BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA

DIRECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO DEL REA DE LA SALUD.

TESIS PARA OBTENER DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGA

TITULO Eficacia de la anestesia regional para la intubacin despierto en pacientes de va area difcil del Hospital Universitario de Puebla en el periodo comprendido entre marzo y agosto del 2010

PRESENTA:
DR. CSAR RIVERA NAVAR

RESIDENTE DE TERCER AO
DIRECTORES DE TESIS:

EXPERTO: DRA. AMANDA SAMARA MONROY FRAGOSO MDICO ADSCRITO DE ANESTESIOLOGA METODOLGICO: DRA. YANETH MARTINEZ TOVILLA DC. PROF. INVESTIGADOR TC/BUAP PEDIATRA INTENSIVISTA

PUEBLA PUE., OCTUBRE 2010

BENEMRITA UNIVERSIDADAUTNOMA DE PUEBLA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
DIRECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Eficacia de la anestesia regional para la intubacin despierto en pacientes de va area difcil del Hospital Universitario de Puebla en DE ESPECIALIDAD TESIS el periodo comprendido entre marzo y agosto del 2010 PARA OBTENER EL DIPLOMA EN

ANESTESIOLOGA
PRESENTA: DR. CESAR RIVERA NAVAR Residente de 3er tercer ao ASESORES DE TESIS: EXPERTO DRA. AMANDA SAMARA MONROY FRAGOSO MEDICO ADSCRITO DE ANSTESIOLOGIA ASESOR METODOLGICO DRA. YANETH MARTNEZ TOVILLA PEDIATRA INTENSIVISTA
PUEBLA, PUE,. OCTUBRE 2010

AGRADECIMIENTOS.

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A DIOS: Por estar a mi lado en los momentosdifciles y darme soporte para seguir adelante, Adems de esperanza, junto a su hijo Chuy.

A MIS FAMILIAS: Por que las dos han significado mucho para m. Mis padres que me ensearon principios y valores, porque la educacin se inicia en casa; mi hermano por su apoyo y encubrirme cuando se necesito. Mi esposa Edna, por ser uno de mis pilares, compaera y amiga en todo momento; mi hija Renata, porque tu sonrisa me da la fuerza para no desfallecer; y al (los) hijo(s) que pudieran llegar, los estamos esperando.

A MIS PROFESORES: Por su tiempo invertidoen ensearme (mmmm, muy bien); pero sobre todo los que no lo hicieron y solo me castigaron, mas ganas de estudiar me dieron. A LA BANDERA: Miguelito, rachel, chefis, pipis, gordo, rulo, mster, china, cisterna, yaguas, pietro, hirma, male y dems residentes;por que con sus acciones me ensearon mas de lo que se imaginan.

Pienso que la forma en la que la vida fluye est mal. Debera ser al revs: - Uno debera morir primero, para salir de eso. Luego, vivir en un asilo de ancianos hasta que te echan cuando ya no eres tan viejo. Entonces empiezas a trabajar. Trabajas por cuarenta aos, hasta que eres lo suficientemente joven para disfrutar de tu jubilacin. Fiestas, fiestas negras, parrandas, drogas, alcohol, sales con mujeres o tipos, qu s yo, hasta que ests listo para entrar en la secundaria. Despus pasas a la primaria, eres un nio que se la pasa jugando sin tener responsabilidades de ningn tipo. Luego pasas a ser un beb. Vas de nuevo al vientre materno, pasas los ltimos nueve meses de tu vida flotando en lquido amnitico, hasta que tu vida se apaga en un tremendo orgasmo... Eso s es vida!"

Quino

INDICE
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. Resumen. Summary. Introduccin. Antecedentes Generales. Antecedentes Especficos. Justificacin. Hiptesis. Planteamiento del problema. Objetivos. Material y mtodos. Resultados. Discusin. Conclusiones. Anexos: Anexo 1: Hoja de evaluacin de la va area. Anexo 2: Consentimiento informado. Anexo 3: Hoja de recoleccin de datos. Anexo 4: Tablas y grficas. XV. Bibliografa. 5 6 7 8 13 25 26 27 28 29 30 32 33 34 35 36 37 38 45

I. RESUMEN
Ya que el proceso de intubacin es uno de los retos ms importantes de todo anestesilogo, se decidi hacer este estudio donde se realizaron bloqueos (anestesia) regional de la va area en paciente con va area difcil prevista para una intubacin despierto. METODO: Se incluyeron 30 pacientes, divididos en dos grupos de forma aleatorizada de 15 cada uno, que cumplieron con criterios de inclusin. Adems que aceptaron el procedimiento bajo una hoja de consentimiento informado y completaron la valoracin de va area para este estudio, en el Hospital Universitario de Puebla durante el 2010. RESULTADOS: De un total de 30 pacientes, se obtuvieron 14 hombres y 16 mujeres. El rango de edad fue de 25 a 70 aos, con una media de 53.4. La tensin arterial (TA) sistlica basal se obtuvo en un rango entre 100 a 143, con una media de 124.9; la postintubacion oscilo entre 105 a 137, con una media de 123.6. La TA diastlica basal oscilo entre 54 a 91, con una media de 78.1; la postintubacion oscilo entre 64 a 92, con una media de 78.5. La frecuencia cardiaca (FC) basal se encontraron datos entre los rangos de 70 a 93, con una media de 82.3; la postintubacion entre los rangos de 70 a 98, con una media de 81.1. La saturacin parcial de oxigeno (SPO2) basal quedo entre los rangos de 91 y 99, media de 95.5; la postintubacion entre los rangos de 92 y 99, con una media de 95.7 DISCUSIN: En la actualidad, distintos algoritmos (incluido el de la ASA) nos piden una valoracin de la va area. Cuando existe una va area difcil prevista, se nos pide una intubacin despierto para no poner en riesgo la vida del paciente. Esta se puede realizar bajo anestesia endovenosa, o bloqueo regional de los distintos nervios larngeos. CONCLUSIONES: En el presente trabajo se observ que la anestesia (bloqueo) regional de la va area es un procedimiento seguro y til para la instrumentacin de la va area difcil prevista, ya que las variaciones hemodinmicas no son significativas. As, disminuimos los riesgos para los pacientes, ya que ellos continan con una ventilacin espontanea.

II. SUMMARY
Since the process of intubation is one of the challenges most important of every Anesthesiologist, it was decided to do this study; where there were realized regional blocks (anesthesia) of the airway in patient with predicting difficult airway for an awake intubation. METHOD: There were included 30 patients divided in two groups in a randomized form, each one with 15 patients that they fulfilled the criteria of incorporation. Besides the fact that they accepted the procedure under a leaf of informed assent and completed valuation of airway management for this study, in the University Hospital of Puebla during 2010. RESULTS: Of a total of 30 patients, 14 men and 16 women were obtained. The range of age was 25 to 70 years, with an average of 53.4. The arterial tension systolic basal was obtained in a range between 100 to 143, with an average of 124.9; the postintubation in a range between 105 to 137, with an average of 123.6. The arterial tension diastolic basal in a range between 54 to 91, with an average of 78.1; the postintubation in range between 64 to 92, with an average of 78.5. The cardiac frequency basal, the information was between the ranges from 70 to 93, with an average of 82.3; the postintubation between the ranges from 70 to 98, with an average of 81.1. The partial saturation of oxygen (SPO2) basal was obtained between the ranges of 91 and 99, with an average of 95.5; the postintubation between the ranges of 92 and 99, with an average of 95.7 DISCUSSION: At present, different algorithms (included the one of the ASA) request for a valuation of the airway. When there exists apredicting difficult airway, an awake intubation is request, to dont put in risk the life of the patient. It is possible to realize this one under anesthesia endovenosa, or regional blocks of the different laryngeal nerves.

CONCLUSIONS: In the present work there was observe that the regional anesthesia (blocks) of the airway is a sure and useful procedure for the instrumentation of thepredicting difficult airway, since the hemodynamicvariations are not significant. This way, we diminish the risks for the patients, because they continue with a spontaneous ventilation.

III. INTRODUCCIN

Dentro del desarrollo de la medicina algunas de las principales premisas son preservar la salud y la vida; en ese tenor se desarrollaron las tcnicas inciales para abordar la va area. Estas se remontan al siglo XVI donde existan dos situaciones angustiosas la reanimacin (ahogados, difteria faringolarngea) y luego, en los siglos XIX y XX poder administrar con eficiencia y seguridad los nuevos agentes anestsicos inhalatorios. Andrea Vesalio (1514-1564) nacido en Bruselas, es considerado el ms importante anatomista del Renacimiento y el verdadero fundador de la anatoma moderna. En 1542 introdujo una caa en la trquea de un cordero, luego abri el trax y observ el funcionamiento de los pulmones y el corazn. Tiempo despus del colapso pulmonar, el corazn comenzaba a fallar, recuperndose al introducir aire a travs del tubo endotraqueal. Robert Hooke (1635-1703) nacido en Inglaterra. En 1665 repiti y confirm los ensayos de Vesalio de 1542 (haban pasado 123 aos). Dos aos despus public estas experiencias: la intubacin traqueal en perros seguida de la insuflacin pulmonar mientras practicaba toracotomas John Hunter (1728-1793) anatomista y cirujano escocs, es considerado el fundador de la patologa quirrgica. Confirm las experiencias de Vesalio (1542) y de Hooke (1665): introdujo una cnula traqueal en perros, para luego insuflar aire mediante un fuelle. Al detener la accin del fuelle se produjo asistolia cardiaca. Estas observaciones fueron publicadas por Hunter en 1776, donde deca que el tratamiento de la depresin respiratoria consista en desobstruir las vas areas y practicar la respiracin artificial con insuflacin de aire. Charles Kite (1752-1815) cientfico ingls nacido en la ciudad de Gravesend. En 1788 describi la intubacin orotraqueal y nasotraqueal para reanimar ahogados (primera experiencia). En la actualidad, el anestesilogo desempea un papel importante dentro de la medicina, con un papel preponderante en el acto quirrgico. Dentro de sus principales responsabilidades son el mantener y vigilar funciones vitales del paciente, alivio del dolor transoperatorio y postoperatorio y la de mantener una va respiratoria permeable para que se lleve a cabo un adecuado intercambio de oxgeno tisular. La evaluacin de la va area difcil y el manejo bsico de la misma es de vital importancia para toda la especialidad mdica, identificar la va area que ser de difcil manejo de forma anticipada es un paso importante para asegurar el control de la situacin. La importancia fundamental de las tcnicas de evaluacin de la va area, nos permite saber al revisar de primera intencin a un paciente si ser difcil el manejo de su va area, dando tiempo a prepararse adecuadamente para su manejo especializado. Y as, poder proveer al paciente una tcnica ms segura la cual satisfaga y cubra las necesidades antes descritas, dentro de las cuales se encuentra la intubacin del paciente despierto cuando exista una va area difcil predicha o ya evaluada.

IV. ANTECEDENTES GENERALES

Para poder realizar cualquier procedimiento en la va area, es preciso describir a grandes rasgos su anatoma y fisiologa de la misma, con el afn de recordarla y poder instrumentarla adecuadamente.

ANATOMA DE LA VA AREA

Hay dos aberturas a las vas respiratorias humanas: la nariz, que conduce a la nasofaringe (porcinnasal), y la boca, que conduce a la orofaringe (porcin oral). Estas vas estn separadas por delante por el paladar, pero se unen en la parte posterior. NARIZ Es la porcin del aparato respiratorio situada encima del paladar duro contiene el rgano de laolfacion. Se divide en las cavidades derecha e izquierda por el tabique nasal. Cada cavidad nasalse subdivide en una zona olfatoria y otra respiratoria. La porcin externa de la nariz se proyecta desde la cara; el esqueleto es fundamentalmentecartilaginoso. El dorso de la nariz se extiende desde el ngulo superior o raz hasta el vrtice de la nariz (punta). El esqueleto de la nariz se compone de hueso y cartlago hialino. La porcin sea de la nariz secompone de lo siguiente: Los huesos nasales. Las apfisis frontales de los maxilares. La porcin nasal del hueso frontal y su espina nasal. El tabique nasal tiene una parte sea y una parte cartlago divide a la nariz en dos cavidadesnasales, los componentes esenciales del tabique de la nariz son: Lmina perpendicular del etmoides. El vmer El cartlago del tabique nasal. CAVIDADES NASALES Se extienden desde las narinas hasta las aberturas posteriores o coanas en la nasofaringe cubiertaslo de mucosa olfatoria en la porcin superior, el resto de la mucosa es respiratoria. El techo de la cavidad nasal e curvo y estrecho y se divide en tres partes: frontonasal, etmoidal yesfenoidal. El piso de la cavidad nasal, es ms ancho que la raz, se forma por la apfisis palatinadel maxilar y la lmina horizontal del hueso palatino. La pared medial de la cavidad nasal estformada por el tabique de la nariz. La pared lateral de la cavidad nasal es irregular por las treselevaciones apergaminadas o cornetes nasales (10) Los cornetes siguen una curva inferomedial y cada uno crea un techo para un surco o meato(superior, medio e inferior) dividen la cavidad nasal en cuatro zonas de paso:

El receso esfenoetmoidal: de posicin superoposterior con relacin al cornete superior,acoge el orificio del seno esfenoidal.

El meato superior: es un paso estrecho entre los cornetes superiores y medio dondedesembocan los senos etmoidales posteriores. El meato medio largo es ms ancho que el superior, la porcin anterosuperior de este pasolleva a un orificio con forma de embudo el infundbulo etmoidal a travs del cual secomunica con el seno frontal. El meato inferior es un paso horizontal, inferolateral al cornete nasal inferior, el conductonasolagrimal se abre en la porcin anterior de este meato. INERVACIN DE LAS FOSAS NASALES La area respiratoria de la mucosa nasal y sus dos tercios inferiores son inervados por el nerviotrigmino a travs de su rama maxilar superior que emite filetes para el ganglio esfenopalatino,del cual tambin recibe los ramos parasimpticos y de los nervios petrosos superficial y profundo los ramos simpticos (7). CAVIDAD ORAL Dividida en dos partes, una el vestbulo y la cavidad bucal propiamente dicha. El vestbulo es un espacio con forma de hendidura comprendido entre los dientes, la encabucal, los labios y las mejillas. La cavidad bucal propiamente dicha es el espacio situado entre las arcadas dentalessuperior e inferior; limita a los lados y por delante con las arcadas alveolares maxilar ymandibular, que alojan los dientes. El techo de la cavidad bucal est formado por elpaladar seo constituido por los maxilares superiores hacia adelante y los palatinos haciaatrs. El paladar blando es una formacin fibromuscular que se arquea hacia atrscontinuando posteriormente con el techo, separa la boca de la nasofaringe y cuelga comoteln, del vrtice cuelga una prolongacin cnica blanda llamada vula. El piso presenta lalengua. Los dientes son estructuras cnicas duras que asientan en los alvolos del maxilar y de lamandbula. Los adultos suelen tener 32 dientes definitivos. LENGUA Es un rgano muscular que puede adoptar multitud de formas y posiciones. En reposo ocupa casitoda la cavidad bucal propiamente dicha. La lengua tiene una raz, un cuerpo, un vrtice, unasuperficie dorsal curva y una cara inferior. La rugosidad de la mucosa de la parte anterior de la lengua se debe a la presencia de numerosaspapilas linguales de pequeo tamao (circunvaladas, foliceas y fungiformes) contienenreceptores gustativos en los. La parte posterior se encuentra detrs del surco terminal y de losarcos palatoglosos, no tiene papilas linguales, sino los ndulos subyacentes de los folculoslinfticos linguales, que otorgan a esta porcin de la lengua dan un aspecto irregular y adoquinado. La cara inferior de la lengua est cubierta de una mucosa fina y transparente. El frenillo comunicala lengua con el suelo de la boca y permite el movimiento libre la porcin anterior de la lengua.

La lengua, en esencia, es una masa muscular casi completamente cubierta de mucosa. Losmsculos extrnsecos modifican la posicin de la lengua y los intrnsecos su forma. Los cuatromsculos intrnsecos y los cuatro extrnsecos de cada mitad de la lengua estn por separados porel tabique lingual fibroso, que se une detrs con la aponeurosis de la lengua. Msculos extrnsecos: Geniogloso, Hiogloso, Estilogloso y Palatogloso. Msculos intrnsecos: Longitudinal superior, longitudinal inferior, transverso y vertical INERVACIN DE LA LENGUA La inervacin de la lengua est dada por el nervio hipogloso (XII). La inervacin sensitiva de los dostercios anteriores de la lengua est dada por el nervio lingual rama mandibular del nerviotrigmino (V). El sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua excepto en las papilascircunvaladas es transmitido por la cuerda del tmpano rama del facial. La membrana mucosa deltercio posterior de la lengua est inervada por el ramo lingual del glosofarngeo (IX) sensibilidadgeneral y gusto incluyendo las papilas circunvaladas. El nervio larngeo interno rama del vago(X)inerva una pequea rea de mucosa lingual situada por delante de la epiglotis (7). FARINGE Conduce el aire hasta la laringe, la trquea y los pulmones pero sus msculos constrictores dirigen el alimento hasta el esfago. La faringe es la porcin del aparato digestivo situada detrs de las cavidades nasal y bucal, que seextiende por abajo ms all de la laringe. La faringe va desde la base del crneo hasta el bordeinferior del cartlago cricoides por delante y hasta el borde inferior de la vrtebra C6 por detrs. Sudimetro mximo (aproximadamente 5 cm) se encuentra en el plano del hueso hioides, y elmnimo (aproximadamente 1.5 cm), en el extremo inferior, donde se contina con el esfago. Lapared posterior de la faringe se apoya en la capa prevertebral de la fascia cervical profunda. El interior de la faringe se divide en tres porciones: 1. Nasofaringe, detrs de la nariz y encima del paladar blando. 2. Orofaringe, detrs de la boca. 3. Laringofaringe, detrs de la laringe. NASOFARINGE Cumple una funcin respiratoria. Se encuentra encima del paladar blando y es la prolongacinposterior de la cavidad nasal. La nariz desemboca en la nasofaringe a travs de dos coanas. Haciaabajo comunica con la bucofaringe, por el istmo farngeo se cierra al deglutir o elevar el paladarblando. La pared posterior de la nasofaringe establece una superficie continua, debajo del cuerpodel hueso esfenoides y la porcin basilar del hueso occipital. En la parte superior se encuentra laamgdala farngea desarrollada en nios y poco visible en adultos. En la pared externa se expandela trompa de Eustaquio apoyada sobre el borde posterior del ala interna de la apfisis pterigoides.

OROFARINGE Se localiza entre el paladar y el borde superior de la epiglotis. Hacia delante se comunica con laboca por el istmo de las fauces, hacia abajo este sitio est limitado por la porcin farngea de lacara superior de la lengua; entre la epiglotis y la lengua se

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localizan la vallcula. La paredposterior que es visible sobre el istmo de las fauces se encuentra sobre el cuerpo de la segunda ytercera vrtebras cervicales. Las amgdalas palatinas son agrupaciones de tejido linftico a cada lado de la orofaringe en elintervalo entre los arcos palatinos. LARINGOFARINGE Queda detrs de la laringe y se extiende desde el borde superior de la epiglotis y los plieguesfaringoepiglticos hasta el borde inferior del cartlago cricoides, donde se estrecha paracontinuarse con el esfago. Detrs, la laringofaringe se relaciona con los cuerpos vertebrales C4 aC6. Sus paredes posteriores y laterales las forman los msculos constrictores medio e inferior y lapared interna, los msculos palatofarngeo, salpingofaringeo y estilofarngeo, estos msculos elevanla laringe y acortan la faringe durante la deglucin y el habla. La laringofaringe se comunica con lalaringe por la pared anterior de la abertura superior de la laringe(3). LARINGE Se encuentra en la parte anterior del cuello, a la altura de los cuerpos vertebrales C3 a C6, yconstituye el mecanismo de fonacin comunica la orofaringe con la trquea. Adems protege lava respiratoria, sobre todo durante la deglucin, y mantiene la va respiratoria permeable. El esqueleto larngeo se compone de nueve cartlagos, unidos por ligamentos y membranas. Tresde los cartlagos son nicos (tiroides, cricoides y epigltico), y otros tres, pareados (aritenoideos,corniculado y cuneiforme). La base de la laringe la forma el cartlago cricoides, a nivel de la sexta vrtebra cervical, es el nicoanillo completo de la va respiratoria. El cricoides tiene forma de anillo de sello, con la parte anchasituada atrs donde descansa la superficie articular de los aritenoides, en la superficie lateral searticula con el cuerno inferior del cartlago tiroides. El cartlago aritenoides descansa en la superficie posterior y lateral de la parte posterior delcricoides. Estos cartlagos de forma piramidal son elsticos con su borde sagital medial que seextiende hasta el vrtice anterior denominado apfisis vocal, el vrtice lateral se llama apfisismuscular y cuenta con una apfisis superior donde se encuentran los cartlagos corniculados. El cartlago tiroides formado por la unin de dos lminas formado un ngulo, cada lmina terminapor detrs en proyecciones verticales, un cuerno superior largo y un inferior ms corto, esteltimo como ya se mencion se articula con el cricoides. Los cartlagos corniculados son los puntales posteriores de los pliegues aritenoepiglticoscolocados al nivel de la lnea media posterior. Los cartlagos cuneiformes ms pequeos, sonflotantes colocados en la parte media de los pliegues aritenoepiglticos de manera bilateral. Los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) controlan la produccin de sonido. Cada plieguevocal posee: Un ligamento vocal, compuesto por tejido elstico engrosado, que es el borde libre medialdel ligamento cricotiroideo lateral (cono elstico). Un msculo vocal fibras musculares extremadamente finas, que forman la parte msmedial del msculo tiroaritenoide.

Los pliegues vocales tambin sirven como principal esfnter inspiratorio de la laringe cuando secierran con fuerza. La aproximacin completa de estos pliegues crea un esfnter efectivo que evita la entrada de aire. Los pliegues vestibulares (cuerdas

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vocales falsas), que se extienden entre los cartlagos tiroides yaritenoides desempean muy poca o ninguna funcin vocal; tan slo cumplen una funcinprotectora. Estn compuestos por dos pliegues gruesos de mucosa que encierran los ligamentos vestibulares. La glotis (aparato vocal de la laringe) est formada por los pliegues y las apfisis vocales, junto conla hendidura gltica o abertura entre los pliegues vocales. La forma de esta hendidura vara segnla posicin de los pliegues vocales. Durante la respiracin normal, la hendidura es estrecha ycuneiforme; durante la respiracin forzada se abre como una cometa. La hendidura gltica adoptala forma de una ranura cuando los pliegues vocales se aproximan ntimamente para la fonacin. Los msculos intrnsecos de la laringe son 8 pares que controlan de manera directa lasdimensiones de la laringe. Son el tiroaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, cricoaritenoideposterior, aritenoideo transverso, aritenoideo oblicuo, tiroepigltico y cricotiroideo. En conjuntoestos msculos producen las tres acciones principales de la laringe: abertura y cierre de la glotis,adems de tensin de las cuerdas vocales verdaderas. INERVACIN DE LA LARINGE Est inervada por los nervios larngeos superiores y los nervios larngeos recurrentes ambos ramas del vago (X). En la laringe el nervio larngeo recurrente inerva todos los msculos intrnsecos ipsilaterales de lalaringe salvo el cricotiroideo. Los msculos aritenoideos transversos obtienen su inervacinmotora de ambos nervios larngeos recurrentes y de manera limitada de la rama interna del nervio larngeo superior (12). TRQUEA Ocupa la parte anterior y media del cuello y penetra en la parte superior del trax detrs delesternn y delante del esfago. Se extiende de la sexta sptima vrtebra cervical hasta la tercerao cuarta dorsal. Es un tubo cilndrico cuya parte posterior es aplanada. Adems tiene dosdepresiones, la superior llamada impresin tiroidea causada por el lbulo izquierdo del tiroides. Lainferior situada en la curva de la bifurcacin en el lado izquierdo causada por el cayado artico,por lo que se denomina impresin artica. La longitud de la trquea es de 12 cm en el hombre y 11cm en la mujer. El dimetro transverso en el hombre adulto es de 20mm y el anteroposterior es de 10 mm.La trquea es un tubo fibrocartilaginoso reforzado por anillos traqueales cartilaginososincompletos. Estos anillos, que mantienen abierta la trquea, estn incompletos en la caraposterior, donde se encuentra el msculo traqueal. BRONQUIOS Se originan de la bifurcacin de la trquea. Su origen se localiza entre la tercera y quinta vrtebradorsales y terminan en el hilio del pulmn respectivo.El bronquio derecho es ms oblicuo y el izquierdo es ms horizontal. El derecho describe una curvacncava hacia adentro y adelante, en tanto que el izquierdo es sinuoso. El bronquio izquierdo esms largo que el derecho, el primero mide 45 a 50 mm y el segundo 20 a 25 mm.

V. ANTECEDENTES ESPECFICOS

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EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA VA AREA

El objetivo principal de la evaluacin de clnica de la va area es identificar los factores queconducen a intubaciones fallidas o traumticas, otro objetivo es decidir la forma de abordar y fijaradecuadamente las vas respiratorias (5). 1) INTERROGATORIO: explorar antecedentes anestsicos (intubaciones previas), quirrgicoscirugas de cara (mandibulectoma, maxilectoma, ablacin de rbitas y ablacin de narizentre otras), patologas concomitantes tales como artritis reumatoide, diabetes mellitus,anomalas congnitas, radiaciones en cuello o cabeza y enfermedades respiratorias. 2) EXPLORACIN FSICA: Nariz: realizar un examen minucioso cuando se planea una intubacin nasotraqueal,revisando la apertura de las narinas, la posicin del cornete nasal, plipos nasales. Dientes: sealar la presencia de piezas dentales flojas, prtesis o coronas laxas y dientesastillados o con otras alteraciones. Los incisivos o caninos superiores prominentes puedenimpedir o limitar la intubacin. Lengua: debe de explorarse el tamao en relacin a la cavidad oral, as como la movilidadde la misma. Cuello: se debe de revisar complexin, extensin, flexin del cuello, anatoma de lacolumna vertebral. Faringe: Investigar la presencia de infecciones o sus consecuencias como faringitis,amigdalitis o abscesos. Laringe: examinar la calidad de la voz; si es anormal si es anormal se debe anotar en elexpediente para evitar confusiones en el postoperatorio. En la actualidad contamos con varias escalas para predecir una posible intubacin difcil;dichas escalas no son 100% efectivas, pero si nos pueden orientar hacia una posible va areadifcil.

ESCALAS DE VALORACIN PREDICTIVA DE VA AREA DIFCIL 1. CLASIFICACIN DE MALLAMPATI Modificada por Samsoon y Young, consiste en colocar al paciente sentado, la cabeza enposicin neutral, se le ordena que abra la boca lo ms amplio posible y que protruya lalengua lo ms posible y segn las estructuras que se logren apreciar se clasifica en: CLASE I: Son visibles en paladar blando, la vula, las fauces y los pilares amigdalinos. CLASE II: Son visibles el paladar blando, la vula y pilares de las fauces. CLASE III: Son visibles solo el paladar blando y base de la vula. CLASE IV: Slo el paladar blando. Tiene una sensibilidad del 60%, especificidad de 74.4% y un valor predictivo de 13%. 2. ESCALA DE PATILALDRETI (DISTANCIA TIROMENTONIANA)

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Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides y el borde inferior del mentn,sentado el paciente, cabeza extendida y boca cerrada. CLASE I: Ms de 6.5cm. CLASE II: de 6 a 6.5cm. CLASE III: menos de 6cm. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65% y valor predictivo de 95.7%. 3. DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA Valora la distancia de una lnea recta que va del manubrio esternal a la punta del mentn,cabeza en completa extensin y boca cerrada. CLASE I: Ms de 13 cm. CLASE II: De 12 a 13 cm. CLASE III: De 11 a 12 cm. CLASE IV: menos de 11cm. Sensibilidad de 80%, especificidad de 85% y un valor predictivo de 27%. 4. DISTANCIA INTERINCISIVOS (ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR) Es la distancia existente entre los incisivos superiores e inferiores, con la bocacompletamente abierta; cuando el paciente presenta adoncia se mide la distancia entre laenca superior e inferior en la lnea media.Se pide al paciente que introduzca tres dedos dentro de la cavidad oral de maneraperpendicular a la lnea media de la lengua; si la distancia es menor o igual a dos dedospudiera ser una laringoscopia difcil. CLASE I: ms de 3cm. CLASE II: de 2.6 a 3 cm. CLASE III: de 2 a 2.5 cm. CLASE IV: menos de 2 cm. Sensibilidad de 81.8%, especificidad de 61.7% y valor predictivo de 98.3% 5. PROTRUSIN MANDIBULAR Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. CLASE I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms delante de la arcada dentalsuperior. CLASE II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior. CLASE III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar laarcada dentaria superior. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85% y valor predictivo de 9%. 6. BELLHOUSE-DORE (VALORACIN DE LA ARTICULACIN ATLANTOOCCIPITAL) La extensin normal en el adulto es de 35. Se valora con el paciente sentado, quienextiende la cabeza tanto como sea posible; el examinador estima el ngulo formado porlos dos ejes que pasan uno por el occipucio y el otro por los dientes del maxilar superior. GRADO I: extensin de 35. GRADO II: limitacin de un tercio de la extensin normal. GRADO III: limitacin de dos tercios de la extensin normal Sensibilidad de 72.7%, especificidad de 88.2% y valor predictivo de 98.2%

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EVALUACION DE LANGERON

Edad mayor de 55 aos ndice de masa corporal (IMC) > 26 Historia de ronquido Eduntulia (perdida de dientes) Cabello facial
2 o + criterios =Ventilacindifcil

EVALUACIN DE EL-GANZOURI
PARAMETRO
Apertura Oral Distancia Tiromentoniana

HALLAZGO
Mayor de 4 cms Menor de 4 cms I II III I II III I II III Si No Menor de 90 kgs De 90 a 110 kgs Mayor de 110 kgs Ninguna Cuestionable Variable

PUNTUACION
0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2

Grado orofarngeo

Rango de movilidad de cabella y cuello

Protrusin mandibular Peso corporal

Historia de intubacin difcil

Puntuacin mnima: 0 pts. >4 pts.= Posible intubacin difcil

Puntuacin mxima: 12 pts. <4 pts.= Sin posibilidad de intubacin difcil

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Signos fsicos Mirar externamente

Va area difcil

menos

Va area difcil Forma de la cara anormal Mejilla y/o mandbula hundida, Incisivos prominentes, Cuello de toro Obesidad, boca estrecha, patologa de la cara y cuello, Apertura de boca<3 Distancia mandbulahioides<3 Distancia tiroides-suelo de la boca <2 II y IV Patologa en o alrededor de la va area alta

Cara y cuello normal No patologas en cuello

Evaluar regla de 3-3-2

Apertura de boca>3 Distancia mandbulahioides>3 Distancia tiroidessuelo de la boca >2 I y II No

Mallampati Obstruccin Movilidad cuello del

Flexin normal

extensin

Movilidad limitada

Se menciona en la literatura norteamericana que 30% de las muertes atribuidas a la anestesia sedeben a la incapacidad de manejar una va area difcil. Las complicaciones van desde menorescomo es el trauma directo de la va area (cada de piezas dentarias, laceraciones, etc.), hastacomplicaciones graves incluyendo hipoxia, hipercapnia, dao cerebral y muerte. Se ha observadoque la incidencia de trauma de va area es menor (17%) cuando se predice una va area difcilque cuando no se hace (63%). La intubacin difcil se ha visto ms frecuentemente en pacientes con Mallampati III, IV, pacientesobesos, apertura bucal menor de 3.5 cm, extensin limitada del cuello, distancia tiromentonianacorta, glotis anterior, reduccin del espacio mandibular, aumento del grosor anteroposterior dela lengua, reduccin de la extensin atlantooccipital y anormalidades anatmicas de las vasrespiratorias. En la literatura se reporta que la prevalencia de va area difcil es de 1%(1,2,14).

Las definiciones, o conceptos bsicos, acordadas sobre la VAD prcticamente fueron aceptadas internacionalmente y estn en uso hoy en da: Va Area Difcil (VAD) Situacin clnica en la que un anestesilogoformado convencionalmente tiene dificultadpara ventilar con mascarilla facial,para intubar la trquea, o para ambas Ventilacin Difcil El anestesilogo no es capaz de ventilaradecuadamente con la mscara facial(debido a sellado inadecuado, fuga excesivade gas, o resistencia excesiva a su entradao salida de la va area)

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Laringoscopia Difcil No es posible visualizar ninguna porcin de lascuerdas vocales despus de mltiples intentosde laringoscopia convencional Intubacin Traqueal Difcil La intubacin traqueal que requiere mltiples intentos,en presencia o ausencia de patologa traqueal Intubacin Fallida Imposibilidad de colocar el TET despus de mltiples intentos

La ASA haba definido inicialmente la Intubacin Traqueal Difcil como: Lainsercin de un TET con laringoscopia convencional querequiere ms de 3 intentos o ms de 10 minutos (8,12). Pero muchasintubaciones difciles resultaban imposibles de encuadrar en esta descripcin, y sesugirieron definiciones como la de Crosby et al. (Sociedad Canadiense) que intentarondescribir mejor la intubacin difcil: Situacin en la que unanestesilogo con experiencia, usando laringoscopia directa,requiere: 1. Ms de dos intentos con la misma pala. 2. Un cambio de pala o una ayuda (gua, etc.) a lalaringoscopia directa. 3. Uso de un sistema o tcnica alternativa tras un fallo enla intubacin con laringoscopia directa.

PATOLOGAS Y SITUACIONES PREDISPONENTES PARA UNA VA AREA DIFCIL: Incisivos prominentes, neoplasias de cabeza y cuello, traumatismo de cara, vula grande, bocapequea, artritis reumatoide, cuello corto y musculoso, intolerancia al decbito, obesidad mrbiday embarazo, diabetes mellitus, inestabilidad atlantoaxoidea, fracturas cervicales, intervencionesen pacientes quemados, sndromes congnitos, limitacin mandibular y cervical. El asa recomienda tener el siguiente equipo para el manejo de una va area difcil: 1. Hojas de laringoscopio rgidas de diseo y tamao alterno a los de uso regular. 2. Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. 3. Guas de tubo endotraqueal. 4. Equipos de intubacin fibroptica. 5. Equipos de intubacin retrgrada. 6. Mascarilla larngea, jet de ventilacin transtraqueal, combitubo. 7. Equipo para cricotirotoma y traqueotoma. 8. Un detector de CO2 exhalado.

ABORDAJE DE LA VA AREA DIFCIL

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ANESTESIA (BLOQUEO) REGIONAL DE LA VA AREA:

De todas las tcnicas de anestesia regionales, los bloqueos de va area son los ms crticos y deberan ser dominados por todos los proveedores de anestesia. Estas tcnicas son empleadas con frecuencia con el diagnstico de una va area difcil, pacientes con trauma, y en situaciones de emergencia. Estos, por lo general, son realizados bajo sedacin, en pacientes "despiertos" con ventilacin espontanea que requieren intubacin orotraqueal(con la necesidad de mantener reflejos protectores). PREPARACIN: 1. El paciente adulto debe ser preparado dando una explicacin de la necesidad de una intubacin despierto, endoscopia nasal u otro procedimiento de la va area, y ser ms cooperador una vez entienden la razn de dicho procedimiento, a pesar de la incomodidad del mismo. 2. La preparacin del paciente incluye el empleo de antisialagogos (atropina 0.5-1 mg o glicopirrulato 0.2-0.4 mg IV) y el empleo de un vasoconstrictor para mucosa nasal (el 1 % fenilefrina en spray) en ausencia de contraindicaciones. Para ser ms eficaces, ellos deberan ser administrados 30-45 minutos antes del uso del anestsico local para disminuir la cantidad de secreciones (esencial en el empleo de instrumentos pticos como broncoscopio de fibra ptica y laringoscopio rgido de fibra ptica). Ellos disminuyen la produccin de saliva, aumentan la eficacia de los anestsicos y son importantes para el xito de estas tcnicas. 3. Administrar medicacin para aliviar la ansiedad. De ser tolerado y no contraindicado, es sumamente til administrar pequeas dosis de benzodiacepinas (ejemplo: Midazolam 1-2 mg) IV o VO; y puede ser revertido si es necesario con antagonistas especficos (ejemplo: Flumazenil). 4. Pequeas dosis de opioides (ejemplo: Fentanilo o Remifentanilo) puede ser administrado para evitar la incomodidad de estos procedimientos, y para sus efectos sedantes y antitusgenos. Sobre la sedacin del paciente debe ser evitado si se sospecha la perdida de reflejos protectores, regurgitacin de contenido gstrico o incapaz de cooperar con el procedimiento. Antagonistas especficos (ejemplo: Naloxona) debera estar disponible (4,12)

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INDICACIONES DE BLOQUEO DE LA VA AREA: - Proporcionar bloqueo de va area antes de la induccin anestsica en pacientes con compromiso de va area, trauma a la va area superior, o inestabilidad cervical. -Para suprimir o abolir reflejos como laringoespasmo, tos, y otros reflejos cardiovasculares indeseables que a menudo ocurren durante los procedimientos que implican la manipulacin de la va area. -Proporcionar al paciente consuelan y la anestesia de va areo durante el funcionamiento de estos procedimientos. Anestesia de mucosa nasal y nasofaringe (Intubacin nasal) BLOQUEO DE GANGLIO ESFENOPALATINO Y NERVIO ETMOIDAL Anestesia de la boca, orofaringey base de lengua BLOQUEO DE NERVIO GLOSOFARNGEO Y DE NERVIO LARNGEO SUPERIOR Anestesia de la hipofaringe, laringe y trquea BLOQUEO DE NERVIO LARNGEO RECURRENTE Y TRANSTRAQUEAL

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ANESTESIA DE LA BOCA Y OROFARINGE: Indicacin:abolicin del reflejo nauseoso y respuesta hemodinmica a la laringoscopia. Frmacos: Mezcla de benzocaina al 14% y tetracaina al 2%, lidocana en spray al 10 %, Lidocana en gel al 2-5 %, solucin de tetracaina al 0.5 %, solucin de lidocana el 4 %. Anatoma: La sensacin de mucosa oral y orofaringeest dada por las ramas del nervio glosofarngeo (IX), vago (X) y del facial (VII). El nervio glosofarngeo viaja anteriormente a lo largo de la superficie lateral de la faringe, con tres ramas que dan inervacin sensorial a tercio posterior de la lengua, vallcula, la superficie anterior de la epiglotis, las paredes posteriores y laterales de la faringe, los pilares tonsilares y los encargados de la deglucin (15). Posicin: Supina Tcnica: 1.- NO INVASIVA: Grgaras con lidocana en gel por 15-20 minutos. Nebulizaciones con 4 cc de lidocana 4% o tetracaina 0.5% por 5-7 minutos de administracin directa. 2.- INVASIVA: Bloqueo del nervio glosofarngeo el cual se realiza cuando tcnicas tpicas no son completamente eficaces. Este bloqueo puede ser realizado despus de que la boca y orofaringe fueron anestesiados adecuadamente. La forma ms fcil de realizar este abordaje es posterior a las amgdalas palatinas. Se realiza con una aguja espinal 25G o 27G. Se debe introducir aproximadamente 0.5 cms y se aspira. En caso de haber sangre, se redirecciona inmediatamente. Si no existiera se administra 1-2 mls de lidocana 1%. Otra forma de su bloqueo es de forma externa, bloqueo periestiloideo. Con el paciente decbito dorsal, se palpa la apfisis mastoides y se traza una lnea recta hacia el ngulo de la mandbula, en su punto medio de esta lnea se introduce una aguja 22G a una profundidad de 3-4 cms, hasta topar con estructura sea que es la apfisis estiloides. Se retira 0.5 cms y se redirecciona la aguja en sentido posterior(occipital), hasta la prdida del contacto seo.Se aspira para identificar la presencia de sangre o no (cartida/yugular), se administra 5 cc lidocana 2%. Esto se realiza bilateralmente COMPLICACIONES: Toxicidad sistmica, administracin en un vaso sanguneo, lesin de la cartida, rash o reaccin alrgica.

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BLOQUEO DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR:

Indicaciones: Bloquear la rama interna del nervio larngeo superior, causando abolicin del reflejo tusigeno o respuesta hemodinmica a la laringoscopia o broncoscopia. Frmacos:Lidocana al 1% o 2%, 2-4 ml (con o sin epinefrina). Anatoma: En su origen del nervio vago (X), el nervio larngeo superior viaja al lado del mismo, profundamente de la arteria de cartida, antes de hacerse anterior. La rama interna del nervio larngeo superior pasa lateral al asta mayor del hueso hioides. Posteriormente perfora la membrana tirohiodea, y viaja bajo la mucosa en el hueco de piriforme. La rama interna delnervio larngeo superior proporciona inervacin sensorial a la base de la lengua, la epiglotis, aritenoides y mucosa larngea. Esta, a su vez, tiene dos ramas: la rama que asciende suministra inervacin a la epiglotis y los vestbulos de la laringe; mientras que, la rama que desciende suministra inervacin ala mucosa en el nivel de las cuerdas vocales. La rama externa del nervio larngeo superior suministra inervacin motora al msculo cricotiroideo (5,8).

Posicin: Supina, cabeza ligeramente extendida. Tcnica (INVASIVA): Existen dos formas bsicas de realizar esta tcnica. 1.- Sobre lnea media, en el cartlago tirohioideo. Se introduce 0.5 -1 cms una aguja de 23-25G, se dirige la punta hacia el asta mayor del hueso hioides de forma bilateral (aproximadamente 3 cms de la lnea media) y se administra 1-2 cms cerca del asta. Al ir retirando la aguja, se sigue infiltrando 1-2 cms de frmaco. As se tiene mayor certeza y eficacia de esta tcnica, ya que se toma el nervio en su emergencia o en recorrido. 2.- De forma lateral, se palpa el asta mayor de hueso hioides y se administra la misma cantidad de frmaco. Esto se realiza de forma bilateral.

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BLOQUEO DEL NERVIO LARNGEO RECURRENTE

Indicaciones:Inyeccintranstraqueal realizada para bloquear el nervio larngeo recurrente para laringoscopia de paciente despierto, intubacin de fibra ptica y/o retrgrada. Abolicin del reflejo tusgeno y nauseoso o respuestas hemodinmica a la laringoscopia o broncoscopia. Frmacos: El ms a menudo utilizado es Lidocana al 4%. 3-4 ml. Tambin, Lidocana al 1 % o al 2 %, con o sin epinefrina. Anatoma: El bloqueo translaringeo es lo ms til en el suministro de la anestesia tpica a la mucosa laringotraqueal, inervado por las ramas del nervio vago (X). La mucosa distal de la va area recibe inervacin del nervio vago tambin, al igual que del nervio larngeo recurrente. Este nervio suministra inervacin sensorial las cuerdas vocales y la trquea; e inervacin motora a las cuerdas vocales. Posicin: Supina, con cuello hiperextendido. Tcnica (INVASIVA): Sobre la lnea media del cartlago cricotiroideo, se introduce un punzocat 19-20G hasta atravesar el cartlago y as llegar a la luz traqueal. Posteriormente se aspira para verificar la posicin adecuada. Se retira aguja y solo se queda la camisa del punzo dentro de la luz, se administrara el frmaco el cual despertara un reflejo tusigeno (razn por el cual no se deber dejar algn objeto punzocortante, para no lesionar las paredes de la trquea). Con este reflejo, el frmaco se distribuir sobre la luz de la trquea. Complicaciones: Lesin a estructuras vecinas, sangrado, aspiracin gstrica, administracin en un vaso.

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VI. JUSTIFICACIN

Dentro de las revisiones realizadas en distintos artculos en estos ltimos aos, se ha observado que una buena valoracin de la va area difcil anticipa previene y/oproblemas para la instrumentacin de la misma. Este es el caso del Hospital Universitario de Puebla, donde se realiza una valoracin minuciosa de la va area para decidir la mejor tcnica de abordaje de la misma Dentro de esta institucin existe un promedio de 20-30% del total de intervenciones quirrgicas, que se opta por anestesia general tanto balanceada como total endovenosa; y de estas, un nmero importante cuenta con valores predictivos y pronsticos de va area difcil. Es por ello que se decidi la realizacin de este estudio para corroborar en esta institucin la eficacia de la anestesia regional de la va area para los pacientes que cumplan los criterios.

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VII. HIPTESIS

La administracin de anestesia regional de la va area en pacientes despiertos es eficaz para su instrumentacin posterior sin provocar cambios hemodinmicos importantes en pacientes sometidos a ciruga bajo anestesia general (balanceada o total endovenosa) con valores predictivos y pronsticos de va area difcil.

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VIII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Una de las principales funciones del anestesilogo dentro del acto quirrgico es la vigilancia y el mantenimiento de la va area; esto es, la permeabilidad de la misma. Esto se consigue con una valoracin previa y minuciosa de la misma en base a tablas y valores predeterminados. Dichos valores arrojados nos darn la pauta para la determinacin de una va area de difcil intubacin y optar por una tcnica distinta a la intubacin convencional, basados en estudios previos y algoritmos valorados y aprobados por la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA).

As, con los antecedentes antes descritos, el planteamiento del problema de esta tesis fue: Es eficaz la anestesia regionalpara la intubacin despierto en pacientes de va area difcildelHospital Universitario de Puebla en el periodo comprendido entre marzo y agosto del 2010?

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IX. OBJETIVOS

GENERAL: Corroborar la eficacia de la anestesia regional para la intubacin despierto en pacientes con de va area difcil en pacientes del Hospital Universitario de Puebla en el periodo comprendido de marzo y agosto del 2010.

ESPECIFICO:

1.- Comparar los valores hemodinmicos preintubacion y postintubacion enpacientes bajo anestesia regional.

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X. MATERIAL Y MTODOS

Previa autorizacin del comit de tica e investigacin y del consentimiento informado de los pacientes, se realiz un proyecto de intervencin, comparativo, prospectivo y de cohorte en el Hospital Universitario de Puebla, en el cual se analizaron 30 pacientes (n), de ambos gneros, mayores de 18 aos, ASA I-III, programados para anestesia general (balanceada o endovenosa), con previa valoracin de la va area y que contaron con algunos de los siguientes criterios:Mallampati>/= II + DEM >/= II + otro predictor va area difcil o Mallampati>/= III + criterios de ventilacin difcil + un predictor va area difcil. Se excluyeron pacientes con obesidad mrbida o con patologa que alterara la palpacin/visualizacin de la anatoma de la va area. Se dividieron en dos grupos, de forma aleteorizada, con un nmero de 15 pacientes cada uno, donde se realiz anestesia regional de la va area con dos distintas tcnicas (EXTERNO e INTERNO), se tomaron signos vitales basales, se pre medic con Midazolam a una dosis de 0.025 mgs/kg de peso y 5 minutos posterior a la premedicacion, se inici manejo para va area. A).- Anestesia regional EXTERNO: (Ver descripcin de la tcnica previamente expuesta) I.- Se administr lidocana en spray al 10% en cavidad oral, 3 disparos. II.-Previa antisepsia con isodine y alcohol, se bloquearon ambos nervios glosofarngeo con abordaje periestiloideo con lidocana 2%, con 5cc (de forma bilateral) con jeringa 10cc + aguja 22G. III.-Previa antisepsia cara anterior del cuello con Isodine y alcohol, se bloque el nervio larngeo superior con lidocana 2% 2cc (de forma bilateral) con jeringa 5 cc + aguja 22G. IV.- Se bloqueel nervio larngeo recurrente con lidocana 2% 4cc con jeringa 5cc + punzocat 19 o 20G. B).- Anestesia regional INTERNO: (Ver descripcin de la tcnica previamente expuesta) I.- Se administrlidocana en spray al 10% en cavidad oral, 3 disparos. II.-Se bloquearon los nervios glosofarngeo con lidocana 2% 2cc (de forma bilateral) con aguja whitacre #27G larga + jeringa de 5 cc. III.-Previa antisepsia cara anterior del cuello con Isodine, se bloque el nervio larngeo superior con lidocana 2% 2cc (de forma bilateral) con jeringa 5 cc + aguja 22G. IV.- Se bloqueel nervio larngeo recurrente con lidocana 2% 4cc con jeringa 5cc + punzocat 19 o 20G. Se realiz una laringoscopia convencional con hoja Macintosh (#3 para femeninos, #4 para masculinos) posterior a 5 minutos de la administracin de frmacos y se coloccnula orotraqueal. Posterior a la intubacin, se tomaron signos vitales.

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XI. RESULTADOS

De los pacientes que entraron al protocolo de estudio mediante los criterios de inclusin, que fueron un total de 30 (n), se obtuvieron los siguientes resultados; los cuales, conforme a los parmetros de la estadstica descriptiva, se organizaron mediante tablas de frecuencias con diversos intervalos de clases, as como la tabulacin de los mismos mediante grficas de columnas y barras para su mejor comprensin. Se obtuvieron un total de 14 pacientes del gnero masculino que equivale a un 42% y un total de 16 pacientes del gnero femenino que equivale a un 48% (Ver tabla y grfica 1). El rango de edad fue de 25 a 70 aos, con una media de 53.4, con una prevalencia mayor en el rango comprendido entre los 55 a los 64 aos con un 30% en total (ver tabla y grfica 2) La tensin arterial (TA) sistlica basal se obtuvo en un rango entre 100 a 143 mmHg, con una media de 124.9; la postintubacin oscil entre 105 a 137, con una media de 123.6. La TA diastlica basal oscilo entre 54 a 91 mmHg, con una media de 78.1; la postintubacin oscil entre 64 a 92, con una media de 78.5. (Ver tablas 3 a la 8) La frecuencia cardiaca (FC) basal se encontraron datos entre los rangos de 70 a 93 lpm, con una media de 82.3; la postintubacin entre los rangos de 70 a 98, con una media de 81.1.En este parmetro hemodinmico se encontr una mayor prevalencia dentro de la toma BASAL en la medicin comprendida entre 70-79 latidos por minuto (lpm) con un 39%, mientras que en la toma POSTINTUBACIN se encontr esta tendencia en la medicin de 80-89% (42%)(Ver tablas 9 y 10) La saturacin parcial de oxigeno (SPO2) basal quedo entre los rangos de 91 y 99%, media de 95.5; la postintubacin entre los rangos de 92 y 99, con una media de 95.7. En este parmetro hemodinmico se encontr una mayor prevalencia dentro de la toma BASAL en la medicin comprendida entre 70-79 latidos por minuto (lpm) con un 39%, mientras que en la toma POSTINTUBACIN se encontr esta tendencia en la medicin de 80-89% (42%) (ver tablas 11 y 12)

Dentro de los estudios comparativos, por cada tipo de tcnica, se encontr: La tensin arterial sistlica, se observ que en el grupo de la tcnica denominada EXTERNO hubo mayor inclusin de pacientes en los parmetros de 120-129 mmHg (3%) y de 130-139 mmHg (3%), mientras que el grupo determinado como INTERNO existi ese aumento en los parmetros 110-119 mmHg (3%), 120-129 mmHg (3%), de 130-139 mmHg (3%) y un decremento en el de 100-109mmHg (3%). En ambos grupos se observ la no captacin de pacientespostintubacin en el grupo de 140mmHg o ms(ver grficas 3 y 4)

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La tensin arterial media, se observ que en el grupo de la tcnica denominada EXTERNO existi un aumento en elnmero de pacientes en el parmetro de 85-94 mmHg (12%) y del de 105mmHg o ms (3%) adems de un decremento en los grupos de 75-84 mmHg (3%) y del de 95-104 mmHg (12%). Mientras tanto, en el grupo INTERNO existi un aumento en el parmetro de 85-94 mmHg (12%) y un decremento en 65-74 mmHg (6%) 95-104 mmHg (3%) 105 o ms mmHg (3%) (ver grficas 5 y 6) La tensin arterial diastlica, se observ que en el grupo de la tcnica denominada EXTERNO existi un aumento en el nmero de pacientes en el parmetro de 70-79 mmHg (9%) adems de un decremento en los grupos de 60-69 mmHg (3%), del de 80-89 mmHg (6%). Mientras tanto, en el grupo INTERNO existi un aumento en el parmetro de 60-69 mmHg (3%), del de 70-79 mmHg (9%) y del de 90mmHg o ms (3%);adems de un decremento en 50-59 mmHg (6%) 80-89 mmHg (9%) (ver grficas 7 y 8) La frecuencia cardiaca, se observ que en el grupo de la tcnica denominada EXTERNO existi un aumento en el nmero de pacientes en el parmetro de 7079lpm (3%), en el de 80-89 lpm (6%) adems de un decremento en los grupos de 9099 lpm (9%). Mientras tanto, en el grupo INTERNO existi un aumento en el parmetro de 80-89 lpm (6%), un decremento en 70-79 lpm (6%) (Ver grficas 9 y 10) La saturacin parcial de oxgeno, se observ que en el grupo de la tcnica denominada EXTERNO existi un aumento en el nmero de pacientes en el parmetro de 91-93% (3%) y un decremento en los grupos de 97-99% (3%). Mientras tanto, en el grupo INTERNO existi un aumento en el parmetro de 97-99% (6%), un decremento en 91-93 % (6%) (ver grficas 11 y 12)

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XII. DISCUSIN.

En el presente trabajo se encontr que las tcnicas aplicadas a los pacientes para una intubacin despierta fueron exitosas, ya que las variaciones hemodinmicas no fueron importantes, tal como ya ha sido descrito esto en los estudios realizados y descritos artculos tal como fue hecho por Mariscal y Pindado De esto, tambin se concluye que en la tcnica que se describe como EXTERNO, estas variaciones fueron menores que en la tcnica descrita como INTERNO. Puntos que apoyaran a este resultado (ms no fueron evaluados en el presente estudio) fue que la tcnica de EXTERNO es ms fcil de realizar por el anestesilogo para la anestesia regional de la va area ya que no es necesario encontrar los pilares amigdalinos para el bloqueo del nervio glosofarngeo. Y en esto se observ que existe un nmero importante de pacientes que despierta reflejo nauseoso al sentir ya sea la hoja de laringoscopio para la buena visualizacin de los pilares, como a la administracin de anestsico.

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XIII. CONCLUSIONES.

Nosotros concluimos que la tcnica de anestesia regional de la va area es un mtodo seguro y eficaz para su instrumentacin en aquellos considerados con va area difcil, ya que las variaciones hemodinmicas no son importantes y el paciente lo tolera adecuadamente.

Se sugiere una reproduccin de este protocolo con un mayor nmero de pacientes para corroborar la eficacia de las tcnicas aqu utilizadas y as poder determinar cual tiene menor repercusin hemodinmica.

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ANEXOS

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ANEXO 1
HOJA DE EVALUCION DE VIA AEREA
Folio:________________ Nombre del paciente:_______________________________ Edad: _________ Peso(kgs): _________ INTUBACIONES PREVIAS: (SI) (NO) CIRUGIAS DE CARA: (SI) (NO) ARTRITIS REUMATOIDE: (SI) (NO) TUMORES O ABSCESOS DE CUELLO: (SI) (NO) Fecha:_________________ ASA (I) (II) (III) Talla (cms): ______________

INMOVILIDAD CERVICAL: (SI) (NO) CALIDAD DE L A VOZ: (NORMAL) (AFONIA) TRAUMA MAXILOFACIAL: (SI) (NO) RADIOTERAPIA DE CUELLO: (SI) (NO)

EVALUACION CLINICA
MALLAMPATI: CLASE I: son visibles paladar blando, vula, fauces y pilares amigdalinos. CLASE II: son visibles paladar blando, vula y pilares. CLASE III: son visibles paladar blando y base la vula. CLASE IV: solo paladar duro. PATILALDRETI (DISTANCIA TIROMENTONIANA): CLASE I: ms de 6.5 cm CLASE II: de 6 6.5 cm CLASE III: menos de 6 cm DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA: CLASE I: ms de 13 cm CLASE II: de 12 13 cm CLASE III: de 11 12 cm CLASE IV: menos de 11 cm DISTANCIA INTERINCISIVOS: CLASE I: ms de 3 cm CLASE II: de 2.6 3 cm CLASE III: de 2 2.5 cm CLASE IV: menos de 2 cm BELLHOUSE- DOR (ART. ATLANTOOCCIPITAL): GRADO I: extensin de 35 grados GRADO II: limitacin de un tercio de la extensin normal GRADO III: limitacin de dos tercios de la extensin normal GRADO IV: limitacin completa de la extensin PROTUSION MANDIBULAR: CLASE I: los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada superior. CLASE II: los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior. CLASE III: los incisivos inferiores no se proyectan hacia a adelante. EVALUACION DE LANGERON: Edad mayor de 55 aos Eduntulia IMC mayor de 26 Historia de ronquido Cabello facial

CLASE

CLASE

CLASE

CLASE

GRADO

CLASE

# ASEVERACIONES

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ANEXO 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN EL PROTOCOLO DE INVESTIGACIN CLNICA EFICACIA DE LA ANESTESIA REGIONAL PARA LA INTUBACIN DESPIERTO EN PACIENTES DE VA AREA DIFCIL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y AGOSTO DEL 2010
Fecha: _____________ Folio:_______________

Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigacin que tiene por objetivo de estudio conocer eficacia de la intubacin despierto bajo anestesia regional en pacientes con valores predictivos de va area difcil. Se me ha explicado que mi participacin consistir en permitir la exploracin fsica de la cavidad oral y cuello, adems de contestar un breve interrogatorio clnico. Declaro que se me ha informado sobre los posibles riesgos, inconveniente, molestia derivados de mi participacin en el estudio: Dolor a la manipulacin y/o intubacin orotraqueal, nausea, sangrado, mala o nula colocacin de cnulaorotraqueal (por dificultad de la visualizacin de estructuras anatmicas para intubacin). El investigador responsable se ha comprometido a darme informacin oportuna sobre cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que se me plantee acerca de los procedimientos que se llevarn a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigacin o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho a retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atencin mdica que recibo en el instituto. He ledo la informacin de esta hoja de consentimiento o se me ha ledo de manera adecuada todas mis preguntas sobre el estudio y mi participacin han sido atendidas. Nombre y firma del paciente: _____________________________________________________________________ Nombre y firma del anestesilogo: _____________________________________________________________________ Testigos: _____________________________________________________________________

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ANEXO 3
Folio_______________ Genero_____________ Fecha_____________ Edad______________

REGISTRO Y RECOLECCIN DE DATOS DE TESIS:

Eficacia de la anestesia regional para la intubacin despierto en pacientes de va area difcil del Hospital Universitario de Puebla en el periodo comprendido entre marzo y agosto del 2010

VALORACION HEMODINAMICA INICIAL: SIGNOS TA FC SPO2 VALOR (numrico) mmHg lpm %

PREMEDICACION: Midazolam (0.025 mgs x kg) _____________________

MTODO DE INTUBACIN OROTRAQUEAL: Anestesia regional EXTERNO Anestesia regional INTERNO

[ [

] ]

FARMACO

DOSIS

VIA ADMINISTRACION

VALORACIN HEMODINMICA POSTINTUBACION: SIGNOS TA FC SPO2 VALOR (numrico) mmHg lpm %

FORMAS OBTENCION DE

TA FC

Baumanometro Pulsioximetro

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SPO2

Pulsioximetro

ANEXO 4
GNERO MASC (%) FEM (%) TOTAL (%)

TABLA 1 EXTERNO 7 (21%) 8 (24%) 15 (50%) INTERNO 7 (21%) 8 (24%) 15 (50%)

Grfica 1

GNERO
MASC FEM TOTAL

15 8 7

15 8 7

EXTERNO INTERNO

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

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TABLA 2 EDAD 25-34 (%) 35-44 (%) 45-54 (%) 55-64 (%) >/= 65 (%) TOTAL (%) EXTERNO 0 (0%) 1 (3%) 3 (9%) 8 (24%) 3 (9%) 15 (50%) INTERNO 1 (3%) 4 (12%) 5 (15%) 2 (6%) 3 (9%) 15 (50%)

Grfica 2

EDAD

8 7 6 5 4 3 2 1 0 EXTERNO INTERNO 35-44 25-34 >/= 65 55-64 45-54

25-34 35-44 45-54 55-64 >/= 65

39

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

TABLA 3 TAS Basal mmHg 100-109 (%) 110-119 (%) 120-129 (%) 130-139 (%) >/= 140 (%) TOTAL (%) EXTERNO INTERNO 1 (3%) 2 (6%) 6 (18%) 4 (12%) 2 (6%) 15 (50%) 3 (9%) 2 (6%) 4 (12%) 4 (12%) 2 (6%) 15 (50%) TAS Post mmHg 100-109 (%) 110-119 (%) 120-129 (%) 130-139 (%) >/= 140 (%) TOTAL (%)

TABLA 4 EXTERNO INTERNO 1 (3%) 2 (6%) 7 (21%) 5 (15%) 0 (0%) 15 (50%) 2 (6%) 3 (9%) 5 (15%) 5 (15%) 0 (0%) 15 (50%)

Grfica 3

BASAL POST 6 4 2 BASAL 0

Grfica 4

BASAL POST

8 6 4 2 0

BASAL

COMPARATIVO TAS EXTERNO

COMPARATIVO TAS INTERNO

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

40

TABLA 5 TAM Basal mmHg 65-74 (%) 75-84 (%) 85-94 (%) 95-104 (%) >/=105 (%) TOTAL (%) EXTERNO INTERNO 0 (0%) 2 (6%) 2 (6%) 10 (30%) 1 (3%) 15 (50%) 2 (6%) 2 (6%) 4 (12%) 5 (15%) 2 (6%) 15 (50%) TAM Post mmHg 65-74 (%) 75-84 (%) 85-94 (%) 95-104 (%) >/=105 (%) TOTAL (%)

TABLA 6 EXTERNO INTERNO 0 (0%) 1 (3%) 6 (12%) 6 (18%) 2 (6%) 15 (50%) 0 (0%) 2 (6%) 8 (24%) 4 (12%) 1 (3%) 15 (50%)

Grfica 5

BASAL POST 10 8 6 4 2

Grfica 6

BASAL POST

8
6 4

2
0 0 BASAL BASAL

COMPARATIVO TAM EXTERNO

COMPARATIVO TAM INTERNO

41

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

TABLA 7 TAD Basal mmHg 50-59 (%) 60-69 (%) 70-79 (%) 80-89 (%) >/=90 (%) TOTAL (%) EXTERNO INTERNO 0 (0%) 2 (6%) 4 (12%) 7 (21%) 2 (6%) 15 (50%) 2 (6%) 2 (6%) 5 (15%) 5 (15%) 1 (3%) 15 (50%) TAD Post mmHg 50-59 (%) 60-69 (%) 70-79 (%) 80-89 (%) >/=90 (%) TOTAL (%)

TABLA 8 EXTERNO INTERNO 0 (0%) 1 (3%) 7 (21%) 5 (15%) 2 (6%) 15 (50%) 0 (0%) 3 (9%) 8 (24%) 2 (6%) 2 (6%) 15 (50%)

Grfica 7

BASAL POST 8 6 4 2 BASAL 0

Grfica 8

BASAL POST

7 6 5 4 3 2 1 0

BASAL

COMPARATIVO TAD EXTERNO

COMPARATIVO TAD INTERNO

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

42

TABLA 9 FC Basal lpm 70-79 (%) 80-89 (%) 90-99 (%) >/=100 (%) TOTAL (%) EXTERNO INTERNO 7 (21%) 5 (15%) 3 (9%) 0 (0%) 15 (50% 6 (18%) 5 (15%) 4 (12%) 0 (0%) 15 (50%) FC Post lpm 70-79 (%) 80-89 (%) 90-99 (%) >/=100 (%) TOTAL (%)

TABLA 10 EXTERNO INTERNO 8 (24%) 7 (21%) 0 (0%) 0 (0%) 15 (50%) 4 (12%) 7 (21%) 4 (12%) 0 (0%) 15 (50%)

Grfica 9

BASAL POST

Grfica 10

BASAL POST

8 7 6 5 4 3 2 1 0 BASAL

6
5 4 3 2 1 0

BA

COMPARATIVO FC EXTERNO

COMPARATIVO FC INTERNO

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

43

TABLA 11 SPO2 Basal % 91-93 (%) 94-96 (%) 97-99 (%) TOTAL (%) EXTERNO INTERNO 1 (3%) 4 (12%) 10 (30%) 15 (50%) 5 (15%) 8 (24%) 2 (6%) 15 (50%) SPO2 Post % 91-93 (%) 94-96 (%) 97-99 (%) TOTAL (%)

TABLA 12 EXTERNO INTERNO 2 (6%) 4 (12%) 9 (27%) 15 (50%) 3 (9%) 8 (24%) 4 (12%) 15 (50%)

COMPARATIVO SPO2 EXTERNO

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 91-93
Grfica 11

COMPARATIVO SPO2 INTERNO

8
7 6 5 POST BASAL 4 3 2 1 POST BASAL

94-96

97-99

0 91-93
Grfica 12

94-96

97-99

44

Pacientes del servicio de Anestesiologa del HUP

XV. BIBLIOGRAFA
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