FACULTAD DE MEDICINA REA SALUD Y SOCIEDAD SALUD Y SOCIEDAD II

LA SALUD EST GRAVE UNA VISIN DESDE LOS DERECHOS HUMANOS PLATAFORMA COLOMBIANA DE DERECHOS HUMANOS, DEMOCRACIA Y DESARROLLO. Alirio Uribe Muoz*
Tomado de: URIBE MUOZ, Alirio. La salud est grave: una visin desde los derechos humanos. En: Plataforma colombiana de derechos humanos, democracia y desarrollo. Ed 1ra. Bogota, mayo de 2005.

PRESENTACIN En este texto la Plataforma Colombiana de Derechos Humanos. Democracia y Desarrollo ofrece a los lectores estudios muy importantes sobre el derecho humano a la salud, abordados con la perspectiva de los derechos humanos. ste es un aporte para apoyar el debate pblico y critico sobre este tema de gran actualidad para todos los colombianos, al cual esperamos se sigan sumando las universidades, los profesionales de la salud, los trabajadores y sindicatos de la salud, los usuarios, los acadmicos, los estudiantes, los excluidos del sistema, las organizaciones que trabajan por el derecho a la salud. .las organizaciones de derechos humanos y de desarrollo, los ambientalistas y la sociedad en general, que debe ocuparse de las transformaciones necesarias para que la salud sea un bien al alcance de todos.

En un principio la salud se entendi como lo contrario de enfermedad, y pensar en una accin de salud supona atender ciertos malestares que impedan el desarrollo de
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vicepresidente de la Federacin Internacional de Derechos Humanos, FIDH; miembro de la Coordinacin de la Plataforma colombiana de Derechos Humanos. Democracia V Desarrollo; encargado del rea DESC en el Colectivo de Abogados Jos AlVear Restrepo; profesor universitario.

una vida normal; en este proceso slo se acuda al que conoca de males y los trataba en la reserva de un cuarto sin luz, pero la llegada del tren, la mquina de vapor y la dedicacin de la tierra para la produccin de materias primas procesables en las mquinas y transportables en los trenes trajeron consigo nuevos malestares y dolencias a los habitantes de las nuevas "ciudades". Lo teraputico fue considerado como un saber y un poder femenino y como un elemento de su identidad. Este poder se fundaba en una representacin de la medicina como un saber ms emprico que terico y en una imagen de la mujer como un ser que, por su capacidad de ser madre, estaba ms prxima a la naturaleza y conoca mejor sus secretos1. Con la implantacin y consolidacin del modelo de Estado feudal y el influjo de la Iglesia se generan controles y concentracin de numerosas actividades sociales y culturales, que se consideran de importancia para el ejercicio de lo poltico, fundamentados en los argumentos sobre el bien y el mal; de estas medidas no se salva lo teraputico, pues hasta entonces, siglo XIV, numerosas actividades teraputicas estaban en manos de mujeres que eran las encargadas de atender los partos y tratar a los nios, as como recetar en caso de dolencias comunes. En el siglo XIV aparecen los primeros decretos de reglamentacin del ejercicio profesional teraputico, autorizando su ejercicio nicamente a los mdicos diplomados, y como una actividad exclusiva para los hombres, excluyendo del ejercicio de la profesin a las mujeres; de esta manera comienza la significativa modificacin de la actividad teraputica, que trae consigo efectos de transformacin social y cultural para las comunidades, al ir involucrando el poder poltico en la atencin de problemas considerados domsticos, quedando an como actividad teraputica el ejercicio de las parteras, que todava conservaban prestigio. Pero luego, en el siglo XVII, se dictaron leyes que castigaban con multas y encarcelamiento el ejercicio ilegal de los partos. No obstante. en el siglo XVIII, las dificultades para atender los partos y acceder a profesionales, el alto costo de atencin y la legitimidad que tenan las parteras gener mecanismos de autorizacin, como certificaciones expedidas
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ARANGO, luz Gabriela y otras, Gnero e Identidad, ensayos sobre lo femenino y lo masculino. Tercer Mundo Editores y otras, Bogot, 1995, p. 150.

por los sacerdotes, quienes certificaban la idoneidad de la comadrona; luego, con la Revolucin Francesa dichas certificaciones fueron expedidas por las autoridades civiles. En el siglo XIX, las parteras siguieron siendo perseguidas por competencia desleal a la prctica mdica oficial, por practicar abortos a las mujeres adineradas; posteriormente, a mediados de siglo se le dio vida a la Enfermera. De este modo, se integraba a la mujer a las actividades que tenan que ver con la salud, reproducindose el modelo conyugal: el hombre, el poder, y la mujer, la abnegacin. Junto a este proceso de la atencin teraputica, las caractersticas biolgicas de las mujeres salieron de la esfera de la solidaridad femenina y se tornaron en objeto de la atencin mdica, generndose dependencia de las mujeres del sistema mdico por medicalizacin progresiva, desde el siglo XIX, de los acontecimientos naturales de su vida reproductiva: embarazo, parto, lactancia, menarquia, menopausia, fueron considerndoseles dolencias; esto gener dependencia, subordinacin y desproteccin de la mujer y control de su cuerpo por parte de la medicina. Hasta finales del siglo XIX cada persona era responsable de la atencin de su salud; a la vez la Iglesia tambin consideraba esta responsabilidad como una obligacin religiosa, organizando hospitales y asilos bajo el cuidado de las autoridades eclesiales. A partir de finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, se empieza a hablar de la salud como un derecho, lo que supone adems la responsabilidad del Estado en labores de saneamiento, distribucin de alimentos, regulacin de condiciones de trabajo y atencin especial de salud a los grupos ms vulnerables, como los trabajadores, las mujeres, los nios, los ancianos, los campesinos y los discapacitados, entre otros. El desarrollo de grandes empresas y fbricas gener nuevas condiciones de vida para la poblacin. Esa situacin dio lugar a la intervencin del Estado, asociada, sin embargo, a la lucha contra la proliferacin de los indigentes, mendigos y vagabundos, surgidos en ese momento de las masas de trabajadores del campo que no tuvieron oportunidad de ingresar al sistema. De esta realidad surgen las primeras leyes industriales que contienen disposiciones relativas a la salud. As, se destacan leyes como la ley sobre la salud moral de los aprendices (Inglaterra, 1802) y la Ley de Salud Pblica (Inglaterra, 1848). De igual forma, se laboran leyes tendientes a regular la explotacin de las mujeres y los

nios2. En general, se considera que las leyes que garantizan el derecho a la atencin de la salud se originan con la Revolucin Industrial. A consecuencia de la mecanizacin y el aumento de la productividad, fue posible en esa poca proporcionar cierto grado de proteccin a la salud de los trabajadores, quienes durante siglos haban sido considerados como elementos de trabajo fcilmente reemplazables; del mismo proceso del que surgieron las fbricas, la economa de mercado y las grandes ciudades, surgieron tambin los problemas. de salud que plantearon la necesidad de evitar las enfermedades y proteger la salud3. La atencin en salud. si bien fue establecida mediante leyes, fue resultado de las grandes movilizaciones por la defensa de la salud pblica y el bienestar social que desarrollaron los trabajadores de la poca, consiguiendo el reconocimiento del derecho a la atencin de la salud, tanto para la sociedad en su conjunto como para los trabajadores en particular. A Partir de estos hechos histricos se dan las discusiones sobre el derecho a la salud y su formulacin; entre eIlas, tendremos en cuenta un debate dado con base en tesis naturalistas para explicar el alcance jurdico del derecho a la salud, debate que nos parece de vital importancia, por darse en el marco de la Revolucin Industrial: muchos han sealado este derecho como inalcanzable, por cuanto las limitaciones naturales, los achaques de la edad y las enfermedades incurables impedirn que se alcance el estado de bienestar fsico y emocional; al afirmarlo, se basan filosficamente en las tesis del derecho natural, manifestando que si los derechos naturales dimanan de la naturaleza que Dios ha otorgado al hombre y si la naturaleza que Dios ha otorgado al hombre impide que se alcance la salud (debido al proceso de envejecimiento. los defectos y trastornos genticos y otros impedimentos), es evidente entonces que no fue intencin de Dios que los seres humanos tuvieran derecho natural a la salud. No obstante, para darle alcance normativo se comenz a acudir al derecho a la igualdad en la dignidad humana (porque la igualdad material. con el argumento anterior.
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PROVEA. La salud como derecho. Marco nacional e Internacional de proteccin del derecho humano a la salud. Venezuela. 1996. p. 10.
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. ROEMER, Ruth. El derecho a la atencin de la salud. p. 17.

queda sin posibilidades), donde existe un nivel mnimo de trato digno que se debe brindar a todos los seres humanos, de ese modo, ubicaron el concepto en el marco jurdico de los derechos y los deberes, privilegios y obligaciones correlativos. Los derechos humanos corresponden a las personas: el deber correlativo corresponde a la comunidad de las dems personas; expresada en la sociedad que acta por medio del gobierno. Los derechos son individuales. los deberes son sociales4. Pues bien, el proceso de reconocimiento y consagracin del derecho a la salud vino de la mano de los procesos de evolucin y desarrollo, tanto del modelo de acumulacin y produccin del capital, como de la construccin del modelo de Estadonacin, donde se regula lo pblico, y como tal, se Ilegaron a considerar los problemas epidemiolgicos que se generaron con la construccin de las ciudades, el establecimiento de las industrias. etc.; definitivamente, el derecho a la salud como posibilidad de vida tuvo como sustento numerosos muertos, otra paradoja de la historia de la humanidad. Luego de la Segunda Guerra Mundial, con la constitucin de la Organizacin de las Naciones Unidas, a la salud ya se le considera, esencialmente, vinculada a un nivel de vida adecuado, con inclusin de otras medidas bsicas, como qued consignado en el Articulo 25 prrafo 1 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y como se haba consagrado genricamente en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, en la que se considera a la salud un derecho fundamental de todo ser humano. Posteriormente, en 1966, en la redaccin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (DESC), se recoge de nuevo una definicin que estaba promoviendo la OMS en 1951, esto es, que era tanto un objetivo como un derecho orientado hacia los grupos de riesgo. Es de resaltar que en el Pacto DESC se considera al Derecho a la salud como un derecho de carcter programtico. Para el tratadista Javier Hervada. la salud .Es el derecho del hombre a mantener y conservar del mejor modo posible su existencia humana, su vida plena, su salud corporal, su ser de hombre, que es el requisito indispensable para poder llegar a ser lo que est llamado a ser o y es que el ser no existente no puede realizar funcin
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Vase El derecho a la salud en las Amrlcas. Estudio constitucional comparado. pp. 541.544.

alguna; el ser mermado en sus facultades slo puede ejercer sus funciones imperfectamente; slo el ser sano puede cumplir a cabalidad su destino. El derecho a la vida, por tanto, se desglosa, a su vez, en una serie de derechos ms concretos: el derecho a la vida saludable e integra se mantiene en pie en cualesquiera circunstancias. Pero se hace presente muy especialmente en algunas situaciones y emergencias tpicas. Conviene tenerlas presentes porque ayudan a precisar su amplsimo contenido con la enumeracin de algunos derechos naturales ms concretos en que se plasma el derecho general a conservar y aumentar la salud5. Como lo muestran los autores en sus trabajos presentados en este libro, actualmente la salud se entiende como un estado de equilibrio y sanidad del organismo. Segn el Diccionario terminolgico de ciencias mdicas, implica el estado normal de las funciones orgnicas y squicas. Para la OMS, corresponde al estado de completo bienestar fsico, mental y social del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad o invalidez6 La salud es un derecho que se tiene desde el momento de la concepcin hasta la muerte: el derecho a la salud, por ser inherente a la persona humana, se predica en la totalidad de la existencia del hombre, en todo tiempo y en todo lugar; mientras haya vida humana, hay derecho a la salud. Esto es as porque la salud no es una contingencia jurdica, sino un medio necesario para la existencia vital que el hombre merece; es un medio que en ciertas ocasiones adquiere la calidad de fin, pues el hombre busca la salud. La salud es un derecho a conservar la plenitud de las facultades fsicas, mentales y espirituales. En este punto es preciso hacer algunas distinciones: en primer trmino, no se habla de integridad fsica, mental y espiritual, porque constituye otro aspecto del derecho a la vida; se trata aqu de la plenitud de las facultades. Por plenitud ha de entenderse la realizacin de una disposicin; algo es pleno cuando llega al lmite de su finalidad. Entonces, cuando se habla de la plenitud de las facultades humanas, se entiende que las aptitudes humanas estn cumpliendo su propio fin en los aspectos fisico, mental y espiritual. Segundo, no se trata slo de la plenitud fsica, sino tambin de la
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HERVADA, Javier. Escritos de derecho natural. Pamplona. Eunsa, 1986: p227 6. Cfr. Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. Salvat 12a edicin, 1985.
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plenitud mental y espiritual. Por plenitud fsica se entiende la normalidad en el desempeo de las facultades fsicas del individuo. Constituye la armona de la naturaleza funcional corprea del hombre (la Phycis antropos que ocupa la atencin de Aristteles. en la Fsica y en De anima). Pero el hombre no slo es cuerpo, es tambin espritu, en otras palabras, es la unin sustancial del cuerpo y el alma como un todo armnico. De ah que se hable de una salud mental, consistente en la plenitud de la capacidad intelectual del ser humano y de una salud espiritual, que no es solamente la inclinacin a lo trascendente, sino algo ms objetivo: la paz interior, que requiere de un ambiente exterior que respete esa actitud intima. La salud es un derecho que implica todos los medios ordinarios al alcance para la prevencin de las enfermedades, as como para recuperarse, es decir, la persona tiene derecho a los medios ordinarios, que son los viables para la prevencin o para la recuperacin de la salud. Es importante entender por medio de esta obra colectiva la interdependencia de la salud, como un derecho humano fundamental, con otros derechos humanos; por tanto el cierre de los hospitales que se viene dando en el pas afecta el derecho a la salud de los usuarios que estn sin cobertura de salud, afecta la posibilidad de investigacin y de prcticas mdicas en los hospitales universitarios que estn en peligro de cierre, afecta la calidad de la educacin, la posibilidad de producir vacunas como la de la malaria, que se logr en el Hospital San Juan de Dios y se afectan los derechos laborales de los trabajadores de la salud; no debemos olvidar que la salud se relaciona con otros derechos como la vida, la libertad, el trabajo, el medio ambiente sano, la alimentacin, la proteccin a la familia, la seguridad social, la educacin, el libre desarrollo de la personalidad, entre otros. La salud debe involucrarse, por tanto, en el concepto de desarrollo, entendiendo por ste no el crecimiento econmico del PIB, sino el nivel de disfrute de todos los derechos humanos por parte de las comunidades; el ingreso por s slo no es un indicador adecuado. Adems. Un sistema econmico bien fortalecido no siempre supone buenos ndices de salud, puesto que existen pases con un ingreso per. cpita alto y esperanza de vida baja. Adems, encontramos cuatro pases con sistema de salud muy fortalecido e ndice de salud muy altos, que igualan o sobrepasan a los pases desarrollados: Sri

Lanka, China. Costa Rica y Cuba. La fase inicial de estos sistemas dirigi recursos a reforzar el sistema de atencin primaria de la comunidad y a integrar los sistemas tradicionales indgenas de atencin con los sistemas modernos de salud. Se le dio prioridad a la educacin en salud y a la educacin ambiental. En el sistema de salud cubano. la figura del mdico de familia. introdujo innovadores elementos para el fortalecimiento del sistema de salud, .permitiendo evaluar la salud de un gran porcentaje de la poblacin, promover actitudes provechosas para la salud individual, comunitaria y del ambiente, y detectar factores de riesgo de enfermedades. La participacin popular y la educacin sanitaria tambin son elementos importantes dentro de dicho sistema de salud, con grandes nfasis en lo preventivo7. Los autores nos ponen de presente que el aumento en los ndices de salud est en todo caso relacionado con la distribucin ms equitativa del ingreso. El aumento del nivel de salud depende del aumento de la proporcin de poblacin que disfruta de ingresos adecuados, mejor entorno domstico y laboral, y acceso a servicios de salud preventivos y curativos. En la presente obra vamos a encontrar los desarrollos legislativos del derecho internacional de los derechos humanos: los instrumentos jurdicos de la ONU de la OMS y de la OEA que hacen referencia al derecho a la salud, como del derecho interno desde la Constitucin y la ley, lo que nos permite reconocer la naturaleza jurdica del derecho a la salud y. por tanto, avanzar en su exigibilidad y justiciabilidad; para ello los autores ocupan captulos completos al estudio de las bases normativas del derecho a la salud desde la perspectiva del derecho internacional de los derechos humanos y especialmente desde los DESC. En esa normatividad internacional y nacional encontramos que la salud es predicado inmediato del derecho a la vida, de manera que atentar contra la salud de las personas equivale a atentar contra su propia vida o su integridad fsica. Por estos aspectos, el derecho a la salud resulta un derecho fundamental. La salud con un carcter asistencial est ubicada en las referencias funcionales del denominado Estado Social de Derecho, en razn de, que su reconocimiento impone acciones concretas. La obra nos permite comprender la salud como una obligacin pblica, que tiene como manifestaciones principales los derechos
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AMADOR, Fernando. Cuba, la cultura de la salud. Tercer Mundo Editores. Bogot

fundamentales de prestacin; el artculo 49 de la Constitucin genera el deber prestacional a cargo del Estado de brindar la atencin de la salud en favor de todas las personas. y de manera correlativa, el derecho en favor del individuo de exigirlo dentro de unos lineamientos que la propia Constitucin establece. El trmino prestacional8 de un derecho est dado por su capacidad para exigir de los poderes pblicos, y en ocasiones de los particulares, una actividad de hacer o dar, derivada del mismo texto constitucional. Tal es el caso del derecho a la salud, que, segn el articulo 49 de la Carta. le impone al Estado la obligacin de hacer, en el sentido de garantizar a todas las personas el acceso a este servicio pblico, para la promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Carcter asistencial que lo hace parte de los fines del Estado Social de Derecho, donde ste adquiere la categora de un "Estado de prestaciones y de redistribucin con fines de asistencia social obligatoria", lo cual repercute en beneficios y prerrogativas en favor del ciudadano frente al Estado, por cuanto su reconocimiento impone acciones concretas, a fin de prestar el servicio pblico correspondiente, para asegurar de esa manera el goce y disfrute de los servicios de asistencia mdica, hospitalaria, farmacutica y de laboratorio. Segn la Corte Constitucional, los criterios para determinar el carcter de fundamental de un derecho sobrepasan la consagracin expresa y dependen de la existencia de un consenso y de una voluntad colectiva en cuanto a la naturaleza determinada de un derecho, con las implicaciones relativas al contenido esencial (el mbito necesario de conducta que el derecho protege, con independencia de las modalidades que asuma o de las formas en que se manifieste. Es as mismo el ncleo bsico del derecho fundamenta], no susceptible de interpretacin o de opinin), a la conexin con los principios y a la eficacia directa, segn la cual para que un derecho constitucional pueda ser considerado como fundamental, debe adems ser e] resultado de una aplicacin directa del texto constitucional, sin que sea necesaria una intermediacin normativa9. La salud fue catalogada como servicio pblico esencial de regulacin constitucional10, para efectos del derecho a la huelga.
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Basado en la Sentencia r'116 de marzo de 1993; magistrado ponente, Hemado Herrera.

Sentencia T-571 de 26 de octubre de 1992; magistrado ponente, Jaime Sanin A juicio de esta sala, en su funcin de Intrprete de los efectos superiores efectos de proteger adecuadamente, mediante el mecanismo de la accin de tutela. los derechos fundamentales constitucionales, es dable entender que dentro de lOS objetivos fundamentales de la actividad del Estado y las finalidades sociales inherentes a ste, encaminadas al bienestar
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La Constitucin justifica la prestacin gratuita del servicio de salud. dependiendo de la finalidad que se pretenda. Un caso bajo esta circunstancia, se presenta cuando, para evitar un riesgo mayor (por ejemplo, la presencia de un evento epidemiolgico), contraprestacin. Otras situaciones que hacen exigible la atencin integral y gratuita de parte de la proteccin del Estado son la ausencia de medios econmicos que le impiden a la persona aminorar el sufrimiento, la discriminacin y el riesgo social que le implica sufrir una enfermedad terminal, transmisible, incurable y mortal11. En lo que se refiere a la salud. la OMS comparte esta visin, al sealar que en la formulacin de la Estrategia Salud Para Todos en el ao 2000 se emplean con frecuencia expresiones como los pases debern o los pases colaboraran en. Esta forma verbal refleja el compromiso contrado voluntariamente por los pases de alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000 sobre la base de la atencin primaria de salud, conforme a la Declaracin Alma-Ata. En modo alguno debe interpretarse como la imposicin de determinadas acciones a los pases por parte de un organismo supranacional. es indispensable destinar recursos, sin posibilidad de una

Adicionalmente, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) seala que "gran parte de la accin necesaria para lograr las metas de salud para todos representa una responsabilidad del Estado", responsabilidad que "... emana del reconocimiento de que las personas, las organizaciones voluntarias y el sector privado son incapaces de atender todas las necesidades de salud slo con su propio esfuerzo", por lo que el Estado debera prestar gratuitamente los servicios que benefician al pas en general. Los autores hacen un gran esfuerzo por precisar la responsabilidad del Estado tanto a nivel interno como ante instancias de supervisin internacional de la ONU y la OEA: dicha
general y al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, la salud, la educacin, el saneamiento ambiental y el agua potable, constituyen servicios pblicos esenciales de regulacin constitucional. Sentencia de la Corte Constitucional T-423/93. 11 Sentencia de la Corte Constitucional T-423/93.

responsabilidad, en lo que se refiere al derecho a la salud, se ubica en dos dimensiones, que ordenamos conforme a la Declaracin de Quito sobre los principios de exigibilidad de los derechos econmicos, sociales y culturales. El Estado tiene una responsabilidad positiva, en cuanto debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios y promover un ambiente favorable al disfrute del grado mximo de salud. Esta responsabilidad positiva se expresa en las siguientes obligaciones: El Estado debe reconocer el derecho a la salud. mediante la firma y ratificacin de convenios y tratados internacionales sobre la materia y la incorporacin en las leyes del pas de provisiones que aseguren su vigencia. El Estado tiene que promover el derecho a la salud. a travs de medidas legislativas y politicas. En cuanto ~ las medidas legislativas. adems de reconocer este derecho en las leyes. se deben desarrollar leyes que aseguren su disfrute en trminos prcticos. es decir. mediante medidas que aseguren. por ejemplo. la no discriminacin. la igualdad de acceso. la participacin comunitaria en la toma de decisiones. la difusin de los derechos que amparan a las personas y comunidades en el disfrute del grado mximo de salud. y la informacin. Adems. se deben adoptar politicas y asignar recursos suficientes a los organismos pblicos encargados de hacer posible la vigencia del derecho a la salud. El Estado tiene el compromiso de proteger el derecho a la salud. tomando medidas que prohiban a sus funcionarios y alos particulares cometer acciones contrarias al disfrute del grado mximo de bienestar fisico. mental y social necesarios para una salud adecuada. y creando mecanismos legales que permitan reclamar las sanciones de los responsables de cualquier violacin a dichas medidas. El Estado est en la obligacin de satisfacer y garantizar el derecho a la salud. lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente para asegurar que si una persona o grupo se encuentra en desventaja para disfrutar este derecho. el Estado debe tomar medidas que le permitan a esa persona o grupo satisfacer su derecho a la salud.

El Estado debe desarrollar poltica de salud en las reas de promocin. prevencin. tratamiento y rehabilitacin, atendiendo a las dimensiones individuales y sociales de este derecho.

El Estado debe buscar un balance entre los recursos destinados a servicios preventivos y los destinados a servicios curativos. con nfasis en los primeros, en el entendido de que no existe un vinculo directo entre cantidad de recursos y cantidad de salud, a menos que la inversin de recursos haga nfasis en servicios de atencin primaria.

El Estado debe concebir el desarrollo de polticas y la prestacin de servicios de salud desde una perspectiva de derechos humanos. lo cual supone que la salud debe ser vista como un bien pblico para cuya satisfaccin se requieren recursos. concebidos como inversin social y no meramente como gastos.

El Estado tiene una responsabilidad negativa, pues debe abstenerse de formular polticas y de tomar medidas que pongan en peligro la salud de la poblacin. Esta responsabilidad negativa supone las siguientes obligaciones: El Estado est obligado a respetar el derecho a la salud, lo cual significa que

las autoridades no pueden llevar a cabo acciones polticas o legislativas que afecten negativamente este derecho; la no discriminacin es un componente bsico de esta obligacin. El Estado tiene un deber de satisfaccin progresiva. lo cual supone que no

deben tomarse medidas legislativas, polticas o de otra ndole que reviertan los logros alcanzados en materia de salud. El Estado debe abstenerse de promover, facilitar o aceptar prcticas

contrarias al derecho de la salud, bien sean stas desarrolladas desde entidades estatales por particulares.

Las responsabilidades derivadas del Articulo 2 prrafo 1 del PIDESC han sido estudiadas

en trminos generales y son plenamente aplicables al derecho a la salud. Cabe destacar que la obligacin de adoptar medidas tambin es contemplada por instrumentos regionales de proteccin como el Protocolo adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia de derechos econmicos, sociales y culturales (Protocolo de San Salvador).

Una de las principales responsabilidades del Estado en materia de salud consiste en la adopcin de medidas legislativas, administrativas, judiciales: econmicas, sociales y educativas para garantizar la plena vigencia de este derecho. La adopcin debe emprenderse de forma inmediata. En el plano de la salud, las medidas a tomar deben abarcar los diferentes niveles de proteccin de este derecho, desde la fase de promocin y prevencin hasta la de tratamiento y rehabilitacin. En cuanto a las medidas legislativas y judiciales, stas deberan abarcar provisiones legales en las siguientes esferas: Reconocimiento de la salud como derecho humano; Prohibicin de la discriminacin en el disfrute del grado mximo de salud fsica y mental; Establecimiento de leyes-marco para la puesta en prctica de las polticas nacionales en materia de salud; Reconocimiento del derecho a la participacin de la poblacin en la formulacin, monitoreo, evaluacin y administracin de los sistemas de salud. y establecimiento de mecanismos especficos para canalizar esta participacin de manera eficaz; Desarrollo de instrumentos legales relativos al control de alimentos, medicamentos y otros productos para el uso o consumo humano, control fitosanitario y veterinario y control de factores que afectan el ambiente. Incluidas sanciones a quienes violen dichos controles y mecanismos eficaces de canalizacin de denuncias por parte del consumidor; Establecimiento de los recursos judiciales necesarios para denunciar y reparar posibles violaciones, tanto por accin como por omisin; Establecimiento de sanciones para los agentes del Estado o particulares que atenten contra cualesquiera de las dimensiones del derecho a la salud; Establecimiento de normas de conducta para los agentes de salud (mdicos, paramdicos. tcnicos, etc.) en las que se concilian las exigencias gremiales y profesionales con los derechos del individuo y de las comunidades de tal forma que los segundos primen siempre sobre los primeros; Establecimiento de las obligaciones, tanto

del Estado como de los particulares. y en especial de los profesionales de la salud, en respuesta a las necesidades individuales y colectivas de salud de la poblacin y. en particular, de los derechos del paciente. En relacin con este aspecto, un problema frecuentemente debatido se refiere a las obligaciones del personal mdico en casos de atencin de emergencias, an si dichos profesionales estn ubicados en el sector privado. Al respecto, expertos del Comit de Derechos Econmicos Sociales y Culturales han arrojado luces recientemente sobre el enfoque que debe darse a este problema, al sealar que las discriminaciones de carcter econmico en la atencin al derecho a la salud constituyen una grave violacin de los derechos humanos, que deben ser evitadas por todos los medios posibles. Este tipo de discriminacin presenta diversos grados, siendo el ms grave aquel que impide la atencin a personas que requieren los servicios de atencin de salud de extrema urgencia. Las medidas sociales y educativas estn estrechamente vinculadas y abarcan la dimensin preventiva y curativa. Entre stas, se encuentran: La promocin de la salud en todas sus esferas, especialmente a travs del desarrollo progresivo de polticas de mejoramiento de las condiciones ambientales generales (agua potable, disposicin de excretas, ambiente laboral. etc.); El incremento de los niveles de alfabetizacin de la poblacin; El desarrollo de campaas educativas y de informacin permanente sobre los principales riesgos de salud y los medios para su prevencin y tratamiento de acuerdo con el contexto socioeconmico, cultural y ambiental especfico de cada comunidad; La difusin de los derechos del individuo y de la colectividad en materia de salud, incluida la informacin sobre el derecho y canales de participacin, mecanismos de acceso al sistema de salud, as como sobre los medios disponibles para exigir la satisfaccin de este derecho y sancionar a los responsables de violaciones. El problema de los recursos ha sido con frecuencia invocado para justificar las deficiencias en la vigencia del derecho a la salud. De acuerdo con los Principios de Limburgo, la obligacin de los Estados de satisfacer los derechos econmicos. sociales y culturales debe asumirse "independientemente del nivel de desarrollo econmico"12. Las medidas administrativas y econmicas comprenden: La administracin eficaz y ms
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Principios de Llmburgo, No. 25t.

rentable de los recursos disponibles para fomentar la salud; El establecimiento de polticas sanitarias con nfasis preventivo; El incremento de la atencin primaria; La capacitacin de recursos humanos en correspondencia con el enfoque de atencin primaria; El incremento progresivo de los recursos destinados a el establecimiento de sistemas especiales de atencin de las necesidades de salud de las personas y comunidades ms vulnerables; El establecimiento de servicios de atencin gratuita para los sectores econmicamente desfavorecidos, en atencin al principio de equidad; El establecimiento de polticas que aseguren el uso racional de los recursos, de manera tal que los elementos esenciales de los planes de salud no se vean afectados por situaciones de recesin o de ajuste econmico; El uso de cooperacin internacional corno complemento de la satisfaccin de las necesidades bsicas en materia de salud. Se impone el logro progresivo de la plena efectividad del derecho a la salud: la progresividad no puede significar la postergacin indefinida de las obligaciones del Estado en la satisfaccin del derecho a la salud. Por el contrario, los Estados estn en la obligacin "de empezar inmediatamente a tornar las medidas necesarias"; adems, la obligacin de alcance progresivo existe independientemente del incremento de los recursos, y requiere el uso efectivo de los recursos disponibles. Igualmente, cabe destacar que no puede sostenerse tampoco que los derechos econmicos, sociales y culturales que s son de realizacin, carecen eternamente de exigibilidad. En efecto los Estados asumen el compromiso de satisfacerlos "hasta el mximo de los recursos disponibles". y si esto es as, la realizacin de tales derechos representa una prioridad jurdicamente definida cuyo desconocimiento en la prctica es ilegtimo13. La progresividad implica, adems, irreversibilidad de los logros alcanzados, aun en momentos de recesin o ajuste econmico, pues en dichos momentos es cuando la poblacin y en especial, los sectores vulnerables requieren una proteccin mayor13. Los autores ponen de presente que una cosa es no contar con recursos suficientes para asegurar niveles adecuados de salud a toda la poblacin, y otra bastante diferente desarrollar polticas abiertamente contrarias al disfrute de este derecho, pues. "del mismo modo en que no es admisible que se imponga una tirana con el pretexto de
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preparar a la poblacin para disfrutar en el futuro de instituciones democrticas es insostenible que se someta deliberadamente a la miseria la mayora de la poblacin, con la excusa de que ello garantiza el bienestar futuro o la supervivencia de un sector de la economa"14. La naturaleza progresiva de la satisfaccin del derecho a la salud no se ubica en un plano meramente terico. El Comit de Derechos Econmicos. Sociales y Culturales ha establecido directrices para la presentacin de informes. en atencin al principio de progresividad, al solicitar no slo informacin sobre el periodo de anlisis cubierto por el informe, sino los cambios que se hayan producido en materia de salud en relacin con la situacin de 5 y 10 aos atrs. Con ello, el Comit pretende tener elementos para evaluar la satisfaccin progresiva del derecho a la salud, y pronunciarse, si fuera el caso, ante cualquier medida que implique tanto la falta de progreso como la reversin de los logros alcanzados por un Estado en esta materia. De la lectura de la obra se concluye que ningn derecho es justiciable si no se cuenta con mecanismos y normas que permitan al afectado exigir la restitucin y/o reparacin de su derecho por la va judicial; en otras palabras, si no se puede reclamar un derecho utilizando los mecanismos jurisdiccionales, porque su "contenido normativo puede ser tan indeterminado que permita la posibilidad de que los que ostentan los derechos no poseen ningn derecho particular a nada"; entonces, no estaramos frente a un derecho, sino ante una aspiracin de valor moral. Por ello, en la obra hay un gran esfuerzo por determinar el contenido mnimo esencial del derecho a la salud que debe ser exigible en todo momento y lugar para que exista una vida digna; se trata de explicar un procedimiento para identificacin del contenido del derecho a la salud, y de precisar las responsabilidades mnimas de los Estados y de los prestadores de la salud privados. En lo que tiene que ver con la posibilidad de la participacin ciudadana y de las ONO en las polticas pblicas en salud. PROVEA se ocupa tambin del tema de los indicadores en salud, que son los que permiten leer la realidad y a la vez monitorear los avances y/o retrocesos, tema de gran importancia en el mundo de los derechos econmicos, sociales y culturales.
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Ibld. p. 52.

Los autores nacionales se ocupan de manera amplia de la Ley 100, que introduce la reforma a la salud; aqu se aprecian dos posiciones acerca de las fallas del sistema, los errores en la formulacin de la Ley 100 Y las perversiones surgidas con posterioridad durante su aplicacin; el lector encontrar un balance, tanto sobre la reforma como de sus antecedentes; de manera juiciosa, sus autores se ocupan tanto del contenido y estructura de la reforma como de mostrar los rasgos del modelo colombiano, del mal manejo financiero del sistema; de la evolucin de los gastos en salud; de los problemas de acceso a la salud; de las discriminaciones que el sistema incorpora, y de los avances y retrocesos de la reforma, y se refleja el criterio mercantil que inspira la reforma. Dentro de los defectos ms grandes estn: los largos periodos de carencia para la atencin adecuada de graves patologas o enfermedades de altos costos; fallas en materia de asistencia en la salud mental; las limitaciones en el suministro de drogas, dependiendo del costo y no de las necesidades del paciente; exclusin de los programas de fertilidad; limitaciones del rgimen de salud en relacin con los discapacitados; discriminacin a los enfermos con SIDA; la tramitologa para los usuarios o para la familia ante las EPS e IPS; la presin de las EPS e IPS para la no utilizacin o limitacin en el uso de las salas de cuidados intensivos, la baja cobertura existente y la imposibilidad de cumplir las metas esperadas; las dificultades para el acceso al sistema por parte de las personas del servicio domstico, las madres comunitarias, los trabajadores independientes, los vendedores ambulantes, los desplazados, entre otros sectores marginados y con difcil acceso a la salud; el problema de la intermediacin con altos ndices de ganancia para las EPS; las precarias condiciones laborales de los trabajadores de la salud, muchos de los cuales no tienen cobertura de salud; la conversin de la salud en una mercanca que se maneja con los criterios de los seguros privados y en general, la inviabilidad del modelo actual.