SRIE ANTROPOLOGIA

273 TUBERCULOSE, CULTURA E SADE PBLICA Dominique Buchillet

Braslia 2000

Tuberculose, Cultura e Sade pblica Dominique Buchillet IRD1/ISA2 Este trabalho versa principalmente sobre os aspectos scio-culturais ligados questo da tuberculose (TB). Baseia-se no material de campo que coletei entre os Desana e Tariana, dois grupos indgenas da regio do alto Rio Negro (estado do Amazonas), assim como sobre a literatura internacional em antropologia da sade. Introduo A tuberculose, uma doena infecto-contagiosa causada por uma micobactria, o bacilo de Koch (BK, Mycobacterium tuberculosis) que se transmite, principalmente, por via area de uma pessoa doente para um indivduo sadio, constitui em escala mundial um srio problema de sade pblica, sendo o Brasil o sexto pas do mundo em termos de nmero absoluto de casos de tuberculose (aps as Filipinas, frica do sul, ndia, Vietn e Rssia). O Ministrio da Sade (MS) registra oficialmente entre 80.000 e 90.000 novos casos por ano, sendo o coeficiente anual da ordem de 54 a 58 novos casos por 100.000 habitantes, variando conforme os anos (MS 1999). Considera, no entanto, que o nmero real esteja mais no patamar dos 130.000 novos casos anuais em razo das deficincias do sistema de assistncia e de controle dessa doena e, especificamente, da inexistncia de um sistema de busca ativa dos casos infecciosos (ibid). Entre as populaes indgenas no Brasil, a tuberculose um fator de morbidade e mortalidade importante. Os dados epidemiolgicos disponveis indicam taxas de incidncia altssimas, superiores em muito quelas encontradas entre a populao branca do pas. Foram, assim, registradas taxas de incidncia anuais da ordem de seis casos por mil habitantes entre os Yanomami de Roraima (FNS 1996). Taxas de incidncia muito altas foram tambm registradas entre outros grupos indgenas, como, por exemplo, entre os Deni (CIMI 1995), os Pakanova/Wari (Escobar & Coimbra 1998), os Surui (Coimbra 1989), os Xavante (Amarante et alii 1996), os Xokleng (Wiik 1999, comunicao pessoal) e em vrios outros povos no pas (Costa 1986; Miranda et alii 1988). No Rio Negro, regio do noroeste amaznico, dados histricos comprovam que essa doena constitui um srio problema de sade pblica desde o incio do sculo, sendo sua taxa de incidncia anual superior a trs casos por mil habitantes (Buchillet & Gazin 1998). Vale ressaltar que a deteriorao das condies de vida dos ndios em decorrncia do contato com os brancos3, os problemas de acessibilidade (geogrfica, econmica, lingstico-cultural...) aos servios de sade, bem como os tratamentos mal conduzidos (o mdico no segue os normas tcnicas editadas pelos programas nacionais de controle da tuberculose) ou mal seguidos (fraca adeso ao tratamento por parte dos doentes) favorecem a manuteno da endemia tuberculosa entre os ndios.

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Institut de recherche pour le dveloppment (Frana). Instituto Socioambiental (convnio de cooperao CNPq (ISA/IRD). 3 No demais relembrar a estreita relao entre o nvel de sade geral de uma populao e a tuberculose, tendo esta ltima um forte componente scio-econmico.

Caractersticas clnicas e histria natural da tuberculose Quatro caractersticas da tuberculose so importantes para a compreenso da problemtica dessa doena: 1. Trata-se de uma doena com evoluo e disseminao lentas nas sociedades humanas. Seu perodo de incubao e de contgio de durao varivel, podendo durar anos, sendo geralmente silencioso no plano clnico. 2. Diferentemente da maioria das doenas infecto-contagiosas, infeco e doena, no caso da tuberculose, no so processos simultneos. Considera-se, geralmente, que em 90% das pessoas infectadas, as defesas imunolgicas so suficientes para impedir a multiplicao e a disperso das micobactrias dentro do seu corpo. No entanto, em 10% dos casos, a infeco torna-se patente: a tuberculose-doena. Cinco por cento das pessoas desenvolvem-na nos dois anos seguintes infeco, os outros 5%, no restante da sua vida (Sudre 1993; Perronne 1995). Cabe ressaltar, no entanto, que esse risco aumenta em caso de imunodepresso, induzida por certas condies patolgicas por exemplo, a infeco pelo HIV (o Virus da Imunodeficincia Humana), o sarampo, a doena de Hodgkin, o cncer da cabea ou do pescoo ou o diabetes... , pelo mau estado geral de sade, alcoolismo ou por carncias nutricionais, entre outros. Por fim, fatores socioculturais e econmicos especficos podem determinar diferenas de gnero, tanto ao risco de exposio infeco e de desenvolvimento da doena, quanto busca e/ou adeso ao tratamento (situao econmica, diviso sexual do trabalho, padres de socializao, valores culturais associadas sade da mulher, dependncia econmica desta ltima, etc; cf. Hudelson 1996). 3. A resistncia que se desenvolve aps a recuperao de uma infeco primria (consecutiva inalao do BK e sua implantao nos alvolos pulmonares) nem sempre suficiente para desembaraar o corpo humano dos BK. Estes podem hibernar no organismo e a tuberculose-doena aparecer a partir de focos tuberculosos quiescentes, contemporneos da infeco primria, aps um perodo de tempo varivel, freqentemente, de vrios anos. o que se chama reativao endgena. Isso pode ocorrer, por exemplo, na ocasio de uma queda das defesas imunolgicas. 4. A inexistncia de um signo patognmico da tuberculose pulmonar, isto , especfico dessa doena. Alguns sintomas evocadores, como a tosse prolongada, a expectorao, a hemoptise, a febre vespertina, embora considerados pelos mdicos como compatveis com um diagnstico de tuberculose pulmonar, podem assim se encontrar em vrias outras doenas (bronquite, pneumonia, cncer...). Incubao silenciosa, carter crnico, distino infeco/doena, possibilidade de recada so, portanto, algumas das caractersticas clnicas e epidemiolgicas da tuberculose mais importantes em termos de conduta preventiva e teraputica. Impem, de fato: a) a quimioprofilaxia dos comunicantes, isto , a administrao de um antituberculoso aos prximos infectados (mas no doentes) de pacientes com diagnstico de tuberculose pulmonar4.
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No Brasil, os menores de 5 anos de idade, no vacinados pelo BCG, reatores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com um diagnstico de tuberculose,

b) a necessidade do doente seguir o tratamento at o fim. Vale lembrar que no Brasil aplicada a quimioterapia de seis meses que comporta uma fase de ataque de dois meses, associando trs antituberculosos maiores (Isoniazida/INH, Rifampicina/RMP e Pirazinamida/PZA), durante a qual o doente geralmente hospitalizado. Essa fase seguida de uma outra de manuteno de quatro meses associando INH e RMP, sendo geralmente efetuada em regime ambulatorial5. A interrupo prematura do tratamento, a tomada irregular dos remdios, ou o uso anrquico dos seus componentes podem propiciar uma recada, possibilitando, portanto, novas contaminaes. Podem tambm favorecer o desenvolvimento de cepas resistentes aos antibiticos. Da a importncia da superviso do tratamento que visa igualmente, averiguar a apario dos efeitos colaterais dos remdios (ver infra). Tuberculose, cultura e observncia teraputica A tuberculose uma doena tecnicamente controlvel: dispe-se de um mtodo de diagnstico (baciloscopia direta de escarro) e de um tratamento eficazes. preciso, no entanto, que os programas nacionais de controle e de luta contra essa doena ofeream a totalidade dos tratamentos o que nem sempre o caso -, que os profissionais de sade sigam as normas tcnicas editadas pelos ministrios da sade dos seus pases, que o doente tenha acesso ao tratamento e que tome, efetivamente, os remdios conforme as prescries mdicas (posologia, periodicidade, durao, etc.). Neste ltimo aspecto, estima-se, tanto nos Estados Unidos (CDC 1994) quanto no Brasil (MS 1999), que cerca de 25% dos doentes no seguem o tratamento at o fim. Esses dados so provavelmente subnotificados. Vale ressaltar que a no adeso ao tratamento no um problema especfico da tuberculose, sendo encontrada por todos os mdicos no quadro da sua prtica e ligada em parte complexidade e durao do tratamento (Sbarbaro 1980). Gnero, idade, estado civil, nvel de educao, origem tnica ou condies scio-econmicas no permitem prever o grau futuro de adeso ao tratamento por parte do paciente (ibid.). Contrariamente a uma opinio mdica freqentemente emitida que atribui nica ou principalmente o fracasso do tratamento obstinao, desobedincia, ignorncia, m vontade, fraca motivao, superstio, irresponsabilidade ou a outros traos peculiares dos doentes, pesquisas em antropologia da sade voltadas para os aspectos scio-culturais ligados questo da tuberculose mostraram que pacientes voluntria e antagonicamente no observantes constituem exceo e no a regra (Donovan & Blake 1992). Enfatizaram, alm disso, que a adeso ao tratamento um problema multifatorial que foge s vezes ao controle do paciente: questes logsticas, fatores ligados ao relacionamento mdico/paciente, natureza da doena e do regime teraputico ou ao contexto scio-cultural do paciente condicionam, de fato, tanto

bem como os indivduos HIV-positivo e as pessoas com um histrico de tuberculose mal tratada so considerados como de alto risco em relao tuberculose, sendo suscetveis de serem submetidos quimioprofilaxia. A quimioprofilaxia consiste na administrao de Isoniazida durante seis meses no mnimo. 5 Trata-se do esquema I praticado no Brasil e indicado para pessoas com diagnstico de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar (exceto meningite) e sem tratamento anterior. Existem outros regimes teraputicos para as recadas, a meningite tuberculose e o fracasso do tratamento (MS 1995).

a busca e o acesso aos cuidados de sade quanto a adeso ao tratamento (Rubel & Garro 1992; Uplekar & Rangan 1993; Rubel & Moore 1995). As questes logsticas Dizem respeito organizao, funcionamento e facilidade de acesso aos servios de sade, bem como ao custo (direto e indireto) dos tratamentos para os doentes. Problemas de acessibilidade geogrfica com as dificuldades de transporte decorrentes, custo dos remdios, suprimento irregular dos mesmos so alguns dos problemas com os quais os pacientes podem se confrontar. Em numerosos pases, os medicamentos que integram o regime padronizado nem sempre so disponveis ou em parte, ou em sua totalidade aos programas nacionais de controle e de luta contra a tuberculose6. Tambm s vezes, o paciente deve compr-los e numerosos doentes no tm meios econmicos para isso. Por essa razo, eles no respeitam o tratamento ou somente tomam parte dos antibiticos prescritos, o que, conforme vimos, pode ocasionar uma tuberculose resistente. Mesmo recebendo gratuitamente os remdios, como ocorre no Brasil, o doente, sob regime ambulatorial, dever retornar ao centro mdico para receber a seqncia do tratamento e efetuar um controle bacteriolgico, significando para ele problemas de acesso e de custo adicionais. Assim, a acessibilidade (geogrfica, econmica) aos servios de sade pode afetar a adeso ao tratamento. H, por fim, indcios de que muitos mdicos no seguem as normas tcnicas estabelecidas pelos programas de controle e de luta contra a tuberculose de seus pases7. Os fatores ligados ao relacionamento entre mdicos e pacientes Vrios estudos mostraram que explicaes dadas na lngua dominante do pas para populaes tnica e culturalmente diferenciadas (migrantes, populaes indgenas) freqentemente lhes eram ininteligveis (cf. por exemplo, Jackson Caroll et alii 1995; Carey Jackson 1996). De fato, as diferenas lingsticas podem no apenas conduzir ao estabelecimento de um diagnstico errneo, como tambm dificultar a colaborao do paciente no tratamento de sua doena (Rack 1980). Afora os problemas de comunicao propriamente dita, as concepes dos pacientes relativas aos mecanismos e modos de contgio, contaminao e transmisso de doenas podem ser diferentes daquelas do esquema ocidental, no se aplicar s mesmas doenas, nem resultar nas mesmas regras de evitao ou de proteo. Voltarei a isso mais tarde. Tais concepes afetam tanto o comportamento do doente quanto o das pessoas sua volta, alm de prejudicar a compreenso pelo doente das explicaes mdicas e, a um nvel mais geral, a recepo das mensagens de preveno veiculadas pela medicina ocidental.

O que ocorreu no Brasil com a extino em 1991 da Camapanha Nacional de Controle da Tuberculose, assim como a da Central de Medicamentos que distribua gratuitamente os medicamentos (MS 1999). 7 Um inqurito nas clnicas torxicas do setor privado na Korea mostrou variaes importantes em termos de prescrio de regimes teraputicos e de durao de tratamento, com resultados inferiores aos dos centros de sade do programa nacional de tuberculose (Hong et alii 1999). Um estudo de Cabana et alii (1999) apontou como causas potenciais da adeso fraca dos profissionais de sade s normas e regras tcnicas para o tratamento de doenas diversas expedidas pelos ministrios da sade dos seus pases a inrcia, a auto-suficincia, a discordia, a ignorncia, a falta de familiaridade, a falta de expectativa sobre o resultado, entre outras. Ver tambm Hinman (1995).

Noes importantes em matria de tuberculose como a possibilidade de recidiva tambm podem ser avessas a muitos pacientes no ocidentais. Para os ndios Desana do Rio Negro, por exemplo, impossvel cair doente uma segunda vez com a mesma doena. Assim, a recidiva (no sentido ocidental) ser percebida como nova doena, sendo suscetvel, portanto, de um outro tratamento (Buchillet 1997). No caso da tuberculose, tal concepo dificulta a compreenso pelo doente da explicao mdica sobre a importncia de seguir o tratamento at o fim, de modo a evitar uma recada. Cabe ressaltar, no entanto, que, mesmo se a noo de recada existir entre os ndios, ela pode no se aplicar s mesmas doenas que no esquema ocidental. A noo de cronicidade pode tambm ser dificilmente compreensvel para muitas sociedades que interpretam a aparente ausncia de reao da doena ao tratamento empreendido como sinal de um erro de diagnstico. Entre os Desana, por exemplo, a no reao quase imediata da doena ao tratamento , principalmente, o indcio de um erro de diagnstico e, portanto, de tratamento. No caso da tuberculose, tal concepo pode pr em questo a validade do tratamento. Com efeito, cabe relembrar que os sintomas que levaram consulta somente desaparecem ao cabo de trs ou quatro semanas. Por fim, as nosologias indgenas organizam-se, geralmente, de maneira distinta das ocidentais: as diferentes manifestaes clnicas de uma doena na concepo ocidental podem, por exemplo, ser consideradas como doenas diversas, cada uma das quais necessitando de um tratamento especfico (Buchillet 1997); inversamente, sintomas de patologias distintas na concepo ocidental podem ser considerados pelas populaes locais como parte de uma mesma doena. Da, no caso da tuberculose, a potencial dificuldade dos pacientes em entender a relao entre a quimioterapia padronizada e a extrema variedade das manifestaes clnicas da tuberculose, considerando em particular que o tratamento no apropriado aos sintomas e/ou requerendo um medicamento especfico para cada tipo de sintoma (Shimada et alii 1995). Pode igualmente haver uma confuso entre sintoma e doena. Uma pessoa com tosse persistente pode, por exemplo, considerar que a tosse no um sintoma da tuberculose, mas a doena em si (Mata 1985). Advm da sua dificuldade em aceitar o tratamento mdico. Em certas patologias por exemplo, no caso do sarampo pode haver equivalncia entre os referentes mdicos e os locais (indgenas), embora as representaes e as concepes etiolgicas subjacentes sejam obviamente diferentes (Buchillet 1995). Em outras palavras, no h correspondncia termo a termo entre os sistemas de categorizao e de interpretao de doenas nos esquemas ocidental e indgenas. Como se v, as diferenas lingsticas e culturais entre mdico e paciente podem afetar a sua relao, bem como a compreenso pelo doente das informaes que lhe so repassadas durante a consulta sobre a sua doena, a necessidade de seguir o tratamento at o fim e conforme as prescripes mdicas sob pena de recidiva, etc.

Natureza da doena e do regime teraputico Vrios estudos comprovaram que a natureza da doena e as caractersticas do tratamento podem afetar o grau de observncia teraputica. Doenas infecciosas agudas

com sintomas dolorosos e estressantes promovem geralmente um maior grau de adeso ao tratamento do que as doenas crnicas, particularmente aquelas de longa durao, como no caso da tuberculose (Bergman & Werner 1963, apud Earnest & Sbarbaro 1996). A natureza do regime teraputico tambm constitui um desafio, tanto para o profissional de sade quanto para o doente, j que implica na administrao e na tomada cotidiana ou duas a trs vezes por semana de trs ou quatro medicamentos durante no mnimo seis meses (ver supra). H igualmente o problema dos efeitos secundrios dos antituberculosos que podem influir de maneira negativa sobre a adeso aos tratamentos, embora no paream automaticamente resultar em uma aderncia fraca (Etkin 1992; Earnest & Sbarbaro 1996). Cabe ressaltar que, na maioria das vezes, os efeitos colaterais dos medicamentos so suportveis ou transitrios, embora, em certos casos, eles possam pr em risco a vida da pessoa, sendo mais freqentes nos pacientes com leso heptica ou renal prvia (MS 1995). Por exemplo, a Isoniazida, um dos principais antituberculosos, tambm utilizada em quimioprofilaxia, pode provocar nuseas, vmitos, ictercia, hiperglicemia, alucinaes, depresso respiratria e do sistema nervoso central, convulso e coma, sendo sua hepatotoxicidade mais freqente nos indivduos alcolatras, nas mulheres grvidas e aps o parto (Barnes & Barrows 1993; MS 1995, 1999). A Rifampicina pode provocar nuseas e vmitos, urticria, broncoespasmo, manifestaes hemorrgicas e a Pirazinamida, nuseas, vmitos, ictercia e artralgia, etc. Por sua parte, o Etambutol, tambm integrando a quimioterapia padronizada, est associado a alteraes visuais (perda da viso perifrica ou da acuidade visual, perturbao das cores), podendo causar at cegueira (ibid). Cabe ressaltar que os efeitos colaterais dos medicamentos podem ser considerados pelos pacientes indgenas como sintomas de uma outra doena. Entre os Desana do Rio Negro, conforme vimos, a aparente ausncia de reao da doena ao tratamento empreendido, assim como o surgimento de sintomas no curso da doena, podem invalidar o diagnstico pr-estabelecido e, portanto, o tratamento prescrito (Buchillet 1997). Essa mesma concepo prevalece em numerosas outras sociedades, indgenas ou no. De fato, e de maneira diferente do esquema ocidental, o diagnstico, na concepo tradicional, pode variar durante a evoluo de uma doena em funo de fatores propriamente clnicos e/ou extra-mdicos (como, no ltimo caso, sonhos, reminiscncias do paj ou conflitos na comunidade, entre outros). Cabe relembrar aqui a natureza essencialmente dinmica e processual do diagnstico da doena nas medicinas tradicionais, contrariamente ao que ocorre no esquema ocidental (Buchillet 1991). Voltando s reaes adversas dos remdios, Nichter (1989) prope distinguir os efeitos colaterais negativos dos no intencionais: os primeiros, embora indesejveis, seriam percebidos pelos doentes como relacionados de maneira funcional eficcia do tratamento, uma fase necessria desta, ao passo que os segundos seriam vistos por estes como independentes. Sintomas como, por exemplo, vmitos ou manifestaes cutneas podem simbolizar para o doente a expulso da doena do seu corpo (Etkin 1988). Outros efeitos colaterais dos medicamentos podem, conforme vimos, ser considerados como o indcio de que se trata de outra doena e, portanto, de um erro de diagnstico. Como se v claramente, os efeitos colaterais dos medicamentos podem confirmar ou, ao contrrio, redirecionar o diagnstico e, em conseqncia, o tratamento (Etkin 1992).

Alm dessas reaes adversas que podem conduzir o mdico a mudar o tratamento, os remdios antituberculosos podem tambm causar alguns problemas menores, tais como, por exemplo, a colorao escura da urina ou da saliva ou a hipersensibilidade do doente ao dos raios solares (MS 1995). Embora menores, ao menos na concepo do mdico, essas reaes podem ter um impacto sobre a adeso do paciente ao tratamento, dependendo, em particular, do significado que lhe atribudo por este ltimo. Nachman (1993) mostrou que a colorao escura da urina causada pela Isoniazida vista por muitos jovens imigrantes haitianos nos Estados Unidos doentes de tuberculose como o indcio da perda de sua potncia sexual. Outros fatores importantes a levar em conta incluem a ausncia de signo patognmico da tuberculose. Conforme vimos, os sintomas considerados como evocadores da tuberculose, tais como a tosse prolongada, a hemoptise, a expectorao, a febre vespertina... podem se encontrar e/ou ser atribudos a outras doenas, como, por exemplo, bronquite, pneumonia ou gripe (Nichter 1989; Rubel & Garro 1992; Hinman 1995). Cabe relembrar aqui que a identificao das pessoas doentes (contagiosas) um processo distinto da deteco dos comunicantes, sendo o diagnstico inicial nas sociedades no-ocidentais, geralmente, elaborado pelo doente (auto-diagnstico) com a eventual ajuda dos membros da famlia, da comunidade ou dos curandeiros tradicionais. Obviamente, tal diagnstico inicial tem um impacto sobre a conduta teraputica do paciente, podendo retardar a procura dos servios de sade e o diagnstico ocidental de tuberculose. Entre os outros fatores importantes a considerar, podemos citar o desaparecimento (geralmente em trs ou quatro semanas) dos sintomas que levaram consulta, o que pe em questo o objetivo do tratamento e, portanto, a necessidade de segui-lo at o fim (Bergman & Werner 1963, apud Earnest & Sbarbaro 1996), assim como o fato das pessoas infectadas serem submetidas quimioprofilaxia. Neste ltimo caso, difcil convencer algum que no e nem se sente doente sobre os benefcios da quimioprofilaxia, isto , convencer que esta vai impedir a evoluo da infeco em doena (Earnest & Sbarbaro 1996). As representaes e as prticas locais em matria de sade e de doena Elas tambm podem influir sobre a adeso ao tratamento. Os Desana do Rio Negro associam vrias doenas tradicionais ao que os brancos chamam de tuberculose, todas com causalidades e tratamentos especficos. Tais doenas tradicionais (ou indgenas) assemelham-se mais ou menos s formas clnicas pulmonar e extrapulmonares da tuberculose reconhecidas pela medicina ocidental: haveria, assim, uma forma de tuberculose ganglionar, pulmonar, ssea, da garganta e laringe. Os Desana no associam, portanto, a tuberculose ao contato com os brancos, ao contrrio de outras doenas infecto-contagiosas, como a gripe ou o sarampo, mesmo se as fontes histricas parecem apontar a introduo relativamente recente da tuberculose nessa regio, no inccio deste sculo (Biocca 1963). Num trabalho dedicado aos fundamentos histricos e epidemiolgicos da distino estabelecida pelos Desana entre doenas de ndio e doenas de branco (cf. Buchillet 1995), mostrei como a simbolizao xamnica de quatro doenas infecciosas (malria, varola, sarampo, gripe) se baseava em parte no reconhecimento indgena de suas caractersticas epidemiolgicas diferenciais, principalmente: endemicidade, cronicidade, necessidade de um vetor, associao com as variaes sazonais do nvel das guas, evoluo relativamente

crnica, longevidade do parasita, capacidade de latncia e de reativao deste ltimo no organismo humano (no caso do paludismo, considerado como doena indgena) versus carter agudo e transitrio, extrema virulncia, curto perodo de incubao e de infecciosidade, necessidade de uma contigidade fsica e temporal, poder de contagiosidade elevado, (no caso da varola, do sarampo e da gripe, todas consideradas como doenas de branco), etc. Assim, caractersticas epidemiolgicas da tuberculose, como a endemicidade, a evoluo relativamente crnica, a baixa contagiosidade, a possibilidade de recada e a disseminao lenta nas sociedades humanas podem explicar porque os Desana a consideram como uma doena tradicional, isto , uma doena que os afeta desde sempre. Atribuem-na, alm disso, feitiaria xamnica. Portanto, ela no considerada contagiosa, j que, na concepo desana, a feitiaria precisa ser endereada a uma dada pessoa ou a uma comunidade para surtir efeito. Logicamente, as doenas atribudas feitiaria so intransmissveis (Buchillet 1997). Obviamente, essa concepo etiolgica da tuberculose pode explicar o longo tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a busca dos servios de sade, alm de questionar a validade dos procedimentos preventivos e teraputicos preconizados pela medicina ocidental, em particular, o isolamento do doente, a quimioprofilaxia dos comunicantes e a padronizao dos tratamentos (um tratamento idntico para todos os doentes com diagnstico ocidental de tuberculose). Outras sociedades diferenciam tipos de tuberculose, sendo cada um deles associado a fatores de risco especficos e, eventualmente tambm, a um sexo determinado. Um inqurito conduzido no Vietn mostrou, por exemplo, a existncia de quatro formas clnicas de tuberculose: uma primeira (TB hereditria) transmitida de gerao a gerao por laos consangneos, uma segunda (TB fsica) provocada pelo excesso de trabalho fsico e atingindo, preferencialmente, os homens, uma terceira (TB mental) resultado da anxiedade feminina e, por fim, uma quarta (TB pulmonar) contagiosa, causada por micobactrias e atingindo preferencialmente os homens (Long et alii 1999). Os Tsawa de Botswana (frica), diferenciam dois tipos de tuberculose, um tradicional e outro ocidental, de acordo com as circunstncias de apario da doena e tambm da interpretao dos sintomas pelo curandeiro (Steen & Mazonde 1999). Isto pode, embora no necessariamente, ter implicaes para a conduta teraputica dos pacientes (ibid). Os Tariana do Rio Negro tambm distinguem formas ou tipos de tuberculose: haveria, assim, vrias doenas tradicionais que eles associam ao que os brancos chamam de tuberculose, todas atribudas feitiaria e, portanto, no contagiosas, e uma forma de tuberculose pulmonar branca, que foi introduzida pelos brancos, da qual eles reconhecem a natureza contagiosa e que se diferencia, basicamente, das outras formas pelo resultado do exame bacteriolgico de escarro. Com efeito, enquanto nas formas de tuberculose indgena o resultado negativo (ou, como dizem os ndios, no acusa nada), a baciloscopia positiva na forma branca da tuberculose. Trata-se de uma concepo interessante quando se considera o nmero importante de baciloscopias negativas em doentes com diagnstico de tuberculose pulmonar, bem como a possvel confuso da tuberculose com outras doenas pulmonares micticas suscetveis de negativar a baciloscopia de escarro (a paracoccidiomicose e a blastomicose, em particular). Embora reconhecendo a natureza contagiosa da tuberculose, certas sociedades podem ter concepes diferentes da medicina ocidental sobre os mecanismos e modos de contgio, contaminao e transmisso de doenas, por exemplo, atravs do cheiro, da

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viso, da palavra, de emanaes ou excrees corporais, da saliva, do sangue, do leite, do vento, da comida, do compartilhamento de utenslios de cozinha, do pisar na urina ou nas pegadas de uma pessoa doente. Cabe ressaltar que o reconhecimento da natureza contagiosa da tuberculose no impede associar-se ao mesmo tempo essa doena a outras causalidades, como, por exemplo, excesso de trabalho, suor, fumaa, resfriamento aps o trabalho, exposio ao frio da noite ou ao vento, cansao, pobreza, sujeira, desnutrio, ou a qualque outro fator capaz de enfraquecer ou traumatizar o corpo, etc. Estas podem atuar seja como causas adicionais, seja como fatores presdisponentes, isto , que colocam a pessoa num estado de vulnerabilidade favorecendo o desenvolvimento da doena (Mata 1985; Farmer et alii 1991; Nachman 1993). Por fim, certas sociedades no aceitam a possibilidade de contgio entre os familiares em virtude dos laos de consubstancialidade8, mas somente entre pessoas estranhas famlia biolgica. Vale relembrar aqui que, devido aos requisitos necessrios transmisso da infeco tuberculosa (promiscuidade, durao, freqncia e intensidade dos contatos com uma pessoa contagiosa, casas insalubres, pouco ou mal ventiladas, etc.), a transmisso da doena ocorre, principalmente, no ambiente familiar. Dessa forma, a impossibilidade de contgio na famlia nuclear pode colocar em questo a conduta preventiva preconizada pela medicina ocidental (isolamento, quimioprofilaxia dos comunicantes). Gostaria de enfatizar, no entanto, que essa concepo de um tipo de barreira epidemiolgica compartilhada pelos membros de uma mesma famlia no generalizvel a todas as sociedades, nem se aplica obrigatoriamente s doenas infectocontagiosas. Entre os Desana, por exemplo, os parentes de uma pessoa picada por jararaca esto proibidos de qualquer contato fsico com a vtima, sendo tambm submetidos a rigorosas proibies alimentares (da pimenta, do assado, etc.), j que sua simples proximidade fsica, assim como o consumo de certos alimentos ou de outros cozidos de determinadas maneiras, podem pr em risco a vida da vtima, aumentando a dor no local da picada, e/ou acelerando a difuso do veneno pelo corpo do doente, em virtude, justamente, desse lao de consubstanciao. Neste caso, como se v, trata-se da inverso da concepo ocidental: no a pessoa doente que suscetvel de afetar os parentes prximos sadios, mas estes ltimos, em virtude dessa proximidade de substncia, que podem piorar o estado do doente. Em certos pases, como na frica, Filipinas, Haiti, Honduras ou no Mxico, onde a tuberculose socialmente estigmatizada, os doentes costumam negar o ser diagnstico e o tratamento prescrito (Mata 1985; Farmer et alii 1991; Barnhoorn & Adriaanse 1992; Sumartojo 1993; Nichter & Nichter 1994; Jaramillo 1996; Carey et alii 1997). O mesmo acontece na ndia ou no Pakisto: sendo essa doena um motivo de divrcio ou de repdio da mulher, o diagnstico de tuberculose pode ser negado por esta ltima ou retardar sua busca de cuidados de sade (Barnhoorn & Adriaanse 1992; Jaramillo 1996). Por fim, a palavra tuberculose utilizada como insulto na Etipia (Vecchiato 1997). Tais concepes, obviamente, tm importantes implicaes para os profissionais de sade no que se refere ao diagnstico dos doentes, deteco dos casos infecciosos (busca ativa) e ao tratamento. De fato, alm de dificultar a adeso dos doentes s recomendaes mdicas, elas podem constituir um empecilho s atividades de busca
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o grupo (comunidade) de substncia. Ver, Seeger, Matta & Viveiros de Castro (1987) sobre isso.

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ativa dos comunicantes na famlia de um paciente com diagnstico ocidental de tuberculose, negando-se os doentes a conversar sobre seu diagnstico (Kwan-Gett 1998). Podem explicar, alm disso, o comportamento de certos pacientes com sintomatologia respiratria comptivel com um diagnstico de tuberculose que se negam a fazer os exames bacteriolgicos, no vo buscar os resultados, no comeam o tratamento ou o interrompem (Mata 1985). As concepes locais sobre os mecanismos da eficcia teraputica tambm podem ser determinantes. Entre os Desana do Rio Negro, por exemplo, a cura , principalmente, baseada na recitao de encantaes teraputicas altamente formalizadas sobre lquidos ou plantas que lhes servem, essencialmente, de suporte material e de veculo para alcanar o doente, mas podem ao mesmo tempo redobrar simbolicamente o efeito procurado na encantao (Buchillet 1987, 1988, 1990). Essas encantaes so repetidas vrias vezes em seguida, sendo seu efeito quase instantneo de acordo com a concepo indgena. Repetio imediata e efeito quase instantneo das palavras xamnicas so dois elementos-chave da eficcia teraputica. Portanto, a no reao da doena ao tratamento empreendido , geralmente, considerada como o indcio de um erro no diagnstico e, conseqentemente, no tratamento. Tal concepo pode, obviamente, dificultar a compreenso da racionalidade e da necessidade de um tratamento de longa durao, como, por exemplo, no caso da tuberculose. Conforme vimos, o tratamento da tuberculose dura no mnimo seis meses, sendo que a melhora ntida do paciente (desaparecimento dos sintomas) somente advm aps trs ou quatro semanas de tratamento. Por fim, a percepo e o uso dos medicamentos so diferentes daqueles preconizados pela medicina ocidental. Numerosas sociedades, indgenas ou no, geralmente aplicam aos medicamentos os mesmos critrios de seleo e de uso dos remdios vegetais, ou seja, em funo de uma caracterstica fsica (forma, cor, textura, sabor, azedume, etc) desejada para o objetivo da cura9. Depois de se identificar suas caractersticas potencialmente aproveitveis, os remdios podero ser usados para tratar doenas diversas. Assim, as noes de posologia, de durao do tratamento e de adequao do medicamento a um tipo especfico de sintoma ou de doena no tm nenhuma validade para muitas populaes. Evidentemente, o uso inadequado de um medicamento no isento de riscos para o doente e, dependendo da natureza da doena (tuberculose, por exemplo), tambm para a comunidade (Buchillet 1997)10. Certas populaes, como no sudeste asitico, percebem o tratamento antituberculoso como sendo demasiado forte para o estado de fraqueza interna em que se encontra o doente, havendo, portanto, necessidade de ajust-lo, reduzindo as doses prescritas ou tomando-o de maneira descontnua (Schultz 1982; Shimada et alii 1995). Cabe ressaltar, no entanto, que no se pode generalizar a influncia das percepes etnomdicas sobre a observncia teraputica, nem inferir automaticamente delas o grau potencial de adeso ao tratamento dos doentes (Farmer et alii 1991; Menegoni 1996). Embora importantes, elas no so os nicos fatores em jogo na
Ver, por exemplo, Buchillet (1987, 1998) para os Desana, Montagner-Melatti (1991) para os Marubo e Pollock (1994) para o Kulina. 10 Conforme vimos, o uso inadequado dos medicamentos pode provocar a reativao endgena da doena, favorece a continuidade da infeco e, portanto, a disseminao da doena na comunidade e, por fim, facilita a induo de resistncia aos antibiticos e o conseqente desenvolvimento no paciente de uma tuberculose multirresistente.
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conduta teraputica dos pacientes e na adeso aos tratamentos. Fatores de ordem scioeconmica ou associados s estruturas de sade precisam tambm ser averiguados. No entanto, imprescindvel a considerao das concepes e prticas locais em matria de sade e de doena. Elas afetam, em primeiro lugar, o comportamento do doente e o das pessoas sua volta. Influenciam, em segundo lugar, a compreenso pelo paciente das explicaes relativas doena e ao tratamento e, a um nvel mais geral, a receptividade das mensagens de preveno veiculadas pela medicina ocidental. Portanto, sua considerao permite prever as dificuldades potenciais de aceitao das condutas preventivas e teraputicas preconizadas pela medicina ocidental, alm de ajudar a delinear e implementar estratgias de interveno fundamentadas no contexto sciocultural local. Concluso Estas consideraes deixam claro que o controle da tuberculose vai muito alm de uma simples questo de infecciosidade ou de sensibilidade do doente a medicamentos especficos (CDC 1994). Fatores de diferentes ordens podem influir no resultado dos esforos preventivos e teraputicos: precariedade das estruturas de sade afetando a qualidade dos diagnsticos, a disponibilidade e distribuio dos remdios, a deteco e controle dos comunicantes, o acompanhamento e superviso dos tratamentos e, por parte dos doentes, a acessibilidade geogrfica e econmica; fraca adeso dos profissionais de sade s normas e recomendaes tcnicas elaboradas pelos programas nacionais de controle da tuberculose e/ou pelos organismos internacionais (OMS, OPS...) referentes conduta diagnstica, profiltica e teraputica; diferenas lingsticas e scio-culturais entre profissionais de sade e pacientes afetando sua comunicao e relao; conhecimento inadequado relativo tuberculose entre a populao geral; fraca adeso ou abandono do tratamento pelos doentes, entre outros. Assim, para serem eficazes, os programas nacionais de controle da tuberculose precisam, antes de mais nada, reconhecer que a tuberculose um problema multifatorial, onde se cruzam e articulam polticas de sade pblica, caractersticas scio-culturais das populaes atendidas e dos servios e profissionais de sade, e comportamentos individuais (Freudenberg 1995). Dessa maneira, as estratgias visando controlar a disseminao da tuberculose numa sociedade determinada devem levar em conta esses vrios fatores. Considerando as caractersticas epidemiolgicas e clnicas da tuberculose, assim como os requisitos para sua preveno, tratamento e controle, fica tambm claro que as intervenes em matria de diagnstico, assim como a conduta profiltica e teraputica, devem ser scio-culturalmente apropriadas, isto , fundamentadas no prprio contexto local.

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