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Seção III

Andrologia

A) Sexualidade
B) Infertilidade

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Seção III A

Capítulo 31
Disfunção do desejo sexual

Moacir Costa

A sexualidade constitui-se em componente funda- É importante saber que qualquer doença ou mal-
mental do ser humano. Está vinculada à sensibili- estar interfere nas percepções eróticas que desencadeiam
dade física e psíquica, à sociabilidade, à intimidade a resposta sexual do ser humano. As causas psicológicas
que impulsiona e mantém aceso o amor e a qua- são inúmeras e devem ser investigadas em uma
lidade de vida. anamnese específica para a realização diagnóstica das
A sua complexidade está relacionada às pressões, disfunções sexuais masculinas ou femininas.
aos julgamentos e às dificuldades ou conflitos que o A inibição, ou falta de desejo, nem sempre aparece
ser humano encontra desde o seu nascimento até a como um sintoma isolado; às vezes, faz parte de
morte, independente da cor, raça, religião, sexo ou um quadro psicopatológico mais amplo. Por outro
situação socioeconômica. lado, o aumento do desejo não tem conotação psico-
O desejo é uma manifestação viva das necessidades patológica. É observado nos estados de encan-
biológicas e psicológicas da sexualidade. tamento e paixão.
A identificação da disfunção do desejo sexual nem
sempre é fácil de ser realizada, à medida que o inte-
resse sexual nem sempre é uma reação facilmente Causas orgânicas
observável, em virtude das medidas e bloqueios que
impedem a sua manifestação. A redução do desejo sexual em decorrência de
Não existem estudos epidemiológicos que mostrem hipogonadismo primário ou secundário com compli-
o grau ou a incidência dessa disfunção sexual masculina cações para a obtenção e manifestação da ereção é
na população geral. encontrada em torno de 6% a 9% dos homens.
A inibição ou falta de desejo é o carro-chefe da Os níveis séricos de testosterona total e livre,
resposta sexual, à medida que o processo excitador quando se mostram baixos, acompanhados ou não
que vai conduzir ao orgasmo ou prazer depende de hiperprolactinemia e níveis normais ou elevados
fundamentalmente da motivação, da atração e das de LH, devem ser repostos por meio da adminis-
fantasias sexuais que dão início a essas trocas interativas, tração dos andrógenos.
afetivas, sensuais e eróticas. São importantes, como diagnóstico diferencial
A avaliação médica da redução ou ausência do de inibição ou redução do desejo sexual, de causa
desejo sexual deve basear-se na história clínica, exames orgânica dos pacientes com quadros depressivos e
físicos e complementares, para afastar comprome- ansiosos, que apresentam redução parcial dos níveis
timento endócrino (hipogonadismo), que provoca a de testosterona e que dificilmente respondem à
redução dos níveis de testosterona total e livre e outras reposição hormonal, em decorrência do quadro de
alterações como a hiperprolactinemia. angústia e estresse.

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Guia Prático de Urologia

Causas psicológicas metida pelo desconforto psicológico e sentimento de


incapacidade revelados pelo homem deprimido.
As trocas afetivas desaparecem e a percepção eró-
Ansiedade diante das primeiras tica, quase inexistente, não é suficiente para estimular
experiências sexuais a sedução e mesmo a conquista sexual.
Alguns jovens, que apresentam timidez ou inse- O desejo sexual nessas circunstâncias mostra-se
gurança decorrentes de dependência excessiva dos ausente e o desinteresse passa a ser evidenciado em
pais, mostram-se ansiosos e ao mesmo tempo dese- outras situações da vida cotidiana.
josos da iniciação sexual. A parceira sente-se rejeitada e isso agrava a qualidade
Essa coexistência de sentimentos antagônicos pode do vínculo conjugal, criando um círculo vicioso: redu-
acionar o gatilho ejaculatório ou provocar dificul- ção de desejo, incapacidade de se relacionar sexual-
dades de manutenção da ereção. mente e sentimento de abandono e rejeição, com que-
A partir dessas ocorrências, o temor bloqueia o da da auto-estima e qualidade de vida.
interesse e a aproximação com o outro sexo, redu- Outras disfunções sexuais: distúrbios
zindo o desejo sexual. ejaculatórios e disfunção erétil
Conflitos homossexuais A ejaculação precoce é o distúrbio ejaculatório
Ainda na adolescência e começo da vida adulta, mais comum. É crescente o número de homens com
as inseguranças sexuais e vivências conflitivas relacio- essa disfunção.
nadas à homofobia podem levar a uma inibição do A precocidade ejaculatória, de início pouco percebida
desejo, tornando o homem prisioneiro dos seus me- e valorizada, principalmente pelo homem, com o passar
dos e conflitos. O casamento passa a ser valorizado do tempo, passa a se constituir em uma fonte inter-
como forma de atenuar esses conflitos e preservar a minável de frustração, levando a falhas de ereção no
imagem social. homem e incapacidade da mulher atingir um nível
satisfatório de excitação e dificilmente o orgasmo.
Discórdias conjugais Com o passar do tempo, mesmo o amor entre eles
começa a se fragilizar e passam a evitar o sexo, como
Após alguns anos de casamento, com a vinda dos
forma de amenizar as frustrantes tentativas de prazer.
filhos e dos problemas relacionados à sobrevivência e
Nessas circunstâncias, o casamento também sofre
à falta de maturidade para enfrentamento dessas ques-
um desgaste e a separação é uma questão de tempo,
tões, observa-se uma contribuição para o afastamento
caso não procurem ajuda médica ou psicológica.
e esfriamento do relacionamento conjugal.
A ejaculação retardada também reflete no inte-
A redução da freqüência sexual, associada à falta de
resse sexual, à medida que o grau de envolvimento
atenção, carinho e namoro entre o casal, contribui para
ou entrega emocional desses homens é muito baixa
um apagamento das pistas sensuais e eróticas responsáveis
ou inexistente.
pela manutenção do interesse ou desejo sexual.
Alguns revelam um perfil depressivo, e fazem uso
Esse esfriamento conjugal agrava o clima de frus-
de tranqüilizantes e/ou antidepressivos, ou ainda car-
tração; o aumento da intolerância e irritabilidade con-
regam conflitos homossexuais que tornam a relação
tribui para o aumento das discórdias, e a sexualidade
sexual demorada, monótona e sem vibração.
deixa de ser uma fonte de prazer.

Depressão
Causas sociais
A depressão é uma doença que compromete quase
30% da população mundial. É atualmente uma preo-
Desemprego e dificuldades financeiras
cupação dentro da saúde pública.
Além do comprometimento dos aspectos afetivos As incertezas relacionadas ao futuro, as dificuldades
e volitivos, a depressão facilita ou agrava outras de pagar as contas no final do mês e o fantasma do
doenças orgânicas. desemprego têm-se constituído em fatores altamente
A função sexual mostra-se prejudicada, à medida desgastantes para o equilíbrio emocional. A angústia
que a interação homem/mulher mostra-se compro- e a insegurança dificultam o namoro, as carícias e o

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Guia Prático de Urologia

jogo erótico, levando à apatia e ao desinteresse pela precisa ser trabalhado na psicoterapia, para que o
convivência a dois. Nessas circunstâncias, o homem paciente disfuncional tenha um amplo conhecimento
tende a se isolar, abusa mais do álcool e do cigarro e dessa ocorrência.
se mostra mais agressivo e violento. O tratamento poderá ser realizado individualmente,
Nesse cenário, não existe clima psicológico para quando os fatores causais estão relacionados a vivências
manifestação da sexualidade. A redução do desejo passadas, fonte do conflito sexual.
sexual agrava ainda mais o controle ejaculatório e a É importante conseguir detectar eventuais fatores
obtenção da ereção. desencadeantes e trabalhar a questão, seja por meio
de técnicas cognitivas, comportamentais, analíticas ou
Estresse profissional terapia de casal.
Considerando que vivemos em uma sociedade A escolha da técnica estará dependendo do quadro
injusta e competitiva, obrigando o homem a uma em questão e do treinamento do profissional.
luta feroz pela sobrevivência, é inevitável que o estres- A terapia sexual, centrada nos aspectos afetivos e
se passe a ser uma ameaça constante. sexuais, tem conseguido bons resultados, quando se
Por outro lado, o homem aprendeu desde cedo que trata de distúrbios ejaculatórios ou disfunção erétil, à
não pode errar e jamais fracassar. A relação com o traba- medida que as técnicas comportamentais, que têm
lho tem deixado de ser prazerosa, à medida que é reali- por objetivo a redução da ansiedade, mostram-se
zada de forma compulsiva em clima de incertezas. mais resolutivas nessas disfunções.
Repensar ou reavaliar a vida afetiva e sexual é difícil
Com o tempo, tudo parece sem graça e o homem
para muitos homens, em virtude de conceitos
não consegue entrar em sintonia com a profissão, com
idealizados ou mitificados. A educação que não valoriza
os amigos e com o sexo.
o prazer, ao contrário, cobra e desqualifica o homem
As fantasias sexuais desaparecem e o contato físico
desde a infância, contribui para estados de insegurança
fica resumido a beijos e abraços de despedida, sem
e baixa auto-estima em relação à sua sexualidade.
envolvimento e vibração. O relacionamento chega ape-
A terapia sexual focada nessas questões tem
nas a ser fraternal.
conseguido, principalmente quando se trabalha o
casal, criar um clima de encorajamento e motivação
Tratamento que possibilita à parceria buscar novas maneiras de
se relacionar, valorizando os aspectos afetivos e
Uma vez afastadas as causas orgânicas, partimos sensuais e assim revitalizar o desejo sexual, tornando
para a identificação das causas psicológicas. o relacionamento cada vez mais atraente e prazeroso.
Na minha experiência clínica, tenho observado que O uso do sildenafil e outras drogas que buscam
a redução do desejo sexual, na maioria das vezes, é uma melhora da ereção tem pouca eficiência nos
sintoma de um quadro amplo, em que diversos fa- pacientes portadores de baixa de desejo, à medida
tores estão interagindo. que a motivação sexual é baixa e praticamente não
Um exemplo comum é verificar o impacto de uma apresentam fantasias sexuais.
depressão por problemas financeiros e a existência de Após a recuperação parcial da confiança e auto-estima
discórdias ou mesmo desamor, que estão anulando a e a solidariedade da parceira, a prescrição desses medi-
sexualidade do casal. É importante verificar qual ponto camentos facilitam a retomada da atividade sexual.
ou foco de intervenção psicoterápica deveria ser O mesmo ocorre com a tentativa de reposição andro-
realizado em uma primeira etapa. gênica, em homens deprimidos, com baixo desejo e
Entretanto, o psicoterapeuta precisa estar atento para nível medianamente reduzido desse hormônio, que não
a causa mais comum e responsável pela baixa do desejo responde com melhora do interesse sexual, à medida
sexual: os estados depressivos, que, em determinadas que os fatores depressivos não são solucionados.
situações, exige o uso de medicação específica para ocorrer
a retomada da autoconfiança e estima, e somente mais
tarde é possível o retorno da atividade sexual.
Leitura recomendada
Um outro ponto a ser considerado é que o uso 1. Costa M. Sexo o dilema do homem – Força e fragilidade. São
de antidepressivos compromete a função sexual, Paulo, SP: Ed. Gente; 1993: pp. 13-211.
reduzindo o desejo e interferindo na ereção. Isso 2. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro, RJ: Nova

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Guia Prático de Urologia

Fronteira: 1997: pp. 19-494. princípios de condicionamento. Belo Horizonte, MG: Inter–
3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio de Janeiro, RJ: Nova Livros; 1980: pp. 15-288.
Fronteira, 1983. 5. Munjack DJ, Onziel J. Sexologia: diagnóstico e tratamento. São
4. Lazarus AA. Psicoterapia personalista. Uma visão além dos Paulo, SP, Livraria Atheneu, 1984.

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Seção III A

Capítulo 32
Disfunção erétil – epidemiologia

Carlos Eurico Dornelles Cairoli


Ernani Luis Rhoden

A disfunção erétil (DE) é definida como a inca- Mais recentemente, talvez um dos estudos mais
pacidade persistente do indivíduo em obter e/ou importantes nesta área foi desenvolvido no estado de
manter uma ereção suficiente para completar um Massachusetts, Estados Unidos, denominado de
intercurso sexual satisfatoriamente. Este aspecto Massachusetts Male Aging Study, que avaliou 1.290 homens
conceitual é extremamente relevante, visto que antes entre 40 e 70 anos de idade, e demonstrou uma taxa
da introdução do mesmo, em 1992, pelo NIH (Insti- global de 52% de DE. Estratificada por graus de
tuto Nacional de Saúde dos Estados Unidos), o severidade, 10% apresentavam DE severa; 25%,
termo impotência era utilizado para descrever disfun- moderada; e 17%, leve. Entre 40 e 70 anos de idade,
ções sexuais masculinas, muitas das quais não- a taxa de DE completa triplicou, passando de 5%
relacionadas à disfunção eretiva. para 15%, e a DE moderada duplicou, passando de
De uma maneira geral, é estimado que 152 mi- 17% para 34%. Além disso, mais recentemente, um
lhões de homens no mundo apresentam proble- acompanhamento desta população no período de
mas relacionados à função erétil e que esta cifra 1995 a 1997 demonstrou uma taxa de incidência de
deverá se duplicar em 25 anos. Somente nos Esta- DE igual a 25,9 casos/mil homens/ano, e uma relação
dos Unidos, estima-se que aproximadamente 30 de aumento de incidência com a idade foi claramente
milhões apresentam DE. demonstrada: 12,4/1.000; 29,8/1.000; 46,4/1.000 na
Entre os principais estudos que se dedicaram à quarta, quinta e sexta décadas de vida.
prevalência da DE, podemos citar o estudo histó- Na Europa, um estudo demonstrou que entre 1.983
rico de Kinsey, que em 1948, pela primeira vez, homens com idade variando de 50 a 70 anos de idade,
estabelece uma relação do aumento da ocorrência somente 26% dos indivíduos apresentavam uma
de DE com o envelhecimento masculino. Nesse função eretiva normal, sendo que 48%, 14% e 12%
estudo com 1.500 homens em idades variando entre referiam DE leve, moderada e severa, respectivamente.
10 e 80 anos de idade, Kinsey descreveu “impo- Na Ásia, altas taxas de DE também foram repor-
tência” em 25% dos homens com mais de 65 anos tadas como, por exemplo, em um estudo no qual
de idade, e esta taxa elevava-se para 75% quando 1.517 homens com idades variando de 23 a 79 anos
indivíduos com 80 anos ou mais eram considerados. participaram, respondendo o Índice Internacional de
Entre os estudos clássicos do passado, podemos Função Erétil (IIEF). Neste estudo, DE moderada e
destacar o Baltimore Longitudinal Study of Aging, que, severa foram observadas em 1,8% e 0% em homens
em 1986, descreveu que 8% dos homens saudáveis com idades variando entre 23-29 anos; 2,6% e 0%
aos 55 anos de idade apresentavam DE, e estas para idades entre 30-39 anos; 7,6% e 1% para idades
taxas ascendiam para 25%, 55% e 75% nas idades entre 40-49 anos; 14% e 6% para idades entre 50-59
de 65, 75 e 80 anos. anos; e 25,9% e 15,9%; quando homens entre 60-69

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Guia Prático de Urologia

anos eram considerados; finalmente, de 27,9% e Tabela 1: Potenciais fatores de risco para disfunção erétil, de
acordo com estudos epidemiológicos disponíveis
36,4% em homens cujas idades situavam-se entre 70-
79 anos, respectivamente.
No norte da América do Sul, no estudo conhecido
como DENSA, 53% dos homens referiam DE sendo
33% de intensidade leve, 16% de intensidade moderada
e 4% referiam DE completa.
No sul do Brasil, em 965 homens com idades
variando de 40 a 90 anos, respondendo o IIEF, a
DE foi observada em 53,9% dos homens, sendo
leve em 21,5%, moderada em 14,1% e severa em
11,9%. Além disso, nesse estudo, a estratificação por
idade demonstrou que, entre 40-49 anos, 36,4%
referiam DE leve; entre 50-59 anos, 42,5%; entre
60-69 anos, 58,1%; entre 70-79 anos, 79,4%; e 100%
dos homens com 80 ou mais anos de idade referiam
DE. Cifras semelhantes foram observadas no norte
do Brasil, onde 1.286 homens foram avaliados no
que concerne à prevalência da DE, sendo a mesma
detectada em 46,2% dos homens, com grau leve em
31,5%, moderada em 12,1% e completa em 2,6%.
Também neste estudo, a prevalência da DE aumen-
tou dez vezes entre homens de 40 a 70 anos, passando
de 1% para 11%. A DE moderada aumentou de
8% para 27% e a DE mínima permaneceu aproxima-
damente constante em 31%.

Fatores de risco para DE


A Tabela 1 sumariza as informações disponíveis
até o momento, quanto a potenciais fatores de risco
para a DE. Escolaridade, renda e ocupação diferen- * Grau I: associação encontrada consistentemente em inqué-
ciada têm se mostrado inversamente correlacionadas ritos epidemiológicos, inclusive em estudos prospectivos;
Grau II: associação presente em inquéritos epidemiológicos,
à DE em inquéritos de prevalência e em estudos longi- sem evidências de estudos prospectivos;
tudinais. Essas variáveis são comumente utilizadas Grau III: associação presente em alguns estudos epidemio-
para avaliar condições socioeconômicas (CSE) em lógicos, mas não confirmados em outros;
inquéritos populacionais. Apesar do reconhecimento Grau IV: sem evidências consistentes.
da associação entre baixa CSE e uma vasta gama de
problemas de saúde, a relação entre CSE e DE ainda
não foi bem-estabelecida, podendo ser medida pela
influência da CSE sobre fatores individuais de estilo
de vida (como tabagismo, alcoolismo ou dieta) e con- mo de álcool e DE é muito clara, alguns estudos suge-
dições médicas (como diabete, depressão, doença rem que o consumo moderado de álcool (três ou me-
arterial coronariana ou hipertensão). nos doses por dia) está inversamente relacionado com
A associação entre tabagismo e DE tem sido suge- DE, enquanto que o consumo crônico de maior quanti-
rida em estudos de corte transversal. Recentemente, dade de bebidas alcoólicas estaria associado ao
estudos prospectivos sobre DE no Brasil e nos EUA comprometimento irreversível da função erétil. Pouca
têm demonstrado um risco aumentado dessa disfunção atividade física e obesidade têm sido implicadas como
sexual entre tabagistas, especialmente entre fumantes fatores de risco para DE, de maneira variável, em
de mais de 40 cigarros/dia. A associação entre consu- inquéritos populacionais e estudos prospectivos.

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 2. Consenso Latino-americano de Disfunção Erétil (1.: 2002, Costa


do Sauípe, BA). Latin American Chapter of International
Society of Sexual and Impotence Research (ISSIR) / Coord.
1. NIH-consensus development panel on impotence. JAMA, 270: Torres LO, Romano FU, Glina S. – São Paulo: BG Cultural,
pp. 83-90, 1993. 2002.

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Seção III A

Capítulo 33
Disfunção erétil – fisiopatologia

Celso Gromatzky
Carlos Ricardo Doi Bautzer

Didaticamente, a disfunção erétil pode ser dividida Tabela 1: Principais fatores de risco para disfunção erétil arterial
em grupos de acordo com sua fisiopatologia: arterial,
neurogênica, de origem hormonal, por fatores penia-
nos, psicogênica e farmacogênica.

Disfunção erétil arterial


Ocorre devido ao comprometimento do aporte
sangüíneo para os corpos cavernosos do pênis. A
doença aterosclerótica é a principal causa deste tipo
de disfunção, principalmente em homens após os 50
anos de idade. A presença de disfunção erétil arterial
está relacionada a lesões das artérias coronárias, sendo
inclusive considerada como fator de risco para isque-
mia do miocárdio. Dentre os diversos fatores de risco transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
relacionados à insuficiência vascular, destacam-se os Lesões medulares sacrais, como a esclerose múltipla,
principais na Tabela 1. Os traumas pélvicos e perineais, traumatismos, tumores e mielomeningocele, podem
que podem afetar as artérias pudendas e suas cola- comprometer total ou parcialmente as ereções, devido
terais, também estão incluídos neste grupo de paci- à lesão do sistema parassimpático. Lesões supra-sacrais
entes, assim como as lesões vasculares tardias rela- medulares podem afetar a qualidade das ereções,
cionadas a tratamentos radioterápicos. apesar de alguns pacientes manterem a capacidade de
Alterações endoteliais que acompanham algumas
ereções reflexogênicas, que são de curta duração e nem
doenças, como o diabete melito, podem levar à desre-
sempre suficientes para o ato sexual. Lesões centrais,
gulação ao nível dos neurotransmissores periféricos,
como acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkin-
com aumento da endotelina e diminuição da compla-
cência dos vasos. son, tumores ou traumas, podem levar ao compro-
metimento dos centros de integração cerebrais e dificul-
dades em manter as ereções. Lesões dos nervos caver-
Disfunção erétil neurogênica nosos causadas por doenças, como o diabete melito,
ou por cirurgias, como nos casos das prostatectomias
A disfunção erétil neurogênica decorre de lesões radicais ou outras cirurgias pélvicas, podem levar a
do sistema nervoso periférico ou central que afetem a graus variáveis de disfunção erétil.

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Guia Prático de Urologia

Disfunção erétil de disfunção erétil geralmente apresentam ereções ma-


origem hormonal tinais ou noturnas normais.

O hipogonadismo é o principal responsável pela


disfunção erétil de origem hormonal. Pode decorrer Disfunção erétil farmacogênica
devido a alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário,
congênitas ou em decorrência de cirurgias ou tumores Várias classes de medicações podem levar a disfunção
afetando o hipotálamo, hipófise ou testículos. A hiper- erétil como efeito colateral indesejável. De um modo
prolactinemia causa diminuição dos níveis séricos de geral, drogas que interfiram nos mecanismos neuro-
testosterona devido à inibição da secreção dos hor- endócrinos centrais ou no controle neurovascular dos
mônios liberadores de gonadotrofinas. Existe frágil corpos cavernosos podem causar disfunção erétil. As
correlação entre a função tireoidiana e a função erétil principais drogas relacionadas à disfunção erétil estão
e, eventualmente, tanto o hipertireoidismo quanto o listadas na Tabela 2.
hipotireoidismo afetam a qualidade das ereções. É A ingestão de álcool pode levar à sedação e à
importante ressaltar que o diabete melito causa dis- diminuição da libido em doses elevadas. O alcoolismo
função erétil devido a fatores vasculares e neuro- crônico resulta em alterações hepáticas, diminuição dos
gênicos, e não devido a alterações hormonais. níveis de testosterona e elevação dos níveis de estrógenos.

Disfunção erétil por Tabela 2: Principais drogas relacionadas à disfunção erétil farma-
fatores penianos cogênica

Este tipo de disfunção erétil decorre de qualquer


alteração no tecido cavernoso e túnica albugínea que
prejudiquem a ereção. A doença de Peyronie é carac-
terizada pela formação de áreas de fibrose localizadas
na túnica albugínea que afetam a distensibilidade dos
corpos cavernosos e a curvatura peniana. O priapismo
leva à hipóxia tecidual devido ao tempo prolongado
de ereção e, conseqüente necrose e fibrose dos corpos
cavernosos. Cirurgias para o tratamento do priapismo
produzem comunicações entre os corpos cavernosos e
o corpo esponjoso, o que diminui a capacidade de dila-
tação dos espaços sinusoidais. Traumas penianos podem
comprometer o mecanismo venoclusivo, responsável
pela ereção, e também se enquadram nesta classificação.

Disfunção erétil psicogênica Leitura recomendada


1. Sociedade Brasileira de Urologia. II Consenso Brasileiro de
Entre os pacientes jovens, a disfunção erétil psico- Disfunção Erétil. Campinas, BG Cultural, 2002.
gênica é a que apresenta maior prevalência, e um dos 2. Lue TF. Physiology of Penile Erection and Pathophysiology
mecanismos propostos decorre da ação periférica of Erectile Dysfunction and Priapism. In: Campbell’s
Urology, 8a ed. Philadelphia, Elsevier Science, 2002.
de níveis aumentados de catecolaminas relacionados 3. Gromatzky C. Disfunção Erétil de Etiologia Orgânica –
à ansiedade ou por meio da inibição dos centros Fisiologia, Fatores Predisponentes e Aspectos Diagnósticos.
sacrais. As alterações mais comumente encontradas In: Sexualidade Humana e seus Transtornos, 2a ed. São
nestes casos são a ansiedade de desempenho, culpas, Paulo, Lemos Editorial, 2000.
4. Rehman J, Melman A. Fisiopatologia das principais causas
medos, tensão emocional, depressão e outros fatores de disfunção erétil. In: Disfunção Sexual Masculina, 1a
psicológicos. Os pacientes portadores deste tipo de ed. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002.

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Seção III A

Capítulo 34
Disfunção erétil –
avaliação diagnóstica

Geraldo Eduardo de Faria

Como a disfunção erétil (DE) não representa uma Exame físico


doença que necessita obrigatoriamente de tratamento
específico, sua investigação diagnóstica deverá ser O exame físico deve ser geral e específico, procu-
norteada pelas condições clínicas e pela modalidade rando avaliar dados sobre as condições da área genital
terapêutica desejada pelo paciente. e dos sistemas vascular, nervoso e endócrino. A ava-
A proposição atual é o emprego de uma avaliação liação prostática e a dosagem do PSA estão indicadas
básica, menos invasiva e de menor custo, orientada nos pacientes acima de 45 anos de idade.
pela vontade do paciente e pela possibilidade de
melhora do seu desempenho sexual.
A história clínica, o exame físico, os exames labo- Teste da medicação oral
ratoriais e o teste com droga oral constituem-se nos
instrumentos básicos para avaliação do homem com Após o advento dos inibidores da fosfodiesterase
queixas de DE. tipo 5, originou-se uma nova tendência, que é a de
incluir na propedêutica inicial o teste da medicação
oral com o intuito de dimensionar a resposta já nas
História clínica primeiras visitas.
Os pacientes devem ser orientados quanto à cor-
A história clínica deve ser criteriosa e abrangente, reta forma de administração das drogas e, a realizar
com informações sobre os fatores de risco como no mínimo quatro tentativas com doses progressiva-
hipertensão, diabete, tabagismo, doenças cardiovascu- mente aumentadas de acordo com a especificação de
lares, uso de drogas recreacionais e medicamentos, cada medicação (sildenafil, vardenafil ou tadalafil).
antecedentes traumáticos e cirúrgicos pélvicos e peri- Devem ser respeitadas as contra-indicações relativas e
neais. A história sexual deve incluir informações sobre absolutas das drogas utilizadas.
a qualidade e freqüência das ereções, presença de ere-
ções noturnas ou matinais e alterações da libido, or-
gasmo e ejaculação. A orientação sexual e a parceria Exames laboratoriais
devem ser investigadas. Uma avaliação psicológica
baseada nas informações da anamnese poderá auxiliar Exame hematológico, glicemia, perfil lipídico e do-
o urologista a estabelecer um diagnóstico diferencial sagem de testosterona e prolactina (nos pacientes que
entre causas orgânicas ou psicológicas da DE. referem diminuição da libido ou apresentam níveis

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Guia Prático de Urologia

II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil - SBU - Abril de 2002

de testosterona diminuídos) complementam a avalia- a pacientes com potencial de tratamento por outros
ção básica do paciente com queixas de DE. métodos diferentes da terapia oral.

Propedêutica complementar Leitura recomendada


O teste de ereção farmacoinduzida isolado ou 1. Claro J A. Diagnóstico da disfunção erétil – abordagem atual.
Urologia Contemporânea, 2001; 7 (1): pp. 4-11.
associado à ultra-sonografia Doppler, a avaliação da
2. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Montorsi F, Pryor J.
tumescência peniana noturna com RigiScan®, a avali- Vardi Y. Guidelines on erectile disfunction. European
ação psicológica, vascular e neurológica específica Association of Urology (EUA), 2001.
estão indicados em condições especiais e destinados 3. II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. Sociedade
Brasileira de Urologia. São Paulo: BG Cultural, 2002.

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Seção III A

Capítulo 35
Disfunção erétil –
tratamento clínico

Luiz Otavio Torres

Atualmente considera-se que o tratamento para Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil


DE deva ser oferecido de acordo com cada caso e
preferência do paciente (Tabela 1).
O tratamento oral para DE é o preferido pela
maioria dos pacientes e as medicações atualmente
disponíveis são mostradas na Tabela 2.

Ioimbina
É um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico e
vem sendo utilizado para se tratar a DE há mais de 100
anos, porém estudos de metanálise não demonstraram
eficácia comprovada, podendo ter bons resultados em
pacientes com DE de origem psicogênica. No Brasil, é
Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE
encontrado em comprimidos de 5,4 mg e deve ser
utilizado em intervalos de oito horas. Os efeitos colaterais
mais comuns são taquicardia, irritabilidade e náuseas.

Fentolamina
É um antagonista dos receptores alfa-1 e alfa-2-
adrenérgicos de ação curta, que bloqueia neurotrans-
missores como a adrenalina e noradrenalina, tendo
um potencial eretogênico. Inicialmente utilizado com Trazodona
entusiasmo, seu uso prático não demonstrou bons
resultados. O mesilato de fentolamina – compri- É uma medicação antidepressiva de ação seroto-
midos de 40 mg (dose máxima diária) – deve ser ninérgica que, devido a relatos de aumento da libido e
ingerido pelo menos 30 minutos antes da relação função sexual, pode ser utilizada de maneira empírica,
sexual e os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, principalmente em homens com DE decorrente de
taquicardia e hipotensão. ansiedade ou depressão, com diminuição de libido. A

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Guia Prático de Urologia

dose diária é de 50 mg e os efeitos colaterais mais Na realidade, os inibidores da PDE-5 são substân-
comuns são sonolência, boca seca e náuseas. cias que bloqueiam a inibição da ereção, sendo por-
tanto agentes facilitadores da ereção.
O sildenafil tem elevado grau de eficácia, compro-
Apomorfina sublingual vado após seu lançamento no mercado, e o vardenafil
e o tadalafil da mesma maneira tiveram excelentes resul-
É um agonista dopaminérgico que age principal- tados demonstrados em estudos clínicos. Esse grupo
mente em receptores D2 em áreas cerebrais envol- de agentes tem a característica em comum de serem
vidas com a mediação da ereção, particularmente contra-indicados aos pacientes que fazem uso de
no núcleo paraventricular. A ativação desses recep- medicamentos à base de nitratos (que são medica-
tores estimula as vias do óxido nítrico e ocitocina, mentos utilizados pelos portadores de angina), já que
originando um sinal excitatório que é transmitido aos a interação entre eles pode levar a uma hipotensão
núcleos parassimpáticos da medula espinhal sacral, o acentuada com possibilidade até de óbito.
que possibilita a ereção. Trata-se portanto de um agen- Os efeitos colaterais também são comuns nesse
te de ação central. Sua administração é por via sub- grupo e os mais freqüentes são: cefaléia, rubor facial,
lingual (demora cerca de dez minutos para ser dissol- congestão nasal, dispepsia e mialgia. São em geral
vido) e deve ser utilizado em torno de 30 minutos leves e transitórios. A taxa de descontinuação de uso
antes da relação sexual, não havendo interferência devido a efeitos colaterais é muito baixa – em torno
com álcool e alimentação. Sua meia-vida é de aproxi- de 2,5%. A segurança cardiovascular desses medica-
madamente três horas, o que permite poder ser mentos já está bem-estabelecida e estudos recentes
utilizada a cada oito horas, se assim desejado. Estudos têm mesmo demonstrado um efeito cardioprotetor
clínicos demonstraram uma boa eficácia, porém a do sildenafil.
prática clínica mostrou ser menos eficaz do que
inicialmente se esperava. É apresentada em compri- Sildenafil
midos de 2 e 3 mg, sendo esta última a dose mais
É o primeiro representante desse grupo, estando
utilizada. Indicada principalmente em homens com
disponível no mercado desde 1998. A concentração
DE leve a moderada, não tem contra-indicação de
plasmática máxima é obtida em torno de uma hora e
seu uso em pacientes que utilizam concomitantemente
sua vida média é de aproximadamente quatro horas
nitratos. Os efeitos colaterais mais freqüentes são náu-
(período de responsividade em torno de dez horas). É
seas, cefaléia e tonteiras.
apresentado em comprimidos de 25, 50 e 100 mg e
deve ser ingerido de 30 a 60 minutos antes da relação
Inibidores da sexual. Seu efeito pode ser comprometido por alimen-
fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5) tação e bebidas alcoólicas e não deve ser utilizada mais
do que uma dose máxima diária. Devido a também
São os agentes mais utilizados na atualidade, devido inibir de uma forma bastante leve a PDE-6 – que está
ao alto grau de eficácia e segurança. São medicamentos presente na retina –, pode apresentar em raros casos
de ação periférica, em nível peniano. Em uma ereção distúrbios visuais (fotossensibilidade, visão borrada).
normal, com o estímulo erótico há a liberação de Vardenafil
neurotransmissores – sendo o principal deles o óxido
nítrico. O óxido nítrico age sobre a musculatura lisa Possui uma composição química bastante seme-
peniana, promovendo o aumento da concentração lhante ao sildenafil, tendo portanto aproximadamente
intracelular do cGMP ou GMP cíclico (guanilato- o mesmo perfil farmacocinético e farmacodinâmico.
monofosfato cíclico), que é um segundo mensageiro A concentração plasmática máxima é obtida entre
que induz a dissociação do complexo actina-miosina, 40 e 60 minutos e sua vida média é aproximada-
o que promove a diminuição da concentração de cálcio mente 4 horas (período de responsividade em torno
intracelular com conseqüente relaxamento das fibras de dez horas). Apresentado em comprimidos de 5,
musculares lisas, o que permite a ereção. A PDE-5 10 e 20 mg, deve ser ingerido de 30 a 60 minutos
está presente no tecido cavernoso peniano e ela é a antes da relação sexual e parece não ter interferência
enzima responsável pela hidrólise do GMP cíclico, o com a ingestão de alimentos e bebidas alcoólicas. Não
que promove o retorno do pênis ao estado flácido. deve ser utilizada mais que uma dose máxima diária.

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Guia Prático de Urologia

Tadalafil Drogas de uso intracavernoso


Sua concentração plasmática máxima é obtida em Constituem uma ótima opção de tratamento na
torno de duas horas e sua vida média é de aproxima- falha dos medicamentos orais já que é um método
damente 17,5 horas, o que o diferencia dos dois bastante eficaz, seguro e reproduzível. Fentolamina,
medicamentos anteriores, já que possibilita um clorpromazina, papaverina e prostaglandina E1
período de responsividade de até 36 horas. Esse (PGE1) são as principais drogas utilizadas isoladas ou
maior período de efeito possibilita ao paciente tomar em associação. As associações são mais eficientes,
o medicamento várias horas antes da relação sexual menos onerosas e têm menos efeitos adversos que a
e recomenda-se tomá-lo também no mínimo entre monoterapia com PGE e devem ser feitas por
30 e 60 minutos antes. Os efeitos colaterais entretanto manipulação. O priapismo é a complicação imediata
não são prolongados. Apresentado em comprimidos mais freqüente e pode ser evitada com ajuste de dose
de 20 mg e não deve ser utilizada mais que uma adequada (iniciar com dose baixa e ir aumentando
dose máxima diária. Não tem qualquer interferência progressivamente) e orientações bem-feitas ao paci-
com ingestão de alimentos ou bebidas alcoólicas. Inibe ente. A injeção deve ser feita de cinco a dez minutos
de forma leve também a fosfodiesterase tipo 11, antes da relação sexual, na parte lateral do pênis, em
presente em vários locais e, dentre eles, nos testículos, ângulo reto, utilizando-se agulha de insulina e se
porém estudos clínicos demonstraram não haver comprimindo o local por alguns segundos. A com-
qualquer alteração na função testicular mesmo com plicação tardia mais freqüente é o aparecimento de
uso diário em doses máximas. fibrose intracavernosa: os pacientes devem ser exami-
nados a cada seis meses e o tratamento deve ser inter-
rompido em caso de fibrose. Em se utilizando a papa-
Falha do tratamento oral verina, deve-se dosar as enzimas hepáticas a cada seis
meses. As contra-indicações estão listadas na Tabela 3.
Considera-se falha do tratamento oral quando o
paciente fez uso de pelo menos quatro a seis tentativas
com a medicação sem resultados positivos. Deve-se Tabela 3: Contra-indicações relativas à farmacoterapia intra-
seguir de perto os pacientes, tanto para melhorar a cavernosa
comunicação médico/paciente como para se identi-
ficar possíveis causas de não funcionamento da medi-
cação. Como medidas gerais, deve-se observar: ajuste
de dose se necessário, deixar bem clara a necessidade
de estímulo sexual (são apenas facilitadoras da ereção),
deixar claro o tempo de início de ação, necessidade
de avaliação ou acompanhamento psicológico e
mesmo a necessidade de uma reavaliação diagnóstica
da DE. Em se tratando de real falha do tratamento
oral, outras opções de tratamento são:

Droga intra-uretral
Os resultados da prostaglandina são inconsistentes
e hoje poucos pacientes se beneficiam desse tipo de
tratamento. Leitura recomendada
Dispositivos a vácuo 1. Torres LO, Wroclawski ER et al. Reunião de Diretrizes Básicas
em Disfunção Erétil e Sexualidade da Sociedade Brasileira de
Promovem uma pressão negativa ao redor do pênis Urologia – II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. São
Paulo, BG Editora e Produções Culturais Ltda, 2002. p. 111.
com aumento de fluxo de sangue e ereção, contida por
2. Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan
um anel na base do pênis. Método pouco espontâneo e H, Rosen R. Erectile Dysfunction. United Kingdom,
de pouca aceitação em nosso meio. Health Publication Ltd, 2000, p. 727.

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Seção III A

Capítulo 36
Disfunção erétil –
tratamento cirúrgico

Sidney Glina

O tratamento cirúrgico da disfunção erétil engloba Inflável


basicamente três categorias: o implante de prótese Cilindros que podem receber líquido ativamente
peniana, as cirurgias vasculares e o tratamento de um reservatório e assim “mimetizar” a ereção e a
cirúrgico da doença de Peyronie. flacidez.
Neste capítulo serão abordados o implante Modelos de prótese inflável:
peniano e as cirurgias vasculares; a doença de Peyronie
Três volumes ou peças – cilindros penianos +
será abordada em outro capítulo.
reservatório suprapúbico e bomba escrotal;
Dois volumes ou peças – cilindros penianos +
Implante de prótese peniana reservatório peniano e bomba escrotal.

Trata-se de tratamento curativo dos distúrbios da


Cuidados no implante de prótese peniana
ereção, pois restaura definitivamente a capacidade A operação para colocação de uma prótese pe-
de penetração vaginal; niana é em geral uma cirurgia de médio porte, nor-
Indicado para pacientes com disfunção erétil malmente realizada em regime ambulatorial, com
de causa orgânica, não-responsiva ao tratamento anestesia local ou regional. A grande complicação é
medicamentoso ou que não queiram utilizá-lo
a infecção pós-operatória que ocorre em até 15%
indefinidamente. Por exemplo, na disfunção
dos casos. Esta pode ser evitada tomando-se cui-
erétil pós-prostatectomia radical. A indicação
dados pré e intra-operatórios. Os pacientes devem
em pacientes com DE psicogênica deve ser
apresentar hemoglobina glicosilada e glicemia normal;
encarada com bastante reserva, pois nestes a
disfunção sexual não decorre simplesmente da a tricotomia deve ser realizada na sala operatória e
dificuldade erétil. Nestes casos, a operação só lava-se a genitália por dez minutos com solução à
deve ser feita após avaliação e/ou tratamento base de iodo. Utiliza-se antibioticoterapia profilática
psicoterápico e com o endosso de profissional com cefalexina na anestesia, o campo operatório é
da área de saúde mental. freqüentemente irrigado com solução de vancomicina
e protamina em solução fisiológica e a hemostasia
Tipos de prótese utilizados atualmente precisa ser rigorosa. É fundamental evitar o contato
da prótese com a pele do paciente. Todo paciente
Maleável submetido a um implante de prótese deve ser orien-
Cilindro de silicone com fio metálico no seu interior. tado quanto à profilaxia antibioticoterápica quando

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Guia Prático de Urologia

tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino absorção, embora mais difícil, pois diminui a chance
grosso etc.), para evitar a ocorrência de infecção tardia de hematoma pós-operatório. A bomba escrotal deve
por via sistêmica, situação rara, mas que pode ser ficar o mais superficial possível, para facilitar a
bastante danosa. manipulação do paciente e as conexões devem ficar
sepultadas abaixo do tecido subcutâneo.
Cuidados no implante de A prótese de duas peças já vem pré-montada, é
prótese maleável mais fácil de ser colocada e eu prefiro utilizá-la nos
pacientes submetidos previamente à prostatectomia
A incisão preferível é na região penoescrotal, po-
radical, onde o reservatório abdominal ficaria próximo
dendo ser incisão única ou duas incisões transversais.
à região da anastomose uretrovesical, caso se utilize
A utilização de sonda de Foley durante a operação
prótese de três peças. Nestas próteses, deixo os cilin-
facilita a localização da uretra, diminuindo a chance
dros parcialmente inflados ao final da operação e o
de lesão uretral, principalmente nos reimplantes. A
paciente começa a manipulá-los (inflar e desinflar) após
incisão longitudinal na túnica albugínea deve ser
duas semanas.
ampla, o que facilita a colocação e diminui a mani-
As próteses de três peças podem vir da fábrica
pulação da prótese. Os corpos cavernosos devem
já pré-conectadas, restando apenas fazer a conexão
ser dilatados cuidadosamente com dilatadores de
do reservatório abdominal com o resto do sistema.
Hegar, buscando-se preservar o tecido e a artéria Antes de se iniciar a colocação propriamente dita,
cavernosa, para possibilitar tumescência deste no pós- o ar deve ser esvaziado dos cilindros, da bomba e
operatório, o que melhora o resultado. As hastes de do reservatório. A colocação do reservatório abdo-
silicone devem ir desde a região crural até o terço minal pode ser feita através do anel inguinal ou por
distal da glande. A sutura contínua da albugínea, com meio de uma segunda incisão inguinal, que deve ser
fio 3-0 de longa absorção, previne hematomas pós- preferida nos casos de recolocação ou em pacientes
cirúrgicos. Não há necessidade de curativo compres- previamente submetidos a cirurgias pélvicas. Uma
sivo e a sonda pode ser retirada imediatamente após vez colocado o reservatório, este é preenchido com
esvaziar-se a bexiga. solução fisiológica e a conexão final é realizada,
O paciente poderá retomar sua vida sexual após prevenindo-se a entrada de ar no sistema. Nas pró-
30 dias. teses de três peças, o reservatório abdominal é dei-
Cuidados no implante das xado cheio (e os cilindros vazios) para que a pseu-
dotúnica de fibrina (que se forma ao seu redor)
próteses infláveis
não o comprima. O paciente começa a inflar e de-
O acesso pode ser infrapúbico ou penoescrotal, e sinflar o sistema após duas semanas.
para isto as extensões têm comprimentos diferentes. O reinício das atividades sexuais ocorre ao redor
Prefiro a incisão penoescrotal transversa. Os corpos do terceiro dia de pós-operatório.
cavernosos devem ser dilatados e o comprimento dos
Cirurgia vascular para tratamento da DE
cilindros deve ser escolhido cuidadosamente, usando-
se o mínimo de extensores, procurando fazer que a Desde a década de 1940, sabe-se que a obstrução
conexão do cilindro saia no ângulo inferior da incisão. arterial em nível aorto-ilíaco pode causar DE. Em 1973,
Eu prefiro utilizar os cilindros de diâmetro maior (por foi proposta a realização de anastomose da artéria epigás-
exemplo, 13 ou 15 mm na prótese de duas peças), trica para o corpo cavernoso e depois para a artéria
que apresentam melhor resultado estético e funcional. dorsal do pênis, como método para aumentar a irrigação
O sistema deve ser testado várias vezes para se iden- arterial peniana. Entretanto, estas operações apresentam
tificar possíveis maus funcionamentos. Os cilindros são resultado apenas em curto prazo com obstrução das
introduzidos nos corpos cavernosos por meio da tra- anastomoses.
ção do fio que existe em sua extremidade glandar. Hoje, em alguns centros, a revascularização micro-
Este fio é passado através da glande com a agulha cirúrgica do pênis é reservada a pacientes jovens com
reta que acompanha o kit de inserção das próteses insuficiência arterial, após trauma peniano ou perineal, e
infláveis. A túnica albugínea precisa ser suturada mesmo assim com resultados contestados.
cuidadosamente para não se danificar os cilindros. Eu A revascularização peniana é possível com bons
prefiro a sutura contínua com fio 3-0, de longa resultados nas lesões isoladas do território aorto-ilíaco,

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Guia Prático de Urologia

onde a desobstrução ou enxertos preservando a artéria Leitura recomendada


hipogástrica podem restaurar a função sexual.
A cirurgia de ligadura venosa para corrigir a cha- 1. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM e Pagani E. Disfunção
sexual masculina. São Paulo, Instituto H.Ellis, 2002.
mada “fuga venosa”, muito popular na década de
2. Damião R, Glina S e Telöken C. Eds. I Consenso Brasileiro
1980, está praticamente abandonada devido aos Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia.
péssimos resultados. São Paulo, BG Cultural, 1998.

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Seção III A

Capítulo 37
Disfunção ejaculatória

Alister de Miranda Cará


Adriano Fregonesi

Ejaculação precoce diversos anestésicos locais, são utilizados para retardar


a ejaculação, obtendo resultados modestos. Uma das
Afecção tão freqüente quanto à disfunção erétil. associações é o creme de prilocaína e lidocaína, 2,5 g
Afeta cerca de 22% a 38% dos homens em alguma do creme são aplicados ao pênis e mantido in locu através
fase da vida. São várias as definições, no entanto, a de um preservativo durante 30 minutos. Consideramos
mais aceita atualmente, proposta pela American Psychiatric esta forma terapêutica pouco viável por dois motivos:
Association, é a incapacidade em controlar a ejaculação o tempo dispensado para a preparação da técnica e,
o suficiente para que ambos os parceiros gozem a devido à anestesia do pênis, às vezes, há anestesia tam-
interação sexual. Os critérios para estabelecer o diag- bém da vagina e clitóris da parceira. Entretanto,
nóstico são: trabalhos recentes demonstraram resultados encora-
Ejaculação antes da estimulação sexual, durante jadores com spray de lidocaína e prilocaína 15 minutos
ou logo após a penetração vaginal, de maneira antes da relação sexual. Os medicamentos por via oral
persistente e repetida; são: antidepressivos tricíclicos, selective serotonin reuptake
O distúrbio causa angústia e dificuldades no rela- inhibitors e mais recentemente os bloqueadores de
cionamento do casal. fosfodiesterase tipo 5.
Além destes critérios, deve-se observar se o pro- Antidepressivos tricíclicos: clomipramina;
blema é primário ou adquirido, se é generalizado ou Selective serotonin reuptake inhibitors: fuoxetina,
específico e se é devido a problemas psicológicos. sertralina e paroxetina.
O tratamento consiste em métodos de terapia com- Temos utilizado a paroxetina em dose única, ini-
portamentais cognitivas e psicológicas, cremes com anes- ciando com 20 mg ao dia e, se necessário, aumen-
tésicos locais aplicados ao pênis, medicamentos por via tando para 40 mg ao dia depois de uma semana de
oral e farmacoterapia intracavernosa. Os métodos tratamento.
comportamentais baseiam-se nos trabalhos de Master A farmacoterapia intracavernosa pode ser utilizada
e Johnson. Esta técnica é caracterizada por uma série de no tratamento da ejaculação precoce, entretanto reco-
medidas para retardar a ejaculação. Necessita de um menda-se o uso de alprostadil ou trimix. Admite-se
terapeuta sexual para ensinar o casal a maneira correta que o tratamento não é dirigido especificamente para
de realizar a técnica e é imprescindível a cooperação da retardar a ejaculação, mas sim uma forma de manter
parceira. Os resultados relatados por Master e Johnson o pênis ereto após a primeira ejaculação. Assim, con-
eram de 90% de sucesso, taxa esta raramente repro- cluímos que a ejaculação precoce é uma disfunção
duzida. O índice de recidiva é alto. Vários cremes, com sexual bastante freqüente que necessita de uma

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Guia Prático de Urologia

abordagem minuciosa com orientação criteriosa e Ejaculação retrógrada


detalhada do paciente e da parceira sexual.
A ejaculação retrógrada pode ser secundária a pro-
cessos neurológicos, alterações anatômicas congênitas
Ejaculação retardada ou adquiridas, endocrinopatias e o uso de fármacos. As
causas mais freqüentes são: o diabete melito e o trauma-
A ejaculação retardada consiste na dificuldade ou tismo medular. Entretanto, temos que pensar em fatores
incapacidade de atingir a ejaculação durante o intercurso psicogênicos e iatrogênicos como cirurgia de próstata e
sexual. É de origem psicossexual e a incidência é muito de linfadenectomia retroperitonial. O diagnóstico
baixa, variando de 1% a 10%. O tratamento consiste na consiste no reconhecimento de espermatozóides na urina
terapia sexual com exercícios de masturbação, e o tratamento pode ser farmacológico ou por meio
procurando atingir níveis altos de excitação sexual. de técnicas especiais como a estimulação vibratória pe-
niana e/ou a eletroejaculação.
Anorgasmia
Leitura recomendada
A anorgasmia é infreqüente e pode associar-se à
ejaculação retardada. Na maioria das vezes, a anor- 1. Read S, King M. Watson J. Sexual dysfunction in primary medical
gasmia é de origem psicopatológica, entretanto, pode care: prevalence, characteristica and detection by the general
practitioner. J Public Health Med 1997; 19; p. 387.
ser secundária ao uso de antidepressivos. O tratamento
2. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual
deve ser realizado com terapeuta sexual associado ou dysfunction: a critical review of the empirical literature. Arch
não a facilitadores adrenérgicos. Sex Behav 1990; 19: p. 389.

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Seção III A

Capítulo 38
Disfunção orgásmica

Carmita H. N. Abdo

Introdução Assim, a inibição do desejo sexual e/ou da excitação


conduz(em), secundariamente, à DO, que pode ser a
Disfunção orgásmica (DO) é o atraso ou ausência única queixa trazida pelo paciente.
persistente ou recorrente em obter orgasmo, após No homem sexualmente saudável, a fase de orgas-
fase normal de excitação sexual. Essa disfunção causa mo é concomitante à ejaculação. Por outro lado, os
acentuado sofrimento e dificuldades no relaciona- casos masculinos de DO podem ser acompanhados
mento do casal. de distúrbios ejaculatórios.
O diagnóstico é clínico, mas avaliações por neu-
roimagem (tomografia computadorizada e resso-
nância magnética) podem ser necessárias, depen- Etiologia
dendo da etiologia.
A confirmação do diagnóstico deve levar em consi- A DO pode ter causas psíquicas, orgânicas ou ambas.
deração a idade e a experiência sexual do(a) paciente, Destacam-se como causas psíquicas: inexperiência
além da adequação do estímulo sexual recebido. sexual, ansiedade de desempenho, problemas relacionais
A DO é mais freqüente em mulheres (4% a 24%) entre os parceiros (falta de comunicação, discórdia,
do que em homens (3% a 8%). A variação nos índices hostilidade, competição, desconfiança), estímulos sexuais
de prevalência decorre de diferentes instrumentos, inadequados quanto ao foco, à intensidade e à duração,
amostras e definições utilizadas nos estudos. durante as preliminares do ato. Essas causas determinam
Nas mulheres, a capacidade orgásmica tende a bloqueios em alguma(s) etapa(s) do ciclo de resposta
aumentar na idade madura; para os homens, ocorre o sexual (desejo, excitação, orgasmo) e/ou dispareunia
inverso: a idade leva à necessidade de estímulo sexual (psíquica), resultando em DO.
mais prolongado, até que o clímax seja atingido. Dentre as causas orgânicas, citam-se: uso de alguns
É sabido que o ciclo de resposta sexual se compõe medicamentos psicotrópicos (inibidores de recaptação
de desejo, excitação, orgasmo e resolução, fases essas da serotonina, antipsicóticos, benzodiazepínicos), anti-
que se sucedem, naturalmente, e resultam em satisfação, hipertensivos e anticonvulsivantes. Lesões da medula
quando o indivíduo não tem qualquer disfunção sexual. espinhal também podem conduzir à DO, bem como
As disfunções sexuais decorrem de inadequações alterações dos hormônios sexuais, as quais acarretam
(falta, excesso, desconforto ou dor), presentes em uma dificuldades na deflagração do ciclo de resposta sexual.
ou mais das três primeiras fases desse ciclo. Logica- Processos infecciosos/inflamatórios, tumores genitais
mente, a inadequação que atinge uma fase acaba por ou abdominais são as causas mais freqüentes de dispa-
comprometer a(s) subseqüente(s). reunia orgânica masculina.

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Guia Prático de Urologia

A DO orgânica pode agravar-se com o compro- de DO decorrente de uso de medicamento, a troca


metimento emocional do indivíduo, conduzindo-o por outro com melhor perfil de efeitos colaterais, a
a um quadro misto de DO. redução da dose até a mínima eficaz, o uso de antí-
dotos ou a suspensão temporária devem ser discu-
tidos com o paciente. Se a DO se deve à lesão da
Quadro clínico medula espinhal, o neurologista e o urologista preci-
sam atuar em parceria. Sendo distúrbio hormonal a
Caracteriza-se basicamente pela ausência do orgas-
origem da DO, os níveis hormonais devem ser
mo, acompanhada ou não de ausência de ejaculação
corrigidos, bem como a causa desse desequilíbrio.
ou outros distúrbios ejaculatórios (ejaculação precoce
Sendo a DO precedida de dispareunia, torna-se
ou tardia), inibição de desejo e/ou de excitação. A
necessário o diagnóstico diferencial desta última (se
dispareunia pode também acompanhar o quadro.
orgânica ou psíquica), investigando processos inflama-
tórios/infecciosos e tumores genitais ou abdominais.
Diagnóstico e tratamento Quando as causas da DO forem psíquicas, estão
indicadas psicoterapia individual (para conflitos
Deve investigar a causa subjacente. Causas orgâ- pessoais), de casal (para problemas relacionais) e orien-
nicas exigem que se defina e se trate o que está deter- tação psicoeducacional (para jovens iniciantes ou
minando a disfunção. Assim, por exemplo, nos casos adultos com habilidade sexual insatisfatória).

Para diagnóstico e tratamento da Disfunção Orgásmica (DO)

Leitura recomendada 3. Jannini EA, Simonelli C, Lenzi A. Sexological approach


to ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002; 26(6):
1. Abdo, CHN (Org.) Sexualidade Humana e seus Transtornos. 317-23.
São Paulo, Ed. Lemos, 2000, 2ª edição. 4. Simons JS, Carey MP. Prevalence of Sexual Dysfunctions:
2. Beric A, Light JK. Anorgasmia in anterior spinal cord syndrome. Results from a Decade of Research. Arch Sex Behav 2001;
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(5): 548-51. 30(2): 177-219.

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Seção III A

Capítulo 39
Disfunção de Peyronie

Cláudio Telöken
Túlio M. Graziottin

Introdução peniano, instrumentação uretral, diabete melito, gota, uso


de betabloqueadores e doença de Paget. História familiar
Doença de Peyronie é caracterizada pela formação tem sido descrita.
de placas fibrosas no interior da túnica albugínea. Clinicamente a doença apresenta duas fases: aguda
Descrita inicialmente no ano de 1561, afeta de 0,4% e crônica. Embora não haja uma divisão de tempo
a 3,5% dos adultos masculinos. Apesar da doença na preciso entre as duas, na fase aguda o paciente queixa-
fase clínica ser evidente e estigmatizante, estudos de se de um ou mais sintomas como ereções dolorosas,
autópsias demonstram uma incidência de placas sub- placa palpável (mais comum na região dorsal) e tortuo-
clínicas em um maior número de indivíduos. sidade peniana (30% dos pacientes têm curvatura indo-
Embora não se conheça o mecanismo de início lor). Nesta fase a cicatriz é jovem e está se estabe-
da doença, a hipótese atual a respeito da formação lecendo. Com a evolução do processo e início da fase
das placas é que o processo represente uma alteração crônica, a dor diminui, e a curvatura pode aumentar,
da cicatrização da albugínea, após o trauma do pênis diminuir ou se estabilizar. No final de 18 meses após
em um indivíduo propenso. A ruptura de vasos na o início da doença, a cicatriz está bem madura e a
albugínea levaria ao extravasamento de sangue e ao doença estabiliza-se. A deformidade peniana resultante
início de um processo da cicatrização disfuncional, pode levar ao encurtamento do pênis e à dificuldade
com formação de tecido cicatricial inelástico (placas). no coito, sendo esta pior quando associada a impor-
As placas localizadas na albugínea impedem a tantes curvaturas laterais ou ventrais.
expansão dos tecidos do corpo cavernoso durante a A doença de Peyronie está também associada a uma
ereção. Em casos extremos, estas placas ocasionam maior chance do paciente apresentar disfunção erétil,
curvatura peniana e deformidades em forma de provavelmente pela existência de uma região pouco
colar ou em vidro de relógio. A calcificação da placa complacente da túnica albugínea (placa) que desfavo-
pode ocorrer, sugerindo que neste estágio ela difi- receria a cavernovenoclusão normal. Doença arterial
cilmente desaparecerá. cavernosa está presente em 30% dos pacientes com
Peyronie. Placas circunferenciais podem ocasionar
diminuição da ereção no segmento peniano distal.
Quadro clínico e diagnóstico O diagnóstico é clínico, sendo o início da doença
e a presença de ereções de boa qualidade pontos
A doença tem sido descrita em associação com contra- fundamentais para se nortear o tratamento. O diag-
tura de Dupuytren (15% de chance de ter Peyronie), nóstico diferencial com outras formas de curvaturas
contraturas fasciais plantares, timpanoesclerose, trauma e nódulos penianos envolve: curvaturas congênitas,

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Guia Prático de Urologia

cordée, trombose veiodorsal, infiltração leucêmica tamento, utilizamos ereção artificial para planejar e
dos corpos cavernosos e outros. Uma fotografia do monitorar o resultado final da cirurgia.
pênis em ereção deve ser utilizada como documento Dentre os procedimentos de encurtamento penia-
da tortuosidade. Deve-se anotar localização, número no, a plicatura da parte convexa do pênis traz resul-
e tamanho das placas, bem como medir o compri- tados satisfatórios em um grupo de pacientes que
mento do pênis sob estiramento. Utilizamos ultra- não tenha curvaturas acentuadas (maior que 70 graus)
som com Doppler colorido, que tem a vantagem de ou deformidades em vidro de relógio e em indiví-
estudar, além da albugínea, a anatomia das artérias e duos que aceitem algum encurtamento peniano.
veias penianas. O estudo radiológico do pênis com Utilizamos as plicaturas com ou sem ressecção da
filmes de mamografia ajuda na identificação de placas túnica e sutura com fio inabsorvível. Encurtamento
com tênue calcificação. Em casos especiais, a RMN peniano e nódulos palpáveis são queixas de alguns
pode demonstrar mais detalhes anatômicos do pênis. pacientes no pós-operatório.
O estudo do perfil imunitário (imunoglobulinas, C3, Técnicas de substituição da túnica são as preferidas
C4, antiestreptolisina 0, fator antinuclear, fosfatase para pacientes que não querem ter seu pênis encurtado
alcalina) ainda carece de fundamento científico sólido (curvaturas exageradas). Normalmente envolvem
para o uso rotineiro. incisão ou excisão da placa e substituição da albugínea
retirada. Em alguns casos, é necessário o isolamento
do feixe vasculonervoso dorsal ou raramente da uretra
Tratamento peniana. Até o momento não se tem o substituto
ideal para albugínea. Vários materiais orgânicos e
O tratamento inicial deve ser conservador. Muitos inorgânicos têm sido testados como substitutos, entre
pacientes possuem curvaturas pequenas ou somente eles: fáscia temporal, dura-máter, túnica vaginal, veia
placas palpáveis e devem ser orientados sobre a safena, derme e pericárdio de cadáver, Dacron e
benignidade da doença. Em pacientes com dor, Goretex. Em nosso serviço preferimos o uso de
utilizamos um teste terapêutico com colchicina 0,5 mg aponeurose do reto, fáscia lata ou enxerto de albugínea
de 12/12 ou 8/8 h por três meses. Outros antiinfla- da crura do próprio paciente.
matórios podem ser utilizados. Eventuais combi- Implantes penianos têm sido utilizados em paci-
nações da colchicina com tamoxifeno e/ou pento- entes com doença de Peyronie que não apresentam
xifilina podem beneficiar alguns indivíduos. Injeção ereções adequadas, mesmo com tratamento espe-
intralesional é outra alternativa a ser tentada com cífico para disfunção erétil. Devemos preferir pró-
resultados benéficos oscilando de 30% a 80%. Temos teses semi-rígidas ou infláveis com reforço nos cilin-
utilizado o verapamil intralesional 10 mg semanal por dros. Caso haja importante curvatura, devemos inci-
oito a 12 semanas. Interferon alfa-2b intralesional está sar a região com a placa e substituí-la com material
ainda sob investigação. sintético ou orgânico, moldando a prótese, em segui-
O tratamento cirúrgico deve ser reservado para da, nos corpos cavernosos.
pacientes com no mínimo 12 meses de evolução,
doença estável, ereção preservada ou que respondam
a fármacos via oral, curvaturas severas, dificuldade Leitura recomendada
para o coito e deformidades em vidro de relógio. A
1. Graziottin TM, Resplande J, Gholami S, Lue T. Peyronie’s
maioria dos autores tenta tratamento clínico como disease. Braz J Urol, 27: 326-40, 2001.
primeira alternativa. 2. Teloken C, Grazziotin T, Rhoden E et al. Penile straightening
Existem três formas de tratar a curvatura peniana: with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol, 164:
procedimentos de encurtamento da túnica, procedi- 107-8, 2000.
3. Rhoden EL, Teloken C, Ting HY et al. Prevalence of
mentos de substituição da albugínea e implantes de Peyronie’s disease in men over 50-y-old from Southern Brazil.
próteses penianas. Nos casos de substituição ou encur- Int J Impot Res, 13: 291-3, 2001.

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