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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Allergie alimentaire
E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin

e diagnostic repose sur une anamnse prcise, une analyse du rgime alimentaire, suivies de tests cutans cibls.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : allergie alimentaire, dittique thrapeutique, allergne alimentaire.

Introduction
Lallergie alimentaire correspond lensemble des manifestations cliniques lies une rponse immunologique vis--vis dun allergne alimentaire. Elle est le plus souvent immunoglobulines (Ig) E-dpendante mais dautres mcanismes immunologiques sont possibles. La frquence de lallergie alimentaire est en augmentation constante. Sa prvalence est aujourdhui estime 3,5 % en France. Lallergie alimentaire est lexpression clinique la plus prcoce de la maladie atopique.

Pourcentages

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-0,5 0,5-1 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 45-60 > 60 ge (ans) Dermatite atopique Choc anaphylactique Asthme dme de Quincke

1 Tableaux cliniques rencontrs au cours de lallergie alimentaire en fonction de lge. CICBAA, propos de 703 patients.

Tableaux cliniques
Les manifestations cliniques de lallergie alimentaire sont varies. Elles peuvent tre gnralises (choc anaphylactique) ou avoir pour cible des organes comme la peau (urticaire, dermatite atopique), larbre respiratoire (asthme, rhinite), le tube digestif (rgurgitations, vomissements, constipation, diarrhe, malabsorption) ou plusieurs organes simultanment. La dermatite atopique est le symptme le plus prcoce dallergie alimentaire, reprsentant 80 % des tableaux cliniques entre lge de 0 et 1 an, 75 % entre 1 et 3 ans, 34 % entre 3 et 6 ans, 16 % entre 6 et 15 ans et 4 % aprs lge de 15 ans. Les tableaux cliniques changent avec lge (g 1). Lasthme est plus frquent chez les adolescents et les jeunes adultes. La frquence du choc anaphylactique augmente avec lge. Le choc anaphylactique reprsente 30 % des symptmes aprs lge de 30 ans, alors quil est exceptionnel dans la premire enfance.

postule chez le nourrisson. La permabilit intestinale est accrue par la prise dalcool ou daspirine, les infections virales, parasitaires et les lvuroses intestinales. Leffort peut rvler une allergie alimentaire et tre lorigine dune anaphylaxie napparaissant que lorsquun effort est associ la prise de laliment allergisant.

Allergnes alimentaires
Nature
Les allergnes alimentaires ou trophallergnes sont en gnral des glycoprotines de masse molculaire de 10 70 kDa, 10 kDa tant la limite infrieure pour tre immunognes (cest--dire induire une rponse immunitaire) et 70 kDa la limite suprieure pour quils soient absorbs au niveau digestif. Un aliment contient plusieurs protines allergniques. On appelle allergnes majeurs ceux qui sont reconnus par les IgE spciques de plus de 50 % des sujets sensibiliss.

Facteurs favorisants ou aggravants


Lallergie alimentaire dpend dune part de lallergnicit des protines alimentaires et dautre part du passage dune certaine quantit de molcules intactes dans la circulation. Limmaturit de la muqueuse digestive et du systme immunitaire intestinal (GALT : gut associated lymphoid tissue) est

Frquence
Les allergnes le plus souvent incrimins dpendent des habitudes alimentaires du patient : riz au Japon, farine et tomate en Italie, poisson en Scandinavie, arachide aux tats-Unis, etc.

Les allergnes les plus frquents chez le nourrisson sont luf (63 %), larachide (15 %) et le lait (9 %). Les allergnes impliqus changent avec lge du patient, leur nombre augmente avec la diversication alimentaire. La prvalence de lallergie luf et au lait diminue avec lge, alors que lallergie larachide semble persister (g 2). Lallergie larachide est un phnomne relativement rcent et affectant encore peu ladulte. La gurison est rare et le risque danaphylaxie ou dasthme aigu grave par allergie cet aliment est lev. Les allergies alimentaires aux allergnes vgtaux (fruits et lgumes) sont plus frquentes chez ladulte (84 % des cas). Leur frquence augmente avec lge, paralllement lacquisition de la sensibilisation aux pollens en raison des phnomnes dallergie croise pollens-fruits et lgumes (g 3). Les tendances marquantes des 3 dernires annes sont la progression des allergies alimentaires aux fruits et lgumes croisant avec le latex (avocat, kiwi, banane, chtaigne), dsormais en deuxime place (14,3 %) et linquitante et rcente progression des allergies alimentaires au ssame qui est un aliment haut risque anaphylactique, en sixime place (4,4 %).

Inuence des technologies agroalimentaires sur lallergnicit


Les technologies agroalimentaires induisent de nombreuses modications de lallergnicit :

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100 Pourcentages 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-0,5 uf Arachide Lait de vache

2 volution de la frquence des allergnes en fonction de lge.

rcemment introduit dans lalimentation humaine. Le rle de protines ubiquitaires comme les prolines, dun poids molculaire de 14 kDa, est avanc. Il existe galement une ractivit croise entre le latex responsable dallergie professionnelle chez le personnel soignant et certains fruits (kiwi, avocat, chtaigne, banane...). Dautres ractivits croises sont dcrites pour les allergnes animaux : syndrome uf-oiseau qui correspond une sensibilisation aux protines de plumes doiseau associe une allergie luf ; syndrome porc-chat qui correspond une sensibilisation aux allergnes de chat associe une allergie alimentaire la viande de porc. Le rle de la ractivit croise entre les albumines animales est avanc.

lments du diagnostic
0,5-1 1-3 3-6 6-15 > 15 ge (ans)

100 Pourcentages 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <1 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 > 45 Annes Allergnes vgtaux Allergnes animaux

3 volution des sensibilisations aux allergnes animaux et vgtaux selon lge.

utilisation croissante de protines alimentaires comme additifs et auxiliaires de fabrication ; modication dallergnicit lie au chauffage : certains allergnes alimentaires sont thermolabiles cest--dire dtruits par la chaleur, dautres thermostables ; lallergnicit de certains aliments comme larachide peut tre accrue par le chauffage ; modication dallergnicit lie au stockage : lallergne majeur de la pomme augmente avec sa dure de conservation, de nouvelles protines allergniques apparaissent dans la noix de pcan... ; modications lies des procds physicochimiques de traitement des protines : texturisation du soja, du poisson (surimi)... ; apparition daliments transgniques dont le risque allergique potentiel doit tre valu ; introduction de nouvelles protines dans lalimentation humaine : aliments exotiques, farine de lupin...

comme le lysozyme du blanc duf utilis comme agent bactricide dans la prparation de certains fromages ou dans certains mdicaments... Ce peut tre un additif alimentaire comme le carmin de cochenille, extrait dune larve dinsecte, ou encore des ingrdients divers en petites quantits : uf, lait, soja, arachide... Lorsque ces protines sont allergniques, leur prsence devrait tre signale sur lemballage. Ce nest pas encore le cas pour les ingrdients car la rglementation actuelle nimpose ltiquetage que si la quantit dingrdients est suprieure 25 % du produit ni.

Le diagnostic ncessite un bilan allergologique spcialis. Si limplication dun aliment est identiable par les patients dans les manifestations aigus de lallergie alimentaire (syndrome oral, dme de Quincke, urticaire aigu, choc anaphylactique), elle est souvent impossible dans le cas de maladie chronique (eczma, asthme, constipation...) dautant plus que les aliments sont consomms de faon rpte ou masque comme cest le cas de luf, de larachide, du lait, de la farine de bl... Le diagnostic repose sur une anamnse prcise, une analyse du rgime alimentaire, suivies de tests cutans cibls. Si la sensibilisation est tablie par les tests cutans, les tests de provocation orale permettent de dpartager ce qui est sensibilisation simple sur terrain atopique (pas de manifestation clinique dallergie cet aliment) de ce qui est allergie alimentaire vraie (aliment responsable des manifestations cliniques). Ces mmes tests de provocation orale permettront de suivre dans le temps lvolution de lallergie alimentaire et lapparition dune tolrance. Leur ralisation est de lexpertise de lallergologue et ils doivent tre raliss dans un environnement mdical apte grer la raction anaphylactique.

Traitement
Bases thrapeutiques
Le traitement de lallergie alimentaire est fond quasi exclusivement sur la manipulation raisonne de lenvironnement alimentaire. Les rgimes dviction correspondent une prescription mdicale qui ne peut stablir quau terme dun bilan allergologique soigneusement conduit. Ils excluent de faon stricte les allergnes identis. Bien conduits, ils sont trs efficaces : 83 % des patients prsentant une dermatite atopique associe une allergie alimentaire sont amliors 2 mois avec 17 % de cas de gurison 2 mois, 33 % 6 mois et 29 % 1 an. Ces rgimes doivent viter lingestion dallergnes masqus et tre prcisment expliqus. La collaboration dune ditticienne spcialise est dautant plus utile quelle propose des alternatives aux victions et quelle veille lquilibre nutritionnel. Les contraintes de ces rgimes dviction sont minimes en regard du bnce thrapeutique et du confort apport au patient. Les checs de ces rgimes dviction relvent de quatre

Ractivit croise
La ractivit croise correspond la possibilit quont les IgE spciques dun allergne de reconnatre des allergnes dautre origine prsentant une communaut antignique. Ainsi, il existe de nombreuses communauts antigniques entre certains fruits et lgumes et certains pollens. Des ractivits croises prfrentielles ont t dcrites : pollens de btulaces et drupaces (pommes, noisette, cerise, abricot, pche...), pollens de composes (armoise en particulier) et ombellifres (cleri, fenouil, carotte, persil, coriandre, tournesol). Lallergie croise dans une mme famille botanique est possible, comme dans le groupe des lgumineuses (arachide, petit pois, soja, lentille, pois chiche, lupin...). Ainsi, on insiste actuellement sur le risque lev dallergie croise entre larachide et la farine de lupin, aliment

Allergnes masqus
Un allergne masqu est un allergne inapparent pour le consommateur. Diverses protines alimentaires sont incorpores faibles doses comme ingrdients de produits alimentaires et deviennent des allergnes masqus entranant un risque danaphylaxie grave et daccidents rcidivants dallergies alimentaires malgr les rgimes dviction. Il peut sagir dun auxiliaire de fabrication comme lalpha-amylase, extraite dAspergillus orizae, amliorant des farines,

Allergie alimentaire - 2-0040

Diagnostic diffrentiel : les fausses allergies alimentaires Les ractions pseudoallergiques ou fausses allergies alimentaires sont dnies par la possibilit pour des substances dinduire des ractions cliniques mimant lallergie, mais ces ractions ne rpondent pas un mcanisme immunologique. Diffrents mcanismes sont possibles : libration non spcique de mdiateurs comme lhistamine : cest le cas de la classique urticaire aprs ingestion de fraises ; ingestion daliments riches en histamine comme les fromages ferments, les poissons, saucissons... ; trouble du mtabolisme de lhistamine : dcit acquis dactivit de la diamine oxydase par interaction avec des xnobiotiques ou des mdicaments... ; synthse endogne dhistamine lie un dsquilibre de la ore digestive ; anomalies neurovgtatives : bronchospasme dorigine vagale induit par les sultes...
causes principales : manque de compliance, mconnaissance des allergnes masqus (et cest l lintrt de documents dtaillant de faon trs explicite toutes les victions), polyallergie passe inaperue, enn autre facteur environnemental nglig (animaux, acariens, moisissures...). Lallergologue complte ventuellement le rgime par la prescription dapports mdicamenteux substitutifs (calcium, fer...), dnit les paramtres de surveillance clinique, xe la dure du rgime avant une prochaine valuation. La mise en place de mesures dviction doit tre globale : il est ncessaire dviter le contact avec les allergnes alimentaires ou prsentant une ractivit croise apports par dautres voies que digestive : mdicaments et excipients, cosmtiques (huiles vgtales, protines duf, de lait...), latex des ttines ou jouets, allergnes ariens prsentant une ractivit croise avec des allergnes alimentaires (exemple : syndrome uf-oiseau, porc-chat...).

Rgime en pratique
Pour suivre et comprendre un rgime dviction, aucun document crit nest suffisant, la double consultation de la ditticienne et de lallergologue est ncessaire. Les victions sont limites et dtermines par le bilan allergologique men son terme. Il est adapt aux particularits de lalimentation du patient. Dans certains cas de rgimes dviction dun nourrisson allait, le rgime est appliqu la mre allaitante. Dans un second temps, en cas de rmission incomplte de la maladie allergique, lenqute alimentaire permet la dtection dallergnes masqus ou didentier de nouveaux allergnes passs inaperus lors du premier bilan. Des alternatives nutritionnelles sont proposes ainsi que des recettes

sans allergnes. Les ches de rgime et des recettes sans... sont rgulirement proposes dans la revue Aliminter et disponibles sur le site internet : www.cicbaa.com. La dittique thrapeutique comporte dautre part des aspects interventionnels par la mise en place de protocoles de tolrance orale prescrits par lallergologue. Sy ajoute lapplication de rgimes dviction visant la prvention des allergies alimentaires chez lenfant natre, le nouveau-n et le nourrisson haut risque allergique. Lors de la mise en place dun rgime dviction, il faut viter la consommation excessive daliments riches en histamine ou tyramine, histaminolibrateurs qui peuvent exacerber les manifestations dallergie alimentaire de faon non spcique. Lquilibre alimentaire doit tre ralis sans excs catgoriel : fculents susceptibles dentretenir des processus de fermentation colique... Il vite les facteurs favorisant lirritation de la muqueuse digestive : pices, alcool... Le mdecin vitera la prescription de mdicaments pouvant favoriser ou aggraver les manifestations cliniques de lallergie alimentaire : b-bloqueurs, inhibiteurs de lenzyme de conversion, aspirine et antiinammatoires non strodiens.

Conclusion
La prise en charge optimale allergologique et dittique des manifestations dallergie alimentaire permet une matrise de cette maladie et ouvre la voie au dveloppement de protocoles interventionnels visant la prvention de lallergie alimentaire et linduction dune tolrance orale.

tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Allergie alimentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0040, 2001, 3 p

Rfrences
[1] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversication de lalimentation de lenfant. Applications au cas de lenfant de famille atopique. Md Nutr 1996 ; 32 : 127-131 [2] Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Fausses allergies alimentaires. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Endocrinologie, 10-386-B-10, 1996 : 1-4 [3] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Sergeant P. La dittique thrapeutique des allergies alimentaires. Rev Fr Allergol 1999 ; 39 : 325-338 [4] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Thevenin F. A population study of food allergy in France: a survey concerning 33 110 individuals. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 101 (suppl) : S87 [5] Sampson H. Food hypersensitivity-manifestations, diagnosis, and natural history. Food Technol 1992 ; 46 : 141-144

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Allergologie en pratique
M. Raffard, H. Partouche
Lincidence des maladies allergiques est en constante augmentation. Pour expliquer ce phnomne, on discute des modications du style de vie dans les pays industrialiss, du rle de lenvironnement, de lapparition de nouveaux allergnes et des phnomnes dallergies croises. Devant des manifestations cliniques multiples, complexes, parfois trompeuses, certains repres cliniques sont trs utiles au mdecin gnraliste pour orienter le diagnostic vers une allergie, en particulier une allergie alimentaire. Lidentication des allergnes et la dcision thrapeutique qui en dcoule ncessitent une bonne coordination des soins entre lallergologue et le mdecin gnraliste. Ce dernier doit bien connatre la nature du bilan allergologique pour lexpliquer au patient. Il pourra pratiquer ensuite, dans certaines situations prcises, limmunothrapie spcique selon des rgles de bonne pratique. Une place prpondrante doit tre donne la gestion par le patient lui-mme de son allergie. Cet objectif nest atteint que si les solutions proposes sont simples et applicables et si les situations de crise ou les checs ont t anticips.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Allergie ; Atopie ; Rhinite ; Conjonctivite ; Asthme ; Eczma ; Urticaire ; Anaphylaxie ; Prick-test ; Tests picutans ; Immunothrapie spcique

Plan
Introduction Questions de dnition Quels sont les diffrents types dallergie ? Questions dpidmiologie La prvalence des maladies allergiques a-t-elle rellement augment ? Quelles sont les causes de laugmentation de prvalence de lallergie ? Questions de clinique Quels sont les arguments en faveur dune allergie respiratoire ? Sur quels critres cliniques peut-on voquer une rhinite allergique ? Quels sont les lments en faveur dune conjonctivite allergique ? Quelle est la place de lallergie dans la maladie asthmatique ? Quelles sont les manifestations allergiques cutanes les plus frquentes ? Quand penser une allergie alimentaire ? Questions de dmarches diagnostiques Comment peut-on conrmer le diagnostic dallergie en mdecine gnrale ? Quand adresser lallergologue de ville ? Quel est la nature du bilan de lallergologue ? Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il tre ralis lhpital ? Questions de prise en charge thrapeutique Quels sont les principaux mdicaments pour lallergie dans la trousse durgence ? Comment envisager la prvention de la maladie allergique ? Quelles sont les indications de limmunothrapie spcique (ITS) ? 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 8

Quelles sont les bonnes pratiques de limmunothrapie injectable par le mdecin traitant ? Quel est lavantage de limmunothrapie spcique sublinguale ? Quelles sont les nouvelles thrapeutiques ? Conclusion

8 8 8 8

Introduction
Lallergie est une cause de plus en plus frquente de recours aux soins. Les consquences des manifestations allergiques en termes de qualit de vie et de cot de sant en font un problme de sant publique. La prsentation clinique dun phnomne allergique nest pas toujours typique. Lhypothse allergique doit tre voque devant des situations cliniques parfois complexes. La confirmation du lien de causalit entre les symptmes et le ou les allergnes souponns est la rgle. Cest la condition initiale dune prise en charge thrapeutique de qualit qui ncessite, en pratique, une bonne coordination des soins avec lallergologue.

Questions de dnition
Quels sont les diffrents types dallergie ?
Une nouvelle nomenclature propose par un groupe international dexperts prcise, aux vues des donnes immunologiques rcentes, les dfinitions des termes dhypersensibilit, dallergie et datopie [1] . Les maladies allergiques communes y sont dtailles : rhinite, conjonctivite, asthme et allergies cutanes dont la grande varit tmoigne de mcanismes pathogniques distincts (Fig. 1).

Trait de Mdecine Akos

2-0093 Allergologie en pratique

Hypersensibilit

Figure 1. Nouvelle nomenclature des maladies allergiques.

Hypersensibilit allergique

Hypersensibilit non allergique non immunologique

non IgE dpendante osinophiles Atopique IgG

IgE dpendante

Non atopique Eczma Venins Mdicaments Parasites

Lymphocytes T Rhinite Autres Asthme

Tableau 1. Prvalence de lasthme chez les adultes jeunes en population gnrale (daprs Liard R et al. BEH 1995;45:197-8).
Anne Populations, ges moyens tudiants, 21 ans tudiants, 21 ans Nombre Prvalence cumulative de lasthme 3,3 % 5,4 % 13,9 % Prvalence de la rhinite allergique 3,8 % 10,2 % 28,5 %

Tableau 2. Rsultat de ltude ISAAC en France


Asthme

[4].

1968 1982 1992

8 140 10 559

Chez les enfants de 6-7 ans, la prvalence cumule est de 9,3 % Bordeaux et de 6,7 % Strasbourg. Pour les adolescents, la prvalence est plus leve dans le Sud et dans lOuest et chez les garons ; Bordeaux : 15,1 %, Strasbourg : 10,5 % La prvalence des rhinites est plus leve chez les adolescents que chez les enfants et nettement plus forte dans la rgion de Montpellier 18 % chez les enfants et 7 8,9 % chez les adolescents

Rhinite

Population gnrale, 356 sous-groupe des 20-24 ans

Eczma

Lhypersensibilit est un terme gnral qui correspond toutes sortes de ractions inattendues de la peau et des muqueuses. Les symptmes ou les signes cliniques sont objectivement reproductibles, initis par une exposition un stimulus dfini, une dose tolre par des sujets normaux. Lallergie est une raction dhypersensibilit initie par des mcanismes immunologiques. Elle peut tre mdiation humorale ou cellulaire. Latopie est une tendance personnelle ou familiale produire des anticorps IgE, en rponse de faibles doses dallergnes, gnralement des protines, et dvelopper des symptmes typiques comme lasthme, la rhinoconjonctivite ou leczma.

prvalences chez lenfant de 6-7 ans et ladolescent de 13-14 ans. La phase I est une enqute par questionnaire en population gnrale (3 000 enfants par centre) ciblant lasthme, la rhinite et leczma. La phase II prcise les allergies chez les enfants slectionns. La phase III rpte la phase I, 3 ans plus tard. En France [4] les rsultats de la phase I concernent 25 000 sujets (Tableau 2).

Quelles sont les causes de laugmentation de prvalence de lallergie ?


La gntique ne tient-elle pas une place centrale ?
La gntique a effectivement un rle majeur comme le montrent les tudes familiales, qui commencent permettre de localiser de nombreux gnes de susceptibilit des allergies respiratoires [2]. Le risque pour un enfant de dvelopper une maladie atopique est de 40 % 60 % si ses deux parents sont atopiques. Ce risque est compris entre 5 et 10 % si aucun des deux parents nest atopique [2]. Lallergie est aussi une maladie de lenvironnement. La thorie dite hyginiste en est une belle illustration [5]. Von Mutius a mis en vidence une diffrence de prvalence des maladies allergiques entre les deux Allemagne, peu aprs la runification. lOuest, les maladies respiratoires allergiques prdominent, aux dpens des bronchites chroniques plus prvalentes lEst o la pollution est plus forte. De plus, dans les familles nombreuses dAllemagne de lEst, le pourcentage dasthmatiques est inversement proportionnel la taille de la fratrie : les petits enfants, frquemment contamins par les grands ont un mode de rponse immunitaire TH1 (lymphocytes T Helper) au dtriment dun mode TH2 (producteur dIgE) propre aux maladies allergiques. La vie la campagne, en prsence de diffrents animaux familiers et du btail, protgerait galement les enfants des maladies allergiques en les exposant aux lipopolysaccharrides (LPS) des germes Gram ngatif des excrments danimaux, qui stimulent le systme TH1 [5].
Trait de Mdecine Akos

Questions dpidmiologie
La prvalence des maladies allergiques a-t-elle rellement augment ?
Oui. La frquence de lasthme de lenfant progresse, par exemple, de 6 10 % par an depuis 1960 [2]. Nous verrons que plusieurs facteurs, souvent intriqus, y contribuent. Ltude parisienne de Neukirch mene chez des adultes jeunes confirme cette tendance (Tableau 1). En France, les maladies allergiques se situent au premier rang des maladies chroniques de lenfant. Les enqutes rcentes montrent des taux de prvalence levs ingalement rpartis sur le territoire. Une enqute europenne comprenant 22 pays et 48 centres, portant sur 140 000 individus [3] , montre quil existe un gradient de prvalence, en Europe, du Nord vers le Sud et dOuest en Est. Il en est de mme en France, de ParisMontpellier-Bordeaux Grenoble-Nancy. Les allergnes identifis par tests cutans sont par ordre dcroissant les acariens, les pollens de gramines, les chats. Ltude ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), mene en trois phases depuis 1991, porte sur les

Allergologie en pratique 2-0093

Tableau 3. Allergies croises (daprs Aalberse RC, Akkerdeas JH, van Ree R. Crossreactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001;56:478-90).
Ambrosia / melon Pomme / bouleau Armoise / cleri Latex / banane / avocat 1970 (Glaser) 1977 (Lahti) 1983 (Kremser) 1991 (Vervloet)

dclencher des ractions croises avec toutes sortes de fruits, souvent exotiques, de lgumes et dpices, dont la liste sallonge tous les jours [8].

Questions de clinique
Quels sont les arguments en faveur dune allergie respiratoire ?
Linterrogatoire est un temps essentiel dans la dmarche diagnostique en allergologie. Pour identifier le caractre allergique dun symptme il faut prciser les facteurs suivants.

Quels sont les liens entre allergie et polluants ?


La pollution atmosphrique, en particulier par les voitures moteur Diesel, est constitue de fines particules de diamtre infrieur 10 m (PM10) qui peuvent initier des ractions allergiques aux pneumallergnes de lenvironnement. Les pics dozone (O3) et de dioxyde dazote (NO2) sont associs aux pisodes dexacerbation dasthme. Enfin, les pollens proximit des villes sont modifis par ces polluants et librent plus facilement leurs allergnes. Toutefois, la pollution intrieure est, en Occident, en progression. Les habitants vivent plutt dans une atmosphre confine (temprature et hygromtrie leves), favorisant la multiplication des acariens. Les particules dacariens, mmes morts, sont sensibilisantes. Dautres polluants domestiques aggravent les manifestations respiratoires comme le tabagisme passif, le dgagement de CO2 par les cuisinires gaz et les feux de bois dans les chemines foyer ouvert. Les produits mnagers en spray augmentent la pntration des fines particules dans les bronches. Les mousses isolantes et les colles base de formaldhyde de certains meubles dgagent des composs organiques volatils (COV) irritants pour les bronches. De nouveaux allergnes apparaissent comme le ficus ; grce sa sve en suspension dans lair des appartements et des bureaux depuis son introduction massive, il se classe au 3e rang des allergnes domestiques, derrire les acariens et le chat. Enfin, un nouvel amliorant, identifi sur les tiquettes comme protines de bl (et non farine, ou bl tout court), dclenche des crises durticaire et danaphylaxie ainsi que des allergies de contact quand il est incorpor aux crmes de soins. Cette fraction protique du gluten de bl (ou isolat de bl ) issue de lindustrie agroalimentaire est destine amliorer la consistance de certaines prparations de charcuterie comme le cassoulet, les escalopes reconstitues de volaille.

Facteurs prdisposants
Recherche prcise et dtaille dantcdents personnels et familiaux de maladies atopiques : eczma, asthme associ une rhinoconjonctivite.

Facteurs tiologiques
Unit de temps, unit de lieu, de dclenchement des crises par des pneumallergnes : acariens de septembre avril, puis persistance toute lanne ou crises en prsence danimaux, ou bien survenant une poque bien dfinie : pollens darbres au printemps puis de gramines et plus tard dans lt dherbaces. On peut se rfrer aux calendriers polliniques disponibles sur internet : www.pollens.fr.

Facteurs favorisants
La pollution atmosphrique, le tabagisme et certains produits chimiques favorisent les crises qui peuvent aussi survenir dans certaines conditions professionnelles. Les infections respiratoires bronchiques et sinusiennes aggravent ou entretiennent lallergie et provoquent des exacerbations dasthme. Le rle du reflux gastro-sophagien (RGO) sans symptmes digestifs vidents est souvent discut.

Rle de lenvironnement
La concordance entre le dbut des symptmes et les modifications de lenvironnement peut tre une aide importante. Cest surtout au regard des rsultats de linventaire allergologique (tests) que ltude de lenvironnement est indispensable : niches acariens, literie, logement humide, mal ventil, inventaire des animaux.

Les allergies croises ont-elles un rle dans cette volution pidmiologique ?


De nouveaux allergnes croisants ont provoqu, ces dernires annes, lexplosion des allergies alimentaires. Le bouleau est de plus en plus allergisant, probablement par laugmentation de lexpression de son allergne majeur (Bet v 1) qui appartient la famille des Pathogenesis-Related Proteins . Cet allergne a une homologie fonctionnelle et une forte homologie de structure avec celui des fruits de la famille des Rosaces (pomme, poire, pche, nectarine, abricot, cerise, amande), ce qui explique le dclenchement des ractions allergiques buccales (syndrome de Lessof) aprs ingestion de fruits chez 70 % des allergiques au pollen de bouleau [6]. Depuis les annes 1970, de plus en plus dallergies croises entre pollens et aliments vgtaux ont t dcrites (Tableau 3). Une vingtaine de familles de protines allergisantes (sur les 7677 familles vgtales) sont progressivement rpertories. La profiline est implique dans prs de 20 % des sensibilisations croises entre les pollens de bouleau, darmoise et la carotte ou le cleri. Il sagit dune sensibilisation primaire aux pollens et secondaire aux fruits. Aux tats-Unis lallergie larachide, vritable problme de sant publique (0,8 1,5 % de la population), donne lieu des allergies croises dautres fruits coques. Elle est en progression en France o une tude mene sur 4 737 consultants montre que la sensibilisation est de 1 2,5 %, avec une allergie estime entre 0,3 et 0,75 % pour la population franaise [7]. Le latex provoque des ractions anaphylactiques qui peuvent survenir au dcours dune intervention chirurgicale. Il peut
Trait de Mdecine Akos

Sur quels critres cliniques peut-on voquer une rhinite allergique ?


La rhinite est une maladie frquente souvent associe une conjonctivite et lasthme. Cette dernire association est courante. En effet, la muqueuse est identique et ragit par une inflammation locale aux mmes stimuli. Demoly [9] a rcemment rappel quallergie nasale et asthme sont une mme maladie. En effet quatre asthmatiques sur cinq souffrent de rhinite et un patient atteint de rhinite sur quatre dveloppe un asthme. La rhinite allergique est caractrise par un prurit nasal associ un prurit pharyng et auriculaire, une rhinorrhe aqueuse, des ternuements et parfois une toux souvent associe une irritation conjonctivale. Lexamen clinique est souvent peu contributif car aucun des aspects de la muqueuse elle-mme nest spcifique dune tiologie allergique. Les diagnostics diffrentiels sont : la rhinite vasomotrice qui survient plutt lors des changements de temprature, nimporte quand dans lanne et en nimporte quel lieu et qui, la diffrence de la rhinite allergique ne saccompagne pas de prurit pharyng et conjonctival ; pour la polypose nasale cest lobstruction qui domine avec anosmie et agueusie. La fibroscopie nasale permet le diagnostic.

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Tableau 4. Classication des rhinites allergiques ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (daprs Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
1 2 3 4 Intermittente lgre Persistante lgre Intermittente modre svre Persistante modre svre

Asthme

Asthme non allergique

Asthme allergique

Asthme IgE dpendant


Figure 2.

Asthme non IgE dpendant


[1].

Nouvelle classication de lasthme

Tableau 5. Intensit des symptmes et modications de la qualit de vie (daprs Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
Rhinites lgres Symptmes peu gnants Sommeil normal Rhinites modres svres (un ou plusieurs items) Symptmes gnants Sommeil perturb

Quelle est la place de lallergie dans la maladie asthmatique ?


Les mcanismes allergiques IgE jouent un rle dans 80 % des asthmes infantiles [11] et dans plus de 50 % des asthmes de ladulte. Lasthme est une maladie plurifactorielle et toutes les tiologies doivent tre prises en compte. Chez le nourrisson, des bronchiolites rcidivantes virus respiratoire syncytial sont associes un asthme prcoce, en cas de terrain familial atopique. La recherche dune cause allergique est primordiale chez tout asthmatique car lviction de lallergne, par des mesures adaptes permet une amlioration des symptmes de la maladie. Les acariens sont les allergnes les plus frquemment en cause et les plus asthmognes, loin devant les pollens, mais leur viction est difficile. Les petits garons sont les plus vulnrables. Le chat est lallergne le plus frquent et le plus sensibilisant parmi les animaux, il peut dclencher des crises graves, et si le contact persiste lviction ultrieure ne permettra pas une gurison de la maladie asthmatique. Les moisissures sont plus rarement en cause ou le fait de cas particulier : alternaria, moisissure estivale (perannuelle dans le Midi de la France) est frquemment asthmogne en particulier chez les enfants qui sont galement trs sensibles une infestation des appartements par les blattes. Les asthmes allergiques non IgE dpendants, IgG (prcipitines), avec lvation des osinophiles sont rares : alvolites des leveurs doiseaux (djections) ou Aspergillus fumigatus. Le terme dasthme intrinsque nest pas recommand par la nouvelle nomenclature [1] qui propose la classification donne dans la Figure 2. Les patients consultent souvent pour les symptmes qui les gnent le plus, rhinoconjonctivite ou symptmes vocateurs dasthme : toux, dyspne deffort, sifflements, oppression thoracique, rveil nocturne. Un asthme lger peut tre pass sous silence, cest pourquoi il faut poser clairement les questions concernant les manifestations bronchiques mineures. Lauscultation est parfois normale, en dehors des crises qui ont souvent lieu la nuit. La mesure du souffle grce au dbitmtre de pointe ou au Pico6 peut mettre en vidence un dficit. Toutefois, il peut exister parfois une discordance entre les signes cliniques et un bon rsultat du dbit expiratoire de pointe ou du VEMS/VEM6 (> 80 %) cause dune atteinte isole des petites voies ariennes. En cas de dficit, mme modeste, ltude de la rversibilit aprs un bronchodilatateur simpose. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un trouble ventilatoire obstructif variable, rversible sous leffet de la thrapeutique et une hyperactivit bronchique avec la mtacholine et/ou lhistamine. Lassociation une rhinite et une conjonctivite signe lorigine allergique.

Activits sociales et loisirs normaux Activits sociales et loisirs perturbs Activits scolaires ou professionnel- Activits scolaires ou professionnelles normales les perturbes

Les autres causes de rhinites chroniques sont plus rares et ncessitent lavis de lORL : mdicaments, maladies systmiques, mycoses, rhinites professionnelles, dyskinsie ciliaire, anomalies anatomiques, etc. Des signes unilatraux voquent une cause tumorale. Lassociation une sinusite aigu nest pas en faveur dun mcanisme allergique. En revanche lallergie fait le lit de linfection . Certains patients ont des symptmes allergiques modrs, compliqus frquemment de surinfections hivernales. La svrit de certaines rhinites allergiques peut entraver la qualit de vie. Cest pourquoi, en parallle la classification GINA de lasthme (Global INititiative for Asthma www. ginasthma.com), des experts ORL et allergologues europens ont propos une classification de la rhinite allergique, dans le but de faciliter son diagnostic et de dterminer la stratgie thrapeutique. Lanalyse de la dure et de la gravit des crises distingue quatre paliers (Tableau 4). Lintensit des symptmes et les modifications de la qualit de vie dfinissent la gravit des crises (Tableau 5). La rhinite intermittente, par opposition la rhinite persistante, volue par crise dune dure infrieure 4 jours de suite par semaine, ou bien moins de 4 semaines de suite.

Quels sont les lments en faveur dune conjonctivite allergique ?


La conjonctivite est la manifestation la plus frquente de lallergie oculaire. La rougeur de la conjonctive, le larmoiement, le chmosis (dme) et surtout le prurit sont toujours bilatraux et surviennent dans les mmes circonstances : au printemps en cas dallergie pollinique et en association une rhinite saisonnire [10]. Les conjonctivites chroniques dues aux acariens peuvent tre isoles et sont de diagnostic difficile. Il faut diffrencier un il sec ou des anomalies de convergence qui entranent une fatigabilit oculaire, en particulier lcran en sachant que la conjonctivite allergique chronique peut entraner une scheresse oculaire. Les autres causes de conjonctivite chronique sont multiples : infections virales, blpharite chronique, rosace, mdicaments, irritations chroniques par la pollution atmosphrique, la fume de tabac, les particules irritantes (sciures, maquillage ou climatisation) ou labus de collyres contenant du chlorure de benzalkonium. Au cours de la mnopause, une conjonctivite chronique par involution des glandes lacrymales peut tre observe. Lavis de lophtalmologiste est souvent ncessaire.

Quelles sont les manifestations allergiques cutanes les plus frquentes ?


Lurticaire et leczma, quil soit allergique IgE (atopie) ou de contact, sont les manifestations les plus frquentes, ainsi que les ractions cutanes mdicamenteuses dont les mcanismes pathogniques et les prsentations cliniques sont trs divers exanthme maculopapuleux symtrique, eczma, rythme pigment fixe, rythrodermie.
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Lurticaire, ruption de papules blanc ros, surleves, trs prurigineuses, entoures drythme, est labile et peut sassocier un angio-dme (terme remplaant celui ddme de Quincke). Elle correspond un groupe htrogne de pathologies qui induisent la libration dhistamine partir des mastocytes cutans. Il faut noter que 15 20 % des sujets feront au moins une fois dans leur vie une crise durticaire. Le dermographisme est une forme bnigne durticaire. On distingue urticaire aigu - crise isole ou rptition - qui ncessite alors la recherche dune tiologie, et urticaire chronique qui a une dure dvolution de plus de 6 semaines et dont les mcanismes tiopathogniques sont complexes. Cette dernire affection est frquente, le plus souvent bnigne mais invalidante [12, 13]. Lanaphylaxie [1] est une raction dhypersensibilit gnralise ou systmique svre menaant le pronostic vital. Les signes cliniques se dveloppent progressivement, par des dmangeaisons des paumes, des plantes ou de la gorge, pour aboutir une urticaire gnralise, se compliquant de manifestations polyviscrales : rhinoconjonctivite, associe une dysphagie, une dysphonie ou une dyspne et parfois un asthme svre. La crise culmine avec une hypotension jusquau choc parfois mortel. Lhypotension et le bronchospasme svre ne doivent pas ncessairement tre prsents pour quune raction soit classe comme anaphylactique. En dehors du mcanisme IgE, dautres mcanismes allergiques peuvent intervenir dans lanaphylaxie, tel le complment, un complexe IgG ou un mcanisme mdiation cellulaire : anaphylaxie non allergique ; anaphylaxie allergique non IgE dpendante ; anaphylaxie allergique IgE dpendante. Les lsions deczma atopique sont souvent sches, prurigineuses et fixes, la lsion lmentaire est une vsicule. Leur topographie varie selon lge et ltiologie. Elles prdominent chez le nourrisson, sur les grands plis de flexion et tendent disparatre dans lenfance avec une ventuelle transformation ultrieure en asthme [14, 15]. Les lsions deczma de contact sont souvent localises aux mains ou au visage. Lamlioration pendant les congs apporte un argument dcisif en faveur dune allergie de contact professionnelle. Les diverses lsions prurigineuses et rcidivantes du visage sont plus frquentes chez les femmes. Il est parfois difficile de distinguer une intolrance, dune irritation ou dune allergie de contact aux produits de cosmtologie mais aussi aux produits mnagers en arosols. Si la prescription de produits de soins non allergisants, la suppression du maquillage et des parfums ou des arosols namliorent pas la situation, il faut envisager des tests picutans (cf. infra) [16].

Tableau 6. Allergie alimentaire (daprs Kanny G et al. Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133-40).
Symptmes Urticaire = 57 % Angio-dme = 26 % Symptmes digestifs = 22 % Eczma = 22 % Rhinite = 6,5 % Syndrome oral = 6,5 % Asthme = 5,7 % Choc anaphylactique = 2,7 % Conjonctivite = 1,4 % Aliments en cause Rosaces (pomme, pche) = 14 % Lgumes = 9 % Lait = 8 % Crustacs = 8 % Fruits de mer = 7 % Aliments du groupe latex = 5 % uf = 4 % Noix darbres = 3 % Cacahutes = 1 %

Moneret-Vautrin a cr pour la France, un rseau dallergovigilance en allergie alimentaire, pour rpertorier les allergies alimentaires graves et pouvoir informer les autorits sanitaires : 107 cas ont t enregistrs en 2002. Une large tude sur 44 000 personnes a recens les allergies alimentaires laide dun questionnaire envoy 20 000 foyers. 33 110 rponses ont permis de dnombrer 20,8 % de symptmes dallergie ressentie mais le bilan y compris le test de provocation orale en double aveugle contre placebo (TPODA) nen a retenu que 3,24 % (Tableau 6). Si lon classe les aliments selon la gravit des ractions (anaphylaxies svres) [13] , le soja, les lentilles et surtout larachide sont en tte avec 20 % des cas, puis les autres fruits coque - noix, noisette, amande, pistache, noix de cajou et de Macadamia (14 %) -, les crustaces 10 % (crevettes le plus souvent), enfin les aliments qui ont des ractions croises avec le latex - avocat, kiwi, banane, poivron, mangue, etc. (7 %). Il faut noter que le sarrasin (bl noir des crpes bretonnes) est galit avec le lait de vache et le cleri, juste aprs le bl et suivi de prs par les graines de ssame.

Questions de dmarches diagnostiques


Comment peut-on conrmer le diagnostic dallergie en mdecine gnrale ?
Dans toutes les situations, lhyperosinophilie nest quun lment dorientation. Le dosage dIgE totales nest pas recommand en pratique car ce nest pas un bon indicateur de terrain atopique, hormis chez lenfant asthmatique de moins de 3 ans et dans leczma atopique (Haute autorit de sant [HAS]). En effet 20 % de la population a un taux dIgE totales suprieur aux normes. Devant une manifestation respiratoire, on peut facilement obtenir la confirmation de son tiologie allergique par le dosage dIgE spcifiques par multitests, principalement le Phadiatop (recommandation de lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins [ANAES]). Le MAST-CLA pneumallergnes ou mixte (pneumallergnes et trophallergnes), est source derreurs, en particulier avec des faux positifs par diffusion de la forte ractivit un des allergnes du test. Le dosage des IgE spcifiques ne doit pas tre fait en pratique courante en premire intention. Il doit, selon les recommandations HAS de 2005, tre limit aux situations suivantes : allergies respiratoires, en complment des tests cutans, ventuellement avant limmunothrapie spcifique ; allergie aux venins dhymnoptres, en cas daccident svre, aprs un dlai de 1 mois ; allergies au latex, seulement si la clinique est vocatrice ou en cas dallergie alimentaire croise ; pour les allergies mdicamenteuses - b-lactamines, ammoniums quaternaires - pas de dosage en 1re intention ; pour les allergies alimentaires, pas de dosage isol laveugle ; enfin, concernant lurticaire chronique, la ralisation dexamens complmentaires est controverse [12].

Quand penser une allergie alimentaire ?


Le syndrome oral (syndrome de Lessof) est un signe pathognomonique avec prurit buccal et parfois dme des lvres au cours de lingestion de fruits ou de lgumes. Une allergie croise avec le pollen de bouleau (rhinite de mars mai) est possible. Une urticaire peut survenir dans les minutes qui suivent la prise alimentaire. Lanalyse des ingesta alimentaires doit tre trs mticuleuse, en vrifiant la concordance entre laliment suspect et le dclenchement de la crise. Il peut tre utile de faire un cahier alimentaire o tous les ingrdients sont nots, boissons, friandises comprises, sans oublier les mdicaments pris au cours du repas. Plus les ractions sont proches de la prise alimentaire, plus elles sont graves. Elles peuvent faire interrompre le repas [12, 13]. Une manifestation anaphylactique dorigine alimentaire peut parfois survenir aprs un effort, mme minime - marche rapide, danse, mais le plus souvent course ou activit sportive - dans les suites dune prise alimentaire bien supporte au repos. Les allergnes alimentaires, les plus frquents de par le monde et dont le rle allergisant a t contrl [17] sont, par ordre dcroissant : uf de poule, lait de vache, poissons, crustacs, arachide, soja, noisette. Cet ordre de frquence varie selon lge : chez les petits enfants le lait de vache, luf de poule et larachide sont les plus frquemment en cause tandis que chez les adultes, ce sont les poissons, les fruits et les lgumes [7].
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Tableau 7. Recours lallergologue.


Avis diagnostique et thrapeutique Pour affirmer le caractre allergique du problme prsent (rhinite, eczma...) Pour identifier lallergne et/ou les circonstances dapparition des symptmes Pour proposer un traitement adapt et fixer les objectifs thrapeutiques en collaboration avec le mdecin gnraliste Aide au suivi ducation du patient allergique, les mesures dviction des allergnes En cas dchec dune viction bien mene En cas dchec des traitements spcifiques bien conduits En cas de rechute larrt dun traitement mdicamenteux En cas de survenue dun asthme (aggravation de la maladie allergique)

Tableau 8. Mthodologie des prick-tests cutans.


Arrt des antihistaminiques - 5 jours avant pour la plupart des anti-H1 - 15 jours pour le Zaditen - 24 heures pour la Polaramine Face antrieure de lavant-bras Solutions glycrines dallergnes standardiss Tmoin ngatif et tmoin positif Lancette calibre Lecture aprs 15/20 min Compte-rendu remis chaque patient : rsultats en mm

Quand adresser lallergologue de ville ?


Le patient allergique entre bien souvent, avec sa maladie, dans un statut de porteur de maladie ou de symptmes chroniques. Cette situation ncessite une prise en charge adapte au long cours, des objectifs thrapeutiques partags et ralisables. La surveillance du traitement et lducation thrapeutique du patient ncessitent une bonne coordination des intervenants : lallergologue, le mdecin gnraliste, le mdecin du travail, les spcialistes dorgane. Les rhinoconjonctivites saisonnires peuvent tre contrles par un traitement mdicamenteux bien conduit (antihistaminiques, corticodes locaux, collyres antiallergiques). Toutefois, en cas de rhinite persistante, modre svre avec prise continue de mdicaments, un bilan allergologique simpose. De mme, un bilan de 2e ligne est envisag lorsque la rhinite saccompagne dun asthme ou lors de la persistance des symptmes, aprs viction de lallergne suppos par linterrogatoire ou par le bilan biologique (Tableau 7). Chaque patient ayant un asthme, mme dapparition tardive, doit faire lobjet dun bilan complet, y compris allergologique, pour mettre en place une ventuelle viction qui diminue la ractivit bronchique. Devant une urticaire aigu grave ou rcidivante un bilan allergologique est utile, sachant que lallergne mme alimentaire ne peut pas toujours tre identifi. En effet, malgr une enqute tiologique soigneuse 60 80 % des urticaires chroniques restent idiopathiques [12]. Leczma atopique de lenfant doit tre explor sil est persistant et svre, selon les conclusions de la confrence de consensus de 2005 [15].

C animaux : chat, chien, selon linterrogatoire : lapin, rat, souris, chinchilla, plumes... C moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; pollens pour les symptmes du printemps et de lt, en rapport avec la pollinisation anmophile de la rgion : C pollen darbres : bouleau, frne, cyprs, olivier, platane ; C pollen de gramines entre avril et juillet selon laltitude ; C pollen darmoise au nord de la Loire et de paritaire dans le Midi. trophallergnes (aliments). Les tests sont pratiqus avec les extraits allergniques commercialiss - poissons, crevette, uf, viande et certains fruits coque - et avec les aliments apports par le patient pour les plats suspects ainsi que fruits et lgumes crus dont les allergnes sont fragiles. Chez lenfant, les prick-tests cutans permettent un diagnostic tiologique prcoce, ds lge de 3 mois [18]. Les tests sont rpter, selon la clinique, en cas de ngativit (rponse cutane plus faible chez le nourrisson) chaque anne ou tous les 2 ans et jusqu 6 ans par crainte dapparition de nouvelles sensibilisations. Ils permettent aussi, la mise en place dune viction prcise des allergnes, dun traitement spcifique avec des mdicaments adapts et ventuellement la mise en route dune immunothrapie spcifique, pour viter le dveloppement dautres allergies [18].

Tests de provocation allergnique spcique


Pour confirmer un diagnostic discordant entre linterrogatoire, la clinique, la biologie et les rsultats des tests cutans, on pratique des tests de provocation spcifique aux allergnes : test de provocation conjonctivale pour la conjonctivite [10], nasale pour la rhinite et lasthme. Lextrait allergnique spcifique suspect est utilis pour reproduire la symptomatologie en cause. La prise dantihistaminiques est suspendue comme pour les prick-tests. Le test se pratique en dehors dune crise aprs examen ORL ou ophtalmologique soigneux. Une premire dose de diluant est dpose suivie de doses progressivement croissantes dallergnes aprs contrle toutes les 15 20 minutes de ltat clinique. Des abaques ont t publis et les scores cliniques sont totaliss. Le test de provocation labiale se pratique en cas dallergie alimentaire en posant sur la face interne de la lvre laliment suspect. Lingestion de laliment suspect ne peut se faire quen milieu hospitalier. La reproduction des symptmes permet daffirmer le rle de lallergne, mais ces tests sont longs et parfois difficiles mettre en uvre.

Quel est la nature du bilan de lallergologue ?


La consultation en allergologie est une consultation longue. Le bilan de lallergologue dbute par une anamnse trs dtaille incluant les bilans et traitements antrieurs. La ralisation des tests cutans dpend des signes dorientation, obtenus par linterrogatoire et lexamen clinique.

Prick-tests
Lenqute allergologique par prick-tests ncessite quelques prcautions : arrt, quelques jours avant, des antihistaminiques per os (Tableau 8) et de lapplication cutane de corticodes sur les avant-bras. Les corticodes, par voie gnrale ou inhals, ne sont pas gnants. La lecture est effectue au bout de 15 20 minutes et un compte-rendu est remis aussitt au patient. Les diffrents allergnes utiliss pour les prick-tests en pratique courante sont : pneumallergnes domestiques : pour les symptmes voluant pendant toute lanne : C acariens : Dermatophagoides pteronyssinus et farinae ; C blatte germanique ;

Tests picutans [16]


Les tests picutans permettent lidentification dun allergne de contact, en appliquant les produits sur la peau du dos, pendant 48 heures avec une lecture la 48e et la 72e heure. Les produits, non toxiques, bien identifis et une dilution adquate, non irritante, sont maintenus en place laide de bandelettes spcifiques. Les produits les plus allergisants faisant partie de la batterie standard sont toujours tests avec les produits personnels, slectionns par lallergologue.
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Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il tre ralis lhpital ?


En cas dallergie alimentaire, plusieurs aliments
Les tests de provocation par voie orale (TPO) sont parfois recommands. Il existe toutefois plus de sensibilisations cutanes que dallergie vraie. La mthodologie requise, en double insu, est trs lourde. Elle ncessite un service spcialis, entran, doubl dune ranimation. Plusieurs quipes ont tudi le taux dIgE spcifiques en parallle aux rponses par TPO, ces taux dterminent le seuil dallergie clinique [8].

Voie orale, ORO soluble ; injectables : intramusculaire, intraveineux. Les autres mdicaments utiles sont : les bronchodilatateurs : en spray avec arochambre et Babyhaler ; injectables (sous-cutane trs lente) Bricanyl 0,5 mg/ml ; les antihistaminiques en comprims et injectables (Polaramine).

Comment envisager la prvention de la maladie allergique ?


Comme dans de nombreuses affections chroniques vitables, il est possible dagir aux trois tapes de la prvention. Pour un enfant haut risque allergique (deux parents et/ou ses frres ou surs allergiques) la prvention primaire commence ds la grossesse : pas de tabac qui augmente les IgE. Le bnfice des victions alimentaires pendant la grossesse ne semble prouv que pour lallergie larachide, en particulier aux tats-Unis. Lallaitement maternel recommand jusquau 6e mois na pas de bnfice certain sur la maladie allergique. Chez le bb haut risque allergique et si lallaitement est impossible, il faut proposer des laits hydrolysats partiels ou extensifs car les grosses molcules du lait de vache sont plus allergisantes. Tous les laits de mammifres sont galement sensibilisants ainsi que certains laits de soja. Quant aux aliments solides, il est prfrable de les introduire aprs lge de 6 mois, sauf pour les ufs et le poisson qui doivent tre donns aprs lge de 1 an. La prvention secondaire est centre sur la diminution de la charge allergnique de lenvironnement. Cest principalement lviction des allergnes identifis, lors de lenqute allergologique, associe la suppression du tabagisme passif. Lviction des acariens peut tre difficile (cf. infra). Lobtention dune bonne observance du rgime alimentaire ncessite beaucoup de pdagogie, en particulier chez lenfant. Un protocole daccueil individualis (PAI) est institu pour les enfants scolariss, devant disposer dune trousse durgence, qui est remise lcole. Lducation thrapeutique du patient, des objectifs thrapeutiques partags et ralisables et des traitements rgulirement rvalus constituent le trpied dune prise en charge optimale pour obtenir une meilleure qualit de vie (prvention tertiaire).

Ractions allergiques svres aux hymnoptres


Les patients ayant des ractions allergiques svres aux hymnoptres - gupe, abeille ou frelon - doivent tre adresss en milieu hospitalier pour confirmer le diagnostic. Les tests intradermiques dterminent le seuil de ractivit. Le dosage des IgE spcifiques doit avoir lieu au moins 4 semaines aprs laccident [19].

Allergie mdicamenteuse
Les tests cutans - prick, intradermoraction (IDR), picutans- ne sont pas indiqus en routine et il nexiste, lheure actuelle, pas dexamen biologique valid (le test de dgranulation des basophiles est abandonn). Pour les ractions IgE dpendantes, les solutions mdicamenteuses (antibiotiques, anesthsiques gnraux...) peuvent tre testes en prick ou en IDR. Ces tests ne sont pas proposs en cas danaphylaxie. Les tests picutans, pas toujours positifs, ni dnus de risque de ractivation des symptmes, explorent les ractions allergiques tardives, survenant aprs quelques jours de prise mdicamenteuse. En cas de syndrome de Stevens-Johnson et plus forte raison de syndrome de Lyell, les tests cutans sont prohibs, car ils peuvent ractiver la maladie. Concernant les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), en dehors de lexploration dun eczma de contact, aucun test cutan ne se pratique car la raction cutane aux AINS passe par la voie des prostaglandines. Seuls les tests de provocation peuvent tre utiles, si les manifestations ne sont pas trop svres. Le bilan danaphylaxie survenue au cours dune anesthsie gnrale doit tre ralis avec les anesthsiques incrimins. Les curares sont les plus frquemment en cause, sans oublier le latex, des antibiotiques et antalgiques divers. Les bilans demands 10 20 ans aprs une raction mdicamenteuse qualifie dallergique ne sont pas performants. Ils pourraient toutefois permettre dliminer un risque de raction anaphylactique.

Quelles sont les recommandations pour lviction des acariens ?


Pour diminuer la charge allergnique en acariens des literies, il faut modifier leur niche cologique (temprature et humidit) [21]. Laration tous les jours, de la chambre (si possible ensoleille) et de la literie, laspiration prolonge du matelas chaque semaine, sont essentielles. On dispose dsormais de housses en coton enduit dune couche de polymres, impermable aux dbris microscopiques dacariens mais non la vapeur deau. Elles sont plus avantageuses que les acaricides (benzoate de benzyle) qui pourraient ne pas tre dnus, long terme, de toxicit pour lhomme. Le nettoyage du sol doit tre soigneux et frquent, la moquette est proscrire, car elle est un rservoir dacariens. La mise en uvre de lviction des acariens est parfois trs difficile. Une quipe de Strasbourg [21] a form des conseillers mdicaux en environnement intrieur (CMEI) pour rechercher des niches dacariens au domicile de certains patients, o ils effectuent un dosage semi-quantitatif (Acarex-test) puis conseillent des mesures adaptes linfestation dtecte et aux moyens socio-conomiques de la famille. Ces visites amliorent lobservance des conseils donns.

Questions de prise en charge thrapeutique


Quels sont les principaux mdicaments pour lallergie dans la trousse durgence ? [20]
Ladrnaline (pinphrine) est le seul traitement du choc anaphylactique avant lhospitalisation. Pour une diffusion meilleure et plus rapide, linjection se fait par voie intramusculaire. Prsentation : Adrnaline Aguettant et Renaudin : 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ ml, 1 mg/ml. Seringue prremplie Anahelp 1 mg/ml (0,25 ml par ailette casse). Stylo Anapen (0,15 mg/0,3 ml ou 0,3 mg/0,3 ml) (automdication en cas danaphylaxie alimentaire et aux hymnoptres). Posologie : 0,10 0,15 mg chez lenfant en dessous de 20 kg ; 0,25 0,30 au-dessus de 20 kg chez les moins de 12 ans et 0,25 0,50 chez les plus de 12 ans et les adultes. Les corticodes dont laction est lente, sont indispensables pour viter un choc retard et en cas de crise dasthme grave.
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Faut-il avoir ou ne pas avoir un chat ?


En cas dallergie un animal, non seulement le contact direct est proscrire mais aussi linhalation des poils et squames laisss par lanimal lors de son passage dans le logement. Lanimal ne doit pas avoir accs aux chambres. Il est recommand dessuyer le chat avec un chiffon trs humide, sil ne tolre pas une douche par semaine.

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Certains travaux ont montr que lexposition massive aux poils, associe aux endotoxines animales diminue la sensibilisation allergique (thorie hyginiste) mais une fois les symptmes dallergie dclars, les crises surviennent lors dune exposition ultrieure [22].

Quelles sont les indications de limmunothrapie spcique (ITS) ?


Limmunothrapie spcifique est le seul traitement qui modifie le cours naturel de la maladie. Plusieurs critres sont ncessaires pour dcider de la mise en uvre dune ITS [23]. Lidentification dune allergie IgE dpendante vis--vis de lallergne : tests cutans positifs, ventuellement conforts par un dosage des IgE spcifiques mais surtout mise en vidence dune relation causale entre lhistoire clinique du patient et les stigmates de la maladie allergique : rhinite et asthme. Lviction de lallergne est insuffisante (acariens) ou irralisable (pollens). La dsensibilisation doit tre faisable sans astreinte suprieure la maladie (dure brve de certaines pollinoses). LITS a une efficacit et une scurit dmontres avec les allergnes proposs. Par exemple acariens, pollens de gramines, de bouleau et dambroisie chez lasthmatique allergique. Lallergique doit adhrer au traitement : une bonne observance est indispensable au succs. Certaines contre-indications sont dfinitives comme les maladies auto-immunes, les dficits immunitaires (sida), les cancers, lasthme persistant svre ou instable. La prise de b-bloquants y compris en collyres (aggravation des effets secondaires) et celle dinhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) frquemment gnrateur dangio-dme sont contreindiques. La grossesse en cours est une contre-indication relative, de mme que le jeune ge. Une crise dasthme, un tat fbrile aigu sont des contre-indications temporaires.

Les indications sont les mmes que pour la voie souscutane. De nombreuses tudes contrles, pour les pollens et les acariens, chez ladulte et chez lenfant, ont montr lefficacit de lITS sublinguale dans la rhinite et lasthme [24]. Les contre-indications sont les mmes que pour la voie souscutane avec des contre-indications temporaires lies des lsions buccales, par risque de passage intravasculaire (plaie buccale, extraction, soins dentaires, gingivite avec saignements).

Quelles sont les nouvelles thrapeutiques ?


Omalizumab = Xolair
Lomalizumab [25] (en injection sous-cutane) est un anticorps monoclonal, anti-IgE, humanis de souris qui se lie aux IgE circulantes et diminue leur taux, empchant ainsi lactivation des mastocytes. Ce traitement est propos chez les patients asthmatiques svres, non stabiliss, dont la dpendance aux IgE a t tablie sur des critres probants.

Allergnes recombinants [26]


Issus du gnie gntique, les allergnes recombinants sont des molcules strictement identifies. Elles apportent une plus grande spcificit et donc une plus grande efficacit pour lITS. Lallergne majeur du pollen de bouleau modifi et rendu hypoallergnique est en cours dvaluation.

Conclusion
Les connaissances en allergologie voluent vite. Les moyens diagnostiques se sont affins. Les nouveaux traitements visent, principalement, amliorer la qualit de vie des patients. Toutefois, la gravit de certaines manifestations allergiques lies, en particulier aux mdicaments, aux hymnoptres et aux aliments ne permet pas de proposer un suivi ambulatoire exclusivement. Cest grce une relation troite avec lallergologue de proximit et avec les autres professionnels de sant concerns que le mdecin gnraliste peut mettre en place une prise en charge de qualit.
.

Quelles sont les bonnes pratiques de limmunothrapie injectable par le mdecin traitant ?
Avant linjection : C examen clinique ; C mesure du dbit expiratoire de pointe en cas dasthme ; C prise de la tension artrielle ; C bilan de tolrance des injections prcdentes. Pendant linjection : C injection : face externe deltode ; C vrifier labsence dinjection intraveineuse. Aprs linjection : C surveillance systmatique du patient pendant 30 minutes ; C pas de sport dans les heures qui suivent. Le mdecin doit disposer dans son cabinet du matriel durgence.

Rfrences
[1] Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. Rvision de la nomenclature de lallergie. Prise de position de lEAACI par le groupe de lEAACI charg de la nomenclature. Allergy 2001;56:813-24. Traduction. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004;44:218-30. Demoly P, Godard P, Bousquet J. Une synthse sur lpidmiologie de lasthme. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:464-75. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1994;7:954-60. Groupe ISAAC-France. Enqute ISAAC-France Phase 1. Rev Mal Respir 1997;14(suppl4):1-72. Liu AH, Leung DY. Renaissance of the hygiene hypothesis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1063-6. Pauli G. Allergnes et allergies croises : implications prsentes et futures. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1998;38:13-9. Battais F, Denery-Papini S, Monneret-Vautrin D, Leduc V. Lallergie la farine de bl : un outil diagnostique complet pour une allergie complexe. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:276. Ranc F, Dutau G. Les allergies alimentaires. Paris: Expansion Scientique Franaise; 2000. Demoly P, Rullier-Meyer P, Godard P, Bousquet J, Michel FB. Nasal allergy and asthma: one or two diseases? Bull Acad Natl Med 2005; 189:1461-73. Marmouz F, Raffard M. La conjonctivite allergique : diagnostic et traitement. Allerg Immunol 2004;36:25-9. de Blic J. Prise en charge thrapeutique de lasthme de lenfant : du consensus la pratique. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:308-13. Confrence de consensus. Prise en charge de lurticaire chronique. Ann Dermatol Vnrol 2003;130:1S182-1S192. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005;60:443-51.
Trait de Mdecine Akos

[2] [3] [4] [5] [6]

Quel est lavantage de limmunothrapie spcique sublinguale ?


Cest une voie qui est trs bien supporte avec des effets buccaux minimes [24]. Les allergnes sont gards imprativement 2 minutes sous la langue. Cest le contact avec les cellules dendritiques spcifiques de la muqueuse buccale qui induit une tolrance. Labsence deffets secondaires permet une progression rapide des doses, en une douzaine de jours, ce qui favorise lobservance. Mais en cas de raction locale, la poursuite du traitement se fait la dose maximale tolre. Elle est poursuivie toute lanne pour les acariens, pendant 3 5 ans en moyenne. Pour les pollens, elle dbute 1 2 mois avant la saison pollinique et est poursuivie jusqu la fin de la saison, avec renouvellement chaque anne pendant 3 5 saisons. On juge de lefficacit du traitement 6 mois pour les acariens et au terme de 1 2 saisons pour les pollens.

[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Allergologie en pratique 2-0093

[14] Bousquet J, Dutau G, Grimfeld A, de Prost Y. De la dermatite atopique lasthme. Paris: Expansion Scientique Franaise; 2000. [15] Confrence de consensus. Prise en charge de la dermatite atopique svre de lenfant. Ann Dermatol Vnrol 2005;132:1S19-1S33. [16] Pons-Guiraud A, Vigan M. Allergie et cosmtiques. Paris: Expansion Scientique Franaise; 2003. [17] Bousquet J, Bjorksten B, Bruijnzeel-Koomen CA, Huggett A, Ortolani C, Warner JO, et al. Scientic criteria and the selection of allergenic foods for product labelling. Allergy 1998;53(suppl47):3-21. [18] Host A, Andrae S, Charkin S, Diaz-Vazquez C, Dreborg S, Eigenmann PA, et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003;58:559-69. [19] Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN. the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1339-49. [20] Ranc F, Didier A, Dutau G. Urgences en allergologie. Paris: Expansion Scientique Franaise; 2003. [21] Casset A, de Blay F. Modication de lenvironnement. In: Les allergies les comprendre, les prvenir. Paris: Expansion Scientique Franaise; 2004. [22] Robert J, Lapras M. Avoir ou ne pas avoir un chat pour tre ou ne pas tre asthmatique. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2002;42:437-42. [23] Tonnel AB. Dsensibilisation et nouvelles thrapeutiques. Quelles avances? Bull Acad Natl Med 2005;189:1475-89. [24] Bieber T, et al. Allergen-specic sublingual immunotherapy: less mystic, more scientic. Allergy 2006;61:149-50.

[25] Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benets of omalizumab as add-on therapy in patient with severe persistant asthma who are inadequately controlled despite best available therapy. Allergy 2005;60:309-16. [26] Batard T, Didierlaurent A, Chabre H, Mothes N, Bussieres L, Bohle B, et al. Characterization of wild-type recombinant Bet v 1a as a candidate vaccine against birch pollen allergy. Int Arch Allergy Immunol 2005; 136:239-49.

Pour en savoir plus


www.air-interieur.org. Laboratoire dhygine de la ville de Paris. Observatoire de la qualit de lair intrieur. Dr Squinazy. www.ginasthma.com. Global Initiative on Asthma. www.splf.org. Recommandation sur asthme et allergie 2007 . www.asmanet.com. Asthme professionnel, agents causaux et mtiers risque. www.allergens.org et www.allergome.org. www.pollens.fr. Bulletin allergopollinique, dit chaque semaine par le Rseau national de surveillance arobiologique. www.cicbaa.org. Allergo-Vigilance en allergies alimentaires. www.has-sante.fr. Indications du dosage des IGE spciques dans le diagnostic et le suivi des maladies allergiques. mai 2005. www.sfaic.com : site de la Socit franaise dallergologie. www.sforl-france.org : site de la Socit franaise dORL. www.sfdermato.com : site de la Socit franaise de dermatologie.

M. Raffard, Allergologue. Centre mdical de lInstitut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15. H. Partouche, Mdecin gnraliste, Matre de confrences associ (henri.part@wanadoo.fr). Facult de mdecine Cochin-Port-Royal, Universit Ren Descartes Paris 5. 88, avenue Gabriel Pri, 93400 Saint-Ouen, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raffard M., Partouche H. Allergologie en pratique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 2-0093, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

Trait de Mdecine Akos

2-0020

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique


E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin

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ensemble des organes-cibles de la raction allergique peut tre stimul au cours de la vie par un allergne donn. Les tableaux cliniques vocateurs dallergie sont donc multiples.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : urticaire, eczma, dyshidrose, dermatite atopique, rhinite, asthme, conjonctivite.

Introduction
Les tableaux cliniques de lallergie sont varis, avec des organes-cibles susceptibles de changer au cours de la vie mme pour un allergne donn. Lallergie mdicamenteuse, les situations durgence en allergologie ainsi que les allergies alimentaires font lobjet darticles particuliers. Nous envisageons les situations cliniques les plus courantes o une tiologie allergique doit tre voque.

Urticaires
Lurticaire est une dermatose faite de papules en relief ou en placard , fugace, mobile et prurigineuse. On diffrencie lurticaire aigu de lurticaire chronique dont lvolution est marque par des pousses durant une priode de 6 semaines.

Lurticaire aigu dorigine allergique volue sur quelques heures, alors que lurticaire dorigine infectieuse volue habituellement sur quelques jours. Si lon suspecte fortement une pathologie infectieuse, les explorations biologiques doivent comporter une numration-formule sanguine, une recherche dun syndrome inammatoire, un dosage de transaminases et des srologies virales En cas de rcidive, le recoupement des diffrents interrogatoires aide lallergologue dans le bilan visant tablir un diagnostic tiologique. Un cas particulier est reprsent par lurticaire de contact ; nous rappelons par exemple la survenue de telles manifestations lors de port de gants en caoutchouc chez une personne sensibilise au latex.

didentier aisment ces agents physiques ; cela vite dentreprendre des explorations complmentaires inutiles.

Agents alimentaires
Si lurticaire chronique est rarement due une origine alimentaire, elle est souvent en relation avec une fausse allergie alimentaire ; elle est soit lie un passage anormal des mdiateurs (histamine) partir de lalimentation, soit des phnomnes dhistaminolibration non spciques (classique urticaire dclenche par les fraises).

Agents mdicamenteux (cf autre chapitre


de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale)
Les urticaires mdicamenteuses peuvent survenir tout ge et peuvent tre lies soit un mcanisme immunologique (existence dimmunoglobulines IgE spciques), soit un mcanisme pharmacologique (mdicament entranant une histaminolibration non spcique).

Urticaire chronique
Il sagit de manifestations cliniques voluant depuis plus de 6 semaines avec des pousses parfois pluriquotidiennes ou, linverse, plus espaces. Il peut sy associer des angiodmes (dmes des lvres ou des paupires) qui relvent dun mme mcanisme. Les tiologies de lurticaire chronique sont multiples. Elle est gnralement dorigine multifactorielle et relve rarement dune cause allergique. En fonction des donnes de linterrogatoire, un bilan complmentaire plus ou moins complexe peut tre propos.

Agents microbiens ou mycosiques


Une lvurose intestinale est trs souvent observe au cours des urticaires chroniques. Un foyer infectieux chronique, et en loccurrence dentaire, doit tre systmatiquement recherch chez ladulte.

Urticaire aigu
Une urticaire aigu peut tre dclenche par : des insectes (hymnoptres, tiques, moustiques) ; des substances mdicamenteuses (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) ; des aliments (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) ; des agents infectieux, en loccurrence viraux (hpatite virale, mononuclose infectieuse, cytomgalovirus, Coxsackie, virus de limmunodcience humaine acquise). Linterrogatoire doit tre men en priode aigu de faon : prciser la chronologie des vnements ; rechercher un contexte infectieux ; lister toutes les prises mdicamenteuses et alimentaires, mme celles paraissant les plus banales, dans les minutes ou dans les heures qui prcdent la survenue de lurticaire.

Agents parasitaires
Ils doivent tre voqus, en particulier chez des patients ayant voyag outre-mer, ou suspects devant une lvation des IgE totales ou des polynuclaires osinophiles.

Principales causes de lurticaire chronique

Perturbations neurovgtatives
Elles sont frquemment en cause ; leffort, lmotion sont des facteurs dclenchants de lurticaire cholinergique (aspect punctiforme des papules).

Facteurs physiques
Ils sont multiples : le dermographisme (il se recherche avec une pointe mousse au niveau du dos ; il apparat rapidement une raction rythmateuse au point de friction et peut se complter par une raction dmateuse et prurigineuse) ; lurticaire retarde la pression (exceptionnellement lie lexistence dagglutinines froides ou de cryoglobulines) ; lurticaire au chaud ; lurticaire au froid ; lurticaire solaire (apparat en 5 minutes lors dune exposition solaire et disparat ensuite, il est distinguer des lucites et tout particulirement de la lucite estivale bnigne) ; lurticaire aquagnique. Linterrogatoire permet

Maladies systmiques
Lurticaire se caractrise par la xit des plaques, la discrtion du prurit et lassociation avec des symptmes de la maladie causale (altration de ltat gnral, vre, arthralgies). Lhistologie de la lsion cutane retrouve une vascularite leucocytoclasique. Ces situations rares se rencontrent au cours du lupus rythmateux dissmin et autres maladies auto-immunes, de cancers

2-0020 - Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique

Malgr un bilan approfondi et variable selon les quipes, lurticaire chronique ne connat pas, dans certains cas, dtiologie identiable ; on parle alors durticaire idiopathique.

en fort ou aprs manipulation de bois) ou la primevre... Le diagnostic diffrentiel est les photodermatoses.

Dermatite atopique
La dermatite atopique est une des manifestations cliniques de latopie dont elle peut tre la premire expression. Chez lenfant plus g peuvent apparatre une rhinite ou un asthme. La topographie des lsions deczma varie en fonction de lge : chez lenfant de moins de 2 ans, les lsions sigent principalement au niveau des rgions convexes : front, genoux, menton, cuisses ; chez lenfant de plus de 2 ans, les zones atteintes sont les plis : coudes, creux poplits, poignets, chevilles, plis rtroauriculaires) ; chez ladulte, les lsions sont polymorphes : placards eczmatiformes, lsions lichnies, papules indures de prurigo, lsions nummulaires avec une topographie symtrique. Lallergologue ralise un bilan dans diffrentes directions en fonction des donnes anamnestiques et de linterrogatoire : recherche dune allergie alimentaire dautant que le patient est un jeune enfant ; recherche dune sensibilisation aux pneumallergnes qui peuvent tre responsables non seulement de manifestations respiratoires, mais encore des manifestations de dermatite atopique ; recherche dallergie des ractognes chimiques ou naturels rencontrs lors de leczma de contact qui entretient et aggrave les lsions de la dermatite atopique ; recherche dautres manifestations de latopie.

Eczmas
Eczmas de contact
Cest une raction dhypersensibilit se traduisant par un eczma au niveau de la zone de contact des allergnes externes. Dans certains cas, des lsions distance sont possibles. Leczma peut apparatre aprs ingestion de lallergne responsable de leczma de contact (nickel, baume du Prou).

dbut de la symptomatologie avant 20 ans ; prsence de signes vocateurs : manifestations oculaires associes (conjonctivite), ternuements associs une rhinorrhe et un prurit nasal ou pharyng ; circonstances de dclenchement : en milieu professionnel, lapparition de symptmes sur le lieu de travail et disparaissant lors des priodes de congs oriente vers une pathologie dorigine professionnelle ; la rhinite allergique professionnelle prcde le plus souvent lapparition de lasthme dont le pronostic est plus pjoratif ; le caractre saisonnier (allergique) ou perannuel (soit allergique ou non allergique).

Rhinites saisonnires
Lattention est attire par la chronologie des vnements, par le caractre saisonnier des symptmes identiques, quelques jours prs, dune anne sur lautre. La comparaison avec le calendrier pollinique de la rgion permet de suspecter le pollen responsable : de janvier avril dans le nord et lest de la France, on suspecte une allergie aux pollens de btulaces, cest--dire bouleau, noisetier, charme ; dans le Midi, ceux des cyprs ; de la n du printemps lt, cest la grande saison pollinique des gramines. Un tableau clinique qui trane doit faire voquer une allergie des pollens de nature diffrente (gramines et btulaces, par exemple). Une symptomatologie de pseudopollinose fait suspecter une allergie certaines moisissures (Alternaria ou Stemphilium). Le diagnostic de rhinite pollinique est ais et, au vu du bilan allergologique, lallergologue propose, le cas chant, une hyposensibilisation spcique ou immunothrapie.

Causes
Elles sont multiples : les eczmas de contact dus la profession ou des loisirs (eczma des mains li la manipulation de ciment en rapport avec une hypersensibilit au chrome) ; les eczmas de contact dus des mdicaments (lallergie aux dermocorticodes est possible et doit tre suspecte devant une non-gurison ou laggravation dune dermatose habituellement corticosensible) ; les eczmas de contact dus aux cosmtiques (teintures, parfums) ; les eczmas de contact dus aux contacts vestimentaires (boutons de jeans, colorants textiles). Linterrogatoire avant tout bilan allergologique oriente la recherche de lallergne particulier et prcise : la topographie de leczma (un eczma des aisselles permet de suspecter une allergie aux parfums) ; la chronologie par rapport certains contacts particuliers dans les 24 48 heures prcdentes ; les activits du patient : mnage, loisirs ; la profession du patient : les manifestations deczma apparaissant aprs un contact professionnel et disparaissant lors des priodes de congs doivent faire voquer une pathologie dorigine professionnelle ; une collaboration avec le mdecin du travail est ncessaire. Le diagnostic principal de leczma de contact est la dermite orthoergique correspondant des effets irritatifs de la substance sans intervention de phnomne immunologique. Deux tableaux particuliers doivent tre voqus : la dyshidrose, qui se caractrise par une ruption vsiculeuse trs prurigineuse palmoplantaire et de la face latrale des doigts, reconnat diverses tiologies : la dyshidrose secondaire une candidose, un foyer infectieux distance, des allergnes exognes ingrs (nickel, baume du Prou) ; la dyshidrose primitive voluant dans un contexte datopie ou une dyshidrose saisonnire o le rle de la sudation est discut ; leczma aroport est localis aux parties dcouvertes (rgion cervicofaciale, paupires, dos des mains) et est grossirement symtrique ; lallergne est vhicul comme un pneumallergne ; les agents tiologiques sont varis comme la mousse de chne ou frullania (eczma apparaissant

Rhinites
Le nez joue le rle de ltre des muqueuses respiratoires sous-jacentes. Parmi les particules inhales, les allergnes, les micro-organismes, les polluants peuvent entraner une inammation responsable de rhinites de natures diverses : allergique, vasomotrice, iatrogne ou dautres tiologies. Les symptmes majeurs permettant dvoquer une rhinite associent diversement prurit, troubles de lolfaction, rhinorrhe, ternuements, obstruction. Limportance relative des symptmes oriente vers une tiologie particulire : lobstruction prdomine dans les rhinites non allergiques perannuelles ; lanosmie est rare dans les rhinites allergiques. Devant une rhinite il apparat ncessaire de : rechercher des symptmes dasthme plus ou moins patent (toux nocturne en particulier) ; senqurir dun avis spcialis en oto-rhinolaryngologie (ORL) qui programme le cas chant certaines explorations paracliniques ; la ralisation dune endoscopie nasale prcise ltat de la muqueuse nasale (coloration, hypertrophie, prsence de polypes) et lexistence danomalies architecturales. Dans le cas particulier de la rhinite saisonnire pollinique, lavis spcialis ORL nest pas indispensable. Linterrogatoire peut orienter vers une rhinite allergique : existence dun terrain atopique personnel ou familial ;

Rhinites perannuelles
Linterrogatoire et lavis spcialis ORL sont des lments indispensables. Il convient de distinguer les rhinites allergiques perannuelles, les rhinites vasomotrices et le syndrome de rhinite non allergique osinophiles (NARES : non allergic rhinitis eosinophilic syndrome).

Rhinites allergiques perannuelles


Les caractristiques des rhinites allergiques perannuelles sont : lexistence dun terrain atopique familial ou personnel ; un dbut prcoce avant 20 ans ; la recrudescence pendant certaines saisons (automne chez un sujet allergique aux acariens) ; lassociation un asthme ; lapparition aprs un contact avec des animaux ; une profession exposant un risque allergique (boulangerie, par exemple) ; la positivit dun test biologique de dpistage aux pneumallergnes (Phadiatopt, par exemple).

Rhinites vasomotrices
La rhinite vasomotrice est, souvent chez ladulte, la traduction dune hyperractivit de la muqueuse nasale, se traduisant par des pisodes dobstruction alternant avec des pisodes de rhinorrhe. On voque une rhinite vasomotrice devant : un dbut la pubert ; lorsquil existe des facteurs de stress ; quand les symptmes sont domins par des ternuements suivis de rhinorrhe ;

Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique - 2-0020

quand les symptmes surviennent par accs dans des circonstances inopines.

NARES
Il se singularise par : un tableau clinique particulier avec une gne importante et des troubles de lolfaction frquents (lment dorientation) ; labsence de sensibilisation des pneumallergnes et des allergnes professionnels ; lexistence dune osinophilie dpassant 20 % dans les scrtions nasales (lment de conrmation).

Cas particuliers
La polypose nasosinusienne, dont le diagnostic est fait lendoscopie nasale, est rarement allergique. Lallergologue sattache toutefois rechercher une triade de Fernand Widal : asthme non allergique, intolrance aux anti-inammatoires non strodiens et laspirine, polypose nasosinusienne. Les infections rhinosinusiennes doivent rechercher en particulier un terrain atopique car lallergie fait le lit des infections.

Asthme
La dnition reconnue sur le plan international est : Lasthme est un dsordre inammatoire des voies ariennes ; cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont en gnral en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous leffet du traitement ; par ailleurs cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli.

Les formes cliniques sont trs varies : les formes classiques : la crise typique, lasthme deffort, lattaque dasthme, lasthme instable, lasthme dyspne continue, lasthme aigu grave ou tat de mal asthmatique ; les formes en fonction de lge : chez le nourrisson, cest un syndrome obstructif rcidivant ou chronique caractris par la survenue dau moins trois pisodes de dyspne sifflante avec ou sans intervalle libre entre les pisodes aigus ; chez le plus grand enfant, lasthme doit tre suspect devant une toux rcidivante, accompagne ou non de dyspne ou de sibilances. Les facteurs tiologiques ou dclenchants de lasthme sont multiples car lasthme est une maladie multifactorielle : les virus responsables daggravation de lhyperractivit bronchique ; leffort ; lexposition aux polluants (tabac et pollution atmosphrique) ; lintolrance laspirine et aux autres anti-inammatoires non strodiens, et aux sultes ; le reux gastrosophagien ; les facteurs hormonaux (asthme prmenstruel) ; le stress ; les facteurs professionnels ; lexposition aux allergnes inhals. Lallergologue prcise tout particulirement : les antcdents atopiques personnels ou familiaux du sujet ; les circonstances de dbut et le mode volutif des manifestations ; les conditions de vie du patient : habitat (tabagisme actif ou passif, type de logement, existence ou non de moquette, prsence danimaux, prsence et types de plantes vertes, qualit et anciennet de la literie), loisirs (quitation) ; chez lenfant on nomet pas de connatre lenvironnement lcole ainsi que chez la nourrice ;

lenvironnement professionnel : une collaboration avec le mdecin du travail est ncessaire an de prciser au mieux les produits utiliss au sein de lentreprise. Cest en fonction de toutes ces donnes que lallergologue ralise un bilan la recherche dun allergne responsable. Dans certains cas, il nest pas retrouv de composante allergique, on parle alors dasthme intrinsque (qui est surtout lapanage de lasthme dbut tardif) par opposition lasthme extrinsque avec facteur allergique.

Conjonctivites allergiques
La conjonctivite allergique reprsente le quart des conjonctivites. Elle sassocie, dans la moiti des cas, une rhinite allergique. On distingue : la conjonctivite aigu qui est due lexposition transitoire un allergne auquel lorganisme est sensibilis : allergie aux pithlia de chat, allergie aux pollens ; le diagnostic diffrentiel est la conjonctivite virale ou microbienne ; la conjonctivite perannuelle ; les allergnes concerns sont les mmes pneumallergnes que dans les rhinites perannuelles allergiques, les collyres (principe actif ou les conservateurs comme le benzalkonium et le thiomersal), les produits de dsinfection des lentilles.

Conclusion
Une bonne connaissance des maladies allergiques en permet une meilleure approche clinique et par consquent une meilleure identication des allergnes dont lviction est un lment majeur dans le succs thrapeutique.

tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0020, 2001, 3 p

Rfrences
[1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. Orientation professionnelle de latopique. Rev Fr Allergol 1998 ; 38 : 541-543 [2] De Blay F, Lieuher-Colas F. La pollution domestique. Allergie Immunol 1996 ; 31 : 268-269 [3] Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Mise en place dune structure prdictive et prventive de lallergie alimentaire et des maladies atopiques. Alim Inter 1998 ; 3 : 17-21 [4] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversication de lalimentation de lenfant. Applications au cas de lenfant de famille atopique. Md Nutr 1996 ; 3 : 127-131 [5] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immunoallergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180 [6] Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P. Lexposition prcoce aux allergnes reprsente un facteur dterminant du risque de dveloppement ultrieur des maladies allergiques chez les enfants risque datopie. Hypothses sur les mcanismes susceptibles dtre en cause. Rev Fr Allergol 1996 ; 36 : 701-705

2-0010

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dfinitions, mcanismes, pidmiologie


E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin

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es maladies allergiques sont en constante progression puisquelles occupent dsormais le quatrime rang par ordre de frquence des maladies rpertories par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). De surcrot, 15 % de la population a eu ou aura une maladie allergique. Elles sont devenues un vritable enjeu de sant publique. Elles concernent tous les ges et touchent tous les organes simultanment ou successivement.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Maladies allergiques, atopie.

Dfinitions
Immunit. Antignes. Allergnes. Dterminants antigniques. Haptne
Limmunit dsigne lensemble des ractions labores par le systme immunitaire vis--vis dantignes. Les antignes sont des substances trangres lorganisme non reconnues comme telles et capables de susciter une rponse immunitaire humorale (anticorps) ou cellulaire (lymphocytes). La raction immunitaire dont le rle est de protger lorganisme peut devenir excessive et anormale, entranant des pathologies. Les maladies allergiques sont des ractions dhypersensibilit. Un allergne qui est un sous-groupe dantigne est capable de susciter une raction immunitaire ou allergique ; cest cette proprit dinduire une rponse immunitaire qui dtermine lallergnicit ou immunognicit dun allergne. Un antigne est gnralement une protine ou une glycoprotine dun poids molculaire de 15 000 40 000 Da. Une ou plusieurs fractions dun antigne (quelques acides anims) sont immunognes ; ils sont appels dterminants antigniques. Un haptne est une molcule de petite taille qui peut dclencher une raction immunitaire condition quelle se couple un porteur (protine le plus souvent). En revanche, lorsque la sensibilisation a eu lieu, la raction allergique ne ncessite pas ce couplage.

1 Les maladies allergiques : la pointe de liceberg.


Environnement Symptmes cliniques

Ractions tissulaires (interaction cellules-mdiateurs)

Traitement

Constitution gntique

Atopie. Maladies allergiques


Il y a souvent confusion entre allergie et atopie , qui sont volontiers employs lun pour lautre.

Atopie
Latopie, terme qui signie bizarre , a t introduit par Coca et Cooke en 1923. Cest une prdisposition gntique prsenter certaines maladies dites maladies atopiques (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique, allergie alimentaire). Dans les annes 1970, Pepys dnit latopie comme tant lanormale facilit synthtiser des

anticorps immunoglobuline E (IgE) spciques vis--vis dallergnes naturels pntrs dans lorganisme par des voies naturelles . Cette dnition amne faire quelques commentaires en reprenant chaque critre. Cest lanormale facilit... : cela sous-entend un terrain hrditaire particulier ; les bases gntiques de latopie reposent sur une transmission polygnique, la transmission autosomique dun seul gne est actuellement abandonne. Ainsi, il convient denvisager la gntique des nombreux intervenants de la raction allergique (populations cellulaires, mdiateurs chimiques, IgE) qui ont certaines proprits programmes : synthse des IgE (chromosome 5), prsentation des antignes (chromosome 6), synthse et xation des interleukines (IL), substances synthtises par les cellules immunitaires (chromosome 12 pour linterfron gamma, chromosome 16 pour lIL4), rcepteurs cellulaires des IgE (chromosome 11), hyperactivit bronchique (chromosome 4 et 7). synthtiser des anticorps IgE spciques... : ceci est favoris par le prol Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) prdominant par rapport au prol Th1 (lymphocytes T auxiliaires de type 1) ; les lymphocytes synthtisent des cytokinines (IL4, IL5, IL13) qui favorisent la synthse des IgE spciques.

vis--vis dallergnes naturels... : on distingue les pneumallergnes ou allergnes atmosphriques (acariens, pithliums danimaux, moisissures, pollens) et les trophallergnes ou allergnes alimentaires. pntrs dans lorganisme par des voies naturelles. : lintroduction dans lorganisme de lallergne peut se faire par voie respiratoire, cutane, muqueuse ou digestive. Au total, latopie est une maladie gntique en rapport avec un dsquilibre immunitaire au prot des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive dIgE spciques diriges contre des allergnes naturels de lenvironnement. Les premires manifestations de latopie peuvent sexprimer par une dermatite atopique. Ultrieurement, chez ce mme patient plus g apparatront une rhinite ou un asthme. Le choc anaphylactique est surtout lapanage de ladulte. De 20 30 % de la population prsente un terrain atopique (cest--dire possde des IgE spciques), mais tous les patients ne souffrent pas pour autant de symptmes cliniques ou de maladies atopiques ; dans ce cas, il sagit dune sensibilisation latente ntant rvle que par des tests cutans ou biologiques (g 1).

2-0010 - Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie

2 Atopie et allergie dans la population gnrale.


Population gnrale Terrain atopique L'atopie Hypersensibilit IgE-dpendante N'importe qui : mcanismes immunologiques varis

Environnement naturel

Allergnes varis

Maladies atopiques : asthme allergique rhinite allergique dermatite atopique allergies alimentaires

Maladies allergiques : allergies aux hymnoptres allergies mdicamenteuses allergies professionnelles eczmas de contact

produit une raction clinique dans les minutes qui suivent ; les allergnes sont reconnus par les IgE spciques, elles-mmes xes sur les polynuclaires basophiles et les mastocytes ; la liaison allergne-IgE spciques entrane un signal aboutissant la libration par ces cellules de mdiateurs dont le plus important est lhistamine ; cette phase immdiate succde de faon inconstante une phase tardive inammatoire cellulaire (inltrat de polynuclaires osinophiles) survenant quelques heures plus tard. Les allergnes sont trs varis : allergnes de lenvironnement comme les pneumallergnes ou les trophallergnes, mdicaments, venins dhymnoptres Les manifestations cliniques peuvent tre une urticaire, un choc anaphylactique ou les manifestations cliniques de latopie.

Hypersensibilit dite cytotoxique ou hypersensibilit de type II


Lhypersensibilit de type II concerne la destruction dune ligne sanguine qui est en relation avec des anticorps IgG ou IgM et une activation du complment. Les dterminants antigniques sont prsents sur les membranes cellulaires, ou bien un antigne ou un haptne circulant (mdicament par exemple) se xe secondairement sur la membrane cellulaire puis lanticorps et le complment viennent se xer conjointement.

Maladies allergiques non atopiques


Ce sont les allergies mdicamenteuses, lallergie aux hymnoptres, les eczmas de contact, les allergies professionnelles Elles peuvent affecter nimporte qui et mme en labsence de terrain gntiquement dni comme latopie. En revanche, un sujet atopique peut en tre atteint (g 2). Elles rpondent des mcanismes immunologiques varis (cf infra) vis--vis de multiples allergnes de lenvironnement.

premire fois en contact avec lallergne, induit une rponse immunologique silencieuse. Lors dun contact ultrieur, dit dclenchant, lallergne se trouve en prsence dun organisme sensibilis ; il induit alors une raction immunologique responsable dune symptomatologie clinique. La classication de Gell et Coombs, tablie il y a prs de 40 ans, comporte quatre types dhypersensibilit ; elle demeure toujours la rfrence malgr un approfondissement des connaissances et une ralit plus complexe (tableau I).

Hypersensibilit semi-retarde ou hypersensibilit de type III


Lhypersensibilit de type III regroupe des pathologies dorgane et des pathologies systmiques avec des lsions tissulaires en relation avec des dpts de complexes immuns comme la maladie srique (pouvant tre actuellement due certains mdicaments), les alvolites extrinsques (poumons dleveurs doiseaux dus certaines protines contenues dans les entes, poumons de fermier dus certaines moisissures)... La cration de telles lsions ncessite une grande quantit danticorps, une grande

Mcanismes immunologiques des pathologies immunoallergologiques


Toutes les ractions immunologiques ncessitent un contact prparant o, lorganisme, entr une

Hypersensibilit de type immdiat ou hypersensibilit de type I ou IgE-dpendante


Aprs une phase silencieuse biologique de sensibilisation (cest--dire de synthse des IgE spciques) et lors dune rexposition lallergne, il se

Tableau I. Classication de Gell et Coombs


Type 1 Dnomination Hypersensibilit immdiate Dlai de survenue moins de 30 minutes Effecteurs IgE spciques Mastocytes, polynuclaires basophiles Mcanisme Liaison entre les IgE spciques et les allergnes Activation des mastocytes et des polynuclaires basophiles avec libration des mdiateurs (histamine, tryptase, leucotrines, prostaglandines...) Raction antigne-anticorps Activation du complment suivie dune lyse cellulaire Formation de complexes immuns activant le complment et crant des lsions tissulaires Principales maladies Choc anaphylactique Urticaire Maladies atopiques

II

Hypersensibilit par cytotoxicit

IgG, IgM Complment

Cytopnies mdicamenteuses (anmies, neutropnies, thrombopnies) Anmies hmolytiques autoimmunes Pneumopathies dhypersensibilit prcipitines Maladie srique Maladies complexes immuns circulants : vascularites, glomrulopathies... Eczmas de contact

III

Hypersensibilit semiretarde

8 16 heures

IgG, IgM Complment Polynuclaires neutrophiles et leurs mdiateurs

IV

Hypersensibilit retarde

24 48 heures

Lymphocytes T

Action pro-inammatoire des cytokines libres par les lymphocytes T sensibiliss Formation dun inltrat cellules mononucles puis dun granulome

Hypersensibilit la tuberculine et dautres agents infectieux

IgE, IgG, IgM : immunoglobulines E, G, M.

Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie - 2-0010

Tableau II. Principaux tableaux cliniques orientant vers des ractions immunoallergiques et des ractions pseudoallergiques.
Ractions immunoallergiques Choc anaphylactique Urticaire dme de Quincke Rash (gnralis > localis) Purpuras Dermatite atopique Eczma de contact Conjonctivites, kratites, uvites Rhinites allergiques Polypose nasosinusienne (rare) Bronchites asthmatiformes (spastiques) du jeune enfant Asthme allergique Maladie cliaque Allergie aux protines du lait
quantit dantignes et lintervention du complment et de cellules comme les plaquettes et les polynuclaires neutrophiles.

Ractions pseudoallergiques Choc anaphylactode Urticaire dme de Quincke Rash (visage et dcollet plus vocateurs) Symptmes cutans ou gnraux au soleil, au froid, la pression, au stress ruptions eczmatiformes Dermite orthoergique Conjonctivites, kratites, uvites virales Rhinites vasomotrices et rhinite non allergique osinophiles (NARES) Polypose nasosinusienne (frquente) Bronchites virales du nourrisson sans lendemain Asthme dit intrinsque Syndromes divers de malabsorption Intolrance au lactose

Hypersensibilit retarde ou hypersensibilit de type IV


On note deux phases chronologiques : une phase de sensibilisation silencieuse o les macrophages prsentent au systme immunitaire un allergne aboutissant lexpansion clonale de lymphocytes T spciques de lallergne ; une phase de rvlation lors de la rintroduction du mme allergne, avec activation des lymphocytes T spciques librant des cytokines elles-mme permettant de recruter des cellules sur le site de linammation (lymphocytes T, macrophages, mastocytes, polynuclaires neutrophiles). Les ractions cliniques se produisent entre 24 et 48 heures aprs contact avec lantigne, cest pourquoi lon parle dhypersensibilit retarde. Cliniquement, lhypersensibilit retarde correspond aux eczmas de contact divers produits chimiques (parfums, mtaux, caoutchouc) et lhypersensibilit microbienne ou mycosique.

mcanismes : libration non immunologique dhistamine, libration non immunologique dacide arachidonique, libration non immunologique de bradykinine.

Libration non immunologique de bradykinine


Certains chocs en hmodialyse ou chocs de patients traits par inhibiteurs de lenzyme de conversion qui bloquent la dgradation de bradykinine, relvent de ce mcanisme.

Libration non immunologique dhistamine


Lanormale facilit de la libration dhistamine partir des mastocytes et des polynuclaires basophiles par des stimuli non immunologiques reprsente lhistaminolibration non spcique. Les facteurs exognes peuvent tre des agents physiques (froid, chaleur, pression, effort) ou des substances chimiques comme certains aliments (poisson, crustacs, porc et charcuterie, fraise et tomate) ou comme certains mdicaments (produits de contraste iods, codine et morphiniques). On relve chez certains sujets une anormale facilit lhistaminolibration en raison dun tat de stress et perptue par des perturbations du mtabolisme de lhistamine (dgradation).

pidmiologie
La frquence des maladies atopiques a doubl depuis une vingtaine dannes. Toutes les tudes pidmiologiques vont en ce sens. Cette augmentation touche tout particulirement les pays industrialiss et conomiquement dvelopps ainsi que les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, en France, on estime la prvalence de la dermatite atopique 10 %, celle de lasthme entre 7 et 9 % pour les enfants, et 10 15 % pour les adolescents ; la prvalence de la rhinoconjonctivite atteint de 11 25 % des adolescents. Dans une tude pidmiologique rcente mene par notre quipe, il apparat que la frquence de lallergie alimentaire atteigne 3,2 % de la population gnrale. Les raisons de cette frquence accrue des maladies sont multifactorielles et encore pas toutes dtermines et lucides. Nous retiendrons une pression sans cesse croissante de lenvironnement sur lorganisme, tant bien entendu que gntiquement la population na pas volu en moins dune gnration : modications des conditions dhabitat lies des conditions conomiques et socioculturelles, modications des comportements individuels et collectifs concernant notre mode de vie et notre alimentation Il faut galement tenir compte dune ractivit diffrente de lorganisme vis--vis dallergnes environnementaux.

Ractions pseudoallergiques
Ce sont des affections qui miment les maladies allergiques avec des tableaux cliniques semblables et parfois des agents tiologiques identiques (tableau II). Les cellules et les mdiateurs chimiques sont les mmes mais leur mise en jeu aboutissant la libration ne relve pas dun mcanisme immunologique, cest--dire sans lintervention danticorps IgE ou de lymphocytes sensibiliss. On relve trois principaux

Libration non immunologique dacide arachidonique


Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens agissent en inhibant la voie mtabolique des prostaglandines partir de lacide arachidonique. Chez les patients intolrants laspirine et aux antiinammatoires non strodiens, les leucotrines libres en grande quantit entranent lapparition durticaire, ddme de Quincke, de crise dasthme. On rappellera la triade clinique de Fernand-Widal qui associe intolrance laspirine et aux antiinammatoires non strodiens, polypose nasosinusienne et asthme.

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tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne - immunologie clinique et allergologie, hpital Central, 29, avenue de-Lattre-De-Tassigny, C0 n 34, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0010, 2001, 4 p

Rfrences
[1] Demoly P. Allergologie - CD-ROM encyclopdique - Tome 1. Casamar : Sol Portes, 1999 [2] European allergy white paper. The UCB Institute -Braine-Alleud, 1997 : 1-179 [3] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immuno-allergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-179 [4] Paupe P, Scheinmann P, De Blic J. Allergologie pdiatrique. Paris : Mdecine Science Flammarion, 1994 : 1-636

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Prvention des maladies atopiques


J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin, DA Moneret-Vautrin

a prvention des maladies allergiques passe par une diminution de la densit allergnique dans tous les environnements du sujet atopique.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : prvention, maladies atopiques.

Introduction
Laugmentation de la prvalence des maladies allergiques et les difficults de leur traitement doivent inciter mettre en place des stratgies prventives. Lapparition dune maladie allergique exige une sensibilisation pralable de lorganisme par une exposition aux allergnes prsents dans lenvironnement arien, alimentaire mais aussi professionnel, mdicamenteux ou cosmtique La prvention de lapparition des maladies allergiques sadresse en priorit aux personnes ayant dj prsent des manifestations de maladies atopiques pour viter lapparition de nouvelles sensibilisations. Elle doit aujourdhui galement avoir pour cible les enfants risque atopique. En effet, le risque dun enfant de prsenter une maladie atopique peut tre estim 40 % si un parent est atopique et environ 60 % si les deux parents ou un parent et un membre de la fratrie sont atopiques. La prvention passe par lidentication des sujets risque datopie par la recherche dantcdents atopiques personnels et familiaux. Elle vise diminuer le risque de sensibilisation en diminuant lexposition allergnique.

Tableau I. Mesures prventives de lallergie aux acariens.


- Exposition de la chambre coucher au sud, sud-est - viter les chambres en sous-sol (humidit toujours plus importante) - Remplacement de la literie en plumes et en laine par du synthtique, condition de laver les oreillers, couvertures, couette tous les 3 mois - Mise en place dune housse antiacariens autour du matelas - Suppression du sommier tapissier. Lidal est un sommier lattes, sommier ressorts horizontaux - Remplacement de la moquette par un sol lisse, lavable - viter les peluches dans la chambre et les passer en machine laver tous les 2 3 mois - Arer tous les jours et de faon prolonge - Diminuer la temprature de la chambre coucher - Complter ventuellement par un traitement acaricide

Lair conditionn permet une diminution de la quantit des pollens dans lair condition que le systme soit bien entretenu. Lhumidit favorise la prolifration des moisissures et des acariens. Il faut viter toute stagnation deau au niveau des joints ou des huisseries, tre attentif aux problmes dinltration. Le tabagisme passif favorise lexpression des maladies atopiques, de lasthme lallergie alimentaire

Blattes
Elles sont sources potentielles dallergies dans les grands ensembles urbains et dfavoriss.

Animaux
Vivre avec un animal dans son environnement domestique nest pas recommand chez les personnes allergiques. Les compagnons risque allergique sont le chat, le chien, les oiseaux, mais aussi le lapin nain, le hamster, le chinchilla, la gerbille, le furet La prsence dun aquarium nest pas plus sans risques, notamment en raison dallergie dmontre, notamment forme respiratoire, certains aliments pour poissons comme les vers de vase (larves de Chironomus thumi) ; de plus, laquarium enrichit lair en humidit. Il est souvent plus simple dviter dacqurir un animal que dtre secondairement oblig de sen dfaire. Si la sparation est difficile en cas dallergie diagnostique, on peut tenter de diminuer la concentration allergnique en lavant rgulirement son chat, en aspirant les textiles, en vitant quil dorme dans la chambre ou sur le lit de lallergique. La pratique de lquitation, en raison de lallergnicit des protines quines, nest pas recommande.

Prvention au niveau des lieux de vie


La prvention au niveau de lenvironnement intrieur doit concerner tous les lieux de vie de latopique : domicile, crches, habitat de la nourrice, des proches, tablissements scolaires, lieux de loisirs, de sport ou de vacances.

Sources dallergnes
Acariens (tableau I)
Leur quantit est en rapport avec la prsence de textiles et le degr dhygromtrie intrieure, leur croissance ncessitant une humidit relative suprieure 50 % et une temprature suprieure 25 C. Sous nos climats, il faut essayer dobtenir une humidit de 45 % pour une temprature de 20 22 C et dy associer une ventilation articielle qui assure la stabilit de lenvironnement. Laspiration de la moquette rduit de faon importante la quantit dacariens. Il faut insister sur la ncessit dun ltre de particules HEPA pour laspirateur. Le shampouinage de la moquette est plus efficace que laspiration sec. Au niveau de la literie, un matelas neuf est en 2 mois infest par les acariens. Pour les textiles, le lavage une temprature suprieure 58 C dtruit les acariens ainsi que le lavage leau froide. Les housses antiacariens pour les matelas ont fait leurs preuves. Les tudes concernant les acaricides donnent des rsultats variables selon les produits utiliss.

Conseils pour lenvironnement intrieur


Il faut veiller assurer une bonne aration des lieux de vie. En effet, le connement des habitations pour des raisons dconomie dnergie provoque un enrichissement en polluants et en allergnes. Il faut insister sur la ncessit douvrir les fentres et dinstaller une ventilation mcanique (VMC). Certains systmes de purication dair, notamment ceux avec ltres de particules haute efficacit pour les particules ariennes (HEPA) et lectroprcipiteurs, sont efficaces sur la rduction de la quantit des allergnes.

Moisissures
Elles sont des allergnes frquents de notre environnement domestique. Elles sont responsables de manifestations respiratoires (rhinite et asthme) et cutanes (eczma). De plus, elles constituent un excellent milieu de culture pour les acariens. Leur prsence dans lhabitat est conditionne par une trop

2-0070 - Prvention des maladies atopiques

grande humidit relative. Elles se dveloppent au niveau des ponts thermiques par formation de condensation sur les parties froides, condensation qui ne peut sliminer. Il faut viter la surisolation et favoriser la ventilation. Un papier peint qui se dcolle peut correspondre une plaque de moisissures. Il faut viter de faire scher le linge dans une pice de vie de lhabitation et veiller une bonne ventilation des pices humides (salle de bain, lingerie). Certaines plantes vertes comme le cus, les caoutchoucs sont allergisantes. De plus, les moisissures se dveloppent sur la terre des pots.

Tableau II. Mtiers exposant aux substances protiques (risque accru chez les atopiques).
- Agriculteurs - Arboriculteurs et horticulteurs - Boulangers - leveurs ou vendeurs danimaux, animaliers (laboratoires de recherche) - Fromagers - Industries agroalimentaires - Industries du caoutchouc (latex), industries textiles - Industries des produits de nettoyage (enzymes) - Industries pharmaceutiques - Industries de la soie - Pomiculteurs - Professions paramdicales, chirurgicales ou mdicales (latex) - Profession exposant au contact des bois exotiques - bnisterie - Fabricants dinstruments de musique - Constructeurs de bateaux - Meuniers, travailleurs des silos grains - Menuisiers - Palefreniers - Pharmaciens - Vtrinaires

acariens et moisissures et tre lorigine de crises dasthme aux sports dhiver ou la mer !

Prvention des allergies alimentaires


Lallergie alimentaire est chronologiquement la premire manifestation de latopie. Sa prvalence croissante (actuellement 3,5 %) rend ncessaire la mise en uvre de stratgie de prvention. Ces mesures prventives sont proposes chez lenfant risque atopique. La sensibilisation aux allergnes alimentaires in utero a t dmontre et ce ds la 22e semaine de grossesse. Un rgime dviction est instaur ds le quatrime mois de grossesse, excluant les deux allergnes principaux de lenfant : uf et arachide. Ce rgime nexpose pas au risque de carence nutritionnelle. Ce rgime est maintenu chez la mre pendant lallaitement et chez le nourrisson jusqu la n de sa premire anne de vie. En labsence dallaitement, on choisit de prfrence un lait hypoallergnique chez ces enfants. Pendant toute cette priode, on vite les allergnes haut risque allergique comme le ssame, les fruits exotiques On prfre les ttines en silicone aux ttines en latex. La diversication de lalimentation correspond lducation du systme immunitaire digestif pour mettre en place un systme de tolrance aux aliments. La diversication doit tre prudente et tardive (g 1). Il faut galement tre vigilant quant aux protines alimentaires prsentes dans les mdicaments ou les cosmtiques comme les huiles vgtales, darachide ou de ssame utilises comme excipient, le lysozyme, les crales comme lavoine... et viter dutiliser ces produits chez les enfants risque atopique.

Polluants
La pollution intrieure : un citadin passe 70 80 % de son temps dans des btiments et lexposition la pollution intrieure est loin dtre ngligeable. Les polluants chimiques sont les composs photooxydants (ozone, oxydes dazote, monoxyde de carbone [CO]), les composs organiques volatils (COV) et la pollution particulaire (dioxyde de soufre [SO2]). Le NO2 est capable de provoquer des crises dasthme, soit par une agression directe des bronches ou bien en augmentant la rponse un allergne. Les COV et le formol sont rarement en quantit suffisante. Les endotoxines bactriennes provenant des poussires de maison seraient un facteur daggravation de lasthme. Les effets sur la sant de la pollution extrieure dpassent largement la responsabilit individuelle pour tre un problme de sant publique.

Atopie et loisirs
Il faut savoir aider latopique choisir ses activits de loisirs sans risquer daggraver sa maladie ou de crer de nouvelles sensibilisations. On dconseille la pratique de lquitation, de la piscine, surtout en cas dinfections oto-rhino-laryngologiques rcidivantes ou de dermatite atopique, alors que la natation doit tre recommande lasthmatique. Il faut tre particulirement vigilant sur les lieux de sjour de vacances qui peuvent tre trs riches en

Prvention des maladies professionnelles allergiques


Il est utile de bien distinguer les mtiers exposant aux substances protiques des professions exposant aux substances chimiques. En effet, seuls les premiers offrent un risque plus lev pour les sujets atopiques. Les agents susceptibles dinduire des maladies professionnelles allergiques forme respiratoire ou cutane sont varis : protines animales (animaux de laboratoire, allergnes de lindustrie agroalimentaire : porc, ufs), substances vgtales (farines, latex). Dautres risques de sensibilisation peuvent exister sur le lieu de travail : cus ornemental, climatiseur dfectueux Le praticien a un rle essentiel de conseil dans le choix de lorientation professionnelle de lenfant atopique. La dtection de latopie chez un enfant ou un adolescent, surtout sil prsente une maladie atopique, amne proposer une orientation professionnelle, dconseillant les mtiers exposant aux substances protiques (tableau II). En revanche, il nest pas ncessaire davoir un terrain atopique pour contracter une sensibilisation aux produits chimiques : nimporte qui peut prsenter un asthme aux isocyanates ou une dermite de contact au ciment (sels de chrome) Il faut sattacher expliquer au patient atopique le risque allergique particulier de certaines professions pour quil envisage de sorienter vers la profession la moins risque possible (tableau II). Il faut actuellement insister sur la ncessit de mettre en place des stratgies de prvention sur le lieu de travail pour rduire au maximum la densit allergnique de lenvironnement professionnel (hotte aspirante, masque, port de gants sans latex). Il faut donner toutes les informations au patient et cest lui qui dcide en dernier recours, do lintrt dune prise en charge prcoce du problme.

Lait de femme

Prparations pour nourrissons (1) 0-4 mois

Farines sans gluten

Lgumes (2) Fruits (3)

4 mois Prparation de suite 5-6 mois Produits laitiers autres que le lait Gluten Viandes Poissons (4) ufs (4)

7-12 mois Matires grasses ajoutes (5) > 12 mois Ptes Riz Lait de vache et/ou lait pour enfants en bas ge (Eau seule boisson indispensable en dehors du lait) Petites ptes Semoule

1 Diversication de lalimentation chez lenfant risque atopique. 1. Lait HA (hypoallergnique) : utiliser en prvention ; ne convient pas en cas dallergie aux protines de lait de vache ; 2. lgumes : commencer par un seul lgume la fois et viter les petits pois ; 3. fruits : commencer par un seul fruit (pomme, pche, poire, abricot, prune), supprimer les fruits exotiques (kiwi, mangue, papaye, fruits de la passion...), viter la banane ; 4. uf et poisson : lintroduction doit tre recule 1 an ; 5. matires grasses : ne pas utiliser dhuile darachide, ni de margarine contenant la mention graisse vgtale non prcise .

Prvention des maladies atopiques - 2-0070

Bien videmment, toutes ces recommandations sont associes aux conseils de prvention du risque allergique de lhabitat.

Conclusion
Les possibilits actuelles de traitement tiologique des maladies atopiques sont rduites. Le traitement

des manifestations est symptomatique et la prvention de nouvelles manifestations passe par la mise en place de stratgies dviction. Dans ltat des connaissances actuelles, la mise en place de stratgies de prvention secondaire visant diminuer la densit allergnique pour rduire le risque de sensibilisation et dapparition de la maladie apparat essentielle. Le mdecin gnraliste, en prise directe avec lenvironnement familier du patient, est un acteur important de la matrise de lenvironnement

allergnique. La mise en place de ces mesures doit sadapter au mieux aux particularits psychologique, professionnelle et surtout nancire du patient. Laide de professionnels tels que la ditticienne spcialise en allergie alimentaire ou la technicienne de lenvironnement apparat essentielle pour personnaliser au mieux les stratgies dviction. Le mdecin entreprend un dialogue au long cours car un patient est atopique pour toute sa vie et chaque ge a ses particularits.

Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Prvention des maladies atopiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0070, 2001, 3 p

Rfrences
[1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. Orientation professionnelle de latopique. Rev Fr Allergol 1998 ; 38 : 541-543 [2] De Blay F, Lieuher-Colas F. La pollution domestique. Allergie Immunol 1996 ; 31 : 268-269 [3] Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Mise en place dune structure prdictive et prventive de lallergie alimentaire et des maladies atopiques. Alim Inter 1998 ; 3 : 17-21 [4] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversication de lalimentation de lenfant. Applications au cas de lenfant de famille atopique. Md Nutr 1996 ; 3 : 127-131 [5] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immunoallergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180 [6] Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P. Lexposition prcoce aux allergnes reprsente un facteur dterminant du risque de dveloppement ultrieur des maladies allergiques chez les enfants risque datopie. Hypothses sur les mcanismes susceptibles dtre en cause. Rev Fr Allergol 1996 ; 36 : 701-705

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse


G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin

a prise en charge allergologique des ractions adverses aux mdicaments de nature immunoallergique ou pseudoallergique a pour but dlaborer des propositions thrapeutiques ultrieures optimales pour le patient. Des principes de prcaution et prvention simples limitent lincidence de ces ractions. Mots-cls : allergie mdicamenteuse.

Introduction
Les ractions adverses aux mdicaments reprsentent une proccupation courante du mdecin gnraliste. Les ractions immunoallergiques et pseudoallergiques aux mdicaments ne constituent quune partie des ractions adverses aux mdicaments. Labsence de diagnostic prcis lors dun tat morbide survenant alors que le patient prend un traitement peut conduire ultrieurement des restrictions thrapeutiques abusives qui ne sont pas sans risque car elles peuvent tre la cause de perte de chance de gurison pour le malade.

pidmiologie
Liatrognie induite par les mdicaments est un problme majeur de sant publique, tant par ses rpercussions en termes de morbimortalit que de cot. Une tude pidmiologique rcente mene par les centres de pharmacovigilance en 1997 estime la prvalence des ractions adverses aux mdicaments toutes causes confondues 10,3 % chez les malades hospitaliss. Dans un tiers des cas, il sagissait deffets graves. Il a t possible dvaluer que chaque anne, environ 1,3 million de patients prsentent un effet indsirable mdicamenteux au cours dune hospitalisation. Les ractions adverses aux mdicaments lies des mcanismes immunoallergiques ou pseudoallergiques nen constituent quune partie.

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idiosyncrasie (susceptibilit particulire dun organisme un mdicament qui produit des effets toxiques une dose thrapeutique) ; interactions mdicamenteuses ; effets pharmacologiques secondaires ; accidents lis la dtrioration ou la contamination des mdicaments ; cadre particulier de la toxicomanie et de la pharmacodpendance. Ainsi, ces mcanismes sont incrimins dans les ractions aux anesthsiques locaux lies un mcanisme toxique par surdosage accidentel ou une particulire susceptibilit des rcepteurs adrnergiques au vasoconstricteur associ. Certaines ractions mdicamenteuses sont lies des effets placebo ngatifs en relation avec des mcanismes neurovgtatifs par hyperractivit vagale ou sympathique. Il sagit de ractions dordre psychologique, et ils peuvent tre mis en relation avec une dystonie neurovgtative. Les ractions lies une hypervagotonie se caractrisent par une bradycardie, une hypotension, une pleur, une lipothymie, des sueurs. Les ractions sympaticotoniques sont marques par une sensation de malaise, une tachycardie et des palpitations, une pousse tensionnelle, des paresthsies, une polypne motive, une bouche sche. Ces ractions se caractrisent souvent par la richesse des symptmes neurosensoriels ou fonctionnels, la multiplicit des mdicaments incrimins et une anxit particulire.

Ractions auto-immunes
Elles peuvent tre gnralises ou restreintes un organe. Ainsi ont t dcrits des syndromes pseudolupiques avec les btabloqueurs, une anmie hmolytique avec la mthyldopa, une hpatite auto-immune avec anticorps anti-liver-kidneymicrosome (LKM) lis lacide tinilique, etc.

Ractions pseudoallergiques
Elles ne rpondent pas un mcanisme immunologique spcique. Elles correspondent la libration non spcique de mdiateurs ou linterfrence avec des rcepteurs de mdiateurs impliqus dans les ractions allergiques.

Libration non spcique dhistamine


Certains mdicaments sont capables dinduire une histaminolibration non spcique : quinolones, Colimycinet, polymyxine, vancomycine, atracurium (curare), produits de contraste iods hyperosmolaires Lhistaminolibration non spcique mime une raction allergique dhypersensibilit immdiate dpendante des IgE. Elle survient ds la premire administration du mdicament.

Interfrence avec le mtabolisme de lacide


arachidonique membranaire : synthse et libration non spcique de leucotrines
Ce mcanisme explique lintolrance aux anti-inammatoires et laspirine. Lexpression de cette intolrance peut tre respiratoire (asthme, rhinite) ou cutane (urticaire, dme de Quincke). Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens (AINS) inhibent la cyclo-oxygnase, et par consquent la formation de prostaglandines. Inversement, ils favorisent la production de leucotrines. Ces leucotrines sont responsables deffets vasculaires et bronchiques pouvant induire une crise dasthme, de lurticaire et un dme de Quincke. Cest ce mcanisme qui est incrimin dans lintolrance laspirine dans la triade de Fernand Widal, associant intolrance laspirine, asthme et polypose nasosinusienne. Les nouveaux anti-inammatoires inhibiteurs spciques de la fraction COX 2 de la cyclo-oxygnase pourraient diminuer le risque de ce type dintolrance.

Mcanismes immunologiques
Allergies mdicamenteuses Les tableaux cliniques sont varis. Tous les mcanismes dhypersensibilit dcrits dans la classication de Gell et Coombs peuvent tre incrimins. Un mme mdicament peut donner diffrentes atteintes par diffrents mcanismes. Ainsi, la pnicilline, qui peut tre responsable de ractions allergiques immunoglobulines (Ig) E dpendantes (type I de la classication de Gell et Coombs), danmie hmolytique (type II), dune maladie srique (type III), dun eczma de contact chez des inrmires qui la manipulent (type IV). Il ne faut pas ignorer des tableaux complexes inclassables dhypersensibilit, avec ruption maculopapuleuse, vre, cytolyse hpatique ou osinophilie... ou de photoallergie.

Classification des ractions adverses aux mdicaments


Les ractions adverses aux mdicaments peuvent tre dues au principe actif lui-mme, un de ses mtabolites, ou un excipient. Les mcanismes des ractions adverses aux mdicaments sont classs en deux groupes.

Mcanismes non immuns


Ils sont multiples et varis : toxicit, voire phototoxicit ;

2-0050 - Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse

Action sur les rcepteurs bronchiques


Les btabloqueurs, en bloquant les rcepteurs bta, peuvent dmasquer une hyperractivit bronchique latente. Les sultes contenus dans certains mdicaments peuvent interfrer avec les rcepteurs cholinergiques et induire un bronchospasme chez les asthmatiques.

Interfrence avec le mtabolisme dautres


mdiateurs
Ainsi, les inhibiteurs de lenzyme de conversion peuvent provoquer une toux quinteuse, un angiodme. Le rle de la bradykinine non dtruite est suspect.

Atteintes rnales. Diffrentes atteintes rnales sont observes : nphrite interstitielle, glomrulonphrite, syndrome nphrotique, etc. Lymphadnopathie bnigne : pseudolymphome . Lupus induit. Manifestations neurologiques. Des tableaux de polyradiculonvrite ou de mningite peuvent tre observs. Manifestations digestives. Elles sont le plus souvent fonctionnelles.

Tests de rintroduction (cas particuliers)

Tests cutans + biologiques

Raction de type Jarisch-Herxheimer


Un antibiotique induit la lyse des germes conduisant une rponse immunologique ou non immunologique aux substances libres (antignes ou toxines). Certaines ruptions sous antibiotiques reconnaissent cette origine. Dautre part, le diagnostic dallergie mdicamenteuse peut tre port abusivement chez un patient sous antibiotiques pour une infection virale dont le tableau clinique se complte dune ruption cutane.

lments du diagnostic
Prise en charge initiale par le mdecin traitant
Arrt du traitement en cours
Au dbut de toute suspicion de ractions dhypersensibilit un mdicament, il faut cesser immdiatement la thrapeutique en cours. Il nest souvent pas possible au dbut dune raction mdicamenteuse de connatre son volution et sa gravit. Une ruption cutane peut voluer vers un syndrome de Lyell de pronostic svre ou ntre que la manifestation visible dune pathologie dorgane grave sous-jacente avec atteinte hpatique, rnale, etc.

Effet de l'arrt du mdicament

Bilan biologique de dbrouillage

Examen clinique

Interrogatoire et anamnse

Interfrence avec le systme immunitaire


Certains mdicaments peuvent induire la prolifration de cellules lymphodes (pseudolymphome), dautres dprimer le systme immunitaire.

Principaux tableaux cliniques


Chocs anaphylactique et anaphylactode. Les chocs anaphylactiques sont domins par les chocs en milieu anesthsique. Les mdicaments incrimins par ordre de frquence sont : les myorelaxants (71 %), le latex (10,5 %), les antibiotiques (7,8 %), les hypnotiques (4 %), les macromolcules (2,2 %), les morphiniques (2,9 %). De nombreux mdicaments peuvent tre responsables daccidents anaphylactiques et anaphylactodes : antibiotiques (pnicillines), produits de contraste iods, AINS, etc. Maladie srique. Frquemment dcrite avec lutilisation des protines htrologues, la maladie srique peut tre induite par certains antibiotiques (cphalosporine de premire gnration). Atteintes cutanes et muqueuses. Elles sont trs varies : urticaire, dme de Quincke, rythme morbilliforme, scarlatiniforme, rythme pigment xe, syndrome de Lyell, syndrome de Steven-Johnson, rythme polymorphe, eczma, purpura, etc. Au niveau des muqueuses, on peut observer des tableaux de stomatite ou de conjonctivite. Fivre isole. La vre dorigine mdicamenteuse reste un diagnostic dlimination. Manifestations respiratoires. Ce peut tre un asthme, une alvolite allergique, des inltrats labiles, etc. Atteintes hpatiques. Il peut sagir dune hpatite cytolytique ou cholestatique. Cytopnies mdicamenteuses. Toutes les lignes sanguines peuvent tre atteintes : agranulocytose, thrombopnie, anmie hmolytique.

Interrogatoire et examen clinique initial


De la qualit de cette tape dpend en grande partie le succs du bilan diagnostique. Linterrogatoire et lanamnse sont essentiels. Le mdecin sattache relever toutes les prises mdicamenteuses et leur chronologie dans les heures prcdant laccident. La qualit et la prcision de lexamen clinique initial et du rapport qui en est fait au mdecin allergologue permettent dorienter au mieux vers la nature de la raction. Lanalyse prcise des symptmes cliniques oriente le diagnostic tiologique : urticaire aigu de la raction allergique ou pseudoallergique par histaminolibration, ruption maculopapuleuse par hypersensibilit retarde, purpura, ush facial, etc. Les facteurs de risque associs sont prciss : tares viscrales, maladie virale, antcdents dallergies mdicamenteuses multiples, antcdents familiaux.

1 Principe du bilan allergologique.


uctuations importantes de ses taux lies aux conditions de prlvement et de transport des tubes. Devant certains tableaux cliniques, la recherche de paramtres dune auto-immunit ventuelle peut tre indique ; la ralisation dun prlvement biopsique aide au diagnostic.

Information du centre de pharmacovigilance rgionale


La dclaration dune raction adverse un mdicament est une obligation lgale de tout mdecin. Le centre de pharmacovigilance, outre son rle de recueil des effets secondaires aux mdicaments, offre une aide prcieuse au diagnostic, en apportant les donnes bibliographiques et pidmiologiques permettant daider le clinicien dans son cheminement diagnostique. Ces informations permettent de dterminer limputabilit dun mdicament dans une raction adverse, la fois sur des critres chronologiques, smiologiques et bibliographiques.

Bilan biologique de dbrouillage


Certains examens biologiques simples sont dune aide considrable au diagnostic. La numrationformule sanguine oriente vers une affection virale ou retrouve une hyperosinophilie frquente dans les ractions dhypersensibilit mdicamenteuse. On sattache doser les paramtres biologiques ncessaires au dpistage dune atteinte dorgane sous-jacente infraclinique : cytolyse hpatique, atteinte rnale, cytopnie. Le dosage de la tryptase srique est utile lors dun accident anaphylactode. lev, il signe la dgranulation des mastocytes. Ce dosage est possible dans le sang prlev dans les 24 heures suivant laccident. Il y a un paralllisme entre les taux de tryptase et la gravit de laccident. Le dosage de lhistamine plasmatique a peu dintrt du fait de sa demi-vie courte et des

Bilan allergologique
Principe (g 1)
Il faut proposer une consultation allergologique aussi proche que possible de laccident. Les relations chronologiques (dbut de la prise, dure, arrt) orientent beaucoup le diagnostic. Le bilan allergologique rpond toujours la mme logique diagnostique. Pour identier le mdicament et le mcanisme de laccident, lallergologue lance une fuse . La base de lancement est large, se fondant sur linterrogatoire, lanamnse et lanalyse bibliographique. Le second tage est celui de lexamen clinique. Le troisime tage est celui du bilan biologique de dbrouillage

Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse - 2-0050

ralis par le mdecin en charge du patient au moment de laccident. Leffet des mesures dviction du mdicament est un lment essentiel du diagnostic et constitue le quatrime tage. Le cinquime tage est celui des tests cutans, ventuellement complts par des tests biologiques. Le dernier tage est celui de lindication des tests de rintroduction qui ont pour but dasseoir labsence de sensibilit au mdicament. Ils nont de but diagnostique que dans lintolrance aux AINS dont ils constituent le seul moyen diagnostique.

Ces tests peuvent tre faussement ngatifs car la substance en cause nest pas le mdicament lui-mme mais un de ses mtabolites. Le sujet peut ragir au mtabolite mais pas au mdicament test.

Test de rintroduction
Ces tests ne sont en gnral pas utiliss dans un but diagnostique. Ils sont rservs aux mdicaments qui paraissent les moins imputables, dans le but den autoriser le remploi. Labsence dhypersensibilit dmontre un mdicament suspect permet de rinstaurer un traitement ncessaire au patient. En revanche, le test de rintroduction est le seul moyen diagnostique de lintolrance aux AINS lie des troubles du mtabolisme de lacide arachidonique. Lintolrance aux AINS est dmontre par la ralisation de tests de rintroduction de laspirine, doses croissantes, selon des protocoles bien standardiss en milieu hospitalier spcialis.

Indications
Un bilan allergologique simpose si la raction a t grave et/ou si les ractions mdicamenteuses sont rcidivantes et quelles conduisent une situation de difficult thrapeutique. Dans de rares situations, lallergologue peut raliser un bilan prdictif dallergie. Cest le cas notamment de la recherche de sensibilisation antrieure la chymopapane avant chimionuclolyse. Le but du bilan allergologique est de prciser le mcanisme pour, dans un second temps, proposer au mdecin traitant et au patient une conduite thrapeutique raisonnable. Ainsi, par exemple, lors dune raction survenue lors dune anesthsie locale pour soin dentaire, le mdecin allergologue tente de dterminer si la raction est lie une raction vasovagale, un syndrome dhyperventilation, une raction toxique, une raction aux conservateurs ou ladrnaline, un dme postchirurgical, une allergie au latex des gants du chirurgien-dentiste De la mme faon, une ruption urticarienne survenant sous traitement antibiotique peut certes tre lie une allergie lantibiotique, mais galement appartenir au tableau clinique de la maladie virale volutive qui a justi le traitement, correspondre une lyse microbienne sous antibiothrapie, une intolrance aux AINS, ou encore un vnement extrieur sans relation.

sant, en signalant le mdicament suspect et en citant les autres mdicaments pris de faon concomitante. Remettre au patient une liste de noms commerciaux de mdicaments : son exhaustivit nest quphmre. Gnraliser une raction un mdicament ceux de toute sa classe pharmacologique. Dans la raction allergique, cest la communaut antignique qui est responsable des ractions croises et non la communaut pharmacologique. linverse, dans les ractions dintolrance, cest la classe pharmacologique qui est en cause.

Prvention et prise en charge ultrieure dun patient ayant prsent des ractions allergiques mdicamenteuses multiples

Conclusions
Le mdecin allergologue rdige un compte rendu informatif et dlivre une carte dallergie spciant les mdicaments contre-indiqus et les mdicaments utilisables en substitution. Il dnomme les mdicaments en cause par leur dnomination commune internationale (DCI). En effet, toute liste de noms commerciaux devient rapidement dsute et non exhaustive du fait de la mise sur le march de nouvelles formes pharmaceutiques. Le malade pourrait ainsi tre conduit consommer un nouveau mdicament auquel il est allergique et dont le nom ne gure pas sur la liste.

Conseils au mdecin traitant


Prescrire un minimum dassociations mdicamenteuses. Prfrer pour chaque classe pharmacologique les mdicaments connus comme moins allergisants que les autres. viter les mdicaments non indispensables. viter les mdicaments connus pour aggraver une raction allergique : btabloqueurs (gnraux et locaux), inhibiteurs de lenzyme de conversion. Inscrire les traitements, leurs dates de dbut et de n sur le carnet de sant.

Accoutumance rapide
Le diagnostic dune allergie ou dune intolrance conduit usuellement une proposition dviction ultrieure dune molcule mdicamenteuse, parfois tendue sa famille, car la proximit de structure molculaire laisse craindre des ractions croises. Il existe cependant des cas o laffection rend indispensable lutilisation du mdicament, comme la vitamine B12 dans lanmie de Biermer, linsuline dans le diabte insulinodpendant, les antiinammatoires dans certaines pathologies rhumatismales Cest dans ces cas que laccoutumance rapide peut tre propose. Elle consiste en ladministration intervalles rapprochs de doses progressivement croissantes jusqu lobtention de la dose thrapeutique dans un dlai moyen de quelques heures 24 heures, sous surveillance mdicale stricte, en milieu hospitalier. Les effets de cette accoutumance sont temporaires. Il ne sagit pas dune immunothrapie. Ds larrt du traitement, le sujet revient son tat antrieur de sensibilisation.

Conseils au patient
Ne pas faire dautomdication, ne pas prendre un mdicament sans avis mdical. Montrer la carte dallergie mdicamenteuse tout mdecin, dentiste ou pharmacien dlivrant ou honorant une ordonnance. En cas de raction suspecte, arrter tout traitement et ne le reprendre quaprs avis mdical uniquement.

Modalits

Tests cutans
Ils tentent didentier le mdicament responsable de lallergie en reproduisant la raction immunoallergique au niveau de la peau. Selon le mcanisme suspect, des tests lecture immdiate (prick-tests, intradermoractions) ou lecture retarde sont raliss (patch-tests, intradermoractions). La spcicit et la sensibilit de ces tests sont variables selon le mdicament test. Si les tests cutans sont bien standardiss pour certains mdicaments comme les curares ou les pnicillines, leur valeur diagnostique reste le plus souvent tablir pour les autres mdicaments. Positifs, ils constituent un lment dorientation prcieux pour limmunoallergologue. Toutefois, leur interprtation est dlicate : positifs, ils peuvent tmoigner du potentiel histaminolibrateur du mdicament ou dune sensibilisation IgE dpendante.

Conclusion
Les ractions adverses aux mdicaments sont une proccupation courante du mdecin gnraliste. Une prise en charge initiale optimale, suivie dun bilan allergologique soigneusement conduit, permet de matriser au mieux la raction et les prescriptions thrapeutiques ultrieures. La multiplicit des mcanismes et des mdicaments en cause rend le diagnostic dhypersensibilit mdicamenteuse particulirement dlicat. Des principes de prcaution et de prvention simples peuvent limiter leur incidence.

cueils viter devant une suspicion dhypersensibilit mdicamenteuse


Poser le diagnostic dallergie pour toute raction survenant sous traitement. Il est prfrable de dcrire prcisment la raction dans le carnet de

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Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0050, 2001, 4 p

Rfrences
[1] Agence du mdicament, Association des centres rgionaux de pharmacovigilance, Syndicat national de lindustrie pharmaceutique : bonnes pratiques de pharmacovigilance. Mdicaments usage humain. Thrapie 1995 ; 50 : 547-555 [2] Bgaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. Imputabilit des effets inattendus ou toxiques des mdicaments. Actualisation de la mthode utilise en France. Thrapie 1985 ; 40 : 111-118 [3] Imbs JL, Pouyanne P, Harambu F, Welsch M, Decker N, Blayac JP et al et le rseau des centres rgionaux de pharmacovigilance : iatrognie mdicamenteuse : estimation de sa prvalence dans les hpitaux publics franais. Thrapie 1999 ; 54 : 21-27 [4] Laxenaire MC et le groupe dtude des ractions anaphylactodes peranesthsiques. pidmiologie des ractions anaphylactodes peranesthsiques. Quatrime enqute multicentrique franaise (juillet1994-dcembre1996). Ann Fr Anesth Ranim 1999 ; 18 : 796-809 [5] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Beaudouin E. Accoutumance rapide aux mdicaments : lments de rationalisation des protocoles. Allergie Immunol 1999 ; 31 : 73-78

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Traitements symptomatiques des maladies allergiques


J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin, DA Moneret-Vautrin

es maladies allergiques sont traites idalement par lviction complte de lallergne responsable. Quand celle-ci est impossible, plusieurs moyens thrapeutiques permettent de lutter contre les symptmes.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : traitement, rhinite, asthme, dsensibilisation, immunothrapie spcique.

Introduction
Les maladies allergiques sont la consquence de la rencontre de lorganisme avec un allergne. Lviction de lallergne est le traitement idal de lallergie mais peut tre difficile mettre en uvre. Nous disposons de traitements pharmacologiques efficaces pour lutter contre les symptmes de la maladie allergique lis linammation cutane ou muqueuse induite par la raction immunoglobuline E (IgE)-dpendante. Dans certaines indications, comme lallergie aux pollens ou aux acariens, des possibilits dimmunothrapie spcique ou de dsensibilisation existent, visant faire basculer le systme immunitaire du patient allergique dans le sens de la tolrance ces allergnes. Dans cet expos, nous naborderons pas le traitement des urgences allergiques qui font lobjet dun chapitre particulier.

Tableau I. Antihistaminiques per os.


Concentration plasmatique maximale Loratadine Hydroxyzine Ctirizine Mtiquazine Fexofnadine Mizolastine 1h 2,5 h 1h 3h 2,6 h 1,9 h Dure daction 24 h 36 h 24 h 18 h 12-24 h 24 h Corticodes
Leur activit anti-inammatoire puissante et localise produit une vasoconstriction, une diminution de la permabilit vasculaire et lutte contre ldme responsable de lobstruction nasale. Ils inhibent la rponse inammatoire quel que soit son agent promoteur : mcanique, allergique, infectieux. Leffet maximal est souvent obtenu aprs 15 jours de traitement. Le plus souvent, la posologie est de deux prises par jour, une prise pour les nouvelles spcialits base de triamcinolone, momtasone, uticasone, budsonide. Les effets secondaires locaux sont des irritations, des ternuements, pistaxis, ulcrations de la muqueuse nasale lors des traitements au long cours.

Particularits Une prise par 24 h Action anticholinergique Voie injectable possible Une prise par 24 h Action anticholinergique Une prise par 24 h Une prise par 24 h

Rhinite allergique
La rhinite allergique est une des pathologies allergiques chroniques les plus frquentes. Elle nest pas considre comme maladie grave mais a un retentissement important sur la qualit de vie des patients. Le consensus sur le diagnostic et la thrapeutique de la rhinite allergique publi en 1994 aborde trois thmes : lviction de lallergne qui doit tre ralise chaque fois quelle est possible, le traitement pharmacologique, limmunothrapie spcique. Les indications des diffrentes thrapeutiques dpendent de la dure (saisonnire ou perannuelle) des symptmes et de leur intensit.

Ils agissent en bloquant les rcepteurs de type H1 de lhistamine et ont galement un effet dinhibition de la libration dhistamine, dinhibition de la phase tardive de la raction allergique par action sur le mtabolisme des leucotrines et prostaglandines. Les anti-H1 doivent tre arrts 7 10 jours avant un bilan allergologique, lexception de la dexchlorphniramine (Polaraminet) qui peut tre arrte 24 48 heures avant. Dans la rhinite pollinique, ces mdicaments sont plus actifs sils sont prescrits prventivement, avant le dbut des symptmes, et poursuivis pendant toute la priode de pollinisation.

Traitements par voie nasale


Leur but est dobtenir une action rapide et prolonge sur les symptmes par xation sur les rcepteurs grce leur caractre lipophile. Ladministration locale limite le passage systmique.

Conjonctivites allergiques
Elles accompagnent trs frquemment les rhinites allergiques. Comme elles, elles peuvent bncier dun traitement antihistaminique per os et de traitement locaux. On dispose de collyres antidgranulants (cromoglycate disodique, NAAGA [acide N-actyl-aspartyl-glutamique]) qui sont surtout efficaces utiliss prventivement et de collyres antihistaminiques (lvocabastine et azlastine). Leur faible temps de contact avec la conjonctive implique des instillations pluriquotidiennes.

Anti-H1
Lazlastine est le premier propos : elle agit plus rapidement que les corticodes mais son efficacit long terme nest pas meilleure.

Antihistaminiques per os (tableau I)


Ce sont les mdicaments de choix dans la rhinite allergique. Il sagit des antihistaminiques H1. On distingue deux grandes catgories danti-H1 : les classiques et les produits de nouvelle gnration qui ne passent pas la barrire hmomninge et sont donc dpourvus deffet sdatif.

Cromones
Elles ont une activit stabilisante sur les bres nerveuses sensitives lorigine du prurit nasal ; elles sont efficaces sur le prurit, la rhinorrhe, les ternuements mais ncessitent cinq ou six prises par jour.

2-0080 - Traitements symptomatiques des maladies allergiques

Les collyres corticodes doivent tre utiliss de faon exceptionnelle et ne le sont quaprs avis ophtalmologique spcialis.

Tableau II. Score de svrit de lasthme selon le consensus international.


Symptmes : moins dune fois par semaine Exacerbations brves Asthme nocturne : moins de deux fois par mois Absence de symptme et fonction respiratoire normale entre les crises DEP ou VEMS suprieurs 80 % - variabilit infrieure 20 % Symptmes : plus dune fois par semaine mais moins dune fois par jour Crises pouvant retentir sur lactivit et le sommeil Symptmes dasthme nocturne plus de deux fois par mois DEP ou VEMS suprieurs 80 % - variabilit 20 30 % Symptmes quotidiens : plus dune fois par jour Crises retentissant sur lactivit et le sommeil Symptmes dasthme nocturne : plus dune fois par semaine Utilisation quotidienne de bta-2-mimtiques inhals daction brve DEP ou VEMS entre 60 et 80 % - variabilit suprieure 30 % Symptmes permanents Crises frquentes Symptmes dasthme nocturne frquents Activits physiques limites par lasthme DEP ou VEMS infrieurs 60 % - variabilit suprieure 30 %

Asthme
Les buts du traitement de lasthme sont : obtenir le contrle des symptmes ; empcher les exacerbations ; maintenir la fonction pulmonaire aussi normale que possible ; conserver des niveaux dactivit normaux (exercice physique y compris) ; v i t e r l e s eff e t s i n d s i r a b l e s d e s thrapeutiques ; empcher le dveloppement dune obstruction bronchique irrversible ; empcher la mortalit. On ne revient pas sur lviction des agents dclenchants identis. Linstitution dune dsensibilisation, lorsque ces indications sont remplies, fait lobjet dun chapitre particulier.

Stade 1 : lger intermittent

Stade 2 : lger persistant

Stade 3 : modr persistant

Stade 4 : svre persistant

DEP : dbit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde.

ducation
Lducation des patients est de premire importance. Il faut expliquer que lasthme est une maladie inammatoire chronique qui ncessite une surveillance et un traitement continus. Lasthme est comme le diabte : une maladie que lon surveille et que lon traite tous les jours. Le diabtique surveille son sucre, lasthmatique surveille son souffle. Rien ne se fait sans ladhsion du patient ce principe. Expliquer et convaincre sont les bases de lobservance thrapeutique. Lasthme est une maladie chronique. Elle va durer et le patient doit apprendre vivre normalement avec sa maladie. Lasthme se caractrise par des pisodes dobstruction bronchique qui se traduisent par une difficult respirer. Lobstruction des bronches peut tre due soit la contraction des muscles bronchiques qui rduisent le calibre des tuyaux , soit une inammation de la muqueuse qui tapisse les bronches. Cette inammation entrane un dme et un paississement de la muqueuse qui va diminuer le diamtre intrieur des bronches. Les crises ne constituent que la partie merge de liceberg, linammation bronchique sous-jacente est le substratum de la maladie asthmatique.

le patient est en zone dalerte conduisant modier son traitement ; un DEP en dessous de 60 % doit amener le patient consulter dans les meilleurs dlais son mdecin traitant. Le patient doit aussi connatre les signes dalarme : pisodes de toux ou de dyspne pendant les activits habituelles, existence de rveils nocturnes par gne respiratoire, aggravation dune dyspne deffort, baisse ou instabilit des DEP sur plusieurs jours. Si le patient ne sait pas ragir devant ces signaux dalarme, il risque darriver au stade grave qui justie une mdecine durgence : chute de 50 % du DEP, inefficacit des thrapeutiques habituelles, cyanose, dyspne de repos.

soigneux de la chambre dinhalation avec un dtergent ionique, suivi dun rinage soigneux et dun schage lair ambiant.

Traitements
Nous prsentons dans ce chapitre le traitement de fond de la maladie asthmatique (tableau III). Le traitement de la crise dasthme est, lui, prsent dans le chapitre consacr aux urgences allergiques.

Traitements de fond inhals


Bta-2-mimtiques Ils induisent une bronchodilatation. Les bta-2-mimtiques de dure daction brve, salbutamol, terbutaline, fnotrol, pirbutrol, ont pour effet principal de lever le spasme bronchique. Ils augmentent la clairance mucociliaire et diminuent la permabilit vasculaire pulmonaire et, par ce biais, ldme muqueux. Leur dure daction est limite : de 4 6 heures. Leffet bronchodilatateur est suprieur pour les formes inhales par rapport aux formes orales. Leurs effets secondaires sont : tachycardie, tremblements, crampes, nervosit, hyperglycmie, hypokalimie. Les bta-2-mimtiques longue dure daction (formotrol, salmtrol) ont une dure daction plus longue de plus de 12 heures. Leur indication privilgie est reprsente par les exacerbations nocturnes de lasthme, les asthmes instables ou ceux du petit matin mesurs par le DEP. La prise de ces traitements prcde celle des corticodes inhals car ils en facilitent la pntration par la bronchodilatation quils induisent. Corticodes inhals Ce sont les anti-inammatoires les plus efficaces par leur mode daction : interfrence avec le mtabolisme de lacide arachidonique, synthse des leucotrines et prostaglandines, diminution de la permabilit capillaire, inhibition de la production des cytokines et augmentation de la sensibilit des rcepteurs b des muscles lisses des voies ariennes. Ils sont bien tolrs dose modre pendant une longue priode ou de fortes doses sur de courtes priodes. Certaines tudes suggrent que des doses suprieures 1 mg par jour de bclomtasone

Traitement de lasthme
Lasthme est une maladie inammatoire chronique des bronches dont le traitement de fond repose sur la prescription de bronchodilatateurs et danti-inammatoires dont les principales molcules sont les corticodes inhals. Dautres mdicaments sont possibles : les cromones, les thophyllines, les antileucotrines. Les indications de ces diffrentes molcules sont prcises par le consensus sur la maladie asthmatique et varient en fonction du stade de cette affection.

Voie dadministration des mdicaments


Le traitement par inhalation est prfrable la voie gnrale ou orale et permet dadministrer les produits directement dans les bronches en minimisant le passage systmique. Les mdicaments peuvent tre sous forme de spray (inhalateurs doseurs), poudre (inhalateurs poudre sche) ou en solution ou suspension pour nbulisation. Ladministration sous forme de spray ncessite un apprentissage pour coordonner la dlivrance du produit et linhalation. La chambre dinhalation permet damliorer la prise des mdicaments en inhalateur doseur en diminuant la vitesse initiale des particules et leur impaction au niveau oropharyng. Ces chambres, adaptes lenfant, permettent aux plus jeunes asthmatiques de bncier des traitements inhals. Il faut effectuer un lavage

Diffrents stades selon le consensus


(tableau II) Le suivi de la maladie asthmatique ncessite des mesures objectives de la fonction respiratoire. La spiromtrie est ncessaire lors du premier bilan pour valuer prcisment limportance du syndrome obstructif. La prise en charge de la maladie asthmatique justie une ducation du patient. laide dun dbitmtre de pointe, lasthmatique mesure son dbit expiratoire de pointe (DEP) matin et soir avant la prise de son traitement, et veille ainsi lquilibre de sa maladie et la bonne adaptation de son traitement. Les chiffres relevs permettent au patient de se situer dans les zones de normalit, dalerte ou de gravit de son asthme : le DEP normal est au-dessus de 80 % de la valeur thorique dnie en fonction de lge et de la taille ; entre 60 et 80 %,

Traitements symptomatiques des maladies allergiques - 2-0080

Tableau III. Consensus sur le traitement de lasthme de ladulte.


Traitement continu Stade 1 Aucun Traitement de la pousse b2 inhals la demande moins dune fois par semaine b2 ou cromoglycate avant leffort b2 inhals la demande moins de quatre fois par jour

Stade 2

Prise quotidienne Corticodes inhals 200-500 g ou cromoglycate ou ndocromil ou antileucotrine ou thophylline Si ncessaire 800 g de corticodes inhals ou b2 longue dure daction Prise quotidienne Corticodes inhals 800-2 000 g et b2 longue dure daction (surtout si symptmes nocturnes) ou thophylline retard Prise quotidienne Corticodes inhals 800-2 000 g et b2 longue dure daction (surtout si symptmes nocturnes) ou thophylline retard et corticodes oraux

minutes. En sachant quune crise dasthme, dont la gne respiratoire est amliore par les premires bouffes de btastimulants, peut attendre larrive du mdecin dans lheure. Si les premires bouffes paraissent inefficaces ou si les symptmes de gravit sont prsents, le SAMU doit tre alert. Il a t montr dans les accs dasthme suraigu quun risque de mortalit est net au-del dun dlai de 20 minutes entre lappel et linstitution des soins de ranimation respiratoire.

Stade 3

b2 inhals la demande moins de quatre fois par jour

Dsensibilisation ou immunothrapie spcifique


Limmunothrapie allergnique est un traitement visant rduire lintensit des symptmes lis lexposition lallergne chez un sujet sensibilis par ladministration de doses progressivement croissantes de lextrait allergnique correspondant. Cette technique sapplique au traitement des affections allergiques respiratoires saisonnires ou perannuelles, quil sagisse de rhinoconjonctivite ou dasthme, et y a fait preuve de son efficacit. Elle sest par ailleurs impose comme le traitement de rfrence des allergies aux venins dhymnoptres dans leurs formes systmiques. Le succs de la dsensibilisation dpend, pour une grande part, dune bonne indication qui doit toujours tre pose par un allergologue aprs un bilan prcis. Elle sinscrit dans la prise en charge thrapeutique des pathologies IgE dpendantes. Lallergne est identi par test cutan, test biologique, voire test de provocation allergnique. La dsensibilisation sadresse des allergnes pour lesquels les mesures dviction sont difficiles mettre en uvre. Le traitement est ralis avec des extraits allergniques standardiss. Son efficacit est juge sur lamlioration de la symptomatologie value par la pratique des scores cliniques, la diminution des besoins mdicamenteux. Bien quil nexiste pas de consensus publis concernant la dure optimale dune immunothrapie spcique, il est classique denvisager un traitement de 3 5 ans. Larrt dune immunothrapie peut se discuter en cas de nonefficacit aprs un dlai de 6 mois pour les allergnes perannuels ou de deux saisons polliniques pour les allergnes saisonniers. Il existe un consensus sur les bonnes pratiques de ralisation dune dsensibilisation. On relve les conseils suivants : raliser linjection par et sous la surveillance effective dun mdecin ; agiter le acon, vrier la date de premption ; raliser linjection par voie sous-cutane profonde la face externe du bras ; ne pas faire linjection en cas de maladie intercurrente (vre) ; prendre un antihistaminique au moins 1 heure avant linjection ; dconseiller la prise dalcool et un exercice physique trop intense dans les heures prcdant ou suivant linjection ; aspirer systmatiquement avant dinjecter pour viter une injection en intravasculaire ; ausculter, prendre la tension artrielle, mesurer le DEP avant et 30 minutes aprs linjection ;

Stade 4

b2 inhals la demande

Si lasthme nest pas contrl aprs avoir vri que le traitement est bien pris, il faut envisager de monter dun palier. Si pas de symptme depuis 1 3 mois, une rduction du traitement est possible. Dans tous les cas, il faut viter lexposition aux allergnes et les facteurs dclenchants.

dipropionate ou de 800 g de budsonide peuvent provoquer une augmentation de labsorption systmique de la molcule. Il existe des effets biologiques pour des doses moindres chez les enfants, les femmes mnopauses, chez certains sujets ayant un mtabolisme particulier. Les effets indsirables sont les candidoses oropharynges, la raucit de la voix, une toux irritative occasionnelle. Il faut conseiller aux patients de se rincer la bouche aprs usage. Cromones Les cromones (cromoglycate, ndocromil) inhibent la dgranulation des mastocytes. Elles sont proposes en prvention dans lasthme allergique et lasthme deffort. Ces deux produits nont quasiment pas deffets secondaires. Anticholinergiques inhals (bromure dipratropium) Ils induisent une bronchodilatation en diminuant le tonus vagal intrinsque de la musculature bronchique. Ils constituent une alternative aux bta-2mimtiques ou sont le plus souvent prescrits en association.

membrane. Son dlai daction est long : plus de 1 mois pour obtenir leffet thrapeutique. Antileucotrines (montlukast) Ce sont des antagonistes des rcepteurs des leucotrines, produits du mtabolisme oxydatif des lipides de la membrane cellulaire. Ils diminuent linammation. Ils ont un intrt particulier dans lasthme associ une intolrance laspirine. Bta-2-mimtiques longue dure daction : Oxolt Ils sont actifs par voie orale. Ils trouvent leur indication dans les asthmes persistants.

Explication du traitement chronique


La thrapeutique est inefficace si le patient nen a pas compris lintrt. Trois points apparaissent essentiels : lintrt des btastimulants : ouvreurs de chemin , ils entranent une dilatation de la bronche permettant, dans un second temps, un meilleur passage des corticodes inhals ; non systmatique, leur prescription sappuie sur la notion de gne respiratoire et les variations du DEP ; le traitement de linammation repose principalement sur les corticodes qui permettent une diminution dpaisseur de la muqueuse et par l mme augmentent le calibre des bronches ; la ncessit dune chambre dinhalation pour obtenir un effet optimal des arosols doseurs. La prescription initiale de sances de kinsithrapie respiratoire est dune aide prcieuse pour apprendre au patient la pratique de la respiration abdominale. Lapprentissage de la matrise de leffort est utile pour lui permettre de retrouver une activit sportive souvent abandonne par la gne quelle entrane. La prescription, un quart dheure avant leffort, dun bta-2-mimtique courte dure daction ou de cromones est utile la prise en charge de lasthme deffort. Le patient doit tre inform de ce quil peut faire en cas dexacerbation srieuse en attendant larrive du mdecin : la prise de btastimulants peut tre rpte raison de deux quatre bouffes toutes les 20 minutes en attendant larrive du mdecin, avec possibilit de quatre dix bouffes toutes les 20

Traitements per os
Thophylline Cest un bronchodilatateur qui, administr sous forme libration prolonge, peut tre utile dans le contrle des asthmes nocturnes. Ses effets indsirables sont limits par une administration et une surveillance biologique appropries. La concentration srique atteindre est en gnral de 5 15 g/mL. Les thophyllines daction prolonge ont une forme galnique qui permet une libration trs progressive ; un taux srique presque constant sur 12 ou 24 heures est une des formes utilises actuellement. Corticodes oraux Ils constituent le traitement de lasthme svre. Le ktotifne est indiqu dans lasthme allergique du jeune enfant. Il existe un risque de somnolence et de prise de poids. Cest un antihistaminique avec une proprit antidgranulante, stabilisant de

2-0080 - Traitements symptomatiques des maladies allergiques

disposer dadrnaline injectable, de bta-2-mimtiques en sprays et injectables, dantihistaminiques et de corticodes injectables proximit.

Choc anaphylactique Trs rare, il est le plus souvent li au passage intravasculaire de lallergne. Accidents mortels La frquence de ces accidents se situe 1 accident pour 2 10 millions dinjections. Ils sont dus aux crises dasthme aigu dbutant dans les 20 minutes aprs linjection, favorises par un asthme dsquilibr, la prise concomitante dun traitement par btabloqueurs ou inhibiteurs de lenzyme de conversion, un traitement cosaisonnier, cest--dire lorsque lon na pas diminu la dose injecte pendant la saison des pollens, une erreur de dose ou de acon. Le gnraliste doit tre particulirement vigilant aux prescriptions de btabloqueurs sous forme gnrale ou locale (collyre), dinhibiteurs de lenzyme de conversion qui peuvent dstabiliser une dsensibilisation jusqualors parfaitement tolre.

Dsensibilisation par voie sublinguale


Elle constitue une alternative la voie injectable. Des tudes rcentes lont valide, notamment pour les rhinites polliniques. Elle est intressante chez lenfant. Sa tolrance est bonne. Ses contreindications sont les mmes que pour la voie injectable. Ses effets secondaires sont des cphales, des gastralgies, un prurit et/ou un dme des lvres, des douleurs abdominales et des troubles du transit, voire des ractions syndromiques le plus souvent modres.

Incidents et accidents
Toute raction anormale survenant en cours de dsensibilisation justie que le mdecin gnraliste rvalue avec lallergologue les modalits de la dsensibilisation.

Ractions adverses locales


rythmes et dme prurigineux au point dinjection : si leur taille est suprieure 5 ou 6 cm, cest une indication ne pas augmenter comme prvu linjection suivante.

Conclusion
Laffection allergique est une affection dont les symptmes voluent au cours de la vie. ce jour, nous ne disposons daucun lment prdictif du devenir dune maladie allergique chez un individu donn. Le mdecin traitant, en prise directe avec le quotidien du patient, doit laider dvelopper progressivement son autonomie et sa propre prise en charge. Il doit tre attentif lobservance thrapeutique et aux victions spciques, et juger de la ncessit des adaptations thrapeutiques en fonction de lvolution.

Ractions syndromiques
Rveil ou exacerbation de la pathologie traite : rhinite, conjonctivite, asthme. Ces ractions imposent ladaptation du protocole avec lallergologue.

Contre-indications de la dsensibilisation
Ce sont un asthme instable et/ou non quilibr, des patients sous btabloqueurs ou inhibiteurs de lenzyme de conversion, une affection chronique inammatoire ou noplasique, des maladies auto-immunes, des patients peu motivs, une compliance mdiocre car, en cas dirrgularit des injections, le risque de ractions secondaires est plus important.

Ractions systmiques
Apparition dune urticaire, dun angiodme, dune hypotension artrielle. Ces ractions justient la rvaluation du protocole de dsensibilisation par lallergologue.

Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Traitements symptomatiques des maladies allergiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0080, 2001, 4 p

Rfrences
[1] Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Immunothrapie des allergnes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Texte dactualisation de lOMS. Rev Fr Allergol 1999 ; 39 : 385-444 [2] Dautzenberg B. Guide pratique de lasthme. Paris : MMI ditions, 2000 : 1-204 [3] Rapport international de consensus sur le diagnostic et le traitement de la rhinite. Rev Fr Allergol 1995 ; 35 : 189-228 [4] Simons FE, Simons KJ. The pharmacology and action of anti-H1 receptor antagonist drugs. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1663-1670

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Urgences allergiques
G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin

urgence allergique correspond des manifestations allergiques dapparition brutale constituant un risque vital court terme et ncessitant des soins immdiats. Les principales urgences allergiques sont ldme laryng, lasthme aigu grave et le choc anaphylactique. Ces accidents graves sont lis la libration massive de mdiateurs provenant des mastocytes et basophiles dun organisme pralablement sensibilis un allergne.

2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : allergie, urgence, asthme aigu grave, choc anaphylactique, dme laryng.

Tableaux cliniques
Choc anaphylactique
La frquence des chocs anaphylactiques a t multiplie par cinq en 10 ans. Leur prvalence tait estime environ 2/100 000 habitants en 1992.

chocs anaphylactiques aux hymnoptres, la principale cause de dcs est respiratoire (54 % des cas), lie un dme laryng ou un asthme aigu grave. distance du choc, en labsence didentication de lallergne responsable, le risque de rcidive est grand, estim un tiers des cas.

Anaphylaxie idiopathique
La cause dclenchante du choc anaphylactique nest pas identie dans 10 % des cas. Cest dire la ncessit dun bilan allergologique rapide comportant une anamnse trs prcise.

Anaphylaxie cardiaque Forme attnue


Il consiste en une urticaire gnralise avec malaise, une discrte tachycardie et une discrte chute tensionnelle de deux points pouvant passer inaperue. Le cur est lorgane-cible de lanaphylaxie cardiaque, induisant une libration des mdiateurs chimiques au niveau du myocarde partir de mastocytes sensibiliss. Les consquences en sont des troubles du rythme, la possibilit dischmie et une diminution de la force de contractilit.

Forme typique
Il sagit dun choc (collapsus vasculaire) cur prserv. Ce choc est hypovolmique avec pression veineuse centrale basse indiquant lurgence du remplissage. Le choc anaphylactique se caractrise par la richesse des signes cliniques. Il survient quelques minutes 30 minutes aprs contact avec lallergne dclenchant. Le sujet ressent une bouffe de chaleur, un prurit des paumes et des plantes, du cuir chevelu et rapidement les symptmes suivants apparaissent : cutans : urticaire, dme de Quincke ou rash carlate ; cardiovasculaires : tachycardie sinusale, chute tensionnelle ; respiratoires : soit gne respiratoire haute par dme laryng, soit gne respiratoire basse par spasme bronchique avec auscultation riche (bruits de pigeonnier ) lie limportante hyperscrtion. Le retentissement sur lhmatose peut tre svre (guetter la cyanose des lvres), le bronchospasme nest pas constant (40 % des cas environ) ; digestifs : nauses, impression de plnitude gastrique plus que douleurs vraies, diarrhe plus tardive (1 2 heures aprs le dbut du choc) ; en accompagnement, signes dhyperscrtion : larmoiement, transpiration, salivation et hyperscrtion bronchique et gastrique. Sous traitement, le choc anaphylactique se caractrise par une volution cyclique sur 2 24 heures. En labsence de traitement, le risque ltal est estim 10 %. Daprs les rapports autopsiques de

Choc linduction anesthsique


Le sujet a dj perdu conscience sous leffet de lanesthsique quand survient le choc, dautant plus brutalement que les substances ont t injectes par voie intraveineuse. Le tableau est dcapit de tout prodrome et se manifeste par un collapsus nu avec risque darrt cardiaque secondaire, dans les cas les plus graves par un arrt cardiaque immdiat (arrt cardiaque primitif en relation avec une anaphylaxie cardiaque, le myocarde tant exquisement sensibilis), ou bien lattention de lanesthsiste est alerte par un bronchospasme serr (vritable mur bronchique lessai dinsufflation).

Mort subite du nourrisson


Le rle dune anaphylaxie notamment aux protines du lait de vache a t montr dans certains cas de mort subite du nourrisson.

Asthme aigu grave


Une crise dasthme aigu grave peut tre le premier vnement rvlateur dune maladie asthmatique. Cliniquement il existe une tachypne plus souvent quune bradypne, associe une cyanose entranant rapidement une fatigue musculaire. Le malade a du mal parler du fait de sa dyspne. Il ny a souvent ni toux ni expectoration. Lauscultation retrouve une diminution du murmure vsiculaire, et dans les cas svres, labsence de sibilants. Les signes dinsuffisance cardiaque associs traduisent la gravit : hypotension artrielle, voire collapsus, insuffisance cardiaque droite aigu. Les signes dencphalopathie respiratoire sont parfois au premier plan : somnolence, puisement, apping tremor, sueurs, coma. Au total, les signes dalarme sont les troubles de la conscience, lagitation, les sueurs profuses, la cyanose, la respiration paradoxale, le silence auscultatoire, la bradycardie, le collapsus et les pauses respiratoires.

Choc anaphylactique leffort


Leffort est llment dclenchant de lanaphylaxie. Il peut sagir dune allergie alimentaire rvle par leffort.

Choc anaphylactique sous btabloqueurs


Lorsquun patient est sous traitement btabloqueur, le choc est souvent trs grave, quel que soit lagent dclenchant. La tachycardie est absente. Le collapsus est rfractaire aux doses habituelles dadrnaline mais peut bncier du glucagon.

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dme laryng
Il se prsente comme une difficult subite respirer, accompagne dune sensation dtouffement. Il sagit dune dyspne inspiratoire. Le premier signe est une voix rauque ou une dysphonie.

malade tte basse et jambes leves sil ny a pas de spasme bronchique, et dinjecter par voie intramusculaire, voire sous-cutane, de ladrnaline.

Adrnaline
Ladrnaline est une mdication vasoconstrictive, inotrope positive et bronchodilatatrice. Elle soppose galement la dgranulation des mastocytes et des basophiles et donc la libration des mdiateurs, la condition dune administration trs rapide aprs le dbut de laccident : cest souligner le caractre durgence de son administration. Les principaux produits disposition ce jour sont : Adrnaline Aguettantt, ampoules 0,25, 0,5 et 1 mg ; Anahelpt, seringue quatre pistons permettant de dlivrer, suivant le nombre dailettes casses, 0,25, 0,50, 0,75 et 1 mL ; Anakitt 1 mg/mL, seringue prte lemploi avec piston double bute permettant deux injections de 0,3 mL chacune. Ces produits doivent tre conservs labri de la lumire et de la chaleur ; ils ont une validit limite et doivent donc tre renouvels rgulirement. La posologie usuelle est de 0,01 mg/kg. Chez lenfant, elle est de 0,05 0,10 mg jusqu 2 ans, 0,15 mg de 2 6 ans, 0,25 mg de 6 12 ans, 0,25 0,50 mg au-del de 12 ans. Lefficacit est juge sur les chiffres de la pression artrielle qui doit tre prise toutes les 5 minutes. Si leffet bnque sur la tension artrielle nest pas obtenu, il faut renouveler linjection 10 15 minutes plus tard. Dans certains cas (sujets sous btabloqueurs par exemple), on utilise la dopamine ou le glucagon. Chez la femme enceinte, on doit prfrer lphdrine fortes doses (25 50 mg par voie intraveineuse) ladrnaline car elle diminue le risque deffondrement du dbit utroplacentaire et danoxie ftale par vasoconstriction des vaisseaux utrins.

Allergnes en cause
Les principaux responsables de choc anaphylactique sont les mdicaments, les aliments et les piqres dhymnoptres. Les mdicaments occupent la premire place : anesthsiques et curarisants de synthse (incidence : 1/3 500 anesthsies), antibiotiques, produits de remplissage (glatine de synthse, dextrans), protines mdicamenteuses (enzymes, hormones, srum), latex. Toutes les voies dadministration peuvent entraner un choc : injections intraveineuse, intramusculaire, sous-cutane, administration orale, rectale, inhalation, application locale, instillations nasales, oculaires, auriculaires. La frquence des aliments dans linduction de choc anaphylactique est en nette augmentation : elle correspond 10,2 % des tiologies des chocs anaphylactiques en 1992. Les allergnes le plus frquemment en cause sont, cette date, luf, le poisson, les crustacs, le lait, les fruits prsentant une ractivit croise avec le latex. noter que dans 34 % des cas il sagit danaphylaxies rcidivantes. Lallergie alimentaire est antrieurement connue dans 23,4 % des cas. Lallergne alimentaire est masqu ou non identi lors de sa consommation dans 30,8 % des cas. En ce qui concerne lallergie aux venins dhymnoptres, environ 5 % des sujets dvelopperaient une sensibilisation et prsenteraient un risque de choc. Cette anaphylaxie serait responsable de 16 38 dcs par an en France. Un crise dasthme aigu grave peut survenir aprs prise-inhalation de la substance allergisante (pollens, squames danimaux, latex,), mais aussi lingestion daliments comme cest le cas de larachide par exemple.

Une autorisation temporaire dutilisation a t accorde par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) le 29 juin 2000 en vue de la mise disposition prcoce en France, avant la mise sur le march du stylo auto-injecteur usage unique en seringue prremplie dadrnaline : Anapent. Deux dosages existent : Anapent 0,05 % (0,15 mg/0,3 mL) recommand pour les enfants de moins de 20 kg et Anapent 0,1 % (0,3 mg/0,3 mL) recommand pour les enfants de plus de 20 kg et pour les adultes. Ce mdicament se prsente sous forme dun stylo auto-injecteur usage unique. Les botes comportent un ou deux stylos auto-injecteurs dlivrant 0,3 mL dadrnaline. Linjection se fait par voie intramusculaire (la rsorption apparat plus rapide que par voie sous-cutane). Un lment important par rapport aux formes prcdentes dadrnaline est quil nest pas indispensable de conserver lauto-injecteur au rfrigrateur, la temprature de conservation ne devant pas dpasser 30C. Ce mdicament est actuellement disponible et distribu par les pharmacies des hpitaux.
Antihistaminiques
Ils nont pas dindication dans le traitement du choc anaphylactique et sont utiliss dans le traitement des ractions urticariennes persistantes. Dans tous les cas lhospitalisation simpose, mme si lvolution initiale du choc a t rapidement favorable en raison de son caractre cyclique.

Remplissage vasculaire
Le second geste est la mise en place dune voie veineuse qui permette le remplissage vasculaire en utilisant prfrentiellement des soluts cristallodes (Ringer lactatet). Il existe parfois une diminution jusqu 40 % du volume plasmatique.

Asthme aigu grave


En cas dappel au domicile pour un asthme aigu grave, il faut demble appeler le SAMU. En attendant larrive de lquipe de secours mdicalise, il faut : administrer une quantit maximale de b2-mimtiques avec une chambre dinhalation (cinq 20 bouffes) ou utiliser la voie sous-cutane (terbutaline) si le malade ne peut prendre un traitement inhal ; poser une voie veineuse et administrer des corticodes par voie veineuse (par voie orale si la voie injectable nest pas possible) ; en cas de signes de gravit, injection dadrnaline, massage cardiaque, bouche--bouche ; ds que possible une oxygnation est mise en place 2-3 L/min, mme avec une oxygnothrapie de 6 L/min sil nexiste pas de signes dhypercapnie ou de somnolence.

Facteurs aggravants
Lexistence de tares viscrales, notamment cardiaque et coronarienne, dun asthme sont des facteurs de risque de gravit. Certains mdicaments (btabloqueurs, inhibiteurs de lenzyme de conversion) sont des facteurs aggravants du choc anaphylactique.

s s

Corticodes injectables
Les corticodes forte dose sont prescrits paralllement, en sachant bien que leur dlai daction est de quelques heures. Ils inuent sur la phase secondaire du choc anaphylactique. On peut proposer 600 mg dhmisuccinate dhydrocortisone ou Solu-Mdrolt (80 120 mg).

b2-mimtiques
Ils sont indiqus dans le traitement de la composante bronchospastique.

Traitement
Choc anaphylactique
Avant larrive du service daide mdicale durgence (SAMU), le premier geste est dtendre le

Intubation avec oxygnothrapie


Elle est ralise si ldme glottique menace la ventilation.

Massage cardiaque et respiration articielle


Ils sont pratiqus en cas darrt cardiaque.

Urgences allergiques - 2-0090

lhpital, en cas dchec des traitements bronchodilatateurs, une intubation avec ventilation assiste peut tre ncessaire.

Prise en charge allergologique


Le mdecin gnraliste a un rle cl dans lenqute diagnostique qui dbute au moment de laccident pour tenter didentier le coupable . Il faut connatre toutes les circonstances ayant prcd laccident de quelques minutes quelques heures. Si la personne a pris un mdicament, ou un repas avant laccident, il faut : conserver la bote de mdicaments ; noter le menu dans ses moindres dtails (y compris le ou les mdicaments pris avant de passer table, au cours du repas ou aprs) ; ne pas oublier les boissons ; noter ladresse de la personne contacter si le repas a t pris au restaurant ou dans une cantine ; stocker au conglateur ce qui reste des aliments et boissons ; garder toutes les tiquettes correspondant aux ingrdients des emballages alimentaires ; se procurer ventuellement dans le mme magasin, et le plus vite possible, un chantillon identique de laliment consomm et le conserver de faon adquate ; en cas de piqre, essayer de savoir sil sagit dune gupe ou dune abeille. Dans les heures qui suivent laccident allergique, le dosage de la tryptase srique est utile. La prsence de ce mdiateur signe la dgranulation des mastocytes et est une aide prcieuse au diagnostic diffrentiel. Son augmentation est corrle la gravit de laccident. Une consultation immunoallergologique simpose dans les plus brefs dlais. En effet, il est indispensable de trouver lagent dclenchant pour viter la rcidive. Aprs un interrogatoire dtaill, le bilan commence par des tests cutans qui consistent le

plus souvent en des prick-tests : lallergne est habituellement appliqu sur la peau de lavant-bras et on ralise une lgre piqre pidermique indolore. La positivit du test se traduit par lapparition dune papule et dune rougeur dont linterprtation obit des critres spcialiss. Cest la suite de ces tests que dautres investigations peuvent tre dcides, comme les tests de provocation, pour tablir le diagnostic dnitif et proposer les mesures dviction cibles et le traitement adapt.

Conduites de scurit : prvention secondaire


Pour viter la rcidive, il est indispensable de recourir une srie de prcautions formalises par crit, communiques au patient et signes par limmunoallergologue. Tout dfaut dinformations et de prise de prcautions peut conduire la rcidive de laccident anaphylactique. Le mdecin allergologue dlivre plusieurs documents.

cause, le patient doit avoir en permanence sa porte une trousse durgence dont les modalits dutilisation lui sont soigneusement expliques. La trousse doit contenir : une seringue auto-injectable dadrnaline ; un corticode oral et injectable ; un b2-mimtique inhal, voire injectable par voie sous-cutane, en cas dasthme ; un antihistaminique. Dans tous les cas, lappel en urgence dun mdecin est requis ds les premiers signes ; ce peut tre le mdecin traitant ou le SAMU, selon la gravit de la situation. Le numro durgence est le 15 ou le 112 sur un tlphone portable. La trousse est utilise par le patient en cas de ncessit en attendant larrive du mdecin.

Protocole de soins et durgence


Il tablit la conduite tenir par le personnel responsable de ltablissement en cas durgence allergique lcole. La mise en place du projet daccueil individualis en milieu scolaire est demande par les parents au directeur de ltablissement scolaire. Le protocole de soins et durgence est labor par le mdecin allergologue et mis en place en collaboration avec le mdecin scolaire.

Carte dallergie
Elle est conserve avec les papiers didentit, prcise laccident, dnomme les agents authentis, numre les victions respecter, informe du traitement durgence appliquer.

Dsensibilisation ou immunothrapie
Elle est propose en cas de choc anaphylactique secondaire une allergie au venin dhymnoptres.

Rapport
Il sagit dun compte-rendu plus dtaill qui relate tous les aspects du bilan immunoallergologique et les conclusions.

Conclusion
La gravit potentielle et le risque de rcidive des urgences allergiques justient que les stratgies thrapeutiques et prventives soient optimales. Tout accident allergique grave doit aujourdhui bncier dun bilan immunoallergologique prcis. Seule la connaissance de lallergne responsable permet sa reconnaissance ultrieure et la mise en place dune stratgie prventive cible.

Documents annexes
Ils correspondent aux mesures dviction (viction mdicamenteuse, rgime dviction).

Trousse durgence
Si laccident a t svre et si le patient risque de rentrer en contact, son insu, avec la substance en

Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Urgences allergiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0090, 2001, 3 p

Rfrences
[1] Ancel-Quilici N, Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA. Accidents anaphylactiques. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Urgences, 24-110-A-30, 1996 : 1-5 [2] Godard P, Chanez P, Bousquet J, Demoly P, Pujol JL, Michel FB. Asthmologie. Paris : Masson, 1997 : 1-284 [3] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immuno-allergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180 [4] Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Lanaphylaxie alimentaire. Nouvelle enqute multicentrique franaise. Bull Acad Natle Md 1995 ; 179 : 161-184

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