Radiologia

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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de Prtesis Bucofacial
RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLNICOS CON DATOS R4.DIOLOGICOS EN LA DISFUNCION CR4NEOMANDIBULAR
TESIS DOCTORAL REALIZADA BAJO LA DIIIECCION DE: PROF. DR. LUIS SAEAN GUTIERREZ DRA. Ma JOS RIPOLLS DE RAMN
2 DEL CARMEN RODRIGUEZ POSE MADRID, 1998
FACULTAD DE ODONTOLOGIA Plaza de Ramn y Cajal, sin. Ciudad Universitaria 28040 MADRID
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

DEPARTAMENTO DE PROTESIS BUCOFACIAL
D. LUIS SABN GUTIERREZ Doctor en Medicina y Cirugia, profesor

,
titular del Departamento de Prtesis Bucofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid y Dha. M~ JOS RIPOLLES DE RAMN, doctora en Odontologa y colaboradora del mismo Departamento,
CERTIFICAN:
Que el trabajo de investigacin titulado RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS CON DATOS RADIOLOGICOS EN LA DISFUNCION CRANEOMANDIBULAR, del que es autora Dha. M8 del Cannen RODRIGUEZ POSE, ha sido realizado en este Departamento bajo nuestra direccin.
En nuestra opinin rene todos los requisitos para ser presentado y defendido para la obtencin del grado de Doctor en Odontologa por esta Universidad.
Y para que conste y a los efectos oportunos, firmamos en Madrid a once de Mayo de mil novecientos noventa y ocho.
Los directores:
Edo. Luis Sabn Gutierrez
Edo. M~ Jos Ripoils de Ramn
y-53-
322Vt4G
A mis padres
AGRADECIMIENTOS
No puedo presentar este trabajo de investigacin para la obtencin del grado de Doctor sin antes mostrar mi ms sincero agradecimiento a las siguientes personas:
Al Prof. D. Femando del Ro de las Heras, director del departamento de Prtesis Bucofacial, por permitir el desarrollo de este estudio en el departamento que dirige.
Al Prof D. Jose Ramn Casado Llompart, por su ejemplo, su estmulo, sus enseanzas y su ayuda. Al Prof D. Luis Sabn y a la Dra. M3 Jos Ripolls, por su dedicacin en la direccin de este trabajo.
Al Prof D. Angel Gil, por sus consejos sobre los bocetos previos de esta obra.
Al Dr. Rafael Minaya, por la inestimable ayuda en la interpretacin radiogrfica.
A mi hermana Pepa, por la elaboracin de las fotografias de este trabajo.
A Jorge, por su infinita paciencia y su ayuda en las mltiples ocasiones de desnimo.
1.-
INTRODUCCION
II.-
JUSTIFICACION DE LA ELECCION DEL TEMA
111.-
HIPOTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
10
IV.-
LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
-
14
15
Anatoma e histologa Alteraciones orgnicas Alteraciones funcionales
33 38
V.-
LA DISFUNCION CRANEOMANDIiBULAR
-
40 41 50 50 57 65 66
Antecedentes e introduccin Manifestaciones clnicas: 1.- Manifestaciones articulares 2.- Manifestaciones neuromusculares 3.- Manifestaciones dentarias 4.- Otras manifestaciones
VI.-
LA RADIOLOGIA EN LA DCM.
-
68 69 76 83
Diagnstico por imagen. La proyeccin transcraneal Interpretacin radiolgica
VIL- MATERIAL
98
ji
VIII.- METODO 1.- Seleccin de la muestra 2.- Regogida de datos y procederes de registro 3.- Tratamiento estadstico.
105 112 120 129
lix.X.-
RESULTADOS DISCUSION
137 173
XI.-
CONCLUSIONES
191
XII.- BIIBLIOGRFIA. XIII.- ANEXOS
194 220
Introduccin
La articulacin temporomandibular humana (ATM) tienen una enorme resistencia biolgica. Sin embargo, cuando su capacidad de adaptacin es sobrepasada de fonna crnica, pueden aparecer problemas localizados o incluso generalizados de dolor y disfuncin que dan lugar a enfermedades como el sndrome de Disfuncin Crneo-mandibular (DCM).2 La DCM es una alteracin de tipo funcional que puede convertirse en orgnica si se cronifica. Debemos entenderla como una entidad nosolgica que engloba al conjunto del aparato estomatogntico como unidad fisiolgica y funcional: las dos articulaciones temporomandibulares, las articulaciones interdentaria y dento-alveolar y, finalmente, la musculatura masticatoria y fijadora del crneo.3
La DCM constituye para algunos autores el 90% de la patologa de la ATM.4 Otros investigadores otorgan a este sndrome ndices de prevalencia en la poblacin de un 57%,5 llegando incluso hasta cifras del 80% 6 u 88% ~ en el que aparece, al menos, un signo o sntoma.
La DCM puede cursar con un amplio abanico de signos y sntomas entre los que destaca el dolor muscular y de la ATM, prdida de audicin, ruidos articulares, vrtigos, mareos, cefaleas, limitacin del movimiento mandibular, etc.8 Este hecho da lugar a que en mltiples ocasiones, exista una desorientacin a la hora de encauzar nuestras exploraciones y pruebas diagnsticas hacia los distintos campos que abarca el teffltorio crneo-cervical. De ahi el inters que suscita un diagnstico preciso.9
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Introduccin
Se desconoce la evolucin natural de esta enfennedad, pero se sabe que cuando el proceso se prolonga en el tiempo, las alteraciones fncionales pueden desencadenar lesiones anatomopatolgicas en ambas articulaciones
temporomandibulares que, segn algunos autores, responden a cambios adaptativos y degenerativos,10 con frecuencia asociados a cambios osteoartrticos. 12 De hecho, existen estudios que avalan la ausencia de cambios seos en el estudio radiogrfico en pacientes sin patologa de DCM.3
Los autores consultados aprueban la necesidad de realizar exploraciones de la articulacin para visualizar grficamente los cambios morfolgicos y los desplazamientos condilares. Sin embargo, existen discrepancias a la hora de elegir el tipo de prueba.45167
El valor de cualquier tcnica radiogrfica radica en que los hallazgos radiolgicos puedan ser corroborados y relacionados con los hallazgos clnicos. Este aserto debera considerarse no slo al ordenar un procedimiento de diagnstico por imagen, sino tambin cuando se revisan los resultados y se formula un plan de tratamiento.489 Sin embargo, la radiografla de la ATM ha sido siempre etiquetada como dificil de realizar porque requiere especialistas competentes y equipos complicados adems de caros; como consecuencia, el clnico general ha tenido cierta resistencia a agregar el examen radiogrfico rutinario de las articulaciones a sus procedimientos diagnsticos.20
Por otra parte, el interrogante surge a la hora de valorar cules debemos considerar como signos indicadores de patologa, pues no existe un criterio universal a la hora de valorar los hallazgos radiolgicos y de asociarlos al dolor y la disfimcin de la articulacin.9
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Introduccin
Son muchos los estudios que relacionan los hallazgos macro y microscpicos de material procedente de necropsias con hallazgos radiogrficos de la ATM.212 Se describen como datos radiolgicos tanto en el componente temporal como en el mandibular de la articulacin: esclerosis de las corticales, aplanamiento del cndilo y de la eminencia articular, osteofitos, disminucin del espacio articular, subluxaciones condilares, etc?32425
Pese a las mltiples tcnicas utilizadas para visualizar los trastornos articulares, persisten los problemas de interpretacin de las imgenes debido a la complejidad anatmica de la regin que nos ocupa. Es frecuente que una pelcula tomada en una sola proyeccin ponga en evidencia un espacio articular estrechado. Con otra tcnica, o aplicando una proyeccin diferente, el espacio resulta ser enteramente nonnal. Por ello, no es extrao encontrar en la literatura opiniones tan divergentes en lo relativo a los hallazgos radiogrficos de los trastornos en la articulacin temporomandibular.
La aceptacin y el empleo difundidos de una u otra tcnica radiogrfica depende de la simplicidad y disponibilidad del equipo radiolgico, posibilidad de repetir la tcnica bajo las mismas condiciones y, finalmente, de la cantidad y validez de la informacin que se recoge con unau otra.6 No obstante, al llevar a cabo una exploracin radiolgica en el diagnstico de la 0CM nos enfrentamos a la dificultad de obtener una buena proyeccin de las articulaciones, debido a la complejidad de sus estructuras y a la posibilidad de que se superpongan otros tejidos seos de la regin temporal, especialmente la regin petrosa.
Son muchas las tcnicas preconizadas a travs de los aos con el propsito de solventar este problema. Entre ellas cabe destacar la radiografa transcraneal lateral
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Introduccin
oblcua a boca abierta y boca cenada, tambin conocida como proyeccin de SchtillerY Es probablemente el mtodo ms eficaz para investigar las estructuras seas en la porcin lateral de la articulacin en relacin al coste/beneficio, porque utiliza dosis bajas de radiacin y ofrece una buena visibilidad de las estructuras seas; asimismo, muestra claramente la magnitud de la traslacin condilar en los movimientos de apertura y cierre.820 Sin embargo, esta proyeccin ha sido cuestionada a lo largo de los aos y, en la actualidad, se plantea su utilidad frente a otras tcnicas como son la tomografia o la Resonancia Magntica.
La proyeccin transcraneal lateral oblcua es un mtodo efectivo, fiable y econmico para valorar cambios seos en las porciones laterales de la ATM. Por contra, esta tcnica, como es lgico, no permite visualizar las porciones central y medial de la articulacin; tampoco muestra la condicin y estado de los tejidos blandos ni del menisco.18 27,282930,31
La tomografla, en ocasiones, aparece descrita como una tcnica que proporciona una ligera mejora de la imagen de las estructuras seas y de la posicin del cndilo frente a la proyeccin transcraneal latera! oblcua.32 No obstante, requiere un equipo ms costoso y generalmente suele estar disponible slo en centros especializados, lo que supone un incremento en el coste por examen, y en la mayora de los casos, la exposicin a la radiacin es
Westesson,9 en esta linea, aflnna que la radiografa convencional, radiografa transcraneal, es bsica para valorar el dao seo articular pera, para avanzar en el diagnstico, hace falta estudiar las diferentes formas de desplazamiento meniscal y
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Introduccin
daos en tejidos blandos que slo pueden ser valorados con tcnicas ms complejas como la artrografa, la tomografla computarizada o la resonancia magntica; pero tenemos que tener presente su alto coste y la escasa disponibilidad de los equipos por la relacin coste/beneficio, que en un buen nmero de casos no estara justificado, cuando el uso de tcnicas radiolgicas convencionales son suficientes para valorar esta patologa. Para Christiansen,34 a~que en la resonancia magntica el tejido blando se aprecia mucho mejor que el tejido seo, por las razones expuestas, la radiografia convencional sigue teniendo un lugar primordial a la hora de valorar los contornos seo y erosiones de la cortical de la ATM.
Pg. E
Justificacin
La eleccin del tema de esta Tesis Doctoral est basada en el alto ndice de prevalencia que ha adquirido la DCM dentro del conjunto de patologas del aparato estomatogntico y a la severidad de sus sntomas.
Con la importancia que en la actualidad ha adquirido una correcta documentacin mdico-legal, sera difcil justificar el diagnstico y tratamiento de la DCM sin obtener antes una imagen radiogrfica de las articulaciones temporomandibulares implicadas en esta entidad nosolgica.
No obstante, antes de someter a los pacientes a la radiacin que implican los procedimientos para la obtencin de imgenes y teniendo en cuenta el alto coste econmico que algunos de ellos suponen, debe existir una elevada probabilidad de que los datos aportados por las imgenes ayuden al diagnstico y redunden en la seleccin del tratamiento. Por otra parte, y debido al elevado coste social que est adquiriendo la DCM en los ltimos aos y el uso indiscriminado de tcnicas de diagnstico que en ocasiones no estnjustificadas, nos ha motivado a realizar esta Tesis Doctoral basada flmdamentalmente en el anlisis y mensuracion. Numerosos autores2O.fl~~VS consideran la radiografa transcraneal lateral oblicua como el primer mtodo diagnstico complementario de eleccin. La DCM, como ya se mencion, es una patologa funcional y orgnica; as, en el momento de diagnosticara, se valorar las estructuras seas articulares y los movimientos y posiciones condilares, parmetros que evidencia con claridad dicha proyeccin si se realiza correctamente. Por ese motivo se destaca la necesidad de tomar una proyeccin de ambas articulaciones en mxima intercuspacin y en mxima
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Justjficacn
apertura.
Para algunos autores 2027,28,29,30,31 esta proyeccin utilizadaapropiadamente, ser un valioso elemento diagnstico para confirmar datos establecidos mediante el examen clnico. Esta proyeccin posibilita evidenciar con precisin las estructuras de la articulacin en su porcin lateral y mantener el ngulo del rayo constante en posicin de boca cerrada y boca abierta.
La ayuda que pueda proporcionar esta proyeccin como mtodo diagnstico auxiliar para la confirmacin de datos obtenidos mediante el examen clnico, constituye motivode indudable inters para los estudiosos de la DCM. Se requiere un profundo estudio de la Articulacin Temporomandibular en su doble aspecto esttico y firncional; se necesita un aporte de nueva e incesante documentacin sobre las transformaciones que sufre esta articulacin en la DCM, pero no entendiendo la articulacin de forma aislada sino como parte integrante del aparato estomatogntico. De esta manera comprenderemos mejor la patogenia de la DCM y conseguiremos diagnsticos ms precisos.
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Hiptesis de trabajo y objetivos
La radiografa convencional de la ATM es un instrumento de diagnstico complementario en la DCM porque proporciona informacin sobre los cambios morfolgicos que caracterizan a esta patologa. A pesar de ello, en ocasiones su interpretacin no resulta fcil y nos encontramos con ciertas dificultades a la hora de decidir si los cambios que se aprecian en la imagen radiolgica son caractersticos de este proceso o por el contrario, no proporcionan informacin, pues pueden encontrarse estos mismos signos en estudios con individuos asintomticos por tratarse de signos inespecficos.
El inters de nuestra investigacin se centra en el estudio de una proyeccin radiolgica lo suficientemente sensible, fiable, econmica y aplicable a grandes series de poblacin, de manera que pueda ser incluida sistemticamente en el diagnstico y seguimiento de los cambios morfolgicos y posiciones del cndilo en la ATM en pacientes diagnosticados de DCM.
Por lo tanto, podremos enunciar como HIPOTESIS DE TRABAJO:
En la Disfuncin Crneo-mandibular se producen cambios morfolgicos detectables con tcnicas radiolgicas convencionales de la articulacin temporomandibular.
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Hiptesis de trabajo y objetivos
Los OBJETIVOS de la presente investigacin son:
OBJETIVOS GENERALES:
1~- Valorarla existencia de patrones de anormalidad en el estudio radiogrfico de las ATM en pacientes diagnosticados clnicamente Craneomandibular. de Disfncin
2.- Relacionar las alteraciones radiolgicas con las manifestaciones clnicas de la DCM. En caso de que existan esos signos radiolgicos, queremos valorar en qu porcentaje se observan cada una de ellos.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Valoracin de signos radiolgicos.
1.1. Valorar en la radiografia la presencia de alteraciones morfolgicas en el cndilo, en la cavidad glenoidea y en la eminencia articular.
1,2. Localizacin del cndilo mandibular en mxima intercuspidacin, analizando el espacio articular y en mxima apertura, estudiando su desplazamiento.
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Hiptesis de trabajo y o~frtivos
2. Suministrar informacin que contribuya a la mejor interpretacin de las radiograflas de la ATM y consecuentemente a un mejor diagnstico de la DCM.
3. Proporcionar resultados fiables que permitan posteriormente evaluar los objetivos conseguidos y valorar la eficacia de la proyeccinradiolgica transcraneal lateral oblcua como mtodo diagnstico complementario en la Disfncin Crneomandibular.
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La articulacin temporomandibular
La interpretacin clnica correcta de las radiografas de la articulacin temporomandibular en pacientes con Disfimcin Crneomandibular requieren un conocimiento anatmico, histolgico y anatomopatolgico preciso de la ATM y de la DCM. Nos proponemos revisar algunos de sus aspectos ms importantes.
1. ANATOMIA E HISTOLOGIA DE LA ATM.

La articulacin temporomandibular es una articulacin especial dentro del cuerpo humano, nica en su gnero puesto que, con la del lado contralateral, componen dos articulaciones en las que el movimiento de una provoca simultneamente un movimiento anlogo en protrusin o contrario, asimtrico y desigual en los desplazamientos laterales de la otra. No son pues, articulaciones independientes y se encuentran ntimamente relacionadas con el resto de los componentes del aparato estomatogntico.36 As Sicher~7 propuso el trmino de articulacin craneomandibular para aclarar el hecho de que las dos articulaciones temporomandibulares estn combinadas, por medio de la mandbula, en una articulacin nica con el crneo.
La articulacin temporomandibular est clasificada desde el punto de vista fncional como una diartrosis bicondlea.3~ La articulacin superior est situada
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entre la cavidad glenoidea del hueso temporal que se contina con la eminencia articular y el menisco; es una articulacin de deslizamiento, donde tiene lugar el movimiento traslatorio. La articulacin inferior del menisco y la cabeza del cndilo se caracterizan por ser una articulacin que funciona con movimientos de rotacin. Autores como De Pietro,39 consideran que se trata de una articulacin con tres ejes de movimiento, enartrosis. Orts Llorca40 interpreta las ATM, gracias al menisco, como una enartrosis con movimiento limitado, ya que el cuerpo mandibular que las une no permite que se mueva libremente alrededor de los tres ejes del espacio como las clsicas articulaciones esfricas.
Para adquirir la forma que responda a las necesidades fisiolgicas de la articulacin, las superficies articulares sufren un proceso de evolucin morfolgica que las modela para las importantes funciones que estn llamadas a desempear, y cuya parte ms importante se cumple despus del nacimiento, con el progreso de la movilidad mandibular. A partir de entonces, las superficies articulares estarn supeditadas a las funciones de la articulacin y stas, a su vez, a los movimientos masticatorios que reclaman las superficies articulares.4
Siguiendo a anatmicos clsicos y prestigiosos como Testut-Latarjet ~ y Orst Llorca,40 describimos a continuacin los aspectos ms relevantes de la anatomfa de la articulacin temporomandibular y de las estructuras que actan sobre el funcionamiento de la misma.
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La articulacin temporomandibuar
LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.
El cndilo mandibular, caput mandibulae, representa el lugar donde se pueden absorber las fuerzas de la oclusin en la mandbula. Desde el punto de vista macroscpico, el cndilo, convexo en sentido sagital y frontal, tiene forma de rin y es ms ancho en sentido mediolateral que en sentido anteroposterior o superoinferior. Est situado sobre el cuello del cndilo en una angulacin de 900 con el plano del cuerpo de la rama ascendente de la mandbula. Su eje mayor est orientado oblicuamente de fuera adentro y de delante atrs, y si fueran prolongados en sentido posterior los ejes mayores de los dos cndilos se encontraran inmediatamente por delante de la parte central del borde anterior del agujero occipital.
El cndilo est dividido en panos inclinados por ima cresta superior que sigue su misma direccin; el plano anterior, convexa, mfra hacia adelante, hacia arriba y hacia dentro y es la superficie funcional del cndilo; la vertiente posterior, aplanada, que desciende casi verticalmente para continuarse con el cuello condilar sin lnea de demarcacin clara. Ambas vertientes se van a unir en la parte culminante del cndilo, forma la cresta de referencia, que en un gran porcentaje de casos, deja de ser una cresta para transformarse en una verdadera carilla transversal. Por debajo de la cabeza del cndilo se encuentra el cuello del cndilo, collum
mandibuae, dondeen su porcin anterointerna existe una fosa, la fveapterigoidea,
para la insercin del tendn del fascculo inferior del msculo pterigoideo externo.
El hueso temporal acta como base contra la que se articula el cndilo mandibular, pero se origin embrionariamente como tres huesos: la porcin
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La articulacin te,nporomandibular
escamosa, la porcin timpnica y la porcin petrosa. La porcin petrosa contiene la apfisis mastoides y celdillas areas mastoides internas. La porcin timpnica contiene el meato auditivo externo y el aparato de la audicin. La porcin escamosa aloja la fosa glenoidea y la eminencia articular contra la que se articula la cabeza del cndilo y el menisco.
La cavidad glenoidea, fossa mandibularis, es una cavidad que aloja el cndilo y del menisco. Se extiende en sentido anteroposterior desde el tubrculo articular hasta el segmento anterior del conducto auditivo externo, y en sentido transversal desde la raz longitudinal del cigoma hasta la espina del esfenoides. La cisura petrotimpnica de Glasser la divide en dos zonas, de las cuales slo es articular la anterior o preglasseriana y pertenece a la porcin escamosa del temporal. Esta superficie articular, fascies articularis, es una superficie lisa y cncava, regularmente excavada y que se une sin solucin de continuidad con la vertiente posterior del cndilo del temporal para constituir ambos la superficie articular del temporal.
La eminencia articular, tuberculum articulare, tambin denominada cndilo del temporal, est fonnada por la raz transversa de la apfisis cigomtica.
.
Constituye, junto con el cndilo mandibular, los nico elementos activos participantes en la dinmica articular. Presenta una superficie convexa en sentido anteroposterior, transversalmente cncavo y esta concavidad est limitada por dos rebordes seos, de los cuales el externo es el ms desarrollado y situado en un nivel menos elevado que el interno.
Su vertiente posterior est orientada dorsocaudalmente y es el lmite anterior de la fossa mandibularis, sobre el cual va a deslizarse el cndilo mandibular en sus
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La articulacin temporomandibukjr
desplazamientos posteroanteriores.
La cavidad glenoidea y la eminencia articular forman en conjunto una superficie articular unitaria que, en la mayora de los crneos observados, va a tener la forma ovoide, cuya parte ms gruesa o polo mayor est dirigida hacia afuera, reforzada en su porcin anterior por el tubrculo cigomtico anterior; el poo menor correspondera a la espina del esfenoides.42 Histolgicamente destaca el aspecto nico de la cabeza del cndilo. El tejido articular que cubre la superficie sea de la casi totalidad de los huesos en las articulaciones sinoviales es un cartlago hialino, tambin denominado cartlago articular. El cartlago articular est particulannente capacitado para soportar fuerzas. Sin embargo, la cubierta cartilaginosa de la cabeza del cndilo lo contituye un cartlago de crecimiento o fibrocartilago epifisario, dispuesto en dos capas; una superficie fibrosa y otra profunda de cartlago hialino. Este cartlago de crecimiento tiene como objetivo la proliferacin sea; se adaptar a las fuerzas de traccin, especialmente en el nio en crecimiento, pero si stas son en direccin y magnitudes errneas, pueden tener importantes consecuencias.
Aprile y Fign42 afirman que este cartlago diartrodial no posee ni nervios ni vasos; en consecuencia no puede ser asiento de procesos inflamatorios ni cicatriciales, amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies seas. La nutricin se realizar por imbibicin de la sinovia, favorecida por los movimientos activos. Es decir, que las presiones y fricciones son necesarias para su integridad funcional. Si la articulacin se inmoviliza, el cartlago se recubre de un pannus sinovial y posteriormente se necrosa.
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Tanto la superficie articular del temporal como la del maxilar, se hallan cubiertas por un tejido fibroso con escasas clulas cartilaginosas, apropiado para resistir los frotamientos y los desganos mnimos que se producen, en particular, en el curso de los movimientos de lateralidad. Este tejido est ausente en la profundidad de la cavidad glenoidea, pero se puede individualizar en la vertiente posterior de la eminencia articular, con 0,5 mm de espesor, y en el cndilo mandibular, con 2 mm de espesor.42
MENISCO
Entre ambas superficies convexas articulares existe una formacin fibrocartilaginosa bicncava, el menisco interarticular, capaz de suplir la
inadecuacin de estas superficies. El menisco es imprescindible en este tipo de diartrosis por la notoria rotacin de los componentes articulares alrededor de sus ejes, por el acentuado aplanamiento de las superficies articulares y por la existencia de fuerzas que tienden a unir dichas superficies articulares durante el movimiento de rotacin.
Su espesor no es uniforme y disminuye desde la periferia hasta el centro. La cara superior, concava y convexa, est en relacin con la cavidad glenoidea. La cara inferior, cncava, se adapta a la superficie del cndilo mandibular.
En estado de reposo el menisco va acubrir solamente la vertiente anterior del cndilo mandibular y la cresta transversal o carilla que la corona; la vertiente
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La articulacin teinporomandibular
posterior, condilar, por el contrario, est libre de contacto con el disco, encontrndose en relacin con la parte posterior de la cpsula articular y unida a ella.
El borde anterior del menisco, de 2 mm, es ms fino que el posterior, de 3-5 mm. Es muy importante remarcar que en su borde anterior se inserta el fascculo superior del msculo pterigoideo lateral.
Las dos extremidades meniscales, la interna y otra externa, son de diferente grosor. Ambas estn flexionadas hacia abajo e ntimamente adheridas a la cpsula, lo cual va a unir estrechamente el menisco a los extremos medial y lateral del cndilo.
Se trata de un fibrocartlago en el que predomina el tejido fibroso, que se dispone en forma de fascculos conjuntivos diversamente orientados. En su porcin central y en su periferia se sita una fma capa de fibras colgenas que se entrecruzan en diagonal e inmediatamente por debajo de una capa de fibras ms gruesas de direccin anteroposterior entre las cuales se interponen o entrecruzan fibras en sentido medio y lateral. Las escasas clulas cartilaginosas estn diseminadas de forma irregular, y son ms numerosas en la porcin central del menisco que en la periferia. Por predominar en el menisco el tejido fibroso sobre el cartilaginoso, no le permite recibir presiones de intensidad, como acunen en las superficies seas recubiertas de cartlago en su totalidad.43~45
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CPSULA ARTICULAR
La Cpsula articular rodea a la articulacin y est formada por una cara externa, una interna y dos circunferencias superior e inferior. La circunferencia superior de la cpsula se inserta por delante en el borde anterior de la raz transversa de la apfisis cigomtica; por detrs, en el fondo de la cavidad glenoidea, en el labio anterior de la cisura de Glasser, por dentro en la base de la espina del esfenoides y por fiera, en el tubrculo cigomtico anterior y longitudinal del arco cigomtico. La circunferencia inferior se inserta en el cuello del cndilo, en todo el contorno de la superficie articular, a excepcin del segmento posterior, donde la linea de insercin se establece medio centmetro por debajo del revestimiento fubrocartilaginoso. La cara interna est en relacin con la cavidad articular y en contacto con el menisco dividiendo la cavidad articular en cavidad temporomeniscal o suprameniscal y otra menisco-mandibular o inframeniscal.
Estas dos cavidades pueden estar comunicadas o no dependiendo de si existe o no perforacin en el menisco articular. La cavidad suprameniscal es ms grande que la inframeniscal.
LIGAMENTOS
Los ligamentos articulares de la ATM tienen varias funciones, pero su propsito general es actuar como limitaciones a un movimiento excesivo de los diversos componentes de la articulacin en direcciones especficas. No asumen una
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parte activa en la funcin articular, sino que actan como agentes limitantes. Debido a su falta de elasticidad, el traumatismo crnico del tipo de hiperextensin y/o hiperfiexin, puede elongarlos y, una vez lesionados, tienden a permanecer en dicho estado. Los ligamentos estn muy poco vascularizados y como resultado tienen un deficiente potencial de curacin. Sin embargo suelen estar muy
inervados. Las sobrecargas crnicas en forma de microtraumatismos, puede causar una inflamacin de bajo grado que pueden dejar a los nociceptores en un estado de hiperexcitabilidad. Esto, a su vez, puede hacer que unos ligamentos normalmente silentes reflejen dolor en proporcin directa ala fuerza aplicada sobre los ligamentos en los movimientos extremos durante la funcint
El ligamento capsular consta de una capa externa fibrosa y una interna ms rica en celulas que es la membrana sinovial; ambas capas estn separadas por otro estrato tisular que a veces falta y que se conoce con el nombre de estrato o capa subsinovial. Este ligamento es delgado principalmente en su porcin anterior donde se insertan algunos fascculos del msculo pterigoideo externo y por su mediacin en el menisco articular.
Ligamentos intrnsecos
El ligamento lateral externo o ligamento teniporomandibular, constituye el principal elemento de unin de la articulacin temporomandibular; refuerza la parte externa de la cpsula y cubre la cara externa de la articulacin. Consta de dos porciones, la cuerda cigomtica mandibular de Farabeut superficial y vertical, y que se extiende desde el tubrculo cigomtico anterior al tubrculo lateral del cuello del cndilo, y la banda cigomtica mandibular, que es profunday oblcua, extendindose entre el borde inferior del cigoma y la lnea oblcua del cuello mandibular. Este
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ligamento permite los desplazamientos extensos del cndilo. La tensin de sus fibras posteriores, verticales, limita la propulsin, ventralizacin, y la de las anteriores, oblicuas, sobre todo la cuerda cigomtica-mandibular, la retropropulsin, dorsalizacin, oponindose a la impactacin del cndilo sobre la pared del conducto auditivo externo. En reposo permite desplazamientos anteroposteriores. Es un ligamento fundamental para la estabilizacin de la articulacin en los movimientos habituales de la mandbula. El ligamento lateral interno, menos resistente que el anterior, refuerza la porcin interna de la cpsula. Su insercin superior se localiza en el borde interno de la cavidad glenoidea, en el punto en que esta cavidad se pone en contacto con la espina del esfenoides y desde esta insercin se dirige de forma oblcua, hacia abajo y atrs, para ir a insertarse en la cara posterointerna del cuello condilar y el tubrculo condleo interno.
El ligamento posterior es una formacin anatmica constante que se encuentra en la caraposterior de la ATM. Es independiente de la cpsula articular, con insercin superior en la cisura de Glasser e inferior en el cuello del cndilo mandibular. Desempea un importante papel en los desplazamientos en sentido posteroanterior del cndilo mandibular y de su menisco interarticular.
Existe la posibilidad de que exista un segundo fascculo que se inserta en la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, entre el canal milohioideo y el borde posterior de dicho hueso, siguiendo la cresta rugosa llamada cresta pterigoidea.
Estos dos fascculos limitan junto con los labios del canal milohoideo un
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La articulacin temporonzandibular
orificio osteofibroso denominado agujero milohiodeo, por el que pasan vasos y nervios del mismo nombre. Este ligamento realiza a su vez la cobertura de los vasos y nervios dentarios inferiores, que discurren a lo largo de su cara externa. La porcin del ligamento que se inserta en la espina del esfenoides es el ligamento esfenomaxilar y la porcin que se inserta en la cisura de Glasser se conoce con el nombre de tmpanomaxilar.
La chicha fibrosa retrocondlea est formada por el entrecruzamiento en la parte media y posterior del cuello del cndilo mandibular de las inserciones inferiores de los ligamentos laterales internos, externo y posterior. sta cubre aproximadamente tres cuartas partes de la circunferencia de dicho cuello.
Ligementos extrnsecos.
El ligamento esfeno-mandibular une la base del crneo con la parte media de la rama ascendente de la mandbula. Se inserta en la pared externa de la espina del esfenoides y en la porcin interna de la cisura de Glasser. Este ligamento es un engrosamiento de la parte posterior de la aponeurosis interpterigoidea. Desde esta insercin cruza el ligamento lateral interno y tras introducirse entre los msculos pterigoideos, se inserta en la espina de Spix o detrs de sta. El ligamento estilomandbular se extiende desde la apfisis estiloides cerca de su vrtice, confundindose con la insercin del msculo estilogloso, hasta el borde posterior de la rama ascendente hasta el ngulo de la rama ascendente de la mandbula.
El ligamento pterigomandibular o aponeurosis buccinato-farngea se considera como una insercin tendinosa entre los msculos buccinadory constrictor
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superior de la faringe. Por dentro se inserta en el borde inferior y vrtice del gancho del ala interna de la apfisis pterigoides y desde aqu se dirige oblicuamente hacia afuera, abajo y delante, terminando en la zona posterior de la lnea milohiodea, justo en el borde interno del alveolo del ltimo molar.
Membrana sinovial. Se divide en sinovial suprameniscal, situada entre el menisco y el temporal y sinovial inframeniscal, entre el menisco y el cndilo. En
,
ocasiones excepcionales, ambas cmaras articulares se encuentran comunicadas debido a una perforacin en la porcin central del menisco y por lo tanto la sinovial es unica.47
CAVIDAD ARTICULAR
La cavidad articular se encuentra dividida por el menisco en dos cmaras: la suprameniscal y la inframeniscal.
La cmara suprameniscal es ms estrecha en su parte media que en las laterales. Es la ms grande de las dos; en algunas articulaciones y en proyeccion oblcua, es estrecha en su parte anterior, en las zonas correspondientes a las convexidades del cndilo temporal y del cndilo mandibular, y profunda en su parte posterior, en la zona cncava de la cavidad glenoidea.
La cmara inframeniscal est limitada por la cmara posteroinferior del menisco interarticular por la convexidad del cndilo maxilar inferior. Es cncava por arriba, lo que determina que tenga una amplitud uniforme y convexa por abajo.
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La articulacin teniporomnandibular
MUSCULOS
Los msculos que intervienen en la biomecnica de esta articulacin se conocen con el nombre genrico de msculos masticatorios. Estos msculos tienen gran inters para el clnico; pueden ser los primeros en detectar las etapas iniciales del sobreesfuerzo sobre el aparato estomatogntico.
Describiremos los msculos ms relevantes y ms implicados en la Disfuncin C raneomandibular Msculo Temporal. Ocupa la fosa temporal formando un amplio abanico. Sus inserciones se localizan en la lnea temporal inferior, en toda la extensin de la fosa temporal, en los dos tercios superiores de la cara profunda de la aponeurosis que lo cubre, en la parte media de la cara interna del arco cigomtico y en la cara anterior del tendn de origen del msculo masetero. Desde estas inserciones, las fibras musculares se dirigen caudalmente convergiendo hacia la apfisis coronoides, de manera que las fibras medias son oblicuas hacia abajo y hacia adelante, las anteriores son verticales y las posteriores se dirigen hacia delante de forma horizontal. Todas las fibras musculares se van a insertar en una lmina tendinosa intramuscular, muy poderosa y de forma triangular, que nace en el espesor del msculo. Esta lmina se va a despresnder pronto de la masa carnosa y dirigindose hacia abajo se estrecha y aumenta de espesor para formar un tendn terminal que acaba insertndose en la totalidad de la cara interna, vrtice y bordes anterior y posterior de la apfisis coronoides.
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Este msculo est encargado de elevar la mandbula; gracias a sus fascculos posteriores, de direccin horizontal, retraen la mandbula y en consecuencia actan como antagonistas directos al fascculo inferior del pterigoideo externo.
Msculo Masetero. Est constituido por tres fasciculos: profundo, medio y superficial. La porcin principal, u origen superficial, se inserta en los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomtico, con la porcin profunda defmida como aquella que se inserta en el tercio posterior del arco cigomtico. Todo el cuerpo se dirige en direccin distal insertndose en el borde inferior de la mandbula, con la porcin superficial insertada en la mitad interior del borde externo de la rama ascendente y la porcin profunda insertndose casi de fonna exclusiva en la mitad superior del borde externo de la rama. El fascculo medio se inserta por arriba en casi toda la extensin del borde inferior del arco cigomtico, y por debajo sobre la mitad superior de la cara lateral de la rama ascendente por encima de la insercin del fascculo superficial.
El fascculo profimdo va desde la cara interna del arco cigomtico y en la parte contigua de la cara profunda de la aponeurosis del temporal hasta la cara externa de la apfisis coronoides por encuna de la insercin del fascculo medio y por debajo del tendn del temporal. Este fascculo es denominado por Testut fascculo yugal y lo relaciona con el fascculo temporal.
Su propsito principal es el cierre potente de la mandbula en sentido vertical, aunque la ligera desviacin de la direccin anterior de abajo hacia arriba permite un cierto movimiento anterior durante el cierre.
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Msculo Pterigoideo interno o medial. Se origina primariamente en la superficie medial o interna de la lmina pterigoidea lateral, e incluso tiene algunas fibras que se originan en el propio hueso palatino. Su insercin se produce en la superficie interna del ngulo de la mandbula. Sus fibras estn orientadas de forma semejante a como se hallan las del masetero, por lo que pueden cerrar la mandibula, protruirla o, cuando acta unilateralmente, desviara hacia el lado opuesto. Travell48 relaciona este msculo con dolores auriculares en pacientes con alteraciones articulares. Observ que, en condiciones normales, el pterigoideo interno descansa sobre la trompa de Eustaquio mantenindola cerrada. Cuando, desencadenado por una contractura, existe una rigidez de este msculo, ste desplaza a la trompa de Eustaquio impidiendo, por tanto, que el msculo tensor del velo del paladar, acte sobre la misma.
Msculo Pterigoideo externo o lateral. Este msculo est ntimamente implicado con el funcionamiento real del conjunto cndilo-menisco durante los movimientos de apertura y cierre de la mandbula. Este msculo se aloja en la fosa cigomtica y se extiende horizontalmente desde la apfisis pterigoides y ala mayor del esfenoides al cndilo de la mandbula en direccin oblcua hacia atrs y hacia afuera.
El fascculo superior o esfenoidal se inserta en la porcin horizontal de la cara externa del ala mayor del esfenoides, en la cresta esfenotemporal y en el tercio o cuarto superior de la cara externa de la apfisis pterogoides. La porcin inferior se
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La articulacin temporoinandibular
origina en la superficie lateral de la lmina pterigoidea externa.
Estos dos fascculos se van a Ilusionar y van a terminar insertndose en el borde anterior del menisco interarticular y en la fosita pterigoidea, en el cuello del cndilo. Sin embargo, Willdnson49 afirma tras la realizacin de 26 disecciones de ATM, que ninguno de los fascculos se inserta en el menisco interarticular; bien se insertaban directamente al cndilo por su propia insercin muscular, o bien se unan secundariamente con las fibras de insercinmuscular de la cabeza inferior. Por tanto, el menisco no se poda traccionar hacia abajo y delante sobre la cabeza del cndilo directamente por la fuerza muscular simplemente porque no existira fibras musculares insertadas en su borde anterior.
La funcin del fascculo inferior es llevar el cuello del cndilo, y en consecuencia toda la mandbula, hacia adelante y abajo. Cuando la contractura es bilateral, la mandibula se puede abrir y/o protruir; cuando la contractura es unilateral la mandbula se desva hacia el lado opuesto. Durante esta actividad, el fascculo superior es totalmente pasivo. La porcin superior no debe contraerse para llevar el menisco hacia abajo y adelante con la cabeza del cndilo. El ligamento capsular de soporte, la tensin del cndilo contra el menisco y el soporte de los ligamentos colaterales son los responsables de ello. Un acortamiento del fascculo superior del pterigoideo externo debido al sobreesfluerzo, contribuye a desplazar el menisco hacia delante.
Este msculo es el que muestra una mayor sensibilidad a la palpacin. Existe controversia sobre si el clnico puede palpar este msculo directamente o no. La opinin ms prevalente es que slo se puede palpar indirectamente debido a las interferencias anatmicas limitantes.50
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La articulacin teinporomandibular
Existen otros msculos considerados como masticadores porque intervienen o bien fijando el hueso hioides, o bien efectuando el descenso mandibular y que se pueden ver afectados en la clnica de la DCM. Estos msculos son los siguientes: Msculo Digstrico. Est situado en la parte superior de la regin temporal del cuello, es alargado y se extiende entre la base del crneo y la snfisis mentoniana. Es un msculo suprahioideo. Un tendn intermedio separa el vientre anterior del posterior. Este tendn se encuentra unido a la parte lateral del cuello y asta mayor del hioides por medio de un canal fibroso cncavo hacia abajo. La porcin mastoidea se inserta en la ranura digstrica, en la cara interna de la apfisis mastoidea; se dirige hacia abajo, adelante y adentro estrechndose y terminando mediante un tendn intermedio, por encima del hueso hioides, que posteriormente se introducir en una corredera fibrosa constituida por la aponeurosis cervical superficial. La porcin anterior se dirige hacia adelante, hacia arriba y hacia adentro, hasta insertarse en la fosita digstrica del borde inferior de la mandbula. Msculo Esternocleidomastoideo. Es un msculo cuadriltero que se extiende a lo largo de la regin lateral del cuello de forma oblcua entre la parte anterior y superior del trax y la apfisis mastoides. Se engloba dentro de los msculos infrahioideos. Existen cuatro grupos de fasciculos: los fascculos esternomastoideos, que nacen del manubrio esternal y se insertan en la cara externa de la apfisis mastoides; fascculos esternooccipitales, que parten del esternn para terminar en la fascia del
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occipital superior; fascculos cleidomastoideos que se extienden entre la cara superior de la parte interna de la clavcula y el borde anterior de la apfisis mastoides; y fmalmente, los fascculos cleidooccipitales, que se insertan en la clavculapor delante o por fuera de los anteriores y se dirigen hacia la lnea occipital superior. Msculo Trapecio. Es el msculo ms superficial de la regin posterior del cuello y el tronco. Por arriba y por dentro, se inserta en la lnea curva occipital superior y en la protuberancia occipital externa; medialmente se inserta en el ligamento cervical posterior, que es un cordn fibroso que se extiende desde la protuberancia occipital a la apfisis espinosa de la sexta vrtebra cervical, y en el vrtice de las apfisis espinosas de la sptima cervical y de las diez primeras vrtebras dorsales. La insercin externa de los fascculos superiores se dirigen al tercio del borde posterior de la clavcula y en su cara superior; los fascculos medios se dirigen al tercio externo del acromion y al borde posterior de la espina del omplato; los fascculos inferiores terminan en una aponeurosis triangular cerca de la escpula y en la espina del omplato.
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La articulacin tenporomandibular
2.
ALTERACIONES ORGNICAS EN LA ATM.

Las ATM actan como uno de los variados mecanismos compensatorios del
aparato estomatogntico; en ellas se producen cambios de morfologa, estructura y/o funcin, para compensar fisiolgicamente alteraciones morfolgicas, estructurales
yio funcionales de otros componentes del aparato.
Para McCarty y Farrar51 las lesiones orgnicas de la ATM se encuentran en ms del 70% de los pacientes con problemas articulares. Estas lesiones, que algunos
,
autores consideran como osteoartritis, pueden ser bien el resultado de un envejecimiento progresivo, osteoartritis primaria, o bien de otros factores prmcipalmente funcionales, como puede ser la sobrecarga, osteoartritis localizada secundaria.52
La osteoartrosis (OA) es el resultado de un desequilibrio entre el catabolismo y el anabolismo de los tejidos que forman la articulacin y est caracterizada por una degradacin progresiva de la matriz extracelular del cartlago, el hueso subcondral y los tejidos blandos de la articulacin. Se asocia a factores inflamatorios secundarios.12
Los principales conceptos sobre el mecanismo de la QA han sido enunciados en funcin de factores internos y externos al tejido. Un primer concepto es el de la sobreesfluerzo. Si la carga que se ejerce sobre el cndilo es gradual y dentro de ciertos limites fisiolgicos, se producir la adaptacin sin alteraciones anatomopatolgicas. Pero si los cambios oclusales son rpidos o excesivos en intensidad, de forma que sobrepasen los lmites fisiolgicos, ms all de la
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La articulacin ternporomandibular
capacidad del organismo para la adaptacin, puede producirse un remodelado rpido o una degeneracin.11 El segundo concepto implica una prdida del control de las clulas de los tejidos para regenerarse bien por procesos inflamatorios, biolgicos, mecnicos, bioqumicos o inmunolgicos.53
El tercer concepto est basado en factores externos al tejido afectado como es la reduccin de la cantidad/calidad del fluido sinovial, cambios en la menbrana sinovial, microfracturas en el tejido subcondral y cambios vasculares.12
Se interpreta que las lesiones orgnicas que seproducen en la DCM son de tipo funcional, por eso se considera como una osteoartritis localizada secundaria. As, los cambios morfolgicos evidentes en el cdilo son un signo de una sobrecarga fUncional de la articulacin a excepcin de situaciones como la artritis reumatoide.
,
Este remodelado puede aparecer en forma de adicin del hueso, remodelado progresivo, o en fonna de desaparicin de hueso, remodelado regresivo. As pues, cuando se aprecian alteraciones artriticas en una radiografla, resulta dificil discernir si el trastorno es de carcter destructivo, como en la osteoartritis, o constituye un proceso de remodelado normal.
Siguiendo a Shore,4 enumeramos las lesiones histopatolgicas macro y microscpicas que se producen en la articulacin temporomandibular.
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La articulacin tetnporornandibular
Los cambios en el cndilo mandibular son:
Aplanamiento de la superficie anteroposterior. 2.- Exstosis, erosin superficial y rugosidad de la superficie articular. 3.- Formacin de un saliente marginal y formacin de partes anteriores agudas del cndilo. 4.- Eburneacin de la superficie articular, que aparece como una zona marginal subcondral esclertica. 5.- Destruccin o desgarramientos del cartlago articula, que expone los espacios medulares seos subeondrales. 6.- Hialinizacin y calcificacin.
Las alteraciones que se producen en la cavidad glenoidea y en la eminencia articular son:
Aplanamiento y ensanchamiento del techo de la cavidad. 2.- Modificacin de la angulacin de la vertiente de la pared posterior de la eminencia articular, pudiendo destruirse la eminencia de forma parcial o total. 3.- Rugosidades y exstosis de la eminencia articular. 4.- Eburneacin de la superficie articular que aparece como una zona marginal subcondral. 5.- Destruccin o desgarramiento del cartlago articular que exponen espacios medulares del hueso subcondral. 6.- llialinizacin y calcificacin.
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La articulacin tetnporomandibular
Los cambios que se presentan en el menisco pueden afectar a la posicin o sus estructura. El cambio de posicin consiste en el desplazamiento hacia atrs, delante, afUera o hacia adentro o bien en cualquier combinacin de estas posiciones.
La estructura del menisco puede sufrir cambios internos y externos. Los cambios externos descritos por Shore son:
Desganamiento y estiramiento de los ligamentos y tejidos blandos que mantienen el menisco en su posicin.
2.- Desgaste externo de] menisco que incluye perforacin, ahuecamiento, desmenuzamiento, desgarramiento y rotura.
Los cambios internos mencionados son:
Depsitos clcicos. 2.- Degeneracin del cartlago.
Aunque los cambios iniciales de la OA ocurren en el cartlago, el tejido seo subcondral a menudo presenta cambios en los primeros estadios. Aparece una proliferacin del tejido seo subcondral que intenta adaptarse a la presin sobre la cortical. Existe una remodelacin silos vasos sanguneos penetran en el tejido subcondral y en el cartlago calcificado, especialmente en los ltimos estadios de la
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La articulacin teniporomandibular
La menbrana sinovial juega un papel secundario pero importante en todo este mecanismo. Produce citokimas que influencian y controlan los procesos catablicos y anablicos intracapsulares. En ocasiones, el proceso de osteoartritis slo se manifiesta clnicamente una vez que aparece una sinovitis secundaria. Tambin pueden presentarse una capsulitis, con reas focales de infiltrado inflamatorio.12 El equilibrio neuromuscular entre la articulacin y la actividad muscular tambin puede verse afectada. Se puede producir una disminucin de la actividad muscular por agotamiento, en los ltimos estadios de la OA.
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37
3. ALTERACIONES FUNCIONALES.
Las lesiones que observamos en el desplazamiento condilar quedan resumidas de la siguiente forma:
Incoordinacin entre el disco y el cndilo ocasionado por unaprdida de las
relaciones menisco-cndilo en fases iniciales del movimiento, que queda reestablecida a la normalidad durante la traslacin del cndilo. Esta alteracin produce chasquidos y trastorno mandibular.54 Son muchos los autores los que asocian esta alteracin con la aparicin de chasquidos, que obedecen a una incoordinacin entre los dos haces o fascculos del msculo pterigoideo externo.5555657
Gonzlez y Royo-Villanova,56 atribuyen a los haces del msculo pterigoideo dos actividades distintas. El fascculo inferior se contrae en la apertura de la boca y el superior en el cierre. En el momento de la apertura, cuando el cndilo se encuentra contra el menisco, el haz inferior arrastra al menisco. Por el contrario en el movimiento de cierre la confraccin del msculo superior evita el pellizcamiento del menisco al estirarle mientras el cndilo lo arrastra hacia la posicin de reposo. Adems estos autores consideran que el espacio retromeniscal cuenta con una zona superior elstica capaz de expandirse para dejar que el menisco vaya hacia adelante a la vez que el cndilo; cuando ste va hacia atrs tiene la funcin de retraer el menisco a su posicin de reposo. Si esta zona superior elstica se destruye, por ejemplo a causa de microtraumatismos repetidos, el fascculo superior puede desplazar al menisco hacia adelante sin oposicin y producirse chasquidos cuando
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el cndilo se vea en la necesidad de sobrepasar las zonas gruesas meniscales durante sus movimientos.
Fijacin o traslacin restringida del cndilo que responde a deformaciones
o perforaciones del menisco, adherencias con la superficie articular del cndilo temporal o situaciones del menisco sin reduccin5
Luxacin anterior sin reduccin.
La limitacin de la apertura puede aparecer
de forma aguda, cuando el menisco se desplaza anteriormente y bloquea la traslacin condilar.558 ocasiones aparece una situacin de bloqueo mandibular, de forma
crnica, que impide la apertura a ms de 30 mmY
La dislocacin condilar que consiste en la imposibilidad de cerrar la boca y
puede ser causada por el bloqueo del complejo cndilo-disco en la porcin ventral de la eminencia articular debido, en general, a la hiperextensin del complejo fuera de su traslacin mxima nonnal; se produce con frecuencia por una luxacin meniscal posterior o unarotacin del disco que impida el cierre mandibular.
Dislocacin ineniscal posterior caracterizado porque el cndilo se sita,
durante el movimiento de apertura, por delante del borde anterior del disco articular. De esta fonna, cuando el paciente intenta cerrar la boca de nuevo, el menisco es comprimido contra la pared posterior de la fosa articular, impidiendo el cierre completo de la boca. Suele ir acompaado de dolor y de desviacin del mentn contralateralmente hacia el lado sano. El movimiento lateral de la mandbula hacia el lado afectado est restringido y es muy doloroso. El movimiento de apertura bucal es normal o puede estar limitado.59
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Disfuncin Crneo-mandibular
1. ANTECEDENTES E INTRODLJCCION.
Costen60 en 1934, por primera vez, describi un cuadro clnico observado en pacientes desdentados que cursaba con dolores periauriculares, algias faciales, trastornos auriculares, frecuentemente chasquidos, crepitaciones y vrtigos; presentaban asimismo sordera, zumbido de oidos y sequedad bucal. Este proceso, sndrome de Costen, posterionnente se comprob que tambin se presentaba en individuos dentados con entrecruzamientos profundos o prdida del soporte molar; la descripcin del sndrome inicialmente se acompa de un modelo etiolgico de tipo mecanicista que, con matices, es compartido an por algunos autores26.
Costen postul que los signos y sntomas asociados a desrdenes de la articulacin temporomandibular estaban causados por la compresin directa de vanas estructuras vasculares y neurolgicas, en las que se incluyen los nervios cuerda del tnipano y auriculotemporal, como consecuencia de la prdida de los molares que produca un desplazamiento craneo-caudal del cndilo y un sobrecierre de la mandbula, por prdida de la dimensin vertical. Costen propona como tratamiento un aumento paulatino de la dimensin vertical para restablecer las normales relaciones cndilo-fosa articular. Por otro lado enfatiz en el factor psicosomtico como posible circunstanciacoadyuvante de los episodios dolorosos.
Las abundantes publicaciones de Costen de 1934 a 1957, animaron a otros investigadores a profUndizar en el estudio este sndrome apareciendo nuevas teorias.
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Los anatmicos Sicher 61 y Zimmerman
62,
en desacuerdo con la propuesta de
Costen, afirmaban que las alteraciones dolorosas y funcionales eran debidas no a la presin que el cndilo pueda ejercer sobre algn nervio, en particular sobre el auriculo-temporal, sino a la posicin anmala del cndilo que provocaba un pinzamiento de los tejidos blandos retrocondleos, en especial de las vellosidades sinoviales; la disminucin del lquido sinovial que lubrica y nutre las superficies articulares explicaba las alteraciones degenerativas que aparecen cuando el proceso evoluciona. Estos autores consideran que el dolor aparece por irritacin de las terminaciones nerviosas que penetran en la cpsula articular. Sicher intuy por primera vez que el dolor inicial podra ser debido a espasmos de los msculos masticatorios en el acto de morder. Schultz63, a partir de 1937 relacion los trastornos de la ATM con hipennovilidad y subluxacin de la mandbula. Este investigador atribua los chasquidos y la subluxacin a una laxitud ligamentosa. El tratamiento que propona era la inyeccin intraarticular de frmacos esclerosantes y fijacin de la mandbula mediante ligaduras intermaxilares.
En 1947 Boman M, consideraba que lo que hoy conocemos como DCM podra ser una variedad de artritis de etiologa desconocida. Las pautas teraputicas propuestas eran sintomticas: calor, extirpacin del menisco, inyeccin intramuscular de corticoesteroides e hialuronidasa.
Durante los 30 aos siguientes, imperaron las teoras oclusales que defendan que una maloclusin era la responsable de la DCM. Aparecieron distintas escuelas que abogaban por diferentes patrones de oclusin. Cabe destacar la escuela gnatolgica, fUndada en 1939 por McCollum que defenda que la oclusin nonnal
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es la que posiciona el cndilo en el centro de la fosa glenoidea.65 El factor psquico casi ha dado lugar a toda una teora o interpretacin psicoanaltica. Esta teora no es aceptada en la actualidad por insuficiente porque ignora el factor oclusal, que es considerado responsable en mayor o menor medida, por la mayora de los autores. En el momento actual, al componente psquico se le se le etiqueta como factor desencadenante pero por s sola, sin la presencia de la disarmonia oclusal, primaria o secundaria, no se originar la DCM.6
A finales de la dcada de los 60 y principios de los 70 surgi una nueva lnea de investigacin que asociaba el componente psicolgico al factor oclusal. Segn Bel
68
el principal activador de la disarmona oclusal es la tensin psquica, que
acta de diversas formas: acrecienta el apretamiento dentario porque aumenta el tono muscular general y eleva la presin intraarticular, que puede conducir a la aparicin de interferencias funcionales; induce fatiga muscular que llevan al espasmo y dolor musculares y a un aumento de la ansiedad del paciente.
En 1956, Schwartz69, mximo representante de lo que podramos denominar teoras miognicas puras, introdujopor primera vez en la literaturael dolor asociado a la disfimcin describindolo como espasmos dolorosos de los msculos masticatorios acompaados de una disfuncin muscular. Para este autor la disarmonia oclusaljuegaba un papel secundario. Las disarmonias oclusales pueden contribuir a la iniciacin de los espasmos musculares, sin embargo, son los espasmos musculares los que al desplazar la mandbula crean frecuentemente maloclusiones e interferencias crnicas.
En contraposicin a esta teora existen las teoras miogenas secundarias o

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derivadas, segn las cuales la fatiga y el espasmo muscular son consecuencia de la disarmona oclusal que actan juntas y simultneamente con la tensin psquica. Ambas circunstancias se consideran necesarias pero insuficientes si actan por separado.66 Ramfjord70 considera que el factor ms importante en el desarrollo de la DCM es la falta de adaptacin del paciente a una oclusin que no llega a ser la ideal y esta capacidad adaptativa se encuentra estrechamente relacionada con el estado psquico del paciente. La tensin psquica no causa dolor disfncional en presencia de uia oclusin ideal. Es la combinacin de tensin psquica y disarmona oclusal la reponsable de los sntomas dolorosos. En algunos casos la tensin psquica puede ser tan severa que se necesite muy poca disannonia oclusal para iniciar los espasmos musculares o las disarmonas son tan graves que baste muy poca tensin psquica para iniciar las fuerzas excesivas y producir lesin.
Gonzlez y Royo-Villanova
71
opinan al respecto que ...un factor muy
importante no seria la maloclusin en s, sino cmo se vive esa maloclusin.
Siguiendo la lnea de esta teora Behsnilian
en 1971, esquematiz la
etiopatogenia de la patologa oclusal en el Ciclo Vicioso Patognico que ilustra y clarifica el confuso campo de la oclusin patolgica. Segn Behsnilian la DCM aparece cuando el mecanismo de propiocepcin periodontal tiene xito, es decir, cuando la orden que envan los propioceptores periodontales alertando de la existencia de contactos oclusales indeseados tienen por respuesta la modificacin de las posiciones y movimientos mandibulares de manera que se evite la repeticin del impacto oclusal. De esta forma se protegen los dientes y las estructuras de soporte periodontal, en cambio se puede lesionar la ATM.
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La presencia de una disarmona oclusal modifica los arcos reflejos aprendidos y como resultado de la tensin psquica aadida, ...se hace dificil o imposible al aparato estomatogntico desarrollar su potencial de adaptacin funcional.72 As, la tensin psquica aumenta la hiperactividad muscular de tal forma que no slo aparece durante la masticacin y deglucin sino que prcticamente es constante.
La hiperactividad muscular producida por la tensin psquica se traduce en un apretamiento o rechinamiento dentario casi sin movimiento, con una contraccin isomtrica que permite poca irrigacin sangunea de los msculos y por tanto un menor aporte de oxgeno y una menor eliminacin de catabolitos que produce dolor.
El dolor aumenta los impulsos motores eferentes, impulsos que se ven incrementados por la tensin psquica, que a su vez se ve favorecida por el dolor. De esta forma la actividad muscular se intensifica, se hace ms constante y se retroalimenta por el dolor.
Como resultado de esta hiperactividad se pueden lesionar los diferentes elementos que componen el aparato estomatogntico, dientes, periodonto, ATM y msculos, lo cual produce ms dolor y, lgicamente, ms tensin psquica y ms hiperactividad muscular.72
En los ltimos aos los investigadores han dirigido su atencin a la posicin del menisco articular como posible causa de DCM. Pringle ~ en 1918, ya haba resaltado el hallazgo del desplazamiento anteromedial del disco que atribuy a una contraccin brusca del pteriogoideo externo y que sea el origen de los chasquidos
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1979, basndose en observaciones articulares. Wilkes74, 1978, Farrar y McCarty clnicas, quirrgicas y en material de autopsias indican que los desrdenes
~,
craneomandibulares son debidos al desplazamiento del disco que encontraban invariablemente defonnado. Nojustifican por otra parte la causa que puede originar este desplazamiento que algunos clnicos consideran la causa del 80% de los trastornos de la ATM. Hansson opina que es ms lgico pensar que el desplazamiento y deformacin del menisco articular no es causa sino consecuencia de situaciones patolgicas previas.
Martinez Ross,
76
en 1984 cree que la posicin anmala del cndilo con el
menisco desplazado y que est siendopresionado por los msculos elevadores puede alterar la presin de los vasos venosos y linfticos y producir edema, que a su vez afecta a las prolongaciones del nervio aurculo-temporal. Las alteraciones de los vasos linfticos originan los trastornos auditivos.
Dawson,
en 1991, considera que debe determinarse si el espasmo muscular
es consecuencia del desplazamiento del disco o viceversa y afirma que, dado que la traccin del disco hacia atrs es constante por parte de las fibras elsticas que se insertan en su borde posterior, la nica fonna de que el menisco pueda ser desplazado hacia adelante es la contraccin del fascculo superior del pteriogoideo externo, que puede fraccionar el disco hacia adelante con respecto al cndilo o puede mantenerlo adelantado cuando el cndilo retrocede: en el origen del desplazamiento anteromedial del disco, no puede existir otra causa que el msculo al que se une cuando existe contractura del mencionado haz siempre se encuentran disarmonas oclusales que producen incoordinacin neuromuscular y contraccin asincrnica.
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Dawson asegura que puede haber un ligero desplazamiento anterior del disco debido a la contractura de un msculo que denomina mandibular-capsular. Segn este autor, su contraccin tracciona la parte externa del disco y cpsula en direccin ventral y medial para ayudar a la rotacin del disco en el pano horizontal. La incoordinacin y contractura de este msculo sera responsable del 75-85% de los casos de clicks recprocos es decir que tienen lugar en los movimientos condilares
,
hacia adelante y atrs en apertura y cierre.
Solberg 78 introdujo los factores forma y tamao de los cndilos en 1985 como condicionantes de la aparicin de la DCM. Segn Solberg los cndilos de mayor tamao presentan una mayor capacidad de adaptacin a circunstancias biomecnicas adversas; los cndilos pequeos, por el contrario, presentan menos resistencia biolgica. La forma del cndilo mandibular condiciona la incidencia y gravedad de los trastornos en el siguiente sentido: los cndilos redondeados estn especialmente capacitados para adaptarse a condiciones biomecnicas anmalas sea cual sea su origen; los cndilos planos o cuneifonnes presentan ms riesgo de lesiones.
En la actualidad la mayora de los autores avalan la teora de que la etiopatogenia del sndrome dolor disfuncin de la ATM es multifactorial y, en su origen, obedece al concurso simultneo de un factor predisponente, la disarmona oclusal y un factor desencadenante, la tensin psquica, que altera el mecanismo neuromuscular. Cuando el proceso se hace crnico, la primitiva lesin funcional origina lesiones orgnicas que mantienen y agravan el cuadro clnico y ensombrecen el pronstico?6 Las distintas teoras etiopatognicas de la DCM ha dado lugar a mltiples denominaciones. As encontramos en la literatura este proceso bajo el nombre de
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disfuncin de la articulacin temporomandibular
disfuncin craneomandibular 2.6
sndrome de doloroso-disfuncional de la articulacin temporomandibular ,52,, disfuncin temporomandibular artritis traumtica de la ATM2, disflincin por
~
dolor temporomandibular81 sndrome doloroso-disfuncional de la ATM (PDSJ2, sndrome de Costen60 y sndrome doloroso-disfuncional del aparato masticador (SADAM).83
En la poca actual, el trmino sndrome disflincin crneo-mandibular (DCM) quizs sea el ms aceptado; defme un concepto funcional que involucra e incluye tres estructuras anatmicas, las dos articulaciones temporomandibulares, derecha e izquierda, y la articulacin interdentaria; adems alude no slo alteraciones de la ATM, sino tambin del sistema neuromuscular craneofacial.
6
Un sndrome es una agrupacin de signos y sntomas, de manifestaciones morfolgicas y/o funcionales, que parecen a priori discordantes, pero que pueden considerarse como entidad. Esta representa una entidad clnica, pero no necesariamente etiolgica.
La gua editada en 1993 por la Academia Americana de Dolor Orofacial y Disflincin Crneo-mandibular define este sndrome como: un tnnino queengloba a una serie de problemas clnicos en los que se ven involucrados la musculatura masticatoria, las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas a stos; que cursa con dolor a nivel muscular y articular, limitacin de la movilidad y ruidos articulares, cefaleas, hipertrofia muscular, desgaste oclusal, acfenos y prdida de audicin; y que el 33% de la poblacin sufre al menos algn signo o sntoma debido a una DCM, pero que slo el 5-7% requieren tratamiento.3
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Una revisin de la literatura muestra muchos intentos de clasificar la DCM basados en factores intra y extracapsulares, factores musculares, funcionales... Helkimo fue el primero queutiliz modernos mtodos epidemiolgicos para estudiar los signos y sintomas de la DCM y poder establecer un ndice con el que poder valorar la gravedad de la DCM. En el da de hoy no existe una clasificacin consensuada ya que las clasificaciones tienden a estar basadas en los signos y sntomas ms que en la etiologa, y estos signos se suelen solapar en las diferentes clasificaciones.
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2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DCM.

La Disflincin Crneo-mandibular, como ya mencionamos en nuestra introduccin, representa una patologa que engloba a todos los componentes del aparato estomatogntico y de estructuras adyacentes; por tanto presenta una clnica muy amplia en todos sus componentes. La mayora de los autores revisados coinciden en que los signos y sntomas con mayores ndices de prevalencia son el dolor, agudo o crnico, muscular o articular, ruidos articulares y limitacin del movimiento mandibular.385 La asociacin de mayor o menor nmero de signos y sntomas agrupados dentro de este mismo sndrome depender del grado de evolucin del proceso.5 Las manifestaciones que mayor relevancia tienen en esta patologa son, sin duda, las manifestaciones articulares y neuromusculares.35 Los signos y sntomas de la articulacin tempomandibular se pueden apreciar en forma de manifestaciones clnicas y radiolgicas.
1. MANIFESTACIONES CLNICAS ARTICULARES Lasmanifestaciones clnicas de la ATM se presentan como dolor a la palpacin esttica y/o dinmica tanto interna como externa, presencia de ruidos articulares en forma de chasquidos y crepitaciones, movilidad articular alterada como limitacin de la apertura o alteracin en la trayectoria mandibular, sordera catarral moderada, vrtigos y acfenos.86
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1. Ruidos articulares En opinin de la mayora de los autores consultados,6588la presencia de ruidos articulares es el signo ms frecuente de todas las manifestaciones clnicas de la DCM, que orienta hacia un estado patolgico de las articulaciones
temporomandibulares en las que no debe producirse ningn ruido durante su funcin. No obstante, los ruidos articulares son frecuentes en la poblacin sin ninguna otra manifestacin clnica.88 Algunos autores689 sealan cifras entreun 30% a un 50% de ruidos articulares en pacientes con DCM.
En Suiza, Wanman y Agerberg90 realizan un estudio en adultos jvenes y concluyen que la prevalencia de los ruidos articulares aumentan con la edad y que las mujeres tienen ms predisposicin a presentarlos que los hombres.
Los ruidos deben ser explorados con estetoscopio, sobre todo cuando son dbiles; sin embargo, en ocasiones son audibles a cierta distancia y el explorador puede oirlos sin ninguna ayuda instrumental; en ocasiones, los propios pacientes pueden percibir los ruidos de su ATM. La mejor manera de detectarlos es recogiendo su estremecimiento en las yemas de los dedos mediante la palpacin.
Dentro de los ruidos articulares distinguimos dos clases con diferentes significados clnicos: los chasquidos y las crepitaciones.
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Chasquidos Los chasquidos sehan asociado a diversas causas tales comoun engrosamiento local de la superficie articular, importantes remodelaciones macroscpicas, y alteraciones en la fonna condilar. ~ Para algunos autores el chasquido es una manifestacin puramente neuromuscular; la teora que impera es la falta de coordinacin transitoria entre el cndilo mandibular y el menisco, cuando ste es incapaz de seguir el movimiento regular del cndilo en el curso de sus desplazamientos.92 Otra teora sustenta que el chasquido de la ATMse suele asociar condesplazamiento anteromedial del menisco en reposo, con una reduccin del mismo a una posicin normal en mxima apertura.9394 Para poder entender cul es el mecanismo por el que se producen los chasquidos, describimos brevemente lo que sucede en un movimiento de apertura de la ATM.
Cuando se inicia el movimiento de apertura el cndilo primero rota sobre su propio eje; no existe ningn movimiento del menisco. Posteriormente, al incrementar la apertura, el cndilo comienza a deslizarse hacia adelante y hacia abajo, siguiendo la eminencia articular. El menisco, interpuesto entre el cndilo y la eminencia, no desempea apenas ningn papel en el movimiento de rotacin puro, pero se desplaza hacia adelante y hacia abajo, siguiendo al cndilo en la movimiento de translacin. No obstante, el cndilo se desplaza ms rpido que el menisco, adelantandolo. Durante este movimiento, no existe ningn tipo de ruido?
En una articulacin con chasquido, el cndilo en el movimiento de traslacin

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Dftfuncin Crneo-mandibular
empuja al menisco estrechando la zona bilaminar. La tensin que se alcanza en esta zona sobrepasa la presin que est ejerciendo el cndilo sobre el disco; como consecuencia, se produce un retroceso del cndilo.
El chasquido intermedio viene descrito como una incoordinacin de los dos haces del msculo pterigoideo externo que provoca un desplazamiento asincrnico del complejo cndilo-disco durante los movimientos de apertura y cierre. Para Shore4 la causa de este tipo de chasquidos es un adelantamiento del cndilo con respecto al menisco de manera que al progresar en el movimiento de traslacin, el borde anterior del menisco se ver obligado a pasar bruscamente entre el cndilo y la eminencia temporal, momento en el que se producir el chasquido.
El chasquido fmal ocurre en la posicin de mxima apertura. Son tres las situaciones en las que se pueden producir dicho chasquido. La primera, el cndilo sobrepasa el borde anterior del menisco, la segunda el menisco y cndilo se colocan delante de la eminencia o, fmalmente, la tercera, en la que el menisco es traccionado adelantando al cndilo.4
El chasquido recproco,95 que aparece en el movimiento de apertura y cierre, puede deberse a una posicin retrasada del cndilo en la parte posterior del menisco por existir un desplazamiento del cartlago; como consecuencia se produce un chasquido entre el tercio inicial y medio del movimiento de apertura y otro fmal del cierre. En opinin de Weinberg y Chastain25 la existencia de este tipo de chasquidos denota la existencia de un elevado grado de trastorno articular interno.
Shore describe los chasquidos en movimientos excntricos como una incoordinacin entre el cndilo y el menisco consecuencia de incoordinaciones
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musculares debidas a interferencias en el lado de no trabajo.4 En un estudio elaborado por Weinberg y Chastain95 en 220 pacientes con alteraciones de la ATM, el 26% presentaron chasquidos a la apertura, el 49% un chasquido recproco, y el 37% restante crepitaciones.
Crepitaciones La crepitacin de la ATM es una queja frecuente. Se percibe fcilmente con el estetoscopio y en la mayora de los casos el examinador puede advertirla, apoyando suavemente el dedo indice sobre los cndilos durante las excursiones mandibulares, como ruidos duraderos y dbiles, semejantes a pisadas sobre la nieve. Muchos pacientes con crepitaciones niegan que el ruido les provoque molestias si bien otros expresan un considerable temor de que el ruido de rotura que oyen y experimentan represente una alteracin importante de la articulacin.96 Tambin se describen como sonidos arenosos o de trituracin con crujidos o como un sonido crujiente compuesto. Pueden percibirse en una sola ATM o en ambas a la vez. En ocasiones se acompaan de dolor y, aunque suele ser ms molestos que dolorosos, su presencia indica la existencia de cambios estructurales y alteraciones orgnicas importantes en los tejidos articulares; se asocia a una variada patologa, desde la simple instauracin de un derrame, hasta una artrosis.
Las crepitaciones se han asociado a cambios estructurales de las superficies articulares o, ms especficamente, a signos de osteoarosisY En cualquier caso la articulacin debe ser examinada radiogrficamente.
Desgraciadamente las crepitaciones no son constantes e incluso cuando se

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encuentran presentes pueden resultar subjetivamente minimizados ante la presencia de otras manifestaciones ms llamativas, como por ejemplo el dolor.6 Segn Witzigj0 la crepitacin es siempre un signo de desplazamiento superoposterior crnico y severo de los cndilos y de degeneracin articular avanzada. Un ligamento posterior desgarrado o seccionado que permite el desplazamiento anterior del menisco, fuera de su recorrido habitual, permitiendo el contacto del capitulum con el tuberculum, suele asociarse con la fase de rotacin o con una apertura mandibular limitada. Sin la proteccin del menisco cartilaginoso articular interpuesto, el cartlago hialino de la cabeza del menisco y el cartlago articular que reviste la cpula y la vertiente del tuberculum o eminencia articular pueden aparecer irregularidades macroscpicas y microscpicas debidas a la tensin de la sobrecarga crnica. Hay que recordar que el aparato estomatogntico es capaz de generar fuerzas enormes durante perodos breves de tiempo, y convierte la relacin cndilo-fosa en una situacin casi de martillo-yunque cuando se ejerce una fuerza oclusal prolongada y potente.
Si las fuerzas se intensifican, la fisiologa de las estructuras intracapsulares est comprometida por una deficiente lubricacin por difusin del lquido sinovial que provoca edema sinovial y que puede ser la causa de la destruccin del menisco, de los tendones de insercin posterior y de la cabeza del cndilo.
Mientras los ligamentos continan siendo estirados incorrectamente, el ligamento posterior se puede erosionar, perforar o incluso desgarrarse parcialmente del taln del menisco. Esto puede conducir no slo a la crepitacin, sino tambin a un remodelado de hueso osteoartrtico de la cabeza del cndilo. En etapas posteriores se puede originar un aplanamiento del cndilo y/o aparicin de
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erosiones.
Conforme los huesos sufren la destruccin osteoartrtica y el proceso de remodelado, sus superficies comienzan a presentar irregularidades y cambios osteocticos de tipo osteoartrtico, y la friccin de estas superficies antagonistas durante la funcin produce los gemidos dolorosos del hueso sobre hueso,20
2. Dolor articular.
El dolor articular se localiza en la zona periauricular, aunque en ocasiones puede irradiarse a la regin parietal, occipital, temporal y frontal, entre otras.4 Se trata de un dolor que se desencadena a la palpacin. Se ha llegado a otorgar a este sntoma una prevalenciadel 30% de la poblacin general.9 A la palpacin externa de la ATM, si existiese dolor, pudiera indicar patologa articular o patologa muscular, en este caso una miositis del pterigoideo externo. Si hubiese dolor lateral y posterior, el problema sera articular; si es nicamente un dolor lateral, el problema sera muscular.4
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2. MANIFESTACIONES CLNICAS NEUROMUSCULARES Las manifestaciones de la articulacin podran ir asociadas a manifestaciones musculares que pueden cursar con hipertonicidad, miositis, mialgias, movilidad alterada limitando la apertura o modificando el recorrido mandibular; hipertrofias, asimetras y cefaleas que serian una causa de las manifestaciones musculares.98 Son muchos los autores que han asociado la sensibilidad muscular clnica con sntomas subjetivos de DCM,~ siendo la sensibilidad a la palpacin de estos msculos el mejor indicador de severidad de DCM. Por tanto, los msculos de la masticacin son elementos clave en el problema de la DCM.
Los msculos se ven ms afectados que los ligamentos, ya que la musculatura es en definitiva la responsable de los movimientos mandibulares, mientras que los ligamentos son elementos pasivos. Los msculos estarn implicados en los movimientos, mientras que la funcin de los ligamentos es la de limitar el movimiento mandibular.24
Cuando los msculos estn involucrados en problemas de la ATM expresan sus molestias de dos formas: dolor y disfuncin. En un msculo, el dolor se puede expresar en forma de sensibilidad a la palpacin o al movimiento, o como molestias en ausencia completa de palpacin o movimiento. La disflincin muscular se observa cuando muestran una fuerza inferior a la normal o una limitacin de movimientos, o bien cuando simplemente dejan de trabajar, una forma fisiolgica de rebelin conocida como mioespasmo.
Ambas formas de expresin, el dolor y la disfuncin, estn graduadas desde

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leve a severa, y su intensidad se relaciona directamente con el grado de severidad del proceso patolgico.
Los primeros sntomas que aparecen y que refieren un gran nmero de estudios sobre la DCM son contracturas y fatigas de la musculatura relacionada con la mandbula24. 1. Contracturas musculares. La primera manifestacin neuromuscular de la DCM es la hipertona muscular. Se manifiesta por una resistencia a los intentos del explorador cuando se gua la mandbula hacia la posicin de Relacin Cntrica, as como hacia las posiciones de lateralidad y cursa con dolor, rigidez y fatiga muscular. Si la hipertona persiste puede aparecer espasmos o contracturas musculares.9500 La aparicin de la hipertonicidad y por tanto de fatiga muscular se establece en el msculo cuando la carga de trabajo exigida es mayor que la capacidad de adaptacin de los msculos a esa carga.24
Los msculos masticatorios son msculos esquelticos de dos tipos, los msculos con fibrastipo 1, que presentan fibras que se contraen lentamente pero que son muy resistentes a la fatiga, y los msculos con fibras tipo 2, que son capaces de una contraccin ms rpida pero que se fatigan con ms rapidez. Dentro de los msculos masticatorios, algunos msculos contienen ms proporcin de fibras de un tipo que de otra. Los msculos con movimientos potentes, como el masetero y el pterigoideo interno, presentan un elevado porcentaje de fibras de tipo 2, por tanto generan una enorme fuerza contrctil pero tambin se fatigan antes. Otros msculos como el pterigoideo externo, que han sido diseados para una accin de soporte,
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estn dominados por fibras de tipo 1 por lo tanto, se fatigan con menor facilidad pero tienen mayor propensin al acortamiento debido a procesos miotticos.20 El espasmo muscular isomtrico tiende a sujetar rgidamente el msculo con la misma longitud y resistir el estiramiento, lo que tambin limita el movimiento. Los efectos de fuerzas anmalas, en direccin, intensidad, frecuencia o persistencia y que son transmitidas al ligamento periodontal, terminan afectando a la musculatura, que intenta compensar de algn modo esas fuerzas anmalas.10
Ante una disarmonia oclusal, la mandbula, para evitarla, modifica la posicin retruida avanzando un o bilateralmente para evitarla, porque los grupos musculares protrusores son ms potentes que los grupos musculares retrusores. La desviacin y/o adelantamiento mandibular para evitar la repeticin de disarmonas, se mantiene a expensas de contracciones musculares sostenidas de carcter isomtrico de los msculos protrusores, fundamentalmente los pterigoideos externos, que a la larga origina dolor por acmulo de catabolitos en el interior de la fibra muscular. Ese avance un o bilateral, por otra parte, elonga las fibras retrusoras del msculo temporal que reaccionan contrayndose, intentando desplazar el cndilo a relacin cntrica. Como el reflejo nociceptivo que hace avanzar la mandbula para eludir la disarmona oclusal es predominante, las fibras horizontales del msculo temporal tambin entran en estado de contraccin sostenida, involuntaria, no muy intensa, porque la desviacin de la mandbula es mnima. El resultado final es que los msculos protrusores, responsables del avance mandibular estn hipertnicos o espasmdicos y los retrusores, elongados y tambin en estado de hipertona a consecuencia del reflejo miottico.24
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Una observacin clnica diaria viene a confinnar lo expuesto: en el desplazamiento lateral en cntrica duele o duele ms la ATM cuyo cndilo ha abandonado la relacin cntrica y se ha desplazado hacia adelante; en el desplazamiento sagital duele ms la ATM cuyo cndilo se desplaz ms desde la posicin tonal.
2. Hipertrofias musculares
La presencia de hipertrofias musculares es consecuencia de la hiperactividad muscular. En ocasiones se manifiesta a la simple inspeccin, como es el caso de la hipertrofla maseterina, pudiendo dar lugar a asimetras faciales si tiene un carcter unilateral, En los casos de bruxismo excntrico, la hipertrofla suele ser unilateral y, en los casos de bruxismo cntrico, bilateral.02 3. Dolor neuromuscular. El dolor neuromuscular puede variar desde una ligera molestia hasta intensidades severas, describindose casos de autntica desesperacin por parte del paciente, con sintomatologa tan intensa que no permita masticar alimentos duros, y en los que la vida social del paciente quedaba alterada por completo, e incluso situaciones lmite que han llegado a conducir al suicidio. Algunos autores atribuyen el dolor y la sensibilidad a la palpacin muscular a la hiperactividad de los msculos masticatorios exclusivamente por apretamiento y rechinamiento.03
Para otros, las prematuridades, pero sobre todo las interferencias, provocan
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fuerzas muy lesivas para el aparato estomatogntico. La mayora de los individuos son capaces de evitar las prematuridades, pero las interferencias provocan una alteracin en los msculos que intentan compensar las lesiones quepueden provocar. Esto produce un cambio en los vectores de fuerzas, que dan como resultado cambios en los movimientos mandibulares y sobreesfuerzo en los ligamentos de la ATM. Finalmente puede dar lugar a la aparicin de tendinitis y dolor.24 La porcin anterior del msculo temporal tiene una funcin de elevador de la mandbula. Estando sus fibras entre tejidos blandos y duros, su miositis con edema es bastante dolorosa a la palpacin.101
La porcin posterior de este msculo tiene una funcin retrusora de la mandbula y con frecuencia se afecta, como vimos, cuando aparecen prematuridades y el cndilo abandona la porcin de relacin cntrica.
Los dolores neuromusculares se pueden manifestar como mialgias, cefaleas y dolores en zonas gatillo.
Una contraccin muy repetida o sostenida produce una inflamacin local muscular que desencadena dolor en la zona afectada. La inflamacin se produce por una disminucin del calibre vascular en el msculo contrado que disminuye el aporte de oxigeno; como respuesta aumenta el metabolismo celular anaerobio que origina un aumento de catabolitos que no son eliminados por la disminucin del flujo sanguneo. Esto desencadana procesos inflamatorios crnicos provocados por diversos mediadores qumicos (histamina, serotonina, etc.) Esta inflamacin y edema localizado en los msculos suele ir asociado a mialgias.TM
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Las mialgias son dolores musculares de carcter errtico, no provocados, dificil de localizar. Se debe al acmulo de catabolitos, dando lugar a una agresin quunica tisular lo que determina la aparicin de dolor con carcter espontneo, que en muchas ocasiones provoca confusin en el clnico.
Este dolor, que se asocia con la masticacin y la tensin psquica, puede variar de intensidad, en funcin de la mejora o el empeoramiento de estos factores.05 La mialgia puede extenderse a otras regiones, entre ellas la nuca y cuello, sienes, hombros y espalda.
La cefalea como sntoma a destacar en la DCM viene avalado por diversos estudios, asocindose con una hiperactividad muscular~0708.
~
de una asociacin entre las variables cefaleas y sexo, y da cifras de un 38% de prevalencia de este sntoma en la poblacin estudiada. Otros autores6 aportan cifras de un 23% de cefaleas ocasionales y un 12% de cefaleas frecuentes.
La cefalea asociada a un aumento de la actividad muscular empeora con la tensin psquica.55
La crisis de cefalea por tensin muscular persiste durante mucho tiempo: desde unos cuantos das hastameses e incluso aos. Normalmente, los pacientes la describen como un dolor opresivo, como si la cabeza estuviera fuertemente atada con algn tipo de ligadura.4
En ocasiones se ha asociado la cefalea con la apertura bucal.08
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Con mayor frecuencia se puede localizar en las regiones fronto-occipital y temporal y no siempre se acompaa de un incremento de la sensibilidad muscular; Sin embargo, la experiencia clnica muestra que la asociacin de ambas es un hecho habitual.05 La hipertona y la contraccin isomtrica de los msculos crneocrvico-faciales constituyen la causa de la aparicin de esta sintomatologa.4
El dolor puede irradiar a distintas localizaciones, denominadas puntos gatillo, que tambin cursarn con dolor y contraccin. Travell48 defme un punto gatillo como un foco de hiperirritabilidad que, cuando se comprime, el dolor queda localizado; si es lo bastante intenso da lugar al dolor irradiado. Se caracteriza por ser un dolor provocado a la palpacin en una serie de puntos debido a procesos inflamatorios locales, siendo slo ciertas fibras de estos grupos musculares las que van a estar afectadas. Basados en estudios de electromiografla se han localizado los puntos gatillo en zonas de la cabeza, cuello, hombros, sienes, miembros superiores y espalda, circunstancia que algunos autores24 atribuyen a la prdida del equilibrio postural fisiolgico de la cabeza debido a un aumento del tono de los msculos masticatorios.
4. Alteraciones en el movimientos mandibular. La limitacin mandibular es la nica manifestacin de la DCM mensurable. La etiologa puede ser de causa muscular o de causa articular y puede estar acompaada o no de dolor. Casi todos los autores coinciden en afirmar que una apertura mxima de 45 a 50 mm est dentro de los patrones de normalidad. A partir de esta ah, cualquier medida se considerar como patolgica. Gray81 valora como limitada una apertura de 4Omm en hombres y 35mm en mujeres.
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Para obtener dicha medicin, consideramos la distancia que existe entre el borde incisal superior y el inferior, y le restamos los milmetros que existan de entrecruzamiento.
El diagnstico diferencial entre una limitacin de movimientos de origen muscular, limitacin extracapsular, y de origen articular, limitacin intracapsular, se podra establecer mediante la apertura forzada de la boca con los dedos indice y pulgar; al colocarlos en los puntos interincisivos inferior y superior, respectivamente, forzamos la apertura. Si se consigue aumentar la separacin los puntos interincisivos, el origen de la limitacin es muscular. Por el contrario si no lo conseguimos, ser de origen articular.
La restricciones del movimiento condilar pueden ser producidas por espasmos de los msculos elevadores; impiden una apertura completa de la mandbula, pero no alteran el movimiento de lateralidad.25 Las limitaciones intracapsulares suelen tener su origen en una alteracin de la funcin normal del complejo cndilo-menisco. En ocasiones estos trastornos limitan los movimientos de traslacin, observndose por un movimiento poco significativo entre las posiciones de apertura y cierre y en los movimientos de lateralidad. El lado no afectado suele ser normal. Este tipo de limitaciones es consecuencia de una anquilosis o una fibrosis capsular, donde se fija el cndilo a la fosa mandibular anclando el cndilo en todos sus movimientos.
La subluxacin38 responde genera~ente a factores de hipennovilidad condilar, caracterizada por aperturas bucales exageradas (5 a 6 cm), pero con posibilidad de retomo del cndilo a la cavidad glenoidea o de cierre mandibular. Son
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frecuentes y bien toleradas, pero pueden engendrar dolor o chasquidos articulares por disfunciones musculares. Se describen como factores etiolgicos caractersticas anatmicas particulares, tales como disminucin de la protuberancia del cndilo, deformaciones de la cavidad glenoidea y anomalas del menisco, tanto de formacin como de posicin,
elementos cuya normalidad morfolgica es indispensable para devolver la posicin del cndilo mandibular a su lugar anatmico.
Las subluxaciones posteriores son aquellas que se caracterizan por desplazamientos posteriores del cndilo en la cavidad glenoidea. Estos desplazamientos son ocasionados, frecuentemente, por prdida o disminucin de la dimensin vertical debido a la ausencia de piezas dentarias posteriores o a las articulaciones que se han visto sometidas a procesos compresivos. Durante la palpacin o auscultacin, se aprecia chasquidos a la apertura y al cierre. Generalmente provocan sintomatologa auditiva por presin o compresin en la zona del meato auditivo.
3. MAINTIFESTA ClONES DENTARIAS
En ocasiones aparecern manifestaciones dentarias que se aprecian como signos objetivos, sntomas subjetivos y signos radiolgicos.
Dentro de los signos destacamos facetas de desgaste, erosiones cervicales, movilidad exagerada, migraciones dentarias, percusin modificada, rechinamiento,
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abscesos periodontales y exstoss.
Como sntomas mencionamos el dolor periodontal, la hipersensibilidad pulpar, el dolor pulpar y la sensacin de flojedad de los dientes.
Destacamos como signos radiolgicos la prdida de la cortical alveolar, condensaciones, espacio periodontal aumentado, paradontolosis, rizolisis, hipercementosis y pulpolitos.42024
4. OTRAS MANIFESTACIONES
Entre otras manifestaciones clnicas que podemos destacar menos frecuentes,

,
pero no menos importantes, se encuentra las que cursan con afectaciones otorrinolaringolgicas: hipoacusia, zumbido, vrtigos, sensacin de taponamiento; de origen neuromuscular: tinnitus, deglucin anormal, aumento de la salivacin, sensibilidad a la palpacin de los ganglios cervicales profundos, parestesias diversas en lengua, faringe y fosas nasales y torus mandibulares.0 Finalmente se citan la dislocacin condilar, el bloqueo mandibular y el movimiento sagital anormal.
Resumimos las manifestaciones clnicas de la DCM en el siguiente tabla (tabla 4.1)
Tabla 4.1 Manifestaciones clnicas de la DCM.
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1 -Manifestaciones dentarias: 1-signos objetivos: facetas erosiones movilidad exagerada migraciones percusinmodificada rechinamiento abcesos periodontales exstosis dolor periodental hipersensibilidad pulpar dolor pulpar sensacin de flojedad
2.- sntomas subjetivos:
II.- Manifestaciones musculares 1.- hipertonicidad 2.- miositis 3.- mialgias 4.- movilidad alterada: limitacin de la apertura y/o alteracin en el recorrido mandibular 5.- hipertrofias 6- asimetras 7.- cefaleas que seda una causa de las manifestaciones musculares.
111.-Manifestaciones articulaciones temporomandibulares: Dolor a a palpacinexterna (esttica y/o dinmica) 2.- Dolor a la palpacininterna ( esttica y/o dimmica) 3.- Ruidos articulares: chasquidos crepitaciones 4.- Movilidad alterada: limitacin alteracin en el recorrido 5.- Sordera catarral moderada 6.- Vrtigo
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La radiologa de la A TM
1. DIAGNOSTICO POR IMAGEN.

Los problemas con los que se enfrentaron los investigadores para visualizar en imagen radiolgica la ATM fueron numerosos. En primer lugar, exista la dificultad de proyectar un objeto tridimensional y anatmicamente muy complejo en una superficie bidimensional. La cpula redondeada, la pared lateral de la fosa glenoidea y la forma arrionada, plana mediolateralmente, de la cabeza del cndilo son objetos que estereoscpicamente predisponen a la utilizacin de diversas proyecciones de perfil.
La superposicin de estructuras seas era otro problema importante que impeda las proyecciones laterales directas. La proyeccin de perfil pura del cndilo resulta imposible con un equipo de radiografla convencional En consecuencia, para
.
poder
obtener
una
proyeccin
satisfactoria
de
las
articulaciones
temporomandibulares, los rayos deban dirigirse desde distintas angulaciones de manera que una articulacin no se superpusiese a la otra, enmascarando los detalles.20 Las tcnicas propuestas han sido diseadas con el objetivo de solventar este problema. Las tcnicas radiogrficas bsicas que pueden utilizarse para valorar las ATM son la panormica, la transfarngea, la transmaxilar anteroposterior (AP), la periorbital, la submentovrtice y la transcraneal lateral oblcua. Tambin existen otras tcnicas ms complejas que pueden aplicarse cuando se necesita una informacin adicional.
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Radiografla panormica.
Puesto que la proyeccin sehace en una relacin de borde a borde, los cndilos normales se ubicarn hacia abajo y adelante, fuera de la cavidad glenoidea. Se trata de una radiografla que aporta valiosos datos porque proporciona una visin de conjunto e informa sobre la condicin y estado del componente seo, articular, dentario y periodontal del aparato estomatogntico; no proporciona, sin embargo, informacin fiable de ambas articulaciones. Habitualmente se completa con radiografias ms especficas.2 La proyeccin transfarngea.
Segn el mtodo de Parma,3 es una tcnica bastante exacta, que requiere una ubicacin cuidadosa y una inmovilizacin de la cabeza y de la mandbula del paciente. El rayo central atraviesa la cabeza con un ngulo que incide a
150
por
debajo y 100 detrs del eje que pasa por las dos ATM proporcionando una visin lateral del perfil medio del cndilo.
La proyeccin lateral transfacial.
La posicin de Albers-Schoenberg,3 se obtiene colocando al paciente en una relacinverdaderamente lateral con respecto al chasis. El rayo central penetra en la cabeza con una angulacin de 200.
La posicin de Zanelli, ~ precisa que el paciente incline la cabeza lateralmente para ubicar el plano sagital de forma que cree un ngulo de 300 con respecto a la pelfcula. La regin parietal est en contacto con el chasis.
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La radiologa de la ATM
Proyeccin periorbital o trasorbitaria anteroposterior.
El rayo central entra a travs de la rbita y est angulado lateralmente a 350 en direccin caudal y perpendicular a la pelcula sobre el plano horizontal. El plano de Frankttrt se halla paralelo al piso, y la cabeza rotada 200 hacia el lado a radiografiar. La imagen mesiolateral del cndilo mandibular queda proyectada dentro de la sombra correspondiente a la rbita.4 Proyeccin infracraneana o subinentovrtice.
Se utiliza como complemento de la transorbitaria en pacientes cuya apertura bucal est limitada. Permite la visualizacin de los cndilos en su aspecto mesiolateral, pero desde un ngulo diferente, por debajo de la mandbula. En esta tcnica la cabeza se inclina hacia atrs hasta que la lnea que une el trago con el ala de la nariz quede perpendicular al piso; la parte superior de la cabeza descansa sobre el portachasis, que queda ubicado por detrs del paciente.4
La radiografa transcraneal lateral oblcus.
En esta tcnica los rayos X centrales son dirigidos oblicuamente hacia una articulacin eludiendo la otra mediante una angulacin de 250 con respecto al plano horizontal y de l0~ sobre el pano vertical. Esta proyeccin, enfocada en la articulacin ms cercana al chasis, evitar la superposicin y brindar una imagen clara de la zona, permitiendo conservar los detalles finos de la imagen proyectada. Su extenso uso deriva en parte de su eficacia con relacin al coste. La adicin al equipo radiogrfico odontolgico bsico de un sencillo dispositivo para mantener la cabeza en la posicin adecuada, permite utilizarla en el consultorio.20
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La radiologa de laATM
Tomografla. La tomografia es una imagen radiogrfica producida por el movimiento de la fuente de radiograflas y de la pelcula de forma mecnica precisa, de manera que el haz de rayos X slo se centra en una profundidad determinada del rea ~ Para
algunos autores, la imagen tomogrfica lateral proporciona una visin ms precisa de la porcin medial y central del cndilo.6 Esta tcnica es ms costosa y por lo general suele estar disponible slo en centros mdicos o en grandes departamentos de radiologa odontolgica, lo cual significa un incremento en el coste. La exposicin vara segn la tcnicapero, en la mayor parte de los casos, es mayor que la que se utiliza en la tcnica transcraneal.7 Algunos autores aaden el inconveniente de una reduccin de la claridad de la imagen en las proyecciones medial y lateral del cndilo al movimiento de la pelcula y el haz de rayos. Sucede adems que las estructuras que estn fuera del plano tomogrfico absorben la radiacin y pueden alterar el aspecto de la anatomia en el corte tomogrfico38 Por tanto, algunos clnicos suelen relegar la tomografia al papel de una placa complementaria que se utiliza cuando la radiografia transcraneal inicial descubre anomalas que pueden necesitar nuevas clarificaciones que incluyan visiones de la porcin central y medial del cndilo. ~
Artrografa.
La artrografia consiste en la opacificacin de los espacios sinoviales de la articulacin con un medio de contraste yodado, de forma que las imgenes radiogrficas de la articulacin durante el ciclo de apertura y cierre muestran imgenes de la silueta del menisco y su localizacin relativa. El problema de aplicar esta tcnica en una articulacin tan pequea es que cuando se inyecta el medio de
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contraste en el espacio sinovial, la presin hidrulica aumenta el tamao del espacio articular superior y/o inferior ligeramente y modifica la funcin normal del cndilo.25 El artrograma proporciona la informacin ms precisa referente a la presencia de meniscos desplazados anteriormente8 o perforaciones del disco. ~ Pero la tcnica no carece de problemas que consisten en una significativa exposicin a la radiacin, considerables molestias en el rea de inyeccin y la presencia de una oclusin modificada o de una maloclusin aguda debido al comportamiento sinovial temporalmente distendido de una presin hiperbrica transitoria.25 Otros factores que hay que considerar son la posible lesin por aguja de las estructuras articulares, la reaccin alrgica al medio de contraste o la infeccin articular de origen yatrognico.9 Esta tcnica requiere un alto nivel de entrenamiento y no es un procedimiento rutinario de consulta. El medio de contraste puede tener cierto efecto sobre los msculos que intervienen en la biomecnica de la ATM. Adems presenta un coste elevado.
La mayora de los autores familiarizados con las capacidades de la tcnica artrotomogrfica y con una tcnica anscraneal correcta, consideran que las artrografias pueden estar indicadas en menos del 1% de casos.20
Tomografla coniputarizada. En esta tcnica se obtienen datos digitales que miden el grado de transmisin de los rayos X a travs de los diversos tejidos y que luego son transformados en una escala de densidad y utilizados para generar una imagen visible. La ventaja de esta tcnica sobre la tomogratia es el incremento de resolucin que permitevisualizar cambios pequeos en las estructuras seas; aunque se observa
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el menisco en la misma proyeccin, pueden encontrarse dificultades para el diagnstico de la posicin del disco debido a la similitud de la densidad de ste y los tejidos blandos adyacentes.8 Como inconvenientes destacamos que es una tcnica cara y por tanto no accesible para grandes grupos de poblacin, y que implica una exposicin elevada de radiacin.7
En todo caso, esta tcnica es la de eleccin en la visualizacin del hueso temporal y la calcificacin del tejido blando articular con procesos inflamatorios o tumorales.20
Resonancia magntica (RM). La resonancia magntica representa una tcnica de obtencin de imagen de la ATM en auge basada en el diferente contenido de agua en diversos tejidos y en el momento magntico de los tomos de hidrgeno o protones dentro de las molculas de
121
Los protones de los tomos de hidrgeno presentan un movimiento de rotacin el y generan un pequeo campo magntico de manera que los protones con
movimiento de rotacin se comportan igual que un imn. El momento magntico defme la direccin, sentido de orientacin y grado de magnetizacin. En ausencia de un campo externo, los momentos magnticos se orientan al azar y la suma de todos sus energas es O. Cuando se someten al fuerte campo magntico del aparato de resonancia magntica, sus ejes magnticos se onentan en la misma direccin que el campo magntico externo, dando como resultado un momento magntico global. Las ondas de radiofrecuencia que emite el aparato elevan la energa del momento magntico global, y cuando se elimina estas ondas los ncleos emiten seales de onda de vuelta, que se captan mediante receptores de radio colocados en el rea que
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queremos visualizar. Las seales se codifican mediante un ordenador que almacena los datos para su ulterior recuperacin y manipulacin en imgenes de corte transversal a las profundidades tisulares deseadas.122 Como importante ventaja destacamos la ausencia de radiacin ionizante; es un mtodo no invasivo. En contraposicin a la radiografia convencional, permite observar los distintos tipos de tejidos blandos por su diferente contenido en agua2324
El tejido seo contiene menor cantidad de aguay, como consecuencia, menor cantidad de protones de hidrgeno que el tejido blando; por tanto, el tejido seo no queda bien definido. En estudios llevados a cabo por Westesson25 y Katzberg26, no todas las lesiones seas aparecieron o se identificaron bien en la RM. Por otra parte produce una imagen superior en nitidez del disco articular en
comparacin con la FC.20 En la actualidad, el diagnstico de un desplazamiento del menisco orienta a muchos clnicos en el diagnstico de la DCM. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que, segn diversos autores, la presencia de un desplazamiento discal que puede aparecer en una RM no sugiere un signo patolgico27. Se ha demostrado que entre el 26 y el 38% de los individuos normales asintomticos presentan anomalas en la posicin discal de las imgenes de RM.28
Las unidades de RM presenta un coste elevado y slo disponen de ellas los centros especializados, adems de precisar mucho tiempo para la reproduccin de las imgenes. La tecnologa puede variar de un lugar a otro y, en consecuencia, la calidad de las imgenes puede diferir en gran medida..
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2.
LA PROYECCIN TRNSCRANEAL.
La radiografa transeraneal tiene una larga y estudiada historia pues ya en 1935, Gillis29 y en 1936, Lindblom30 propusieron por primera vez esta tcnica para visualizar la ATM. A partir de entonces diversidad de opiniones se han ido sucediendo. Algunos investigadores crean que era capaz de producir excelentes resultados
17,131,132,133,,134,135,136,137;
otros autores consideraban que era completamente
intil para proporcionar una evaluacin de las relaciones cndilo-fosa I38,I8~ En defensa de esta proyeccin existan tambin los autores que pensaban que era valiosa porque proporcionaba informacin importante referente al estado del hueso subarticular ~ En contraposicin, varios investigadores opinaban que no tenia ningn valor porque no revelaba la posicin o estado del menisco intraarticular.
40
Esta exploracin radiolgica constituye en la actualidad una tcnica muy difundida en el estudio de la ATM y de la DCM. Como ya se mencion anteriormente, puede ser realizada en cualquier equipo dental con la ayuda de un posicionador; esto supone un gasto mnimo lo que supone que sea la tcnica de eleccin para algunos autores.20
Sin embargo, sigue existiendo en la actualidad controversia acerca de la validez diagnostica de esta exploracin. Para algunos autores,4 la radiografla transcraneal no es vlida para el diagnstico de la DCM.
La radiografla transcraneal lateral oblcua ofrece dos clases de informacin:27 1) Una imagen sobre la relacin de la fosa/cndilo que ayude a interpretar los desplazamientos condleos.
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La radiologa de la A FM
2) Informacin sobre alteraciones estructurales seas del tercio lateral del cndilo, cavidad glenoidea y eminencia articular. Tcnicamente resulta difcil obtener proyecciones transcraneales de elevada calidad de la ATM, debido a la curvatura y a la anatoma variable de los componentes articulares y la densidad de estructuras seas en la base craneal vecma.8 La reproduccin exacta de la articulacin mediante esta proyeccin ha sido un tema discutido en la literatura revisada. Con el fin de disminuir en lo posible su distorsin la posicin de la cabeza del paciente y el alineamiento del tubo pasan a ser crticos.
Con respecto a la posicin de la cabeza, el plano de Frankfurt deber ser paralelo al suelo y el paciente se colocar en posicin erguida. Las variaciones de la cabeza del paciente con respecto a esta posicin estandarizada darn como resultado placas con mayor superposicin de estructuras, e impedirn la comparacin y control de pelculas de un mismo individuo.42
En una radiografa lateral de la ATM, el rayo central pasa a travs de una pequea ventana limitada por el proceso clinoides posterior del esfenoides y la porcin petrosa del temporal. Frolich43 observ que variaciones de 3 grados en el plano sagital no tiene ninguna repercusin en los espacios o tamaos de las radiograflas. Sin embargo, tambin se ha encontrado que variaciones de 8 grados en la localizacin de la cabeza del paciente en el plano sagital da como resultado radiografas inadecuadas.44 Esto indica que debido a las estructuras anatmicas de la zona, la posicin de la cabeza no puede variar para no introducir errores en el
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diagnstico. El uso de un posicionador elimina toda posibilidad de errores al ubicar la cabeza.
Con este fin, Weinberg propuso, por primera vez en una de sus investigaciones, la utilizacin de un posicionador, A.B. Tool & Mfg. Co. High Bridge, N.J., que le permita un control de la posicin de la cabeza del paciente en las tres dimensiones del espacio durante la realizacin de la radiografa. Este posicionador tambin facilitaba la correccin de las imgenes superpuestas.42 El uso de este posicionador tiene un error de reproduccin de + O,2mm.43
La angulacin del haz de rayos, o lo que es lo mismo, la direccin del tubo con respecto al plano vertical y horizontal debe ser constante. Se han propuesto variaciones de O~l50 en el plano horizontal y de l5~35o en el vertical.1431~145 Segn Weinberg ~, para evitar superposiciones de otras estructuras seas, el cndilo se orientar perpendicular al chasis. Con respecto a la inclinacin en el plano horizontal, en la actualidad se recomienda que el haz central de rayos X vaya paralelo al eje polar de la cabeza del cndilo para lograr una imagen ms exacta. Para ello algunos radilogos utilizan la tcnica corregida. Esta tcnica consiste en la individualizacin del ngulo horizontal del cndilo mediante la realizacin de una placa piloto, la submento-vertex. Dicha proyeccin muestra claramente el eje polar mediolateral del cndilo. Sobre esta proyeccin se traza una lnea perpendicular al plano mediosagital y se dibujan las lineas del eje polar de cada cndilo extendindose hasta encontrarse con una linea perpendicular. Los ngulos entre esta perpendicular y los ejes del cndilo se miden y se registran; stos ngulos son los que se emplearn como angulacin horizontal en una radiografa lateral transcraneal corregida.20
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Los principios bsicos de la proyeccin transcraneal lateral oblcua estn ilustrados en la figura 6.1. Segn se emplee un aparato para crneo o un aparato de rayos odontolgico, el chasis se colocar vertical o perpendicular a la direccin del rayo central. Este se dirige en el sentido vertical hacia el cndilo
,
con una
angulacin de 25~26o. La posicin de la cabeza est girada hacia el chasis, de modo que la sagital media forma con el rayo un ngulo de 5~lOo.
U-
Hg.
6-1. Principios de la tcnica de la proyeccin transeraneal ateral oblfcua. (Fuentes: Pasler FA. Atlas de Radiologa Odontolgica . Barcelona: Masson Salvat-Odontologa, 1992.)
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El punto de referencia para la entrada del rayo central se localiza a 6 cm sobre el borde superior del meato auditivo externo. Como se muestra en la figura 6.2 , AB es la lnea que va del borde superior del meato auditivo externo al ala de la nariz. El punto C est a 6 cm sobre el punto A y perpendicular a la lnea AB. El punto C es el punto de referencia del rayo central. La lnea CD, en el paciente, debe quedar paralela al borde superior del chasis. El chasis debe estar paralelo al plano sagital del crneo.
En la figura 6.3 se muestra los fundamentos de la proyeccin utilizando un aparato de rayos odontolgico. El chasis, CD, es fijado a lO~ con respecto de la horizontal y el paciente colocar la cabeza de manera que el plano sagital, EF, quede paralelo al chasis. El rayo central, 1K, penetra con una angulacin de
50
respecto
de la vertical, satisfaciendo as la angulacin de 25~ con la horizontal.
Barde superior del meato auditiyo externo
Horizontal
Fig. 6-2. Punto de referencia para la entrada rayo central en la proyeccin lateral oblfcua.
Fig. 6-3. Fundamentos de la mecnica de la

proyeccin transcraneal oblicua.
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80
Esta proyeccin brinda una imagen lateral precisa de las estructuras articulares y sus relaciones mutuas y, adems, evita la superposicin del hueso temporal, la base del esfenoides y la silla turca con las estructuras articulares.4 La tcnica transcraneal ha tenido diversas variantes. En la tcnica de Gillis el punto de entrada del rayo central est a 1,25 cm por delante y 5 cm por encima del meato auditivo externo, en una direccin primero paralela y luego perpendicular con la angulacin del plano oclusal.42 Grewcock posiciona el rayo central alineado slo a 5 cm por encima del meato auditivo externo en una direccin perpendicular a la angulacin del plano oclusal; Lindblom dirige el rayo central 1,2 cm por encima y 5 cm por detrs del meato auditivo externo, en una direccin primero paralela y luego perpendicular al plano oclusal del paciente, y con angulaciones de 150 sobre el plano vertical y de otros 150 sobre el plano horizontal
27~
En la tcnica de
McQueen el rayo central se dirige desde el punto inmediatamente posterior al arco cigomtico y 1,8 cm anterior al borde posterior de la rama.
En los ltimos aos, con el avance de la tecnologa, han aparecido nuevos aparatos que permiten realizar mejores proyecciones y ajustes de la posicin de la cabeza, quedando as desterrado el equipo dental convencional. El equipo original diseado por la Denar Corporation (Acuard 100) fue preparado con una angulacin vertical de 250 y una anteroposterior de 100. Este equipo permite ajustar la cabeza del paciente en el cefalostato si debe ser rotada hacia el chasis de la pelcula, lo que puede hacerse colocando la oliva auricular del lado opuesto al chasis por detrs del meato auditivo ~
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Un equipo ms avanzado desanollado por Denar (Acuard 200) en 1974 compensa las variaciones en el eje polar del cndilo empleando mediciones para la pelcula submento-vrtex; permite la realizacin de la tcnica corregida.
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3. INTERPRETACIN RADIOGRFICA.
Introduccin.
La localizacin de la ATM en la base del crneo donde est rodeada por numerosas y complejas estructuras anatmicas ha hecho que la obtencin de una radiografa no distorsionada y definida sea una tarea difcil y que su interpretacin, con frecuencia, conduzca a errores en el diagnstico. En consecuencia, antes de interpretar una radiografa de la ATM habr que poseer:114 1) Conocimiento de la anatoma e histologa de los componentes de la articulacin y estructuras relacionadas con ella. 2) Comprensin de la fisiologa del aparato estomatogntico. 3) Familiaridad con la imagen radiogrfica de la articulacin normal, en posicin esttica y posiciones funcionales. 4) Conocimientos de la asimetra y margen funcional de las articulaciones normales.
5) Reconocimiento de las limitaciones de la radiografa y la necesidad de
correlacionar la historia, las observaciones clnicas y el anlisis clnico y funcional con la informacin radiogrfica. 6) Finalmente es preciso que no se busquen evidencias en la radiografa para adaptarlas a la clnica
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Aspecto radiolgko de la A TM normaL

La radiografa transcraneal lateral oblcua visualiza claramente la cabeza del cndilo, el perfil de la fosa y el espacio articular. Es importante sealar que el perfil del cndilo que se observa en esta proyeccin corresponde a su poo lateral.
20,! 12,146,147,14S
Las superficies articulares del cndilo, del hueso temporal y el menisco estn formados por tejido conjuntivo fibroso denso soportado por una pequea rea de mesnquima indiferenciado y cartlago de crecimiento que no es visible radiogrficamente. Las superficies que se aprecian corresponden al hueso
subarticular. Por tanto la radiografa transcraneal no aporta informacin directa respecto al estado de los tejidos blandos, pero visualizando el espacio articular podemos obtener conclusiones sobre los mismos e incluso sobre el menisco.4950 En una articulacin temporomandibular sana yjoven, las superficies articulares se caracterizan por ser suaves y redondeadas. El plano sagital, tanto la eminencia articular como el cndilo se asemejan a una parbola.5 El espesor del tejido articular, una capa relativamente fina, normalmente vara entre 0.1 y 0.5 mm.52 Es ms gruesa en la parte superior del cndilo y la escotadura postero-inferior de la eminencia articular. Este espesor puede llegar a ser incluso mayor en zonas que soporten mayor presin.
En la figura 6-4. y 6-5. se muestra la anatoma apreciable en la proyeccin. Una radiografa de una ATM normal muestra una lnea radiopaca que delimita el cndilo.2
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El rayo central sigue aproximadamente el eje biauricular del temporal radiografiado, recorriendo la pirmide desde el porus acstico hasta la base y superponindose todos sus elementos. Se visualiza la base del peasco que presenta en el centro un orificio redondeado, radiotransparente, como consecuencia de la superposicin del conducto auditivo interno, del vestbulo, del mesotmpano y del conducto auditivo externo, de acuerdo con la direccin de incidencia del rayo central. La superposicin de todos estos elementos en un solo orificio indica que la tcnica radiolgica ha sido correctamente realizada.53 Otra referencia sea es la fisura petrotimpnica, que con frecuencia aparece como una pequea invaginacin en el perfil de la pared posterior de la fosa sobre la zona media del borde anterior del meato auditivo externo.
Otra lnea de demarcacin delgada que aparece es la lnea petrosa de la porcin petrosa del hueso temporal. Presenta una ngulacin de unos 450, atraviesa el rea diana, comienza cranealmente en el rea del meato auditivo externo y desciende hacia caudal y ventral hasta la base del cuello del cndilo. Puede ser una imagen tan dbil que en ocasiones no se ve, pero cuando es visible, la lnea petrosa no debe atravesar el cndilo por debajo del tercio superior.
En algunas radiografas tambin se puede apreciar el perfil de la silla turca, con sus apfisis clinoides anteriores y posteriores. Las celdillas areas mastoides tambin pueden aparecer sobre el meato auditivo y por detrs de la cpula posterior de la fosa. Se proyectan groseramente bajo la forma de un tringulo cuya punta superoposterior forma el ngulo de Citelli.
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Bordeando la parte posterior de las imgenes de las celdas mastoideas, puede visualizarse la impresin del seno sigmoide.
La apfisis cigomtica puede aparecer neumatizada. En el centro de la imagen existe una zona densa, correspondiente a la proyeccin del macizo laberntico, cuyas diferencias de estructura slo son analizables en esta proyeccin. En el centro de la zona densa aparece una imagen ovalada y radiolcida que es la superposicin de claridades de la caja timpnica y en parte, del conducto auditivo interno. Puede llegar a reconocerse, a travs de la claridad, los huesecillos del oido interno. Para Witzig,20 la superficie sea real de la vertiente de la faceta articular de la eminencia es ligeramente medial y superior a esta demarcacin del perfil de la porcin superior y anterior de la fosa. En consecuencia, el espacio anterior y una porcin del espacio articular superior es algo ms ancho de lo que parecen en la radiografa, pero la discrepancia no es grande.
El lmite superior de la cresta auricular proporciona un punto que actuar como referencia rpida para orientar la cabeza cuando se realiza la radiografa ya que, como dijimos, el plano de Frankfurt debe estar paralelo al suelo. Debe ser tambin paralelo al borde superior e inferior de la pelcula.35
La parte superior de la fosa glenoidea es un arco que se contina formando la eminencia articular. La inclinacin de la eminencia articular puede valorarse con facilidad en las radiografas transcraneales. Esto se lleva a cabo trazando una lnea a travs de la cresta supraarticular, que es casi paralela al plano de Frankfort. La inclinacin se determina con el ngulo que forma esta lnea de referencia con una lnea trazada a travs de la pendiente posterior de la eminencia. Cuanto ms
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inclinado es el ngulo, mayor es el movimiento de rotacin del disco sobre el cndilo y, por tanto, mayores son las posibilidades de alteraciones djscales.54 El cndilo ha de estar centrado en la fosa, dejando un espacio articular casi equidistante en los sectores anterior, superior y posterosuperior, entre el cndilo y la cavidad glenoidea. La comparacin de los espacios articulares generalmente revelar formas similares. Si esto no es as, el espacio articular puede estar obliterado.
Una desviacin del haz central alejndose de la angulacin de proyeccin individualizada ideal producir un estrechamiento del espacio articular. Conforme aumenta la angulacin vertical del tubo, tambin se mueve hacia abajo la lnea petrosa y la apfisis clinoides posterior. En una angulacin horizontal de O~, la apfisis clinoides est superpuesta con la fosa y el cndilo. Conforme la angulacin cambia de 4~6o hacia atrs, la apfisis clinoides quedar sobre el rea de la emmencia. En una angulacin de 8~l2o posterior, la apfisis clinoides quedar anterior a la eminencia y a 1cm del cndilo.20
Cualquier cambio en la anatoma y en la radiopacidad se debe considerar como patolgico. Una zona radiolcida en estas reas deber ser considerado una lesin osteoartrtica y no un artefacto. Una nueva radiografa en la misma angulacin reproducir la lesin de manera casi exacta.25
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La radiologa de IaATM
Alteraciones seas de la articulacin.
Las transformaciones orgnicas que hemos comentado, se acompanan a menudo de sntomas de dolor articular y de alteraciones en las imgenes radiolgicas. Es difcil establecer si el proceso est activo o se debe a un trastorno previo que ya se ha resuelto y ha dejado residualmente una forma anormal, como sucede en la osteoartrosis. Una serie de radiografas obtenidas a lo largo de un cierto tiempo pueden ayudar a determinar la actividad de las alteraciones.25 Las transformaciones en las superficies subarticulares se producen tanto en el cndilo como en la cavidad glenoidea y eminencia articular.
El perfil del cndilo en una radiografa transcraneal correctamente angulada revela si tienen lugar cambios adaptativos y degenerativos en los tejidos duros. Un aumento de la carga funcional en el cndilo puede causar cambios proliferativos en las capas subarticulares de hueso y un engrosamiento de las capas cartilaginosas.20
Las erosiones las visualizaremos en forma de contornos deprimidos e irregularidades de las superficies. seas. Cuando progresan pueden observarse concavidades mayores.25
En algunos casos, las superficies seas se aplanan, se crea una situacin denominada en la literatura anglosajona lipping, reborde seo anormal.55
El aplanamiento de la cabeza del cndilo o un aumento de su curvatura sobre la cabeza suelen ser signos de un remodelado fisiolgicamente exagerado.20 En
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procesos degenerativos, un aplanamiento de la eminencia y del cndilo se acenta con la aparicin de un relieve seo en la superficie anterior del cndilo, un osteofito, y una gran reduccin del espacio articular anterior.20 El diccionario terminolgico de ciencias mdicas Salvat156 defme el osteofito como una produccin sea a expensas del periostio en las proximidades de un foco inflamatorio crnico. Los osteoftos son pequeas excrecencias, que generalmente se presentan en la porcin anterosuperior del cndilo.2
Otros signos radiogrficos son la esclerosis del hueso subarticular que sufre un engrosamiento aprecindose una osteoescelrosis adyacente a las superficies articulares. Tambin pueden observarse quistes subcondrales en forma de reas radiotransparentes en el hueso subarticular.25
Una anomala sea que se identifica con facilidad es el tamao relativo del cndilo respecto al de la fosa. Los cndilos de menor tamao suelen ser menos capaces de tolerar fuerzas de cargas intensas y tener, por tanto, ms probabilidades de presentar alteraciones osteo~ticas.78 Sin embargo, la presencia de un cndilo pequeo no representa una situacin patolgica. Estas observaciones deben correlacionarse con signos clnicos
Algunos autores han descrito el alargamiento del cndilo en casos de DCM asocindolo a una hiperpasia del cartlago que lo recubre.12
La inclinacin de la eminencia articular puede, en ocasiones, conllevar importantes implicaciones clnicas. Este ngulo slo posee valor para intentar valorar los factores etiolgicos asociados a dicho desarreglo. Una eminencia con
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gran inclinacin no sugiere por s sola un trastorno de este tipo ni la necesidad de tratamiento.
La inclinacin promedio oscila de 300, considerada una articulacin plana, a 6O~, una articulacin conpendiente. Las articulaciones planas se suelen asociar con maloclusin de clase II, divisin 1, y las articulaciones con pendiente ms acusada se asocian con maloclusiones de clase II, divisin 2. Las articulaciones con ms inclinacin son tambin ms propensas a una subluxacin de la mandbula.57 A menudo todos estos signos radiogrficos se asocian a alteraciones de osteoartritis de la articulacin.55 Es lgico suponer que el remodelado se produce como consecuencia de la aplicacin de fuerzas ligeras durante largo tiempo. Si stas llegan a ser demasiado intensas, el remodelado fracasay se observan las alteraciones destructivas asociadas a la osteoartritis. Aunque estas alteraciones suelen indicar la existencia de una patologa, los datos de que disponemos sugieren que las alteraciones osteoartrticas son frecuentes en los pacientes adultos. 158,159,160,161
Se puede investigar la presencia de cambios osteoartrticos en el perfil de la cabeza del cndilo, que debe ser liso, continuo y suavemente redondeado. Cualquier irregularidad o interrupcin de la superficie del perfil del cndilo o de la fosa, que son ms difciles de detectar, son indicativos de cambios avanzados en los tejidos articulares y en los tejidos seos subarticulares. Debemos recordar que estamos visualizando el polo lateral del cndilo en esta proyeccin y que es la primera rea que sufre destruccin sea. Las erosiones se presentan como zonas irregulares o punteadas, y suelen ser un signo de osteocondritis muy localizada o de necrosis avascular generalizada.
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No obstante, es preciso tener en cuenta que existe puede producirse hasta un 30% de desmineralizacin sea sin que sean observables los primeros signos de cambio radiogrfico.20
Alteracionesfuncionales:
1.- La posicin condilar en la cavidad glenoidea Las implicaciones diagnsticas de la posicin condilar en la fosa han recibido considerable atencin a lo largo de la literatura.
En 1951, se clasificaron las relaciones mandibulares patolgicas en 5 clases. Cada una de las maloclusiones propuestas por Mons, segn Shore,4 origina una patologa articular especfica derivada de la impactacin del cndilo en una zona concreta de la cavidad glenoidea y estiramiento de las estructuras que se oponen a ese moviniento, ligamentos y msculos.
La clase 1 produce impactacin del cndilo en la vertiente posterior de la eminencia articular; en la clase II el cndilo se impacta en la zona posterior de la cavidad glenoidea; la clase III se comportara como una frula oclusal pivotante, pero sin control, y originara un desplazamiento caudal del cndilo con estiramiento de los ligamentos suspensorios y de los msculos pteriogoideos externos y de los elevadores. La clase IV provoca impactaciones del poo medial del cndilo contra la pared glenoidea contralateralmente a la hemiarcada con contactos desviantes si el contacto se establece entre vertientes internas de cspides cntricas antagonistas; la impactacin ser homolateral si los contactos desviantes se originan en la
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vertiente interna de las cspides vestibulares superiores. La clase V, finalmente, produce impactacin del cndilo en la zona ms craneal de la cavidad glenoidea y es considerada por Shore como un autntico sndrome de Costen. Weinberg 62 y Gerber63 propusieron la existencia de una fuerte correlacin entre la posicin condilar posterior asimtrica, observada en radiografas transcraneales y dolor-disfuncin de la ATM, y asociaban la posicin concntrica del cndilo en la fosa con una funcin de la ATM nonnal.
La premisa quizs ms importante referente al anlisis de los espacios articulares es que estos espacios se deben analizar cuando el cndilo se encuentra totalmente asentado en una posicin de mxima intercuspacin. El anlisis de los espacios articulares en reposo puede variar mucho porque la denominada posicin de reposo es muy subjetiva y arbitraria y puede cambiarligeramente de da a da. Lo mismo sucede con la posicin de mxima apertura?0
La segunda consideracin es que aunque los clnicos de la ATM utilizan mediciones lineales promedio como directrices y objetivos teraputicos, no estn interesados en el valorlineal real como las proporciones relativas de estos espacios, especialmente tas del espacio articular posterior en relacin al anterior. De una forma simple,Witzig20 propone que el espacio articular posterior debe ser decididamente mayor que el anterior. El menisco es una estructura bicncava, ms estrecho en su zona media. Los meniscos sanos varan de grosor en su centro de individuo a individuo, pero la variacin no es grande. Un nmero elevado de casos se encontrar en la gama de 1,5 a 1,8 mm en su porcin central ms estrecha, y lo mismo sucede con la anchura del espacio articular posterior.
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Segn Witzig, cuando los pacientes tienen un espacio articular posterior de menos de 3 mm, suelen presentar alguna enfermedad de la ATM. Tras la experiencia clnica de este autor y de otros expertos, despus de analizar muchos centenares de radiografas y de tratar a estos pacientes hasta la remisin de los sntomas, se ha establecido que la directriz de los 3 mm parece ser el lmite consensuado entre una articulacin sana y una comprimida y comprometida, directriz que debe estar sometida a la interpretacin del clnico. Si el espacio articular posterior es inferior a 3 mm indica que la zona bilaminar puede sufrir una compresin por parte del cndilo, que los msculos masticatorios comienzan a trabajar en exceso y a quedar espcticos e irritados, que los ligamentos de soporte de la articulacin presentan distorsin, que pueden aparecer cefaleas y dolores miofaciales; todo ello nos orienta en el sentido de que en el paciente se inician los problemas artrticos degenerativos de la ATM.20 Otra descripcin del espacio articular posterior indica que una distancia promedio desde el centro del meato auditivo externo hasta el borde posterior del perfil del cndilo debe oscilar entre 7 y 9 ~~20
Si el espacio articular posterior y/o superior reflejan unas mediciones inferiores al promedioen la posicin de mxima intercupacin y existensntomas clnicos tales como ruidos articulares, cefaleas, dolores musculares, etc., es fcil llegar a la conclusin de que existe una compresin del cndilo sobre la zona bilaminar.20
En la actualidad algunos autores discrepan y alegan que la posicin ideal del cndilo es ligeramente inferior y adelantada en relacin al perfil global de la fosa. Esta posicin la describe Gelb como la posicin de 4/7. Este trmino deriva de que Gelb, esquemticamente, divide la ATM en 8 reas rectangulares con una serie
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de lneas paralelas y perpendiculares. En estas circunstancias, el espacio articular anterior es ms pequeo y est ocupado por la porcin central del menisco. El cndilo queda en el centro de la parte inferior del menisco. El espacio articular superior es ms grande y est relleno por la porcin central del menisco. Bsicamente el cndilo est algo descentrado en una direccin inferior y antenor en la fosa glenoidea.
Si el espacio articular posterior y/o el superior reflejan unas mediciones inferiores al promedio en la posicin de oclusin total, puede ser un signo de que la zona bilaminar est siendo comprimida. Si existen ruidos y cefaleas, cervicalgia y otros dolores miofaciales, y estos espacios articulares son de un tamao superior al promedio, se puede concluir que tiene lugar una compresin del cndilo sobre la zona bilaminar en mxima intercuspacin. Si se presentan los signos y sntomas con un estrechamiento del espacio articular superoposterior y un espacio articular anterior de tamao superior al promedio, se interpretar que el cndilo est desplazado posteriormente y el menisco lo est en direccin anteromedial.20 Otra presuncin que puede hacerse de forma razonablemente segura es que, si existe crepitacin y la superficie articular de la cabeza del cndilo est prxima a la faceta articular de la eminencia, de forma que parece obliterar una porcin del espacio articular anterior o superior, la probabilidad de perforacin de la insercin posterior del menisco es extremadamente alta. Las perforaciones de las inserciones meniscales posteriores por la cabeza del cndilo con un remodelado artrtico simultneo del hueso subarticular y una compresin del espacio articular son mucho ms frecuentes en el poo lateral de la cabeza del cndilo que en la porcin central o medial. Laradiografla transcraneal presenta, en este aspecto, una innegable ventaja ya que es el poo lateral el que forma la imagen del borde superior del perfil del
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cndilo.20
2.- Movimiento condiar.
Un aspecto importante a valorar es la observacin de la magnitud del desplazamiento del cndilo cuando se traslada en los movimientos de mxima apertura. Los patrones estndars la valoran correcta cuando el cndilo se posiciona a la misma altura que la zona ms prominente de la eminencia articular.
La limitacin del movimiento condilar en mxima apertura se traduce radiolgicamente como una situacin en la que la cabeza del cndilo no alcanza la parte ms prominente de la eminencia articular.
En las limitaciones extracapsulares se aprecia en la radiografa una limitacin condilar en la apertura, pero se observar que se desplaza dentro de los lmites fisiolgicos normales al tomarse otra proyeccin en un movimiento lateral.50
Los signos radiogrficos de limitaciones intracapsular se observa en la articulacin un movimiento del cndilo hacia adelante muy escaso entre las posiciones articulares a boca cerrada y abierta. El lado no afectado suele ser normal. Una radiografia en movimiento de lateralidad en otra proyeccin tambin mostrar
65
limitacin del movimiento. En las anquilosis, los cndilos no presentan radiolgicamente cambios de posicin a boca abierta y cerrada, y no existe variaciones en los espacios articulares.50
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A veces las radiografas transcraneales son tiles para confirmar una subluxacin anterior del disco. En la articulacin normal, el menisco se mantiene entre el cndilo y la fosa y ello da lugar a un espacio articular mantenido en las proyecciones cerrada y abierta. Sin embargo cuando el disco presenta una subluxacin hacia delante y hacia adentro, este hecho fuerza una traslacin del cndilo hacia delante, manteniendo el disco contra la pendiente posterior de la eminencia. Cuando el cndilo contina comprimiendo el disco, ste se separa de la eminencia. Ello produce un aumento del espacio articular radiogrfico anterior. 66
Hay que destacar fmalmente, que en el llamado movimiento excesivo, o subluxacin, el cndilo aparecer en la radiografa posicionado por delante de la eminencia articular.65
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Material
Dentro de este captulo vamos a detallar todos los recursos, materiales y humanos empleados en esta investigacin:
1.- Material bibliogrfico. 2.- Recursos humanos:

-
pacientes seleccionados para el estudio equipo investigador.
3.- Material radiolgico. 4.- Fichas clnicas y radiogrficas.

5.- Material e instrumental accesorio.
6.- Soportes para el anlisis estadstico.
1. Material bibliogrfico.
El material bibliogrfico lo constituyen libros de texto, tratados y monografas relacionados con la DCM. Acudimos a autores de reconocida solvencia y de distintas escuelas y tendencias porque, como hemos visto, la DCM es objetivo de controversia y motivo de estudio desde las ms variadas filosofas patognicas. La actualizacin y ampliacin del tema se realiz con artculos cientficos y especficos. Las referencias bibliogrficas las encontramos a travs del servicio de bsqueda Medline (Comprehensive Medline y Compact Cambridge Medline). Esta base de datos consiste en un disco compacto como soporte de
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Material
almacenamiento que es ledo en un CD-ROM; est editado por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y recoge la informacin cientfica de la mayor parte de las revistas mdicas y odontolgicas del mundo. Est a disposicin en la hemeroteca de las Facultades de Medicina y Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid.
El sistema Medline permite la bsqueda bibliogrfica a partir de la palabras clave obtenidas del Lndex Medicus y el Index Dental; estas dos guas
informativas publican anualmente un volumen con los Medical y Dental Subjets Heading (MeSH) que son las palabras clave a emplear en la bsqueda informatizada. Las palabras clave empleadas fueron todas aquellas relacionadas con radiologa y disfucin craneomandibular: Radology & TMJ disorders, oblicue latera! transeranial & TMJ, Teruporomandibular Joint Diseases: Radiology, Mandibular Condyle: Radiology, Temporomandibular Joint Diseases & Diagnosis, Temporomandibular Joint Diseases, TMJ Disorders,
Temporomandibular Joint Syndrome informacin sobre
o todas aquellas que proporciaban
mtodos diagnsticos para visualizar esta articulacin:
Temporomandibular Joint & Diagnosis, Magnetie Resonance bnaging & TMJ, Tomography & TMJ, Arthroscopy & TMJ.
La procedencia de los textos y revistas de consulta fue la siguiente:
Biblioteca y hemeroteca de la Facultad de Odontologa, UCM. Biblioteca y hemeroteca de la Facultad de Medicina, UCM.
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Material
Hemeroteca de la Clnica Puerta de Hierro, Madrid. Biblioteca y hemeroteca del Ilustre Colegio de Odontlogos y Estomatlogos de
a
la
-
Regin, Madrid.
Biblioteca del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de
Medicina, UCM.
-
The British Library.
2. Material humano.
1. Pacientes seleccionados.
Nuestra muestra estuvo formada por un total de 160 pacientes, varones y hembras, de edades comprendidas entre 18 y 82 aos de edad. La poblacin accesible fue de 600 pacientes.
La muestra tena una triple procedencia: pacientes estudiados y tratados en el Departamento de Estomatologa 1 de la Facultad de Odontologa de Madrid, la consulta de Odontologa del Centro de Salud de Entrevas perteneciente al rea 1 del IINSALIJD y tres consultas privadas de Madrid capital donde se estudiaban pacientes con DCM.
En el caso de la Facultad de Odontologa, la mayora de los pacientes eran remitidos de otros departamentos de la misma Facultad, especialmente del
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Material
Servicio de Recepcin. En lo referente tanto al Centro de Salud de Entrevas como de los centros privados, los pacientes acudan a consulta bien por padecer dolores, ruidos articulares, etc., bien enviados por el otorrinolaringlogo o derivados por el mdico general.
2. Equ>o investigador.
El equipo investigador encargado de realizar las exploraciones clnicas estuvo fonnado por cuatro examinadores, responsables de realizar el trabajo de campo: historias clnicas y exploracin. Todos los examinadores seguan los mismos criterios y tcnicas de exploracin al examinar al paciente.
3. Material Radiolgico.
El material radiolgico constituy el criterio principal de evaluacin de nuestro estudio. Consisti en un total de 640 radiografas, 4 proyecciones transcraneales laterales oblicuas de cada uno de los 160 pacientes: dos por articulacin, derecha e izquierda, a boca abierta y a boca cerrada. (Figura 7-1.)
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Material
Con el fin de simplificar la recogida de datos, confeccionamos una ficha especfica en la que se reflejaron los distintos signos radiogrficos de inters para nuestro estudio: cambios morfolgicos tanto en el cndilo como en la cavidad glenoidea y eminencia articular del hueso temporal, posicin del cndilo en la fosa glenoidea, etc. Posterionnente se describir con detalle esta ficha en el captulo de mtodos, en el apartado de estudio radiolgico. (Anexo 2).
5. Material e instrumental accesorio.
Contamos con un negatoscopio y una lupa para estudiar las radiografas.
6. Soporte para el anlisis estadstico.
En el tratamiento estadstico utilizamos la base de datos D-B ase IV para el proceso de datos y el paquete estadstico SPSS para el anlisis estadstico de los resultados.
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Mtodos
El proceso de investigacin en sus orgenes consista en la mera observacin de fenmenos de los que se extraan conclusiones. Desde el momento en que la ciencia no se contenta con recoger conocimientos espordicos sino que necesita reunir la mayor cantidad posible de hechos, sistematizarlos, clasificarlos, analizar sus interferencias, sus relaciones y garantizar la reproductibilidad de los experimentos, se hace imprescindible desarrollar un proceso lgico llamado mtodo cientfico.67 El mtodo cient4fico se defme como una serie de procedimientos organizados en investigacin que seguimos para aumentar la probabilidad de que la informacin obtenida sea relevante, confable y sin sesgos; por tanto trata de establecer una estrategia realista y coherente que permita a la investigacin alcanzar sus objetivos.68
A partir de la observacin o experimentacin, el mtodo cientfico pretende contestar preguntas. Una vez planteadas las preguntas elaboramos suposiciones, las hiptesis, fundamentadas en los conocimientos aceptados como evidentes por la comunidad cientfica. Despus de elaboradas las hiptesis disearemos un mtodo que permita contrastaras.
El mtodo cientfico no es autosuficiente porque es preciso partir de unos conocimientos previos; tampoco es infalible ya que las conclusiones obtenidas tras su aplicacin pueden ser errneas. Aunque el diseo experimental sea correcto, factores aleatorios pueden ofrecemos una visin distinta de la real. Pero
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Mtodos
si debe tener las caractersticas de ser reproducible o repetible, objetivo y reglado.69 Una revisin de diversos libros de texto y de consulta sobre metodologa de investigacin muestran que el mtodo cientfico se desarrolla en tres grandes etapas consecutivas: una etapa conceptual o terica, una etapa experimental o prctica y una etapa interpretativa o del significado.70
En la etapa conceptual, mediante la observacin, identificamos el problema general, establecemos un marco terico y definimos el problema de investigacin, sus variables, y la importancia del estudio. Adems formulamos las hiptesis y los objetivos.
En la etapa prctica diseamos la estrategia de abordaje del problema objeto de investigacin para el logro de los objetivos defmidos al final de la etapa conceptual. Justificamos la seleccin del diseo, incluyendo los procedimientos, los mtodos y las tcnicas de seleccin de los sujetos, la recoleccin de la informacin y el anlisis de los resultados.
En la etapa interpretativa pretendemos encontrar causalidad y asociacin de los resultados mediante induccin, deduccin u otros mecanismos de interpretacin lgica que llevasen a la verificacin o no de la hiptesis formulada y a la posibilidad de contrastarlos con los resultados de otras investigaciones y otros conocimientos.
En funcin de los objetivos propuestos en la etapa conceptual de nuestra Tesis Doctoral, en el captulo de hiptesis, la estrategia metodolgica utilizada
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Mtodos
para el desarrollo de la etapa prctica de la presente investigacin se expone a continuacin
El primer paso fu establecer el tipo de estudio. El diseo considerado ms apropiado para dar respuesta a las hiptesis y objetivos planteados es una investigacin de tipo observacional, descriptivo, transversal y de sensibilidad.
Se trata de un estudio observacional por englobar problemas tratados de una forma no experimental. Mediante la observacin de los fenmenos se identific la presencia/ausencia de signos radiolgicos en la ATM en la DCM; en definitiva, se plante una incgnita que requiere una respuesta, problemas de informacin, y variables.6970 se establecieron relaciones causales entre dos o ms
En los diseos observacionales no hay posibilidad de asignacin aleatoria; las personas presentan exposicin o no a distintos factores por las razones que sean, sin que intervengan los investigadores.72 En este caso todos los pacientes del estudio estaban diagnosticados DCM y cumplan unos criterios de inclusin, requisito imprescindible para entrar a formar parte de la muestra.
Los fenmenos de observacin pueden ser mediatos o inmediatos. Nuestro estudio es mediato por interponerse una serie de artificios tcnicos de captacin, en este caso la utilizacin de radiograflas.
Los estudios observacionales se dividen en analticos y descriptivos. Nuestra investigacin tiene la caracterstica de ser un estudio descriptivo. Estos estudios responden a la pregunta de cmo se comporta el problema de inters en un
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Me
determinado grupo,70 y en el caso de esta Tesis Doctoral, aporta el porcentaje de signos radiolgicos y sus caractersticas. Miden la frecuencia con la que ocurren los fenmenos a lo largo del tiempo y del espacio, en distintos grupos de personas clasificadas segn atributos biolgicos: sexo y edad. Los estudios descriptivos sanitarios ofrecen informacin sobre la situacin de un problema de salud de inters con la mayor precisin posible. De esta forma, identifican proporciones de individuos afectados y/o relacionan la distribucin de algunas caractersticas o exposiciones con la del problema en estudio. Por otro lado, pueden poner de manifiesto problemas mal conocidos. En los estudios descriptivos se requiere la seleccin aleatoria de los sujetos para obtener un subconjunto representativo, una muestra, que proporcionen estimaciones sin sesgos de las diferentes caractersticas de la poblacin. En nuestro estudio, del total de la poblacin general procedente de un banco de datos de pacientes diagnosticados de DCM en los distintos centros e instituciones comentados en el captulo de material, durante un periodo de tiempo limitado, se ha obtenido una poblacin accesible o poblacin marco del estudio, 600 enfermos, elegidos por cumplir una serie de parmetros de inclusin; de esta poblacin accesible se eligi una muestra representativa al azar de 160 pacientes.
Dentro de los estudios observacionales se encuentran los estudios transversales o de prevalencia. Este tipo de estudios permite, previa obtencin de la muestra de la poblacin y observacin de las distribuciones de las variables en dicha muestra, llevar a cabo todas las mediciones en una sola ocasion. Los estudios transversales permiten calcular indicadores que reflejan la frecuencia de un acontecimiento durante el periodo de la investigacin. Se trata
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Mtodos
de un balance entre los casos en los que aparece el acontecimiento y el total de pacientes examinados. En nuestro estudio nos interesaba conocer el nmero total de personas que presentaban signos radiolgicos en la ATM en una poblacin con DCM. A estos indicadores se les denomina tasa de prevalencia.
Los estudios transversales presentan algunas ventajas sobre otro tipo de estudios de observacin como es el de llevarse a cabo en un periodo corto. Se defme como estudio retrospectivo desde el momento en que obtenemos la informacin de nuestro estudio del banco de datos que ha ido creando el equipo investigador. De esta forma disminuye el coste del estudio. Para finalizar, nuestro trabajo de investigacin es un estudio de sensibilidad pues analiza una prueba diagnstica o una prueba de deteccin y se desean obtener respuesta a los interrogantes: cmo funciona la prueba en los individuos enfermos, cuntos resultados positivos se obtienen en stos y cuntos casos del total de la poblacin diana pueden identificarse por los resultados positivos de la prueba. La sensibilidad deriva de la proporcin de muestras identificadas correctamente por las imgenes radiogrficas como patolgicas.TM En este trabajo aplicamos pruebas de sensibilidad con el fm de conocer la proporcin de casos identificados como DCM con las imgenes radiogrficas con las que contamos. De esta forma podemos saber si existe una relacin entre los signos y sntomas que presentan los pacientes del estudio y los signos radiolgicos.
En los estudios de sensibilidad se precisa de una prueba que se considera como de mxima fiabilidad, estndar de oro o estndar ideal, sobre la que validaremos la prueba a evaluar. En ocasiones no podemos disponer de un
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Mtodos
estndar de oro. En estos casos se recomienda reemplazar ese estndar de oro por los resultados de observaciones repetidas.
Los valores de sensibilidad van de un intervalo de O a 1 en que O representa desacuerdo total y 1 coincidencia perfecta entre el estndar de oro y la prueba diagnstica valorada.84 Por tanto, una prueba con una sensibilidad de 1 garantizar que en todos los enfermos la prueba diagnostica ser positiva.
No existe un acuerdo sobre qu cifra podemos considerar como una buena probabilidad para aseverar que una prueba diagnstica sea aceptable. Algunos autores establecen una sensibilidad de un 80% o ms; para otros ronda en el 50%. Lo cierto es que no se da justificacin alguna a estas aflrmaciones.M
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Mtodos
1. SELECCIN DE LA MUESTRA
Elegir acertadamente a los individuos que participarn en un estudio tiene el propsito fundamental de asegurar que los hallazgos observados en dicho estudio presentan con exactitud lo que sucede en la poblacin.
En Estadstica poblacin, como trmino genrico, se defme como un conjunto de sujetos objeto de algn tipo de estudio. En Medicina, se refiere a pacientes u otros organismos vivos, pero el trmino puede usarse tambin para denotar conjuntos de objetos inanimados, como radiografas.72 Poblacin diana es el grupo de sujetos a quienes se podra generalizar, de manera lgica, los resultados. Viene defmida en el mundo de la investigacin por caratersticas clnicas y demogrficas. En nuestro estudio la poblacin diana estuvo formada por pacientes diagnosticados de DCM.
Poblacin objetivo, poblacin accesible o poblacin a estudiar, subconjunto de la poblacin diana, es el conjunto de sujetos que estuvo
disponible para el estudio. Est definida por las caractersticas geogrficas y temporales; en nuestro caso, la poblacin objeto o accesible la constituy pacientes diagnosticados de DCM por un equipo investigador en los centros e instituciones mencionados anteriormente en el captulo de material. Este diagnstico se obtuvo con la ayuda de una historia clnica y estudio radiolgico protocolizado. De esta forma, se fue creando un banco de datos entre los aos 1993 y 1997.
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Mtodos
Definimos las caractersticas generales de la poblacin accesible mediante unos criterios de inclusin y exclusin. De esta forma, en el estudio de pacientes con sndrome de DCM que presentan muchas manifestaciones clnicas, determinamos una poblacin con unas caractersticas clnicas especficas, Con sto intentamos reducir la heterogeneidad de la poblacin pero tambin se linilta el nmero de casos accesibles.74
1.1.Criterios de seleccin: inclusin y exclusin

Los criterios con que seleccionamos a los pacientes son los siguientes:
Criterios de inclusin
Pacientes diagnosticados de Disfuncin Craneomandibular que cumplan todos y cada uno de los siguientes criterios:
-
Cefaleas frecuentes. Mialgias y/o contracturas musculares en al menos tres de los msculos implicados en el aparato estomatogntico.
Ruidos articulares. La presencia tanto de chasquidos como
de
crepitaciones constituyeron parmetros para la inclusin en el estudio.

-
Dolor articular a la palpacin, bien en mxima intercupacin o en mxima apertura.
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Mtodos
Criterios de exclusin
No estar diagnosticados de Disfuncin Craneomandibular. Ausencia de alguno de los signos y sntomas mencionados en el
apartado de inclusin.
-
No contar con un estudio radiolgico consistente en radiografas transcraneales laterales oblicuas de ATM derecha e izquierda a boca abierta y cerrada.
La poblacin accesible que obtuvimos aplicando los criterios de inclusin en los pacientes procedentes del banco de datos fueron 600 pacientes que haban acudido a los centros mencionados en el apartado de material. De estos 600 pacientes, ms tarde obtendramos una muestra pues, como ya se mencion anteriormente, los estudios descriptivos y transversales requieren la eleccin de una muestra.
1.2. Tamao de la muestra

Muestra es el subconjunto de la poblacin constituido por un nmero finito y reducido de elementos o individuos extrados bajo el principio de aleatoriedad, es decir, manteniendo para todos y cada uno de ellos una probabilidad idntica y conocida de pasar a formar parte de la muestra.75
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Mtodos
Las razones que existen para estudiar una muestra en lugar de una poblacin son, entre otras, la prontitud del estudio, el menor coste, la imposibilidad de acceder a una poblacin muy amplia y la precisin de los resultados en poblaciones menores frente a poblaciones mayores.7475 Para poder estudiar una poblacin a partir de una muestra es necesario que la muestra sea representativa de la poblacin estudiada, es decir, que refleje fielmente los fenmenos estudiados y contenga un nmero suficiente de sujetos para poder extraer conclusiones vlidas.
En general, el objetivo final del proceso de investigacin es encontrar diferencias en los grupos que se comparan, la poblacin accesible y la muestra para poder defmir si existe una asociacin. En la medida en que las diferencias del estudio se alejan de las reales, el estudio contiene algn error.70
Si se trabaja con muestras es difcil esperar que los resultados coincidan exactamente con lo que ocurre en la poblacin; de esta forma los resultados obtenidos con la muestra pueden ser ligeramente distintos que los que se hubieran observado de haber trabajado con toda la poblacin.
En este sentido, la ciencia estadstica aporta instrumentos para calcular el tamao mnimo de la muestra necesario para poder detectar como estadisticamente significativo una diferencia si es que realmente existe con respecto a la poblacin.
El nmero mnimo de pacientes que debamos incluir en este estudio se obtuvo con la frmula que proporciona el programa epidemiolgico Eplinfo
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Mtodos
v.676 Este programa calcula el tamao muestral en estudios descriptivos
poblacionales basndose en las aportaciones que realiz Kish y se aplica en estudios semejantes al nuestro; de esta forma resolvemos el problema de modo exacto y simplificando extraordinariamente el trabajo que otros mtodos exigen.78
La frmula empleada para la obtencin del tamao de la muestra fu la siguiente:
donde,
n =z 2P(1p
O T.
M. = Tamao muestra!
Tamao de una muestra aleatoria extrada de la poblacin.
N = Poblacin
= tamao de la poblacin.
p = proporcin probable en la poblacin. O D = Mxima diferencia entre la media de la muestra y la poblacin. z = Area de la curva normal correspondiente al nivel de significacin
a = nivel de confianza
z
0,90 0,95 0,99 1,645 1,960 2,575 3,29 Pg. 116
= significacin
Mtodos
La poblacin estuvo formada por 600 pacientes; todos ellos cumplan los criterios de inclusin.
La proporcin probable en la poblacin es de 50% (p= 0,5) porque al no tener datos a priori de la poblacin, se escoge el 50%, es decir la prevalencia que como mnimo esperamos obtener en nuestro estudio. De esta forma, obtendremos un tamao muestral mayor.
La mxima diferencia entre la media de la muestra y la poblacin (D=O,8), es el margen de error que se estima preestablecido para este tipo de estudios.
El intervalo de confianza es un medio de conocer el valor de un parmetro en una poblacin,midiendo el grado de error implcito en todo proceso en el que intervine el azar. Un invervalo de confianza para un parametro de una poblacin no es ms que una pareja de nmeros tales que, con un nivel de confianza determinado, podemos asegurar que el valor del parmetro es mayor que y menor que. En definitiva, defme los limites superior e inferior compatibles con los datos de un estudio. Sin embargo no estiman la probabilidad de que los resultados de la investigacin sean correctos.
Cadanivel de confianza se le asigna un nivel de significacin
Al aplicar la frmula con una poblacin accesible de 600 pacientes, obtuvimos un tamao muestral de 147 pacientes para nuestro estudio con un 95% de fiabilidad (para una Z de 1,960 obtenemos un ndice de confianza de
,
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Mtodos
0,95). A este tamao muestral le aadimos
un 10% ms de pacientes por
posibles prdidas en el estudio, lo que hicieron un total de 162 casos. Estas 162 historias cnicas fueron extradas al azar del total de 600 historias seleccionadas y que denominamos poblacin accesible; tan slo se emplearon 160 por excluir dos de ellas por la dudosa calidad del estudio radiogrfico.
Para la inclusin de pacientes del estudio y con el fin de obtener una poblacin objeto o accesible, accedimos a un banco de datos constituido por historias de pacientes con diagnstico de DCM de pacientes que acudan a alguno de los centros mencionados en el capitulo de material entre los aos 1993 y 1997. Para el diagnstico de esta patologa, todos los investigadores unificaron criterios de exploracin y siguieron un protocolo clnico que estaba compuesto por una historia clnica y un estudio radiolgico. La historia clnica estaba basada en la historia diseada especialmente para la asignatura de Fisiopatologa de la Oclusin del Departamento de Estomatologa 1, Facultad de Odontologa.
La seleccin de las historias y estudios radiolgicos se llev a cabo al aplicar todos y cada uno de los criterios de inclusin a las historias procedentes del banco de datos, obteniendo un total de 600 historias. Para ello se fue rellenando la ficha clnica que elaboramos especialmente para este estudio.
A los protocolos de nuestro banco de datos, tanto a la historia como a la exploracin radiolgica, se les asign un nmero de identificacin que segua el orden de inclusin coincidente con la ficha clnica y radiolgica del estudio, con el fin de evitar confsiones a la hora de procesar los datos.
Pg.
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Mtodos
La ficha clnica empleada para la inclusin en el estudio de pacientes diagnosticados de DCM, queda resumido de la siguiente forma:
En primer lugar se recogieron los datos de filiacin del paciente destacando la edad y el sexo.
A continuacin anot la presencia de cefaleas frecuentes que qued reflejada con una cruz roja en el casillero asignado en la ficha.
En tercer lugar una exploracin del sistema neuromuscular. Dentro de este apartado incluimos la deteccin de dolor y/o contractura de los msculos implicados en el aparato estomatogntico: masetero, temporal (fascculo anterior, medio y posterior), buccinador, pterigoideo externo, pterigoideo interno, vientre posterior del digstrico, esternocleidomastoideo y trapecio. Qued reseado en la ficha clnica con una cruz roja y registrados en los dibujos que incluye la ficha, donde se sombre la extensin de los puntos miosticos de los msculos afectados.
Por ltimo se registr dentro de la exploracin de la ATM la deteccin de ruidos articulares tanto chasquidos como crepitaciones y dolor a la palpacin interna y externa de ambas ATM. La presencia de alguno de estos signos o sntomas tambin qued reflejada en la historia con una cruz roja.
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Mtodos
2. REGOGIDA DE DATOS
Nuestra investigacin se basa en el anlisis de los datos radiolgicos que obtenemos en pacientes diagnosticados de DCM. Para ello el mtodo que seguimos en la recogida de datos en nuestras exploraciones clnicas fue el siguiente:
De las 600 exploraciones radiolgicas de los 600 pacientes que cumplan los criterios de inclusin, se eligieron 160 estudios al azar que entraron a formar parte de la muestra. Se procedi al estudio de cada una de ellas por un nico evaluador.
En la ficha bajo el epgrafe de estudio radiolgico (Anexo 2
), el evaluador
marc con una X en rojo los casilleros correspondientes a los hallazgos encontrados en las radiografas de cada historia.
En dicho estudio se analizaron los siguientes parmetros:
1. Morfologa sea: El aspecto de la superficie sea articular en una radiografa debe ser liso y continuo. Cualquier solucin de continuidad nos hizo sospechar la aparicin de una alteracin sea. Se examinaron tanto la cavidad glenoidea y eminencia articular del temporal como el cndilo, alteraciones en ambas estructuras. puesto que se pueden localizar
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Mtodos
1.1- Morfologa condilar
Se estudi la anatoma condilar reseando la presencia en la porcin articular de erosiones e interrupciones en la cortical del cndilo y de osteofitos y/o aplanamientos.
Para una mejor valoracin de dicha morfologa se compararon las articulaciones en proyeccin de boca cerrada y boca abierta.
Las erosiones se present bien como una rea mellada o punteada que no seguan el contorno redondeado y liso caracterstico de la cortical cndil. Tambin se ha englobado como erisiones a las corticales que no presentaban una cortical uniforme mostrando una disminucin o aumento de su espesor. (Figura 8-1.)
Las zonas de discontinuidad dentro de una lnea que define el perfil del cndilo lo encuadramos como interrupciones. (Figura 8-1.) Cuando progresaba se observaba una concavidad mayor. Su eventual presencia fue anotada en el casillero correspondiente.
El osteofito, aunque pueden englobarse dentro de la erosin,
lo
mencionamos como apartado propio por tener suficiente entidad. Aparece como espcula que sobresalen de una morfologa condilar lisa y redondeada, ubicado habitualmente en la cara anterior del perfil del cndilo; en este caso la presencia de este signo qued reflejado en el recuadro asignado para este parmetro. (Figura 8-2.)
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Mtodos
3. TRATAMIENTO ESTADSTICO
Una vez recogidos todos los datos, se pretendi encontrar causalidad y asociacin mediante induccin, deduccin u otros mecanismos de interpretacin lgica; de esta forma se obtendra la verificacin o el rechazo de la hiptesis planteada y la posibilidad de contrastar dichos datos con los resultados de otras experimentaciones similares a las nuestras.
Para encontrar esta causalidad y asociacin se recurri al mtodo estadstico porque confiere precisin a los resultados, a la valoracin de las observaciones y al significado de las interpretaciones.172 Con ello se eliminaban subjetividades y se facilitaba la comparacin y comprobacin de los resultados obtenidos.
La estadstica en palabras de Moses78 es un cuerpo de conocimientos para aprender de la experiencia, frecuentemente en forma de nmeros provenientes de medidas que muestran variaciones entre los distintos individuos. Dentro de sta podemos diferenciar la estadstica descriptiva y la estadistica analtica.68
La estadstica descriptiva permite resumir los datos obtenidos en tablas, grficos y algunos parmetros estadsticos como es la media aritmtica, etc. ofrecindonos un resumen completo y una visin general del estudio realizado.
La estadstica analtica permite comprobar la hiptesis nula, la posible asociacin entre dos o ms variables y estimar los patrones y la intensidad de dicha asociacin.
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Mtodos
Lo primero que debiamos hacer era definir las variables, que son las caractersticas especficas que el investigador observa en la clnica y que cambian de unos pacientes a otros.70 Para ello, despus de recoger todos los datos era preciso procesarlos.
3.1. Proceso de datos.
La planificacin de la gestin de los datos comenz desarrollando reglas de codificacin de las variables para su entrada en el ordenador. A partir de las distintas variables recogidas en cada una de las fichas elaboradas para este estudio, se realiz el procesamiento de los datos.
El proceso de estos datos se confeccion mediante la base de datos D-Base IV por el mtodo de doble entrada
Los cdigos utilidados para las variables sexo y edad frieron:
Cdigo S: asignado al sexo, variable cualitativa o categrica, dicotmica o binaria; existen dos posibles respuestas: 1 para los varones y 2 para las mujeres.
1 Gracias a que el nmero de datos era accesible, fue posible la utilizacin de este mtodo que tiene como objetivo controlar la calidad de los datos mediante la creacin en la base de datos de dos ficheros, cada uno de los cuales contiene los resultados obtenidos. Posteriormente se confrontaron los ficheros con el fin de averiguar si se cometi errores a la hora de introducir los datos de nuestro estudio. Pg. 130
Mtodos
Cdigo E: correspondiente a la edad, variable cuantitativa continua, que qued reflejada con el nmero de aos del paciente.
Los cdigos asignados a los signos radiolgicos, variables cualitativas, quedaron de la siguiente forma: a todas las variables se les otorg un nmero romano 1, II, etc. seguidos de la letra d si pertenece a la articulacin derecha e si es de la izquierda. Adems estos cdigos irn acompaados de valores 1 asociada a presencia, o del valor 2 vinculado a ausencia. De esta forma, los cdigos quedarn de la forma que detallamos a continuacin.
Para la morfologa condilar derecha: erosiones con el cdigo I-d, osteofitos con el cdigo ll-d, interrupciones con el cdigo
llI-d y
aplanamientos con el cdigo 1V-d. A todos ellos les otorgamos el valor de 1 si se apreciaban en el estudio radiolgico y el valor 2 si no se observaban.
Los cdigos asignados a la morfologa condilar izquierda fueron los siguientes: erosiones con el cdigo I-i, osteolitos con el cdigo 11-1,
interrupciones con el cdigo Lli-i y aplanamientos con el cdigo IV-i; se les asign el valor de 1 si existe y 2 si no existe.
A las variables observadas en la cavidad glenoidea derecha se les otorgaron los siguientes cdigos: erosiones con el cdigo V-d, interrupciones con el cdigo VI-d y aplanamientos con el cdigo VII-d con valores de 1 si se aprecian y 2 si no.
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Mtodos
A los signos radiolgicos de la cavidad glenoidea izquierda se les atribuy cdigos de V-i para las erosiones, VI-i para las interrupciones, y VIIpara los aplanamientos, con valores de 1 si existen y 2 si no.
Las variables del espacio articular se codificaron de la siguiente manera: con el cdigo Vffi-d para el espacio articular derecho y con el cdigo VIII-i para el espacio articular izquierdo. A ambos cdigos se les asign valores de 1 si el cndilo se encontraba centrado en la fosa glenoidea y de 2 si no lo estaba.
Al estudio del movimiento condilar se les confiri los cdigos IiX-d para el estudio de la articulacin derecha, y de IX-i para el de la articulacin izquierda. Los valores fueron para ambas articulaciones de 1 si estaba limitado, 2 si era considerado como correcto, y 3 si exista una subluxacin.
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Mtodos
3.2. Anlisis e interpretacin estadstica de los datos.
Una vez codificadas las variables e introducidas en la base de datos, se procedi al anlisis estadstico mediante el paquete estadstico
SPSS.
Nuestro anlisis estadstico const de tres panes:
1. Anlisis descriptivo. La estadstica descriptiva consisti, como ya se mencion anteriormente, en una mera descripcin de las variables y del fenmeno que se investiga que resumimos con la interpretacin grfica y las frecuencias relativas, expresadas en porcentajes.
2. Estudio analtico. Este apanado supuso un estudio ms complejo de los resultados obtenidos. Se estudiaron las relaciones entre las distintas variables de la muestra mediante un anlisis bivariante, aunque con un matiz descriptivo por razones muestrales, con el fin de obtener un patrn de asociacin en la muestra y calcular su magnitud, es decir, su significacin estadstica y su significacin
epidemiolgica. En definitiva, estimar la probabilidad de que esta asociacin observada en la muestra tambin exista en la poblacin a partir de la cual se extrajo la muestra. Las pruebas estadsticas que se emplearon cuando se analizaron las distintas variables fueron las pruebas que habitualmente se realizan en estudios transversales en las que se utilizan tablas de contingencia 2x2: la prueba ChiPg. 133
Mtodos
cuadrado (x2) para el estadstico de Pearson, la Odds Ratio con sus intervalos de confianza del 95% y el riesgo atribuible. En aquellos casos en los que no exista una tabla de contingencia de 2x2, se utiliz la prueba de correlacin de Spearman de donde se obtuvo la p de tendencia lineal.
La Odds Ratio (OR) es una medida de magnitud de la asociacin, por tanto una valoracin epidemiolgica. En nuestro estudio se entiende como la probabilidad de que exista una asociacin entre dos variables en una muestra que ya ha desarrollado una enfermedad, la DCM. En caso de no existir asociacin la OR ser igual a la unidad. A mayor valor de la OR, mayor fuerza de la asociacin. Las asociaciones ms fuertes reducen la posibilidad de confusin.7079 Los intervalos de confianza del 95% de la OR muestran el intervalo de valores que no diferiran de la estimacin proporcionada por el estudio con un nivel de significacin estadstica del 0,05. El intervalo de confianza indica que si se extrajese de la poblacin una serie de muestras con el mismo nmero de pacientes y mismas caractersticas que nuestra muestra, en el 95% de ellas daran una OR comprendida entre los valores del intervalo de confianza. Cuanto ms acotado sea este intervalo, existir ms probabilidad de que no se produzca esa asociacin debida al azar; otorgarn pues unamayor precisin.70 Adems de la magnitud de la asociacin, queremos conocer el riesgo atribuible (RA%) expresado en porcentaje. Con ello definimos qu porcentaje de la aparicin de signos radiolgicos son debidos a la presencia de otras variables, es decir, de otros signos radiolgicos.79
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Mtodos
El estudio de correlacin de Spearman en una prueba de regresin lineal que interpreta el cambio que experimenta la media de la variable resultado a medida que aumenta o disminuye la variable predictora. Se utiliza en aquellos casos en que la variable a medir no sigue una distribucin normal. En la prueba de correlacin de Spearman se estudiaron los valores de la p de tendencia lineal y ser signigicativa si p=O,O5.Esta prueba se emple en aquellos casos en que no se aplicaron tablas de contingencia de 2x2.701
3. Anlisis de sensibilidad. En este estudio intentamos analizar la eficacia de la radiografa convencional de ATM para identificar cuadros clinicos de DCM. Quisimos saber la proporcin de individuos con DCM que presentaban un resultado positivo. Antes de llevar a cabo el anlisis de sensibilidad, vimos que disponamos de matrices de datos con un nmero importante de variables que contenan informacin relativa a los distintos aspectos de la radiologa de la ATM en la DCM. Pero para poder acometer un anlisis de sensibilidad es evidente que este tipo de informacin no poda ser analizada mediante pruebas de variables tomadas de dos en dos; hacerlo as supona una prdida de informacin que puede conducir a conclusiones falsas ya que no se tena en cuenta, entre otras cosas, las interrelaciones existentes entre todas ellasY~ Pretendamos un tratamiento conjunto de todas estas variables para que asf la conclusin de todas ellas nos pudiera cuantificar la eficacia de esta prueba diagnstica. Para ello realizamos previamente 1km estudio de simulacin.
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Mtodos
El estudio de simulacin tena como objetivo encontrar una variable

resumen representativa del mayor numero de variables del estudio con el que poder aplicar la prueba de sensibilidad. En definitiva, el estudio de simulacin fue una herramienta de trabajo para facilitar la prueba de sensibilidad y no tener que hacerlo variable por variable. Cuantas menos variables hubiera que utilizar en el estudio de simulacin, ms significativo sera el estudio de sensibilidad.
Para el anlisis de sensibilidad se utiliz la prueba estadsticas Chicuadrado y el Test de Kendall. El nivel de significacin para la w de Kendall ser mayor cuanto ms se aproxime a 1; para la significativo si p= 0,05.
~2
ser estadsticamente
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Resultados
CONSIDERACIONES PREVIAS.
Con el objetivo de presentar adecuadamente los resultados obtenidos en nuestra investigacin, los dividimos en los siguientes apanados:
1. Estudio descriptivo en el que defmimos la muestra y analizamos la frecuencia relativa, expresada en porcentajes, de cada una de las variables.
2. Estudio analtico que consta de un anlisis bivariante de cada una de las variables con respecto a la edad, el sexo y de las distintas variables del estudio entre si observando las distribucin de stas y su posible asociacin estadstica. En cada anlisis bivariante damos el resultado del test X2 para el estadstico de Pearson con el fm de saber si existe una asociacin estadstica. En aquellos casos en los que aparece dicha asociacin, se muestran las Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (1C 95%) en los estudios bivariantes donde se
hayan aplicado tablas de contingencia de 2x2 con el fin de conocer si existe una asociacin epidemiolgica. Adems, se proporciona el riesgo atribuible en tanto por ciento (RA%). En aquellos anlisis bivariantes donde no se pudo dar las OR por no ser tablas de contingencia de 2x2, se proporciona el valor de la p de tendencia lineal para el test de correlacin de Spearman.
3. Estudio de sensibilidad. En este estudio incluiremos un test de simulacin.
Los resultados se presentan a travs de figuras y tablas que ayudan a su mejor entendimiento.
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Resultados
Un primer grupo, menores de 28 aos, de 18 a 27 aos, estaba constituido por 24 individuos, el 15% de la muestra; el 8,3% eran varones y el 91,7% mujeres. Un segundo grupo con 108 individuos, con edades comprendidas entre los 28 y los 54 aos, representa el 67,5% de la muestra. El 23,1% eran varones y el 76,9% mujeres. Un tercer grupo con 28 individuos, mayores de 55 aos, el 17,5% de la muestra, el 39,3% eran varones y el 60,7% mujeres.
1.1.c Distribucin de muestra segn el sexo y la edad
Del total de varones de la muestra, el 5,3% perteneca al primer grupo de edad, el 65,8% al segundo grupo, y el 28,9% al tercer grupo. Del total de mujeres de la muestra, el 18% perteneca al grupo de edad de menores de 28 aos, el 68% al segundo grupo de edad, y el 13,9% al grupo de los de edad ms avanzada.
1.2. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS DISTINTAS VARIABLES. Al estudiar las 640 radiograflas de 160 pacientes de la muestra, y analizar los parmetros que seleccionamos en nuestra investigacin, obtuvimos los siguientes resultados: El porcentaje de pacientes que presentaron algn signo radiolgico morfolgico o una posicin cndilar no encuadrada en nuestro estudio en el grupo de correcto en los pacientes estudiados fue del 98%. Un 84% mostraban al menos
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Resultados
2. ESTUDIO ANALTICO
2.1. ANLISIS BIVARLXNTE POR EDAD Y SEXO.
2.1.1 Morfologa condilar. Distribucin nor sexo Los porcentajes de varones/mujeres del total de la muestra que presentaban signos radiolgicos en ambos cndilos y sus niveles de significacin queda reflejado en las tablas 9.1 y 9.2
Varones MuJeres 1v
Erosiones Osteolitos Interrupciones Aplanamiento 13,1% 1,9% 4,4% 1,9%
~2;
35,6% 5,6% 16,3% 6,9%
n.s. n.s. n.s. n.s.
Tabla 9.1- Prevalencia por sexos de signos radiolgicos en el cndilo derecho sobre el total de la muestra y nivel de significacin para la prueba del test n.s. indica no significacin.
Varern&M
Erosiones Osteolitos Interrupciones Aplanamiento 10,6% 1,9% 2,5% 1,9% 40% 6,3% 13,8% 6,9% n.s. n.s. n.s. n.s.
Tabla 9.2- Prevalencia por sexos de signos radiolgicos en el cndilo izquierdo sobre el total de la muestra y nivel de significacin para la prueba del test 1; n.s. indica un valor =0,05.
Al analizar los signos radiolgicos tanto en la morfologa condilar derecha como en la izquierda por sexos y, tras aplicar la prueba de Chi-Cuadrado (x2) para el estadstico de Pearson con un grado de libertad, no se encontr diferencia significativa alguna entre el sexo, masculino y el femenino, y las variables de la morfologa condilar derecha e izquierda.
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Resultados
2.1.2. Morfologa condilar. Distribucin por edades Un estudio de los signos radiolgicos en los cndilo derecho e izquierdo sobre el total de la muestra, refleja los resultados que aparecen en las tablas 9.3 y 9.4 1&47 j 21P55;j 1~5~ Erosiones Osteolitos Interrupciones Aplanamientos 4,4 % 0,6 % 3,8 % 1,3 % 35,6% 4,4 % 14,4 % 3,8 % 8,8 % 2,5 % 2,5 % 3,8 % 1r n.s. n.s. n.s.
0,029
Tabla 9.3- Prevalencia por grupos de edades de signos radiolgicos 2; n.s. cndilouna p=O,05. el total en el indica derecho sobre de la muestra y sus niveles de significacin para el test x
Un-Sss I.is~.
Erosiones Osteolitos Interrupciones Aplanamientos 5,6% 1,3 % 1,9 % 0% 35 % 5,6% 10,6 % 5% 10% 1,3 % 3,8 % 3,8 % n.s. n.s. n.s. 0,016
Tabla 9.4- Distribucin de signos radiolgicos por edades del cndilo izquierdo sobre el total de la muestra y su nivel de significacin para el test ~2; n.s. expresa una p= 0,05.
Al estudiar la distribucin, segn la edad, de las variables del cndilo derecho e izquierdo sobre el total de la muestra y, aplicado el test x2 para el estadstico de Pearson con dos grados de libertad, slo los aplanamientos presentaron un nivel de significacin p=0,05 que nos permite afirmar que existe una asociacin estadstica entre este signo radiolgico tanto del cndilo derecho como izquierdo y la edad.
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Resultados
El resultado del estudio de correlacin de Spearman para los aplanamientos del cndilo derecho, muestran una p de tendencial lineal p 0,06, p=O,OS, que indica la no regresin lineal entre los aplanamientos y la edad. A medida que aumenta la edad, no se produce un incremento en el nmero de aplanamientos en el cndilo derecho entre los diferentes grupos de edad. Para el aplanamiento del cndilo izquierdo el valor de la p de tendencia lineal para la correlacin de Spearman fue pO,OO5; por tanto podemos establecer una asociacin epidemiolgica entre los aplanamientos del cndilo izquierdo y la edad. A medida que aumenta la edad en nuestra, aumenta el nmero de aplanamientos en el cndilo izquierdo entre los diferentes grupos de edad.
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Resultados
2.1.3. Cavidad glenoidea y eminencia articular. Distribucin nor sexos
Al analizar los signos radiolgicos del hueso temporal por sexos del total de
la muestra, obtuvimos los resultados que aparecen en las tablas 9.5 y 9.6 I.~gtbh~<! M)eh~v Erosiones Interrupciones Aplanamientos 7,5% 6,3% 2,5% 13,1% 17,5% 6,3%
1
0,056 n.s. n.s.
Tabla 9.5- Distribucin de la muestra por sexos de los signos radiolgicos en cavidad glenoidea y eminencia articular derecha sobre el total de la muestra y su significacin estadstica (test xi; n.s. se atribuye a una p=O,OS.
1
Erosiones
Interrupciones Aplanamientos
Varones
Mujeres 1
14,4%
18,8% 6,3%
10%
4,4% 1,9%
0,003
n.s n.s
Tabla 9.6- Distribucin de la muestra por sexos de los signos radiolgicos en cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda y su significacin estadstica (test ~2); n.s. se atribuye a una p=O,O5.
Al aplicar el test x2 para el estadstico de Pearson con un grado de libertad, slo las irregularidades mostraban un nivel de significacin p=0,05. Esto significa que las erosiones que aparecen tanto en la cavidad glenoidea y eminencia articular derecha e izquierda aparecen directamente relacionadas con el sexo. El mayor porcentaje de signos los presentan las mujeres. Hay que recordar, que el minero de mujeres de la muestra es muy superior al de varones.
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Resultados
La tabla 9.7 muestra los valores de la Odds Ratio con sus intervalos de confianza del 95% y el riesgo atribuible (RA%) de todas las variables de la cavidad glenoidea que resultaron ser estadsticamente significativas. cay, glenoidea y emin. artic. erosiones dcha. erosiones izda. OR 2,2 19 3,13 1C0~ 0,968-5,09 1,423-6,881
R14%
54,95% 68.09%
Tabla 9.7- Estudio epidemiolgico de las variables estadsticamente significativas de la cavidad glenoidea y eminencia articular derecha e izquierda y el sexo. Odds ratio (OR), intervalos al 95% de confianza (IC,,,J y riesgo atribuible (RA)
Estos resultados slo muestran una asociacin epidemiolgica entre la variable erosiones de la cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda y el sexo. No podemos decir que ocurra lo mismo entre la variable de la ATM derecha y el sexo porque el intervalo del 95% de confianza engloba al valor absoluto 1. El valor 1 indica que no existe una asociacin. Por tanto, las erosiones en la cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda aparecen en nuestra muestra 3,13 ms veces en hombres que en mujeres. El riesgo de que aparezca las erosiones en la cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda en el hombre es de un 68,09% ms que en las mujeres (RA).
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Resultados
2.1.4. Cavidad glenoidea y eminencia articular. Distribucin mr edades Los resultados del anlisis de las variables de la cavidad glenoidea y eminencia articular derecha e izquierda con respecto a la variable edad, quedan representados en las tablas 9.8 y 9.9
1 18-~27i Jk28-55 j_+55_jp Erosiones l9 % 13,8 % 5% n.s

Interrupciones Aplanamientos 3,8% 0% 15% 5% 5% 3,8 % n.s. 0,0 16
Tabla 9.8- Distribuci Sn del total de la muestra por edades de los signos radiolgicos que aparecen la cavidad glenoideay eminencia articular derecha y su significacin estadstica (test x2); n.s. representa una p=O,O5.
1847
be-ss
16,3% 12,5 % 5%
+s
6,9 % 4,4 % 3,1 % 0,034 0,050 0,056
Erosiones Interrupciones Aplanamientos
1,3 % 6,3 % O%
Tabla 9.9- Distribucin del total de la muestra por edades de los signos radiolgicos que aparecen en la cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda y su significacin estadstica (test x2); n,s. representan una p=O,OS.
El test Chi-cuadrado, x2~ para el estadstico de Pearson con dos grados de libertad, otorg diferencias significativas en la distribucin de los signos radiolgicos de la cavidad glenoidea y eminencia articular derecha e izquierda (p=0,05),a excepcin de las irregularidades e interrupciones del cndilo derecho, con una p
= 0,05.
Este resultado nos permite dar por vlida la hiptesis nula de
que los aplanamientos de la eminencia articular derecha y las irregularidades, interrupciones y aplanamientos de la cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda se relacionan directamente con la edad.
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Resultados
La p de tendencia lineal para la variable aplanamiento de la cavidad glenoidea y eminencia articular derecha para la prueba de correlacin de Spearman mostr un valor significativo, p 0,005, p=O,O5. El valor de dicho test para las distintas variables de la cavidad glenoidea y eminencia articular izquierda result ser p= 0,05 para las erosiones, p=O,O5 para las interrupciones y p= 0,005 para los aplanamientos. Por tanto podemos expresar que, a la vista de los resultados obtenidos en el test de correlacin de Spearman, los aplanamientos de ambas eminencias articulares, derecha e izquierda, y las erosiones e interrupciones del hueso temporal izquierdo aumentan con la edad.
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Resultados
2.1.5. Esnacio articular. Distribucin mr sexos Al analizar los parmetros radiolgicos del hueso temporal por sexos del total de la muestra, obtuvimos los resultados que aparecen en las tablas 9.10 y
9.11. jvarone 1 MuJeres 17,5% 44,4% 6,3% 31,9% j
Correcto Incorrecto
Tabla 9.10- Prevalencia del espacio articular derecho. Distribucin del total de la muestra por sexos.
1
Correcto Incorrecto
-
Varoncyi Mujeres 17,5% 6,3% 4 1,9%
Tabla 9.11 Previdencia del espacio articular izquierdo. Distribucin del total de la muestra por sexos.
El test Chi-Cuadrado (x2) para el estadstico de Pearson con un grado de libertad, dan una p=0,O5 para el espacio articular derecho, no siendo estadsticamente significativo, y una p=O,OS para el espacio articular izquierdo, estadsticamente significativo. Por ello, podemos afirmar que encontramos una asociacin estadstica directa entre el espacio articular izquierdo y el sexo.
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Resultados
De la variable en la que se demostr una asociacin estadstica, el espacio articular izquierdo con el sexo, tambin se pudo demostrar una asociacin epidemiolgica donde la OR fue de 2,298 con unos intervalos de confianza del 95% que van de 1,027 a 5,1426. Para esta variable existir 2,298 veces ms de probabilidad que el cndilo se encuentre en la posicin que nosotros hemos definido como correcta en el hombre que en la mujer. El riesgo atribuible para esta asociacin fue del 56,49%, es decir, podemos atribuir al hombre el 56,49%.del espacio articular correcto y por tanto existir un 56,49% ms de posibilidades de encontrar este espacio condilar correcto en el hombre que en la mujer.
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Resultados
2. 1.6. Esnacio articular. Distribucin por edades Los resultados del estudio del espacio articular por edades del total de la muestra, quedan reflejados en las tablas 9.12 y 9.13. 18-27 1 28-55 Correcto Incorrecto 11,9% 3,1% 38,8% 28,8% zvss=] 11,3% 6,3%
Tabla 9.12- Distribucin del espacio articular derecha por edades sobre el total de la muestra.
iiS-Ztl. zs.ssl
Correcto 10% 36,9%
.iSS
12,5%
Incorrecto
5%
30,6%
5%
Tabla 9.13- Distribucin del espacio condilar izquierdo por edades sobre el total de a muestra.
Al realizar el estudio bivariante del espacio condilar segn la edad del total de la muestra, y aplicando el test Chi-Cuadrado(X2) para el estadstico de Pearson con dos grados de libertad, obtuvimos una p=O,O5. ste anlisis no result, por E tanto, estadisticamente significativo, es decir, la variable espacio articular no est relacionado con la edad.
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Resultados
2.1. 7.Desnlazamiento condilar.. Distribucin nor sexos Los resultados del anlisis del desplazamiento condilar en mxima apertura por sexos sobre el total de la muestra, se aprecian en las tablas 9.14 y 9.15
jlYaones j Mujeres
Limitacin Correcto Suhluxacin 2,5% 8,1% 13,1% 11,3% 30,6% 34,4%
Tabla 9.14- Distribucin por sexos del desplazamiento condilar derecho en mxima apertura sobre el tota! de la muestra.
Varones, Limitacin Correcto Subluxacin 1,9% 8,8% 13,1%
Maleres 11,9% 17,5% 46,9%
Tabla 9.15- Distribucin por sexos del desplazamiento condilar izquierdo en maxima apertura sobre el total de la muestra por sexos.
El test CM-cuadrado (x2) para el estadstico de Pearson con un grado de libertad da un nivel de significacin de p=0,05. La posicin del cndilo en mxima apertura no result ser estadsticamente significativo, lo cual indica que no podemos establecer de forma estadstica una relacin directa entre la variable
desplazamiento condilar y el sexo.
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Resultados
2.1.&Desnlazamiento condilar. Distribucin nor edades Los resultados de la posicin del cndilo en mxima apertura por grupos de edad sobre el total de la muestra, aparecen en la tabla 9.16 y 9.17.
Limitacin
t& 27
2,5%
1> lS-SS. 1
6,9%
55-..
4,4%
Correcto Subluxacin
6,3% 6,3%
29,4% 31,3%
3,1% 10%
Tabla 9.16- Distribucin por edades del desplazamiento condilar derecho en mxima apermra, sobre el total de la muestra.
18-27 Limitacin Correcto Subluxacin 3,1% 4,4% 7,5%
~28-S5 6,9% 18,8% 4 1,9%
SS
3,8% 3,1% 10,6%
Tabla 9.17- Distribucin por edades del desplazamiento condilar izquierdo en mxima apertura, sobre el total de la muestra.
Cuando empleamos el test de la Chi-cuadrado
(~2)
para el estadstico de
Pearson con dos grados de libertad, obtuvimos una p=O,OS,lo que nos permite afamar que no existe una relacin estadstica directa entre el desplazamiento condilar en mxima apertura y la edad.
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Resultados
2.2. RELACION ENTRE ARTICULACION TEMPOROMANDIIBULAR DERECHA E IZQUIERDA. 2.2.1. Morfologa condilar derecha e izquierda La relacin entre cada una de las variables del cndilo derecho y la misma variable del cndilo izquierdo, viene reflejado en la tabla 9.18. En esta tabla bajo el ttulo de s, se expresa el porcentaje en que la misma variable se da en ambos cndilos, derecho e izquierdo; con un no, no se observa en ninguno de los cndilos. Tambin de expresa el nivel de significacin estadstico para el test Chi-cuadrado (~2)
Cndilo derecho erosin osteof. interrup. aplanam.
Cndilo izquierdo erosin osteof, interrup. aplanam.
si
no
31,3% 0,6% 5% 3,8%
31,9% 85% 68,1% 86,3%
p=O,OOl n.s. n.s. p=O,O0l
Tabla 9.18- Relacin entre las variables del cndilo derecho e izquierdo.
Al aplicar el test
~2
para el estadstico de Pearson, obtuvimos unos valores
de p=0,001 que resultaron ser significativos, a excepcin de las interrupciones y los osteofitos. Esto significa que no existen diferencias entre la variable erosin del cndilo derecho e izquierdo; lo mismo ocurre con los aplanamientos. En grandes lneas podemos afirmar que la presencia/ausencia de erosiones o de aplanamientos, implica la deteccin de esta misma variable en el cndilo del lado opuesto.
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Resultados
En la tabla 9.19 se muestra los valores de la OR con sus intervalos de confianza del 95%, para saber si existe una asociacin epidemiolgica y su riesgo atribuible. Cndilo dcho. erosin aplanamiento Cndilo izdo. erosin aplanamiento
GR ICQ$%
2,937
1,544-5,587
65,96%
12,937
3,611-46,35
92,27%
Tabla 9.19. Estudio epidemiolgico: Ocicis Ratio (OR), intervalos de confianza del 95% (ICg,%) y riesgo atribuible en porcentaje (RA%).
Los resultados de la tabla muestran una asociacin epidemiolgica de las dos variables entre el cndilo derecho y el izquierdo. Esta asociacin tite mayor en el caso de los aplanamientos con respecto a las erosiones; sin embargo su intervalo de confianza es mucho ms amplio lo que le hace ser menos preciso. Existe un riesgo del 92,27% de que si aparece los aplanamientos en ambos cndilos, y un 65,96% de que si se detecta erosiones en el cndilo, aparezca en este porcentaje en la articulacin contralateral.
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Resultados
2.2.2 Morfologa cavidad glenoidea y eminencia articular derecha e izquierda La relacin entre las variables de la cavidad glenoidea y eminencia articular de ambas ATM vienen expresadas en la tabla 9.20 bajo el ttulo de s, se expresa el porcentaje en que la misma variable se da en ambos cavidades, derecha e izquierda; con un no, no aparece en ninguna. Tambin de expresa el nivel de significacin estadstico para el test Chi-cuadrado cay. glenoid dho. erosin interrupc. aplanam. cav.~lenoid zdo. erosin inten-upc. aplanam. 10% 11,9% 65% 65% p<O 001 p<0 001 si
(jO).
no p
4,4%
87,5%
pcO 001
Tabla 9.20- Relacin entre las variables del hueso temporal derecho e izquierdo.
Cuando relacionamos la cavidad glenoidea y eminencia articular derecha con la izquierda, el test x2 para el estadstico de Pearson, muestra una p=0,OOl para cada una de las variables, indicativo de una alta significacin. Por tanto existen una relacin directa entre las variables del hueso temporal derecho e izquierdo. La presencia/ausencia de cualquiera de las variables analizadas en la cavidad glenoidea y eminencia temporal en una ATM conileva, por lo general, la presencia/ausencia en la ATM contralateral.
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Resultados
Los resultados del estudio epidemiolgico se muestran en la tabla 9.21. cay. glenoi dcha. erosin aplanamiento cay. glenokL izda. erosin aplanamiento OR 5,777 ICQ$. 2,572-12,976 RA% 82,69%
23,333
6,179-88,103
95,71%
Tabla 9.21- Estudio epidendolgico: Odds Ratio (OR), intervalos de confianza al 95% (1C95,J y riesgo atribuible en porcentaje (RA%).
Los aplanamientos en la cavidad glenoidea son los que presentan la mayor asociacin epidemiolgica. No se encontr asociacin en el caso de la variable erosin por englobar el intervalo de confianza del 95% de la OR al valor 1; la aparicin de dicho valor indica que no existe tal asociacin. La riesgo de que aparezca un aplanamiento en la eminencia de una ATM a la existencia de ese signo en la ATM contralateral es del 95,71% y la de que exista una erosin en la cavidad glenoidea y eminencia articular de ambas articulaciones es del 82,69%.
2.2.3. Esnacio articular derecho e izquierdo El test jO para el estadstico de Pearson al relacionar los espacios condilares derecho e izquierdo, da un resultado de p=0,001, significativo. Existe una
relacin directa entre el espacio articular derecho e izquierdo. En casi la mitad de la muestra, el 48,1% de los pacientes, presentaba el espacio conciliar como correcto en ambas ATM. En el 26,9% aparecieron incorrectos. Tan slo en un 25,1% de los pacientes los cndilos se encontraban uno centrado y el otro desplazado, es decir, exista una asimetra de los espacios articulares.
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Resultados
En la tabla 9.22 se muestra los resultados de la magnitud de la asociacion.

OR IC. RA%
Espac.artic. dcho.
Espac. artic. izdo.
8,361
4,044-17,282
88,04%
Tabla 9.22- Estudio epidemiolgico de la asociacin espacio articular derecho frente al izquierdo.
La aparicin de un espacio articular determinado, correcto o incorrecto, implicar la aparicin del mismo espacio en la ATM contralateral en la 88,04%.
2.2.4. Desplazamiento condilar. Relacin derecha-izquierda
El test jO para el estadstico de Pearson, al relacionar el desplazamiento

condilar derecho e izquierdo, da un resultado estadsticamente significativo, p= 0,001. En el 68,9% de los pacientes exista una posicin simtrica de ambos cndilos en mxima apertura donde el 8,8% de los casos hallamos limitacin condilar, en el 18,8% una posicin correcta y en el 41,3% una subluxacin. En el 31,1% de los pacientes restantes encontramos una asimetra en la posicin de ambos cndilos. La asociacin entre limitacin en un cndilo y posicin correcta en otro se dio en el 6,2% de los pacientes, mientras que limitacin/subluxacin se apreci en el 3,8%. La relacin posicin correcta/subluxacin aparecin en un 21,3% de los pacientes.
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Resultados
La p de tendencia lineal para el test de correlacin de Spearman muestra una ~= 0,001. Con este resultado podemos afirmar que existe una alta asociacin epidemiolgica entre el desplazamiento condilar derecho e izquierdo.
2.3.
RELACION
DE
LAS
DISTINTAS
VARIABLES
RADIOLGICAS ENTRE S. A continuacin se confrontaron todas las variables someti a la prueba de jO para el estadstico de Pearson. Como el nmero de relaciones result ser tan extenso, 143, nos limitamos a reflejar aquellos que presentaron una significacin estadstica, p= 0,05, al llevar a cabo el test de la jO para el estadstico de Pearson con un grado de libertad. As, los resultados que obtuvimos aparecen en la tabla 9.23. En esta tabla tambin se reflejan las 011, los intervalos de confianza del 95% y el riesgo atribuible para cada asociacion. En la tabla se aprecia como en ninguna de las relaciones dentro del apaado espacio articular result haber una asociacin epidemiolgica pues las OR con sus intervalos de confianza englobaban al valor 1, indicativo de que no se produce tal asociacin. Destacamos la asociacin epidemiolgica entre el aplanamiento del cndilo izquierdo con el aplanamiento de la cavidad glenoidea izquierda que muestra el mayor riesgo atribuible, RA= 95,71%, los que nos permite afirmar que en un riesgo de que en un 95,71% estos aplanamientos estn asociados. entre s, y se les
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Resultados
Condilo erosin dclio. erosin dclio. interrup. debo. interrup. delio. osteofit. delio. osteofit. dcho. aplana. delio. aplana. delio. erosin izdo. osteof. izdo. aplana. izdo.
Cay. glenoidy emin,. artic
p erosio.glen.dcha. espac. artic. izdo. interrup.glen.dcha interrup.glen.izda. interrup.glen.dcha aplana.glen. izda. aplana. glen.dcha. aplana.glen. izda. osteof.cond. izdo. aplana. glen. izda. aplana. glen. izda. 0,002 0,031 0,017
OR 3,604 2.019 2,652
IC ~ 1,55-8,37 1,06-3,84 1,16-6,045 2,94-15,81 1,09-12,00 1,07-19,72 8,16-118,4

4,04-54,79
RA% 72,26% 50,47% 62,29% 85,34% 72,41% 78,26% 96,78% 93,28%
p=O,OOl 6,821 0,026 0,026 3,625 4,600
p=O,OOl 31,11 p=O,OOl 14,89 0,047 0,039 3,914 4,110
0,94-13,49 0,97-17,36 6,17-88,10 95,71%
p=O,OOI 23,33
interrup. deha. aplanain. dcho. Espacio art delio. dcho. idzo. Desplazan. condilar debo. delio.
aplana.cnd. izdo. aplana. cndizdo.
0,015
2,906
1,199-7,04 3,61-46,35
65,59% 92,27%
p=0,00l 12,93
erosi. glen. delia. interrup.glen.izd.a. interrup.glen.izda.
0,029 0,007 0,022 =
0,426 0,367 0,424
0,19-0,93 0,17-0,77 0,20-0,89
p de tendencia lineal (correlacin de Spearman) osteof.cnd.izdo. aplana.cond.izdo. 0,0084 0,020 p= 0,05 n.s.
Tabla 9.23. Estudio epidenilolgico: Odds Ratio (OR), Intervalos de confianza del 95% (1C93,J y Riesgo atribuible (RA%), de las variables estadsticamente significativas. Pg. 171
Resultados
Los resultados expresados en la tabla anterior muestran que las asociaciones que epidemiolgicamente se produce con ms fuerza, es decir, con un riesgo atribuible ms elevado, son las asociaciones aplanamiento del cndilo derecho con eminencia articular derecha, y aplanamiento del cndilo izquierdo con eminencia articular izquierda. A pesar de mostrar ambas asociaciones una 011 bastante elevada, los intervalos de confianza, 1C95% fueron algo imprecisos, sobre todo en el caso de la asociacin aplanamiento condilar
izquierdo/aplanamiento eminencia articular izquierda.
Pg. 171
Resultados
3. ESTUDIO DE SENSIBILIDAD
Al analizar la muestra de esta investigacin, observamos que exista una gran discrepancia en cuanto al sexo. El nmero de mujeres que aparecen en el estudio result ser tres veces mayor que el de varones. Para tener la certeza de que el sexo no influy en el estudio de sensibilidad, y debido a que ste fue estadsticamente significativo para el anlisis por sexos de cuatro 0,05). Esto variables,aplicainos la x2 de Pearson obteniendo una p 0,88 (p= significa que el sexo no influy en nuestro estudio de sensibilidad.
Con el estudio de simulacin, como ya se mencion en la descripcin del anlisis estadstico, se intent alcanzar un nivel de significacin con el menor nmero de variables posibles. Para ello se utilizaron todas las variables, exceptuando la edad y el sexo, y se fueron combinando entre si para ver si se obtena un nivel de significacin. Con las variables irregularidades en cndilo derecho, irregularidades en cndilo izquierdo, espacio articular derecho incorrecto, espacio articular izquierdo incorrecto, subluxacin derecha y subluxacin izquierda, se elabor una variable resumen y fue con esta variable resumen con la que se obtuvo una significacin estadstica.
Los resultados de nuestro estudio de sensibilidad para esta variable resumen fUeron w 0,0025 (p=O,O5) para el test de la jO y una r 0,82 en el test de Kendall que son mdicativos de una alta significacin.
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Discusin
La Disfuncin Crneo-mandibular est mtimaniente relacionada con alteraciones seas y cambios posicionales del cndilo en la A.T.M.0 Con el fin de averiguar qu ocurre en estas articulaciones, se realizan estudios radiolgicos y pruebas complementarias. 181,182,183,184. 185,186 Para que las radiografias de ATM sean tiles en el diagnstico, plan de tratamiento y seguimiento de la DCM, es esencial una interpretacin exacta de las exploraciones radiolgicas. Sin embargo, dadas las mltiples posibilidades de cambios en la articulacin y las limitaciones de las tcnicas, la radiografia de la ATIVI a menudo conduce a lecturas incorrectas e incluso a sobreinterpretaciones.25
La nota predominante al revisar la literatura es la variabilidad de las interpretaciones radiogrficas.85 Algunos autores,382 asocian indiscutiblemente la presencia de signos radiolgicos seos de anormalidad a la aparicin de sntomas o signos en la ATM y alegan que en pacientes asintomticos slo se producen cambios mnimos. En otros casos, se observan transformaciones notorias en ausencia de sntomas presentes o pasados y lo atribuyen a cambios adaptativos8586 En contraposicin, en otros artculos se afirma que los hallazgos ms frecuentes en pacientes con sntomas marcados, son articulaciones temporomandibulares radiogrficamente normales, excepto por alguna limitacin en el movimiento conciliar, que sea el signo radiogrfico ms precoz de la DCM; los cambios degenerativos iniciales no son identificados radiolgicamente, an cuando la clinica sea considerable.7~88 A veces, sin embargo, se pasan por alto pequeos cambios prematuros que son de verdadera significacin.
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Discusin
Para Lazslo,4 como en otras articulaciones del cuerpo, los hallazgos radiogrficos en la ATM pueden slo aparecer despus de que el paciente ha presentado sntomas durante largo tiempo; por tanto, el paciente puede padecer ciertos sntomas y signos clnicos sin que por ello pueda observarse ninguna anormalidad radiogrfica.
Okeson25 considera que las variaciones respecto a la anormalidad no indican necesariamente una situacin patolgica. La angulacin con la que se obtiene la radiografia, la posicin de la cabeza y la rotacin anatmica normal del cndilo son factores que pueden influir en la imagen que se proyecta. Dadas estas variaciones anatmicas, seha de tener precaucin al interpretar las radiograflas. Lasradiograflas no deben utilizarse para diagnosticar la 13CM sino como informacin adicional para confirmar o negar un diagnstico establecido.
Otro punto a destacar en la literatura revisada es la escasez de estudios radiogrficos de la articulacin mediante radiograflas transcraneales. Adems, unos autores enfocan el estudio por nmero de pacientes y otros por nmero de articulaciones. A esto debemos de aadir que no existe unanimidad a la hora de elegir los signos radiolgicos a estudiar; algunos combinan varias proyecciones segn los signos observados.
La presencia de hallazgos radiolgicos tanto morfolgicos como funcionales en nuestro estudio se caracteriz por su altsimoporcentaje. El nmero de individuos afectadas por algn cambio morfolgico en alguna de las dos articulaciones fue del 84%.
Mejersj
183
aporta resultados del 71% de la muestra o el 50% de las

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Discusin
articulaciones y Hansson et cols89 en el 74% de la muestra, 41% bilateralmente y 33% unilateralmente, aunque estos dos autores se limitan a estudiar exclusivamente las caractersticas morfolgicas y no las funcionales.
El signo radiolgico con mayores ndices de prevalencia en nuestro estudio result ser las erosiones en la cortical del cndilo, en disparidad con el nmero de erosiones en la cortical del hueso temporal que se detectaron en casi un 25% menos de casos que en el cndilo. Mejersj83 encontr erosiones en el cndilo en el 45%.
Hansson,89 sin embargo, atribuye a los osteolitos el mayor porcentaje de cambios en el cndilo y a los aplanamientos, y esclerosis al hueso temporal. Palacios-Moreno181 encuentra en las proyecciones transcraneales de 40 pacientes con 13CM un mayor nmero de aplanamientos, coincidiendo con Peltola,90 seguido de eburneacin y de osteolitos y stos son ms frecuentes en el cndilo que en el hueso temporal.
Muir y Goss184 otorgan una mayor prevalencia de osteolitos seguido de erosiones y aplanamientos vinculados a una osteoartritis y osteoesclerosis.
Uno de los aspectos ms debatidos es la localizacin anatmica habitual de estos hallazgos dentro de la articulacin. A juzgar por los resultados de nuestra y otras investigaciones,8560 las alteraciones morfolgicas que se aprecian radiolgicamente aparecen con mayor frecuencia en el cndilo que en el hueso temporal. La explicacin a esta afirmacin la podemos encontrar bien por una existencia de mayor nmero de alteraciones en el cndilo, bien por una mayor imprecisin a la hora de mostrar estos cambios en el hueso temporal. El segundo argumento es quizs el ms probable, como as indican algunos estudios
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Discusin
histolgicos, que otorgan igual o mayor nmero de cambios morfolgicos en el hueso temporal. No obstante, dichos cambios suelen ser ms severos en el componente mandibular.
191,192
Blackwood93 expone que los cambios morfolgicos slo ocurren en la cavidad glenoidea y eminencia articular cuando se ha producido una perforacin del menisco por la exposicin del cndilo. Esto afirmacin se contradice con lo expuesto por Moffet y cols.~ y de Bont y cols.95 que afirman que los primeros cambios seos se producen en el hueso temporal.
Siguiendo la lnea de otro estudio,190 no
encontramos diferencias
estadsticamente significativas entre la frecuencia de hallazgos radiolgicos en el cndilo mandibular entre los varones y las mujeres. En lo que respecta al
componente temporal de la ATM, tan slo apareci una asociacin estadstica entre los hombres y las variables erosiones derecha e izquierda en el hueso temporal y espacio articular izquierdo; tan slo las variables de la ATM izquierda fueron epidemiolgicamente significativas. No obstante, la diferencia entre hombres y mujeres tit muy baja, de manera que en los pacientes del sexo masculino atribuimos estos resultados al azar.
La asociacin entre los signos morfolgicos y la edad ha sido descrita en numerosas ocasiones.~ Existe cierta controversia en este tema pues en ocasiones
no se encuentra un vinculo directo. La relacin entre la edad y los signos radiolgicos de nuestro estudio slo result ser estadsticamente significativa para los aplanamientos en ambos cndilos y en ambas eminencias articulares; no obstante, slo los aplanamientos de la eminencia articular mostraron una relacin epidemiolgica con la edad. En este sentido se desva de la lnea del estudio de
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Discusin
que encuentra que los cndilos se van aplanando a medida que se incrementa la edad con un aumento tambin de las interrupciones de su contorno. En nuestro estudio las interrupciones se observaron en un nmero ligeramente superior en el hueso temporal que en el cndilo, pero podemos considerar que existen apenas diferencias. Miller97 afirma que existe una relacin inversa entre las formas irregulares y las asimetras de los cndilos, con el aumento de edad. Para este autor, a mayor edad, menor nmero de fonnas irregulares. Este hecho lo atribuye a una disminucin del nmero de clulas mesenquimales que reducen o eliminan los cambios adaptativos, dando lugar a una osteoartritis y, por tanto a la aparicin de cambios degenerativos.
Es frecuente la dificultad de diferenciar entre cambios adaptativos y patolgicos.98~ Sobre este aspecto, existen autores que consideran que los cambios seos radiolgicos son significativos de estados avanzados de degeneracin
articular.3
Algunos autores relacionan la disminucin del espacio articular, la formacin de osteofitos, la desaparicin del hueso trabecular y la erosin de la cortical a la osteoartrosis.61~~~~0 El aplanamiento y las erosiones suelen ir asociadas a procesos de cicatrizacin8302 o a una remodelacin adaptativa.8 Para otros7~ el aplanamiento que, por lo general,va unido a la presencia de osteofitos en el cndilo, implica un proceso de osteoartrosis avanzada y la presencia de erosiones va unido para este mismo autor, a un proceso agudo de esta misma patologa; la presencia de aplanamiento y prdida del contorno condilar, asociado a un desplazamiento anterior del cndilo y aplanamiento de la eminencia articular son signos de artritis.
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Discusin
Por otra parte kerman y cols.2~ afirmaron que los aplanamientos de la superficie articular junto con pequeos osteofitos y esclerosis en pacientes con edad avanzada son signos de remodelacin; en cambio, cuando los osteolitos y otros signos combinados aparecen en adolescentes, nos debemos de cuestionar si corresponde a un proceso patolgico.
Datos epidemiolgicos han demostrado que las anormalidades radiolgicas son ms frecuentes en pacientes con 13CM 184 que presentan ruidos articulares, dolor a
,
la palpacin articular y de los msculos masticatorios, que en pacientes sin patologa.205 En este sentido, Kopp
~
atribuye las crepitaciones a cambios
osteoartrticos en el 85% de los pacientes de su estudio. Un porcentaje algo menor de estos signos, un 55%, se presentaban en pacientes con molestias articulares
La tendencia general de los autores consultados es estudiar aisladamente un signo o sntoma clnico intentando encontrar una imagen radiolgica que justifique la aparicin de ese signo o sntoma. A nuestro entender, en el estudio de la 13CM, es preciso hacer un estudio en cojunto de la clnica, al menos los de los parmetros clnicos de mayor incidencia, pues la DCM viene definida como sndrome y, como tal, debe ser entendido como conjunto de sntomas y signos. Todos los pacientes de nuestra muestra presentaron cuatro parmetros clnicos caractersticos de la 13CM: cefaleas, contracturas y/o dolor muscular, ruidos articulares y dolor periauricular y, en todos ellos, detectamos alteraciones en la radiografa convencional de la articulacin temporomandibular.
La posicin del cndilo en la fosa y su significado clnico ha sido quizs el parmetro ms discutido en la literatura. Autores comoKnoernschild2~ que
un desplazamiento del cndilo hacia la pared posterior de la cavidad glenoidea es

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Discusin
indicativo de un desplazamiento anterior del disco o de alteraciones internas207208 Otros autores resaltan el papel que juega la musculatura en la posicin del cndilo en la fosa. Un gran nmero de datos experimentales ha demostrado que la suspensin del cndilo y de la mandbula depende ms del sistema muscular que de los ligamentos, y que por tanto, la posicin del cndilo en la fosa se ve ms influenciada por la musculatura.2~
En opinin de Pullinger
210
la posicin protruida o retruida del cndilo se
encuentra tambin en pacientes sin signos y sntomas clnicos de afectacin muscular.
Alrededor del 60% de los cndilos de nuestra muestra se encontraban centrados en la cavidad glenoidea y aproximadamente un 40% en otra posicin, aproximndose a los valores aportados por Mejersj83 algunos aos antes, con un 46% de los cndilos una posicin no centrada.
No obstante, no encontramos una asociacin epidemiolgica entre la posicin cndilar, o espacio articular, en mxima intercuspacin con el sexo o con la edad. En lo referente a esto PulllingeF0 no encontr un vnculo con el sexo pero si con
,
la edad, dado que aument el nnero de cndilos desplazados posteriormente en pacientes mayores de 45 aos.
Desde el punto de vista clnico, la sintomatologa de la 13CM ha sido relacionada con una disminucin del espacio articular, bien por encontrarse el cndilo protruido o retruido en la cavidad glenoidea. Kopp85 muestra una alta asociacin entre la disminucin del espacio articular y las crepitaciones.
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Discusin
Weinberg2 propuso la existencia de una fuerte relacin entre la posicin del condilo hacia la pared posterior, observada en radiografias transcraneales, y dolor y disfuncin de la ATM. En su estudio realizado en 67 pacientes, 46 presentaron cndilos asimtricos en posicin y 16 simtricos. En los pacientes en los que exista ambos cndilos centrados eran los nicos casos en los que no se encontraron ninguna clnica. EL resto de las posiciones condilares tanto simtricas retruidas como protruidas, o asimtricas, estuvieron vinculadas a una clnica de dolor articular y/o contractura condilar.
La tnica general de nuestro estudio es una simetra condilar en la muestra, donde casi la mitad de los pacientes presentaban ambos cndilos en posicin correcta y un cuarto, en posicin incorrecta. En el cuarto restante apareca un cndilo centrado o ligeramente desplazado y otro desviado hacia alguna de las paredes de la cavidad glenoidea. Por tanto, la atribucin de sntomas a un desplazamiento en la cavidad glenoidea no puede ser confirmada en nuestro estudio.
Para Boucher y Jacob>, y ms tarde para Mc Miller, citados por Weinberg,62 la relacin centrada del cndilo en la fosa es el resultado de un equilibrio muscular. Por tanto, una variacin de este cndilo en la fosa es el resultado de diferentes estmulos que afectan la actividad muscular. Otros autores observaron que en los pacientes con trastornos articulares el cndilo se encontraba en una posicin anormal en la ATM afectada.21
En otro estudio,95 este mismo autor utiliz datos combinados de los grupos con dolar y sin l, donde se indica que el 58% de los sujetos del grupo con dolor y disfuncin de la ATMtenan cndilos en posicin superior. El 42% restante tena cndilos con alguna posicin diferente. Por otro lado, el 36% de los sujetos que no
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Discusin
tenan dolor presentaba cndilos de posicin posterior.
Varios investigadores, al hablar de una posicin descentrada del cndilo en pacientes con 13CM, dan cifras que oscilan de un 50% a un 89%.21l2l2~l3~4.25~16 En contraste, Markovic y cols.212 hallaron una posicin condilar centrada bilateral en el 86% de los casos, atribuyendo posiciones variadas debido a alteraciones morfolgicas.
En ciertos estudios se asocia la posicin anterior o posterior del cndilo en la fosa con remodelacin del cndilo y de la eminencia articulai210, y con una predisposicin a la artrosis.99
Sin embargo algunos autores95 consideran que la posicin del cndilo con respecto a la fosa no es determinante en el diagnstico y tratamiento de la 13CM pues no tiene un soporte cientfico. Afinnan que esta posicin vara y no encuentran diferencia entre grupos de pacientes con DCM y que en pacientes asintomticos.
Ungrupo numeroso de expertos entiende que no existen suficientes indicios que den validez la posicin cntrica del cndilo en la fosa como signo diagnstico de 13CM. Por tanto, las radiografas de ATM designadas para valorar la posicin del cndilo mediante la medicin de espacios articulares estn contraindicados para fines ~
Pullinge99, en un estudio radiolgico en 206 hombres y 231 mujeres asintomticos, llega a la conclusin de que la posicin del cndilo en la fosa no puede constituir, por si solo, un parmetro diagnstico para la 13CM y, slo si va acompaado de una clnica caracterstica de este sndrome, se podr tener en cuenta
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en el estudio radiolgico. Sin embargo, la mayora de los autores consultados, abogan por una posicin concntrica del cndilo en mxima intercuspacin, esto es, un espacio articular anterosuperior y posterior sensiblemente iguales.
Sobre la teora que relaciona la posicin posterior del cndilo con un desplazamiento anterior del menisco existen numerosos trabajos de investigacin.9507~ En un estudio en voluntarios asintomticos con una posicin del menisco correcta, los cndilos se colocaban sensiblemente equidistantes de su pared anterior, posterior y superior en la fosa glenoidea. En articulaciones que presentaban un desplazamiento anterior del cndilo, la mitad de los pacientes con el menisco reducido y los 2/3 de los pacientes con el menisco no reducido, presentaban el cndilo en una situacin posterior.2~
Por otra parte se ha puesto en entredicho la validez de las radiografas convencionales, transeraneales y las tomografias, a la hora de valorar este espacio articular. En este sentido hay que resear que gran parte de los autores revisados est de acuerdo en que la tomografla permite una representacin ms precisa de los espacios articulares que la radiografia transcranealY>8 Los signos radiogrficos que ofrecen las imgenes de la ATM no necesariamente corresponden con los signos y sntomas del paciente?0>
Aquilini y cols./ utilizando la tcnica transcraneal corregida en crneos secos, encontraron que tal radiografla represent de manera congruente los cndilos como de posicin posterior, en tanto que las mediciones articulares reales indicaron que los cndilos tenan localizacin concntrica.
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Entre los autores que defienden la posicin concntrica del cndilo en la fosa, existen algunos clnicos que condicionan de la mayor parte de la clnica a este espacio. Autores como Witzig20 afirman que en condiciones correctas estos espacios pueden ser muy reveladores, y pueden medirse. Estas mediciones pueden tener un alto grado de significado clnico y son tiles como gua para el objetivo teraputico.
Para otros autores24, la posicin posterior del cndilo no debera ser tenida en cuenta a la hora de diagnosticar alteraciones en la posicin de la ATM porque el cndilo tambin se encontr en posicin centrada o anterior en pacientes con el menisco desplazado.
Se ha generado otro tipo de opiniones referente a lo que constituye el espacio articular correcto o cal es su importancia. Uno de los argumentos ms discutidos es que no pueden considerarse mediciones lineales o angulares como directrices teraputicas porque existen demasiadas variaciones entre las articulaciones de diferentes pacientes. En cualquier caso, el cndilo es una entidad mvil. Ni siquiera se sabe cul era su posicin normal si se intentaban medir las estructuras que lo rodeaban.
En un estudio, Bean y Thomas223 encontraron que slo 13% del grupo de pacientes con dolor articular mostraba cndilos de posicin posterior, en tanto que el grupo sin dicho sntoma tena prevalencia idntica de cndilos en igual posicin. Para estos autores, los cndilos tenan posicin posterior si se encontraban desplazados lmm o ms. En el estudio se concluye que la posicin condilar posterior en un mal indicador diagnstico de trastornos temporomandibulares
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Valorados los resultados obtenidos en nuestro estudio, no podemos afirmar que la posicin del cndilo en la cavidad glenoidea sea un parmetro asociado a la DCM, pues el nmero de cndilos en posicin sensiblemente centrada predomin sobre el de descentrados. No obstante, es difcil poder contrastar los resultados de este estudio con los de otros autores pues la mayora de las investigaciones consultadas utilizaron la tomografia u otras proyecciones como tcnica de exploracin complementaria.
El parmetro radiolgico desplazamiento condilar nos sirvi para valorar la funcionalidad del cndilo. El 82% de los pacientes de nuestra muestra presentaron al menos un cndilo en posicin limitada o subluxada en mxima apertura. La subluxacin constituy la posicin ms frecuente y lleg a ser bilateral en 4 1,3% de los pacientes. Tambin fue observado en otro estudio que presentaba el mismo orden de frecuencia que el nuestro. En este estudio se asociaba una disminucin clnica de la apertura bucal con una disminucin del movimiento condilar en la radiografa8 En nuestra investigacin, ninguno de los pacientes presentaban disminucin de la apertura; el bajo porcentaje de limitaciones condilares se pueden asociar a contracturas musculares; sta puede ser la causa de esta limitacin condilar.
Algunos observadores responsabilizan a la subluxacin de parte de la sintomatologa clnica; otros autores creen que este hallazgo es frecuente en individuos normales y por tanto, no tiene ningn significado clnico.4
Kopp5 encuentra que el grado de movilidad del cndilo de la articulacin va disminuyendo a medida que aumenta la edad. En lo que se refiere a esta afirmacin, no obtuvimos ningn resultado que nos permitiera correlacionarlos.
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Un aspecto importante a destacar es la ausencia de estudios que analizasen la asociacin de los diversos hallazgos radiolgicos entre s. El objetivo de analizarlo en nuestro estudio era conocer ms a fondo las caractersticas de estos hallazgos y si seguan un patrn determinado.
De los resultados obtenidos de estas relaciones destaca la asociacin epidemiolgica que se aprecia en algunas de ellas, especialmente a lo concerniente a la ATM derecha/ATM izquierda. Los OR de prcticamente todas las variables de estas asociaciones, ATM derecha/ATM izquierda mostraban un valor muy elevado que indica que existe una alta probabilidad de que si existe un hallazgo radiolgico en una de las ATM, existir ese mismo hallazgo en la ATM contralateral. Sin embargo, no hay que olvidar que los intervalos de confianza al 95% mostraron unos valores muy dispersos, lo que confera a estos resultados una menor precisin. Lo ideal hubiese sido obtener unos OR de valores elevados con sus intervalos de confianza muy acotados. Un aumento del tamao muestral podra disminuir estos intervalos.
Otra asociacin que no debemos de pasar por alto por el valor que alcanz su OR es la de aplanamiento del cndilo/aplanamiento de eminencia articular de las misma articulacin en ambas ATM. Una vez ms los intervalos de confianza de la 011 resultaron ser amplios.
En repetidas ocasiones se plantea la fabilidad de los estudios radiolgicos en la reproduccin de cambios en la articulacin. En estudios combinados radiolgicos e histolgicos, todas las articulaciones presentaban evidencias histolgicas de remodelacin o patologa; sin embargo, la mayora no mostraba estos cambios radiogrficos. En los casos en los que s se evidenciaban, la extensin de los mismos
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no coincida con la realildad.9119294 Para muchos autores las radiografas de la ATM debern ser tenidas en cuenta principalmente cuando no se conoce el origen del dolor y la disflincin de la articulacin o cuando el tratamiento conservador no alivia los sntomas.No son de la misma opinin autores como Pullinger y White 219 que concluyen en su estudio que la radiologa de la articulacin tiene un gran potencial para alterar el
diagnstico y el plan de tratamiento en muchos de los casos en los que existe trastornos de la ATM.
Por eso, autores como Laszlo,4 creen que tan importante es reconocer el valor de la informacin que proporciona la radiografa de la articulacin
temporomandibular, como darse cuenta de que constituye un complemento del examen total y que la informacin radiogrfica no es concluyente. Es preciso combinar los hallazgos radiogrficos con una historia coherente y con el examen cmco. Para evidenciar la valided diagnstica de una prueba, se requieren datos clnicos que confmnen niveles aceptables de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos (PPV) y negativos (NPV).220
La sensibilidad, como ya se mencion en el captulo de mtodos, se refiere a la habilidad de diagnosticar correctamente una situacin que existe. Es la probabilidad de que el test sea positivo cuando el desorden est presente.
La especificidad alude a la habilidad de no diagnosticar una condicin que no existe. La probabilidad de que el test sea negativo cuando no existe desrdenes. Un
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test que fracasa en el diagnstico de una condicin que existe da un falso-negativo pero uno que diagnostica una condicin que no existe, da un falso-positivo.
El valor predictivo positivo (PPV) es la probalilidad de que el desorden est

presente cuando el test es positivo. Se utiliza para determinar si un individuo con un test positivo para la patologa tiene en s dicha patologa.
El valor predictivo negativo (NPV) es la probabilidad de que el desorden est ausente cuando el test es negativo y se utiliza para determinar si un paciente con un test negativo est libre de patologa. Widner4 afirma que los niveles aceptables de sensibilidad especificidad y valores predictivos de una prueba diagnstica depende de la prevalencia de la
,
patologa, su morbilidad relativa, el coste de la prueba y el coste del tratamiento.
Para la DCM, como las consecuencias de no diagnsticar una patologa cuando existe (falso-negativo) no son tan serias pues la mayora de los autores consideran esta prueba diagnstica como complementaria, como diagnosticar la DCM cuando no existe (falso-positivo), la sensibilidad puede ser baja si su especificidad es alta.
En la valoracin de la radiografa transcraneal en el estudio de la 13CM, el parmetro de sensibilidad result alto, 0,82, lo que indica la validez de esta proyeccin para diagnosticas la 13CM. No obstante, en el caso de nuestra investigacin se realiz un estudio de simulacin que agrup en una variable resumen las variables irregularidades en cndilo derecho e izquierdo, espacio articular derecho e izquierdo incorrecto y subluxacin derecha e izquierda con el que poder realizar el estudio de sensibilidad. De nuestro estudio obtenemos que esta
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proyeccin valdr para diagnosticar a los pacientes de DCM con las caractersticas clnicas concretas de los parmetros de inclusi: cefaleas, contracturas y/o dolor muscular, ruidos articulares y dolor periapical, siempre y cuando se aprecien en la radiografa todas los signos radiolgicos del estudio de simulacin.
Lo ideal en esta investigacin hubiese sido realizar la prueba de especificidad
y hallar los valores PPV y NPV que nos permitiera valorar si aparecen los signos
radiolgicos estudiados en esta Tesis Doctoral en pacientes sin clnica de 13CM. El problema surge cuando nos planteamos radiar a pacientes sanos cuyas radiografas constituiran el estndar de oro. Este planteamiento no se pudo alcanzar por no contar con un nmero suficiente de individuos sanos dispuestos a someterse a pruebas radiolgicas.
Por otra parte, los resultados de nuestro estudio estn encaminados al anlisis mensuracin de hallazgos radiolgicos en pacientes diagnosticados con DCM. Un hecho cierto es que en todos los pacientes fueron diagnosticados de 13CM por un equipo investigador que unific criterios de exploracin y protocoliz la historia as como las pruebas complimentarias que se deban solicitar. Adems, los pacientes incluidos en el estudio presentaban unos parmetros de inclusin, condicin imprescindible para entrar a formar parte del estudio. Lo que s estuvo fuera de nuestro alcance fue la tcnica precisa radiolgica empleaday si se utiliz la misma en todos los pacientes, pues comohemos visto a lo largo de todo el desarrollo de este trabajo, una ligera desviacin de la posicin de la cabeza del paciente o del haz de rayos podra alterar o variar la imagen.
Sera pues, de gran valor para futuros estudios aplicar una tcnica estandarizada llevada a cabo por un nico radilogo as como realizar esta misma
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Discusin
tcnica en pacientes sanos con el fm de valorar si estos signos son exclusivos o no de pacientes con 13CM.
Por tanto a nuestro entender el criterio para el diagnstico de la 13CM est basada en la evolucin de la historia y el examen clnico, que se complementa, cuando es necesario, por la imagen de la ATM.202122526
Pg. 190
Conclusiones
PRIMERA. Existen cambios morfolgicos en la articulacin temporomandibular detectables con la tcnica radiogrfica objeto de nuestro estudio en pacientes diagnosticados de Disfuncin Crneo-mandibular.
SEGUNDA
Dentro de las alteraciones radiolgicas, las erosiones de la cortical del cndilo mandibular apreciadas en el estudio constituyen el signo de mayor incidencia en pacientes diagnosticados de Disfuncin Crneo-mandibular.
TERCERA La prevalencia de los signos radiolgicos es mayor en el cndilo mandibular que en el hueso temporal. CUARTA En los pacientes con Disfuncin Craneomandibular, la posicin condilar que aparece con mayor frecuencia es la que el cndilo se encuentra delante de la eminencia articular. QUINTA La presencia de la alteracin aplanamiento localizadaen el cndilo mandibular se corresponden con la misma lesin en la eminencia articular.
Pg. 192
Conclusiones
SEXTA No se encuentran diferencias significativas entre los signos radiolgicos que se observan en la articulacin temporomandibular derecha e izquierda en pacientes con DCM.
Pg. 193
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Pg. 219
ANEXO 1
FILIACION DATOS PERSONALES

-
Nombre N0 de Historia Sexo ME
Edad FE
Cefaleas frecuentes
E]
EXPLORACION DEL SISTEMA NEIJROMIJSCULAR DOLOR Y/O CONTRACTURA MUSCULAR E Masetero E Buccinador E Temporal E] Pterigoideo externo E Pterigoideo interno EECM E Trapecio E Nuca E Cuello E Espalda E Pterigiodeo interno E y. P. Digstrico
EXPLORACION ARTICULAR E Dolor articular interno E Dolor articular externo E Chasquidos E Crepitaciones
ANEXO 2
FICHA N0:
*
SEXO:
EDAD: TRANSCR4NEALES 1. MORFOLOGTA MORFOLOGXACONDILAAA.T.M. DUlA. EROSIONES OSTEOFITOS INTERRUPCIONES APLANAMIENTO A.T.M. IZDA
E
E E
EROSIONES OSTEOFITOS INTERRUPCIONES APLANAMIENTO
E E] E E
MQRFOWGIA CAVk GLENOiDEA Y,EMINA ARTICULAR. A.T.M. DCHA. EROSIONES IIflEERRUPCIONES APLANAMIENTO II. A.T.M. IZDA
EROSIONES imrnuuJpcioNEs API~1t&SvffilCO
E El
E E E
POSICION CONfItAR ESPACIO MflCULa tMAYM 1NTtCUSPCION~

A.T.M. DCHA. A.T.M. aDA
CORRECTO INCORRECTO
E E]
CORRECTO INCORRECTO
E E
ht&~ ~M~N~ tONuk <Mhawt*Tt&M- Y:

A.T.M. DUlA DETRAS EMIN. ART. EN EMIN. ART. DELANTE EMIN. ART.
E O El
LIMITACION CORRECTO SUBLIJXACION
DETRAS EMIN. ARt EN EMIN. ARt DELANTE EMIN. ART.
E
E El
LIMITACION CORRECTO SUBLUXACION

Radiologia

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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de Prtesis Bucofacial

RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLNICOS CON DATOS R4.DIOLOGICOS EN LA DISFUNCION CR4NEOMANDIBULAR

2 DEL CARMEN RODRIGUEZ POSE MADRID, 1998

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

D. LUIS SABN GUTIERREZ Doctor en Medicina y Cirugia, profesor

Edo. Luis Sabn Gutierrez

Edo. M~ Jos Ripoils de Ramn

Al Dr. Rafael Minaya, por la inestimable ayuda en la interpretacin radiogrfica.

A mi hermana Pepa, por la elaboracin de las fotografias de este trabajo.

A Jorge, por su infinita paciencia y su ayuda en las mltiples ocasiones de desnimo.

JUSTIFICACION DE LA ELECCION DEL TEMA

HIPOTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS

Anatoma e histologa Alteraciones orgnicas Alteraciones funcionales

Diagnstico por imagen. La proyeccin transcraneal Interpretacin radiolgica

105 112 120 129

XII.- BIIBLIOGRFIA. XIII.- ANEXOS

Hiptesis de trabajo y objetivos

Por lo tanto, podremos enunciar como HIPOTESIS DE TRABAJO:

Hiptesis de trabajo y objetivos

Los OBJETIVOS de la presente investigacin son:

1. Valoracin de signos radiolgicos.

Hiptesis de trabajo y o~frtivos

1. ANATOMIA E HISTOLOGIA DE LA ATM.

origina en la superficie lateral de la lmina pterigoidea externa.

ALTERACIONES ORGNICAS EN LA ATM.

Los cambios en el cndilo mandibular son:

Las alteraciones que se producen en la cavidad glenoidea y en la eminencia articular son:

Los cambios internos mencionados son:

Depsitos clcicos. 2.- Degeneracin del cartlago.

Incoordinacin entre el disco y el cndilo ocasionado por unaprdida de las

La limitacin de la apertura puede aparecer

crnica, que impide la apertura a ms de 30 mmY

La dislocacin condilar que consiste en la imposibilidad de cerrar la boca y

Dislocacin ineniscal posterior caracterizado porque el cndilo se sita,

Los anatmicos Sicher 61 y Zimmerman

en desacuerdo con la propuesta de

el principal activador de la disarmona oclusal es la tensin psquica, que

En contraposicin a esta teora existen las teoras miogenas secundarias o

opinan al respecto que ...un factor muy

importante no seria la maloclusin en s, sino cmo se vive esa maloclusin.

Siguiendo la lnea de esta teora Behsnilian

en 1984 cree que la posicin anmala del cndilo con el

en 1991, considera que debe determinarse si el espasmo muscular

hacia adelante y atrs en apertura y cierre.

disfuncin de la articulacin temporomandibular

disfuncin craneomandibular 2.6

2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DCM.

En una articulacin con chasquido, el cndilo en el movimiento de traslacin

Desgraciadamente las crepitaciones no son constantes e incluso cuando se

Ambas formas de expresin, el dolor y la disfuncin, estn graduadas desde

La cefalea asociada a un aumento de la actividad muscular empeora con la tensin psquica.55

En ocasiones se ha asociado la cefalea con la apertura bucal.08

3. MAINTIFESTA ClONES DENTARIAS

abscesos periodontales y exstoss.

Entre otras manifestaciones clnicas que podemos destacar menos frecuentes,

Resumimos las manifestaciones clnicas de la DCM en el siguiente tabla (tabla 4.1)

Tabla 4.1 Manifestaciones clnicas de la DCM.

2.- sntomas subjetivos:

1. DIAGNOSTICO POR IMAGEN.

La proyeccin lateral transfacial.

Proyeccin periorbital o trasorbitaria anteroposterior.

La radiografa transcraneal lateral oblcus.