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Novembro 2012 -------------------------------------------Nmero 81

Diretor do Programa Proeducar: Comit editorial: Dr. Leandro I. Lasave Dr. Raul Arrieta Dra. Alfonsina Candiello Diretor boletim: Dr. Carlos Fava Dr. Ari Mandil Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel Maluenda Dr. Leandro Martnez Riera

Dr. Dr. Dr. Dr.

Juan Simon Muoz Bruno Ramos Nascimento Rodolfo Staico Gustavo Vignolo

Coordenadora: Marisa Desiervi Desenho grfico: Florencia lvarez

CONTEDO
EDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave .......................................................................................................... 02 REVISO DE TEMAS DE INTERESSE: Intervenes Perifricas: Dr. Guering Eid-Lidt
ver4

Isquemia Critica dos Membros Inferiores .............................................................................. 03 ver4

Intervenes Coronarias: Dr. Marcelo Bettinotti

Angioplastia post-trombolticos ........................................................................................... 08 ver4

CASO CLINICO: Dra. Paulina Cisneros


Procedimento em um caso com infarto agudo do miocrdio em choque cardiognico .............................................................................................................12 ver4

RESUMO DO ARTIGO: Dr. Alejandro Goldsmit

Registro OLIVE .....................................................................................................................15 ver4

ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Dr. Manuel Maynar

Rescate de Miembros Inferiores .......................................................................................... 17 ver4

Nmero de edio: Novembro l | Data de edio: Novembro 2012 Diretores responsveis: Dr. Leandro I. Lasave Proprietrio: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiologa Intervencionista AC endereo legal: A. Alsina 2653 2H Proibida a reproduo total ou parcial do contedo deste boletim sem mencionar a fonte. Registro da propriedade intelectual: 829084

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EDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave

// Dr. Leandro I. Lasave Instituto Cardiolgico de Rosario, Pcia. de Santa Fe, Argentina Director de ProEducar-SOLACI

Caros colegas: Tenho o prazer de apresentar o nmero 81 do boletim, que mensalmente e sem interrupo, o Proeducar tem publicado desde a sua criao. Esta edio se concentra em dois temas relevantes do intervencionismo percutneo, o infarto agudo do miocrdio e a doena arterial de membros inferiores. Em relao doena arterial de membros inferiores, Em primeiro lugar, publicada uma reedio de um artigo de reviso muito interessante do Dr. Marcelo Bettinotti nariana no infarto agudo do miocrdio, aps a utilizao de tromboltico intravenoso, uma prtica frequente em centros de referncia que recebem pacientes tratados inicialmente em lugares que no dispem de angioplastia primria. Essa terapia, que pode ser de resgate ou de rotina, causou controvrsias, sobretudo em relao ao tempo necessrio para a reperfuso. Nesse artigo, encontramos uma excelente reviso que nos permite conhecer o estado atual da prtica e focalizar naqueles pacientes que deveriam ser transferidos imediatamente. Neste sentido, a Dra. Paulina Cisneros (Hospital Italiano, Argentina) mostra um caso que representa uma das situaes mais complexas na cardiologia intervencionista: o infarto agudo do miocrdio com choque cardiognico. Trata-se de um paciente com fatores de risco mltiplos (diabetes, insuficincia renal em dilise, amputao de membro inferior) que se apresenta com leso de tronco de coronria esquerda e leso de coronria direita, com deteriorao hemodinmica e da funo ventricular Dr. Leandro I. Lasave Boa leitura! Em consonncia com estes dois itens, reeditada uma entrevista especial com o grupo de trabalho do Dr. Manuel Maynar (Tenerife, Espanha) que respondem a cinco perguntas essenciais no tratamento de resgate de membro inferior. Espero que este novo boletim ProEducar-SOLACI cumpra o objetivo de contribuir para a formao contnua de intervencionistas latino-americanos. destaca-se uma reviso clnica muito completa do Dr. Guering Eid-Lidt (Instituto Ignacio Chavez, Mxico), sobre direo, o Dr. Alejandro Goldsmit resume detalhadamente o registro Asitico OLIVE, realizado em vrios centros do Japo, que demonstra a importncia do tratamento de revascularizao na isquemia crtica. no contexto de infarto agudo do miocrdio. A excelente soluo desse caso nos proporciona importantes ensinamentos (reperfuso imediata e completa, apoio hemodinmico, etc.) e ainda algumas perguntas (tipo de antiagregao-anticoagulao, tcnicas de tratamento em bifurcao DA-Cx, tipos de stents a utilizar, etc.).

(Sanatrio Gemes, Argentina) sobre a angioplastia coro- a isquemia crtica de membros inferiores. Seguindo nesta

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REVISO DE TEMAS DE INTERESSE

Intervenes Perifricas

Isquemia Critica dos membros Inferiores


// Dr. Guering eid-Lidt

FSCAI. Departamento de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chvez Mxico, DF

Introduo A isquemia crtica crnica (ICC) dos membros inferiores uma manifestao extremamente grave da doena arterial obstrutiva de membros inferiores. Estes pacientes tm um elevado risco de perder o membro plvico afetado ou de sofrer complicaes relacionadas perda de tecido, gangrena, sepses ou falncia orgnica mltipla(1-3). A ICC definida clinicamente (TASC II), como a presena de dor isqumica crnica em repouso, ulcerao ou gangrena atribuvel doena obstrutiva arterial objetivamente comprovada(2) A ICC caracterizada por uma reduo significativa no fluxo de sangue para o membro inferior afetado, comprometimento de mltiplos segmentos arteriais, principalmente em nvel infra-poplteo e sobrevivncia diminuda. A ICC usualmente causada por doena arterial obstrutiva, no entanto outras causas podem ser responsveis pela isquemia, como vasculite, trombose localizada, tromboangete obliterante, etc. As alteraes fisiopatolgicas se caracterizam por alteraes iniciais na microvasculatura, estimulando a angiognese e a arteriognese, com o aumento da circulao colateral e da densidade capilar como reaes isquemia. Essas alteraes anatmicas esto associadas a mudanas funcionais caracterizadas pela liberao de substncias

vasodilatadoras e exposio crnica a fatores vasoativos. Na falta de compensao, isto determina um estado de mxima dilatao arteriolar com a perda de resposta vasodilatao, fenmeno chamado de paralisia vasomotora. Este processo acompanhado de remodelao arterial, disfuno endotelial, formao de microtrombos e alterao na troca de oxignio em nvel capilar. O resultado final a isquemia e a perda de tecido(2,3). A ICC uma condio mdica grave com alto risco de amputao, incapacitao e morte. O prognstico dos pacientes com ICC ruim devido natureza difusa e multissegmentar da doena e da sua associao frequente com doena renal, cardaca ou pulmonar. Comparados com os pacientes com claudicao intermitente, os pacientes com ICC tm risco trs vezes maior de mortalidade geral ou cardiovascular. Na ocasio do diagnstico da ICC, 20-25% necessitaro de amputao primria, 60% e revascularizao e 25% apenas precisaro de tratamento mdico. A taxa de amputao primria em um ano de 25% e apenas outros 25% estaro livres de amputaes grandes e de sinais ou sintomas de ICC. Um em cada quatro pacientes ter ICC durante a sua vida e a cada 30 segundos um paciente diabtico submetido amputao no mundo(3)

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REVISO DE TEMAS DE INTERESSE

O estgio clnico destes pacientes pode ser classificado usando-se a classificao de Rutherford, publicada em 1997, e que a mais amplamente aceita hoje (Tabela 1, ref. 3).
Tabela 1: Classificao de Rutherford Gradu I I I II III III Categoria Descrio clnica 0 1 2 3 4 5 6 Assintomtico Claudicao intermitente leve Claudicao intermitente moderada Claudicao intermitente grave Dor isqumica em repouso

prevalncia da ICC maior em pacientes com mais de 70 anos, com um maior grau de calcificao arterial e insuficincia renal crnica(2,3).

Perda de tecido menor - ulceraes que no cicatrizam - gangrena focal com isquemia pedal difusa Perda maior de tecido, extenso em nvel transmetatarsiano com funcionalidade do p no recupervel

Adaptado de referncia

(2)

Tabla 2: Mtodos para avaliar a viabilidade macrovasculares Presso sistlica maleolar Presso sistlica digital Presso sistlica segmentar Registro de volume do pulso microvasculares Presso de perfuso drmica Microscopia capilar Anatmicos Angiotomografia computadorizada Angiografia por ressonncia magntica Angiografia com Presso O2 transcutnea Ultrassonografia duplex

Quadro clnico A apresentao clnica da ICC caracterizada por dor isqumica de repouso ou reas de perda de tecido, que podem ocorrer como lceras isqumicas ou perda de tecido maior (gangrena). O dor em repouso geralmente ocorre noite e se localiza nos dedos ou perto das lceras, melhora com a posio sentada e se agrava em decbito dorsal. Em nvel da explorao fsica dos pacientes com ICC pode apresentar alteraes trficas drmicas, como secura da pele, espessamento das unhas, perda de vilosidades e de gordura subcutnea(1-3).

As lceras isqumicas geralmente esto localizadas na superfcie plantar no nvel substratao digital do primeiro e quinto metatarsiano, so dolorosas e se associam a dados de Fatores de risco hipoperfuso do segmento afetado e ausncia de Os fatores de risco para o desenvolvimento de pulso arterial. O diagnstico diferencial das lceras ICC so semelhantes aos descritos para a doena isqumicas deve ser feito com as lceras neuropobstrutiva arterial coronria. Os principais fatores ticas e venosas. Nas lceras neuropticas o pulso de risco incluem a idade, tabagismo e diabetes arterial normal e no h dor, mas sim alteraes mellitus. De 50 a 75% dos pacientes com ICC na sensibilidade. Alm disso, lceras venosas so tm doena cerebrovascular associada e 20% tm caracterizadas pela presena de pulso arterial, doena obstrutiva coronariana. O risco de desendados de insuficincia venosa e so de localizao volver ICC aumenta trs vezes em fumantes crnicos maleolar(2). e quatro vezes em pacientes diabticos. A possibilidade de exigir amputao em pacientes diabticos Existe uma boa correlao clnico-angiogrfica 10 vezes maior do que nos no diabticos. A entre a localizao da lcera e a artria afetada.

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evoluo e modelos preditivos A ICC considerada a fase final da doena arterial obstrutiva perifrica. Pacientes com ICC tm alta morbidade e mortalidade. A presena de ICC um preditor independente de sobrevida global ruim. Os pacientes com ICC representam aproximadamente 1% do total de pacientes com EAP com mortalidade , (4-6) de 20 a 25% em um ano . A estratificao de risco neste grupo de pacientes muito importante. No registro Finnvasc, os fatores independentes de risco de morte ou amputao foram a diabetes mellitus, doena cardaca, gangrena e cirurgia urgente(7). A atribuio de um ponto a cada fator de risco foi preditiva de eventos em 30 dias (Fig. 1).

doena cardaca avanada (1 ponto). A sobrevivncia livre de amputao aps um ano em pacientes de baixo risco (< 3 pontos) foi de 86%, risco intermedirio (4-7 pontos) de 73% e com risco alto (> 8 pontos) de 45% 8. Os pacientes com ICC tm comorbidades complexas ou variadas e as decises teraputicas devem ser baseadas nas caractersticas individuais do paciente. No entanto, a utilizao de ndices preditivos pode facilitar uma tomada de deciso mais objetiva. viabilidade da extremidade afetada Os mtodos para avaliar a viabilidade da extremidade podem ser divididos em microvasculares, macrovasculares e anatmicos (Tabela 2). De acordo com TASC II, os exames no invasivos mais recomendados na avaliao de viabilidade so a presso sistlica maleolar, a presso sistlica no dedo afetado e a presso de oxignio transcutneo (PO2Tc)(2). Nveis absolutos de presso digital < 30 mmHg so exigidos para diagnosticar a ICC em pacientes com dor em repouso e nveis superiores a 55 mmHg so preditivos de cura de lceras em pacientes diabticos. Em nvel maleolar, nveis de presso <50 mmHg so considerados preditores de atraso na cura de lceras e de viabilidade ruim. O outro indicador de viabilidade a PO2Tc que reflete o estado metablico do membro afetado. Em pacientes com perda de tecido, a PO2Tc pode ser empregada para avaliar a gravidade da doena arterial, a necessidade de revascularizao e predizer o sucesso da cura ou cicatrizao tissular com ou sem revascularizao. Os valores normais so de 60 mmHg e nveis < 20 mmHg sugerem a necessidade de revascularizao para evitar a perda de tecido ou favorecer a cura. Valores < 30 mmHg confirmam o diagnstico de ICC e predizem a no 3Anterior 4Siguiente I3 Indice

O outro modelo preditivo para a sobrevida livre de amputao foi desenvolvido a partir do estudo PREVENT III. Cinco fatores preditivos independentes foram identificados, falncia renal em dilise (4 pontos), perda de tecido (3 pontos), idade > 75 anos (2 pontos), hematcrito < 30% (2 pontos) e

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cura das lceras isqumicas ou a perda de tecido. Aceita-se que os nmeros inferiores a 10 mmHg indicam amputao (9,10. Os mtodos anatmicos tm o objetivo de avaliar a localizao, morfologia e extenso da doena arterial obstrutiva e de determinar a viabilidade do tratamento de revascularizao endovascular ou cirrgico (4). A ultrassonografia Duplex um mtodo no invasivo, econmico e bem tolerado pelos pacientes. altamente operador dependente e tem limitaes ao avaliar as artrias plvicas, artrias muito distais e circulao colateral. Tem uma sensibilidade de 88% e especificidade de 94%. A angiografia por tomografia computadorizada pode avaliar a rvore arterial completa em um curto perodo de tempo, com sensibilidade e especificidade de 99%. A avaliao do segmento aorto-ilaco e femoral timo, mas est limitada ao nvel das artrias distais. As desvantagens incluem a interferncia das imagens por clcio e a nefrotoxicidade potencial dos agentes de contraste. O outro mtodo a angiografia por ressonncia magntica (RM), com sensibilidade e especificidade de 95% e 97%, respectivamente. A RM elimina a exposio radiao ionizante e no afetada pela calcificao arterial. No entanto, pode subestimar o grau de estenose. A angiografia invasiva proporciona informao detalhada da anatomia e recomendada quando a revascularizao contemplada. Uma nova classificao angiogrfica de sete padres foi proposta por Graziani e colaboradores. O padro 4 (2 ocluses e estenoses mltiplas) e o 6 (3 ocluses e estenoses mltiplas) foram os mais frequentes (63%), com uma relao inversa com a PO2Tc em pacientes diabticos com perda de tecido(9). (Fig. 2a e b).

Figura 2 A: Classificao morfolgica - Diabetes Mellitus Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460

Figura 2 b: Classificao morfolgica - Diabetes Mellitus Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460

Tratamento Aps a avaliao e a estratificao dos pacientes com isquemia crtica crnica, a deciso mais impor3Anterior 4Siguiente I3 Indice

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tante definir a teraputica. (Figura 3).
Isquemia crnica crtica Estratificacin de riesgo DM Enfermedad renal terminal

As estatinas so consideradas a principal droga no tratamento clnico destes pacientes. Nveis <100 mg/dl de LDL e o emprego destes medicamentos aps revascularizao para preveno secundria so recomendados. Os nveis de glicose em sangre devem ser controlados adequadamente para manter a hemoglobina glicosilada <7%. O uso de prostanoides parenterais recomendado em pacientes que no so candidatos revascularizao ou quando a revascularizao falhou. A terapia gentica e o emprego de clulas-tronco no so recomendados em pacientes com ICC fora de estudos clnicos(5,6). Sem dvida, o tratamento fundamental dos pacientes com ICC consiste na revascularizao do membro afetado. Os objetivos so a restaurao do fluxo pulstil em linha direta para o p comprometido, o favorecimento da cura das feridas, o alvio da dor, a preveno da amputao maior e a melhoria da funo, sobrevivncia e qualidade de vida do paciente.

ITB<50 mmHg TcPO2 <30 mmHg PS Ortejo <30 mmHg

US Doppler

TC/RMI

Figura 3: Avaliao e estratificao de isquemia crtica crnica

Os pilares do tratamento da ICC so a antiagregao plaquetria, o emprego das estatinas e da revascularizao. O emprego de aspirina e clopidogrel em pacientes com ICC tm um grau A de recomendao, com nvel de evidncia 1. Ambos os medicamentos devem ser considerados como regime antitrombtico em pacientes com ICC submetidos implantao de stents ou derivaes cirrgicas infra-poplteas(5-6).

Conflito de interesse: nenhum

referencias bibliogrficas: 1. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. Medical and endovascular management of critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2009;16 (Suppl II): II31-II62. 2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(1Suppl):S5-S67. 3. Becker F, Robert-Ebadi H, Ricco JB, et al. Chapter I: Definitions, Epidemiology, Clinical presentation and prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:S4-S12. 4. Cao P Eckstein HH, De Rango P et al. Chapter II: Diagnostic methods. Eur J Vasc Endovasc Surg2011;42:S13-S32. , , 5. Diehm N, Schmidli J, Setacci C, et al. Chapter III: Management of cardiovascular risk factors and medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:S33-S42. 6. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010;51:230-241. 7. Biancari F, Salenious JP Heikkinen M, Luther M, Ylonen K, Lepantalo M. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infra, inguinal surgical revacularization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World J Surg 2007;31:217-227. 8. Schanzer A, Mega J, Meadows J, Samson RH, Bandyk DF, Conte MS. Risk stratification in critical limb ischemia: derivation and validation of a model to predict amputation-free survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc Surg 2008;48:1464-1471. 9. Graziani L, Piaggesi A. Indications and clinical outcomes for Below Knee endovascular therapy: Review article. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:433-443. 10. Apelqvist JA, Lepantalo MJ. The ulcerated leg: when to revascularized. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 (Supl 1):30-35.

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Intervenes Coronarias

Angioplastia pos-trombolticos

//

Dr. marcelo bettinotti Chefe do Servio de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista Sanatorio Gemes, Buenos Aires, Argentina

estado atual da angioplastia ps-trombolticos A angioplastia primria (AP) o tratamento de reperfuso preferencial da sndrome coronariana aguda com elevao do segmento ST (SCASST), sempre e quando esta possa se realizada no tempo adequado. Caso no seja vivel, a terapia fibrinoltica (TT) constitui a melhor opo de reperfuso. Aps a administrao de TT, a implantao de AP foi associada e/ou continua sendo associada a diversos cenrios clnicos:

definies no homogneas ou que as modificam conforme avanam as terapias. Atualmente, com o nvel de evidncia existente a partir dos ltimos estudos randomizados e conforme as diretrizes (ACC/AHA e Europeia) houve algumas modificaes na estratgia de reperfuso no IAM; por este motivo consideramos oportuno comentar essa atualizao teraputica. Atualmente a teraputica de reperfuso mecnica

a. Angioplastia (ATC) de resgate, dentro das primeiras 12 horas depois de um fracasso aparente da TT. b. ATC de urgncia, por ameaa de reocluso ou pela presena de instabilidade hemodinmica. c. ATC facilitada, na qual a TT e/ou inibidores IIbIIIa so administrados antes da AP com o objeto de obter recanalizao antes do procedimento. d. ATC adjuvante, na qual a AP realizada algumas horas aps a TT. e. Angioplastia de rotina imediata em contraste com a tardia (eletiva) devido recorrncia de isquemia ou prova de esforo positiva. Algumas dessas definies caram em desuso, devido realizao de estudos que utilizam

engloba dois grupos na fase inicial: a AP de resgate, quando no foi obtida reperfuso ou a chamada: ATC de rotina ou Imediata, realizada depois de uma reperfuso tromboltica bem-sucedida. ATC de resgate Vrios registros dos anos 1980 e incio dos anos 1990 apresentavam um desempenho decepcionante, mesmo em estudos randomizados; vrios fatores afetavam negativamente, principalmente a ausncia de uso de stent, associada a outros, como a falta de uma terapia antiagregante eficaz. S em 2004 e 2005, foram publicados os resultados do Merlin Trial e do REACT Trial, que demonstraram, com comprovao cientfica, uma realidade clnica.

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O REACT Trial(i) compara a angioplastia de resgate (uso de stent em 88% dos casos) em contraste com o tratamento mdico ou a reinfuso de trombolticos. O grupo ATC consegue uma reduo de 50% dos eventos combinados em ambos os grupos (IAM, morte, AVC e IC) ( p:< 0.05). Embora esta terapia nunca tenha deixado de ser utilizada ou considerada, a partir desta publicao que se estabeleceu como um critrio classe I A, nas diretrizes AHA/ACC e europeias. ATC de rotina aps fibrinolticos. breve reviso histrica: No final dos anos 1980, foram apresentados trabalhos randomizados: TAMI I, TIMI II A e ECSG, com mais de 350 pacientes por trial; que demostraram: a angioplastia com balo realizada rotineira ou imediatamente, no decurso das primeiras horas (< 2 h.) post-trombolticos no era melhor e at mesmo apresentava pior evoluo que o procedimento conservador ou padro (interveno no caso de: reisquemia, reinfarto, presena de IC ou choque cardiognico). Foi observada mortalidade mais baixa no grupo conservador em todos os estudos. A evidncia na poca pr-stent nos orientou muito tempo depois, j dentro da era stent. As diretrizes ACC/AHA de 2007 postulavam que ..a estratgia de realizar ATC diante da falha na reperfuso na ausncia de choque cardiognico, , poderia ser razovel efetuada em pacientes de risco moderado ou alto, mas seus benefcios e riscos no foram bem estabelecidos.(Classe IIb, Nvel de Evidncia: C) .
(ii)

estado atual Em 2009, o Dr. Cantor e al(iii) publicam os resultados do TRANSFER TRIAL. Foram includos pacientes de centros que praticavam somente terapia tromboltica e que depois disso foram transferidos para centros de maior complexidade, com salas de hemodinmica. (Foram randomizados para grupo 1) terapias padro: inclui a ATC de resgate e a ATC devido recorrncia de isquemia ou prova de esforo positiva, em contraste com 2) uma estratgia de transferir imediatamente, dentro das 6 h, aps infuso, para um centro para efetuar ATC imediata. Todos os pacientes, um total de 1.059, haviam recebido: aspirina, tenecteplase, heparina ou enoxaheparina; concomitantemente ao clopidogrel. O desfecho primrio foi composto por: morte, reinfarto, isquemia recorrente, nova IC ou presena de choque, dentro dos 30 dias. Os resultados mostraram que 88,7% dos pacientes designados para a terapia padro foram operados em uma mdia de 32,5 horas e 98,5% do grupo de interveno imediata(II) com uma mdia de 2,8 horas, depois da randomizao. Em 30 dias, o desfecho primrio foi de 11,0% para o grupo de interveno imediata em contraste com 17,2% para a terapia padro (RR para II, 0,64, IC 95%, 0,47-0,87, P= 0,004). Do grupo padro, 34,9% foram submetidos cirurgia no decurso de 12 horas (mais de 70% como resgate). Em 98% de ambos os grupos, foi utilizado stent. Em mais de 80% de ambos os grupos utilizou-se IG IIb/ IIIa. No houve diferenas significativas de hemorragia maior, entre os dois grupos. 3Anterior 4Siguiente I3 Indice

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Dos desfechos primrios, a isquemia recorrente apresentou diferenas estatisticamente significativas (p = 0,003), bem como a presena de nova IC (p= 0,04). No entanto, os pontos de morte e novo IAM, no demonstram diferenas significativas. Este meta- anlise demonstra que a referncia Em uma recente meta-anlise publicada por Borgia F. e al , foram englobados sete trials randomizados de interveno imediata em contraste com a interveno padro, que incluram 2.961 pacientes (Tabela). No revelaram diferenas significativas na incidncia de morte em 30 dias.
Estudo
SIAM-III GRACIA-1 CAPITAL-AMI GRACIA-2 TRANSFER-AMI NORDISTEMI

Os benefcios da interveno imediata permaneceram aps 6 e 12 meses, com persistncia das diferenas significativas para novo IAM ( p=0,01) e a combinao de morte/novo IAM (p=0,03).

imediata com interveno, em pacientes submetidos terapia ltica, produz uma reduo significativa da taxa de reinfarto, isquemia recorrente e do ponto combinado de morte/ reinfarto dentro do primeiro ms, os quais se prolongam aps 6 meses e 1 ano. Essa estratgia no apresentou um aumento no risco de hemorragia
Resultado
25,6 vs. 50%* 9 vs. 21%* 9 vs. 21,4%* 4602 vs.4768 11 vs. 17,2%* 20,9 vs. 27,3%**

estudios randomizados que evaluaron el rol de la ATC post-TT


Ano
2003 2004 2005 2007 2009 2010

N
163 500 170 205 1059 266

Projeto
TT+AP (<6 h) em contraste com TT + AP diferida (14 dias) TT + AP (<24 h) em contraste com TT+ teste de isquemia TT + AP em contraste com TT TT + AP (3-12 h) em contraste com AP TT + AP (mdia 3 h) em contraste com TT + AP diferida (33 h) TT+AP (2-3 h) em contraste com TT + teste de isquemia

Objetivo Primario
Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 6 meses Morte , Reinfarto, RLT 12 meses Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 30 dias Tamanho de infarto (CPK-MB massa) Morte, Reinfarto, ICC, Isquemia 30 dias Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 12 meses

ou AVC. Estes resultados do aval implantao de um tratamento precoce aps uma terapia ltica, com o objetivo de reduzir a taxa de reinfarto e reisquemia em pacientes de alto

AVC: acidente vascular cerebral, RLT: revascularizao da leso tratada;*p<0,05, ** p=0,18, desfecho secundrio (morte, reinfarto e AVC): 6 em contraste com 15,9%, p=0,01.

A interveno imediata reduziu a taxa de nova IAM (OR: 0,55, IC 95% 0.360.82; P = 0.003),e no desfecho combinado de morte/novo IAM, foi observada uma diferena estatisticamente significativa a favor da interveno imediata (OR: 0.65,IC 95% 0.490.88;P= 0.004), como tambm na isquemia recorrente (OR: 0.25, IC 95% 0.130.49; P < 0.001) em 30 dias de acompanhamento. No foram observadas diferenas na hemorragia grave ou AVC.

risco, sem por esse motivo aumentar as complicaes de hemorragia e AVC. Hoje as diretrizes do ACC/AHA de 2009 postulam em pacientes considerados de alto risco aps infuso de trombolticos: a transferncia, o mais pronto possvel, para um centro com capacidade para ATC, esta pode ser realizada quando seja necessria ou como uma estratgia frmaco invasiva. (classe IIa, )(v).

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Enquanto as diretrizes europeias, em 2010, postulam:... a ATC de rotina indicada aps uma terapia bem-sucedida com fibrinolticos dentro das 24 h., (classe I com nvel de evidncia A) .
(vi)

obtm uma menor taxa de reinfarto, IC e eventos isqumicos. Neste ltimo grupo, assim que chegam ao centro de maior complexidade, so postulados tempos menos urgentes. Demostraram ser seguros e eficazes, aqueles que vo desde as 6 horas e no alm das 24 horas, aps infuso.

Enfim, se deve considerar, que todos os pacientes que recebem fibrinolticos devem ser transferidos urgentemente para centros com viabilidade de angioplastia, permitindo, deste modo, intervir muito precocemente naqueles que no sofreram reperfuso (ATC resgate), e identificar pacientes com reperfuso duvidosa. Naqueles que passaram por reperfuso, a angioplastia imediata ou de rotina

Conflito de interesse: nenhum

bibliografa: i. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial , Investigators.N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2758-68. ii. Antman EM, Hand M, Armstrong PW,et al. 2007 focused update of the ACC/AHA2004 guidelines for the management ofpatients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51:210-47. [Erratum, J Am Coll Cardiol 2008;51:977.] iii. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA,Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B,Casanova A, Goodman SG. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360:27052718. iv. Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, Cantor WJ, Piscione F, Le May MR, Fernndez-Avils F, Snchez PL, Dimopoulos K, Scheller B, Armstrong PW, Di Mario C. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a metaanalysis. Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2156-69. v. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241 vi. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.

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CASO CLINICO

Procedimento em um caso com infarto agudo do miocrdio em choque cardiognico


// Autores: Dres. Paulina Cisneros*, Carla Agiatello, Alejandro Fernndez, Carlos rojas matas*, Daniel berrocal.
* Operadores Servio de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista Instituto de Medicina Cardiovascular | Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Paciente de 75 anos de idade com antecedentes de hipertenso arterial controlada, Insuficincia renal crnica Grau IV (dilise trissemanal), diabete mellitus tipo 2 no controlada, Anemia crnica, doena aterosclertica perifrica arterial, amputao supracondiliana direita (11/2009), angioplastia perifrica para artria tibial anterior esquerda com balo (12/2009). Comparece ao planto da nossa instituio (04/2010) devido dor precordial tpica de trs horas de evoluo, dispneia progressiva, ortopneia que evolui para quadro de choque cardiognico com alteraes isqumicas do segmento ST que causam leso severa de tronco de coronria esquerda.

realizada ecocardiografia transtorcica que reporta deteriorao severa da funo contrctil do ventrculo esquerdo com hipocinesia severa de todos os seus segmentos. transferido para a sala de hemodinmica e a angiografia mostra: Estenose severa em tero proximal e mdio da coronria direita (CD) e estenose severa

de tronco de coronria esquerda (TCI) distal que compromete origens de seus ramos (Fig. 1 e 2). So calculados Score Syntax 51 e EUROscore logstico 70,17% (alto risco). implantado balo de contrapulsao intrartica e decidida abordagem percutnea imediata.

Figura 1

Figura 2

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CASO CLINICO

Figura 3

Figura 4

Figura 5

iniciado procedimento com abertura de coronria direita proximal (ostial) com implantao de um stent convencional com bom resultado angiogrfico (Fig. 3). Confirma-se estenose crtica e gravemente calcificada no tero mdio que no cede com balo (ideal para rotablator), constata-se sequela inferior e decide-se pela abordagem imediata da artria responsvel. Continuamos com a abordagem da coronria esquerda, para isto usado para cateter guia XB, se avana duas cordas 0.014floppy a Cx e DA, mais tarde se insufla balo 2,5x15mm e depois 3,0x15mm de TCI a Cx e 3,0x15mm de TCI a DA e a seu tero proximal, obtendo melhor fluxo antergrado, mais tarde com tcnica de culotte, se implanta um stent convencional 3.0x12mm a Cx (Fig. 4) e depois de abertura de clula a DA se implanta stent convencional 3.5x24mm de TCI a DA (Fig. 5), se otimiza resultado com tcnica de kissing balloon (Fig. 6), e para finalizar se implanta stent convencional 3.0x 24mm em DA proximal/mdio, com resultado angiogrfico bem-sucedido (Fig.7) que se reflete com estabilidade hemodinmica e descida de drogas inotrpicas. O paciente transferido para a Unidade de Tratamentos Intensivos coronarianos, s 24h se retiram aminas e em 72h o balo de contrapulsao, dada alta em 8 dias. 3Anterior 4Siguiente I3 Indice
Figura 7 Figura 6

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CASO CLINICO
CoNCLUSeS A maioria dos estudos publicados anuncia uma reduo da mortalidade em pacientes com um IAM complicado com choque cardiognico quando se realiza uma angioplastia transluminal coronariana (ATC) urgente e se consegue revascularizar o vaso responsvel, principalmente se esta realizada em menos de 12h. preciso conseguir uma revascularizao completa, ou cirurgia aortocoronria urgente associada aps a revascularizao do vaso responsvel (revascularizao hbrida).
Conflito de interesse: nenhum

A revascularizao mecnica com ATC primria de forma eletiva e imediata nos pacientes com um IAM complicado com choque cardiognico eficaz, e proporciona um melhor prognstico que em sries histricas tratadas de forma conservadora.

referencias bibliogrficas 1. Thiele H et al. Cardiogenic shock: to pump or not to pump?. Eur Heart J 2009;30:389-390. doi:10.1093/eurheartj/ehp030 2. Anderson RD, Ohman EM, Holmes DR Jr et al. Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-I study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 70815 3. Prewitt RM, Gu S, Schick U, Ducas J. Intraaortic balloon counterpulsation enhances coronary thrombolysis induced by intravenous administration of a thrombolytic agent. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 7848. 4. Sjauw KD et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 2009;30:459-468. doi:10.1093/eurheartj/ehn602. 5. Antman, EM, Anbe, DT, Armstrong, PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Available at: www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (accessed August 24, 2006). 6. Hochman J, Sleeper L, Webb J, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341: 625634. 7. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA. 2001; 285: 190192. 8. Hochman JS, Sleeper LA, Webb J et al. Eect of early revascularization for cardiogenic shock on 1 year mortality; the SHOCK trial results (Abstr). Circulation 1999; 100: I-369. 9. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, et al. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999; 340:11621168. 10. Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 66874. 11. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke JT, et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial. Eur Heart J.2003; 24: 828837. 12. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 67382.

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RESUMO DO ARTIGO

registro oLIve

// Dr. Alejandro Goldsmit

Servio de Hemodinmica, Sanatorio Gemes, Buenos Aires, Argentina

registro oLIve. Endovascular Treatment for infrainguinal vessels in patients with critical ischemia. Tratamento endovascular de vasos infrainguinais para pacientes com isquemia crtica Registro prospectivo conduzido em 19 centros no Japo, com 12 meses de acompanhamento. obJeTIvo: O objetivo deste registro avaliar a sobrevivncia livre amputao em 12 meses em pacientes com isquemia crtica. Para este registro foram considerados critrios de incluso: a. Arteriosclerose obliterante com classificao de
Rutherford 4-6

Critrios de excluso:
a. Amputao maior anterior b. Expectativa de vida de menos de um ano c. Demncia d. Dificuldade de acompanhamento adequado e. Membro que no pode ser salvo definido como isquemia com lcera ou gangrena transmetatarsiana que eventualmente exija uma amputao posterior revascularizao f. Doena ilaca g. Isquemia crtica devida a uma ocluso arterial ou de origem no aterosclertica nem inflamatria

Como desfecho primrio foi avaliada a sobrevivncia livre de amputao em 12 meses aps revascularizao e como desfechos secundrios, a taxa de complicaes, eventos adversos severos do membro, tempo de cicatrizao da ferida, alterao na qualidade de vida medida por EUROQOL, reinterveno ou amputao infrapatelar e MACE. Para este registro foram includos 314 pacientes, dois foram excludos por violao dos critrios de incluso, 312 foram avaliados para anlise estatstica. Dos quais 23 exigiram amputao maior (seis sobreviveram mais de um ano, cinco morreram em

b. Maiores de 20 anos e que pudessem dar o seu


consentimento informado

c. Diagnstico de isquemia crtica de membro inferior


que exija revascularizao

d. Pacientes aptos para tratamento endovascular e. Pacientes que possam receber acompanhamento por
pelo menos um ano.

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RESUMO DO ARTIGO
menos de um ano, e dois ignoraram o acompanhamento), com em relao mortalidade total: 26 pacientes secundrios por infeco, 12 de causas cardacas, 4 por cncer, 3 por AVC/Acidente Isqumico Transitrio, 8 por outras causas, e 4 por causas desconhecidas de morte, e 22 pacientes foram perdidos para o acompanhamento de ano. 213 permaneceram vivos sem amputao maior. As caractersticas populacionais denotam uma populao particularmente enferma na qual 6% tinham idade acima de 80 anos; 80% eram hipertensos; 71%, diabticos; 41%, dislipidmicos, mas apenas 26% estavam em tratamento hipolipidmico. Deles, 61% sofriam de insuficincia renal, com 52% de dilise. tambm um dado relevante que 46% dos pacientes tm doena coronariana estabelecida. A razo da consulta foi variada, o que implica que 48% tinham antecedentes de claudicao e perda de tecido, em 88% dos pacientes, com uma predominncia dos dedos. A localizao da leso se distribuiu em 17% apenas em nvel femoral; 42% apenas em nvel infrapatelar, e 41% em ambos os nveis. resumo: 314 pacientes com isquemia crtica de membros inferiores e leso severa infrainguinal foram submetidos a tratamento endovascular, o desfecho primrio foi alcanado em 74% dos pacientes com uma taxa de cura da ferida em 97 dias acima de 85%, com 34% de reinterveno por bypass e 2,6% de angioplastia em 12 meses. E apenas 4% tiveram alguma complicao relacionada ao procedimento, a anlise deste registro permitir estabelecer novas avaliaes na tomada de deciso para a terapia da isquemia crtica dos membros inferiores A anlise da taxa de sobrevivncia livre de amputao em 12 meses de 74%, com reinterveno de apenas 37% em 12 meses, e 92% permaneceram livres de amputao maior no acompanhamento, permitindo uma cicatrizao da lcera em mdia de 87% com uma mdia em 97 dias, com uma melhora na anlise de qualidade de vida EQ-5D estatisticamente significativa. A taxa de sucesso endovascular ocorreu em 93% com 43% de taxa de utilizao de stent em nvel fmoro-poplteo ou 0% em nvel infrapatelar.

Conflito de interesse: nenhum

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ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Entrevista com o Dr. Manuel Maynar

rescate de miembros Inferiores


// Autores: Dres. manuel maynar(1), martin rabellino(2), Tobias Zander(1)
(1)

Departamento de Diagnstico e Teraputica Endoluminal/ULPGC Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, Espanha (2) Departamento de Angiografa y Teraputica Endovascular Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

1. em que tipo de situaes estaria indicado ou uso de stent farmacolgico? O stent com ou sem frmacos est indicado em caso de reestenose ou de fracasso da angioplastia. A primeira tcnica que deve ser aplicada em um procedimento endovascular deve ser a angioplastia e/ou a fibrinlise, uma vez que no deixam corpos estranhos. Em caso de usar stent com frmacos, a reestenose ir desaparecer em um tempo e atualmente ainda so avaliados os resultados. 2. Deve ser considerado o plano de flexo articular no nvel do joelho como contra-indicao para o implante de stent? O stent deve ser evitado como indicao primria no nvel do joelho, sendo a angioplastia com balo a tcnica de primeira eleio. Um stentgraft pode ser uma ferramenta muito til sempre que todas as regies de flexo arterial forem cobertas, nas quais ser realizada uma angiografia em projeo lateral e com o joelho em flexo > 45. 3. possvel considerar o acesso pdio retrgrado para o tratamento de estenoses distais? Quais so os requerimentos anatmicos necessrios para este acesso? O acesso pdio retrgrado pode ser utilizado quando falha a revascularizao antergrada ou a
Conflito de interesse: nenhum

recanalizao retrgrada transcolateral. Caso finalmente seja necessrio utilizar esse acesso, a artria pdia deve ser permevel em um comprimento mnimo de 5cm e ter um calibre reservado. 4. Qual a evoluo do tratamento endovascular neste tipo de pacientes? A natureza da doena vascular faz com que qualquer tratamento progrida at uma reestenose. Contudo, a cirurgia endovascular oferece possibilidades de futuras revascularizaes graas preservao dos vasos nativos. 5. Como deveria ser o acompanhamento deste tipo de paciente? O acompanhamento a base do tratamento mdico. Em cirurgia endovascular, o sucesso depende disso, uma vez que a doena aterosclertica incurvel, evolutiva e sistmica, razo pela qual, de forma rotineira, sero realizados acompanhamentos para detectar mudanas no s no territrio tratado, mas em todo o sistema vascular.

Gostaramos de conhecer a sua opinio sobre os artigos comentados neste nmero. Escreva para: proeducar@solaci.org 3Anterior I3 Indice