MASHAV Centro de Cooperacin Internacional Ministerio de Relaciones Exteriores Jerusaln

Estimado Sr. (a), Hemos recibido con agrado su solicitud para participar en un programa de estudios en Israel. Para que podamos considerar su pedido, le rogamos llene el formulario adjunto (2 copias) y devuelva a la representacin israel mas prxima (ya sea la embajada, el consulado u otra representacin). Le rogamos que toda la informacin pedida sea respondida en detalle. Puede Ud. escribir sus respuestas a mquina o escribirlas claramente a mano. Esto facilitar el estudio de la solicitud y nos permitir tomar una decisin en el tiempo ms breve posible. El representante israel respectivo le informar sobre la respuesta. Gracias y le deseamos el mayor de los xitos. ESENCIAL: La solicitud debe estar escrita a maquina o a mano de manera legible en el idioma del curso y debe estar acompaada de los siguientes documentos: Certificado de salud completo y aprobado. Certificado de conocimientos del idioma (si el idioma del curso/programa no es su lengua materna o el idioma oficial de su pas). Fotocopia del certificado acadmico ms alto obtenido, traducido al idioma del curso/programa. Tres fotos tamao pasaporte adicionales, adems de las que se adjuntan en las dos copias de la solicitud. Dos cartas de recomendacin: del empleador actual o de la afiliacin. Estos formularios deben llegar al representante israel ms cercano por lo menos diez semanas antes de la apertura del curso/programa.

FOR OFFICIAL USE ONLY _____________ / __________________ /: / ______________________________________________: /

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MASHAV- Ministerio de Relaciones ExterioresCentro de Cooperacin Internacional

1. General Nombre del curso/programa_______________________________________ _____________________________________________________________ Nombre de la institucin en Israel__________________________________ Fechas___________________ Idioma del curso___________________

Foto + 3 copias

Arreglos Financieros: Los vuelos internacionales sern cubiertos por___________________________________________ Los aranceles y el alojamiento sern cubiertos por____________ ____________________________ 2. Datos Personales Apellidos______________________________ Pas__________________________________ Religin_______________________________ Nombres_______________________________ Ciudadana_____________________________ No. de Pasaporte________________________

Fecha de nacimiento_________________ Sexo: F / M Estado Matrimonial_________________ Domicilio________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Telfono (cdigo del pas______) (cdigo de rea_______) Nmero_________________________ Fax___________________________ e-mail__________________________________________ 3. Educacin Institucin Escuela secundaria Escuela tcnica Escuela vocacional Ttulos acadmicos : Primero Segundo Tercero 4. Otros estudios/cursos / seminarios ( en los ltimos 10 aos) Programa del curso Pas Organizado por Duracin Ao Lugar Desde/Hasta Asignaturas Ttulo

5. Estudios previos en Israel Tema del curso Ao

Instituto

6. Conocimientos sobre computadores (ordenadores) No_______ S_______ Si tiene conocimientos, detalle su pericia y los programas que conoce (Word, Excel, Qtext, etc.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Conocimiento de idiomas Lengua materna____________________________ Otros idiomas Lectura
Satisfactoria Buena Muy buena

Conversacin
Satisfactoria Buena Muy buena

Escritura
Satisfactoria Buena Muy buena

8. Ocupacin Nombre de la Institucin___________________________________________________________ Direccin_______________________________________________________________________ Telfono_____________________ Fax :____________________ e-mail ____________________ Tipo de institucin (haga un crculo en la respuesta correcta): Gubernamental / Organizacin No Gubernamental / Privada / Otra____________________ Cargo Actual____________________________________________________________________ Descripcin de responsabilidades ________________ ___________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Lugar previo de empleo____________________________________________________________ Ultimo puesto ____________________________________________________________________ 9. Afiliacin (si es relevante) Sindicatos/ Cooperativas/ ONG/ Otras Nombre de la organizacin_________________________________________________________ Direccin_______________________________________________________________________ Telfono__________________ Fax___________________ e-mail_________________________ Posicin y/o cargo:________________________________________________________________ Nombre de la organizacin nacional y/o internacional a la cual est afiliado el/la candidata/a______ _______________________________________________________________________________ Pertenencia a otras organizaciones:___________________________________________________ 10. Referencias Mencione dos personas en su pas de origen o en Israel que le conocen y estn al corriente de su capacidad profesional Nombre En su pas En Israel Cargo Telfono Fax

DECLARACION Programa____________________________________________________ Fecha__________________

Yo, el/la suscrito/a, Sr./Sra./Srta.____________________________ de (pas)___________________ al presentar mi solicitud para estudiar y/o participar en un curso/programa de formacin en Israel, tal como se describe anteriormente, declaro lo siguiente:
(A) ENTIENDO que la intencin del gobierno de Israel es permitirme, si es que se me considera apto/a,

participar en un periodo de estudio y/o de formacin en Israel como parte de los programas de cooperacin entre el gobierno de Israel y mi pas. (B) SE PERFECTAMENTE que la oportunidad de estudiar que se me brinda tiene como objeto el desarrollo de mi pas. Por lo tanto, me comprometo a participar en forma plena en los estudios a realizar y a cumplir con todas las regulaciones establecidas por la institucin profesional que ofrece el programa de estudios. (C) ENTIENDO PERFECTAMENTE que el propsito de mi estada en Israel es estudiar y/o formarme profesionalmente. Por lo tanto, durante mi estada en Israel me abstendr de tomar parte en todo tipo de actividad poltica y/o a trabajar a cambio de una remuneracin. (D) SE PERFECTAMENTE que mi estada en Israel puede ser interrumpida si cometo alguna infraccin con respecto a mis obligaciones de acuerdo a esta declaracin, y/o con respecto a la ley civil o criminal israel, y/o si violo las reglas y regulaciones de la escuela o institucin donde estudiar y/o me formar. (E) ME COMPROMETO a volver a mi pas al trmino de mis estudios, tal como lo estipulan el gobierno de Israel y los encargados de mi programa de formacin. (F) ENTIENDO que el gobierno de Israel no se tomar bajo s, de ninguna manera, las necesidades materiales de mi familia durante mi estada en Israel, como tampoco de mi empleo a mi regreso a mi pas. (G) ME ES PERFECTAMENTE CLARO que la responsabilidad legal, financiera y moral del gobierno de Israel termina al concluir el programa de formacin. (H) Segn mi leal entender y saber, soy de cuerpo y mente sanos y no necesito ningn tipo de tratamiento o atencin medica. (I) ME COMPROMETO a someterme a mas exmenes mdicos, antes y durante mis estudios, cuando el gobierno de Israel as lo requiera. (J) SE PERFECTAMENTE que la institucin no se hace responsable de ninguna manera de mi dinero, pertenencias, documentos, etc. Asimismo, la institucin no se hace responsable de ninguna manera por cualquier prdida de dinero, pertenencias, documentos, etc. (K) (Para Mujeres) Segn mi leal entender y saber, NO estoy embarazada y comprendo que se me puede enviar de regreso a mi hogar en caso de estar embarazada.

(L) ENTIENDO que los organizadores no se hacen responsables, de ninguna manera, por el tratamiento de enfermedades crnicas, tratamiento dental o compra de anteojos durante mi estada en Israel. (M) TAMBIEN ENTIENDO que mis pertenencias personales no sern aseguradas por los organizadores. (N) POR LA PRESENTE CERTIFICO que toda la informacin y los documentos presentados son correctos y exactos. (0) SE PERFECTAMENTE que soy el responsable para la obtencin del nombre y ubicacin de la institucin israel en la que voy a estudiar, su direccin y como llegar a ella. (P) ME ES CLARO que los arreglos financieros han sido acordados conjuntamente con el representante israel antes de mi llegada a Israel. (Q) ENTIENDO PERFECTAMENTE que, si no se acuerda lo contrario, la pliza de seguros bajo la cual estar asegurado/a por la institucin israel me cubre slo durante el perodo del curso/programa dentro del rea del Estado de Israel. Por la presente, declaro mi pleno acuerdo con estas condiciones.
Nombre y apellido del solicitante___________________________________________________________ Firma del solicitante__________________________Fecha_______________ Lugar_________________

Escriba por favor una muy breve autobiografa, incluidas sus expectativas del programa de formacin, como as tambin sus planes futuros, una vez completado el programa.

CERTIFICADO MEDICO
Apellido: Nombre (s): Fecha de nacimiento: Sexo:

A ser llenado por el solicitante: Ha sufrido o sufre de lo siguiente: A B C D E F G H I J K L M N O P Corazn (Enfermedades cardiovasculares) Hipertensin Diabetes Epilepsia Trastornos mentales Tuberculosis Asma bronquial Trastornos visuales Malaria Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA) Malignidades ( incluidos tumores) Hemorragia interna Ha pasado alguna operacin? Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao? Est usando actualmente algn medicamento? Est Ud. embarazada? En que mes?

No

Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique

A ser llenado por el medico de familia: El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Corazn (Enfermedades cardiovasculares) Hipertensin Diabetes Epilepsia Trastornos mentales Tuberculosis Asma bronquial Trastornos visuales Malaria Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA) Malignidades ( incluidos tumores) Hemorragia interna Ha pasado alguna operacin? Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao? Est usando actualmente algn medicamento? Est Ud. embarazada? En que mes? Problemas ginecolgicos Examen fsico, especifique: Presin sangunea Funciones cardacas Funciones respiratorias Hgado Bazo Ganglos linfticos Edema en las piernas Anlisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Resultados: Conclusiones del mdico/ Comentarios generales:

No

Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique

Normal

Anormal

Glucosa en la orina

Proteina en la orina

Nombre del mdico:

Firma y sello: