Seção V

Disfunções Miccionais

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 Seção V
Capítulo 59
Fisiologia e farmacologia da micção
Marcio Josbete Prado
José de Bessa Junior
Introdução
As funções do trato urinário inferior são o armaze-
namento e a liberação periódica da urina. Todos os
segmentos, incluindo o músculo detrusor, trígono e
colo vesical, musculatura lisa e estriada uretral e o
assoalho pélvico, têm uma atividade coordenada
dependente de complexos circuitos neurais localizados
no sistema nervoso central e periférico. O controle
do sistema nervoso central diferencia o trato urinário
inferior de outras estruturas viscerais, que são capazes
de manter-se funcionalmente adequadas mesmo
após a supressão de estímulos neurais extrínsecos.
O trato urinário inferior também possui outras
particularidades quando comparado a outros órgãos
viscerais, no que diz respeito ao padrão de atividade
e na complexidade dos mecanismos neurais de
controle. A bexiga, por exemplo, tem dois padrões
de atividade completamente distintos na fase de
armazenamento de urina, quando funciona como
reservatório, e na fase de expulsão da urina, quando
funciona como bomba contrátil. Os circuitos neurais
apresentam um padrão fásico diferente do padrão
tônico clássico dos outros órgãos viscerais. A micção
também está sob controle voluntário, comporta-
mento adquirido durante processo de maturação do
sistema nervoso, além de depender de uma perfeita
integração com componentes somáticos, essenciais
para uma atividade coordenada entre a bexiga e a
uretra nas duas fases principais do ciclo miccional.
211
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O objetivo deste capítulo é discutir de maneira
prática os principais aspectos da fisiologia e farma-
cologia da micção. Aspectos do diagnóstico e trata-
mento das disfunções serão discutidos nos capítulos
subseqüentes.
Fisiologia da micção
O esvaziamento e o armazenamento da urina en-
volve complexa e integrada atividade das vias neurais
aferentes e eferentes do trato urinário inferior. Du-
rante o enchimento vesical, a bexiga progressivamente
acumula maior quantidade de urina com manutenção
de níveis pressóricos baixos.
Nesta fase, a atividade neuronal predominante é
do sistema nervoso simpático, originário dos núcleos
intermediolaterais da medula espinhal, entre T10 e L2
e mediado pela noradrenalina. Os efeitos predomi-
nantes da atividade simpática são a inibição da atividade
parassimpática e a contração da musculatura lisa ureteral
e da base da bexiga. Simultaneamente, a musculatura
estriada ureteral e do assoalho pélvico são estimuladas
pelos nervos pudendos, levando à contração das mes-
mas. As contrações da musculatura do esfíncter externo,
conjugadas às do esfíncter interno, mantêm a pressão
uretral maior que a vesical. Esta é a base do mecanismo
da continência. Enquanto a resistência uretral for maior
que a pressão intravesical, não há fluxo urinário. Caso,
por condições patológicas, a pressão vesical seja anor-
malmente alta ou a resistência uretral seja anormalmente
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 Guia Prático de Urologia

baixa, pode ocorrer fluxo urinário já nas fases iniciais Muitas drogas de ação periférica têm sido utilizadas
do enchimento vesical. no tratamento dos distúrbios miccionais, buscando
O esvaziamento vesical não é só um ato reflexo, aumentar ou diminuir a contratilidade vesical e a
envolve coordenação de vias supra-espinhais e controle resistência uretral, especialmente as que interferem com
voluntário. Durante o esvaziamento vesical, cessa-se a ação colinérgica, mediada pela acetilcolina, e adrenérgica,
atividade simpática e inicia-se a atividade parassimpática mediada pela noradrenalina. Drogas que interferem nos
que leva à contração detrusora. Simultaneamente é mecanismos aferentes vesicais têm sido utilizadas.
findada a estimulação pelos nervos pudendos sobre a As principais drogas utilizadas, seu mecanismo de
musculatura estriada uretral e assoalho pélvico, levando ação e o grau de recomendação das mesmas estão
ao seu relaxamento, o que possibilita a expulsão da resumidas na Tabela 1.
urina com mínima resistência. O principal mediador
parassimpático é a acetilcolina.
Imediatamente antes da contração vesical, ocorre Tabela 1: Principais drogas utilizadas no tratamento das
relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico, sendo disfunções miccionais. Doses habituais para indivíduo adulto.
este um provável estímulo para a contratação vesical. A Gradação de acordo com as recomendações das AMB, baseadas
no Sistema Oxford
contração da musculatura longitudinal interna da uretra,
concomitantemente com a da bexiga, leva ao encur-
tamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contri-
buindo para o direcionamento da força vesical e a dimi-
nuição da resistência uretral. Quando desejamos inter-
romper voluntariamente a micção antes do total esvazia-
mento vesical, realizamos a contração tanto das fibras
estriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal,
resultando no aumento da resistência uretral e na
conseqüente interrupção do fluxo. Estímulos aferentes
vesicais também estão envolvidos no controle da mic-
ção. Normalmente os estímulos aferentes oriundos de
receptores localizados na parede e mucosa vesical são
conduzidos por fibras mielinizadas de condução rápida
denominadas fibras A. Contudo, parece existir uma se-
gunda via de condução através de fibras finas, desmie-
linizadas e de condução lenta, denominadas fibras C,
que em condições normais permaneceriam latentes.
Disfunções em vários níveis podem acometer o
trato urinário levando a distúrbios de armazena-
mento e eliminação da urina. Incapacidade de arma-
zenar urina pode levar à incontinência e incapacidade
de esvaziamento adequado, à obstrução.

Farmacologia da micção
O sistema nervoso central tem papel importante
na coordenação da micção. Vários neurotransmissores
estão envolvidos neste processo. Receptores opióides,
GABAérgicos, dopaminérgicos e da serotonina estão
envolvidos nos mecanismos reguladores. A ausência
de drogas que bloqueiem ou estimulem seletivamente
estes neurotransmissores no trato urinário inferior limita NE/GR - Nível de evidência/Grau de recomendação;
sua aplicação clínica. NR - Não recomendado; *Intravesical.

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 Guia Prático de Urologia

Continuação Tabela 1: Principais drogas urilizadas Leitura recomendada

1. Anderson KE. The overactive Bladder: Pharmacologic basis of
drug treatment, Urology, v. 50, suppl 6A, 74-84, 1997.
2. Fowler CJ. Intravesical treatment of overactive bladder.
Urology v. 55, (Suppl 5A): 60, 2000.
3. Andersson KE, Appell R, Awad S, Chapple C, Drutz H,
Finkbeiner A, J. Fourcroy J, Haab F, Wein. Pharmacological
Treatment of Urinary Incontinence. In: Abrams P, Cardozo
L, Khoury S, Wein A (eds). Incontinence, 2 nd
International Consultation on Incontinence, pp. 479-
511, 2002.

213

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 Seção V
Capítulo 60
Disfunção miccional na infância
Miguel Zerati Filho
Ubirajara Barroso Junior
Introdução
Disfunção miccional é um termo utilizado para
caracterizar um distúrbio na fase de esvaziamento ve-
sical (micção), devido a uma incoordenação detrusor-
esfincteriana, em crianças sem alterações anatômicas
do trato urinário inferior (válvula de uretra posterior,
ureterocele etc.) e neurológicas, e na ausência de infec-
ção urinária vigente. A terminologia empregada nos
casos de alterações anatômicas é obstrução infravesical
e nas neurológicas é dissinergia detrusor-esfincteriana.
Aqueles casos em que há alteração da fase de armaze-
namento vesical, previamente conhecidos como bexiga
instável ou hiperativa, são hoje denominados urgesín-
drome. Os termos utilizados previamente como sinô-
nimos de urgesíndrome e disfunção miccional, como
enurese diurna, síndrome de Hinman, bexiga neuro-
gênica, não-neurogênica, dentre outros, devem ser
desencorajados. A denominação recomendada para
as crianças com urgesíndrome ou disfunção miccional
é disfunção do trato urinário inferior. Esta disfunção
pode causar alterações psicológicas sérias, além de ser
a maior causa de infecção urinária em crianças em
idade escolar, estar associada a refluxo vesicureteral e
ser importante fator de risco para cicatriz renal.
Etiologia e quadro clínico
Ainda não se sabe a origem da disfunção do trato
urinário inferior. Clinicamente, é caracterizada por
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sintomas de urgência miccional, urgincontinência,
podendo haver polaciúria ou micção infreqüente (até
três micções diárias). Nos casos de disfunção miccio-
nal, pode haver um jato urinário interrompido e ele-
vado resíduo pós-miccional. Constipação também é
um evento freqüente e essa associação tem sido descrita
como síndrome da disfunção de eliminação.
Diagnóstico
O diagnóstico da disfunção do trato urinário infe-
rior é inicialmente clínico, sendo a urgência miccional
o sintoma preponderante. Um exame neurológico
sucinto é realizado, bem como a observação da
região lombossacral à procura de alterações pig-
mentares, pêlos e tumorações que sugiram espinha
bífida oculta. Pela boa correlação entre os achados
urodinâmicos e a sintomatologia e grande melhora
com o tratamento clínico, não se justifica uma
investigação urodinâmica invasiva (cistometria e
estudo fluxo-pressão) em todos os casos.
É possível uma avaliação urodinâmica não-
invasiva, por meio da sintomatologia, diário mic-
cional, medida do resíduo pós-miccional ao ultra-
som (US) e urofluxometria. Resíduo pós-miccional
maior que 10% da capacidade esperada para a idade
e fluxo urinário alterado (interrompido) carac-
terizam uma disfunção da micção. Nesses casos ou
na falha do tratamento clínico, o estudo urodi-
nâmico completo está indicado.
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 Guia Prático de Urologia

Tratamento
Todos os pacientes são tratados com orientação
miccional, que consiste em uma micção relaxada, com
freqüência miccional em cada três a quatro horas,
com boa ingestão hídrica diurna. As crianças são
orientadas a não reterem a urina e a comerem ali-
mentos ricos em fibras, evitando-se aqueles passíveis
de causar instabilidade vesical como café, refrigerantes
e frutas cítricas. A constipação deve ser combatida.
Quando há somente um distúrbio da fase de
armazenamento (US sem resíduo e urofluxo em forma
de sino), o tratamento medicamentoso com oxibu-
tinina (0,2 a 0,4 mg/kg/dia, em duas doses), além da
orientação miccional, é o suficiente. Os casos de
disfunção miccional, além da medicação, são tratados
com biofeedback, um mínimo de duas até 20 sessões.
Nesses casos, com o auxílio eletromiográfico, as
crianças são ensinadas a reconhecer a musculatura
esfincteriana uretral e abdominal, aprendendo como
esses músculos devem se comportar na fase de enchi-
mento e esvaziamento urinário. Em casos mais graves,
cateterismo intermitente e até ampliação vesical podem Algoritmo: conduta na disfunção miccional
ser necessários.

Dissinergia
detrusor-esfincteriana
A mielomeningocele é a maior causa de bexiga
neurogênica em crianças. Todas as crianças devem
ser avaliadas ainda no período neonatal para a pre-
sença de incontinência urinária. Realiza-se US nos
primeiros dias de vida, buscando o achado de dila-
tação renal e resíduo pós-miccional. Porém, uma
avaliação inicial normal não afasta a presença de
dissinergia detrusor-esfincteriana, que, se não
tratada, acarreta deterioração do trato urinário
superior em cerca de 70% dos casos. Portanto,
após alta da UTI neonatal, todas as crianças
necessitam estudo urodinâmico com cistometria.
Cistouretrografia miccional (CUM) para avaliar o
refluxo vesicureteral é importante nos casos em
que se detecta bexiga neurogênica.
Os pacientes devem ser acompanhados anual-
mente com US e urodinâmica. Qualquer alteração
nesses achados fala a favor de piora neurológica.
Nesses casos, realiza-se ressonância nuclear mag-
nética espinhal, pois pode haver um encarcera-
mento medular que necessite inter venção
neurocirúrgica.
O estudo urodinâmico irá classificar o tipo de
bexiga neurogênica, assim como demonstrar se o
esfíncter uretral é ativo, inativo ou dissinérgico. Nos
casos de hiper-reflexia do detrusor, inicia-se o uso
de oxibutinina precocemente, mesmo no período
neonatal. Quando há elevado resíduo pós-miccional,
atonia ou baixa complacência vesical, indica-se
cateterismo intermitente limpo. Nos casos em que
não há melhora ou quando há efeitos colaterais à
oxibutinina, pode-se utilizar esta medicação por via
intravesical. Ampliação vesical com intestino pode
ser necessária. O cateterismo intermitente ocasiona,
na maioria das vezes, bacteriúria assintomática, que
não precisa de tratamento. As bexigas hipo ou
arreflexas são preferencialmente tratadas com
cateterismo intermitente. Os casos de esfíncter uretral
incompetente devem ser tratados com cirurgia para
aumentar a resistência no colo vesical.
Quando há refluxo vesicureteral associado, o
tratamento da bexiga neurogênica tende a curar o
refluxo na maioria das vezes. A cirurgia anti-refluxo
nesses casos acarreta resultados inferiores.

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 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 3. Uehling DT, Smith J, Meyer J et al. Impact of an intermittent

1. Bauer SB, Hallet M, Khoshbin S, et al. The predictive value
of urodynamic evaluation in the newborn with myelodysplasia.
JAMA, 152: 650, 1984.
2. Zerati-Filho M , e cols. Disfunções miccionais em crianças
normais. Tratamento farmacológico Jornal Brasileiro de
Urologia – 14 (2): 119-24, 1988.
catheterization program on children with myelomeningocele.
Pediatrics, 76: 892, 1985.
4. Barroso U Jr., Macedo A Jr, Srougi M. Efeitos tópicos da
oxibutinina intravesical. Sinopse de Urologia, 4: 75, 2000.
5. Kriger JV, Gonzalez R, Barthold JS. Surgical management of
urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric
incompetence. J Urol., 163: 256, 2000.

217

Untitled-4 217 11/03/04, 11:06

 Seção V
Capítulo 61
Diagnóstico da disfunção miccional
Luís Augusto Seabra Rios
A denominação disfunção miccional (DM) é
genérica e se refere a qualquer alteração do hábito
miccional, independentemente de faixa etária e
sexo. As manifestações clínicas que caracterizam
as DM são comuns a uma multiplicidade de situa-
ções patológicas e, por esta razão, o simples
reconhecimento da disfunção não autoriza qualquer
inferência diagnóstica.
Do ponto de vista urodinâmico, existem duas
situações principais que, em geral, justificam a sinto-
matologia referida pelos pacientes: a instabilidade
do detrusor e o déficit de complacência do de-
trusor. Embora a instabilidade detrusora (ID) seja
muito mais comum que o déficit de complacência
(DC), não há como diferenciá-los clinicamente.
Uma terceira situação urodinâmica é a urgência
sensorial, na qual não se evidencia qualquer alte-
ração pressórica simultânea à queixa de desejo ou
urgência miccional.
A ID caracteriza-se urodinamicamente por
contrações vesicais que surgem precocemente e
involuntariamente durante a cistometria. O DC, por
sua vez, é caracterizado por elevação tônica da
pressão intravesical durante o enchimento e traduz
perda de “elasticidade” da bexiga.
Com finalidade didática, podemos subdividir os
portadores de DM em quatro grupos:
1) Homens acima dos 50 anos com provável hiper-
plasia prostática;
2) Mulheres adultas com queixas miccionais geral-
mente associadas à incontinência urinária;
219
Untitled-4 219
3) Crianças com sintomas miccionais associados ou
não à enurese noturna;
4) Portadores de doenças neurológicas.
População masculina
Os sintomas miccionais dos homens de meia-idade,
outrora atribuídos exclusivamente à obstrução pros-
tática, decorrem muitas vezes de uma associação entre
o fator mecânico causado pelo aumento prostático e
as alterações funcionais da bexiga secundárias à
obstrução urinária prolongada. Sabe-se hoje que cerca
de um terço dos pacientes nesta categoria não preen-
chem os requisitos urodinâmicos de obstrução infra-
vesical e, neste grupo, a disfunção vesical é a principal
responsável pelos sintomas do paciente. Além disso,
entre 60% e 80% dos pacientes com LUTs apresentam
(ID), fato que contribui significativamente para os
sintomas destes pacientes, especialmente pelo surgi-
mento de polaciúria, urgência miccional, urgincon-
tinência urinária, nictúria e enurese noturna.
Frente a um paciente com hiperplasia prostática
obstrutiva e disfunção detrusora, surge imediatamente
a preocupação acerca do comportamento vesical
após a desobstrução cirúrgica e o risco de persistência
sintomática e/ou incontinência urinária pós-opera-
tória. Embora não existam fatores urodinâmicos
preditivos da evolução individual destes pacientes,
sabe-se que a redução da capacidade cistométrica
funcional, idade avançada e a presença de doenças
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 Guia Prático de Urologia
neurológicas são fatores de risco para incontinência
urinária pós-prostatectomia.
População feminina
A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma
queixa freqüente na população feminina adulta. Pelo
menos um terço das mulheres com queixa de IUE
apresentam associadamente urgência miccional, urgin-
continência e polaciúria, fato que aponta para a co-
existência de disfunção detrusora. Esse percentual
pode ser mais elevado particularmente em pacientes
com IUE recidivada após tratamento cirúrgico e em
faixas etárias mais elevadas. O risco que a ID repre-
senta em relação à evolução pós-operatória é um
ponto de controvérsia. Há autores que consideram
que a cirurgia corretiva de IUE resolva a maioria
destas disfunções e, portanto, não consideram a ID
como fator de risco ou contra-indicação cirúrgica.
Outros autores, entretanto, demonstraram que a
presença de ID, especialmente quando caracterizada
por contrações de altas pressões, é preditiva de piores
resultados em cirurgias de IUE. Recentemente,
Schrepferman publicou artigo no qual considera que
a urgência sensorial seria outro fator de risco de
insucesso após slings pubovaginais.
As publicações em que se considera ID como
fator de risco são mais recentes e se referem principal-
mente a pacientes submetidas a slings, enquanto que
aquelas, em que não se comprovou que a disfunção
seja responsável por piores resultados, são referentes
a colpossuspensões e publicadas na década de 1980.
Talvez as populações e técnicas avaliadas não sejam
comparáveis, o que explicaria, ao menos em parte, a
discordância de opiniões.
Embora não haja consenso quanto à importância
da ID nestas pacientes, é recomendável que as dis-
funções vesicais sejam identificadas e quantificadas antes
da instituição de tratamento, principalmente quando o
tratamento cirúrgico está sendo cogitado. O tratamento
clínico da ID é recomendável especialmente quando
os sintomas “irritativos” decorrentes da disfunção
forem predominantes em relação à IUE.
As disfunções miccionais ocorrem também na au-
sência de queixa de IUE na população feminina. Sabe-
se que um percentual significativo de mulheres apre-
senta queixa de freqüência e urgência miccional, com
ou sem urgincontinência urinária, e que muitas vezes
estes sintomas promovem alteração importante na
qualidade de vida das pacientes. Estudos epidemio-
220
Untitled-4 220
lógicos recentes realizados na Europa e nos EUA
demonstraram que cerca de 17% da população adulta
avaliada, apresentava sintomas de hiperatividade vesical.
População pediátrica
A aquisição do controle miccional durante a infância
é resultado de um processo complexo e multifatorial
que envolve aspectos neurológicos, anatômicos, culturais
e emocionais. Estima-se que aos 5 anos 85% das crianças
já tenham controle miccional completo, restando 15%
de crianças com perdas urinárias, sendo a enurese
noturna, a situação mais freqüente. Das crianças que
apresentam perdas urinárias, é fundamental que se
distinga aquelas com enurese noturna monossintomática
daquelas com sintomas miccionais e/ou perdas urinárias
diurnas associadas. Entre 10% e 28% das crianças com
enurese noturna têm sintomas miccionais diurnos e,
quando apresentam perdas urinárias durante o dia, não
devem ser classificadas como portadoras de enurese
noturna, e sim como crianças incontinentes.
Do exposto acima, torna-se claro que as disfun-
ções vesicais na infância podem ocorrer em asso-
ciação com a enurese ou isoladamente, fato que se
reveste de extrema importância se considerarmos que
a enurese noturna monossintomática é uma situação
benigna e autolimitada, enquanto que algumas dis-
funções miccionais podem colocar em risco o trato
urinário superior.
As DM da infância representam, na verdade, um
amplo espectro de situações clínicas em que estão in-
cluídas crianças com simples alterações de sensibilidade
vesical (hipersensibilidade), quadros intermediários
como a síndrome da bexiga preguiçosa (Lazy Bladder
Syndrome) e a instabilidade do detrusor, ou crianças
com disfunções sérias e potencialmente graves como
a bexiga neurogênica, não-neurogênica (síndrome de
Hinman) ou a sua forma familiar, e aparentemente
mais severa, a síndrome de Ochoa.
Estas duas últimas situações cursam com sintomas
miccionais associados à encoprese, infecções urinárias
de repetição, trabeculação vesical, dilatação do trato
urinário superior, refluxo vesicureteral e, nos casos mais
graves, insuficiência renal. A fisiopatologia destas
disfunções parece estar relacionada ao surgimento de
dissinergia detrusor-esfincteriana na fase do apren-
dizado do controle miccional, que alguns autores atri-
buem a problemas de ordem emocional e/ou fami-
liar. Na síndrome de Ochoa, por sua vez, a DM obe-
dece padrão de herança familiar e, ao quadro uroló-
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 Guia Prático de Urologia
gico, associa-se alteração da inervação da musculatura
da mímica, que confere a estas crianças um sorriso
típico que lembra o choro. Esses achados levaram
Ochoa a teorizar que a alteração miccional seria decor-
rente de defeito na região pontino-mesencefálica, que
alteraria o centro pontino da micção e também o
núcleo do nervo facial.
Torna-se evidente, portanto, que crianças com
queixas miccionais, especialmente aquelas com
quadros mais pronunciados e associados a infecções
urinárias de repetição, devem ser avaliadas com
atenção e cuidado no sentido de se identificar aquelas
situações que possam trazer risco à integridade renal.
Importante ainda ressaltar que algumas malfor-
mações neurológicas medulares podem ocorrer de
forma “oculta” sem que se observe alterações mo-
toras ou sensitivas muito significativas ao nascimento.
221
Untitled-4 221
Essas crianças, muitas vezes, apresentam apenas
sintomas unicamente miccionais e o diagnóstico da
condição neurológica subjacente dependerá da
atenção do urologista.
Leitura recomendada
1. McGuire EM. Bladder Instability in stress incontinence.
Neurourol Urodyn 7: 563, 1988.
2. Ramon J, Webster GD. The outcome of transvaginal
cystourethropexy in patients with anatomical stress
incontinence. J Urol., 144: 106, 1990.
3. Langer R et al: Colposuspension in patients with combined
stress and detrusor instability. Eur Urol 14: 437-9, 1988.
4. Couillard DR, Webster GD: Detrusor instability. Urol Clin
North Am 22(3) 593-612, 1995.
5. Schrepferman CG et al: Resolution of urge symptoms
following sling urethropexy. J Urol., 164: 1628-31, 2000*.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 62
Incontinência urinária –
classificação
Luiz Carlos de Almeida Rocha
Ney de Almeida Faria Neto
A Sociedade Internacional de Continência (ICS)
define incontinência urinária como “perda invo-
luntária de urina objetivamente demonstrável que
representa um problema social ou higiênico”.
Incontinência urinária se traduz por um sintoma,
um sinal e uma condição (condição fisiopatológica
subjacente à incontinência), constituindo-se um
problema complexo. Ao longo do tempo, tem-se
tentado desenvolver várias terminologias e classi-
ficações dos tipos de incontinência, entretanto não
se pode afirmar que exista uma ideal. A termi-
nologia a seguir é reconhecida tanto pela Sociedade
de Urodinâmica como pela Associação Americana
de Urologia.
Tipos de incontinência
baseados em sinais e sintomas
‹ Incontinência de urgência – o sintoma e sinal cor-
respondem à queixa e observação de perda uriná-
ria associada a forte ou repentino desejo miccional
(urgência);
‹ Incontinência de esforço – corresponde à queixa e
observação de perda urinária associada a esforço físico,
tosse, espirro, riso ou mudança súbita de posição;
‹ Incontinência inconsciente: Corresponde à perda
urinária sem sentir, sem relação com urgência
ou esforço;
‹ Incontinência contínua – o sintoma e o sinal corres-
pondem à perda urinária constante, ocasionada pela
223
Untitled-4 223
maior pressão da urina retida na bexiga em relação à
resistência uretral;
‹ Enurese noturna – representada por perda uriná-
ria apenas durante o sono;
‹ Perda urinária pós-miccional – sintoma e sinal de
perda urinária por gotejamento pós-miccional;
‹ Outras (extra-uretral) – corresponde à obser-
vação de perda urinária, relacionada a ureter ectó-
pico e fístulas.
Condição
Basicamente, duas condições fisiopatológicas
podem causar incontinência urinária: alterações
vesicais e alterações esfincterianas. As alterações vesi-
cais compreendem hiperatividade detrusora (insta-
bilidade ou hiper-reflexia), baixa complacência e
fístula vesical. As alterações esfincterianas que causam
incontinência são diferentes entre os sexos. No ho-
mem, mais comumente estão relacionadas à cirurgia
de próstata, ou eventualmente a trauma, fístulas e
alterações neurológicas. Na mulher, as causas mais
comumente relacionadas são deficiência uretral
intrínseca e hipermobilidade uretral, além das
eventuais já referidas para os homens.
Classificação
Várias classificações têm sido propostas ao longo
dos anos abordando aspectos diversos como: função,
achados urodinâmicos, se definitiva ou passageira,
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Condições e causas de incontinência

se neurogênica ou não-neurogênica, ou ainda se Classificação baseada na função

causada por disfunção miccional ou por outros fato-
res (principalmente entre os idosos).
Tabela 2: Classificação funcional
‹ Incapacidade de armazenar urina – como resul-
tado da hiperatividade detrusora, complacência
diminuída, urgência sensorial e resistência uretral
diminuída ou combinações entre estas.
‹ Incapacidade de esvaziar a bexiga – por altera-
ção anatômica, funcional ou psicogênica.

Classificação urodinâmica
Baseada nos achados urodinâmicos simplesmente,
como: bexiga hiperativa, normal ou hipocontrátil (ou
acontrátil); e esfíncter hiper-reflexo, normal ou
incompetente.

Leitura recomendada
1. Blaivas JG, Groutz A: Urinary Incontinence: Pathophysiology,
evaluation, and management overview. In: Walsh PC et al
(eds.) Campbell’s urology. Philadelphia,WB Saunders, 8th
ed., 2002; 1027-52.
2. Heritz DM, Blaivas JG: Evaluation of Urinary Tract Dysfunction.
In: Raz S(ed): Female Urology. Philadelphia, WB Saunders,2nd
ed, 1996, 89-96.
3. Oliveira RP, Pires CR, Guerra LAC: Padronização da terminologia
em procedimentos urodinâmicos. In: Bruschini H, Damião R,
Kano H(eds.): I Consenso Brasileiro Incontinência Urinária
Uroneurologia Disfunções Miccionais. São Paulo, BG
Cultural, 1a ed., 1999, 1-11.
4. Blaivas JG, Appel RA, Fantl JA, et al: Definition and classification of
urinary incontinence: Recommendations of the Urodynamics
Society. Neurourol Urodyn. 1997a; 16: 149-51.

224

Untitled-4 224 11/03/04, 11:06

 Seção V
Capítulo 63
Incontinência urinária no homem
Alfred Felix Canalini
A incontinência urinária do homem costuma ser
uma situação mais complexa do que a da mulher,
tanto no aspecto diagnóstico como na estratégia de
tratamento. Neste capítulo vamos considerar a perda
de urina em duas faixas etárias: o adulto jovem e o
homem acima dos 50 anos. O fator determinante
desta divisão é o aumento da incidência de hiperplasia
prostática, clinicamente significativa neste segundo
grupo, além do aparecimento de outras doenças
próprias do envelhecimento que afetam a bexiga e
os esfíncteres.
Incontinência urinária no
adulto jovem
A perda de urina no adulto jovem é provocada,
na grande maioria das vezes, por alguma situação
neurogênica, sendo as mais comuns, em nossa casuís-
tica, os traumas raquimedulares, as digenesias medu-
lares, a paraparesia espástica tropical e a esclerose
múltipla. Seqüelas de doenças obstrutivas, como vál-
vula de uretra posterior, ou de traumatismos de pe-
ríneo e/ou uretra, também são encontradas. Na
anamnese desses pacientes, a caracterização da queixa
não chega a ser de fundamental importância, pois é
pouco específica. O gotejamento uretral e a urgência
miccional podem ser relatados.
Na história patológica pregressa, devemos dar
especial atenção a fatores que possam indicar a
etiologia da queixa: traumas de medula, mesmo
225
Untitled-4 225
aqueles com poucas seqüelas motoras, cirurgias em
coluna, diabete etc.
O exame físico é fundamental, e começa com a
observação da marcha que pode revelar a espasticidade
da musculatura dos membros inferiores. A ectoscopia
da região glútea é importante: a visualização de alterações,
como implantação baixa da prega interglútea, nos indica
a presença de malformação do tubo neural.
No exame físico, além da rotina de avaliação
urológica, devemos também fazer um exame neuro-
lógico, mesmo que sumário, que nos permita constatar
alterações na função do sistema nervoso como, por
exemplo, diminuição de sensibilidade em região
perineal, hipotonia do assoalho pélvico, ou uma sín-
drome piramidal, tendo cada achado seu respectivo
significado no diagnóstico topográfico da lesão neural.
Dentre os exames complementares, os mais signifi-
cativos são os de imagem e o estudo urodinâmico.
A ultra-sonografia, como avaliação inicial, pode
revelar o estado do trato alto (se há dilatação ou
não) e da bexiga (espessura da parede, presença ou
não de divertículos e verificação do resíduo pós-
miccional). A urografia excretora pode ser mais pre-
cisa nessas informações, permitindo ainda verificar
a presença de malformações do tubo neural.
Durante o exame urodinâmico, devemos repro-
duzir o sintoma com a finalidade de verificar sua
etiologia, que pode ser:
‹ Hiperatividade detrusora (neurogênica ou não) –
perda durante contrações vesicais involuntárias,
com função esfincteriana variada;
11/03/04, 11:06
 Guia Prático de Urologia

‹ Insuficiência esfincteriana – gotejamento uretral Tratamento

constante na ausência de atividade motora detru-
sora, com baixa pressão vesical e pequeno enchi-
mento da bexiga;
‹ Falência no processo de esvaziamento vesical
(incontinência paradoxal) – perda a partir da repleção
da bexiga na ausência de contração detrusora.
A avaliação da complacência vesical também é
importante, principalmente nos pacientes com
dilatação do trato alto.
‹ Hiperatividade detrusora (sem obstrução) – oxibu-
tinina ou tolterodina;
‹ Hiper-reflexia detrusora – seguir rotina de trata-
mento das bexigas neurogênicas;
‹ Insuficiência esfincteriana – métodos, quase sempre
cirúrgicos, para aumentar a pressão de fechamento
uretral, tomando-se cuidado para não provocar
obstrução (exempo: esfíncter artificial);

226

Untitled-4 226 11/03/04, 11:06

 Guia Prático de Urologia
‹ Incontinência paradoxal – tratar a obstrução uretral
e, caso haja lesão da musculatura detrusora, iniciar
manobras para promover o esvaziamento da
bexiga como o cateterismo intermitente.
A diminuição de complacência da bexiga, acompa-
nhada de hidronefrose, e que não melhora com o
tratamento clínico, deve ser tratada com cistoplastia
de ampliação, devido ao elevado risco de deterio-
ração da função renal.
Incontinência urinária no
homem acima dos 50 anos
Nesta faixa etária, além das situações descritas nos
homens mais jovens, podemos encontrar processos
envolvidos com a doença prostática e, basicamente,
são três as situações:
Hiperatividade detrusora secundária à
obstrução
Causa sintomas miccionais irritativos (freqüência,
urgência) e, eventualmente, urgincontinência. Caracteriza-
se por contrações vesicais involuntárias, de alta
intensidade pressórica, acompanhadas por desejo mic-
cional e perda. No vídeo urodinâmico, a abertura inade-
quada da uretra prostática é significativa. O tratamento
da obstrução pode fazer desaparecer os sintomas na
maioria dos casos (cerca de 60%). Nos demais pacientes,
faz-se necessário o uso da oxibutinina ou do tolterodina.
No entanto, salientamos que essas medicações não
devem ser usadas antes do alívio da obstrução, devido
ao risco de provocarem retenção urinária.
Incontinência paradoxal devido a
grandes resíduos
O tratamento da obstrução é fundamental. A evo-
lução mais prolongada pode provocar lesão detru-
227
Untitled-4 227
sora irreversível, acarretando a permanência do
resíduo. Drogas como o urecolina não se mostram
muito eficazes nesses casos. O cateterismo intermi-
tente pode ser necessário.
Lesão esfincteriana cirúrgica
A perda de urina pode ocorrer aos esforços, inter-
calada com micções normais, ou ser contínua nos casos
de lesão mais grave do esfíncter. O achado urodi-
nâmico é característico – perda urinária com baixa
pressão detrusora e pequeno ou moderado volume
de enchimento. Pode haver melhora espontânea,
principalmente nos casos após adenomectomias. Por
isto, nos 12 primeiros meses, devemos ter uma
conduta expectante. A fisioterapia pélvica pode ace-
lerar esta recuperação. Após esse período, as chances
de melhora são poucas, e deve-se então realizar
procedimentos que aumentem a força de fechamento
uretral. O implante de esfíncter artificial está indicado
nesses casos.
Além desses problemas, há doenças específicas do
envelhecimento, que podem comprometer a muscu-
latura da bexiga ou o sistema nervoso e, provocar
incontinência urinária. Estas serão consideradas em
capítulo específico.
Leitura recomendada
1. Canalini, A. F. Classificação Geral da Incontinência Urinária.
Clin Bras Urol, 1:1, 73-9, 2001
2. Carlson, K. V. e Nitti, V. W. Prevention and Management
Following Radical Prostatectomy. Urol Clin N Am, 28:3,
595-612, 2001.
3. Haab, F., Yamagushi, R, e Leach, G. E. Post-prostatectomy
Incontinence. Urol Clin N Am, 23:3, 447-57, 1996.
4. Yoshimura, N. e Chancellor, M. B. Current and Future
Pharmacological Treatment for Overactive Blader. J Urol.,
168:5, 1897-913, 2002.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 64
Diagnóstico diferencial da
incontinência urinária na mulher
Paulo Roberto T. Rodrigues
Perdas urinárias afetam 13 milhões de ameri-
canos, com custo indireto de 16 bilhões de dólares.
Tal condição tem grande impacto na qualidade de
vida, só sendo menos debilitante que síndromes
depressivas. Cerca de 19% das mulheres com perdas
urinárias modificam significativamente seus hábitos
em decorrência do fato. Desta maneira, o diagnós-
tico e o tratamento precisos têm grande impacto
social e nos índices de qualidade de vida.
A queixa de perdas urinárias vinda de uma mu-
lher promove um raciocínio prático que deve ser
seguido sempre com questões a serem respon-
didas nesta seqüência.
As perdas urinárias são
constantes ou perenes?
Estudos de seguimento horizontal revelam que
cerca de 40% das mulheres na comunidade com idade
> 45 anos apresentam perdas urinárias, mas somente
15% reportam-nas como sendo um problema regu-
lar a ponto de relatarem-nas em uma consulta médica.
Se questionadas sobre a necessidade de tratamento,
muitas não a justificarão, pois esclarecem que as
perdas não ocorrem regularmente.
Tais casos refletem apenas e tão-somente uma
inadequação diária das funções vesicais a uma vida
em que as necessidades fisiológicas não podem ser
atendidas de maneira regular, ultrapassando limites
229
Untitled-4 229
fisiológicos, que se expressam em gotejamento ou
pequenas perdas ao final do período regular de mic-
ção. Medidas simples, tais como controle e ade-
quação entre volume ingerido e freqüência mic-
cional, resultam em total solução do problema em
mais de 70% dos casos.
As perdas urinárias estão
associadas a esforço físico?
Caso sim, isto realmente caracterizaria incontinência
a esforços. Isto é, aquela relacionada a aumentos da
pressão intra-abdominal. A caracterização objetiva
das perdas urinárias visualizada no exame físico
prescinde qualquer outra forma diagnóstica, desde
que a paciente tenha intervalo miccional > 3 h.
No entanto, tal situação ocorre em somente 2%
dos casos, exigindo muitas vezes o auxílio de diário
miccional, estudo urodinâmico e/ou cistografia, a
fim de afastar causas vesicais de perdas urinárias.
Na incontinência urinária genuína de esforço, as
perdas urinárias decorrem de hipermotilidade
anatômica da uretra, incompetência esfincteriana
funcional ou ambas, que podem ser corrigidas
cirurgicamente com índices de cura de 65% a 100%.
Medidas não-cirúrgicas, tais como medicamentos,
terapias comportamentais ou eletroestimulação
também promovem melhora clínica, mas os índices
de cura são bem mais modestos (< 20%).
11/03/04, 11:06
 Guia Prático de Urologia
Acompanha-se de urgência?
Cerca de 70% das mulheres com perdas urinárias
queixam-se de episódios de urgência associadamente,
o que confunde o diagnóstico, pois torna-se impe-
rativo afastar a possibilidade de que as perdas uriná-
rias decorreram de contração não-inibida (hiperati-
vidade) da musculatura detrusora.
O intervalo miccional curto ou a descrição de
desejo imperioso da micção caracterizam clinicamente
a presença das contrações, mas medidas objetivas, por
meio de estudo urodinâmico, ou trabeculação vesical
à cistografia, permitem objetivamente verificar a
presença da mesma. Se há perdas urinárias também
aos esforços, caracteriza-se assim uma incontinência
mista; do contrário, nomeia-se urgincontinência ou
incontinência por instabilidade.
A presença de contrações não-inibidas tem signifi-
cado prognóstico, visto que a hiperatividade detrusora
afeta adversamente os resultados de médio e longo
prazos das cirurgias e tratamentos da incontinência,
pois refletem uma deterioração funcional da estrutura
muscular da bexiga, representando uma perda da
capacidade voluntária de programação miccional.
Casos operados onde existam hiperatividade vesical
apresentam índices de cura de 20% a 75%.
De outro lado, casos em que a urodinâmica pôde
afirmar que as perdas urinárias estão exclusivamente
relacionadas às contrações detrusoras involuntárias,
excepcionalmente, são tratados cirurgicamente, tendo
por base o tratamento, medidas farmacológicas ou
eletroestimuladoras, que retardam o aparecimento
ou alteram o limiar sensitivo da musculatura vesical.
Houve tratamento cirúrgico
anterior?
O antecedente de manipulação cirúrgica pélvica
obriga a realização de urodinâmica, a fim de esclarecer
o motivo da persistência das perdas urinárias.
Nesta situação pode-se estar diante de:
1) Hiperatividade detrusora não diagnosticada
previamente;
230
Untitled-4 230
2)Incontinência paradoxal ou por transbordamento;
3)Obstrução infravesical;
4)Fístula urinária;
5)Falha cirúrgica.
Exames radiológicos auxiliares são condição rara-
mente prescindíveis, visto que quatro destas cinco
condições requererão novo tratamento cirúrgico, e
o resultado depende de perfeito diagnóstico da causa
das perdas urinárias.
Qual o impacto na qualidade
de vida?
Perdas urinárias são um sintoma e um sinal.
Entende-se como sinal a caracterização objetiva
das perdas, mas o sintoma refere-se à percepção sub-
jetiva das perdas urinárias.
O impacto restritivo das perdas urinárias varia com
a percepção do problema ou, posto de outra forma,
perdas urinárias, grandes ou pequenas, pouco
interferem com a percepção de bem-estar da mulher,
não justificando tratamento invasivo cirúrgico com os
inerentes riscos, mas medidas minimamente invasivas.
As formas de tratamento devem ser amplamente
exploradas visto a variedade hoje disponível. Agentes
injetáveis uretrais, terapias comportamentais, eletroes-
timulação, uso de medicamentos orais ou intravesicais
são opções minimamente invasivas que podem pro-
mover “melhora” das perdas, mas que atingem as
expectativas referenciadas pela paciente, ao ponto da
satisfação terapêutica.
Diversos questionários com perguntas específicas
e validadas foram desenhados para esta finalidade e
permitem, de maneira objetiva, caracterizar o impacto
que as perdas urinárias têm no dia-a-dia das mulheres,
permitindo ajustar o risco à expectativa.
Leitura recomendada
1. Wein AJ. Urinaryincontinence: The scope of the problem –
The solutions on the horizon. Urology, Supplement 2A, Vol.
51, 1998.
2. Raz S. Female Urology. cap. 6 e 7, WB Saunders, 1996.
3. Rodrigues P. Urodinâmica – Os fundamentos dos
distúrbios miccionais, cap. 10, Ed. Roca, 2001.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 65
Incontinência urinária na mulher –
tratamento comportamental
Marcelo Thiel
Cássio Luís Zanettini Riccetto
Introdução
O presente texto apresentará considerações crí-
ticas sobre as principais alternativas de tratamento
conservador da incontinência urinária na mulher,
tomando-se por base o grau de recomendação de
cada um, considerando-se o nível de evidência dos
principais estudos apresentados na literatura.
Medidas comportamentais
O comportamento das pacientes pode desempenhar
papel seja na patogênese como no tratamento da incon-
tinência urinária. De forma geral, são poucos os estudos
prospectivos controlados sobre esse tema. As principais
medidas comportamentais incluem a redução do peso,
controle das atividades físicas que determinam as perdas,
controle da ingestão hídrica, tratamento da constipação
intestinal e alterações posturais.
Emagrecimento e incontinência urinária
A associação entre a obesidade e a incontinência
urinária já foi apresentada na literatura, com estudos
demonstrando aumento de 1,6 vezes o risco de
incontinência urinária de esforço para aumento de
cada cinco pontos no índice de massa corporal.
Entretanto, embora o emagrecimento pareça repre-
sentar um tratamento adequado para a incontinência
urinária, atualmente não há informações objetivas
231
Untitled-4 231
sobre o efeito da perda de peso em mulheres mode-
radamente obesas. Da mesma forma, embora o con-
trole do peso pareça representar uma medida preven-
tiva saudável, não há informações publicadas que
confirmem claramente essa hipótese.
Controle das atividades físicas
A ocorrência de incontinência urinária, ainda que em
grau leve, pode ser observada em jovens mulheres sau-
dáveis submetidas à atividade física extenuante. Entre-
tanto, o efeito da atividade física sobre o risco de incon-
tinência urinária no futuro ainda não foi adequadamente
determinado. A redução das atividades físicas também
é freqüentemente recomendada pelos profissionais de
saúde no período pós-operatório das cirurgias antiincon-
tinência ou para correção de distopias pélvicas, embora
não haja evidências de que tais medidas possam influ-
enciar o resultado final do tratamento.
Tabagismo
Não há relação evidente entre o tabagismo e o
aumento da freqüência de incontinência. Da mesma
maneira, não existem evidências de que a interrupção
do hábito de fumar determine melhora da incontinência.
Entretanto, postula-se que as pacientes que apresentam
tosse crônica e freqüente são mais suscetíveis ao
desenvolvimento de alterações anatômicas perineais que
predispõem à incontinência urinária.
11/03/04, 11:06
 Guia Prático de Urologia
Controle da ingestão hídrica
Foi demonstrada forte relação entre a ingestão de
líquidos à noite e nictúria. Entretanto, como a restri-
ção da ingestão hídrica pode determinar aumento
da freqüência de infecção urinária, constipação e
desidratação, a orientação de restrição da ingestão
hídrica deve ser criteriosa.
Tratamento da constipação intestinal
O aumento crônico da pressão abdominal pode
corresponder a um fator de risco para o desenvolvi-
mento de incontinência urinária. Estudos demons-
traram, também, relação entre o esforço abdominal
crônico e o aumento do tempo de latência do nervo
pudendo. No entanto, evidências de neuropatia do
nervo pudendo foram encontradas em apenas 25%
das mulheres com distopias urogenitais. Assim,
considera-se que há possibilidade de que as distopias
secundárias ao aumento crônico da pressão abdomi-
nal e a neuropatia do pudendo podem representar
dois achados independentes. Além disso, não existem
estudos intervencionistas que buscaram correlacionar
o tratamento da constipação intestinal e a melhora
da incontinência urinária.
232
Untitled-4 232
A maioria dos estudos sobre as medidas compor-
tamentais apresentados até o momento somente mos-
trou associações entre incontinência e a presença de
determinados fatores de risco. Aparentemente, a obe-
sidade parece ser um fator de risco independente
para o surgimento de incontinência urinária, e a perda
de peso parece representar um tratamento adequado,
particularmente nas pacientes portadoras de obesi-
dade mórbida e incontinência urinária. As demais
medidas descritas carecem de estudos prospectivos
controlados para que a recomendação de tais medidas
possa ser realizada, baseada em níveis aceitáveis de
evidência científica.
Leitura recomendada
1. Brown JS, Seeley DG, Fong J et. al. Urinary incontinence in older
women: who is at risk ? Obstet Gynecol 1996, 87: 715-21.
2. Nygaard IE, DeLancy JO, Arnsdorf L, Murphy E. Exercise
and incontinence. Obstet Gynecol 1990, 75: 848-51.
3. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel
dysfunction : a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary
stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994, 101: 147-52.
4. Jorge JMN, Wexner SD, Ehrenpreis ED et al. Does perineal
descent correlate with pudendal neuropathy ? Dis Colon
Rectum 1993, 36: 475-83.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 66
Incontinência urinária na mulher –
reabilitação pélvica
Carlos Alberto Bezerra
Eric Roger Wroclawski
A reabilitação pélvica é um dos tratamentos
conservadores para a incontinência urinária. Consiste
na utilização de uma série de técnicas fisioterápicas
que têm como objetivo melhorar a qualidade da
musculatura do assoalho pélvico. Em tese, este trata-
mento permite melhorar o suporte da uretra e dos
outros órgãos do assoalho pélvico, bem como recu-
perar os mecanismos reflexos locais, ações que têm
efeito positivo na continência urinária.
Está indicada para tratamento de incontinência
urinária de esforço, instabilidade detrusora, bexiga
hiperativa, disfunção sexual feminina e incontinência
pós-prostatectomia. Existem vários métodos de
fisioterapia para reabilitação pélvica. A escolha do
método a ser utilizado depende do tipo de
incontinência urinária, de características individuais
do(a) paciente, da avaliação médica e da avaliação
inicial do fisioterapeuta.
Cinesioterapia ou exercícios
de reabilitação perineal
Trata-se do método mais antigo e mais estudado.
Consiste na realização de exercícios para a muscu-
latura do assoalho pélvico. O método foi proposto
por A. Kegel, em 1948, que avaliou um grupo de
mulheres portadoras de incontinência urinária,
tratadas com exercícios perineais.
As mulheres eram avaliadas através de um
aparelho chamado perineômetro, utilizado para medir
233
Untitled-4 233
a força de contração da musculatura do assoalho
pélvico. Sem os modernos conhecimentos de fisio-
patologia, o autor apresentou resultados satisfatórios
em cerca de 80% das pacientes tratadas.
Atualmente especula-se que o tratamento funciona
por produzir aumento das fibras musculares de
contração lenta (que melhora o tônus muscular basal),
aumento das fibras de contração rápida (que melhora
a contração reflexa durante esforços) e inibição de
contrações involuntárias. Apesar de haver vasta lite-
ratura estudando este tratamento, o método ainda
não está padronizado.
Basicamente, todos os protocolos propõem a
realização de séries de exercícios, durante vários mo-
mentos do dia, duas a três vezes por semana, com
visitas periódicas de acompanhamento. Os exercícios
são prescritos de acordo com a avaliação inicial e
são ensinados à paciente por fisioterapeuta. Pode-se
utilizar equipamentos de biofeedback com a finalidade
de melhorar o aprendizado e aumentar a eficácia do
tratamento.
Recentemente foi realizada revisão sistemática da
literatura com metanálise dos resultados obtidos e
concluiu-se que o método é mais eficaz que o placebo
e, que o tratamento intensivo (durante programa de
três meses) é melhor que o prolongado (contínuo).
Todavia encontrou-se grande variabilidade de pro-
gramas, diferentes métodos de avaliação e seguimento
e falta de padronização na apresentação dos dados,
fatores que limitam o nível de evidência oferecido pela
literatura.
11/03/04, 11:06
 Guia Prático de Urologia
Biofeedback
O tratamento com biofeedback é uma técnica
fisioterápica onde são utilizados diferentes tipos de
equipamentos para ajudar a melhorar a propriocepção.
Os equipamentos oferecem às pacientes informações
sobre a musculatura perineal, que permitem reconhecer
melhor o assoalho pélvico a fim de exercitá-lo. Podem
ser muito simples, como um toque manual da vagina
ou do ânus, ou extremamente sofisticados, como
equipamentos eletrônicos computadorizados capazes
de estimular os músculos e produzir informações
visuais (gráficos, desenhos) em resposta às contrações.
O biofeedback é recomendado como auxiliar da
cinesioterapia. Entretanto não existe evidência de que
pacientes tratadas com exercícios auxiliados por
biofeedback têm maior índice de sucesso que as tratadas
apenas com exercícios.
Estimulação elétrica vaginal
O tratamento com estimulação elétrica foi pro-
posto por Caldwell, em 1963, e tem sido utilizado
em diferentes áreas da fisioterapia. Na incontinência
urinária, é realizado com a utilização de eletrodos
especialmente desenvolvidos para serem colocados
na vagina ou no ânus. São aplicados estímulos elé-
tricos com intensidade de corrente variável e
freqüências de pulso padronizadas, de acordo com
o tipo de incontinência urinária. Na instabilidade
detrusora, são utilizadas freqüências baixas da ordem
de 12 Hz e, na incontinência urinária de esforço,
freqüências altas (50 Hz). Os programas variam de
12 a 24 sessões de 20 a 30 minutos, duas ou três
vezes por semana. A literatura também não oferece
evidência de nível I para podermos afirmar que o
tratamento é mais ou menos eficaz que outros tipos.
234
Untitled-4 234
Como orientar as pacientes
para o tratamento de
reabilitação pélvica?
Em geral, todos os autores sugerem que os resultados
são melhores em pacientes com perda urinária leve,
motivadas (ou seja, que estejam dispostas a submeter-
se ao tratamento e completar o programa prescrito) e
que desejam evitar a cirurgia. Também parece que os
resultados deterioram-se ao longo do tempo, sendo
necessária, em algumas pacientes, a repetição do
programa de reabilitação depois de um a três anos. O
médico e o fisioterapeuta exercem importante papel
de orientação e reforço positivo para as pacientes que
se encontram em tratamento e precisam realizar
avaliações periódicas, durante e após o programa, para
verificar a evolução. Espera-se que 60% a 90% das
pacientes tratadas atinjam um alto grau de satisfação
após o término do tratamento. Apenas cerca de 50%,
contudo, ficam completamente secas. Não existe
evidência de que a associação de métodos (cinesioterapia
com estimulação elétrica, por exemplo) seja melhor que
a utilização de um método isolado. No entanto, diversos
protocolos de pesquisa têm sido desenvolvidos e
apresentados sugerindo que a forma ideal de fisioterapia
para reabilitação pélvica ainda está para ser definida.
Leitura recomendada
1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional
restoration of the perineal muscles. Am J Obstetr Gyn 1948;
56: 238-48.
2. Hay-Smith EJC, Bø K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie
RA, van Waalwijk van Doorn ESC Pelvic floor muscle training
for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
3. Herbison P, Plevnik S, Mantle J Weighted vaginal cones for urinary
incontinence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
1, 2003. Oxford: Update Software.
4. Allen RE et al, Br J Obstet Gynaecol, 97: 770, 1990.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 67
Incontinência urinária na mulher –
tratamento minimamente invasivo
Paulo César Rodrigues Palma
Cássio Luís Zanettini Riccetto
Conceito
As técnicas minimamente invasivas visam substituir
os elementos naturais de sustentação uretral à custa
de procedimentos realizados ambulatorialmente,
permitindo retorno imediato da paciente às suas ativi-
dades habituais. Baseiam-se no emprego de próteses
para substituir seja o ligamento pubouretral (slings
verticais), uretropélvico (slings transobturatórios) ou
os elementos musculares e elásticos intrínsecos da
uretra (injeções periuretrais).
Slings verticais
São ancorados nas fáscias e nos músculos da pa-
rede abdominal anterior.
Tension-free Vaginal Tape ® (J&J)
É constituído de uma faixa de polipropileno mo-
nofilamentar com agulhas presas em ambas as extre-
midades. Corresponde ao sling minimamente invasivo
com maior casuística na atualidade. Constitui boa
alternativa para pacientes com incontinência leve,
porém com resultados inferiores ao sling pubovaginal
clássico em portadoras de insuficiência esfincteriana
intrínseca. A morbidade potencial relaciona-se ao
grande diâmetro das agulhas empregadas na apli-
cação, com riscos potenciais de complicações vascu-
lares e de perfuração de vísceras ocas caso a técnica
empregada não seja adequada (Figura 1).
235
Untitled-4 235
SAFYRE ®(Promedon)
Constituído por malha de polipropileno monofila-
mentar ancorado por duas hastes de silicone, é o único
sling minimamente invasivo desenvolvido para permitir
o reajuste pós-operatório, seja em casos de incon-
tinência residual ou retenção urinária persistente. Além
disso, a elasticidade das hastes de silicone possibilita
um suporte dinâmico, frente às oscilações da pressão
abdominal. O SAFYRE foi desenvolvido para per-
mitir abordagem universal, seja por via suprapúbica,
transvaginal ou transobturatória.
SPARC (American Medical Systems)
Trata-se de um sling de polipropileno monofila-
mentar muito semelhante ao TVT, porém com
agulhas mais delicadas e que permitem a aplicação
por via suprapúbica ou vaginal, dependendo do
treinamento específico do cirurgião. A presença de
um fio de prolene preso à malha de polipropileno
permite ajuste fino da tensão no intra-operatório.
Pode-se inferir que seus resultados são muito seme-
lhantes aos obtidos com o TVT, pois não apresenta
diferenças conceituais significativas em relação a este.
Intravaginal Slingplast ®
(Tyco Healthcare)
Corresponde ao único sling de polipropileno multi-
filamentar disponível comercialmente. Esta carac-
terística determinaria vantagens no processo de inte-
gração tecidual da prótese e no ajuste intra-operatório.
11/03/04, 11:06
 Guia Prático de Urologia
A B C D
Figura 1: Extremidades de diferentes agulhas empregadas para a
aplicação de slings minimamente invasivos. (A) TVT (6 mm); (B)
Sparc (6 mm); (C) SAFYRE (3,5 mm); (D) Strastasis (3 mm).
As dimensões da faixa não são significamente
diferentes das do TVT ou SPARC. Seu principal dife-
rencial corresponde ao sistema de aplicação (ou
tunneler), concebido para causar menor lesão tecidual,
uma vez que não apresenta agulhas pontiagudas como
os anteriores. Outra característica do produto é a
possibilidade de emprego do mesmo conjunto para
tratamento de prolapsos urogenitais, particularmente
das retoceles proximais, enteroceles e do prolapso
de cúpula vaginal.
Strastasis Tension-free ®
(Cook Urological)
Corresponde ao único sling minimamente invasivo
de origem homóloga, composto por submucosa
intestinal suína confeccionada de forma a tornar-se
autofixável. Infere-se que a presença de fatores indu-
tores da cicatrização tecidual na faixa poderia conferir
possíveis vantagens em pacientes com trofismo
vaginal comprometido, seja por vaginite atrófica pós-
menopausa ou em pacientes irradiadas.
Slings horizontais
São ancorados nas fáscias obturatórias. A experiên-
cia clínica com estes dispositivos encontra-se em fase
incipiente. De maneira geral, as faixas empregadas são
semelhantes àquelas dos slings verticais do mesmo
236
Untitled-4 236
fornecedor, cabendo as diferenças mais significativas às
agulhas empregadas para a aplicação do sling. Ofere-
cem como vantagens potenciais prescindir da cistos-
copia, pela ausência virtual do risco de perfuração ve-
sical, além de permitir uma via de abordagem alter-
nativa em pacientes com comprometimento cicatricial
do espaço retropúbico. Como os vetores de tensão
nesses slings são horizontais, pode-se inferir que o ajuste
intra-operatório é menos empírico que nos slings verticais,
com menor probabilidade de retenção urinária pós-
operatória. Os dispositivos atualmente disponíveis nessa
categoria incluem o Monarc® (American Medical Systems)
e o Uratape® (Porgés-Mentor) que não se encontra
disponível no país, além do Safyre® (Promedon), que per-
mite abordagem universal.
Injeções intra-uretrais
Os avanços na pesquisa de novos materiais para
injeção na submucosa uretral têm se voltado para o
desenvolvimento de materiais de biocompatibilidade
e durabilidade crescentes, associadas à baixa antige-
nicidade e potencial de migração à distância. O mate-
rial ideal deve, ainda, ter propriedades físicas que
confiram elevada fluidez, facilitem seu armaze-
namento e que não exijam diluição ou aquecimento
no intra-operatório. A Tabela 1 resume os materiais
mais freqüentemente disponíveis.
Recomendações
O tratamento da incontinência urinária de esforço
na mulher tem mostrado uma tendência para a aplicação
de procedimentos minimamente invasivos, combinando
materiais com crescente biocompatibilidade a técnicas
de fácil aprendizado e disseminação. Todas elas têm
por princípio a aplicação prática dos conceitos acerca
do mecanismo de suporte uretral apresentados nas
últimas duas décadas. Paralelamente, é consensual a
necessidade do aprimoramento do diagnóstico de cada
defeito do assoalho pélvico concomitante e sua correção
específica e simultânea ao procedimento antiincon-
tinência, o que tem determinado o desenvolvimento
de equipes multidisciplinares, a fim de permitir o
tratamento integral da paciente com disfunções do
assoalho pélvico.
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Injeção periuretral na incontinência urinária

Leitura recomendada Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. 1a edição, São Paulo,

1. Petros P, Ulmstein U. An integral theory and its method for
the diagnosis and management of female urinary
incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993, 153: 1-93.
2. Cardozo L, Bidmead J.- Sling techniques in the treatment of
genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 2000,
107: 147-56.
3. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M: Perspectivas no
tratamento cirúrgico. In Ribeiro R, Rossi P, Pinotti JA.
Ed.Roca, 2001, 121-5.
4. Riccetto CLZ, Netto NR Jr., Palma PCR,CR: Novas
modalidades de tratamento (da incontinência urinária na
mulher). In Rubinstein I. Clínicas Brasileiras de
Urologia. 1a edição, São Paulo, Atheneu, 2001, 369-79.
5. Palma PCR, Riccetto CLZ: Injeções periuretrais no tratamento
da incontinência urinária de esforço. In D’Ancona CAL &
Netto NRJr. Aplicações Clínicas da Urodinâmica. 3a
edição, São Paulo, Atheneu, 2001, 167-73.

237

Untitled-4 237 11/03/04, 11:06

 Seção V
Capítulo 68
Incontinência urinária
esfíncter artificial
Flavio Trigo Rocha
Cristiano Mendes Gomes
A obtenção de continência urinária em portadores
de bexiga neurogênica (BN) é fundamental para a
inclusão social destes pacientes. Embora, na maioria
dos casos, as perdas urinárias decorram de uma
incapacidade de armazenamento ou esvaziamento
vesicais destes pacientes, existe comprometimento do
mecanismo esfincteriano isoladamente ou em
associação aos problemas de reservatório. Nestes
casos, a obtenção de continência dependerá não só da
melhora da função de reservatório e da drenagem
vesical, mas também de um aumento da resistência
uretral. Diferentes técnicas têm sido propostas visando
a melhora da função esfincteriana ou resistência uretral:
agentes injetáveis, cirurgias de compressão uretral
como Kaufmann, Lenzi etc., porém com baixos
índices de eficácia. Em pacientes do sexo feminino, o
uso de slings pubovaginais aponeuróticos com
compressão da uretra, geralmente realizados por via
abdominal, parece ter propiciado uma solução
adequada — desde que as pacientes estejam adaptadas
à realização do cateterismo intermitente limpo. No
entanto, os resultados das cirurgias de sling no sexo
masculino permanecem conflitantes e a implantação
de esfíncter artificial continua sendo o padrão ouro
de tratamento. O esfíncter artificial modelo AMS 800,
atualmente em uso em nosso meio, consiste em um
cuff e um reservatório que se comunicam através de
uma bomba única. Desta forma, durante a fase de
enchimento vesical, a pressão gerada no líquido
colocado no interior do reservatório é transmitida ao
cuff, preenchendo-o e ocluindo o colo vesical ou a uretra
239
Untitled-4 239
prostática, conforme o tipo de paciente. Durante a
fase de esvaziamento, o paciente é instruído a
comprimir a extremidade distal da bomba, transferindo
o líquido do cuff para o reservatório, aliviando a com-
pressão e permitindo a micção (Figura 1). O preenchi-
mento do cuff a partir do líquido do reservatório ocorre
de forma automática (Figura 2).
O esfíncter artificial tem sido usado em pacientes
portadores de bexiga neurogênica há vários anos.
Inicialmente, o principal problema era o elevado índice
de falência mecânica da prótese, problema este que
vem sendo gradativamente minimizado. Contudo, a
implantação de esfíncter artificial em portadores de
bexiga neurogênica apresenta determinados pré-
requisitos, visando evitar complicações locais bem
como deterioração do trato urinário superior (TUS):
a) Função de reservatório adequado: o aumento de
resistência uretral em portadores de bexiga de baixa
complacência, principalmente se associada a um
déficit de sensibilidade, pode acarretar ou agravar
comprometimento do trato urinário superior.
Disfunções vesicais tais como hiper-reflexia ou déficit
de complacência, que geralmente não levam à
alteração do TUS no paciente com deficiência
esfincteriana, podem, após sua correção, precipitar
o surgimento de uretero-hidronefrose. Portanto
estas condições necessitam de correção prévia ou
simultânea à implantação do esfíncter.
b) Em crianças portadoras de bexiga neurogênica,
o cuff do esfíncter deve sempre ser colocado ao
nível do colo vesical. A uretra destas crianças não
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 Guia Prático de Urologia
Figura 1: Quando o paciente deseja urinar, a compressão manual da
bomba transfere o líquido do cuff para o reservatório, diminuindo a
resistência uretral e propiciando o esvaziamento vesical
tolera a compressão pelo cuff; fato este que, aliado
à deficiência sensitiva, torna comum o surgimento
de erosão, necessitando a remoção do esfíncter.
Alterações de colo vesical, devido a cirurgias
prévias, ou comprometimento da uretra, devido
a estenoses e divertículos, dificultam o correto
posicionamento e o funcionamento do esfíncter.
c) É fundamental a obtenção de urina estéril por
ocasião da cirurgia de implantação do esfíncter:
em crianças com BN, é freqüente a colonização
do trato urinário por bactérias patogênicas. Além
disto, muitos destes pacientes não conseguem
esvaziar corretamente a bexiga, necessitando uso
de cateterismo intermitente, que favorece o
surgimento de infecções. Antibioticoterapia
adequada deve preceder a cirurgia, visando
minimizar este problema.
d) A avaliação funcional do trato urinário inferior,
por meio de estudo urodinâmico, nem sempre
constitui tarefa fácil em pacientes incontinentes.
A avaliação da função de reservatório é dificul-
tada pela perda contínua de urina e pela desfun-
cionalização da bexiga. A utilização de um cateter
com balão para oclusão do colo vesical, aumen-
tando a resistência uretral, permite o enchimento
vesical adequado e pode facilitar a avaliação da
capacidade e complacência vesicais. A deter-
minação da pressão abdominal de perdas tam-
bém é difícil em portadores de bexiga neuro-
gênica (BN), tanto pela dificuldade destes em
realizar manobras de Valsalva, como por proble-
mas de complacência vesical. No entanto esta
240
Untitled-4 240
Figura 2: Após o esvaziamento vesical, o líquido é transferido
automaticamente do reservatório para o cuff, propiciando continência
medida é fundamental no planejamento cirúrgico.
Em nossa experiência pessoal, quando a pressão
abdominal de perdas é inferior a 40 cm de H2O,
a simples correção da função de reservatório
não resultou em continência em nenhum paci-
ente com indicação de cirurgia de ampliação
vesical. Nestes casos, está indicada a realização
concomitante de cirurgias de aumento da resistência
uretral visando proporcionar continência.
Uma vez preenchidas estas condições, poderemos
avaliar se o paciente constitui-se em candidato viável
à implantação do esfíncter ou se a cirurgia está contra-
indicada. Poderemos também identificar um grupo
que, além da implantação do esfíncter, necessitará de
procedimentos associados, realizados previamente ou
simultaneamente à implantação, no sentido de garantir
um reservatório vesical adequado, a fim de se evitar
a deterioração do trato urinário superior após a
ativação do esfíncter, como ocorria no passado. A
Figura 3 sumariza nosso algoritmo para tratamento
da incontinência neste grupo de pacientes.
A realização simultânea de ampliação vesical e
colocação de esfíncter artificial não parece implicar risco
aumentado de infecção, quando comparada à cirurgia
realizada em duas etapas. Portanto, os pacientes com
pressão abdominal de perdas inferiores a 40 cm H2O
devem ter tratados simultaneamente seu problema de
reservatório, bem como de resistência uretral. Para casos
duvidosos, pode-se optar pela colocação isolada do
esfíncter, uma vez que a refuncionalização vesical pode
propiciar recuperação adequada da capacidade e
complacência vesicais. O trato urinário superior deverá
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 Guia Prático de Urologia
Figura 3: Algoritmo de abordagem de crianças portadoras de bexiga
neurogênica com incontinência urinária. A correção do fator
esfincteriano predispõe capacidade e complacência vesicais adequadas
e poderá ser realizada através de slings aponeuróticos em meninas ou
esfíncter artificial em meninos. A correção destes dois fatores pode
ser realizada simultaneamente.
ser monitorizado cuidadosamente neste último grupo
de pacientes e, quando houver deterioração, estará
indicada cirurgia de ampliação vesical.
Resultados
Diferentes trabalhos na literatura avaliaram a eficá-
cia, bem como as complicações, do uso do esfíncter
artificial AMS 800 no tratamento da incontinência
urinária por deficiência esfincteriana em portadores
de BN. São relatadas na literatura taxas de sucesso
ao redor de 80% a 90% na obtenção de continência
diurna e noturna. Contudo cerca de 80% dos paci-
entes com hiper-reflexia severa ou má complacência
necessitam cirurgia de ampliação vesical. A taxa de
complicações exigindo revisões cirúrgicas é em torno
de 25% devido à infecção, à erosão e à falência
mecânica do esfíncter. A presença de cirurgias prévias
sobre o colo vesical eleva significativamente estes
índices de complicações. Outras alternativas para
241
Untitled-4 241
crianças portadoras de BN com deficiência esfinc-
teriana, tais como suspensão do colo vesical, recons-
trução do colo vesical, injeções periuretrais, slings ao
nível do colo vesical, cirurgias de Kropp e Pippi Salle,
mostraram resultados significativamente inferiores.
Resultados semelhantes foram obtidos apenas em
meninas em regime de cateterismo intermitente,
submetidas a slings aponeuróticos via abdominal.
Estudos mais recentes mostraram que o índice de
revisão e falência mecânica do esfíncter artificial tem
decaído nos últimos anos.
Atualmente, na Clínica Urológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP), visando uma redução
de custos, e levando-se em conta o fato de que muitas
destas crianças encontram-se em regime de catete-
rismo, temos utilizado o constritor periuretral, ideali-
zado por Villar e colaboradores, como forma de
aumentar a resistência uretral em meninos portadores
de BN; embora os resultados iniciais sejam anima-
dores, um maior seguimento se faz necessário.
Leitura recomendada
1. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary
incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology
1: 252-9, 1973.
2. Trigo-Rocha F, Fugita OE, Gomes CM, Figueiredo JA,
Borrelli M, Arap S. Is it necessary an associated sling
procedure in patients with low Valsalva leak point pressure
(VLPP) and that are being submitted to bladder
augmentation? J Urol 161 (4): 80, abstract 303, 1999.
3. Furness PD 3rd, Franzoni DF, Decter RM. Bladder
augmentation: does it predispose to prosthetic infection of
simultaneously placed artificial genitourinary sphincters or in situ
ventriculoperitoneal shunts? BJU Int 1999 Jul; 84(1): 25-9.
4. Singh G, Thomas DG. Artificial urinary sphincter in patients
with neurogenic bladder dysfunction. Br J Urol 1996 Feb;
77 (2): 252-5.
5. Simeoni J, Guys JM, Mollard P, Buzelin JM, Moscovici J,
Bondonny JM, Melin Y, Lortat-Jacob S, Aubert D, Costa F,
Galifer B, Debeugny P. Artificial urinary sphincter
implantation for neurogenic bladder: a multi-institutional
study in 107 children. Br J Urol 1996 Aug; 78 (2): 287-93.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 69
Causas de nictúria
Roberto Kiehl
Valdemar Ortiz
Introdução
Nictúria é a interrupção do sono por desejo ur-
gente de urinar. Deve ser considerada fisiológica quan-
do ocorre no máximo uma vez por noite, porém
esse valor tem que ser ajustado para o número de
horas que o paciente dorme por noite.
Causas e diagnóstico
As causas de nictúria podem ser agrupadas em
três grandes grupos: excesso de volume urinário, dis-
túrbios relacionados ao sono e patologias ligadas ao
trato urinário inferior, e devem ser diagnosticadas e
diferenciadas através de história bem-dirigida, como
identificação de sintomas irritativos e obstrutivos,
presença de urgincontinência, perdas aos esforços e
uso de medicação, além de anotações de diários
miccionais com seus respectivos volumes urinados.
Os valores obtidos devem ser comparados com a
capacidade miccional funcional média da bexiga, em
torno de 400 mL.
Excesso de volume urinário
Idosos
Pacientes idosos podem perder parte da capacidade
de concentrar a urina com conseqüente aumento do
243
Untitled-4 243
débito; deve ser investigada presença de patologia de
base para tal e tratada adequadamente.
Excesso de líquidos
Aumenta o débito urinário, especialmente em paci-
entes que têm hábito de beber grandes quantidades
antes de dormir e de levar água para o quarto.
Uso de diuréticos, cafeína e álcool
Devido a seu efeito diurético, cafeína e álcool podem
provocar nictúria se ingeridos antes de dormir.
Distúrbios endócrinos e metabólicos
Diabete melito e hipercalcemia aumentam a quanti-
dade de glicose e cálcio na luz tubular com conse-
qüente aumento do débito urinário e devem ser pron-
tamente controlados.
Edema periférico
Insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbumi-
nemia e doença vascular periférica redistribuem
volume quando o paciente se deita, o que aumenta
o volume intravascular e conseqüentemente o
débito urinário noturno. Cada patologia deve ser
tratada pelo especialista da área e acompanhada
pelo urologista. Medicações como lítio, antiinfla-
matórios não-hormonais e nifedipina também
redistribuem volume e devem ser substituídas,
quando possível.
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 Guia Prático de Urologia
Distúrbios relacionados ao sono
Insônia, depressão, dispnéia do sono, dores diversas
e uso de drogas podem atrapalhar ou acordar o
paciente, no meio da noite, que algumas vezes entende
que esteja acordado por desejo de urinar. O paciente
geralmente urina pequenos volumes e deve ser avaliado
por especialista da área e acompanhado pelo urologista.
Patologias ligadas ao trato
urinário inferior
Pacientes com queixa de nictúria ligada a patologias
do trato urinário inferior têm sintomas semelhantes
diurnos e noturnos que podem ser identificados por
meio de uma boa anamnese.
Pequena capacidade vesical
Pacientes queixam-se de urgincontinência e pola-
ciúria diurna e noturna e devem ser avaliados por
exame urodinâmico e tratados clinicamente ou com
cirurgia conforme o resultado encontrado.
Hiperatividade detrusora
Pacientes queixam-se de urgincontinência diurna e
noturna e devem ser avaliados através de exame urodi-
nâmico; o tratamento deve ser com anticolinérgicos.
244
Untitled-4 244
Relacionados à próstata
Pacientes com HPB podem apresentar sintomas
urinários obstrutivos e/ou irritativos; podem ser trata-
dos com alfabloqueador ou cirurgia.
Incontinência paradoxal
Pacientes têm perda urinária quando a pressão
intravesical iguala-se à resistência uretral; é secundária
à retenção urinária crônica ou flacidez vesical e deve
ser tratada conforme a causa.
Urgência sensitiva
Pacientes queixam-se de urgincontinência e polaciúria
diurna e noturna, urinando pequenos volumes e devem
ser avaliados por meio de exame urodinâmico; o
tratamento pode ser feito com anticolinérgicos.
Leitura recomendada
1. Abrams P. New words for old: Lower urinary tract symptoms
for “prostatism”. BMJ 1994a; 308: 929-30.
2. Reynard JM, Cannon A, Yang K, Abrams P. A novel therapy
for nocturnal polyuria: A double blind randomized trial of
furosemide against placebo. BJU Int 1998; 81: 215-8.
3. DuBeau CE, Resnick NM. Evaluation of the causes and
severity of geriatric incontinence; A critical appraisal. Urol
Clin North Am 1991; 18: 243-56.
11/03/04, 11:06
 Seção V

Capítulo 70
Disfunção miccional de origem
neurogênica

Homero Bruschini

Conduta inicial Lesões centrais acima da ponte

A avaliação inicial do paciente com alterações neuro- As lesões supraponte incluem os acidentes vascu-
lógicas e disfunção vesicoesfincteriana deve procurar lares cerebrais, doença de Parkinson, esclerose múlti-
entender os mecanismos envolvidos neste problema, pla e demência senil, entre outras (Tabela 1).
o que nos leva imediatamente à questão de qual é o
nível da anormalidade do sistema nervoso. Qualquer Tabela 1: Lesões supraponte associadas à disfunção vesicoesfinc-
conduta, seja inicial ou prolongada, deve ter como teriana
objetivo principal a manutenção da integridade da
função renal e, secundariamente, mas não menos
importante, a manutenção de condição social aceitável.
O exame físico e anamnese inicial sugerem três
situações práticas.

Lesão periférica
Compreendem as lesões nervosas periféricas, por
exemplo, após cirurgias pélvicas extensas como câncer
de reto e do colo de útero. Incluem ainda lesões envol-
vendo cônus e cauda eqüina, como hérnias de disco.
Hérnias discais L4-L5 ou L5-S1 constituem a segunda
causa mais comum destas lesões (após trauma de
coluna). As outras causas são mielodisplasia, estenose
de canal espinal, tumor primário ou metastático,
aracnoidite e malformações arteriovenosas.

Lesões centrais abaixo da ponte Tratamento inicial

Inclui traumas medulares, tumores, lesões infec- O tratamento a ser instituído imediatamente, por
ciosas e inflamatórias e esclerose múltipla. exemplo, em pacientes com acidentes vasculares

245

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 Guia Prático de Urologia
cerebrais, dependerá do grau de mobilidade do
paciente e da capacidade de cooperação. Em geral,
institui-se micções programadas, freqüentemente
associadas a drogas relaxantes vesicais, pois prevalece
a hiperatividade detrusora como causa principal do
problema urinário. Coletores externos ou sondas
vesicais são colocadas se o paciente encontra-se
limitado em movimentação ou impossibilitado de
cooperar ou eliminar urina. Em geral, realiza-se:
‹ Exame físico completo;
‹ Exame de urina. Se infectado, tratar!;
‹ Exame do trato urinário por imagem (em geral,
ultra-sonografia inicialmente);
‹ Avaliação do resíduo pós-miccional (por ultra-
som ou sondagem).
Após estas avaliações, as seguintes situações são
presumíveis (Tabela 2).
Tabela 2: Avaliações de situações presumíveis
Tabela 3: Condições determinada por exame urodinâmico
246
Untitled-4 246
Tratamento especializado após
a fase de estabilização
Caso o tratamento inicial seja insuficiente ou não
promova situação médica e social adequada, o paci-
ente deve ser encaminhado para tratamento especia-
lizado, postergado até este momento se em condições
toleráveis ou abreviado, caso apresente situação de
difícil equilíbrio. Entende-se por tratamento especia-
lizado aquele orientado e acompanhado por especia-
listas cuja prática médica inclua, com freqüência situa-
ções semelhantes.
A realização de exame urodinâmico é praticamente
a regra nestes casos. Visa definir a condição de enchi-
mento vesical e o mecanismo de eliminação do con-
teúdo. Seis condições determinadas pelo exame
urodinâmico podem ser encontradas na Tabela 3.
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 Guia Prático de Urologia

Continuação Tabela 3

Leitura recomendada 2. Ed. Krane R, Siroky M. Clinical Neuro-Urology. 2ª.

edição, Little,Brown and Company, 1991.
3. Tanagho E, Lue T. Neuropathic Bladder Disorders. In:
1. Ed. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Inconti- Smith´s General Urology. Ed. Tanagho E, MacAninch J.
nence. 2ª edição, 2002. 14a ed., 1995.

247

Untitled-4 247 11/03/04, 11:06

 Seção V
Capítulo 71
A bexiga do lesado medular
Milton Borrelli Junior
Eric Roger Wroclawski
A lesão medular determina alterações no funcio-
namento do trato urinário inferior, colocando em
risco o trato urinário superior. Lesões acima do cen-
tro medular da micção (S2-4) podem causar hiper-
reflexia detrusora e dissinergismo vesicoesfincteriano,
determinando micções reflexas com pressão de
perda elevada. Lesões abaixo do centro medular
da micção podem cursar com arreflexia detrusora
e retenção urinária.
O comportamento da bexiga e do esfíncter deve
ser determinado por meio do estudo urodinâmico,
que é ferramenta obrigatória no diagnóstico e segui-
mento de pacientes com lesão medular. O principal
objetivo ao se tratar a bexiga no lesado medular é a
preservação da função renal. Uma vez estabelecidos
os cuidados necessários para tal, deve-se buscar
formas de tratar a incontinência urinária.
Na fase aguda do trauma raquimedular, observa-se
abolição dos reflexos abaixo do nível da lesão. Esse
evento, que dura em média seis semanas, é denominado
fase de choque medular. Durante esta fase, a bexiga
comporta-se de maneira arrefléxica, necessitando de
drenagem contínua ou intermitente. A drenagem
contínua através da sonda de permanência reserva-se
apenas ao período de instabilidade hemodinâmica. Tão
logo haja estabilização hemodinâmica, institui-se o
cateterismo intermitente limpo.
As alternativas de tratamento na fase crônica devem
ser ajustadas individualmente, respeitando a condição
clínica do paciente, suas preferências pessoais e a
condição social e neurológica do mesmo.
249
Untitled-4 249
Nas bexigas hiper-refléxicas, o aumento da atividade
contrátil vesical involuntária é o substrato responsável
pelos distúrbios da micção. As contrações involuntárias
da bexiga comprometem a função de reservatório da
mesma, diminuindo a capacidade vesical e podendo
comprometer a continência urinária. Além disso, a
capacidade de armazenar urina sem elevação significativa
da pressão vesical também pode ser comprometida.
Como a função de reservatório de urina está compro-
metida na maioria dos pacientes com lesão suprassa-
cral, o tratamento visa diminuir a contratilidade detrusora,
de modo a permitir um adequado armazenamento de
urina. O esvaziamento deve ser realizado por meio de
cateterismo intermitente limpo (CIL).
O tratamento farmacológico é a principal moda-
lidade terapêutica. Apesar de existirem múltiplos
mecanismos e receptores centrais e periféricos que
podem influenciar a função vesical, poucos podem
ser modulados clinicamente.
Os tratamentos atuais para hiper-reflexia detrusora
visam reduzir ou inibir a contração da musculatura
detrusora, que é mediada predominantemente pela
estimulação colinérgica de receptores muscarínicos
pós-ganglionares. Foram identificados cinco subtipos
de receptores muscarínicos na bexiga humana e de
outros mamíferos, sendo denominados M1-M5. Na
bexiga, predominam os subtipos M2 e M3, sendo
que os receptores M3 são os principais responsáveis
pela contração vesical. Portanto, drogas que bloqueiam
estes receptores são mais eficientes em reduzir a hiper-
reflexia detrusora.
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 Guia Prático de Urologia
Drenagem vesical na lesão medular
A oxibutinina e a tolterodina são os agentes anti-
muscarínicos mais usados no tratamento da hipera-
tividade detrusora. Estas drogas antimuscarínicas não
apresentam seletividade para receptores muscarínicos
específicos da bexiga. Assim, alguns pacientes
abandonam o tratamento em virtude dos seus efeitos
colaterais. A instilação de oxibutinina na bexiga tem
sido utilizada como alternativa eficaz, quando a
administração desta droga por via oral não é eficaz
ou seus efeitos colaterais intoleráveis.
Uma nova opção de tratamento da hiper-reflexia
detrusora é a instilação vesical de drogas bloquea-
doras da aferência da bexiga. As duas principais dro-
gas neste grupo são a capsaicina e a resiniferatoxina.
A resiniferatoxina é um análogo da capsaicina com
potência muito superior na dessensitização da afe-
rência vesical, mas com menor potencial de produzir
inflamação da bexiga.
As técnicas de neuromodulação têm se mostrado
eficazes, mas seus altos custos inviabilizam seu uso
em nosso meio.
As técnicas de denervação (rizotomias) são alter-
nativa para o tratamento de hiper-reflexia detrusora,
quando existe indicação concomitante de tratamento
dos espasmos de membros inferiores.
A ampliação vesical é empregada em pacientes com
comprometimento da capacidade e complacência
vesicais. A ampliação é feita preferencialmente com
íleo. O princípio de Mitrofanoff pode ser associado a
este procedimento, quando os pacientes têm difi-
culdades para realizar o cateterismo intermitente –
mulheres e tetraplégicos principalmente.
250
Untitled-4 250
Em pacientes do sexo masculino, com hiper-reflexia
e dissinergismo vesicoesfincteriano que estejam
impossibilitados de realizar o CIL, a esfincterotomia
pode ser empregada como alternativa. Este grupo de
pacientes, geralmente tetraplégicos, são orientados a
usar coletores masculinos externos e a realizar
manobras de esvaziamento (estimulação suprapúbica)
a cada duas horas.
Nas bexigas arrefléxicas com bom reservatório,
orienta-se a realização de manobras de Valsalva e
Credé, quando as mesmas promovem o completo
esvaziamento vesical. Caso as manobras se mostrem
ineficientes, o CIL deve ser instituído.
Se o reservatório for ruim, está indicada a ampliação
vesical e posterior instituição do cateterismo intermitente.
Leitura recomendada
1. Chai T C, Steers WD. Neurophysiology of micturition and
continence. Urol Clin North Am, 23: 221, 1996.
2. Wein AJ. Pathophysiology and Categorization of Voiding
Dysfunction. In: Campbell’s Urology, 7th ed. Edited by
Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr. et al.: Philadelphia:
W. B. Saunders Company, vol. 1, chapt. 27, p. 917, 1998.
3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardisation
of terminology of lower urinary tract function. The
International Continence Society Committee on
Standardisation of Terminology.
4. Cruz F, Guimaraes M, Silva C, et al. Suppression of bladder
hyperreflexia by intravesical resiniferatoxin. Lancet, 350:
640, 1997.
5. Figueiredo JA, Pinheiro GE e Borrelli Jr. M. Conduta Urológica
no Trauma Raquimedular. I Consenso Brasileiro de
Incontinência Urinária, Uroneurogia e Disfunções Miccionais.
Ed. Bruschini, Kano e Damião. Cap. 3, 1999.
11/03/04, 11:06
 Seção V
Capítulo 72
A bexiga do idoso
Paulo Kouiti Sakuramoto
Sergio Eduardo Martins
Alterações fisiológicas da
idade
A incontinência urinária afeta aproximadamente
8% a 34 % dos idosos em suas moradias e 50%
dos acamados em instituições. Essa incidência au-
menta com a idade, sendo maior em mulheres, na
proporção de 6:1.
Elbadawi e colegas, utilizando microscopia eletrô-
nica e avaliação urodinâmica, notaram espessamento
da membrana celular e deposição de colágeno inter-
celular nas bexigas dos idosos que apresentavam exa-
mes normais; disjunção celular naqueles com hipera-
tividade; ampla degeneração das fibras musculares e
das terminações nervosas naqueles com hipocon-
tratilidade e hipertrofia das fibras musculares; dege-
neração das terminações nervosas e ampla deposição
de colágeno intercelular nos obstruídos. Associado a
isto, o hipoestrogenismo nas mulheres produz perda
do selo mucoso e maior rigidez uretral.
A idade traz mudanças no trato urinário baixo mes-
mo na ausência de alguma patologia. Ocorre dimi-
nuição da capacidade, da contratilidade e da habilidade
de adiar a micção, diminui o comprimento e a pressão
de fechamento da uretra, em ambos os sexos. A
próstata aumenta na maioria dos homens, levando à
obstrução urodinâmica em pelo menos metade deles.
As contrações involuntárias do detrusor e o resíduo
pós-miccional (50 a 100mL) aumentam. Ocorre
diminuição da capacidade de concentração urinária
noturna, levando a aumento da excreção do líquido
251
Untitled-4 251
ingerido durante a noite, mesmo na ausência de qualquer
patologia. A insuficiência venosa, insuficiência cardíaca,
doenças renais ou prostatismo aumentam e inten-
sificam os sintomas de “incontinência”, dificultando
muito a diferenciação do limite entre a normalidade
aceitável e o patológico.
Patologias associadas
Diversas patologias prevalentes nos idosos e os
seus tratamentos vêm contribuir no agravamento dos
distúrbios miccionais desta população. Diminuição
da mobilidade por doenças articulares, vasculares,
Parkinson e fraturas de quadril que dificultam o acesso
ao banheiro; doenças do SNC, demência, Parkinson,
AVC e depressão que levam à descordenação, diabete
melito, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
venosa, doenças pulmonares crônicas (perdas aos
esforços) e uso de medicamentos (anticolinérgicos,
diuréticos, psicotrópicos).
Causas de incontinência
urinária transitória
A incontinência é transitória em até um terço dos
idosos e metade dos internados. A maioria das causas
é de origem externa ao trato urinário inferior. Por-
tanto, a forma transitória geralmente associa-se a fa-
tores potencialmente reversíveis. Para facilitar a
memorização, utilizamos as iniciais da palavra PEDIR:
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 Guia Prático de Urologia
Causas de incontinência
urinária estabelecida ou
permanente
Causas não relacionadas ao trato
urinário baixo. Incontinência
“funcional”
O termo incontinência funcional, vastamente citado
na geriatria devido à falta de mobilidade e demência,
é muito problemático, pois implica que o trato urinário
seja normal, o que é uma exceção entre os idosos –
incontinência pode ser contornável mesmo nos idosos
com demência ou imobilidade. Pelo menos metade
desses são continentes quando capazes de se transferir
da cama para a cadeira. Deve-se excluir os fatores
transitórios, que são freqüentes.
Causas relacionadas ao trato urinário
baixo
São as causas anatômicas envolvidas nos distúrbios
miccionais.
a) Hiperatividade detrusora (HD) – há mudanças
na transmissão dos sinais elétricos na muscula-
tura lisa;
b) Incontinência urinária aos esforços – geral-
mente causada pelo relaxamento ou fraqueza
da musculatura pélvica ou mal posicionamento
do colo vesical;
Tabela 1: Causa anatômica para distúrbio miccional
252
Untitled-4 252
c) Micção obstrutiva: por obstrução prostática ou
por atrofia uretral;
d) Hipoatividade detrusora: provocada por obs-
trução anatômica infravesical ou secundária a
mudanças degenerativas na musculatura lisa.
Orientações e tratamento
É de fundamental importância um diagnóstico
adequado e individualizado, levando-se sempre em
consideração o meio em que o paciente se encontra.
Uma mesma condição pode exigir diferentes con-
dutas, caso o paciente se encontre em sua residência
e possua destreza manual, ou caso se encontre aca-
mado e institucionalizado. Deve-se inicialmente afas-
tar todas as causas reversíveis, tentando ao máximo
minimizá-las; tratando as infecções urinárias, promo-
vendo reposição hormonal quando necessário,
controlando o hábito intestinal e a ingestão de líquidos,
orientando uso de “comadre” e “urinol”, alterando
as medicações utilizadas ou o horário dos diuréticos.
Medidas gerais muitas vezes necessitam ser implan-
tadas, independente da origem do problema, como
controle da ingestão de líquidos em determinados
períodos do dia, particularmente após o jantar; mic-
ções programadas (de horário), independente do
desejo miccional; manobras de esvaziamento (Credé
ou Valsalva), quando há resíduo pós-miccional
elevado (maior de 150 mL); cateterismo intermitente
limpo ou de demora para os retencionistas, segundo
a condição do paciente; fraldas; Uripen®; contensores
de urina externos; plugs uretrais; clampes penianos;
controle de peso (particularmente nas perdas aos es-
forços); fisioterapia motora com fortalecimento da
musculatura pélvica.
Determinando-se uma causa anatômica para o
distúrbio miccional, ela necessitará de tratamento
específico, como podemos observar na Tabela 1.
11/03/04, 11:07
 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada
1. Resnick NM. Geriatric Incontinence. The Urologic Clin.
Of North America 23(1): 55-86, 1996.
2. Resnick NM, Yalla SV. Campbell‘s Urology 8th Edition
2002: 1218-34.
3. Fonda N, et al. Incontinence in older person. In: Abrams P,
Cardoso L, Khoury S, Wein A, eds. 2 nd International
Consultation on Incontinence Paris 1-3 , 2001, 2nd edition
2002: 625-95.

253

Untitled-4 253 11/03/04, 11:07

 Seção V
Capítulo 73
Efeitos colaterais de drogas
repercutindo na função vesical
Reginaldo Pereira Oliveira
A função vesical (armazenamento e esvaziamento)
depende da ação de substâncias químicas que agem
nas neurotransmissões e que são denominadas neuro-
transmissores, moduladores ou co-transmissores.
Teoricamente, qualquer medicamento que contiver
em sua fórmula uma destas substâncias, ou drogas com
ações semelhantes, pode modificar o comportamento
vesicuretral, promovendo um efeito terapêutico ou
desencadeando efeitos colaterais, dependendo da fina-
lidade de sua prescrição (Tabela 1).
Não é comum o aparecimento de efeitos cola-
terais em bexigas sem alterações prévias (exemplo:
em adultos jovens). Geralmente os efeitos colaterais
são exacerbações de sintomas ou condições pre-
existentes, manifestando-se como aumento de fre-
qüência, urgência, incontinência, dificuldade
miccional ou retenção urinária. As dificuldades à
micção que levam à retenção urinária crônica podem
se manifestar clinicamente também como incon-
tinência paradoxal (Tabela 2).
O grupo dos idosos é o mais suscetível a apresentar
efeitos colaterais, devido à fragilidade de sua bexiga,
pela maior quantidade de medicamentos que tomam,
dificuldade de locomoção e diminuição da capacidade
de reconhecimento de suas necessidades ou depressão.
255
Untitled-4 255
Os medicamentos antidepressivos, antiparkin-
sonianos e antigripais destacam-se pela maior inci-
dência de efeitos colaterais na função vesicuretral. Isso
deve-se à semelhança de suas ações com a dos neuro-
transmissores naturais. (Tabela 3).
Outras drogas produzem efeitos colaterais sem que
se conheça o mecanismo de ação (exemplo: vincristina).
A poliúria causada pelos diuréticos e as irritações
da bexiga decorrentes da instilação intravesical de
substâncias (BCG, DMSO, capsaicina) também
alteram o armazenamento e/ou o esvaziamento vesi-
cal, com desconforto semelhante ao de efeitos colate-
rais propriamente ditos.
Não se pode pretender relacionar todas as drogas
que provocam efeitos colaterais na função vesicu-
retral, pois a incidência delas depende de múltiplas
variáveis, agravadas por um efeito adicional de
medicamentos ou doenças.
São citados os exemplos mais comuns (Tabela 4),
que agem por mecanismos conhecidos ou desco-
nhecidos, para que se fique atento e se leve em consi-
deração a possibilidade de que efeitos colaterais
podem ser o motivo de sintomas e/ou condições
que afetam o trato urinário inferior.
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Drogas que podem ter ação sobre a função vesicuretral e cujo efeito será terapêutico ou colateral, dependendo de sua indicação

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 Guia Prático de Urologia

Tabela 2: Drogas que podem causar incontinência urinária (incontinência transitória)

Tabela 3: Antidepressivos que podem causar dificuldade miccional. Aumentam a disponibilidade de neurotransmissores no SNC,
notadamente serotonina (5HT), noradrenalina e dopamina

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 Guia Prático de Urologia

Tabela 4: Exemplos de medicamentos que podem provocar efeitos colaterais na função vesicuretral, conforme indicação clínica

Leitura recomendada 2. Silva P. Farmacologia. 6a edição, Guanabara Koogan, 2002.

3. Oliveira RP. Neurofarmacologia. In: Urodinâmica-
Princípios e Aplicações Clínicas, Ancona CD, Rodrigues
1. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman
N Netto Jr, 2a edição, São Paulo 1996.
& Gilmann, 10a edição, Guanabara Koogan, 2003.
4. PR Vade Mecum 2001-2002.

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