GUA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE URGENCIA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA.

NDICE
OBJETIVOS ...............................................................................................................................................................................1 INTRODUCCIN .......................................................................................................................................................................2 DIAGNSTICO CLNICO..........................................................................................................................................................2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO .......................................................................................3 RECOMENDACIONES: ....................................................................................................................................................................4 EVALUACIN DE LA GRAVEDAD ............................................................................................................................................4 EXMENES MICROBIOLGICOS Y DE LABORATORIO........................................................................................................8 TRATAMIENTO .........................................................................................................................................................................9

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE CON NEUMONA COMUNITARIA ATENDIDO EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA. ..........................................................................................................................................................................7 MANEJO DE LA NEUMONA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE URGENCIA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA. .....................................................................................................................12

OBJETIVOS 1. La Gua Clnica tienen por objeto revisar el manejo ambulatorio y hospitalizado de los adultos inmunocompetentes que consultan por neumona adquirida en la comunidad en la unidad de emergencia de la red de salud UC. 2. Esta Gua Clnica no examina el manejo de los enfermos con deterioro significativo de su sistema inmune; considerando que el manejo de este grupo difiere significativamente en complejidad y tiene caractersticas clnicas particulares. 3. La Gua Clnica no considera el manejo de la neumona adquirida en el hospital y la neumona comunitaria en la poblacin peditrica. 4. La Gua Clnica de Manejo de la Neumona Comunitaria del Adulto Inmunocompetente est destinada a ser aplicadas en la Red de Servicios de Urgencia de la P. Universidad Catlica. 5. Capacitar el equipo de salud (mdicos, enfermeras y auxiliares) de la Unidad de Emergencia en el diagnstico, evaluacin de la gravedad y tratamiento de urgencia de los pacientes adultos que consultan por neumona adquirida en la comunidad.

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INTRODUCCIN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin de evolucin aguda o subaguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por la invasin de microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario. La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros leves que pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves con elevado riesgo vital que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo. La neumona adquirida en la comunidad del adulto es una patologa infecciosa prevalente, se estima que representa el 3-5% de las consultas por enfermedades respiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios y servicios de urgencia), y su incidencia va en aumento en nuestro pas asociado al envejecimiento de la poblacin y el aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crnica, diabetes, neoplasias). En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin adulta. El aumento de la demanda de recursos de salud, prdida de productividad de la poblacin adulta y letalidad asociados a esta patologa, han determinado que sea considerada un grave problema de salud pblica en el mbito mundial. En nuestro pas, la mortalidad por neumona ha declinado significativamente a partir de 1999, probablemente debido a la mejora en las condiciones de acceso a los servicios de salud, el incremento de los recursos humanos y materiales destinados a su manejo durante la Campaa de Invierno, y mayores oportunidades de tratamiento. Por ltimo, la concentracin de la mortalidad se ha desplazado al grupo de adultos mayores, contribuyendo a esta tendencia el paulatino envejecimiento de la poblacin asociado a comorbilidad mltiple. La incidencia y mortalidad de la neumona tienen un claro patrn estacional en nuestro pas, concentrndose en los meses de otoo-invierno asociado a la epidemia de infecciones por virus respiratorios. DIAGNSTICO CLNICO La neumona comunitaria del adulto es un cuadro de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultad respiratoria; asociado en el examen fsico a alteracin de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre) y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofona, roncus, crepitaciones). La probabilidad de un paciente con sntomas respiratorios agudos de tener una neumona depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clnicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por patologa respiratoria. El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece de precisin ya que el cuadro clnico (historia y examen fsico) no permite diferenciar
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con certeza al paciente con neumona de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la va area superior, bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia y examen fsico sugieren la presencia de una infeccin pulmonar, pero el diagnstico de certeza se establece cuando se confirma la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. El cuadro clnico y los hallazgos de la radiografa de trax no permiten predecir con certeza el agente etiolgico de la infeccin pulmonar. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras patologas (ver cuadro de diagnstico diferencial), detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano y la neumona multilobar manejada en la UCI. El paciente senescente o adulto mayor (mayores de 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como decaimiento, anorexia, confusin mental, incontinencia, o descompensacin de enfermedades crnicas. Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cuya sintomatologa dificulta an ms la pesquisa de los signos clnicos clsicos de la neumona. Diagnstico diferencial de la neumona comunitaria del adulto

Tuberculosis pulmonar Tromboembolismo pulmonar Neumonitis por hipersensibilidad Dao pulmonar por radioterapia Linfangiosis carcinomatosa Sarcoidosis

Insuficiencia cardiaca congestiva Atelectasia pulmonar Dao pulmonar por drogas Enfermedad pulmonar neoplsica primaria y metastsica Neumona en organizacin criptognica (COP) Neumona eosinoflica

Enfermedad colgeno-vascular: Lupus eritematoso, artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss.

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Recomendaciones: 1. El diagnstico de neumona comunitaria es clnico-radiogrfico. 2. Con el propsito de racionalizar el uso de la radiografa de trax en el medio ambulatorio, se recomienda solicitar examen radiogrfico en las siguientes circunstancias clnicas: a) Paciente adulto que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar. b) Paciente mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida. c) Paciente con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que consulta por sntomas respiratorios y/o fiebre, independientemente de los hallazgos en el examen pulmonar. d) Por otra parte, si un paciente consulta por tos y/o expectoracin y no tiene alteraciones en los signos vitales, examen pulmonar y el estado de conciencia, no sera necesario solicitar una radiografa de trax. 3. La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de los exmenes de rutina en el diagnstico y evaluacin de los pacientes con neumona comunitaria. Permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems, permite diferenciar la neumona de otras patologas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. Ocasionalmente nos servir para evaluar patologas concomitantes que pueden estar facilitando la infeccin y/o modificando su evolucin, como procesos obstructivos bronquiales de origen neoplsico o benigno, enfisema pulmonar, fibrosis, bronquiectasias, etc. 4. El mdico de urgencia deber solicitar la radiografa de trax para confirmar el diagnstico clnico de neumona y con el resultado del examen radiogrfico decidir el lugar de manejo y tratamiento especfico del caso particular. EVALUACIN DE LA GRAVEDAD La evolucin del paciente con neumona comunitaria puede variar entre un cuadro infeccioso banal de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital. En general, el adulto inmunocompetente sin comorbilidad ni criterios de gravedad manejado en el medio ambulatorio tiene bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad menor de 1-2%), elevndose a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo especficos que son admitidos al hospital y a 20-50% en aquellos admitidos a la UCI. La evaluacin de la gravedad en el paciente con neumona permite predecir la evolucin de la enfermedad, orientar el lugar de manejo (ambulatorio o en el hospital), la extensin del estudio microbiolgico, y el tratamiento antimicrobiano emprico.
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Se recomienda a los clnicos implementar una estrategia simple y prctica para evaluar la gravedad y riesgo de complicaciones de los pacientes con neumona comunitaria atendidos en el medio ambulatorio y hospitalario. Se sugiere clasificar a los enfermos en tres categoras de riesgo: a) Pacientes de bajo riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) susceptibles de tratamiento ambulatorio u hospitalizacin abreviada. b) Pacientes de alto riesgo (mortalidad entre 20-30%) que deben ser manejados en el hospital y probablemente en unidades especializadas (Unidad de Intermedio o UCI) con criterios de neumona grave. c) Pacientes de riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de evolucin complicada y muerte, pero que no es posible clasificar en una categora precisa. El juicio clnico es esencial para decidir el lugar de manejo y tratamiento del paciente con neumona comunitaria, especialmente aquellos ubicados en esta categora de riesgo intermedia.

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En el medio ambulatorio, donde no se dispone de exmenes complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumona comunitaria considerando las siguientes variables: Edad mayor de 65 aos. Comorbilidad: cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo, neoplasia activa. Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusin mental. Frecuencia cardiaca 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria 20 resp/min. Temperatura axilar < 35 > 40 C. SaO2 menor de 90% respirando aire ambiente. En la radiografa de trax: compromiso radiogrfico multilobar o bilateral, presencia de cavitacin o derrame pleural. Presencia de comorbilidad descompensada. Ej.: diabetes, cardiopata, asma o EPOC descompensado. Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento. Ej.: educacin incompleta, ruralidad, trastornos psiquitricos, alcoholismo.

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio, en presencia de un factor de riesgo se recomienda manejo ambulatorio o en el hospital segn la experiencia previa y el juicio clnico, en presencia de dos o ms factores de riesgo se recomienda que sea manejado en el hospital. El juicio clnico y la experiencia del mdico deben predominar sobre los modelos predictivos, los cuales no son infalibles, y deberan siempre considerar las aspiraciones e inquietudes de los enfermos en la toma de decisiones acerca del lugar de manejo y tratamiento prescrito.

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Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad del paciente con neumona comunitaria atendido en la Unidad de Emergencia.
Edad mayor de 65 aos. Presencia de comorbilidad. Estado mental alterado. Frecuencia cardiaca 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria 20 resp/min. Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural. SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento.

Ninguno

1 factor

2 factores

Manejo ambulatorio

Juicio clnico

Manejo en el hospital

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EXMENES MICROBIOLGICOS Y DE LABORATORIO Los exmenes microbiolgicos permiten identificar el agente causal de la neumona y su patrn de sensibilidad a antibiticos. El tratamiento antimicrobiano dirigido contra un patgeno conocido permite reducir el espectro de accin de los frmacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y la resistencia antibitica. Sin embargo, no es necesario realizar estudios microbiolgicos extensos a todos los pacientes con neumona comunitaria. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento emprico. Recomendaciones: 1. No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos rutinarios en los pacientes manejados en el medio ambulatorio, considerando su bajo riesgo de complicaciones y muerte con el tratamiento antimicrobiano emprico. En pacientes con tos persistente y compromiso de su estado general, se sugiere obtener muestras de expectoracin para baciloscopas y cultivo de Koch. 2. El riesgo de complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumona comunitaria justifica la realizacin de exmenes de laboratorio y microbiolgicos bsicos: a. En los pacientes con neumona comunitaria hospitalizados se sugiere solicitar los siguientes exmenes de laboratorio: hemograma, pruebas de funcin renal y heptica, glicemia, protena C reactiva, electrolitos plasmticos, creatininemia y gases en sangre arterial. b. En los pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales se recomienda solicitar los siguientes exmenes microbiolgicos: tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios (2), gram y cultivo de lquido pleural. c. En los pacientes con neumona grave hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intermedio y UCI se recomienda adems solicitar los siguientes exmenes microbiolgicos: muestras de suero pareadas para la pesquisa de patgenos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y muestras de orina para la deteccin de antgenos de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae. d. La deteccin de antgenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta incidencia de infeccin por Influenza (perodo de otoo-invierno). Es importante recordar que el estudio microbiolgico podra ser til en el manejo de pacientes con neumona comunitaria grave, brotes de neumona con caractersticas clnico-epidemiolgicas particulares, y en pacientes con falla clnica y fracaso del tratamiento antimicrobiano emprico.
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TRATAMIENTO El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada a la neumona, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayora de los casos, no es posible identificar el agente microbiolgico que ocasiona la infeccin y por esto el tratamiento antibitico se prescribe en forma emprica. En Chile, un tercio de las cepas de Streptococcus pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina; mientras que la resistencia a eritromicina flucta entre 1015% y a cefotaxima entre 2-10%. Recomendaciones para pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio 1. Ante la sospecha clnica de una neumona se sugiere confirmar el diagnstico con una radiografa de trax; si no es posible obtener una radiografa, se sugiere tratar al paciente como si tuviera una infeccin pulmonar porque el pronstico del paciente empeora cuando se retrasa el inicio del tratamiento antibitico. 2. Es importante aplicar una evaluacin objetiva de la gravedad y determinar si existe algn criterio de hospitalizacin. El manejo ambulatorio de un paciente con neumona implica la ausencia de criterios clnicos y/o sociales de riesgo que recomienden su hospitalizacin. 3. La evaluacin del paciente debe considerar la medicin de la saturacin arterial de oxgeno mediante oximetra de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda que sea ingresado al hospital para corregir la insuficiencia respiratoria. 4. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8 horas de realizado el diagnstico. 5. El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicacin de reposo, control de temperatura, hidratacin oral, dieta liviana e inicio del tratamiento antimicrobiano va oral. 6. Se recomienda clasificar a los pacientes con neumona comunitaria ambulatoria en dos categoras de riesgo: Grupo 1: Pacientes menores de 65 aos sin comorbilidad ni criterios de gravedad de manejo ambulatorio.

Tratamiento:
o Amoxicilina 0,75-1 gramo cada 8 horas va oral por 7 das. o Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das.

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Grupo 2: Pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

Tratamiento:
1. Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas va oral por 7 das. 2. Amoxicilina-cido clavulnico 875/125 mg cada 12 horas va oral por 7 das. 3. Cefuroxima 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das. En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentes -lactmicos y/o serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp. se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Azitromicina 500 mg/da VO. 7. El paciente debe acudir a control en el policlnico al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin desfavorable: persistencia de la fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparicin de criterios de gravedad. 8. El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durar siete das, excepto cuando se indica azitromicina que bastaran cinco das. 9. El mdico de urgencia deber entregar al paciente la hoja de citacin a control en el Servicio de Respiratorio (Centro Mdico Carlos CasanuevaNivel Subterrneo o Lira 85 Sexto Piso), con el propsito de asegurar el seguimiento expedito de los enfermos en el mbito ambulatorio. Recomendaciones para pacientes con neumona comunitaria de riesgo moderado o elevado que requieren hospitalizacin 1. En el Servicio de Urgencia se debe evaluar la gravedad del enfermo y medir la saturacin arterial de oxgeno con oximetra de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la insuficiencia respiratoria administrando oxgeno por naricera o mascarilla y se debe efectuar la medicin de gases arteriales. 2. Solicitar dos hemocultivos antimicrobiano. aerbicos antes de iniciar el tratamiento

3. Realizar deteccin rpida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofarngeo durante la poca de alta circulacin de virus en la comunidad. 4. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8 horas de realizado el diagnstico. 5. Si se detecta infeccin por virus Influenza A o B se debe indicar aislamiento respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral.

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6. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano emprico: Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

Tratamiento:
o Ceftriaxona 1-2 g/da o Cefotaxima 1 g cada 8 horas EV por 7-10 das. Grupo 4: Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidado Intermedio o UCI.

Tratamiento:
o Ceftriaxona 2 g/da o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 h, o Levofloxacina 500-1.000 mg/da o Moxifloxacina 400 mg/da EV por 10-14 das. 7. La duracin del tratamiento antimicrobiano en la neumona comunitaria de riesgo moderado o NAC grave que requiere hospitalizacin es 10 a 14 das.

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MANEJO DE LA NEUMONA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE URGENCIA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA.
1. Evaluacin clnica (historia, examen fsico: signos vitales, examen pulmonar) del

paciente con sntomas respiratorios en el servicio de urgencia sospecha de neumona

2. Establecer el diagnstico clnico-radiogrfico de neumona comunitaria.

3. Evaluacin de la gravedad: criterios clnico-radiogrficos. Edad mayor de 65 aos. Presencia de comorbilidad. Estado mental alterado. Frecuencia cardiaca 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria 20 resp/min. Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural. SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento.

Riesgo bajo

Riesgo moderado-elevado

Manejo ambulatorio

Admisin en el hospital: Sala-UTIM-UCI

a) Medidas generales b) Tratamiento antibitico VO c) Citacin a control 5-7 das en Servicio de Respiratorio.

a) Medidas generales b) Oxigenoterapia c) Exmenes de laboratorio d) Tratamiento antibitico EV e) Hoja registro NAC hospitalizado

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