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2-0040
Allergie alimentaire
E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin
e diagnostic repose sur une anamnse prcise, une analyse du rgime alimentaire, suivies de tests cutans cibls.
Introduction
Lallergie alimentaire correspond lensemble des manifestations cliniques lies une rponse immunologique vis--vis dun allergne alimentaire. Elle est le plus souvent immunoglobulines (Ig) E-dpendante mais dautres mcanismes immunologiques sont possibles. La frquence de lallergie alimentaire est en augmentation constante. Sa prvalence est aujourdhui estime 3,5 % en France. Lallergie alimentaire est lexpression clinique la plus prcoce de la maladie atopique.
Pourcentages
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-0,5 0,5-1 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 45-60 > 60 ge (ans) Dermatite atopique Choc anaphylactique Asthme dme de Quincke
1 Tableaux cliniques rencontrs au cours de lallergie alimentaire en fonction de lge. CICBAA, propos de 703 patients.
Tableaux cliniques
Les manifestations cliniques de lallergie alimentaire sont varies. Elles peuvent tre gnralises (choc anaphylactique) ou avoir pour cible des organes comme la peau (urticaire, dermatite atopique), larbre respiratoire (asthme, rhinite), le tube digestif (rgurgitations, vomissements, constipation, diarrhe, malabsorption) ou plusieurs organes simultanment. La dermatite atopique est le symptme le plus prcoce dallergie alimentaire, reprsentant 80 % des tableaux cliniques entre lge de 0 et 1 an, 75 % entre 1 et 3 ans, 34 % entre 3 et 6 ans, 16 % entre 6 et 15 ans et 4 % aprs lge de 15 ans. Les tableaux cliniques changent avec lge (g 1). Lasthme est plus frquent chez les adolescents et les jeunes adultes. La frquence du choc anaphylactique augmente avec lge. Le choc anaphylactique reprsente 30 % des symptmes aprs lge de 30 ans, alors quil est exceptionnel dans la premire enfance.
postule chez le nourrisson. La permabilit intestinale est accrue par la prise dalcool ou daspirine, les infections virales, parasitaires et les lvuroses intestinales. Leffort peut rvler une allergie alimentaire et tre lorigine dune anaphylaxie napparaissant que lorsquun effort est associ la prise de laliment allergisant.
Allergnes alimentaires
Nature
Les allergnes alimentaires ou trophallergnes sont en gnral des glycoprotines de masse molculaire de 10 70 kDa, 10 kDa tant la limite infrieure pour tre immunognes (cest--dire induire une rponse immunitaire) et 70 kDa la limite suprieure pour quils soient absorbs au niveau digestif. Un aliment contient plusieurs protines allergniques. On appelle allergnes majeurs ceux qui sont reconnus par les IgE spciques de plus de 50 % des sujets sensibiliss.
Frquence
Les allergnes le plus souvent incrimins dpendent des habitudes alimentaires du patient : riz au Japon, farine et tomate en Italie, poisson en Scandinavie, arachide aux tats-Unis, etc.
Les allergnes les plus frquents chez le nourrisson sont luf (63 %), larachide (15 %) et le lait (9 %). Les allergnes impliqus changent avec lge du patient, leur nombre augmente avec la diversication alimentaire. La prvalence de lallergie luf et au lait diminue avec lge, alors que lallergie larachide semble persister (g 2). Lallergie larachide est un phnomne relativement rcent et affectant encore peu ladulte. La gurison est rare et le risque danaphylaxie ou dasthme aigu grave par allergie cet aliment est lev. Les allergies alimentaires aux allergnes vgtaux (fruits et lgumes) sont plus frquentes chez ladulte (84 % des cas). Leur frquence augmente avec lge, paralllement lacquisition de la sensibilisation aux pollens en raison des phnomnes dallergie croise pollens-fruits et lgumes (g 3). Les tendances marquantes des 3 dernires annes sont la progression des allergies alimentaires aux fruits et lgumes croisant avec le latex (avocat, kiwi, banane, chtaigne), dsormais en deuxime place (14,3 %) et linquitante et rcente progression des allergies alimentaires au ssame qui est un aliment haut risque anaphylactique, en sixime place (4,4 %).
rcemment introduit dans lalimentation humaine. Le rle de protines ubiquitaires comme les prolines, dun poids molculaire de 14 kDa, est avanc. Il existe galement une ractivit croise entre le latex responsable dallergie professionnelle chez le personnel soignant et certains fruits (kiwi, avocat, chtaigne, banane...). Dautres ractivits croises sont dcrites pour les allergnes animaux : syndrome uf-oiseau qui correspond une sensibilisation aux protines de plumes doiseau associe une allergie luf ; syndrome porc-chat qui correspond une sensibilisation aux allergnes de chat associe une allergie alimentaire la viande de porc. Le rle de la ractivit croise entre les albumines animales est avanc.
lments du diagnostic
0,5-1 1-3 3-6 6-15 > 15 ge (ans)
100 Pourcentages 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <1 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 > 45 Annes Allergnes vgtaux Allergnes animaux
utilisation croissante de protines alimentaires comme additifs et auxiliaires de fabrication ; modication dallergnicit lie au chauffage : certains allergnes alimentaires sont thermolabiles cest--dire dtruits par la chaleur, dautres thermostables ; lallergnicit de certains aliments comme larachide peut tre accrue par le chauffage ; modication dallergnicit lie au stockage : lallergne majeur de la pomme augmente avec sa dure de conservation, de nouvelles protines allergniques apparaissent dans la noix de pcan... ; modications lies des procds physicochimiques de traitement des protines : texturisation du soja, du poisson (surimi)... ; apparition daliments transgniques dont le risque allergique potentiel doit tre valu ; introduction de nouvelles protines dans lalimentation humaine : aliments exotiques, farine de lupin...
comme le lysozyme du blanc duf utilis comme agent bactricide dans la prparation de certains fromages ou dans certains mdicaments... Ce peut tre un additif alimentaire comme le carmin de cochenille, extrait dune larve dinsecte, ou encore des ingrdients divers en petites quantits : uf, lait, soja, arachide... Lorsque ces protines sont allergniques, leur prsence devrait tre signale sur lemballage. Ce nest pas encore le cas pour les ingrdients car la rglementation actuelle nimpose ltiquetage que si la quantit dingrdients est suprieure 25 % du produit ni.
Le diagnostic ncessite un bilan allergologique spcialis. Si limplication dun aliment est identiable par les patients dans les manifestations aigus de lallergie alimentaire (syndrome oral, dme de Quincke, urticaire aigu, choc anaphylactique), elle est souvent impossible dans le cas de maladie chronique (eczma, asthme, constipation...) dautant plus que les aliments sont consomms de faon rpte ou masque comme cest le cas de luf, de larachide, du lait, de la farine de bl... Le diagnostic repose sur une anamnse prcise, une analyse du rgime alimentaire, suivies de tests cutans cibls. Si la sensibilisation est tablie par les tests cutans, les tests de provocation orale permettent de dpartager ce qui est sensibilisation simple sur terrain atopique (pas de manifestation clinique dallergie cet aliment) de ce qui est allergie alimentaire vraie (aliment responsable des manifestations cliniques). Ces mmes tests de provocation orale permettront de suivre dans le temps lvolution de lallergie alimentaire et lapparition dune tolrance. Leur ralisation est de lexpertise de lallergologue et ils doivent tre raliss dans un environnement mdical apte grer la raction anaphylactique.
Traitement
Bases thrapeutiques
Le traitement de lallergie alimentaire est fond quasi exclusivement sur la manipulation raisonne de lenvironnement alimentaire. Les rgimes dviction correspondent une prescription mdicale qui ne peut stablir quau terme dun bilan allergologique soigneusement conduit. Ils excluent de faon stricte les allergnes identis. Bien conduits, ils sont trs efficaces : 83 % des patients prsentant une dermatite atopique associe une allergie alimentaire sont amliors 2 mois avec 17 % de cas de gurison 2 mois, 33 % 6 mois et 29 % 1 an. Ces rgimes doivent viter lingestion dallergnes masqus et tre prcisment expliqus. La collaboration dune ditticienne spcialise est dautant plus utile quelle propose des alternatives aux victions et quelle veille lquilibre nutritionnel. Les contraintes de ces rgimes dviction sont minimes en regard du bnce thrapeutique et du confort apport au patient. Les checs de ces rgimes dviction relvent de quatre
Ractivit croise
La ractivit croise correspond la possibilit quont les IgE spciques dun allergne de reconnatre des allergnes dautre origine prsentant une communaut antignique. Ainsi, il existe de nombreuses communauts antigniques entre certains fruits et lgumes et certains pollens. Des ractivits croises prfrentielles ont t dcrites : pollens de btulaces et drupaces (pommes, noisette, cerise, abricot, pche...), pollens de composes (armoise en particulier) et ombellifres (cleri, fenouil, carotte, persil, coriandre, tournesol). Lallergie croise dans une mme famille botanique est possible, comme dans le groupe des lgumineuses (arachide, petit pois, soja, lentille, pois chiche, lupin...). Ainsi, on insiste actuellement sur le risque lev dallergie croise entre larachide et la farine de lupin, aliment
Allergnes masqus
Un allergne masqu est un allergne inapparent pour le consommateur. Diverses protines alimentaires sont incorpores faibles doses comme ingrdients de produits alimentaires et deviennent des allergnes masqus entranant un risque danaphylaxie grave et daccidents rcidivants dallergies alimentaires malgr les rgimes dviction. Il peut sagir dun auxiliaire de fabrication comme lalpha-amylase, extraite dAspergillus orizae, amliorant des farines,
Diagnostic diffrentiel : les fausses allergies alimentaires Les ractions pseudoallergiques ou fausses allergies alimentaires sont dnies par la possibilit pour des substances dinduire des ractions cliniques mimant lallergie, mais ces ractions ne rpondent pas un mcanisme immunologique. Diffrents mcanismes sont possibles : libration non spcique de mdiateurs comme lhistamine : cest le cas de la classique urticaire aprs ingestion de fraises ; ingestion daliments riches en histamine comme les fromages ferments, les poissons, saucissons... ; trouble du mtabolisme de lhistamine : dcit acquis dactivit de la diamine oxydase par interaction avec des xnobiotiques ou des mdicaments... ; synthse endogne dhistamine lie un dsquilibre de la ore digestive ; anomalies neurovgtatives : bronchospasme dorigine vagale induit par les sultes...
causes principales : manque de compliance, mconnaissance des allergnes masqus (et cest l lintrt de documents dtaillant de faon trs explicite toutes les victions), polyallergie passe inaperue, enn autre facteur environnemental nglig (animaux, acariens, moisissures...). Lallergologue complte ventuellement le rgime par la prescription dapports mdicamenteux substitutifs (calcium, fer...), dnit les paramtres de surveillance clinique, xe la dure du rgime avant une prochaine valuation. La mise en place de mesures dviction doit tre globale : il est ncessaire dviter le contact avec les allergnes alimentaires ou prsentant une ractivit croise apports par dautres voies que digestive : mdicaments et excipients, cosmtiques (huiles vgtales, protines duf, de lait...), latex des ttines ou jouets, allergnes ariens prsentant une ractivit croise avec des allergnes alimentaires (exemple : syndrome uf-oiseau, porc-chat...).
Rgime en pratique
Pour suivre et comprendre un rgime dviction, aucun document crit nest suffisant, la double consultation de la ditticienne et de lallergologue est ncessaire. Les victions sont limites et dtermines par le bilan allergologique men son terme. Il est adapt aux particularits de lalimentation du patient. Dans certains cas de rgimes dviction dun nourrisson allait, le rgime est appliqu la mre allaitante. Dans un second temps, en cas de rmission incomplte de la maladie allergique, lenqute alimentaire permet la dtection dallergnes masqus ou didentier de nouveaux allergnes passs inaperus lors du premier bilan. Des alternatives nutritionnelles sont proposes ainsi que des recettes
sans allergnes. Les ches de rgime et des recettes sans... sont rgulirement proposes dans la revue Aliminter et disponibles sur le site internet : www.cicbaa.com. La dittique thrapeutique comporte dautre part des aspects interventionnels par la mise en place de protocoles de tolrance orale prescrits par lallergologue. Sy ajoute lapplication de rgimes dviction visant la prvention des allergies alimentaires chez lenfant natre, le nouveau-n et le nourrisson haut risque allergique. Lors de la mise en place dun rgime dviction, il faut viter la consommation excessive daliments riches en histamine ou tyramine, histaminolibrateurs qui peuvent exacerber les manifestations dallergie alimentaire de faon non spcique. Lquilibre alimentaire doit tre ralis sans excs catgoriel : fculents susceptibles dentretenir des processus de fermentation colique... Il vite les facteurs favorisant lirritation de la muqueuse digestive : pices, alcool... Le mdecin vitera la prescription de mdicaments pouvant favoriser ou aggraver les manifestations cliniques de lallergie alimentaire : b-bloqueurs, inhibiteurs de lenzyme de conversion, aspirine et antiinammatoires non strodiens.
Conclusion
La prise en charge optimale allergologique et dittique des manifestations dallergie alimentaire permet une matrise de cette maladie et ouvre la voie au dveloppement de protocoles interventionnels visant la prvention de lallergie alimentaire et linduction dune tolrance orale.
tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Allergie alimentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0040, 2001, 3 p
Rfrences
[1] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversication de lalimentation de lenfant. Applications au cas de lenfant de famille atopique. Md Nutr 1996 ; 32 : 127-131 [2] Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Fausses allergies alimentaires. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Endocrinologie, 10-386-B-10, 1996 : 1-4 [3] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Sergeant P. La dittique thrapeutique des allergies alimentaires. Rev Fr Allergol 1999 ; 39 : 325-338 [4] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Thevenin F. A population study of food allergy in France: a survey concerning 33 110 individuals. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 101 (suppl) : S87 [5] Sampson H. Food hypersensitivity-manifestations, diagnosis, and natural history. Food Technol 1992 ; 46 : 141-144
2-0093
Allergologie en pratique
M. Raffard, H. Partouche
Lincidence des maladies allergiques est en constante augmentation. Pour expliquer ce phnomne, on discute des modications du style de vie dans les pays industrialiss, du rle de lenvironnement, de lapparition de nouveaux allergnes et des phnomnes dallergies croises. Devant des manifestations cliniques multiples, complexes, parfois trompeuses, certains repres cliniques sont trs utiles au mdecin gnraliste pour orienter le diagnostic vers une allergie, en particulier une allergie alimentaire. Lidentication des allergnes et la dcision thrapeutique qui en dcoule ncessitent une bonne coordination des soins entre lallergologue et le mdecin gnraliste. Ce dernier doit bien connatre la nature du bilan allergologique pour lexpliquer au patient. Il pourra pratiquer ensuite, dans certaines situations prcises, limmunothrapie spcique selon des rgles de bonne pratique. Une place prpondrante doit tre donne la gestion par le patient lui-mme de son allergie. Cet objectif nest atteint que si les solutions proposes sont simples et applicables et si les situations de crise ou les checs ont t anticips.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Allergie ; Atopie ; Rhinite ; Conjonctivite ; Asthme ; Eczma ; Urticaire ; Anaphylaxie ; Prick-test ; Tests picutans ; Immunothrapie spcique
Plan
Introduction Questions de dnition Quels sont les diffrents types dallergie ? Questions dpidmiologie La prvalence des maladies allergiques a-t-elle rellement augment ? Quelles sont les causes de laugmentation de prvalence de lallergie ? Questions de clinique Quels sont les arguments en faveur dune allergie respiratoire ? Sur quels critres cliniques peut-on voquer une rhinite allergique ? Quels sont les lments en faveur dune conjonctivite allergique ? Quelle est la place de lallergie dans la maladie asthmatique ? Quelles sont les manifestations allergiques cutanes les plus frquentes ? Quand penser une allergie alimentaire ? Questions de dmarches diagnostiques Comment peut-on conrmer le diagnostic dallergie en mdecine gnrale ? Quand adresser lallergologue de ville ? Quel est la nature du bilan de lallergologue ? Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il tre ralis lhpital ? Questions de prise en charge thrapeutique Quels sont les principaux mdicaments pour lallergie dans la trousse durgence ? Comment envisager la prvention de la maladie allergique ? Quelles sont les indications de limmunothrapie spcique (ITS) ? 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 8
Quelles sont les bonnes pratiques de limmunothrapie injectable par le mdecin traitant ? Quel est lavantage de limmunothrapie spcique sublinguale ? Quelles sont les nouvelles thrapeutiques ? Conclusion
8 8 8 8
Introduction
Lallergie est une cause de plus en plus frquente de recours aux soins. Les consquences des manifestations allergiques en termes de qualit de vie et de cot de sant en font un problme de sant publique. La prsentation clinique dun phnomne allergique nest pas toujours typique. Lhypothse allergique doit tre voque devant des situations cliniques parfois complexes. La confirmation du lien de causalit entre les symptmes et le ou les allergnes souponns est la rgle. Cest la condition initiale dune prise en charge thrapeutique de qualit qui ncessite, en pratique, une bonne coordination des soins avec lallergologue.
Questions de dnition
Quels sont les diffrents types dallergie ?
Une nouvelle nomenclature propose par un groupe international dexperts prcise, aux vues des donnes immunologiques rcentes, les dfinitions des termes dhypersensibilit, dallergie et datopie [1] . Les maladies allergiques communes y sont dtailles : rhinite, conjonctivite, asthme et allergies cutanes dont la grande varit tmoigne de mcanismes pathogniques distincts (Fig. 1).
Hypersensibilit
Hypersensibilit allergique
IgE dpendante
Tableau 1. Prvalence de lasthme chez les adultes jeunes en population gnrale (daprs Liard R et al. BEH 1995;45:197-8).
Anne Populations, ges moyens tudiants, 21 ans tudiants, 21 ans Nombre Prvalence cumulative de lasthme 3,3 % 5,4 % 13,9 % Prvalence de la rhinite allergique 3,8 % 10,2 % 28,5 %
[4].
8 140 10 559
Chez les enfants de 6-7 ans, la prvalence cumule est de 9,3 % Bordeaux et de 6,7 % Strasbourg. Pour les adolescents, la prvalence est plus leve dans le Sud et dans lOuest et chez les garons ; Bordeaux : 15,1 %, Strasbourg : 10,5 % La prvalence des rhinites est plus leve chez les adolescents que chez les enfants et nettement plus forte dans la rgion de Montpellier 18 % chez les enfants et 7 8,9 % chez les adolescents
Rhinite
Eczma
Lhypersensibilit est un terme gnral qui correspond toutes sortes de ractions inattendues de la peau et des muqueuses. Les symptmes ou les signes cliniques sont objectivement reproductibles, initis par une exposition un stimulus dfini, une dose tolre par des sujets normaux. Lallergie est une raction dhypersensibilit initie par des mcanismes immunologiques. Elle peut tre mdiation humorale ou cellulaire. Latopie est une tendance personnelle ou familiale produire des anticorps IgE, en rponse de faibles doses dallergnes, gnralement des protines, et dvelopper des symptmes typiques comme lasthme, la rhinoconjonctivite ou leczma.
prvalences chez lenfant de 6-7 ans et ladolescent de 13-14 ans. La phase I est une enqute par questionnaire en population gnrale (3 000 enfants par centre) ciblant lasthme, la rhinite et leczma. La phase II prcise les allergies chez les enfants slectionns. La phase III rpte la phase I, 3 ans plus tard. En France [4] les rsultats de la phase I concernent 25 000 sujets (Tableau 2).
Questions dpidmiologie
La prvalence des maladies allergiques a-t-elle rellement augment ?
Oui. La frquence de lasthme de lenfant progresse, par exemple, de 6 10 % par an depuis 1960 [2]. Nous verrons que plusieurs facteurs, souvent intriqus, y contribuent. Ltude parisienne de Neukirch mene chez des adultes jeunes confirme cette tendance (Tableau 1). En France, les maladies allergiques se situent au premier rang des maladies chroniques de lenfant. Les enqutes rcentes montrent des taux de prvalence levs ingalement rpartis sur le territoire. Une enqute europenne comprenant 22 pays et 48 centres, portant sur 140 000 individus [3] , montre quil existe un gradient de prvalence, en Europe, du Nord vers le Sud et dOuest en Est. Il en est de mme en France, de ParisMontpellier-Bordeaux Grenoble-Nancy. Les allergnes identifis par tests cutans sont par ordre dcroissant les acariens, les pollens de gramines, les chats. Ltude ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), mene en trois phases depuis 1991, porte sur les
Tableau 3. Allergies croises (daprs Aalberse RC, Akkerdeas JH, van Ree R. Crossreactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001;56:478-90).
Ambrosia / melon Pomme / bouleau Armoise / cleri Latex / banane / avocat 1970 (Glaser) 1977 (Lahti) 1983 (Kremser) 1991 (Vervloet)
dclencher des ractions croises avec toutes sortes de fruits, souvent exotiques, de lgumes et dpices, dont la liste sallonge tous les jours [8].
Questions de clinique
Quels sont les arguments en faveur dune allergie respiratoire ?
Linterrogatoire est un temps essentiel dans la dmarche diagnostique en allergologie. Pour identifier le caractre allergique dun symptme il faut prciser les facteurs suivants.
Facteurs prdisposants
Recherche prcise et dtaille dantcdents personnels et familiaux de maladies atopiques : eczma, asthme associ une rhinoconjonctivite.
Facteurs tiologiques
Unit de temps, unit de lieu, de dclenchement des crises par des pneumallergnes : acariens de septembre avril, puis persistance toute lanne ou crises en prsence danimaux, ou bien survenant une poque bien dfinie : pollens darbres au printemps puis de gramines et plus tard dans lt dherbaces. On peut se rfrer aux calendriers polliniques disponibles sur internet : www.pollens.fr.
Facteurs favorisants
La pollution atmosphrique, le tabagisme et certains produits chimiques favorisent les crises qui peuvent aussi survenir dans certaines conditions professionnelles. Les infections respiratoires bronchiques et sinusiennes aggravent ou entretiennent lallergie et provoquent des exacerbations dasthme. Le rle du reflux gastro-sophagien (RGO) sans symptmes digestifs vidents est souvent discut.
Rle de lenvironnement
La concordance entre le dbut des symptmes et les modifications de lenvironnement peut tre une aide importante. Cest surtout au regard des rsultats de linventaire allergologique (tests) que ltude de lenvironnement est indispensable : niches acariens, literie, logement humide, mal ventil, inventaire des animaux.
Tableau 4. Classication des rhinites allergiques ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (daprs Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
1 2 3 4 Intermittente lgre Persistante lgre Intermittente modre svre Persistante modre svre
Asthme
Asthme allergique
Tableau 5. Intensit des symptmes et modications de la qualit de vie (daprs Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
Rhinites lgres Symptmes peu gnants Sommeil normal Rhinites modres svres (un ou plusieurs items) Symptmes gnants Sommeil perturb
Activits sociales et loisirs normaux Activits sociales et loisirs perturbs Activits scolaires ou professionnel- Activits scolaires ou professionnelles normales les perturbes
Les autres causes de rhinites chroniques sont plus rares et ncessitent lavis de lORL : mdicaments, maladies systmiques, mycoses, rhinites professionnelles, dyskinsie ciliaire, anomalies anatomiques, etc. Des signes unilatraux voquent une cause tumorale. Lassociation une sinusite aigu nest pas en faveur dun mcanisme allergique. En revanche lallergie fait le lit de linfection . Certains patients ont des symptmes allergiques modrs, compliqus frquemment de surinfections hivernales. La svrit de certaines rhinites allergiques peut entraver la qualit de vie. Cest pourquoi, en parallle la classification GINA de lasthme (Global INititiative for Asthma www. ginasthma.com), des experts ORL et allergologues europens ont propos une classification de la rhinite allergique, dans le but de faciliter son diagnostic et de dterminer la stratgie thrapeutique. Lanalyse de la dure et de la gravit des crises distingue quatre paliers (Tableau 4). Lintensit des symptmes et les modifications de la qualit de vie dfinissent la gravit des crises (Tableau 5). La rhinite intermittente, par opposition la rhinite persistante, volue par crise dune dure infrieure 4 jours de suite par semaine, ou bien moins de 4 semaines de suite.
Lurticaire, ruption de papules blanc ros, surleves, trs prurigineuses, entoures drythme, est labile et peut sassocier un angio-dme (terme remplaant celui ddme de Quincke). Elle correspond un groupe htrogne de pathologies qui induisent la libration dhistamine partir des mastocytes cutans. Il faut noter que 15 20 % des sujets feront au moins une fois dans leur vie une crise durticaire. Le dermographisme est une forme bnigne durticaire. On distingue urticaire aigu - crise isole ou rptition - qui ncessite alors la recherche dune tiologie, et urticaire chronique qui a une dure dvolution de plus de 6 semaines et dont les mcanismes tiopathogniques sont complexes. Cette dernire affection est frquente, le plus souvent bnigne mais invalidante [12, 13]. Lanaphylaxie [1] est une raction dhypersensibilit gnralise ou systmique svre menaant le pronostic vital. Les signes cliniques se dveloppent progressivement, par des dmangeaisons des paumes, des plantes ou de la gorge, pour aboutir une urticaire gnralise, se compliquant de manifestations polyviscrales : rhinoconjonctivite, associe une dysphagie, une dysphonie ou une dyspne et parfois un asthme svre. La crise culmine avec une hypotension jusquau choc parfois mortel. Lhypotension et le bronchospasme svre ne doivent pas ncessairement tre prsents pour quune raction soit classe comme anaphylactique. En dehors du mcanisme IgE, dautres mcanismes allergiques peuvent intervenir dans lanaphylaxie, tel le complment, un complexe IgG ou un mcanisme mdiation cellulaire : anaphylaxie non allergique ; anaphylaxie allergique non IgE dpendante ; anaphylaxie allergique IgE dpendante. Les lsions deczma atopique sont souvent sches, prurigineuses et fixes, la lsion lmentaire est une vsicule. Leur topographie varie selon lge et ltiologie. Elles prdominent chez le nourrisson, sur les grands plis de flexion et tendent disparatre dans lenfance avec une ventuelle transformation ultrieure en asthme [14, 15]. Les lsions deczma de contact sont souvent localises aux mains ou au visage. Lamlioration pendant les congs apporte un argument dcisif en faveur dune allergie de contact professionnelle. Les diverses lsions prurigineuses et rcidivantes du visage sont plus frquentes chez les femmes. Il est parfois difficile de distinguer une intolrance, dune irritation ou dune allergie de contact aux produits de cosmtologie mais aussi aux produits mnagers en arosols. Si la prescription de produits de soins non allergisants, la suppression du maquillage et des parfums ou des arosols namliorent pas la situation, il faut envisager des tests picutans (cf. infra) [16].
Tableau 6. Allergie alimentaire (daprs Kanny G et al. Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133-40).
Symptmes Urticaire = 57 % Angio-dme = 26 % Symptmes digestifs = 22 % Eczma = 22 % Rhinite = 6,5 % Syndrome oral = 6,5 % Asthme = 5,7 % Choc anaphylactique = 2,7 % Conjonctivite = 1,4 % Aliments en cause Rosaces (pomme, pche) = 14 % Lgumes = 9 % Lait = 8 % Crustacs = 8 % Fruits de mer = 7 % Aliments du groupe latex = 5 % uf = 4 % Noix darbres = 3 % Cacahutes = 1 %
Moneret-Vautrin a cr pour la France, un rseau dallergovigilance en allergie alimentaire, pour rpertorier les allergies alimentaires graves et pouvoir informer les autorits sanitaires : 107 cas ont t enregistrs en 2002. Une large tude sur 44 000 personnes a recens les allergies alimentaires laide dun questionnaire envoy 20 000 foyers. 33 110 rponses ont permis de dnombrer 20,8 % de symptmes dallergie ressentie mais le bilan y compris le test de provocation orale en double aveugle contre placebo (TPODA) nen a retenu que 3,24 % (Tableau 6). Si lon classe les aliments selon la gravit des ractions (anaphylaxies svres) [13] , le soja, les lentilles et surtout larachide sont en tte avec 20 % des cas, puis les autres fruits coque - noix, noisette, amande, pistache, noix de cajou et de Macadamia (14 %) -, les crustaces 10 % (crevettes le plus souvent), enfin les aliments qui ont des ractions croises avec le latex - avocat, kiwi, banane, poivron, mangue, etc. (7 %). Il faut noter que le sarrasin (bl noir des crpes bretonnes) est galit avec le lait de vache et le cleri, juste aprs le bl et suivi de prs par les graines de ssame.
C animaux : chat, chien, selon linterrogatoire : lapin, rat, souris, chinchilla, plumes... C moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; pollens pour les symptmes du printemps et de lt, en rapport avec la pollinisation anmophile de la rgion : C pollen darbres : bouleau, frne, cyprs, olivier, platane ; C pollen de gramines entre avril et juillet selon laltitude ; C pollen darmoise au nord de la Loire et de paritaire dans le Midi. trophallergnes (aliments). Les tests sont pratiqus avec les extraits allergniques commercialiss - poissons, crevette, uf, viande et certains fruits coque - et avec les aliments apports par le patient pour les plats suspects ainsi que fruits et lgumes crus dont les allergnes sont fragiles. Chez lenfant, les prick-tests cutans permettent un diagnostic tiologique prcoce, ds lge de 3 mois [18]. Les tests sont rpter, selon la clinique, en cas de ngativit (rponse cutane plus faible chez le nourrisson) chaque anne ou tous les 2 ans et jusqu 6 ans par crainte dapparition de nouvelles sensibilisations. Ils permettent aussi, la mise en place dune viction prcise des allergnes, dun traitement spcifique avec des mdicaments adapts et ventuellement la mise en route dune immunothrapie spcifique, pour viter le dveloppement dautres allergies [18].
Prick-tests
Lenqute allergologique par prick-tests ncessite quelques prcautions : arrt, quelques jours avant, des antihistaminiques per os (Tableau 8) et de lapplication cutane de corticodes sur les avant-bras. Les corticodes, par voie gnrale ou inhals, ne sont pas gnants. La lecture est effectue au bout de 15 20 minutes et un compte-rendu est remis aussitt au patient. Les diffrents allergnes utiliss pour les prick-tests en pratique courante sont : pneumallergnes domestiques : pour les symptmes voluant pendant toute lanne : C acariens : Dermatophagoides pteronyssinus et farinae ; C blatte germanique ;
Voie orale, ORO soluble ; injectables : intramusculaire, intraveineux. Les autres mdicaments utiles sont : les bronchodilatateurs : en spray avec arochambre et Babyhaler ; injectables (sous-cutane trs lente) Bricanyl 0,5 mg/ml ; les antihistaminiques en comprims et injectables (Polaramine).
Allergie mdicamenteuse
Les tests cutans - prick, intradermoraction (IDR), picutans- ne sont pas indiqus en routine et il nexiste, lheure actuelle, pas dexamen biologique valid (le test de dgranulation des basophiles est abandonn). Pour les ractions IgE dpendantes, les solutions mdicamenteuses (antibiotiques, anesthsiques gnraux...) peuvent tre testes en prick ou en IDR. Ces tests ne sont pas proposs en cas danaphylaxie. Les tests picutans, pas toujours positifs, ni dnus de risque de ractivation des symptmes, explorent les ractions allergiques tardives, survenant aprs quelques jours de prise mdicamenteuse. En cas de syndrome de Stevens-Johnson et plus forte raison de syndrome de Lyell, les tests cutans sont prohibs, car ils peuvent ractiver la maladie. Concernant les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), en dehors de lexploration dun eczma de contact, aucun test cutan ne se pratique car la raction cutane aux AINS passe par la voie des prostaglandines. Seuls les tests de provocation peuvent tre utiles, si les manifestations ne sont pas trop svres. Le bilan danaphylaxie survenue au cours dune anesthsie gnrale doit tre ralis avec les anesthsiques incrimins. Les curares sont les plus frquemment en cause, sans oublier le latex, des antibiotiques et antalgiques divers. Les bilans demands 10 20 ans aprs une raction mdicamenteuse qualifie dallergique ne sont pas performants. Ils pourraient toutefois permettre dliminer un risque de raction anaphylactique.
Certains travaux ont montr que lexposition massive aux poils, associe aux endotoxines animales diminue la sensibilisation allergique (thorie hyginiste) mais une fois les symptmes dallergie dclars, les crises surviennent lors dune exposition ultrieure [22].
Les indications sont les mmes que pour la voie souscutane. De nombreuses tudes contrles, pour les pollens et les acariens, chez ladulte et chez lenfant, ont montr lefficacit de lITS sublinguale dans la rhinite et lasthme [24]. Les contre-indications sont les mmes que pour la voie souscutane avec des contre-indications temporaires lies des lsions buccales, par risque de passage intravasculaire (plaie buccale, extraction, soins dentaires, gingivite avec saignements).
Conclusion
Les connaissances en allergologie voluent vite. Les moyens diagnostiques se sont affins. Les nouveaux traitements visent, principalement, amliorer la qualit de vie des patients. Toutefois, la gravit de certaines manifestations allergiques lies, en particulier aux mdicaments, aux hymnoptres et aux aliments ne permet pas de proposer un suivi ambulatoire exclusivement. Cest grce une relation troite avec lallergologue de proximit et avec les autres professionnels de sant concerns que le mdecin gnraliste peut mettre en place une prise en charge de qualit.
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Quelles sont les bonnes pratiques de limmunothrapie injectable par le mdecin traitant ?
Avant linjection : C examen clinique ; C mesure du dbit expiratoire de pointe en cas dasthme ; C prise de la tension artrielle ; C bilan de tolrance des injections prcdentes. Pendant linjection : C injection : face externe deltode ; C vrifier labsence dinjection intraveineuse. Aprs linjection : C surveillance systmatique du patient pendant 30 minutes ; C pas de sport dans les heures qui suivent. Le mdecin doit disposer dans son cabinet du matriel durgence.
Rfrences
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M. Raffard, Allergologue. Centre mdical de lInstitut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15. H. Partouche, Mdecin gnraliste, Matre de confrences associ (henri.part@wanadoo.fr). Facult de mdecine Cochin-Port-Royal, Universit Ren Descartes Paris 5. 88, avenue Gabriel Pri, 93400 Saint-Ouen, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raffard M., Partouche H. Allergologie en pratique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 2-0093, 2008.
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ensemble des organes-cibles de la raction allergique peut tre stimul au cours de la vie par un allergne donn. Les tableaux cliniques vocateurs dallergie sont donc multiples.
Introduction
Les tableaux cliniques de lallergie sont varis, avec des organes-cibles susceptibles de changer au cours de la vie mme pour un allergne donn. Lallergie mdicamenteuse, les situations durgence en allergologie ainsi que les allergies alimentaires font lobjet darticles particuliers. Nous envisageons les situations cliniques les plus courantes o une tiologie allergique doit tre voque.
Urticaires
Lurticaire est une dermatose faite de papules en relief ou en placard , fugace, mobile et prurigineuse. On diffrencie lurticaire aigu de lurticaire chronique dont lvolution est marque par des pousses durant une priode de 6 semaines.
Lurticaire aigu dorigine allergique volue sur quelques heures, alors que lurticaire dorigine infectieuse volue habituellement sur quelques jours. Si lon suspecte fortement une pathologie infectieuse, les explorations biologiques doivent comporter une numration-formule sanguine, une recherche dun syndrome inammatoire, un dosage de transaminases et des srologies virales En cas de rcidive, le recoupement des diffrents interrogatoires aide lallergologue dans le bilan visant tablir un diagnostic tiologique. Un cas particulier est reprsent par lurticaire de contact ; nous rappelons par exemple la survenue de telles manifestations lors de port de gants en caoutchouc chez une personne sensibilise au latex.
didentier aisment ces agents physiques ; cela vite dentreprendre des explorations complmentaires inutiles.
Agents alimentaires
Si lurticaire chronique est rarement due une origine alimentaire, elle est souvent en relation avec une fausse allergie alimentaire ; elle est soit lie un passage anormal des mdiateurs (histamine) partir de lalimentation, soit des phnomnes dhistaminolibration non spciques (classique urticaire dclenche par les fraises).
Urticaire chronique
Il sagit de manifestations cliniques voluant depuis plus de 6 semaines avec des pousses parfois pluriquotidiennes ou, linverse, plus espaces. Il peut sy associer des angiodmes (dmes des lvres ou des paupires) qui relvent dun mme mcanisme. Les tiologies de lurticaire chronique sont multiples. Elle est gnralement dorigine multifactorielle et relve rarement dune cause allergique. En fonction des donnes de linterrogatoire, un bilan complmentaire plus ou moins complexe peut tre propos.
Urticaire aigu
Une urticaire aigu peut tre dclenche par : des insectes (hymnoptres, tiques, moustiques) ; des substances mdicamenteuses (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) ; des aliments (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) ; des agents infectieux, en loccurrence viraux (hpatite virale, mononuclose infectieuse, cytomgalovirus, Coxsackie, virus de limmunodcience humaine acquise). Linterrogatoire doit tre men en priode aigu de faon : prciser la chronologie des vnements ; rechercher un contexte infectieux ; lister toutes les prises mdicamenteuses et alimentaires, mme celles paraissant les plus banales, dans les minutes ou dans les heures qui prcdent la survenue de lurticaire.
Agents parasitaires
Ils doivent tre voqus, en particulier chez des patients ayant voyag outre-mer, ou suspects devant une lvation des IgE totales ou des polynuclaires osinophiles.
Perturbations neurovgtatives
Elles sont frquemment en cause ; leffort, lmotion sont des facteurs dclenchants de lurticaire cholinergique (aspect punctiforme des papules).
Facteurs physiques
Ils sont multiples : le dermographisme (il se recherche avec une pointe mousse au niveau du dos ; il apparat rapidement une raction rythmateuse au point de friction et peut se complter par une raction dmateuse et prurigineuse) ; lurticaire retarde la pression (exceptionnellement lie lexistence dagglutinines froides ou de cryoglobulines) ; lurticaire au chaud ; lurticaire au froid ; lurticaire solaire (apparat en 5 minutes lors dune exposition solaire et disparat ensuite, il est distinguer des lucites et tout particulirement de la lucite estivale bnigne) ; lurticaire aquagnique. Linterrogatoire permet
Maladies systmiques
Lurticaire se caractrise par la xit des plaques, la discrtion du prurit et lassociation avec des symptmes de la maladie causale (altration de ltat gnral, vre, arthralgies). Lhistologie de la lsion cutane retrouve une vascularite leucocytoclasique. Ces situations rares se rencontrent au cours du lupus rythmateux dissmin et autres maladies auto-immunes, de cancers
Malgr un bilan approfondi et variable selon les quipes, lurticaire chronique ne connat pas, dans certains cas, dtiologie identiable ; on parle alors durticaire idiopathique.
en fort ou aprs manipulation de bois) ou la primevre... Le diagnostic diffrentiel est les photodermatoses.
Dermatite atopique
La dermatite atopique est une des manifestations cliniques de latopie dont elle peut tre la premire expression. Chez lenfant plus g peuvent apparatre une rhinite ou un asthme. La topographie des lsions deczma varie en fonction de lge : chez lenfant de moins de 2 ans, les lsions sigent principalement au niveau des rgions convexes : front, genoux, menton, cuisses ; chez lenfant de plus de 2 ans, les zones atteintes sont les plis : coudes, creux poplits, poignets, chevilles, plis rtroauriculaires) ; chez ladulte, les lsions sont polymorphes : placards eczmatiformes, lsions lichnies, papules indures de prurigo, lsions nummulaires avec une topographie symtrique. Lallergologue ralise un bilan dans diffrentes directions en fonction des donnes anamnestiques et de linterrogatoire : recherche dune allergie alimentaire dautant que le patient est un jeune enfant ; recherche dune sensibilisation aux pneumallergnes qui peuvent tre responsables non seulement de manifestations respiratoires, mais encore des manifestations de dermatite atopique ; recherche dallergie des ractognes chimiques ou naturels rencontrs lors de leczma de contact qui entretient et aggrave les lsions de la dermatite atopique ; recherche dautres manifestations de latopie.
Eczmas
Eczmas de contact
Cest une raction dhypersensibilit se traduisant par un eczma au niveau de la zone de contact des allergnes externes. Dans certains cas, des lsions distance sont possibles. Leczma peut apparatre aprs ingestion de lallergne responsable de leczma de contact (nickel, baume du Prou).
dbut de la symptomatologie avant 20 ans ; prsence de signes vocateurs : manifestations oculaires associes (conjonctivite), ternuements associs une rhinorrhe et un prurit nasal ou pharyng ; circonstances de dclenchement : en milieu professionnel, lapparition de symptmes sur le lieu de travail et disparaissant lors des priodes de congs oriente vers une pathologie dorigine professionnelle ; la rhinite allergique professionnelle prcde le plus souvent lapparition de lasthme dont le pronostic est plus pjoratif ; le caractre saisonnier (allergique) ou perannuel (soit allergique ou non allergique).
Rhinites saisonnires
Lattention est attire par la chronologie des vnements, par le caractre saisonnier des symptmes identiques, quelques jours prs, dune anne sur lautre. La comparaison avec le calendrier pollinique de la rgion permet de suspecter le pollen responsable : de janvier avril dans le nord et lest de la France, on suspecte une allergie aux pollens de btulaces, cest--dire bouleau, noisetier, charme ; dans le Midi, ceux des cyprs ; de la n du printemps lt, cest la grande saison pollinique des gramines. Un tableau clinique qui trane doit faire voquer une allergie des pollens de nature diffrente (gramines et btulaces, par exemple). Une symptomatologie de pseudopollinose fait suspecter une allergie certaines moisissures (Alternaria ou Stemphilium). Le diagnostic de rhinite pollinique est ais et, au vu du bilan allergologique, lallergologue propose, le cas chant, une hyposensibilisation spcique ou immunothrapie.
Causes
Elles sont multiples : les eczmas de contact dus la profession ou des loisirs (eczma des mains li la manipulation de ciment en rapport avec une hypersensibilit au chrome) ; les eczmas de contact dus des mdicaments (lallergie aux dermocorticodes est possible et doit tre suspecte devant une non-gurison ou laggravation dune dermatose habituellement corticosensible) ; les eczmas de contact dus aux cosmtiques (teintures, parfums) ; les eczmas de contact dus aux contacts vestimentaires (boutons de jeans, colorants textiles). Linterrogatoire avant tout bilan allergologique oriente la recherche de lallergne particulier et prcise : la topographie de leczma (un eczma des aisselles permet de suspecter une allergie aux parfums) ; la chronologie par rapport certains contacts particuliers dans les 24 48 heures prcdentes ; les activits du patient : mnage, loisirs ; la profession du patient : les manifestations deczma apparaissant aprs un contact professionnel et disparaissant lors des priodes de congs doivent faire voquer une pathologie dorigine professionnelle ; une collaboration avec le mdecin du travail est ncessaire. Le diagnostic principal de leczma de contact est la dermite orthoergique correspondant des effets irritatifs de la substance sans intervention de phnomne immunologique. Deux tableaux particuliers doivent tre voqus : la dyshidrose, qui se caractrise par une ruption vsiculeuse trs prurigineuse palmoplantaire et de la face latrale des doigts, reconnat diverses tiologies : la dyshidrose secondaire une candidose, un foyer infectieux distance, des allergnes exognes ingrs (nickel, baume du Prou) ; la dyshidrose primitive voluant dans un contexte datopie ou une dyshidrose saisonnire o le rle de la sudation est discut ; leczma aroport est localis aux parties dcouvertes (rgion cervicofaciale, paupires, dos des mains) et est grossirement symtrique ; lallergne est vhicul comme un pneumallergne ; les agents tiologiques sont varis comme la mousse de chne ou frullania (eczma apparaissant
Rhinites
Le nez joue le rle de ltre des muqueuses respiratoires sous-jacentes. Parmi les particules inhales, les allergnes, les micro-organismes, les polluants peuvent entraner une inammation responsable de rhinites de natures diverses : allergique, vasomotrice, iatrogne ou dautres tiologies. Les symptmes majeurs permettant dvoquer une rhinite associent diversement prurit, troubles de lolfaction, rhinorrhe, ternuements, obstruction. Limportance relative des symptmes oriente vers une tiologie particulire : lobstruction prdomine dans les rhinites non allergiques perannuelles ; lanosmie est rare dans les rhinites allergiques. Devant une rhinite il apparat ncessaire de : rechercher des symptmes dasthme plus ou moins patent (toux nocturne en particulier) ; senqurir dun avis spcialis en oto-rhinolaryngologie (ORL) qui programme le cas chant certaines explorations paracliniques ; la ralisation dune endoscopie nasale prcise ltat de la muqueuse nasale (coloration, hypertrophie, prsence de polypes) et lexistence danomalies architecturales. Dans le cas particulier de la rhinite saisonnire pollinique, lavis spcialis ORL nest pas indispensable. Linterrogatoire peut orienter vers une rhinite allergique : existence dun terrain atopique personnel ou familial ;
Rhinites perannuelles
Linterrogatoire et lavis spcialis ORL sont des lments indispensables. Il convient de distinguer les rhinites allergiques perannuelles, les rhinites vasomotrices et le syndrome de rhinite non allergique osinophiles (NARES : non allergic rhinitis eosinophilic syndrome).
Rhinites vasomotrices
La rhinite vasomotrice est, souvent chez ladulte, la traduction dune hyperractivit de la muqueuse nasale, se traduisant par des pisodes dobstruction alternant avec des pisodes de rhinorrhe. On voque une rhinite vasomotrice devant : un dbut la pubert ; lorsquil existe des facteurs de stress ; quand les symptmes sont domins par des ternuements suivis de rhinorrhe ;
quand les symptmes surviennent par accs dans des circonstances inopines.
NARES
Il se singularise par : un tableau clinique particulier avec une gne importante et des troubles de lolfaction frquents (lment dorientation) ; labsence de sensibilisation des pneumallergnes et des allergnes professionnels ; lexistence dune osinophilie dpassant 20 % dans les scrtions nasales (lment de conrmation).
Cas particuliers
La polypose nasosinusienne, dont le diagnostic est fait lendoscopie nasale, est rarement allergique. Lallergologue sattache toutefois rechercher une triade de Fernand Widal : asthme non allergique, intolrance aux anti-inammatoires non strodiens et laspirine, polypose nasosinusienne. Les infections rhinosinusiennes doivent rechercher en particulier un terrain atopique car lallergie fait le lit des infections.
Asthme
La dnition reconnue sur le plan international est : Lasthme est un dsordre inammatoire des voies ariennes ; cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont en gnral en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous leffet du traitement ; par ailleurs cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli.
Les formes cliniques sont trs varies : les formes classiques : la crise typique, lasthme deffort, lattaque dasthme, lasthme instable, lasthme dyspne continue, lasthme aigu grave ou tat de mal asthmatique ; les formes en fonction de lge : chez le nourrisson, cest un syndrome obstructif rcidivant ou chronique caractris par la survenue dau moins trois pisodes de dyspne sifflante avec ou sans intervalle libre entre les pisodes aigus ; chez le plus grand enfant, lasthme doit tre suspect devant une toux rcidivante, accompagne ou non de dyspne ou de sibilances. Les facteurs tiologiques ou dclenchants de lasthme sont multiples car lasthme est une maladie multifactorielle : les virus responsables daggravation de lhyperractivit bronchique ; leffort ; lexposition aux polluants (tabac et pollution atmosphrique) ; lintolrance laspirine et aux autres anti-inammatoires non strodiens, et aux sultes ; le reux gastrosophagien ; les facteurs hormonaux (asthme prmenstruel) ; le stress ; les facteurs professionnels ; lexposition aux allergnes inhals. Lallergologue prcise tout particulirement : les antcdents atopiques personnels ou familiaux du sujet ; les circonstances de dbut et le mode volutif des manifestations ; les conditions de vie du patient : habitat (tabagisme actif ou passif, type de logement, existence ou non de moquette, prsence danimaux, prsence et types de plantes vertes, qualit et anciennet de la literie), loisirs (quitation) ; chez lenfant on nomet pas de connatre lenvironnement lcole ainsi que chez la nourrice ;
lenvironnement professionnel : une collaboration avec le mdecin du travail est ncessaire an de prciser au mieux les produits utiliss au sein de lentreprise. Cest en fonction de toutes ces donnes que lallergologue ralise un bilan la recherche dun allergne responsable. Dans certains cas, il nest pas retrouv de composante allergique, on parle alors dasthme intrinsque (qui est surtout lapanage de lasthme dbut tardif) par opposition lasthme extrinsque avec facteur allergique.
Conjonctivites allergiques
La conjonctivite allergique reprsente le quart des conjonctivites. Elle sassocie, dans la moiti des cas, une rhinite allergique. On distingue : la conjonctivite aigu qui est due lexposition transitoire un allergne auquel lorganisme est sensibilis : allergie aux pithlia de chat, allergie aux pollens ; le diagnostic diffrentiel est la conjonctivite virale ou microbienne ; la conjonctivite perannuelle ; les allergnes concerns sont les mmes pneumallergnes que dans les rhinites perannuelles allergiques, les collyres (principe actif ou les conservateurs comme le benzalkonium et le thiomersal), les produits de dsinfection des lentilles.
Conclusion
Une bonne connaissance des maladies allergiques en permet une meilleure approche clinique et par consquent une meilleure identication des allergnes dont lviction est un lment majeur dans le succs thrapeutique.
tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0020, 2001, 3 p
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es maladies allergiques sont en constante progression puisquelles occupent dsormais le quatrime rang par ordre de frquence des maladies rpertories par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). De surcrot, 15 % de la population a eu ou aura une maladie allergique. Elles sont devenues un vritable enjeu de sant publique. Elles concernent tous les ges et touchent tous les organes simultanment ou successivement.
Dfinitions
Immunit. Antignes. Allergnes. Dterminants antigniques. Haptne
Limmunit dsigne lensemble des ractions labores par le systme immunitaire vis--vis dantignes. Les antignes sont des substances trangres lorganisme non reconnues comme telles et capables de susciter une rponse immunitaire humorale (anticorps) ou cellulaire (lymphocytes). La raction immunitaire dont le rle est de protger lorganisme peut devenir excessive et anormale, entranant des pathologies. Les maladies allergiques sont des ractions dhypersensibilit. Un allergne qui est un sous-groupe dantigne est capable de susciter une raction immunitaire ou allergique ; cest cette proprit dinduire une rponse immunitaire qui dtermine lallergnicit ou immunognicit dun allergne. Un antigne est gnralement une protine ou une glycoprotine dun poids molculaire de 15 000 40 000 Da. Une ou plusieurs fractions dun antigne (quelques acides anims) sont immunognes ; ils sont appels dterminants antigniques. Un haptne est une molcule de petite taille qui peut dclencher une raction immunitaire condition quelle se couple un porteur (protine le plus souvent). En revanche, lorsque la sensibilisation a eu lieu, la raction allergique ne ncessite pas ce couplage.
Traitement
Constitution gntique
Atopie
Latopie, terme qui signie bizarre , a t introduit par Coca et Cooke en 1923. Cest une prdisposition gntique prsenter certaines maladies dites maladies atopiques (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique, allergie alimentaire). Dans les annes 1970, Pepys dnit latopie comme tant lanormale facilit synthtiser des
anticorps immunoglobuline E (IgE) spciques vis--vis dallergnes naturels pntrs dans lorganisme par des voies naturelles . Cette dnition amne faire quelques commentaires en reprenant chaque critre. Cest lanormale facilit... : cela sous-entend un terrain hrditaire particulier ; les bases gntiques de latopie reposent sur une transmission polygnique, la transmission autosomique dun seul gne est actuellement abandonne. Ainsi, il convient denvisager la gntique des nombreux intervenants de la raction allergique (populations cellulaires, mdiateurs chimiques, IgE) qui ont certaines proprits programmes : synthse des IgE (chromosome 5), prsentation des antignes (chromosome 6), synthse et xation des interleukines (IL), substances synthtises par les cellules immunitaires (chromosome 12 pour linterfron gamma, chromosome 16 pour lIL4), rcepteurs cellulaires des IgE (chromosome 11), hyperactivit bronchique (chromosome 4 et 7). synthtiser des anticorps IgE spciques... : ceci est favoris par le prol Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) prdominant par rapport au prol Th1 (lymphocytes T auxiliaires de type 1) ; les lymphocytes synthtisent des cytokinines (IL4, IL5, IL13) qui favorisent la synthse des IgE spciques.
vis--vis dallergnes naturels... : on distingue les pneumallergnes ou allergnes atmosphriques (acariens, pithliums danimaux, moisissures, pollens) et les trophallergnes ou allergnes alimentaires. pntrs dans lorganisme par des voies naturelles. : lintroduction dans lorganisme de lallergne peut se faire par voie respiratoire, cutane, muqueuse ou digestive. Au total, latopie est une maladie gntique en rapport avec un dsquilibre immunitaire au prot des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive dIgE spciques diriges contre des allergnes naturels de lenvironnement. Les premires manifestations de latopie peuvent sexprimer par une dermatite atopique. Ultrieurement, chez ce mme patient plus g apparatront une rhinite ou un asthme. Le choc anaphylactique est surtout lapanage de ladulte. De 20 30 % de la population prsente un terrain atopique (cest--dire possde des IgE spciques), mais tous les patients ne souffrent pas pour autant de symptmes cliniques ou de maladies atopiques ; dans ce cas, il sagit dune sensibilisation latente ntant rvle que par des tests cutans ou biologiques (g 1).
Environnement naturel
Allergnes varis
Maladies atopiques : asthme allergique rhinite allergique dermatite atopique allergies alimentaires
Maladies allergiques : allergies aux hymnoptres allergies mdicamenteuses allergies professionnelles eczmas de contact
produit une raction clinique dans les minutes qui suivent ; les allergnes sont reconnus par les IgE spciques, elles-mmes xes sur les polynuclaires basophiles et les mastocytes ; la liaison allergne-IgE spciques entrane un signal aboutissant la libration par ces cellules de mdiateurs dont le plus important est lhistamine ; cette phase immdiate succde de faon inconstante une phase tardive inammatoire cellulaire (inltrat de polynuclaires osinophiles) survenant quelques heures plus tard. Les allergnes sont trs varis : allergnes de lenvironnement comme les pneumallergnes ou les trophallergnes, mdicaments, venins dhymnoptres Les manifestations cliniques peuvent tre une urticaire, un choc anaphylactique ou les manifestations cliniques de latopie.
premire fois en contact avec lallergne, induit une rponse immunologique silencieuse. Lors dun contact ultrieur, dit dclenchant, lallergne se trouve en prsence dun organisme sensibilis ; il induit alors une raction immunologique responsable dune symptomatologie clinique. La classication de Gell et Coombs, tablie il y a prs de 40 ans, comporte quatre types dhypersensibilit ; elle demeure toujours la rfrence malgr un approfondissement des connaissances et une ralit plus complexe (tableau I).
II
Cytopnies mdicamenteuses (anmies, neutropnies, thrombopnies) Anmies hmolytiques autoimmunes Pneumopathies dhypersensibilit prcipitines Maladie srique Maladies complexes immuns circulants : vascularites, glomrulopathies... Eczmas de contact
III
Hypersensibilit semiretarde
8 16 heures
IV
Hypersensibilit retarde
24 48 heures
Lymphocytes T
Action pro-inammatoire des cytokines libres par les lymphocytes T sensibiliss Formation dun inltrat cellules mononucles puis dun granulome
Tableau II. Principaux tableaux cliniques orientant vers des ractions immunoallergiques et des ractions pseudoallergiques.
Ractions immunoallergiques Choc anaphylactique Urticaire dme de Quincke Rash (gnralis > localis) Purpuras Dermatite atopique Eczma de contact Conjonctivites, kratites, uvites Rhinites allergiques Polypose nasosinusienne (rare) Bronchites asthmatiformes (spastiques) du jeune enfant Asthme allergique Maladie cliaque Allergie aux protines du lait
quantit dantignes et lintervention du complment et de cellules comme les plaquettes et les polynuclaires neutrophiles.
Ractions pseudoallergiques Choc anaphylactode Urticaire dme de Quincke Rash (visage et dcollet plus vocateurs) Symptmes cutans ou gnraux au soleil, au froid, la pression, au stress ruptions eczmatiformes Dermite orthoergique Conjonctivites, kratites, uvites virales Rhinites vasomotrices et rhinite non allergique osinophiles (NARES) Polypose nasosinusienne (frquente) Bronchites virales du nourrisson sans lendemain Asthme dit intrinsque Syndromes divers de malabsorption Intolrance au lactose
mcanismes : libration non immunologique dhistamine, libration non immunologique dacide arachidonique, libration non immunologique de bradykinine.
pidmiologie
La frquence des maladies atopiques a doubl depuis une vingtaine dannes. Toutes les tudes pidmiologiques vont en ce sens. Cette augmentation touche tout particulirement les pays industrialiss et conomiquement dvelopps ainsi que les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, en France, on estime la prvalence de la dermatite atopique 10 %, celle de lasthme entre 7 et 9 % pour les enfants, et 10 15 % pour les adolescents ; la prvalence de la rhinoconjonctivite atteint de 11 25 % des adolescents. Dans une tude pidmiologique rcente mene par notre quipe, il apparat que la frquence de lallergie alimentaire atteigne 3,2 % de la population gnrale. Les raisons de cette frquence accrue des maladies sont multifactorielles et encore pas toutes dtermines et lucides. Nous retiendrons une pression sans cesse croissante de lenvironnement sur lorganisme, tant bien entendu que gntiquement la population na pas volu en moins dune gnration : modications des conditions dhabitat lies des conditions conomiques et socioculturelles, modications des comportements individuels et collectifs concernant notre mode de vie et notre alimentation Il faut galement tenir compte dune ractivit diffrente de lorganisme vis--vis dallergnes environnementaux.
Ractions pseudoallergiques
Ce sont des affections qui miment les maladies allergiques avec des tableaux cliniques semblables et parfois des agents tiologiques identiques (tableau II). Les cellules et les mdiateurs chimiques sont les mmes mais leur mise en jeu aboutissant la libration ne relve pas dun mcanisme immunologique, cest--dire sans lintervention danticorps IgE ou de lymphocytes sensibiliss. On relve trois principaux
tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne - immunologie clinique et allergologie, hpital Central, 29, avenue de-Lattre-De-Tassigny, C0 n 34, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0010, 2001, 4 p
Rfrences
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a prvention des maladies allergiques passe par une diminution de la densit allergnique dans tous les environnements du sujet atopique.
Introduction
Laugmentation de la prvalence des maladies allergiques et les difficults de leur traitement doivent inciter mettre en place des stratgies prventives. Lapparition dune maladie allergique exige une sensibilisation pralable de lorganisme par une exposition aux allergnes prsents dans lenvironnement arien, alimentaire mais aussi professionnel, mdicamenteux ou cosmtique La prvention de lapparition des maladies allergiques sadresse en priorit aux personnes ayant dj prsent des manifestations de maladies atopiques pour viter lapparition de nouvelles sensibilisations. Elle doit aujourdhui galement avoir pour cible les enfants risque atopique. En effet, le risque dun enfant de prsenter une maladie atopique peut tre estim 40 % si un parent est atopique et environ 60 % si les deux parents ou un parent et un membre de la fratrie sont atopiques. La prvention passe par lidentication des sujets risque datopie par la recherche dantcdents atopiques personnels et familiaux. Elle vise diminuer le risque de sensibilisation en diminuant lexposition allergnique.
Lair conditionn permet une diminution de la quantit des pollens dans lair condition que le systme soit bien entretenu. Lhumidit favorise la prolifration des moisissures et des acariens. Il faut viter toute stagnation deau au niveau des joints ou des huisseries, tre attentif aux problmes dinltration. Le tabagisme passif favorise lexpression des maladies atopiques, de lasthme lallergie alimentaire
Blattes
Elles sont sources potentielles dallergies dans les grands ensembles urbains et dfavoriss.
Animaux
Vivre avec un animal dans son environnement domestique nest pas recommand chez les personnes allergiques. Les compagnons risque allergique sont le chat, le chien, les oiseaux, mais aussi le lapin nain, le hamster, le chinchilla, la gerbille, le furet La prsence dun aquarium nest pas plus sans risques, notamment en raison dallergie dmontre, notamment forme respiratoire, certains aliments pour poissons comme les vers de vase (larves de Chironomus thumi) ; de plus, laquarium enrichit lair en humidit. Il est souvent plus simple dviter dacqurir un animal que dtre secondairement oblig de sen dfaire. Si la sparation est difficile en cas dallergie diagnostique, on peut tenter de diminuer la concentration allergnique en lavant rgulirement son chat, en aspirant les textiles, en vitant quil dorme dans la chambre ou sur le lit de lallergique. La pratique de lquitation, en raison de lallergnicit des protines quines, nest pas recommande.
Sources dallergnes
Acariens (tableau I)
Leur quantit est en rapport avec la prsence de textiles et le degr dhygromtrie intrieure, leur croissance ncessitant une humidit relative suprieure 50 % et une temprature suprieure 25 C. Sous nos climats, il faut essayer dobtenir une humidit de 45 % pour une temprature de 20 22 C et dy associer une ventilation articielle qui assure la stabilit de lenvironnement. Laspiration de la moquette rduit de faon importante la quantit dacariens. Il faut insister sur la ncessit dun ltre de particules HEPA pour laspirateur. Le shampouinage de la moquette est plus efficace que laspiration sec. Au niveau de la literie, un matelas neuf est en 2 mois infest par les acariens. Pour les textiles, le lavage une temprature suprieure 58 C dtruit les acariens ainsi que le lavage leau froide. Les housses antiacariens pour les matelas ont fait leurs preuves. Les tudes concernant les acaricides donnent des rsultats variables selon les produits utiliss.
Moisissures
Elles sont des allergnes frquents de notre environnement domestique. Elles sont responsables de manifestations respiratoires (rhinite et asthme) et cutanes (eczma). De plus, elles constituent un excellent milieu de culture pour les acariens. Leur prsence dans lhabitat est conditionne par une trop
grande humidit relative. Elles se dveloppent au niveau des ponts thermiques par formation de condensation sur les parties froides, condensation qui ne peut sliminer. Il faut viter la surisolation et favoriser la ventilation. Un papier peint qui se dcolle peut correspondre une plaque de moisissures. Il faut viter de faire scher le linge dans une pice de vie de lhabitation et veiller une bonne ventilation des pices humides (salle de bain, lingerie). Certaines plantes vertes comme le cus, les caoutchoucs sont allergisantes. De plus, les moisissures se dveloppent sur la terre des pots.
Tableau II. Mtiers exposant aux substances protiques (risque accru chez les atopiques).
- Agriculteurs - Arboriculteurs et horticulteurs - Boulangers - leveurs ou vendeurs danimaux, animaliers (laboratoires de recherche) - Fromagers - Industries agroalimentaires - Industries du caoutchouc (latex), industries textiles - Industries des produits de nettoyage (enzymes) - Industries pharmaceutiques - Industries de la soie - Pomiculteurs - Professions paramdicales, chirurgicales ou mdicales (latex) - Profession exposant au contact des bois exotiques - bnisterie - Fabricants dinstruments de musique - Constructeurs de bateaux - Meuniers, travailleurs des silos grains - Menuisiers - Palefreniers - Pharmaciens - Vtrinaires
acariens et moisissures et tre lorigine de crises dasthme aux sports dhiver ou la mer !
Polluants
La pollution intrieure : un citadin passe 70 80 % de son temps dans des btiments et lexposition la pollution intrieure est loin dtre ngligeable. Les polluants chimiques sont les composs photooxydants (ozone, oxydes dazote, monoxyde de carbone [CO]), les composs organiques volatils (COV) et la pollution particulaire (dioxyde de soufre [SO2]). Le NO2 est capable de provoquer des crises dasthme, soit par une agression directe des bronches ou bien en augmentant la rponse un allergne. Les COV et le formol sont rarement en quantit suffisante. Les endotoxines bactriennes provenant des poussires de maison seraient un facteur daggravation de lasthme. Les effets sur la sant de la pollution extrieure dpassent largement la responsabilit individuelle pour tre un problme de sant publique.
Atopie et loisirs
Il faut savoir aider latopique choisir ses activits de loisirs sans risquer daggraver sa maladie ou de crer de nouvelles sensibilisations. On dconseille la pratique de lquitation, de la piscine, surtout en cas dinfections oto-rhino-laryngologiques rcidivantes ou de dermatite atopique, alors que la natation doit tre recommande lasthmatique. Il faut tre particulirement vigilant sur les lieux de sjour de vacances qui peuvent tre trs riches en
Lait de femme
4 mois Prparation de suite 5-6 mois Produits laitiers autres que le lait Gluten Viandes Poissons (4) ufs (4)
7-12 mois Matires grasses ajoutes (5) > 12 mois Ptes Riz Lait de vache et/ou lait pour enfants en bas ge (Eau seule boisson indispensable en dehors du lait) Petites ptes Semoule
1 Diversication de lalimentation chez lenfant risque atopique. 1. Lait HA (hypoallergnique) : utiliser en prvention ; ne convient pas en cas dallergie aux protines de lait de vache ; 2. lgumes : commencer par un seul lgume la fois et viter les petits pois ; 3. fruits : commencer par un seul fruit (pomme, pche, poire, abricot, prune), supprimer les fruits exotiques (kiwi, mangue, papaye, fruits de la passion...), viter la banane ; 4. uf et poisson : lintroduction doit tre recule 1 an ; 5. matires grasses : ne pas utiliser dhuile darachide, ni de margarine contenant la mention graisse vgtale non prcise .
Bien videmment, toutes ces recommandations sont associes aux conseils de prvention du risque allergique de lhabitat.
Conclusion
Les possibilits actuelles de traitement tiologique des maladies atopiques sont rduites. Le traitement
des manifestations est symptomatique et la prvention de nouvelles manifestations passe par la mise en place de stratgies dviction. Dans ltat des connaissances actuelles, la mise en place de stratgies de prvention secondaire visant diminuer la densit allergnique pour rduire le risque de sensibilisation et dapparition de la maladie apparat essentielle. Le mdecin gnraliste, en prise directe avec lenvironnement familier du patient, est un acteur important de la matrise de lenvironnement
allergnique. La mise en place de ces mesures doit sadapter au mieux aux particularits psychologique, professionnelle et surtout nancire du patient. Laide de professionnels tels que la ditticienne spcialise en allergie alimentaire ou la technicienne de lenvironnement apparat essentielle pour personnaliser au mieux les stratgies dviction. Le mdecin entreprend un dialogue au long cours car un patient est atopique pour toute sa vie et chaque ge a ses particularits.
Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Prvention des maladies atopiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0070, 2001, 3 p
Rfrences
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a prise en charge allergologique des ractions adverses aux mdicaments de nature immunoallergique ou pseudoallergique a pour but dlaborer des propositions thrapeutiques ultrieures optimales pour le patient. Des principes de prcaution et prvention simples limitent lincidence de ces ractions. Mots-cls : allergie mdicamenteuse.
Introduction
Les ractions adverses aux mdicaments reprsentent une proccupation courante du mdecin gnraliste. Les ractions immunoallergiques et pseudoallergiques aux mdicaments ne constituent quune partie des ractions adverses aux mdicaments. Labsence de diagnostic prcis lors dun tat morbide survenant alors que le patient prend un traitement peut conduire ultrieurement des restrictions thrapeutiques abusives qui ne sont pas sans risque car elles peuvent tre la cause de perte de chance de gurison pour le malade.
pidmiologie
Liatrognie induite par les mdicaments est un problme majeur de sant publique, tant par ses rpercussions en termes de morbimortalit que de cot. Une tude pidmiologique rcente mene par les centres de pharmacovigilance en 1997 estime la prvalence des ractions adverses aux mdicaments toutes causes confondues 10,3 % chez les malades hospitaliss. Dans un tiers des cas, il sagissait deffets graves. Il a t possible dvaluer que chaque anne, environ 1,3 million de patients prsentent un effet indsirable mdicamenteux au cours dune hospitalisation. Les ractions adverses aux mdicaments lies des mcanismes immunoallergiques ou pseudoallergiques nen constituent quune partie.
idiosyncrasie (susceptibilit particulire dun organisme un mdicament qui produit des effets toxiques une dose thrapeutique) ; interactions mdicamenteuses ; effets pharmacologiques secondaires ; accidents lis la dtrioration ou la contamination des mdicaments ; cadre particulier de la toxicomanie et de la pharmacodpendance. Ainsi, ces mcanismes sont incrimins dans les ractions aux anesthsiques locaux lies un mcanisme toxique par surdosage accidentel ou une particulire susceptibilit des rcepteurs adrnergiques au vasoconstricteur associ. Certaines ractions mdicamenteuses sont lies des effets placebo ngatifs en relation avec des mcanismes neurovgtatifs par hyperractivit vagale ou sympathique. Il sagit de ractions dordre psychologique, et ils peuvent tre mis en relation avec une dystonie neurovgtative. Les ractions lies une hypervagotonie se caractrisent par une bradycardie, une hypotension, une pleur, une lipothymie, des sueurs. Les ractions sympaticotoniques sont marques par une sensation de malaise, une tachycardie et des palpitations, une pousse tensionnelle, des paresthsies, une polypne motive, une bouche sche. Ces ractions se caractrisent souvent par la richesse des symptmes neurosensoriels ou fonctionnels, la multiplicit des mdicaments incrimins et une anxit particulire.
Ractions auto-immunes
Elles peuvent tre gnralises ou restreintes un organe. Ainsi ont t dcrits des syndromes pseudolupiques avec les btabloqueurs, une anmie hmolytique avec la mthyldopa, une hpatite auto-immune avec anticorps anti-liver-kidneymicrosome (LKM) lis lacide tinilique, etc.
Ractions pseudoallergiques
Elles ne rpondent pas un mcanisme immunologique spcique. Elles correspondent la libration non spcique de mdiateurs ou linterfrence avec des rcepteurs de mdiateurs impliqus dans les ractions allergiques.
Mcanismes immunologiques
Allergies mdicamenteuses Les tableaux cliniques sont varis. Tous les mcanismes dhypersensibilit dcrits dans la classication de Gell et Coombs peuvent tre incrimins. Un mme mdicament peut donner diffrentes atteintes par diffrents mcanismes. Ainsi, la pnicilline, qui peut tre responsable de ractions allergiques immunoglobulines (Ig) E dpendantes (type I de la classication de Gell et Coombs), danmie hmolytique (type II), dune maladie srique (type III), dun eczma de contact chez des inrmires qui la manipulent (type IV). Il ne faut pas ignorer des tableaux complexes inclassables dhypersensibilit, avec ruption maculopapuleuse, vre, cytolyse hpatique ou osinophilie... ou de photoallergie.
Atteintes rnales. Diffrentes atteintes rnales sont observes : nphrite interstitielle, glomrulonphrite, syndrome nphrotique, etc. Lymphadnopathie bnigne : pseudolymphome . Lupus induit. Manifestations neurologiques. Des tableaux de polyradiculonvrite ou de mningite peuvent tre observs. Manifestations digestives. Elles sont le plus souvent fonctionnelles.
lments du diagnostic
Prise en charge initiale par le mdecin traitant
Arrt du traitement en cours
Au dbut de toute suspicion de ractions dhypersensibilit un mdicament, il faut cesser immdiatement la thrapeutique en cours. Il nest souvent pas possible au dbut dune raction mdicamenteuse de connatre son volution et sa gravit. Une ruption cutane peut voluer vers un syndrome de Lyell de pronostic svre ou ntre que la manifestation visible dune pathologie dorgane grave sous-jacente avec atteinte hpatique, rnale, etc.
Examen clinique
Interrogatoire et anamnse
Bilan allergologique
Principe (g 1)
Il faut proposer une consultation allergologique aussi proche que possible de laccident. Les relations chronologiques (dbut de la prise, dure, arrt) orientent beaucoup le diagnostic. Le bilan allergologique rpond toujours la mme logique diagnostique. Pour identier le mdicament et le mcanisme de laccident, lallergologue lance une fuse . La base de lancement est large, se fondant sur linterrogatoire, lanamnse et lanalyse bibliographique. Le second tage est celui de lexamen clinique. Le troisime tage est celui du bilan biologique de dbrouillage
ralis par le mdecin en charge du patient au moment de laccident. Leffet des mesures dviction du mdicament est un lment essentiel du diagnostic et constitue le quatrime tage. Le cinquime tage est celui des tests cutans, ventuellement complts par des tests biologiques. Le dernier tage est celui de lindication des tests de rintroduction qui ont pour but dasseoir labsence de sensibilit au mdicament. Ils nont de but diagnostique que dans lintolrance aux AINS dont ils constituent le seul moyen diagnostique.
Ces tests peuvent tre faussement ngatifs car la substance en cause nest pas le mdicament lui-mme mais un de ses mtabolites. Le sujet peut ragir au mtabolite mais pas au mdicament test.
Test de rintroduction
Ces tests ne sont en gnral pas utiliss dans un but diagnostique. Ils sont rservs aux mdicaments qui paraissent les moins imputables, dans le but den autoriser le remploi. Labsence dhypersensibilit dmontre un mdicament suspect permet de rinstaurer un traitement ncessaire au patient. En revanche, le test de rintroduction est le seul moyen diagnostique de lintolrance aux AINS lie des troubles du mtabolisme de lacide arachidonique. Lintolrance aux AINS est dmontre par la ralisation de tests de rintroduction de laspirine, doses croissantes, selon des protocoles bien standardiss en milieu hospitalier spcialis.
Indications
Un bilan allergologique simpose si la raction a t grave et/ou si les ractions mdicamenteuses sont rcidivantes et quelles conduisent une situation de difficult thrapeutique. Dans de rares situations, lallergologue peut raliser un bilan prdictif dallergie. Cest le cas notamment de la recherche de sensibilisation antrieure la chymopapane avant chimionuclolyse. Le but du bilan allergologique est de prciser le mcanisme pour, dans un second temps, proposer au mdecin traitant et au patient une conduite thrapeutique raisonnable. Ainsi, par exemple, lors dune raction survenue lors dune anesthsie locale pour soin dentaire, le mdecin allergologue tente de dterminer si la raction est lie une raction vasovagale, un syndrome dhyperventilation, une raction toxique, une raction aux conservateurs ou ladrnaline, un dme postchirurgical, une allergie au latex des gants du chirurgien-dentiste De la mme faon, une ruption urticarienne survenant sous traitement antibiotique peut certes tre lie une allergie lantibiotique, mais galement appartenir au tableau clinique de la maladie virale volutive qui a justi le traitement, correspondre une lyse microbienne sous antibiothrapie, une intolrance aux AINS, ou encore un vnement extrieur sans relation.
sant, en signalant le mdicament suspect et en citant les autres mdicaments pris de faon concomitante. Remettre au patient une liste de noms commerciaux de mdicaments : son exhaustivit nest quphmre. Gnraliser une raction un mdicament ceux de toute sa classe pharmacologique. Dans la raction allergique, cest la communaut antignique qui est responsable des ractions croises et non la communaut pharmacologique. linverse, dans les ractions dintolrance, cest la classe pharmacologique qui est en cause.
Prvention et prise en charge ultrieure dun patient ayant prsent des ractions allergiques mdicamenteuses multiples
Conclusions
Le mdecin allergologue rdige un compte rendu informatif et dlivre une carte dallergie spciant les mdicaments contre-indiqus et les mdicaments utilisables en substitution. Il dnomme les mdicaments en cause par leur dnomination commune internationale (DCI). En effet, toute liste de noms commerciaux devient rapidement dsute et non exhaustive du fait de la mise sur le march de nouvelles formes pharmaceutiques. Le malade pourrait ainsi tre conduit consommer un nouveau mdicament auquel il est allergique et dont le nom ne gure pas sur la liste.
Accoutumance rapide
Le diagnostic dune allergie ou dune intolrance conduit usuellement une proposition dviction ultrieure dune molcule mdicamenteuse, parfois tendue sa famille, car la proximit de structure molculaire laisse craindre des ractions croises. Il existe cependant des cas o laffection rend indispensable lutilisation du mdicament, comme la vitamine B12 dans lanmie de Biermer, linsuline dans le diabte insulinodpendant, les antiinammatoires dans certaines pathologies rhumatismales Cest dans ces cas que laccoutumance rapide peut tre propose. Elle consiste en ladministration intervalles rapprochs de doses progressivement croissantes jusqu lobtention de la dose thrapeutique dans un dlai moyen de quelques heures 24 heures, sous surveillance mdicale stricte, en milieu hospitalier. Les effets de cette accoutumance sont temporaires. Il ne sagit pas dune immunothrapie. Ds larrt du traitement, le sujet revient son tat antrieur de sensibilisation.
Conseils au patient
Ne pas faire dautomdication, ne pas prendre un mdicament sans avis mdical. Montrer la carte dallergie mdicamenteuse tout mdecin, dentiste ou pharmacien dlivrant ou honorant une ordonnance. En cas de raction suspecte, arrter tout traitement et ne le reprendre quaprs avis mdical uniquement.
Modalits
Tests cutans
Ils tentent didentier le mdicament responsable de lallergie en reproduisant la raction immunoallergique au niveau de la peau. Selon le mcanisme suspect, des tests lecture immdiate (prick-tests, intradermoractions) ou lecture retarde sont raliss (patch-tests, intradermoractions). La spcicit et la sensibilit de ces tests sont variables selon le mdicament test. Si les tests cutans sont bien standardiss pour certains mdicaments comme les curares ou les pnicillines, leur valeur diagnostique reste le plus souvent tablir pour les autres mdicaments. Positifs, ils constituent un lment dorientation prcieux pour limmunoallergologue. Toutefois, leur interprtation est dlicate : positifs, ils peuvent tmoigner du potentiel histaminolibrateur du mdicament ou dune sensibilisation IgE dpendante.
Conclusion
Les ractions adverses aux mdicaments sont une proccupation courante du mdecin gnraliste. Une prise en charge initiale optimale, suivie dun bilan allergologique soigneusement conduit, permet de matriser au mieux la raction et les prescriptions thrapeutiques ultrieures. La multiplicit des mcanismes et des mdicaments en cause rend le diagnostic dhypersensibilit mdicamenteuse particulirement dlicat. Des principes de prcaution et de prvention simples peuvent limiter leur incidence.
Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0050, 2001, 4 p
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es maladies allergiques sont traites idalement par lviction complte de lallergne responsable. Quand celle-ci est impossible, plusieurs moyens thrapeutiques permettent de lutter contre les symptmes.
Introduction
Les maladies allergiques sont la consquence de la rencontre de lorganisme avec un allergne. Lviction de lallergne est le traitement idal de lallergie mais peut tre difficile mettre en uvre. Nous disposons de traitements pharmacologiques efficaces pour lutter contre les symptmes de la maladie allergique lis linammation cutane ou muqueuse induite par la raction immunoglobuline E (IgE)-dpendante. Dans certaines indications, comme lallergie aux pollens ou aux acariens, des possibilits dimmunothrapie spcique ou de dsensibilisation existent, visant faire basculer le systme immunitaire du patient allergique dans le sens de la tolrance ces allergnes. Dans cet expos, nous naborderons pas le traitement des urgences allergiques qui font lobjet dun chapitre particulier.
Particularits Une prise par 24 h Action anticholinergique Voie injectable possible Une prise par 24 h Action anticholinergique Une prise par 24 h Une prise par 24 h
Rhinite allergique
La rhinite allergique est une des pathologies allergiques chroniques les plus frquentes. Elle nest pas considre comme maladie grave mais a un retentissement important sur la qualit de vie des patients. Le consensus sur le diagnostic et la thrapeutique de la rhinite allergique publi en 1994 aborde trois thmes : lviction de lallergne qui doit tre ralise chaque fois quelle est possible, le traitement pharmacologique, limmunothrapie spcique. Les indications des diffrentes thrapeutiques dpendent de la dure (saisonnire ou perannuelle) des symptmes et de leur intensit.
Ils agissent en bloquant les rcepteurs de type H1 de lhistamine et ont galement un effet dinhibition de la libration dhistamine, dinhibition de la phase tardive de la raction allergique par action sur le mtabolisme des leucotrines et prostaglandines. Les anti-H1 doivent tre arrts 7 10 jours avant un bilan allergologique, lexception de la dexchlorphniramine (Polaraminet) qui peut tre arrte 24 48 heures avant. Dans la rhinite pollinique, ces mdicaments sont plus actifs sils sont prescrits prventivement, avant le dbut des symptmes, et poursuivis pendant toute la priode de pollinisation.
Conjonctivites allergiques
Elles accompagnent trs frquemment les rhinites allergiques. Comme elles, elles peuvent bncier dun traitement antihistaminique per os et de traitement locaux. On dispose de collyres antidgranulants (cromoglycate disodique, NAAGA [acide N-actyl-aspartyl-glutamique]) qui sont surtout efficaces utiliss prventivement et de collyres antihistaminiques (lvocabastine et azlastine). Leur faible temps de contact avec la conjonctive implique des instillations pluriquotidiennes.
Anti-H1
Lazlastine est le premier propos : elle agit plus rapidement que les corticodes mais son efficacit long terme nest pas meilleure.
Cromones
Elles ont une activit stabilisante sur les bres nerveuses sensitives lorigine du prurit nasal ; elles sont efficaces sur le prurit, la rhinorrhe, les ternuements mais ncessitent cinq ou six prises par jour.
Les collyres corticodes doivent tre utiliss de faon exceptionnelle et ne le sont quaprs avis ophtalmologique spcialis.
Asthme
Les buts du traitement de lasthme sont : obtenir le contrle des symptmes ; empcher les exacerbations ; maintenir la fonction pulmonaire aussi normale que possible ; conserver des niveaux dactivit normaux (exercice physique y compris) ; v i t e r l e s eff e t s i n d s i r a b l e s d e s thrapeutiques ; empcher le dveloppement dune obstruction bronchique irrversible ; empcher la mortalit. On ne revient pas sur lviction des agents dclenchants identis. Linstitution dune dsensibilisation, lorsque ces indications sont remplies, fait lobjet dun chapitre particulier.
ducation
Lducation des patients est de premire importance. Il faut expliquer que lasthme est une maladie inammatoire chronique qui ncessite une surveillance et un traitement continus. Lasthme est comme le diabte : une maladie que lon surveille et que lon traite tous les jours. Le diabtique surveille son sucre, lasthmatique surveille son souffle. Rien ne se fait sans ladhsion du patient ce principe. Expliquer et convaincre sont les bases de lobservance thrapeutique. Lasthme est une maladie chronique. Elle va durer et le patient doit apprendre vivre normalement avec sa maladie. Lasthme se caractrise par des pisodes dobstruction bronchique qui se traduisent par une difficult respirer. Lobstruction des bronches peut tre due soit la contraction des muscles bronchiques qui rduisent le calibre des tuyaux , soit une inammation de la muqueuse qui tapisse les bronches. Cette inammation entrane un dme et un paississement de la muqueuse qui va diminuer le diamtre intrieur des bronches. Les crises ne constituent que la partie merge de liceberg, linammation bronchique sous-jacente est le substratum de la maladie asthmatique.
le patient est en zone dalerte conduisant modier son traitement ; un DEP en dessous de 60 % doit amener le patient consulter dans les meilleurs dlais son mdecin traitant. Le patient doit aussi connatre les signes dalarme : pisodes de toux ou de dyspne pendant les activits habituelles, existence de rveils nocturnes par gne respiratoire, aggravation dune dyspne deffort, baisse ou instabilit des DEP sur plusieurs jours. Si le patient ne sait pas ragir devant ces signaux dalarme, il risque darriver au stade grave qui justie une mdecine durgence : chute de 50 % du DEP, inefficacit des thrapeutiques habituelles, cyanose, dyspne de repos.
soigneux de la chambre dinhalation avec un dtergent ionique, suivi dun rinage soigneux et dun schage lair ambiant.
Traitements
Nous prsentons dans ce chapitre le traitement de fond de la maladie asthmatique (tableau III). Le traitement de la crise dasthme est, lui, prsent dans le chapitre consacr aux urgences allergiques.
Traitement de lasthme
Lasthme est une maladie inammatoire chronique des bronches dont le traitement de fond repose sur la prescription de bronchodilatateurs et danti-inammatoires dont les principales molcules sont les corticodes inhals. Dautres mdicaments sont possibles : les cromones, les thophyllines, les antileucotrines. Les indications de ces diffrentes molcules sont prcises par le consensus sur la maladie asthmatique et varient en fonction du stade de cette affection.
Stade 2
Prise quotidienne Corticodes inhals 200-500 g ou cromoglycate ou ndocromil ou antileucotrine ou thophylline Si ncessaire 800 g de corticodes inhals ou b2 longue dure daction Prise quotidienne Corticodes inhals 800-2 000 g et b2 longue dure daction (surtout si symptmes nocturnes) ou thophylline retard Prise quotidienne Corticodes inhals 800-2 000 g et b2 longue dure daction (surtout si symptmes nocturnes) ou thophylline retard et corticodes oraux
minutes. En sachant quune crise dasthme, dont la gne respiratoire est amliore par les premires bouffes de btastimulants, peut attendre larrive du mdecin dans lheure. Si les premires bouffes paraissent inefficaces ou si les symptmes de gravit sont prsents, le SAMU doit tre alert. Il a t montr dans les accs dasthme suraigu quun risque de mortalit est net au-del dun dlai de 20 minutes entre lappel et linstitution des soins de ranimation respiratoire.
Stade 3
Stade 4
b2 inhals la demande
Si lasthme nest pas contrl aprs avoir vri que le traitement est bien pris, il faut envisager de monter dun palier. Si pas de symptme depuis 1 3 mois, une rduction du traitement est possible. Dans tous les cas, il faut viter lexposition aux allergnes et les facteurs dclenchants.
dipropionate ou de 800 g de budsonide peuvent provoquer une augmentation de labsorption systmique de la molcule. Il existe des effets biologiques pour des doses moindres chez les enfants, les femmes mnopauses, chez certains sujets ayant un mtabolisme particulier. Les effets indsirables sont les candidoses oropharynges, la raucit de la voix, une toux irritative occasionnelle. Il faut conseiller aux patients de se rincer la bouche aprs usage. Cromones Les cromones (cromoglycate, ndocromil) inhibent la dgranulation des mastocytes. Elles sont proposes en prvention dans lasthme allergique et lasthme deffort. Ces deux produits nont quasiment pas deffets secondaires. Anticholinergiques inhals (bromure dipratropium) Ils induisent une bronchodilatation en diminuant le tonus vagal intrinsque de la musculature bronchique. Ils constituent une alternative aux bta-2mimtiques ou sont le plus souvent prescrits en association.
membrane. Son dlai daction est long : plus de 1 mois pour obtenir leffet thrapeutique. Antileucotrines (montlukast) Ce sont des antagonistes des rcepteurs des leucotrines, produits du mtabolisme oxydatif des lipides de la membrane cellulaire. Ils diminuent linammation. Ils ont un intrt particulier dans lasthme associ une intolrance laspirine. Bta-2-mimtiques longue dure daction : Oxolt Ils sont actifs par voie orale. Ils trouvent leur indication dans les asthmes persistants.
Traitements per os
Thophylline Cest un bronchodilatateur qui, administr sous forme libration prolonge, peut tre utile dans le contrle des asthmes nocturnes. Ses effets indsirables sont limits par une administration et une surveillance biologique appropries. La concentration srique atteindre est en gnral de 5 15 g/mL. Les thophyllines daction prolonge ont une forme galnique qui permet une libration trs progressive ; un taux srique presque constant sur 12 ou 24 heures est une des formes utilises actuellement. Corticodes oraux Ils constituent le traitement de lasthme svre. Le ktotifne est indiqu dans lasthme allergique du jeune enfant. Il existe un risque de somnolence et de prise de poids. Cest un antihistaminique avec une proprit antidgranulante, stabilisant de
disposer dadrnaline injectable, de bta-2-mimtiques en sprays et injectables, dantihistaminiques et de corticodes injectables proximit.
Choc anaphylactique Trs rare, il est le plus souvent li au passage intravasculaire de lallergne. Accidents mortels La frquence de ces accidents se situe 1 accident pour 2 10 millions dinjections. Ils sont dus aux crises dasthme aigu dbutant dans les 20 minutes aprs linjection, favorises par un asthme dsquilibr, la prise concomitante dun traitement par btabloqueurs ou inhibiteurs de lenzyme de conversion, un traitement cosaisonnier, cest--dire lorsque lon na pas diminu la dose injecte pendant la saison des pollens, une erreur de dose ou de acon. Le gnraliste doit tre particulirement vigilant aux prescriptions de btabloqueurs sous forme gnrale ou locale (collyre), dinhibiteurs de lenzyme de conversion qui peuvent dstabiliser une dsensibilisation jusqualors parfaitement tolre.
Incidents et accidents
Toute raction anormale survenant en cours de dsensibilisation justie que le mdecin gnraliste rvalue avec lallergologue les modalits de la dsensibilisation.
Conclusion
Laffection allergique est une affection dont les symptmes voluent au cours de la vie. ce jour, nous ne disposons daucun lment prdictif du devenir dune maladie allergique chez un individu donn. Le mdecin traitant, en prise directe avec le quotidien du patient, doit laider dvelopper progressivement son autonomie et sa propre prise en charge. Il doit tre attentif lobservance thrapeutique et aux victions spciques, et juger de la ncessit des adaptations thrapeutiques en fonction de lvolution.
Ractions syndromiques
Rveil ou exacerbation de la pathologie traite : rhinite, conjonctivite, asthme. Ces ractions imposent ladaptation du protocole avec lallergologue.
Contre-indications de la dsensibilisation
Ce sont un asthme instable et/ou non quilibr, des patients sous btabloqueurs ou inhibiteurs de lenzyme de conversion, une affection chronique inammatoire ou noplasique, des maladies auto-immunes, des patients peu motivs, une compliance mdiocre car, en cas dirrgularit des injections, le risque de ractions secondaires est plus important.
Ractions systmiques
Apparition dune urticaire, dun angiodme, dune hypotension artrielle. Ces ractions justient la rvaluation du protocole de dsensibilisation par lallergologue.
Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Traitements symptomatiques des maladies allergiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0080, 2001, 4 p
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Urgences allergiques
G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin
urgence allergique correspond des manifestations allergiques dapparition brutale constituant un risque vital court terme et ncessitant des soins immdiats. Les principales urgences allergiques sont ldme laryng, lasthme aigu grave et le choc anaphylactique. Ces accidents graves sont lis la libration massive de mdiateurs provenant des mastocytes et basophiles dun organisme pralablement sensibilis un allergne.
Mots-cls : allergie, urgence, asthme aigu grave, choc anaphylactique, dme laryng.
Tableaux cliniques
Choc anaphylactique
La frquence des chocs anaphylactiques a t multiplie par cinq en 10 ans. Leur prvalence tait estime environ 2/100 000 habitants en 1992.
chocs anaphylactiques aux hymnoptres, la principale cause de dcs est respiratoire (54 % des cas), lie un dme laryng ou un asthme aigu grave. distance du choc, en labsence didentication de lallergne responsable, le risque de rcidive est grand, estim un tiers des cas.
Anaphylaxie idiopathique
La cause dclenchante du choc anaphylactique nest pas identie dans 10 % des cas. Cest dire la ncessit dun bilan allergologique rapide comportant une anamnse trs prcise.
Forme typique
Il sagit dun choc (collapsus vasculaire) cur prserv. Ce choc est hypovolmique avec pression veineuse centrale basse indiquant lurgence du remplissage. Le choc anaphylactique se caractrise par la richesse des signes cliniques. Il survient quelques minutes 30 minutes aprs contact avec lallergne dclenchant. Le sujet ressent une bouffe de chaleur, un prurit des paumes et des plantes, du cuir chevelu et rapidement les symptmes suivants apparaissent : cutans : urticaire, dme de Quincke ou rash carlate ; cardiovasculaires : tachycardie sinusale, chute tensionnelle ; respiratoires : soit gne respiratoire haute par dme laryng, soit gne respiratoire basse par spasme bronchique avec auscultation riche (bruits de pigeonnier ) lie limportante hyperscrtion. Le retentissement sur lhmatose peut tre svre (guetter la cyanose des lvres), le bronchospasme nest pas constant (40 % des cas environ) ; digestifs : nauses, impression de plnitude gastrique plus que douleurs vraies, diarrhe plus tardive (1 2 heures aprs le dbut du choc) ; en accompagnement, signes dhyperscrtion : larmoiement, transpiration, salivation et hyperscrtion bronchique et gastrique. Sous traitement, le choc anaphylactique se caractrise par une volution cyclique sur 2 24 heures. En labsence de traitement, le risque ltal est estim 10 %. Daprs les rapports autopsiques de
dme laryng
Il se prsente comme une difficult subite respirer, accompagne dune sensation dtouffement. Il sagit dune dyspne inspiratoire. Le premier signe est une voix rauque ou une dysphonie.
malade tte basse et jambes leves sil ny a pas de spasme bronchique, et dinjecter par voie intramusculaire, voire sous-cutane, de ladrnaline.
Adrnaline
Ladrnaline est une mdication vasoconstrictive, inotrope positive et bronchodilatatrice. Elle soppose galement la dgranulation des mastocytes et des basophiles et donc la libration des mdiateurs, la condition dune administration trs rapide aprs le dbut de laccident : cest souligner le caractre durgence de son administration. Les principaux produits disposition ce jour sont : Adrnaline Aguettantt, ampoules 0,25, 0,5 et 1 mg ; Anahelpt, seringue quatre pistons permettant de dlivrer, suivant le nombre dailettes casses, 0,25, 0,50, 0,75 et 1 mL ; Anakitt 1 mg/mL, seringue prte lemploi avec piston double bute permettant deux injections de 0,3 mL chacune. Ces produits doivent tre conservs labri de la lumire et de la chaleur ; ils ont une validit limite et doivent donc tre renouvels rgulirement. La posologie usuelle est de 0,01 mg/kg. Chez lenfant, elle est de 0,05 0,10 mg jusqu 2 ans, 0,15 mg de 2 6 ans, 0,25 mg de 6 12 ans, 0,25 0,50 mg au-del de 12 ans. Lefficacit est juge sur les chiffres de la pression artrielle qui doit tre prise toutes les 5 minutes. Si leffet bnque sur la tension artrielle nest pas obtenu, il faut renouveler linjection 10 15 minutes plus tard. Dans certains cas (sujets sous btabloqueurs par exemple), on utilise la dopamine ou le glucagon. Chez la femme enceinte, on doit prfrer lphdrine fortes doses (25 50 mg par voie intraveineuse) ladrnaline car elle diminue le risque deffondrement du dbit utroplacentaire et danoxie ftale par vasoconstriction des vaisseaux utrins.
Allergnes en cause
Les principaux responsables de choc anaphylactique sont les mdicaments, les aliments et les piqres dhymnoptres. Les mdicaments occupent la premire place : anesthsiques et curarisants de synthse (incidence : 1/3 500 anesthsies), antibiotiques, produits de remplissage (glatine de synthse, dextrans), protines mdicamenteuses (enzymes, hormones, srum), latex. Toutes les voies dadministration peuvent entraner un choc : injections intraveineuse, intramusculaire, sous-cutane, administration orale, rectale, inhalation, application locale, instillations nasales, oculaires, auriculaires. La frquence des aliments dans linduction de choc anaphylactique est en nette augmentation : elle correspond 10,2 % des tiologies des chocs anaphylactiques en 1992. Les allergnes le plus frquemment en cause sont, cette date, luf, le poisson, les crustacs, le lait, les fruits prsentant une ractivit croise avec le latex. noter que dans 34 % des cas il sagit danaphylaxies rcidivantes. Lallergie alimentaire est antrieurement connue dans 23,4 % des cas. Lallergne alimentaire est masqu ou non identi lors de sa consommation dans 30,8 % des cas. En ce qui concerne lallergie aux venins dhymnoptres, environ 5 % des sujets dvelopperaient une sensibilisation et prsenteraient un risque de choc. Cette anaphylaxie serait responsable de 16 38 dcs par an en France. Un crise dasthme aigu grave peut survenir aprs prise-inhalation de la substance allergisante (pollens, squames danimaux, latex,), mais aussi lingestion daliments comme cest le cas de larachide par exemple.
Une autorisation temporaire dutilisation a t accorde par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) le 29 juin 2000 en vue de la mise disposition prcoce en France, avant la mise sur le march du stylo auto-injecteur usage unique en seringue prremplie dadrnaline : Anapent. Deux dosages existent : Anapent 0,05 % (0,15 mg/0,3 mL) recommand pour les enfants de moins de 20 kg et Anapent 0,1 % (0,3 mg/0,3 mL) recommand pour les enfants de plus de 20 kg et pour les adultes. Ce mdicament se prsente sous forme dun stylo auto-injecteur usage unique. Les botes comportent un ou deux stylos auto-injecteurs dlivrant 0,3 mL dadrnaline. Linjection se fait par voie intramusculaire (la rsorption apparat plus rapide que par voie sous-cutane). Un lment important par rapport aux formes prcdentes dadrnaline est quil nest pas indispensable de conserver lauto-injecteur au rfrigrateur, la temprature de conservation ne devant pas dpasser 30C. Ce mdicament est actuellement disponible et distribu par les pharmacies des hpitaux.
Antihistaminiques
Ils nont pas dindication dans le traitement du choc anaphylactique et sont utiliss dans le traitement des ractions urticariennes persistantes. Dans tous les cas lhospitalisation simpose, mme si lvolution initiale du choc a t rapidement favorable en raison de son caractre cyclique.
Remplissage vasculaire
Le second geste est la mise en place dune voie veineuse qui permette le remplissage vasculaire en utilisant prfrentiellement des soluts cristallodes (Ringer lactatet). Il existe parfois une diminution jusqu 40 % du volume plasmatique.
Facteurs aggravants
Lexistence de tares viscrales, notamment cardiaque et coronarienne, dun asthme sont des facteurs de risque de gravit. Certains mdicaments (btabloqueurs, inhibiteurs de lenzyme de conversion) sont des facteurs aggravants du choc anaphylactique.
s s
Corticodes injectables
Les corticodes forte dose sont prescrits paralllement, en sachant bien que leur dlai daction est de quelques heures. Ils inuent sur la phase secondaire du choc anaphylactique. On peut proposer 600 mg dhmisuccinate dhydrocortisone ou Solu-Mdrolt (80 120 mg).
b2-mimtiques
Ils sont indiqus dans le traitement de la composante bronchospastique.
Traitement
Choc anaphylactique
Avant larrive du service daide mdicale durgence (SAMU), le premier geste est dtendre le
lhpital, en cas dchec des traitements bronchodilatateurs, une intubation avec ventilation assiste peut tre ncessaire.
plus souvent en des prick-tests : lallergne est habituellement appliqu sur la peau de lavant-bras et on ralise une lgre piqre pidermique indolore. La positivit du test se traduit par lapparition dune papule et dune rougeur dont linterprtation obit des critres spcialiss. Cest la suite de ces tests que dautres investigations peuvent tre dcides, comme les tests de provocation, pour tablir le diagnostic dnitif et proposer les mesures dviction cibles et le traitement adapt.
cause, le patient doit avoir en permanence sa porte une trousse durgence dont les modalits dutilisation lui sont soigneusement expliques. La trousse doit contenir : une seringue auto-injectable dadrnaline ; un corticode oral et injectable ; un b2-mimtique inhal, voire injectable par voie sous-cutane, en cas dasthme ; un antihistaminique. Dans tous les cas, lappel en urgence dun mdecin est requis ds les premiers signes ; ce peut tre le mdecin traitant ou le SAMU, selon la gravit de la situation. Le numro durgence est le 15 ou le 112 sur un tlphone portable. La trousse est utilise par le patient en cas de ncessit en attendant larrive du mdecin.
Carte dallergie
Elle est conserve avec les papiers didentit, prcise laccident, dnomme les agents authentis, numre les victions respecter, informe du traitement durgence appliquer.
Dsensibilisation ou immunothrapie
Elle est propose en cas de choc anaphylactique secondaire une allergie au venin dhymnoptres.
Rapport
Il sagit dun compte-rendu plus dtaill qui relate tous les aspects du bilan immunoallergologique et les conclusions.
Conclusion
La gravit potentielle et le risque de rcidive des urgences allergiques justient que les stratgies thrapeutiques et prventives soient optimales. Tout accident allergique grave doit aujourdhui bncier dun bilan immunoallergologique prcis. Seule la connaissance de lallergne responsable permet sa reconnaissance ultrieure et la mise en place dune stratgie prventive cible.
Documents annexes
Ils correspondent aux mesures dviction (viction mdicamenteuse, rgime dviction).
Trousse durgence
Si laccident a t svre et si le patient risque de rentrer en contact, son insu, avec la substance en
Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Urgences allergiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0090, 2001, 3 p
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