Seção VII D
e entre 2% a 4% destes pacientes apresentam tumores
bilaterais. Amplo trabalho realizado por Hall e colegas,
analisando 252 pacientes em um período de 30 anos,
evidenciando as características do CCT-TUS, é repre-
sentado na Tabela 2.
Fatores de risco
1. O hábito de fumar é o fator mais fortemente
associado, com um risco de três a sete vezes
maior de desenvolver CCT-TUS;
2. O uso excessivo de analgésicos como a fena-
cetina e a sua associação com necrose papilar renal
têm sido consideradas como fatores de risco inde-
pendentes e sinérgicos, com riscos relativos de
3,6 e 6,9 respectivamente, quando analisados
separadamente, e de um aumento de cerca de
20 vezes quando analisados de forma conjunta;
3. O consumo exagerado de cafeína promove ris-
co relativo de 1,3 vezes;
4. O tratamento com o agente quimioterápico
ciclofosfamida, cujo efeito do metabólito acro-
leína induz tumores agressivos, é de alto grau;
5. Fatores ocupacionais como exposição a carvão
vegetal, cocaína, asfalto, piche ou trabalhadores
Tabela 2: Dados demográficos do CCT-TUS
Untitled-2 368
de indústrias químicas, petroquímicas e de tinta
apresentam um risco relativo de 4 a 5,5 vezes;
6. Infecção urinária crônica associada à litíase e
obstrução predispõem ao carcinoma epidermóide
e menos freqüentemente ao adenocarcinoma;
7. A ingestão de ervas chinesas utilizadas para redu-
ção de peso, contaminadas pelo fungo Aristo-
lochia Fangchi, cujo efeito cumulativo associa-se
à nefropatia crônica e falência renal por fibrose
intersticial, demonstrou que 90% apresentam tu-
mor urotelial, quando submetidos à nefroure-
terectomia profilática. Apesar desta conduta
agressiva, 18% destes tumores do trato urinário
superior apresentavam-se invasivos no mo-
mento da cirurgia;
8. Há uma associação entre o câncer da pelve renal
e a nefropatia familiar endêmica do Danúbio,
prevalente nos países dos Balcãs (Iugoslávia, Ro-
mênia, Bulgária e Grécia). Esta se caracteriza
por uma nefropatia intersticial degenerativa,
levando à insuficiência renal em 45% dos casos.
A incidência em região endêmica é de 68%,
ocorrendo na proporção de 1,2 mulheres: um
homem, com tumores bilaterais em 13% dos
casos. Caracteriza-se por tumores superficiais
da pelve renal, multifocais, de crescimento lento
e de baixo grau. Sua etiologia é incerta, porém
há um número de agentes etiológicos potenciais
estudados como toxinas fúngicas, vírus, silicatos
e metais pesados.
9. O CCT-TUS tem sido relacionado a síndromes
cancerosas familiares como a síndrome de Lynch
II, que pode apresentar CCT-TUS geralmente
em mulheres jovens.
Leitura recomendada
1. Petkovic, SD. Epidemiology and treatment of renal pelvic
and ureteral tumors. J Urol 1975; 114: p. 858.
2. Hall MC et al. Prognostic factors, recurrence, and survival in
transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: a 30-
year experience in 252 patients. Urology 1998; 52: p. 594.
3. Djokic M et al. Comparison of upper urinary tract tumors in
the region of Balkan nephropathy with those of other regions
of Yugoslavia. Prog Urol 1999; 9: p. 61.
4. Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract urothelial neoplasms: incidence
and survival during the last 2 decades J Urol 2000; 164: p. 1523.
5. Hafner C et al. Clonality of multifocal urothelial carcinomas:
10 years of molecular genetic studies. Int J Cancer 2002;
101: pp. 1-6.
368
11/03/04, 13:10
 Seção VII D
Capítulo 108
Patologia, classificação e
estadiamento
Rodolfo Borges dos Reis
Adauto Cologna
Patologia
Tumores uroteliais
Carcinoma de células uroteliais, carcinoma de célu-
las escamosas e papiloma invertido são os principais
tumores uroteliais observados na pelve renal e no
ureter. O tipo histológico mais freqüente é o carci-
noma de células transicionais, correspondendo a 90%
dos tumores uroteliais altos. Os achados histopatoló-
gicos são semelhantes aos dos tumores de células
transicionais vesicais.
O carcinoma de células escamosas corresponde
de 0,7% a 7% dos tumores do trato urinário superior.
Ocorre mais freqüentemente na pelve renal e geral-
mente está associado à infecção crônica (cálculos
coraliformes) ou a calcificações papilares relacionadas
ao abuso de antiinflamatórios. O padrão histológico
deste tumor é geralmente indiferenciado e comu-
mente o paciente já apresenta doença avançada na
época do diagnóstico. A aparência macroscópica e
microscópica do papiloma invertido é semelhante a
dos tumores vesicais do mesmo tipo e, apesar do
comportamento “benigno”, alguns autores relataram
a ocorrência de transformações malignas e a asso-
ciação com outros carcinomas uroteliais.
Devemos lembrar que a multicentricidade dos
tumores uroteliais do trato urinário superior ocorre
em 30% dos casos e varia de acordo com o grau de
diferenciação tumoral, sendo 37% nos tumores indife-
renciados e 21% nos tumores bem-diferenciados.
369
Untitled-2 369
Metástases também são freqüentes e acometem
principalmente os linfonodos, ossos e pulmões.
Tumores não-uroteliais
Os tumores não-uroteliais da pelve renal e do ure-
ter são raros e correspondem a aproximadamente 0,5%
de todos os tumores dessas regiões. Os mais freqüentes
são os sarcomas, leiomiomas, carcinoma de células
pequenas e pólipos fibroepiteliais. Esses tumores apre-
sentam comportamento semelhante tanto na bexiga
quanto na pelve renal e no ureter.
Investigação e estadiamento
As queixas clínicas, assim como o exame físico,
comumente não revelam anormalidades importantes.
A urografia excretora geralmente evidencia uma falha
de enchimento no sistema coletor ou obstrução ao
fluxo contraste. O diagnóstico diferencial inclui bolha
de gases intestinais, compressão externa por vaso polar
aberrante, coágulo, cálculo radiotransparente, ureterite
cística, pólipos benignos, hemangiomas e tuberculose.
A tomografia computadorizada é de grande valia na
investigação etiológica, na avaliação do rim contra-
lateral e no estadiamento. A ressonância magnética não
apresenta nenhuma vantagem em relação à tomografia
computadorizada no diagnóstico e estadiamento dos
tumores de pelve renal e ureter. A cistoscopia deve ser
rotineira devido à alta incidência de tumores vesicais
associados aos tumores de pelve renal e ureter. A urete-
11/03/04, 13:10
 Seção VII D
roscopia, semi-rígida ou flexível está indicada na ava-
liação das falhas de enchimento observadas na uro-
grafia excretora ou na tomografia, nos quadros de
hematúria importante unilateral e na presença de cito-
logia maligna unilateral (Figura 1). A visualização direta
por meio da ureteroscopia, associada à biópsia, nos
fornece informações precisas em relação ao tipo histo-
lógico e ao grau de diferenciação tumoral. Entretanto,
devemos lembrar que limitações anatômicas, assim
como a presença de hematúria importante, podem
dificultar ou mesmo impossibilitar a visualização e o
tratamento endoscópico.
Figura 1: Avaliação e estadiamento dos tumores de pelve renal e ureter
Classificação
O sistema de graduação dos tumores uroteliais
de pelve renal e ureter é semelhante ao utilizado
para os tumores vesicais. Os tumores de alto grau
são indiferenciados e os tumores de baixo grau são
bem-diferenciados.
370
Untitled-2 370
O estadiamento segue o sistema TNM.
Tumor primário
Tx tumor primário, não pode ser avaliado
T0 não há evidência de tumor primário
Ta tumor papilar não-invasivo
Tiscarcinoma in situ
T1 tumor invade a lâmina própria
T2 tumor invade muscularis própria
T3 pelve renal – tumor invade além da muscularis,
e alcança a gordura peripélvica ou parênquima
renal
T4 tumor invade outros órgãos adjacentes ou,
através do rim, a gordura perirrenal
Linfonodos
Nx linfonodos não podem ser avaliados
N0 sem evidência de comprometimento dos
linfonodos
N1 metástase somente em um linfonodo e menor
de 2 cm
N2 metástase em um ou mais linfonodos todas
menores que 5 cm
N3 metástase em um ou mais linfonodos maiores
que 5 cm
Metástase
Mx metástase à distância não pode ser avaliada
M0 ausência de metástase à distância
M1 presença de metástase à distância
Leitura recomendada
1. Morrison AS. Advances in the etiology of urothelial cancer.
Urol Clin North Am, 1984; 11: p. 557.
2. Tawfiek ER, Bagley DH. Upper tract transitional cell
carcinoma. Urology 1997; 50: pp. 321-9.
3. Sagalowsky AI and Jarret TW. Management of urothelial
tumors of the renal pelvis and ureter. In. Walsh PC, Retik
AB, Stamey TA, Vaughan ED, eds. Campbell’s Urology.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2002: pp. 2845-75.
11/03/04, 13:10
 Seção VII D
Capítulo 109
Quadro clínico e diagnóstico
Paulo Ricardo Monti
Daniel Damião Seabra
Quadro clínico
Os tumores de pelve renal e cálices equivalem a
5% dos tumores uroteliais e os de ureter, a 1,25%.
As ocorrências nos terços inferior, médio e superior
do ureter são, respectivamente, 73%, 24% e 3%. O
carcinoma de células transicionais corresponde a
90% dos tumores, o carcinoma epidermóide a 7%
e o adenocarcinoma a 1%. Tumores bilaterais
ocorrem em 2% a 5% dos casos, podendo ou não
ser simultâneos. Dos pacientes com tumores de be-
xiga, 2% a 4% terão tumores de via excretora alta
(TVEA), exceto os portadores de carcinoma in situ,
em que a incidência chega a 25% dos casos.
Entretanto, 25% a 75% dos pacientes com TVEA
terão câncer de bexiga.
Hematúria macroscópica ocorre em 70% a 90%
dos casos; a cólica renal entre 8% a 50% devido à
obstrução ureteral por tumor ou coágulo. Massa pal-
pável no flanco devido à hidronefrose ou ao próprio
tumor aparece em 10% a 20%. Sintomas gerais como
emagrecimento, anorexia e dores ósseas decorrem
de tumor metastático. Em 10% a 15%, os TVEA
são assintomáticos.
Na evolução natural, os TVEA invadem estruturas
adjacentes: parênquima renal e veias, no caso de
tumores altos e estruturas periureterais. Metástases
linfáticas ocorrem em linfonodos de retroperitôneo
e pélvicos e as hematogênicas em fígado, ossos e
pulmões. O estadiamento (TNM) é semelhante ao
dos tumores de bexiga.
371
Untitled-2 371
Diagnóstico
Citologia urinária
Colhe-se toda a urina de uma micção, contanto
que não seja a primeira da manhã e, sim, a do paciente
bem-hidratado, preservando a aparência das células
tumorais. Como na bexiga, há correlação entre grau
tumoral e resultados da citologia: o índice de positi-
vidade varia de 20% a 83% para tumores de baixo e
alto graus, respectivamente. O cateterismo ureteral
com turbilhonamento de soro fisiológico no trato
alto aumenta estes índices.
Urografia excretora
Método preferido no início da investigação, após
suspeita clínica. Tumores de pelve renal e cálices mos-
tram falha de enchimento (50% a 75%) ou exclusão
de segmento renal (10% a 30%); tumores ureterais
causam falha de enchimento, hidronefrose ou exclu-
são renal. O diagnóstico diferencial é feito com coá-
gulos, cálculo radiotransparente, inflamações (tuber-
culose, pielite ou ureterite císticas e candidíase), com-
pressão extrínseca por vasos e gás intestinal. A urografia
oferece poucas informações sobre o estadiamento. É
indicada, anualmente, no seguimento de câncer de bexiga,
com as seguintes características: tumores múltiplos,
recorrentes, próximos dos meatos ureterais e carcinoma
in situ. O tempo médio de aparecimento de TVEA
após tumor de bexiga varia de quatro a 11 anos.
11/03/04, 13:10
 Seção VII D
Pielografia retrógrada
Indicada nos casos de exclusão renal ou achados
urográficos inconclusivos e também nas contra-indi-
cações à urografia (alergia a contraste iodado, diabete
e insuficiência renal). O diagnóstico é feito em 75%
dos casos. Deve-se coletar urina para citologia antes
da injeção de contraste, pois este, por ser hiperosmótico,
pode alterar as células tumorais. Os principais achados
são: o sinal da taça de vinho (tumores polipóides
pedunculados) e o sinal de Bergmann (enovelamento
do cateter ureteral ao tocar tumor obstrutivo). Evita-
se a pielografia anterógrada devido ao risco de
implante tumoral no trajeto da punção.
Tomografia computadorizada
Considerado o melhor método para estadiar os
TVEA, é mais sensível do que a urografia, pois
detecta menores concentrações de contraste e delineia
a via excretora alta mais precisamente. Identifica
cálculos de ácido úrico, mas não os de indinavir, droga
utilizada no controle de aids. Os tumores aparecem
como massa intraluminal, espessamento de parede
ou infiltração de parênquima renal. Avanço recente
do método é a avaliação endoscópica virtual do trato
urinário superior, a partir de dados colhidos na CT
axial, tratados por um software adequado. Apesar de
inicial, a técnica tem se mostrado mais sensível para
diagnóstico de TVEA que as imagens axiais.
Ressonância magnética
Não apresenta vantagens sobre a CT tanto em
relação ao diagnóstico quanto ao estadiamento. A
urorressonância pode ser usada nos casos de insufi-
372
Untitled-2 372
ciência renal, alergia a contraste, exclusão renal e
contra-indicações ao uso de raios X.
Ultra-sonografia
De pequeno valor no diagnóstico e estadiamento.
Pode mostrar massa, hidronefrose e diagnosticar
cálculos de ácido úrico e de indinavir.
Ureteroscopia
Aumenta significativamente a precisão diagnóstica.
Tem como vantagens a visão direta e a obtenção de
biópsia. Os riscos são a perfuração e lesões da mu-
cosa ureteral com possibilidade de implante tumoral.
Outro problema é o exame falso-negativo. Devido
aos riscos, só está indicada nos casos de dúvida, após
o emprego dos métodos tradicionais.
Cistoscopia
Devido à alta incidência de tumores de bexiga em
portadores de TVEA, a cistoscopia é obrigatória para
afastar lesões vesicais. Quando feita na vigência de
hematúria, pode identificar o meato ureteral respon-
sável por ela. Um fato importante é a possível conco-
mitância entre tumor ureteral, exteriorizando-se pelo
meato, e lesões mais altas, gerando conflitos tanto
diagnósticos quanto terapêuticos.
Leitura recomendada
1. Campbell’s Urology; 8th ed., 2002; 4, 76, pp. 2765-85.
2. Vogelzang NJ, et al. Comprehensive Textbook of
Genitourinary Oncology. 1996; 25, pp. 388-404.
3. Gillenwater JY et al. Adult and Pediatric Urology.4th ed.,
2002; 1: 17, pp. 641-58.
11/03/04, 13:10
 Seção VII D
Capítulo 110
Opções terapêuticas no
tumor de pelve e ureter
Marcos Tobias Machado
Mário Henrique Elias de Mattos
O carcinoma de células transicionais (CCT) do
trato urinário superior representa cerca de 10% dos
tumores uroteliais. Seu tratamento e vigilância são
fundamentais em razão dos significativos índices de
multifocalidade e recorrência unilateral. A nefrourete-
rectomia com excisão de um adequado cuff vesical é
o tratamento padrão dessa doença nos diversos está-
gios, reservando-se procedimentos endourológicos
minimamente invasivos ou ressecções parciais a céu
aberto a pacientes de elevado risco cirúrgico ou em
situações em que o tratamento cirúrgico radical impli-
ca a necessidade absoluta de métodos de diálise per-
manentes: rim único, doença bilateral ou déficit
significativo de função renal.
Os recentes avanços tecnológicos em endourologia
associados a resultados comparáveis em determinadas
situações entre nefroureterectomia radical e técnicas
endourológicas propiciaram uma forte tendência ao
emprego destas últimas, também em pacientes com
rim contralateral normal, relegando cirurgias parciais
a céu aberto a situações excepcionais. A seguir, apresen-
taremos sucintamente as principais formas de trata-
mento do CCT do trato urinário superior.
Nefroureterectomia radical
É a maneira clássica de tratamento, com eficácia
inequívoca em prevenir multifocalidade e recorrência
unilateral. Sua indicação é indiscutível em doença inva-
siva localizada ressecável, realizada com segurança
373
Untitled-2 373
em pacientes com rim contralateral normal, onde a
doença ocorre de modo assincrônico em somente
3% dos casos. Pode ser realizada por via aberta ou
laparoscópica. Nesta última, a nefrectomia radical é
realizada por via laparoscópica (transperitoneal ou
retroperitoneal) e o cuff vesical é excisado por técnicas
endourológicas (também por laparoscopia ou por
via transuretral) ou por incisão abdominal baixa.
Ainda assim mantém-se a necessidade de seguimento
(cistoscopias para avaliação de recidiva vesical).
Importante citar que para muitos autores é conside-
rada uma cirurgia “mutilante”, pois, em aproxima-
damente dois terços dos casos, a doença tratada é
de baixo grau e pequeno volume tumoral, com chance
extremamente reduzida de progressão.
Tratamento endourológico
(transureteral e percutâneo)
São as estratégias terapêuticas de escolha em paci-
entes com as contra-indicações anteriormente citadas
para a nefroureterectomia radical e opção em indi-
víduos com doença superficial passível de ressecção
completa, comprometidos em submeter-se rigorosa-
mente aos exames de follow-up por longos períodos,
e que preencham as seguintes condições: doença
superficial graus I e II (Ta, T1), sendo importante
observar que em lesões T1 grau II a vigilância deve
ser ainda mais rigorosa; doença superficial Ta grau
III com critérios de bom prognóstico (ausência de
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 Guia Prático de Urologia
carcinoma in situ (CIS), diploidia, baixa expressão de
p53 e tumor único). Pacientes com lesão Ta grau III
sem critérios de bom prognóstico ou T1 grau III
não devem ser submetidos a estes tratamentos conser-
vadores (maiores chances de recidiva e progressão),
exceto se houver contra-indicação para a nefrourete-
rectomia radical. Importante lembrar que a qualquer
momento a evidência de doença invasiva ou a impos-
sibilidade de ressecção completa implicam a indi-
cação de nefroureterectomia, se houver condições
clínicas para tal. Abaixo as recomendações para a
escolha entre os dois métodos.
Tratamento ureteroscópico retrógrado
É indicado em tumores ureterais menores que 1,5
cm e em tumores na pelve renal únicos, menores que
1 cm. A abordagem retrógrada é de baixa morbidade,
mantendo intacto o trato urinário. No entanto, utili-
zamos instrumentos menores, com reduzidos diâ-
metros de canais de trabalho, com qualidade de ima-
gem prejudicada pela irrigação de baixo fluxo e pe-
queno campo de visão. Podemos utilizar ureteroscópios
rígidos, semi-rígidos ou flexíveis, realizando ressecção,
coagulação ou fulguração das lesões. Deve-se evitar o
tratamento circunferencial quando utilizados laser ou
eletrocautério, pelo risco de estenose. Cateteres ureterais
374
Untitled-2 374
devem ser colocados e retirados em duas a três
semanas, ou retirados ao término das aplicações
intravesicais de doença superficial imunoterápicos
(BCG), se indicado.
Tratamento percutâneo anterógrado
É indicado para o tratamento de tumores maio-
res em pelve renal ou tumores múltiplos de pelve.
O trajeto pode ser mantido pelo tempo que for
necessário, permitindo reavaliação endoscópica e
instilação de imunoterápicos ou quimioterápicos.
Estudos recentes indicam que implantes tumorais
no trajeto são raros.
Tratamento complementar
Para reduzir a incidência de recidivas na BCG ou
quimioterápicos (mitomicina C, tiotepa) têm sido
administrados no pós-operatório via nefrostomia,
cateter ureteral externo ou por administração intra-
vesical em paciente com duplo J. Maior experiência
vem sendo adquirida com o uso do BCG, onde
alguns trabalhos começam a mostrar diminuição nos
índices de recidiva, quando estes são utilizados.
Ainda não há consenso sobre as reais indicações e
a posologia a ser empregada.
11/03/04, 13:10
 Guia Prático de Urologia

Fluxograma de Conduta nos CCT de trato urinário superior

Leitura recomendada
1. Jabbour ME, Smith AD. Primary percutaneous approach to
upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urologic
Clinics of North America, 27 (4): pp. 739-50, 2000.
2. Assimos DG, Hall MC, Martin JH. Ureteroscopic mana-
gement of patients with upper urinary tract transitional cell
carcinoma. Urologic Clinics of North America, 27 (4):
pp. 750-9, 2000.
3. Elliot DS, Segura JW, Lightner D, Petterson DE, Blute ML.
Is nephroureterectomy necessary in all cases of upper tract
transitional cell carcinoma? Long-term results of conservative
endourologic management of upper tract transitional cell
carcinoma in individuals with a normal contralateral kidney.
Urology, 58 (2): pp. 174-9, 2001.
4. Tobias-Machado M, Pinto MA, Juliano RV, Mattos MHE,
Wroclawski ER. Alternatives for distal ureter resection in
laparoscopic nesphroureterectomy. Int Braz J Urol, 28 (2):
pp. 109-15, 2002.

375

Untitled-2 375 11/03/04, 13:10