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UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRS BELLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NUTRICIN Y DIETTICA

Enfermedades metablicas, manejo nutricional de la Fenilquetonuria (PKU)

Nombre Asignatura: Dietoterapia Peditrica Profesora Asignatura: Mara Alejandra Cohen M. Karen Cruz Amengual

Autores

Devi Billing Paulina Beltrn Javiera Narvaz Andrea Schain Cecilia Soto Paz Vieira Javiera Villagra

ndice
Introduccin........................................................................................................... 4 Enfermedades metablicas .................................................................................. 6 1. Enfermedades de los aminocidos................................................................ 7 2. Enfermedades de la oxidacin de cidos grasos .......................................... 8 3. Enfermedades de los carbohidratos .............................................................. 9 4. Enfermedades del ciclo de la urea .............................................................. 10 Fenilcetonuria ...................................................................................................... 12

Diagnstico ............................................................................................... 13

Manejo nutricional PKU ...................................................................................... 16 Objetivos nutricionales .................................................................................................. 18 Requerimientos nutricionales en PKU ..................................................................... 19 Embarazo .......................................................................................................................... 20

Estudios cientficos relacionados PKU ............................................................. 22


Fenilquetonuria e ingesta de Selenio, Zinc y Vitamina E. .................................. 22 Evolucin clnica de nios con niveles plasmticos de fenilalanina entre 2.1 y 6.0 mg/dl en el perodo neonatal. ........................................................................... 24

Conclusiones ....................................................................................................... 26 Anexos ............................................................................................................... 267 Bibliografa........................................................................................................... 30

Introduccin
Las enfermedades metablicas o errores congnitos del metabolismo (ECM) son un grupo de enfermedades hereditarias, producidas por una alteracin o perturbacin del metabolismo, es decir, de todos los procesos bioqumicos y fisicoqumicos que se realizan en el organismo. Estas alteraciones producen efectos variables los que van a depender de la va afectada y la severidad del bloqueo. Como consecuencia del mal funcionamiento de las vas metablicas el cuerpo no puede descomponer ciertas partes de algunos alimentos, ya que la mayora de estas enfermedades estn causadas por la falta o mal funcionamiento de algunas enzimas. Las manifestaciones clnicas son principalmente por los efectos txicos ocasionados por la acumulacin de sustancias y por la deficiencia de los productos. Debemos considerar que la peligrosidad de estas enfermedades ya que las grandes cantidades sustancias pueden ser dainas para el cuerpo y el cerebro. Los ECM suelen manifestar en recin nacidos y nios, pero tambin pueden afectar a adolescentes y adultos. Los sntomas y signos caractersticos, al no reconocer este tipo de enfermedad a tiempo, son: desnutricin, convulsiones y retardo mental Existen ms de 700 tipos de enfermedades metablicas, la clasificacin ms sencilla es la que agrupa las enfermedades de acuerdo a los principios activos y la va metablica afectada, Enfermedades de los aminocidos Enfermedades de la oxidacin de cidos grasos Enfermedades de los carbohidratos Enfermedades de los ciclos especficos Enfermedades de las molculas complejas Defectos de transporte Otras enfermedades metablicas hereditarias

En el presente trabajo analizaremos el mecanismo de accin de los 4 primeros grupos y abordaremos de forma exhaustiva un tipo de enfermedad de los aminocidos conocida como Fenilcetonuria. La Fenilcetonuria tiene una incidencia que fluctua entre 1:10.000 y 1: 25.000 RN siendo la incidencia para PKU clsica de 1:20 000 y para las Hiperfenilalaninemias de 1:16 000 recin nacidos.
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Perteneciente a la categora de enfermedades de los aminocidos, que es un error innato del metabolismo de los aminocidos a causa de la deficiencia hereditaria de la enzima heptica fenilalanina hidroxilasa PAH. Clnicamente se caracteriza por un retardo del desarrollo neuropsquico. Es importante recalcar que el tratamiento de gran parte de estas enfermedades metablicas es a travs de dietas especiales y/o medicamentos. El Ministerio de Salud ha implementado a partir del ao 1992 un Programa de Deteccin Precoz de Fenilquetonuria (PKU), cuyo objetivo es prevenir el retardo mental que esta enfermedad produce, si no es detectada y tratada desde el periodo de recin nacido (RN). Este Programa tiene cobertura nacional y permite examinar al 100% de los RN. Un elemento fundamental del tratamiento de los nios portadores de esta enfermedad, es el acceso a un sustituto lcteo sin Fenilalanina (FA). Dentro de las reas que ha cubierto el PNAC para PKU, se proporcionar el sustituto lcteo sin fenilalanina a la totalidad de los nios con PKU que nazcan en cualquier servicio de salud del pas, desde el momento del diagnstico hasta los 17 aos 11 meses y 29 das y a las mujeres PKU en etapa preconcepcional y/o embarazadas.

Enfermedades metablicas
Las Enfermedades Metablicas o errores congnitos del metabolismo, en general son de herencia autosmica recesiva (deben estar presentes dos copias de un gen anormal para que se desarrolle la enfermedad), este grupo de enfermedades consisten en el bloqueo de alguna va metablica del organismo lo que se traducir en alteraciones bioqumicas, por ejemplo: En el esquema se puede observar que el bloqueo entre B y C provocara una disminucin de los niveles de C y D, se elevarn los de A y B e incluso aparecer un producto que normalmente no estara presente, Z. Es por este tipo de alteraciones que se presentan diversas manifestaciones clnicas las que pueden ser por el efecto toxico de las sustancias acumuladas o por la deficiencia de los productos, estos efectos variaran de acuerdo a la va afectada y la severidad del bloqueo

Cmo se manifiestan?
Los errores congnitos del metabolismo (ECM), se presentan en cualquier etapa de la vida, pero suelen ocurrir con ms frecuencia en la infancia. Las manifestaciones pueden ser de forma aguda o crnica, algunos de estos sntomas son: Neurolgicos: retraso del desarrollo psicomotor, epilepsia, hipotona o falta de fuerza muscular, falta de tolerancia al ejercicio, compromiso de conciencia recurrente, movimientos anormales (sndrome extrapiramidal) y ataxia. Digestivos: falta de apetito, vmitos recurrentes, mal incremento de peso, desnutricin. Hepticos: hepatitis de causa poco clara, crecimiento anormal del hgado y/o del bazo. Hipoglicemia o baja de azcar en la sangre. En algunas ocasiones las manifestaciones de la enfermedad se presentan en forma tarda en la infancia, es decir, en nios que fueron absolutamente sanos al nacer y despus de tener un desarrollo normal presentan un repentino deterioro con prdida de sus habilidades. A veces los sntomas no se inician hasta la vida adulta, en estos casos son ms frecuente las manifestaciones siquitricas, renales, cardiacas y neurolgicas.
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Hoy en da, son ms 700 enfermedades reconocidas y sus clasificaciones son diversas y complejas. Un tipo de clasificacin es de acuerdo a los principios activos y la va metablica afectada: Enfermedades de los aminocidos Enfermedades de la oxidacin de cidos grasos Enfermedades de los carbohidratos Enfermedades de los ciclos especficos Enfermedades de las molculas complejas Defectos de transporte Otras enfermedades metablicas hereditarias A continuacin se detallaran los 4 primeros grupos que son: las enfermedades de los aminocidos, de la oxidacin de cidos grasos, carbohidratos y ciclos especficos, en este ltimo grupo solo nos enfocaremos en las enfermedades del ciclo de la urea.

1.

Enfermedades de los aminocidos

Que son los aminocidos? Los aminocidos son las unidades moleculares que se combinan para formar las protenas. Los aminocidos se clasifican en tres grupos: Aminocidos esenciales. Aminocidos no esenciales. Aminocidos condicionales. El organismo necesita de muchos aminocidos para: descomponer los alimentos, crecer, reparar tejidos corporales y llevar a cabo muchas otras funciones corporales

En qu consisten las enfermedades de los aminocidos? Se les llama enfermedades de los aminocidos a un grupo de enfermedades hereditarias, con rasgo autosmico recesivo, poco comunes que ocurren debido a que algunas enzimas no funcionan correctamente. Para procesar los diferentes aminocidos, constituyentes de protenas, es necesaria la utilizacin de varias enzimas, pero por la ausencia de estas enzimas o al mal funcionamiento las personas padecen estas enfermedades. Como consecuencia de la imposibilidad para procesar los aminocidos estos se acumulan en el cuerpo y causan problemas.
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Los sntomas y el tratamiento varan de acuerdo con las diferentes enfermedades. Estos tambin pueden variar en diferentes personas con la misma enfermedad, pero por la acumulacin de sustancias toxicas se ven afectados mayormente el cerebro, el hgado y el rin. El tratamiento diettico se basara en limitar la ingesta del aminocido o aminocidos, cuya va metablica se encuentre afectada. Algunos ejemplos de enfermedades de aminocidos son: Fenilcetonuria, hipertirosemias, disfunciones de las enzimas del ciclo de la urea, trastorno del metabolismo de los aminocidos ramificados y los cetoacidos, hiperglucemia no cetosidica, etc.

2.

Enfermedades de la oxidacin de cidos grasos

Qu son los cidos grasos? Los cidos grasos son molculas, de naturaleza lipidica, formadas por cadenas de carbono de diferente longitud que poseen un grupo carboxilo como grupo funcional, en su extremo. De a cuerdo a su estructura qumica se dividen en: Saturados Monoinsaturados poliInsaturados

El organismo necesita de los cidos grasos para la produccin de energa, como constituyentes principales del tejido graso, componentes de membranas y precursores de eicosanoides. En qu consisten las enfermedades de la oxidacin de los cidos grasos? Para que ocurra el proceso de oxidacin de los cidos grasos o descomposicin de las grasas, son necesarias varias enzimas y cuando estas no funcionan correctamente se originan las enfermedades de la oxidacin de los cidos grasos. Las enfermedades de la oxidacin de cidos grasos son un grupo complejo de enfermedades, poco frecuentes, que tienen una base gentica, heredndose de forma autosmica recesiva.

Cuando las enzimas necesarias para la oxidacin no funcionan correctamente las personas se ven imposibilitadas para procesar las grasas de las comidas o la grasa almacenada en su propio cuerpo. La sintomatologa es muy variable dependiendo del dficit enzimtico y de la edad del paciente. Existen casos con sntomas leves en situaciones de estrs metablico, hasta sntomas ms severos, pero hay una caracterstica comn a todos ellos (salvo los de cadena corta y en ocasiones los de cadena media) es la hipoglucemia hipocetsica en ayuno El tratamiento de estas enfermedades consiste en minimizar la dependencia de esta va metablica por lo que evitaremos el ayuno y controlaremos la liplisis mediante una dieta rica en carbohidratos de absorcin lenta. Algunas enfermedades de las enfermedades de la oxidacin de los cidos grasos son : Alteraciones de la -oxidacin y del sistema carnitina y sndrome de SmithLemli-Opitz (SLO)

3.

Enfermedades de los carbohidratos

Que son los carbohidratos? Son biomolculas compuestas por carbono, hidrogeno y oxigeno. Segn estructura qumica se clasifican en: Simples Complejos Y estos a su vez se subdividen dependiendo el nmero de molculas por las que estn compuestos en monosacridos, disacridos, oligosacridos y polisacridos La funcin principal de los hidratos de carbonos es que brinda energa inmediata al organismo y tambin de almacenamiento para poder realizar las actividades cotidianas. Adems algunos polisacridos tienen una funcin estructural en la pared celular de los vegetales o de la cutcula de los artrpodos.

En qu consisten las enfermedades de los carbohidratos? Para la produccin de energa el organismo utiliza glucosa (monosacarido) la que obtiene mediante la glucolisis y el ciclo de Krebs. Por lo tanto para la obtencin de la glucosa es necesario que los carbohidratos se incorporen a la va glucolitica, en el hgado, para poder ser metabolizados.

En el msculo, como en otros tejidos, el glucgeno (carbohidrato endgeno) se utiliza como combustible glucoltico para la propia clula. En el hgado, en cambio, la glucosa producida en la glucogenlisis ayuda a mantener la glucemia, principalmente durante el ayuno temprano, para ser utilizada por todos los tejidos. En las enfermedades de los carbohidratos, las vas necesarias para la conversin de los hidratos de carbono no funcionan correctamente, debido a una deficiencia estructural o funcional de alguna de las enzimas implicadas en las reacciones qumicas, este hecho conlleva a la acumulacin de los productos intermediarios o dficit de los productos finales. Los sntomas a depender de las diferentes enfermedades, algunos de ellos pueden ser: hipoglucemias, hepatomegalia, sntomas neuromusculares, y sntomas cardiovasculares. Para evitar la sintomatologa es necesario un tratamiento que consiste en mantener los niveles ptimos de glucemia, muchas veces es necesario disponer de una fuente exgena de glucosa. Algunas enfermedades son: galactosemia, glucogenosis, intolerancia a la fructosa etc.

4.

Enfermedades del ciclo de la urea

Qu es el ciclo de la urea? El ciclo de la urea, se lleva a cabo en el hgado y constituye una va bioqumica esencial para la eliminacin del nitrgeno de desecho. Durante el ciclo actan varias enzimas que tienen como fin la transforman el amoniaco en urea, ya que este es el vehculo que lograr la eliminacin del nitrgeno. Este proceso se realiza mediante 6 reacciones metablicas en cadena, donde se eliminan 2 moles de amonio en forma de urea en cada vuelta del ciclo

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En qu consisten las enfermedades del ciclo de la urea? El exceso de nitrgeno de la dieta debe ser eliminado, ya que es un sustrato potencialmente txico para el ser humano, para ello, utilizamos el ciclo de la urea. Las enfermedades del ciclo de la urea son aquellas donde se produce un bloqueo de este ciclo, ya sea por una deficiencia enzimtica o por deplecin de un aminocido (AA) esencial para el normal funcionamiento del ciclo, debido a un defecto del transportador. Cuando se produce el bloqueo del ciclo pueden ocurrir dos hechos: una sntesis inadecuada de urea y una acumulacin de amonio en todas las clulas del organismo, que es un compuesto txico, fundamentalmente para el cerebro. La acumulacin de amonio, un compuesto toxico para nuestro organismo, puede generar el desarrollo de un edema cerebral agudo con un grave compromiso neurolgico que puede llegar a ser letal. El tratamiento se basa principalmente en la restriccin de protenas y suplementar los nutrientes deficitarios (en la mayora de los pacientes con este trastorno la arginina se convierte en semiesencial o esencial a causa del bloqueo metablico), Algunas enfermedades son: citrulemia, deficiencia ornitintranscarbamilasa (OTS), deficiencia arginosuccnico sintetasa (AS), deficiencia arginasa (A), etc.

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Fenilcetonuria
La Fenilcetonuria fue descrita por primera vez en 1934 por Asbjrn Flling. En 1953 Bickel propuso la primera terapia mediante la restriccin de la fenilalanina en la dieta, siendo an en nuestros das la base del tratamiento. En 1961 se desarroll un mtodo que permita la determinacin de la concentracin de fenilalanina en sangre.

Qu es la Fenilcetonuria?
El cuerpo descompone en aminocidos las protenas que consumimos en nuestra alimentacin. Para que podamos utilizar estos aminocidos es importante la accin de unas enzimas especiales. La fenilalanina hidroxilasa (Sigla en ingles PAH), es una enzima que en condiciones normales descompone la fenilalanina hasta convertirla en tirosina.

La Fenilcetonuria o PKU (del ingls phenylketonuria = PKU), es una enfermedad metablica, incluida en la categora Enfermedades de los aminocidos, que ocurre cuando la enzima fenilalanina hidroxilasa no est presente o no funciona correctamente provocando un acumulo de fenilalanina en la sangre y otros compuestos de nuestro cuerpo. Esta acumulacin se convierte en toxica y provocara alteraciones en el cerebro pudiendo llegar incluso a un retardo mental profundo si el tratamiento no es iniciado a la brevedad. La PKU es una enfermedad hereditaria, autosomica recesiva es decir, se transmite de padres a hijos. En los nios fenilcetonricos los genes que producen la enzima no funcionan bien. Ambos padres deben heredarle al nio el gen alterado causante de la enfermedad para que resulte afectado con la enfermedad.

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Diagnstico
CLASIFICACIN

Fenilquetonuria clsica (PKU) Se caracteriza por tener concentraciones de FA plasmtica sobre 20 mg/dl con tirosinemia menor de 2 mg/dl, presencia de fenilquetonas en orina, actividad de FAH inferior al 1%, y tolerancia a ingestas de FA inferiores a 20 mg/kg/ da (entre 250 y 350 mg/da). Requieren de tratamiento nutricional estricto. Fenilquetonuria moderada (PKU) Presentan concentraciones de FA plasmtica entre 4 y 19 mg/dl, tirosinemia normal, actividad de FAH entre 3% y 50% y toleran ingestas de FA entre 20-25 mg/kg/da (350-400 mg/da). Requieren de tratamiento nutricional estricto. Fenilquetonuria leve (PKU) Tienen concentraciones plasmticas de FA entre 4 y 10 mg/dl, toleran ingestas de FA mayores a 50 mg/kg/da (> 600 mg/da). Requieren de tratamiento nutricional moderado. Hiperfenilalaninemia leve (HFA) Presentan concentraciones de FA plasmtica entre 4.0 mg/dl y 10 mg/dl, concentraciones de TIR plasmticas normales, actividad de FAH de un 50%, puede normalizarse a los 6 meses. No requieren de tratamiento nutricional. Fenilquetonuria Materna (PKU materna) Mujer PKU embarazada, que debe iniciar su tratamiento restringido en FA desde 2 meses antes de la concepcin y mantener valores de FA entre 2.0 y 5.0 mg/dl, durante todo el embarazo, para prevenir malformaciones en el feto en gestacin. La PKU clsica conduce a un retardo mental profundo si no es diagnosticada y tratada desde el perodo neonatal. Los sntomas aparecen en los primeros meses de vida con falta de inters por el medio, convulsiones, frecuentemente espasmos masivos, eccema rebelde a tratamiento y olor a humedad. Alrededor de los 6 meses se hace evidente el retardo en el desarrollo. En el nio mayor aparecen adems graves trastornos de conducta como agresividad, hiperactividad, rabietas y actitudes autistas. Se ha demostrado que concentraciones plasmticas de FA sobre 8.0 mg/dl y/o una relacin FA/TIR > 3.0, produce dao neurolgico siendo necesario iniciar tratamiento nutricional estricto basado en una dieta restringida en FA. El aumento del nivel de FA inhibe competitivamente el transporte de aminocidos aromticos y otros aminocidos dibsicos y neutros a travs de membranas celulares, incluyendo la barrera hematoenceflica y el plexo corodeo. Concentraciones cerebrales altas de FA inducen una reduccin de las concentraciones de aminocidos intraneuronales e inhiben competitivamente la hidroxilacin de TIR y de triptfano disminuyendo la sntesis proteica, afectando la proliferacin dendrtica temprana y la mielinizacin, aumentando el reciclaje de mielina e inhibiendo la sntesis de serotonina, dopamina y norepinefrina.
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El diagnstico precoz, antes del mes de vida, permite prevenir todas las secuelas antes descritas. A travs de estos programas se ha establecido una incidencia global de 1:10.000 recin nacidos vivos. Fenilquetonuria materna: Es importante sealar el efecto teratognico de la FA durante el embarazo. Las mujeres que cursan un embarazo con niveles de FA sobre 5 mg/dl corren el riesgo de tener un recin nacido con malformaciones, como microcefalia, peso de nacimiento < 2500 g, cardiopata congnita y, posteriormente, retardo mental. El riesgo es mayor si el embarazo se inicia y cursa con FA sobre 20 mg/dl. Se ha demostrado recientemente dentro del estudio colaborativo de PKU materna que el nivel superior a 15 mg/dl despus de la octava semana de embarazo aumenta el riesgo de cardiopata congnita en el nio, siendo las cardiopatas ms frecuentes la coartacin de la aorta y la hipolasia izquierda del corazn. La educacin en PKU materna debe comenzar a temprana edad, siendo los objetivos de esta educacin asegurar el conocimiento sobre concepcin, programacin del embarazo y PKU. La dieta estricta en FA, desde iniciarse antes de la concepcin y mantenerlo durante todo el curso del embarazo. El Ministerio de Salud inici en 1992 un Programa nacional para la Pesquisa neonatal de PKU e Hipotiroidismo Congnito. A travs de 16 aos de desarrollo se ha establecido un incidencia para la PKU de 1:16 000 RN vivos. Generalmente, los primeros efectos se presentan alrededor de los 6 meses de edad. Los siguientes son algunos de los problemas de salud asociados a la PKU no tratada: Retraso mental Problemas de conducta Hiperactividad Inquietud o irritabilidad Convulsiones Enfermedad de la piel llamada eccema Olor corporal a humedad o rancio Cabello claro y piel blanca. Microcefalia Temblores Movimientos espasmdicos de brazos y piernas Retardo de las habilidades mentales y sociales Cuadros psicticos de tipo autista Sndrome de West

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Manejo nutricional PKU


La base del manejo nutricional de hiperfenilalaninemia es la manipulacin diettica precoz y de por vida. El nivel plasmtico de FA depender fundamentalmente del equilibrio entre la ingesta diettica y la sntesis de protena. Educacin nutricional a los padres y al nio, y en embarazadas tempranamente, que incluya la lectura del etiquetado nutricional, alimentos con alto contenido de FA, y un estricto tratamiento diettico de por vida. El tratamiento principal de la PKU en nios y adultos, es eliminar completamente de la dieta alimentos que contengan fenilalanina (FA) ver en tabla 1. Dieta restringida en FA que al ser instaurada desde el perodo neonatal previene el retardo mental. La Dietoterapia consiste en restringir la ingesta de FA a 250 a 500 mg/da (dieta normal aporta 3.000 a 5.000 mg/da), siendo el objetivo principal mantener el nivel de FA en sangre entre 2 y 10 mg/dl (120 - 600 uM/L), demostrndose que estos niveles de FA permiten un crecimiento y desarrollo normal en los nios PKU. El consejo de investigaciones mdicas (Medical Research Council) ha normado que todo nio con PKU que tenga el nivel de FA sobre 10 mg/dl con una dieta normal, debe iniciar una dieta restringida en FA. La dieta prohbe alimentos de origen animal por su alto contenido de FA y restringe la ingesta de cereales, frutas y verduras. El sustituto lcteo especial sin FA es esencial por ser la nica fuente de protenas de alto valor biolgico que reciben. Se han formulado diversos alimentos con bajo contenido en protenas (fideos, galletas, pan, chocolates, entre otros), los que proporcionan caloras adicionales, logrando saciedad y evitando trasgresiones a la dieta en los nios mayores. En la primera semana del tratamiento se suspende la lactancia materna y se entrega el 100% del lquido requerido como frmula especial sin FA (150 ml/kg/da). Se completa el aporte de caloras con maltosa dextrina y aceite de soya de acuerdo a las recomendaciones segn el sexo, edad y peso real. Semanalmente se mide el nivel de FA en y segn este nivel se realiza el ajuste de ingesta de FA. Cuando el nivel de FA baje a menos de 10 mg/dl, se retomar la lactancia materna como complemento a la frmula sin FA, en la proporcin que se le indique.
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La prescripcin consiste en entregar la frmula especial y luego colocar al nio al pecho, actividad que se repetir cada 3 horas. SIEMPRE debe dar primero la mamadera con la frmula sin FA y posteriormente colocar a su hijo al pecho.

Protocolo de evaluacin del nivel de FA en sangre cuando se utiliza lactancia materna:


* Si el nivel de FA se encuentra entre 2 - 6 mg/dL se mantiene la prescripcin. * Si est bajo 2 mg/dl, se disminuye la frmula especial en 25%, aumentando indirectamente el volumen de leche materna y la cantidad de FA dietaria. * Si el nivel de FA en sangre est entre 6 y 10 mg/dL, se aumenta el volumen de la frmula especial sin FA en 25%, y se disminuye de forma indirecta la ingesta de leche materna. * Si el nivel de FA se encuentra sobre 10 mg/dl, se aumenta la frmula en 50% del total de lquidos prescritos, segn el peso real del nio. El Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, desde hace 8 aos utiliza la lactancia materna como parte del tratamiento en la PKU, observando que hasta el 4 mes de edad la leche materna aporta el 50% de las protenas, caloras y FA, se mantiene el nivel de FA en sangre bajo de 6.0 mg/dL y que al 6to mes de edad, el 74% de los nios PKU estaban an en lactancia materna y frmula especial.

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Tabla 1. Alimentos prohibidos y permitidos en PKU Prohibidos (alto contenido de fenilalanina) Carnes en general, ave, pavo, pollo, cordero, cerdo, jamn, salchicha, carnes enlatadas, pescados, mariscos. Huevos, leche y derivados, pan, pastelera, frutos secos, leguminosas, aspartame y todo alimentos que los contenga. Soya. Permitidos Libres Controlados (moderado )

Azcar, aceite, margarinas Cereales, papas, verduras, vegetales, jugo de fruta en frutas, colados infantiles polvo, maicena, chuo, sin alimentos prohibidos. alimentos aproteico condimentos, dulces transparentes, saborizantes con azcar, leche especial sin FA.

Objetivos nutricionales
1. Asegurar el aporte de las necesidades mnimas diarias de FA, ya que los pacientes tienen en principio las mismas necesidades que los nios normales, salvo en casos de escasa tolerancia. 2. Suministrar la tirosina necesaria para mantener los niveles plasmticos normales, ya que en estos pacientes los tirosina se convierte en un aminocido esencial.

3. Mantener los niveles de FA plasmticos por debajo de los niveles considerados patgenos en cada rango de edad.
4. Reducir y mantener las concentraciones sanguneas de FA que permitan

impedir los efectos neuropatolgicos y al mismo tiempo, asegurar un crecimiento pondo-estatural y un neurodesarrollo apropiados.

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5. Administrar las caloras y protenas necesarias para asegurar el balance metablico positivo y el crecimiento adecuado. 6. En el embarazo la gestantes con hiperfenilalaninemia precisa una atencin teraputica especial debido al hecho de que el transporte activo de FA, desde la madre al feto a travs de la placenta aumenta los niveles fetales en 1,7 sobre los de la madre.

7. Proporcionar en forma adecuada los nutrientes crticos tales como el zinc, selenio, fierro, cobre, cromo, vitamina B12 y calcio, cidos grasos esenciales.

Requerimientos nutricionales en PKU


Es muy importante asegurar la ingesta de 20 a 30% de protena intacta proveniente de los diferentes grupos de alimentos, ya que se correlaciona con la cantidad de masa muscular en pacientes con PKU. Se recomienda que 55 a 60% del aporte energtico total sea con hidratos de carbono, cantidad similar a la propuesta para nios sanos. La dieta de FCU tiende a contener ms hidrato de carbono y menos grasa total (20 a 25% de energa) en comparacin con una dieta omnvora normal. Existen evidencias de que los pacientes con PKU tienen bajas concentraciones plasmticas de cido araquidnico (AA), decosahexaenoico (DHA) y menor cantidad de fosfolpidos de la membrana en comparacin con sujetos sanos. Por sus caractersticas restrictivas, la dieta de los pacientes con PKU suele ser baja en cidos grasos esenciales como linolico y linolnico, AA, DHA y cido eicosapentaenoico (EPA), por lo que es necesario suplementarlos puesto que juegan un papel importante en la funcin del cerebro y la retina. Koletzko y colaboradores, usaron como suplemento aceite de pescado (15 mg DHA/kg de peso corporal) en 36 pacientes con PKU; observaron potenciales provocados visuales ms rpidos, y mejora en las funciones motoras y de coordinacin. A continuacin se muestra en la tabla 2 las recomendaciones de nutrientes en PKU.

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Tabla 2. Recomendaciones de nutrientes en hiperfenilalaninemias Nutrientes Protenas g/kg 3,5 3 3,5 3 3,0 2,5 3,0 2,5 g/da >30 >35 >40 >50 - 65

Edad (meses) 0a3 2a6 6a9 9 a 12 Aos 1a4 4a7 7 a 11 11 a 19

Fenilalanina mg/kg 20 70 20 45 15 35 10 35 mg/da 200 400 210 450 220 500 220 - 100

Tirosina mg/kg 300 350 300 350 250 300 250 - 300 g/da 1,7 3,0 2,2 3,5 2,5 4,0 520 - 650

Kcal/kg 145 95 145 95 35 80 35 80 Kcal/da 1300 1700 2400 1500 - 3900

Lquidos mL/kg 160 135 160 120 145 125 135 120 mL/da 900 1800 1300 2300 1650 3300 1 ml/Kcal

Embarazo
Fenilalanina: se recomienda una ingesta promedio de 6 mg/kg/da de FA. Entre las 20-22 semanas de gestacin los requerimientos de FA aumentan y la tolerancia del feto a este aminocido es mayor, por lo que los aportes pueden llegar a incrementarse hasta un 15%. Energa: para lograr una adecuacin nutricional y entregar los requerimientos de caloras necesarias y lograr una ganancia de peso aceptable, es necesario realizar una anamnesis nutricional, y establecer el aporte de caloras de acuerdo a los requerimientos dados por MINSAL*. En la tabla 3 se muestran las recomendaciones diarias de nutrientes para embarazadas con PKU, se recomienda utilizar para el clculo de requerimientos de protenas y energa las metodologas de embarazada dadas por el MINSAL, ya que tienen los mismo requerimientos que una embarazada sin PKU, solo que existe una restriccin del tipo de alimentos con alto contenido de FA. Protena: 1-2 g /kg/da. El 70-90% de las protenas debe ser de alto valor biolgico (AVB) y provenientes de la frmula lctea libre de FA. Lpidos: deben aportar entre 35%-40% del total de las caloras establecidas. El 7% al 10% del total de grasas, debe ser cido linolico y un 0,7% a 2,5% de cido linolnico.
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Hidratos de carbono: se ajustan segn requerimientos de caloras. Tabla 3. Recomendacin diaria ingesta de de nutrientes para mujeres PKU embarazadas. Trimestre de embarazo 1er T Edad (aos) 15 18 Fenilalanina Tirosina (mg/da) (g/da) 200 600 5,7 7,5 4,5 7,0 Protenas g/da* 75 70 Energa Kcal/da* 2500 (2000 3500) Lquidos mL/da* 2000 -3500

2500 (2000 2000 - 3000 3000) 2do T 15 - 18 200 - 900 5,7 7,5 75 2500 (2000 2000 -3500 3500) >19 200 - 900 4,5 7,0 70 2500 (2000 2000 - 3000 3000) 3er T 15 - 18 300 -1200 5,7 7,5 75 2500 (2000 2000 -3500 3500) >19 300 -1200 4,5 7,0 70 2500 (2000 2000 - 3000 3000) (**) utilizar estimacin de caloras y protenas de acuerdo a la recomendacin del MINSAL

>19

200 - 600

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Estudios cientficos relacionados PKU


Fenilquetonuria e ingesta de Selenio, Zinc y Vitamina E.
Rev. chil. nutr. v.36 n.2 Santiago jun. 2009

El objetivo del presente estudio:fue evaluar la ingesta de Selenio (Se), Zinc (Zn) y vitamina E en nios PKU menores de 13 aos de edad, que estaban en dieta restringida en FA y recibiendo frmula especial sin FA. Tamao de la muestra del estudio: se realiz con 50 PKU entre los 0 -13 aos y en control en el INTA. Los Criterios de inclusin del grupo estudio: fueron nios con PKU clsica entre 0 y 12 aos 11 meses y 29 das, que estuviesen en seguimiento en el policlnico en el INTA y con control de FA en sangre de 4 veces en el ao. Para realizar el estudio se realiz una encuesta nutricional de recordatorio de 24 horas, tres das previos a cada toma del examen de sangre, considerando 2 das hbiles y uno de fin de semana. El valor de FA se midi a travs de la tcnica fluromtrica en sangre total en papel filtro . Considerando un buen control metablico cuando el valor de FA en sangre estaba entre 0.7 a 10.0 mg/dL y un mal control metablico, cuando el valor de FA estaba sobre 10 mg/dL. Resultados del estudio: a) Las recomendaciones diarias de Se y Zn: se logran cubrir en un 100% con la dieta habitual. Al excluir la frmula sin FA ambos micronutrientes disminuyen a 45% (Se) y 20% (Zn).

b) La ingesta de vitamina E: Se logra cubrir por el consumo de aceites vegetales Al incluir la vitamina de la frmula sin FA se incremente 5 veces sobre su recomendacin.

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c) El nivel de FA en la sangre fue en promedio de 5.4 mg/dL, considerado un buen control metablico. d) En cuanto al estado nutricional de la muestra:

El 64% tena un estado nutricional normal. El 30% estaba sobrepeso u obeso. Un 6% riesgo de desnutricin.

Conclusiones del estudio: Se concluye que la dieta de nios PKU cubre las recomendaciones de los micronutrientes: Zn, Se y vitamina E. No obstante se debe enfatizar la importancia que tiene la frmula sin FA para cumplir con las recomendaciones nutricionales, especialmente de micronutrientes.

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Evolucin clnica de nios con niveles plasmticos de fenilalanina entre 2.1 y 6.0 mg/dl en el perodo neonatal.
Rev Chil Nutr Vol. 34, N3, Septiembre 2007. Objetivo: Evaluar la evolucin clnica de 67 nios con valores de FA plasmtica entre 2.1 y 6.0 mg/dL en el perodo neonatal. Tamao de la muestra del estudio: conformado por 67 nios con niveles de FA en sangre entre 2.1 y 6.0 mg/dL al diagnstico y que continuaban en seguimiento en el INTA. De los cuales 29 nios tena entre 0 y 2 aos, 23 entre 2 y 4 aos y 15 nios eran mayores de 4 aos de edad. Criterios de inclusin: Haber sido detectado a travs del Programa Nacional de Bsqueda Masiva de PKU e HC, durante el perodo neonatal. Nivel de FA en sangre al diagnstico entre 2,1 y 6,0 mg/dL, determinado por mtodo de fluorometra. Haber confirmado el diagnostico de HFA con razn entre FA/TIR sobre 3 e inferior a 6 Estar en seguimiento en el Policlnico del INTA. Tener determinaciones del nivel de FA en la sangre en papel de filtro al menos una vez al mes. Mantener niveles de FA en sangre total sobre 2,1 mg/dL e inferiores a 6.0 mg/dL, al menos 4 veces en el ao. Para realizar este estudio La Academia Americana de Pediatra (AAP) ha clasificado la Fenilquetonuria (PKU) e Hiperfenilalaninemia (HFA) segn la tolerancia de la ingesta de fenilalanina (FA) en: PKU clsica: 20 mg FA/kg/da PKU moderada: 21 y 25 mg FA/kg/da PKU leve: 25 y 50 mg FA/kg/da. HFA benigna con dieta normal, manteniendo un nivel plasmtico de FA entre 2,0 y 10,0 mg/dl.

Se utilizo indicadores como edad, peso, talla y valor de fenilalanina en sangre total durante el ltimo ao de seguimiento. Se dividi en 2 grupos de acuerdo a rango etario: menores de 6 aos utilizando P/E, P/T, T/E segn referencia NCHS mayores de 6 aos utilizando IMC segn referencia MINSAL.
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Se aplic una encuesta de recordatorio de 24 horas, registrndose: la ingesta de fenilalanina, protenas naturales y protenas artificiales aportadas por la frmula sin FA.

Se realiz una encuesta nutricional en cada control de un nio con HFA o PKU, con el fin de conocer la ingesta de fenilalanina y compararlos con el valor de este aminocido en sangre. El valor permitido en el seguimiento es de 2 a 6 mg/dL, si esta excedido o deficitario, se realizan los ajustes necesarios de ingesta de FA para lograr el balance metablico. Resultados: El estado nutricional de la muestra: 45 nios era normal. 14 nios estaban con sobrepeso u obesidad 8 casos tenan riesgo nutricional.

Se determin en cuanto a la ingesta: 4 nios tenan una ingesta menor de 20 mg FA/kg/da 2 nios entre 21 y 25 mg FA/kg/da 15 casos entre los 26 a 50 mg FA/kg/da 46 nios estaban con dieta normal.

Conclusin: Los recin nacidos con niveles de FA entre 2.1 y 6.0 mg/dl durante el perodo neonatal, tienen una evolucin clnica y nutricional diferente, que puede ir desde: PKU clsica HFA benigna Por lo que es importante mantener un el control frecuente de FA sangunea y una vigilancia nutricional, con un mnimo de 2 aos de seguimiento.

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Conclusiones
Como futuras profesionales del rea de salud, consideramos que es de suma importancia el diagnstico y tratamiento precoz ya que as logramos disminuir en pacientes con PKU complicaciones futuras, sntomas y colaborar en el desarrollo cognoscitivo normal. En cuanto la dietoterapia consiste en restringir la ingesta de FA a 250 a 500 mg/da por lo que es de vital importancia el control en la ingesta de alimentos y como nutricionistas debemos contribuir a un mejorar el estado nutricional del paciente, para ello debemos hacer educacin alimentaria a la madre - familia en cuanto a los alimentos permitidos, restringidos y controlados otorgando una variedad y no una restriccin absoluta de todos los alimentos. Los pacientes que presentan fenilcetonuria tienen en el apoyo por parte del gobierno ya que existe el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria para nios y nias con fenilcetonuria. (PNAC-PKU), en el cual se declara como beneficiarios desde el momento del diagnstico hasta los 17 aos 11 meses y 29 das, mujeres PKU en etapa preconcepcional y/o embarazadas. Este programa alimentario es otorgado sin distincin de previsin de salud y entregado en el establecimiento del INTA.

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Anexos
A continuacin se presentan las Especificaciones Tcnicas de los productos, para los diferentes segmentos de edad: Las especificaciones tcnicas de la composicin de nutrientes de las frmulas para usar en la Fenilquetonuria desde el perodo de recin nacido hasta los 17 aos, 11 meses y 29 das de edad y embarazadas, se presentan a continuacin para los diferentes tipos de frmula:

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Bibliografa
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