otros potentes anestsicos voltiles son menos usados, aunque se ha documentado abuso potencial a los mismos. Dentro de los factores que explican la alta incidencia del abuso de drogas entre los anestesilogos se incluyen: -La proximidad a grandes cantidades de drogas altamente adictivas. -El sencillo desvo de pequeas cantidades de estas drogas para su uso personal. -El ambiente de trabajo de alto estrs. -La exposicin en el lugar de trabajo que sensibiliza vas facilitadoras en el cerebro(teora). El propsito de este artculo no es presentar un manual para el tratamiento de adicciones. El tratamiento debe ser realizado por personal calificado.
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Etiologa En 1956 la Asociacin Mdica Americana declar el alcoholismo como enfermedad y en 1987 tambin incluy la dependencia a todas las drogas como enfermedad. Existen varias teoras en relacin a la dependencia qumica y ellas son: La teora gentica y bioqumica. La teora de condiciones psiquitricas concomitantes. La teora relacionada a la exposicin. Ninguna de ellas por s sola ha sido capaz de identificar causas especificas, slo sugieren que pueden incrementar el riesgo de desarrollar la adiccin entre el personal de anestesia.
Condiciones Psiquiatritas Concomitantes: Existe una considerable asociacin entre dependencia qumica y psicopatologa. En 1991 se realiz una revisin que arroj el dato de que 57 de cada 100 pac. con adiccin a drogas, presentaban tambin desordenes de personalidad. Un 5.9% de pac. hospitalizados por abuso de alcohol/drogas tenan diagnstico psiquitrico previo. Esto sugiere que una fuente de motivacin para la autoadministracin de drogas es el consumo de las mismas para el tto. de los sntomas asociados a sus desrdenes psiquitricos concomitantes. A esta teora le dara crdito la autoadministracin de opiodes para tratar la ansiedad y depresin; anfetaminas para tratar el dficit de atencin y estados de hiperactividad. A los pac. que estn en tto o que sean sospechados de abuso de sustancias se les deben evaluar sus condiciones psicolgicas por personal calificado.
Manifestaciones Clnicas: La negacin es el mayor obstculo para el tto de los mdicos adictos. El adicto no reconoce el problema por lo cual rara vez busca ayuda espontneamente. Los mecanismos de negacin que el adicto implementa, estn relacionados a su nivel intelectual. Desarrollan ideas de grandiosidad, invulnerabilidad, autosuficiencia, y no son capaces de aceptar que el abuso los conduce a la adiccin y que la adiccin lo lleva a la prdida de autonoma. La adiccin no se limita al adicto sino tambin a sus colegas, compaeros de trabajo, amigos, familiares, debido a la dificultad de estos a enfrentar la situacin. Es difcil aceptar esta problemtica en un colega, pero la negacin y la falla en iniciar una investigacin refuerza la negacin del adicto.
Patrones de Comportamiento: Debido a que el pac. tiene el acceso a la droga de eleccin durante el desarrollo de su actividad en quirfano, es probable que el comportamiento en otros mbitos pueda ser bastante funcional y no se sospeche acerca de su adiccin.
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para
almorzar
desayunar,
Asuntos Legales: Ante una situacin de abuso es recomendable consultar con un abogado especialista en el tema, debido a que no slo se halla involucrado el profesional en cuestin, sino tambin queda implicada la institucin en al cual se halla reportado el caso. La falta de reporte puede ser considerada negligencia y en cuanto a la matricula del colega, puede ser suspendida o revocada para la prctica mdica. Una alternativa es mantener la matrcula a aquellos que hayan cumplido con programas de rehabilitacin y se les autorice retornar a la prctica mdica.
Confidencialidad: Una vez que el pac. entra en tto. comparte sus experiencia de adiccin y abuso de sustancias en grupos de autoayuda, con colegas que han tenido experiencias similares y el psicoterapeuta que los gua. Estos grupos son annimos tales como Alcohlicos Annimos o Narcticos Annimos. Es fundamental la confidencialidad que exista en el tratamiento de estos pac. debido al riesgo personal y profesional de estigmatizacin.
Diagnstico y Tratamiento: La adiccionologa es una especialidad relativamente nueva reconocida por el Colegio de Especialistas, en 1992.Hoy es reconocida como subespecialidad de la psiquiatra, y se focaliza en la evaluacin y tratamiento de adictos al alcohol, drogas y otras sustancias relacionadas con desrdenes mentales. Periodo Inicial Teraputico: El comienzo del tratamiento consiste en detoxificacin, monitoreo de la abstinencia, educacin intensiva, trabajo con grupos de autoayuda y psicoterapia Los pac. hospitalizados reciben tratamiento intensivo en contacto con un equipo mdico trabajando 12 horas por da , los siete das de la semana. Estos pac. son alejados del estrs diario, del alcohol y las drogas. Generalmente el periodo de internacin va de 8 a 12 semanas, pudiendo extenderse a 6 meses e inclusive a un ao, lo cual lo determina el equipo tratante. Los pac. que padecen abuso a opioides y a otros agentes anestsicos, drogas altamente adictivas, pueden requerir tratamiento prolongado que va de 2 meses a 1 ao y a veces ms.
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Observar Comportamiento: El pac. ambulatorio necesita continuar su terapia con un psiquiatra especialista en adicciones. Inicialmente la frecuencia de sesiones es mayor, para luego ser reducida a 1 o 2 por mes, con el objetivo de evaluar comportamientos y actitudes relacionadas con su periodo de recuperacin.
Modalidades Psicoteraputicas Adicionales: Se aconseja psicoterapia individual y terapia grupal direccionados a modificar comportamientos y educar, con el objetivo de sostener la recuperacin. Si el costo de las sesiones obligatorias no es cubierto por el seguro de salud o si el pac. perdi su cobertura mdica como resultado de la prdida de su empleo, los costos debern ser afrontados por el paciente en recuperacin. La incapacidad de acceder a la terapia y a los screenings obligatorios, aunque el motivo sea por problemas financieros, llevara a que el pac.
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El Rol de Detoxificacin Ultrarrpido: El primer paso en el tratamiento es la detoxificacin, en el cual se tratan y monitorean los signos y sntomas de abstinencia. Este paso lleva un periodo de tiempo que implica un sufrimiento considerable para el paciente. La rehabilitacin recin comienza cuando el pac. supera el periodo de abstinencia y es capaz de enfocar su atencin en el trabajo de recuperacin. Recientemente se han desarrollado tcnicas que aceleran el periodo de detoxificacin logrndolo en 24hs. Los centros de detoxificacin operan con la premisa de que la eliminacin de los sntomas garantizan la prevencin de una recada. Los pac. son liberados de los sntomas fsicos de abstinencia y comienzan con el mantenimiento con antagonistas de opioides para prevenir la ansiedad y la recada. El nfasis tambin debe estar puesto en el tto. de los problemas psicolgicos o circunstancias personales. Este mtodo medido a largo plazo no ha mostrado ser ms efectivo que los mtodos tradicionales de detoxificacin, si lo evaluamos en cuanto a la prevencin de recadas.
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Factores de Riesgo en la Recadas: Aunque un tratamiento haya sido exitoso siempre existe el riesgo de recada. En un estudio realizado sobre 2.922 pacientes, el 25% tuvo por lo menos una recada. Se considera que los factores que aumentan el riesgo de recada incluyen: uso familiar de drogas, uso de opioides mayores y coexistencia de desorden psiquitrico. El uso de opioides slo incrementa el riesgo de recada si se acompaa de una patologa psiquitrica.
Contrato de Trabajo para la Reinsercin: Los anestesilogos a quienes se les permite el reingreso a la prctica clnica deben reunir una serie de condiciones. Es necesario mantener un contacto regular con el psiquiatra tratante, con los miembros del programa de autoayuda y personas responsables de controlar el desempeo en su lugar de trabajo Algunos programas sugieren no incluir guardias nocturnas y de fin de semana en los primeros 3 primeros meses y tambin excluirlo de la manipulacin de opioides. Es aconsejable que no trabaje ms de 40 horas por semana. Al finalizar este periodo, es necesario una reevaluacin por sus mdicos tratantes. Nuestra norma es mantener al paciente alejado de la prctica clnica por lo menos un ao antes de reingresar al quirfano. Este tiempo permite al paciente concentrarse en el trabajo de su recuperacin y en considerar caminos alternativos de la carrera mdica.
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Prevencin: Claramente la prevencin de la dependencia qumica es preferible al tratamiento de la misma. Desafortunadamente, es un problema social difcil de tratar. Un estudio realizado sobre una poblacin de aspirantes a la carrera de medicina, arroj resultados alarmantes, de esta muestra result un 39% adictos a drogas y con problemas psicolgicos. Estos datos nos hicieron pensar la importancia que tienen los screenings de sustancias como herramienta de ayuda durante el periodo de entrevistas para el ingreso a la carrera de medicina y tambin para utilizarla con los mdicos aspirantes al sistema de residencia.
Educacin: Es necesaria la educacin continua a la comunidad anestesiolgica con el objetivo de lograr la deteccin temprana. La educacin se realiza a travs de videos, conferencias, encuestas, etc. formando parte del programa de educacin de residentes, y estos contenidos tambin estn dirigidos a todo el personal de anestesia. En el 2001 se increment en un 47% el nmero de horas destinadas a educacin para la prevencin, pero el porcentaje de anestesilogos adictos permaneci constante. Control de drogas: El principal factor que contribuye a la adiccin en anestesiologa es el fcil acceso a los opioides y a otras drogas psicoadictivas. Un estricto control en la manipulacin de las drogas facilita una temprana deteccin y documentacin de casos sospechosos de abuso.
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Anlisis de Cabello: Este es un mtodo alternativo de deteccin de droga en los casos de exposicin crnica. Dependiendo de la longitud del cabello, es posible testear drogas por periodo de tiempo que superan meses. El cabello puede servir como una marca de la exposicin crnica a las drogas, sus metabolitos son incorporados en la estructura del folculo y permanecen all mientras el cabello crece. La droga difunde de la sangre capilar hacia las clulas involucradas en el crecimiento del cabello, o son depositadas en el folculo por la sudoracin y el sebo.
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Conclusiones: La prctica de la anestesiologa contina considerndose una tarea de riesgo. La disponibilidad en el entorno del trabajo de drogas altamente adictivas, contribuye como factor de riesgo en quienes estn predispuestos a la adiccin. Debido a que no es posible identificar esta poblacin de riesgo antes que se conviertan en adictos, es esencial que cada uno de nosotros aprendamos a reconocer los signos y sntomas de la adiccin cuando esta comienza a manifestarse, as podremos preservar la seguridad de ambos, de nuestros colegas y de los pacientes que estn a su cuidado. Aunque colegas altamente motivados han sido capaces de reingresar exitosamente a la prctica clnica de la anestesia, no siempre es as y hay quienes sufren recadas. El cumplimiento exitoso de los programas de tratamiento no garantiza futuras recadas, an pasados muchos aos en recuperacin. Cada caso debe ser cuidadosamente evaluado antes de tomar la decisin de permitir al mdico adicto intentar el retorno a la prctica de la anestesiologa.
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