Universidade de Braslia Departamento de Enfermagem Enfermagem em Gineco-Obstetrcia e Estgio

Anna Carolina Daniela Mendes rica Batista Kelly Aparecida

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Braslia, setembro de 2003

INTRODUO

A gravidez uma poca fecunda em vrios sentidos: no s um novo ser est sendo formado, mas tambm na mulher e no homem, est se consolidando uma nova parte de si prprios a capacidade de cuidar de uma criana. Na gestao ocorrem modificaes muito importantes: no corpo da mulher, que passa por uma srie de modificaes e adaptaes que lhe possibilitam acolher o beb; na vida emocional da mulher e do homem, que adquire um colorido bastante diferente do de outras pocas; na dinmica do relacionamento do casal, que recebe impactos com repercusses bastante profundas (Maldonado, 1996). Profundas alteraes fisiolgicas ocorrem no corpo materno durante a gravidez, envolvendo todos os sistemas. Esses ajustes funcionais em resposta carga fisiolgica aumentada comeam na primeira semana da gestao e continuam durante toda ela. Aps a liberao do feto e da placenta, o corpo da me comea a retornar ao seu estado anterior gravidez. Algumas alteraes revertem rapidamente. As mais lentas estaro completas em aproximadamente seis semanas, com exceo das mamas, que continuam a secretar leite por alguns meses se a me amamentar o filho (Ziegel, 1986). Tambm ocorrem numerosas alteraes emocionais e psicolgicas intensas durante a gravidez. O meio pelo qual a futura me responde a essas alteraes depender de vrios fatores, como seu planejamento anterior da gravidez, suas relaes familiares, o nmero de filhos que tem, seu modo habitual de se ajustar a alteraes e muitos outros. Em vista disso, o presente trabalho apresentar um pouco dessas modificaes, dando nfase aos processos endcrinos.

HORMONOLOGIA DA PRENHEZ Alteraes das glndulas endcrinas Um grande nmero de alteraes fisiolgicas que ocorrem na gravidez atribudo s glndulas endcrinas. As secrees da maioria dessas glndulas, (hipfise, tireide, supra-renal e outras), esto alteradas na gravidez, e freqentemente h um aumento na produo de hormnios. Alm disso, a placenta serve como rgo endcrino. Produz vrios hormnios, alguns dos quais s presentes durante a gravidez. A finalidade fisiolgica desse grande aumento na produo da maioria dos hormnios na manuteno da gravidez, na homeostasia metablica e talvez em muitas outras funes no est ainda esclarecida em muitos aspectos. A seguir mostraremos algumas modificaes gerais de algumas glndulas durante a gestao. A Glndula Tireide Ocorre uma hiperplasia, uma tendncia para o aumento moderado do volume, histologicamente a glndula se encontra vascularizada e a concentrao srica dos hormnios tireoidianos T3 e T4 est aumentada. As Glndulas Paratireides Ocorre uma hiperplasia da paratireide e conseqentemente um aumento na produo e na concentrao plasmtica do paratohormnio. As Glndulas Supra-Renais Ocorre um discreto aumento de peso das supra-renais e um aumento significante da zona fasciculada. Na parte medular h um aumento da taxa sangunea e diminuio da noraepinefrina. Na poro cortical a taxa de glicocorticides aumenta no decorrer da gravidez e este aumento est relacionado protena de ligao, transcortina (CBG) que por sua vez sofre influncia dos estrgenos. A secreo de aldosterona eleva-se no decorrer da gestao. Timo A gravidez exerce uma ao depressora sobre o timo e este sofre considervel involuo no decorrer da gravidez. Pncreas Endcrino A gestao eleva as necessidades de insulina, o que explica a hiperplasia das clulas das ilhotas de Langerhans. Graas a este aumento da secreo de insulina que se mantm a homeostase do metabolismo dos hidratos de carbono na gestao. Ocorre ainda uma diminuio dos nveis de glucagon do plasma no final da gestao. A endocrinologia da gravidez apia-se, sucessivamente, no corpo lteo, na placenta e no feto, cada estgio exibindo hormnio mais representativo, o que confere maior convenincia diversificao de seu estudo e s tentativas de utilizao mdica. A placenta, atravs das clulas derivadas do trofoblasto, sintetiza e secreta grande quantidade de hormnios.

Em relao ao hipotlamo, a placenta sintetiza de maneira semelhante fatores liberadores e inibidores dos hormnios hipofisrios. Entre eles tem-se: os liberadores das gonadotrofinas hipofisrias (GnRH), da tireotrofina (TRH), do adrenocorticotrfico (CRH), do somatotrfico (GRH). Alm disso, a placenta sintetiza um fator inibidor que a somatostatina corinica. Didaticamente, os hormnios produzidos pela placenta podem se divididos em proticos e esterides. Hormnios Proticos O vilo corial produz o hormnio gonadotrfico corinico (hPL), o somatotrfico corinico (hCT), o tireotrfico corinico, o corticotrfico corinico e provavelmente os peptdeos relacionados, bem como fatores liberadores e inibidores similares aos formados no hipotlamo materno. Hormnios esterides Representado pelo estrognio e pela progesterona. A produo desses esterides pela placenta depende de precursores derivados das circulaes materna e fetal. Os hormnios placentrios so liberados tanto na circulao materna quanto na fetal atravs do espao interviloso e da veia umbilical.

Hormnios Proticos Hormnio gonadotrfico corinico tambm denominado de gonadotrofina corinica humana (hCG), coriogonadotrofina, gonadotrofina placentria ou simplesmente gonadotrofina corinica. A gonadotrofina corinica sintetizada pelo sinciciotrofoblasto. Alm disso, rgos fetais como fgado, pulmo, ovrio, testculo e, principalmente, rim sintetizam a hCG, ainda que em menores teores. A hCG uma glicoprotena, cuja parte protica representa 70% da molcula, e a glicdica, os outros 30%. A primeira conta contm 237 aminocidos, que se distribuem em duas cadeias, denominadas subunidade alfa e subunidade beta que se ligam de maneira no covalente. A subunidade beta determina as diferenas estruturais e biolgicas entre os hormnios produzidos pela adeno-hipfise (FSH, LH e TSH), e a hCG, pois todos eles, como a hCG, possuem uma subunidade beta e uma subunidade alfa. A igualdade estrutural da subunidade alfa determina a identidade dos anticorpos produzidos, por isso, a subunidade alfa da hCG tm reao imunolgica cruzada com as subunidades alfa dos outros hormnios glicoproticos e, tambm, com os hormnios ntegros. Metabolismo: a depurao metablica da hCG possui um ndice de aproximadamente 3ml/minuto. O rim responsvel por 30% dessa depurao. Seis a 8% do hormnio circulante so excretados de forma biologicamente ativa; mais de 80% so metabolizados no corpo da gestante. importante saber que, a hCG, elaborada pelo o vilo corial, em fase muito precoce da gravidez, constituindo assim, o primeiro hormnio, detectvel por radioimunoensaio. Nas primeiras semanas, a taxa do hormnio dobra a cada dois dias e atinge nvel mximo entre 60 e 80 dias, quando se observam teores de 50.000 a 150.000 UI/24 horas na urina. Depois h gradual declnio at concentraes de 3.000 a 10.000 UI/24 horas, e estas permanecem praticamente inalteradas at o termo da gravidez.

A gonadotrofina corinica produzida pelo sinciciotrofoblasto , em sua maior parte (90%), transferida para a circulao materna e apenas pequena frao (10%) chega ao feto pela veia umbilical. Funes da gonadotrofina corinica Vrios autores sugerem que a gonadotrofina corinica atue, no incio da gestao, como estmulo para a manuteno morfolgica e funcional do corpo lteo: tem, portanto, como o LH hipofisrio, ao luteotrfica. As clulas luteinizadas do corpo amarelo contm receptores com alta afinidade para a hCG. Alm disso, h fortes indcios de que a hCG protege o ovo, que se comporta como enxerto da rejeio imunolgica materna. Alguns autores constataram que a hCG inibe a produo de anticorpos pelos linfcitos estimulados pela fito hemaglutinina. Assim, a hCG, desempenha papel imunossupressor, prevenindo a rejeio do enxerto fetal pela hspede materna. Outra funo da hCG, a de estimular, dentro do prprio sinciciotrofoblasto, a sntese de esterides. Por fim, admite-se que a hCG, agindo na gnada do concepto, tenha importncia na diferenciao sexual do feto do sexo masculino. Ela estimula, a partir da stima semana, as clulas de Leydig fetais na produo de andrgenos. Supe-se que a metamorfose genital, interna e externa, do feto do sexo masculino se faa por ao da testosterona e de seu derivado, a diidrotestosterona. A testosterona secretada pelas clulas intersticiais do testculo fetal, por ao da hCG, na primeira metade da gravidez. Existem, tambm, dados indicando que a esteroidognese na zona fetal do crtex adrenal dependa da hCG na primeira metade da gravidez. Exames laboratoriais O hormnio gonadotrofico corinico provavelmente o primeiro sinal da presena do trofoblasto no organismo materno. Sua determinao constitui, dessa forma, fundamento para o diagnstico de gravidez. Tipos de testes Radioimunoensaio (RIA) o teste mais especfico e sensvel para a pesquisa da subunidade beta. Possui sensibilidade de 5 a 40mUI/mL de plasma, e a execuo demora de 1 a 2 horas. Dessa forma com o RIA pode-se detectar a presena de gravidez antes mesmo do atraso menstrual. Radiorreceptor-ensaio (RRA) um teste muito sensvel, mas menos especfico que RIA. Possui sensibilidade de 200mUI/mL de plasma e exige aproximadamente uma hora de trabalho. Com o RRA, a gravidez pode ser detectada 14 a 17 dias aps a data da fecundao. Inibio da hemaglutinao pela hCG Esse teste se baseiam na inibio da hemaglutinao da hCG, na urina ou no plasma, em lmina ou tubo. No discrimina a gonadotrofina corinica do hormnio luteinizante e, portanto so menos especficos do que RIA para subunidade beta. Os exames baseados na inibio da hemaglutinao pela hCG em lmina so de execuo mais rpida, mas tm menor sensibilidade e, conseqentemente, os resultados falso-negativos so mais freqentes. Os testes em tubo tm sensibilidade para 750 a 1.000 mUI/mL de plasma e tornam-se positivos

16 a 36 dias aps a fecundao. J os testes em lmina tm sensibilidade para 1.500 a 3.000 mUI/mL e costumam positivar-se 39 a 90 dias aps a concepo. Assim, os testes mais rpidos e menos complexos so os menos sensveis e, portanto no revelam a gravidez em fases to precoces como as determinadas por RIA ou RRA. Contudo, so teis e adequados na prtica diria. 1. Testes para diagnstico de gravidez Teste Sensibilidade (mUI/ml) 5 a 40 200 Demora (Hora) 1a2 1 0,5 2 Ps-ovulao (dias) 8 a 14 14 a 17 38 a 90 14 a 30 Custo Muito caro Muito caro Preo menor

RIA RRA Inibio-aglutinao Teste em lmina 1.500 a 3.000 Teste em tubo 200 a 1.000 (Adaptado de Neme, 2000)

Hormnio somatotrfico corinico (hPL) Generalidades- o hormnio somatotrfico corinico tem a seguinte sinonmia: hormnio lactognio placentrio humano (hPL),somatotrofina corinica, coriossomatotrofina, somatomamotrofina corinica, somatotrofina placentria. Na dcada de 60, pesquisadores japoneses (Fukushima, 1961; Higashi, 1961; Ito & Higashi, 1961) evidenciaram a existncia de substncia protica dotada de propriedades da prolactina na placenta humana. Ito & Higashi, em 1961, conseguiram isolar essa substncia. Josimovich & MacLaren, em 1962, comprovaram os achados dos pesquisadores orientais e detectaram o hormnio no sangue perifrico e retroplacentrio de gestantes. Em virtude do seu efeito biolgico, esses autores o denominaram de hormnio lactognio placentrio humano (hPL). Outros estudos confirmaram a atividade somatotrfica e lactognica dessa substncia endcrina. Qumica e imunologia- o hPL protena homognea, constituda por 184 a 190 aminocidos, e tem peso molecular de aproximadamente 22.000 daltons (Friesen, 1965). Assemelha-se estruturalmente prolactina e, mais de perto, somatotrofina hipofisria. O hormnio lactognio placentrio e o somatotrfico pituitrio tm, na extremidade carboxlica da molcula, 96 a 99% dos aminocidos idnticos, e disso decorre que esses dois hormnios apresentam reaes cruzadas em radioimunoensaio, em radiorreceptorensaio e em bioensaio (Li & cols., 1971). (Nemer, pg. 55) Local de sntese e distribuio- estudos imuno-histo-qumicos indicam que o local de formao do hPL o sinciciotofoblasto; deste transferido em grande parcela (90%) para o sangue materno. Pequena parte (10%) passa pela circulao funicular ao feto. O lquido mnico apresenta teor de hPL pouco maior que o encontrado no sangue materno. Isso sugere que o hormnio atinge a cmara mnica no s pela urina fetal, mas tambm pelas membranas ovulares (Beck & cols., 1969; Josimovich, 1977). A somatotrofina corinica humana (o hPL) revela-se no sangue e na urina no s de gestantes normais, mas tambm em mulheres com doena trofoblstica gestacional ou com determinados tumores ovarianos (Jaffe, 1978; Mars & Mishell Jr., 1980). Alm disso, o hPL foi

constatado em homens e mulheres com carcinoma broncognico, hepatoma, linfoma, feocromocitoma e em carcinoma testicular (Weintrab & Rosen, 1970). Concentraes e Metabolismo- o hPL pode ser encontrado no trofoblasto j na terceira semana aps a ovulao e no plasma da gestante a partir da Sexta semana, ou seja, quatro semanas aps a fecundao. Os teores sangneos aumentam gradualmente at a 35a e a 37a semanas e, ento, estabilizam-se ou podem declinar pouco at o trmino da gravidez (Spellacy, 1979). Entre o primeiro e o terceiro trimestres, o hPL aumenta em 10 ou mais vezes. Assim, em torno de 20 a 40 dias de gestao, sua concentrao de 7 a 10ng/ml de plasma e, nas ltimas semanas, atinge valores mdios de 5,4mcg/ml de plasma (Grumbach & cols., 1968) A produo diria de hPL pelo sinciciotrofoblasto da ordem de 1 a 4g na gestao de termo. Isso constitui, sem dvida, a maior atividade biossinttica da placenta. O nvel de hPL no sangue materno tem relao com o peso do feto e da placenta (Josimovich, 1982). Tambm, nas gestaes mltiplas, os teores so, de regra, mais elevados e, em gestaes qudruplas e quntuplas, atingem at 40mcg/ml de plasma (Grumbach & cols., 1973). A concentrao de somatotrofina corinica no sangue materno aproximadamente 300 vezes maior que a do sangue da veia umbilical. No lquido mnico, ela exibe nvel pouco mais elevado do que na circulao fetal (Jaffe, 1986). Aps o parto, o hPL rapidamente desaparece da circulao materna. A curva de depurao indica que o hormnio tem vida mdia de 21 a 33 minutos (Beck & cols., 1965). Grumbach & cols. (1968) chamaram a ateno de que, no terceiro trimestre da gestao, apenas pequena parcela de hPL existe na urina. Verificaram, tambm, que a quantidade excretada pela urina era em torno de 0,001% da produo diria. No se conhece onde o hormnio metabolizado, mas presume-se que seja no mesmo local em que se d a desintegrao da somatotrofina hipofisria, ou seja, no fgado (Taylor & cols., 1972). Funes- o hPL tem 3% ou menos da capacidade para estimular o crescimento, quando comparado ao hormnio somatotrfico hipofisrio humano (Jaffe, 1978). Os fatores que regulam a sntese de hPL no foram, at o momento, bem determinados. Alguns autores, todavia, acreditam que a hipoglicemia provocada por jejum prolongado ou por injeo de insulina eleva a concentrao de hPL, principalmente nos dois ltimos trimestres da gestao (Grumbach & cols., 1973). Kaplan & Grumbach (1965) admitem que a somatotrofina corinica exerce efeito lipoltico metablico importante na gestao para assegurar as demandas nutricionais do concepto. A ao primordial do hPL metablica. Assim, tem efeito lipoltico e facilita a mobilizao dos cidos graxos livres. A somatotrofina corinica responsvel, entre outras funes, pela resistncia materna ao da insulina, notadamente no fim da gravidez. Isso propicia a disponibilidade da glicose para as necessidades energticas do feto (Grumbach & cols., 1966). Na gravidez, a hipoglicemia induzida pelo jejum da difuso facilitada de glicose da me para o feto, e no por reduo da neoglicognese. A insulina plasmtica aumenta na grvida normal e isso compensa o efeito contra-insulnico do hPL e, em consequncia, o metabolismo protico e o glicdio mostram-se normais. Resumindo: tem efeito lipoltico, contra-insulnico perifrico e estimula o pncreas na secreo de insulina, resultando, portanto, em hiperinsulinismo durante a evoluo da gravidez.

Aplicaes clnicas- a avaliao seriada da concentrao plasmtica de hPL constitui ndice de funo placentria e tem sido utilizada por alguns para monitorizar a gravidez de alto risco. Este fato deve ter de ateno especial da enfermagem, e quando presente ser melhor investigado. Spellacy & cols (1970) referem que nas ltimas semanas da gestao h poucos valores baixos de hPL e definiram a rea com teores abaixo de 4 mcg/ml de plasma, a partir da 30a semana gestacional, como zona de perigo fetal (ZPF). Speroff & cols (1986), entre outros, admitem que, em mulheres diabticas, o hPL pouco ajuda na previso de morte fetal. Aceitam, entretanto, que esse hormnio possa ser usado como ndice de controle inadequado da doena, uma vez que a taxa elevada de hPL sugere macrossomia fetal. A maioria das gestaes associadas ao retardo de crescimento intra-uterino apresentam teores de hPL abaixo de 4mcg/ml de plasma, aps a 30a semana. Segundo Spellacy (1979), quando uma ou mais dosagens de hPL estiverem na ZPF aps a a 30 semana, significa que a funo placentria est diminuda ou que a placenta pequena. Parece que, quanto mais baixas as taxas desse hormnio em qualquer semana da gestao, maiores so a insuficincia placentria e o risco fetal (Spellacy, 1973). As determinaes do hPL plasmtico esto, atualmente, sendo amplamente substitudas pela monitorizao eletrnica e ultra-sonogrfica do feto, que tem se mostrado mais sensvel para avaliar a vitalidade do concepto. (Neme, pg.56).

Hormnio Tireotrfico Corinico O hCT tem, tambm, as seguintes denominaes: tireotrofina corinica ou placentria, cortireotrofina, tireotrofina corinica humana. Segundo Rozas, Hennen & cols. (1968) e depois, Hershman & Starnes (1971) extraram da placenta normal uma substncia com propriedade tireotrfica. Constataram, tambm, sua semelhana estrutural, imunolgica e biolgica com o hormnio hipofisrio estimulante da tireide (TSH). Esses autores admitem a sntese pelo trofoblasto. (Nemer, pg. 56) O soro da gestante tem efeito estimulante sobre a tireide durante toda a gestao. Entretanto, a curva de secreo do hCT alcana o maior nvel no fim do primeiro trimestre e se assemelha curva de secreo da hCG. A atividade tireoestimulante do sangue da mulher durante a gestao sempre maior do que no perodo pr-gravdico. (Neme, pg. 56) A tireotrofina corinica humana glicoprotena com peso molecular de aproximadamente 30.000 daltons. Difere dos outros hormnios glicoproticos em no compartilhar com eles da mesma subunidade alfa comum. O anti-soro para a subunidade alfa da gonadotrofina corinica no neutraliza o efeito biolgico da tireotrofina corinica, mas inibe a ao biolgica da hCG, bem como do TSH (Speroff & cols., 1980). O contedo placentrio de hCT pequeno e varivel, oscilando entre 0,003 e 18,5 unidades por 500 gramas do rgo. A purificao parcial do hormnio permitiu obter material com potncia tireoestimulante. Essa fora , entretanto, muito menor que a do TSH hipofisrio humano, que da ordem de 20 unidades por miligrama (Hennen & cols., 1968). Ainda que sejam muitas as evidncias a favor da existncia do hormnio tireotrfico corinico, essa assertiva ainda no foi definitivamente comprovada. Muitos estudos tm sido realizados para demonstrar a existncia desse hormnio, abaixo esto descritos alguns.

Nas neoplasias trofoblsticas gestacionais existe, freqentemente, quadro de hipertireoidismo, sem sinais de tireotoxicose, e cerca de 5% dos casos mostram aumento do iodo protico, do metabolismo basal e da prova de captao do iodo 131. A partir dessas observaes, Hershman & Starnes (1971) afirmam que a placenta normal segrega uma tireotrofina bem distinta do hCG e do hPL. Hennon et al. (1969) tambm supem que uma tireotrofina corinica responsvel pelas manifestaes de hiperfuno tireoidiana na gravidez normal, avaliada pelos parmetros citados. (Rezende pg. 129) Kristoffersen & Jorgesen (1970) estudaram quadro de hipertireoidismo em prenhez molar e dizem Ter conseguido demonstrar, no material examinado e no soro da paciente, uma tireotrofina que biolgica e imunologicamente difere do hormnio tireotrfico hipofisrio e ainda da tireotrofina corinica normal. Opinio contrria defendida por Higgins et al (1976), para os quais a prpria gonadotrofina tireotrfica, aparecendo os sintomas sempre que os nveis so superiores a 300 miliUI/ml, acrescentando que as taxas mensurveis de TSH desaparecem 4 dias aps a evacuao da mola e logo os sintomas se anulam. Da mesma sorte em gestantes toxmicas tem sido comprovada elevada atividade tireotrfica, e Gennazani et al (1971) especulam se o aumento por motivo de produo aumentada de uma tireotrofina corinica ou de menor grau de degradao do TSH hipofisrio. De qualquer modo bom lembrar que o encontro de atividade tireotrfica maior no sangue perifrico no condio implicando obrigatoriamente hipertireoidismo clnico. Para Nisula et al (1974) a placenta encerra duas tireotrofinas, ou seja, ao lado de indiscutvel atividade tireotrfica do hCG, existe realmente uma tireotrofina corinica, distinguindose das demais glicoprotenas hormonais por no partilhar da subunidade alfa comum. Os teores, todavia, so mnimos na placenta normal. Todas essas observaes encontram-se frontalmente contestadas em trabalhos ulteriores, como o de Pekcnen & Weintraub (1980).

Hormnio Adrenocorticotrfico (ACTH) A adrenocorticorticotrofina, tambm denominada hormnio adrenocorticotrfico ou ACTH, hormnio polipeptdeo, formado por 39 aminocidos (PM 4.500), e origina-se de grande molcula precursora, denominada pr-opiomelanocortina (PM 28.500). Esse precursor sintetizado na adeno-hipfise e, provavelmente, tambm no trofoblasto. Por ao enzimtica, fragmenta-se em molculas menores, biologicamente ativas. O ACTH e os peptdeos relacionados (-LPH, -MSH, -MSH, -endorfina e fragmento terminal N) constituem, hoje, rea de pesquisa endcrina excitante e envolvente (Finding & Tyrrel, 1983). Estudos recentes demonstram que as clulas trofoblsticas humanas cultivadas so capazes de sintetizar uma glicoprotena de alto peso molecular e com caractersticas fsicoqumicas semelhantes s das pr-opiomelanocortina. (Nemer, pg. 56) O ACTH no plasma materno mostra o valor mdio de 52 pg/ml, com amplitude excessiva (15-140 pg/ml), contrastando com a taxa da no-grvida (10-20 pg/ml) e sem mostrar qualquer padro tpico (Takagi et al, 1977). Na gravidez, como fora dela, o ACTH mais elevado pela manh, caindo gradualmente para as menores concentraes no meio da noite. (Rezende, pg. 132)

No plasma fetal os valores mais altos so encontrados entre 20 e 40 semanas, atingindo a mdia de 570 pg/ml (cerca de 10 vezes as taxas maternas), seguindo-se decrscimo gradual at aproximadamente 100 pg/ml no fim da prenhez, teor situado na faixa materna. Arai et al (1976) demostraram que nos produtos a termo, parto normal, o nvel de ACTH maior na artria (602 pg/ml) que na veia umbilical (262 pg/ml). Esses dados indicam secreo endgena fetal e falta de passagem transplacentria do hormnio. Em fetos retirados por cesariana, sem trabalho de parto prvio, os valores so aproximados, nos vasos umbilicais (385 e 333 pg/ml, respectivamente). A secreo fetal de ACTH aumenta no parto vaginal em resposta ao stress inerente. (Rezende, pg. 132) Como se v, a placenta mostra, com probabilidade, capacidade biossinttica muito parecida com a da pituitria materna em relao pr-opiomelanocortina e seus derivados. A funo biolgica dessas substncias endcrinas ainda pouco conhecida, particularmente na gravidez. Entretanto, acredita-se que o ACTH placentrio aumenta a produo da supra-renal materna de substratos bsicos, como o colesterol e a pregnenolona, para a esteroidognese no vilo corial (Rees & cols., 1975; Speroff & cols., 1980). O ACTH corinico seria tambm o responsvel pela relativa resistncia supresso da retroalimentao negativa dos glicocorticides sobre o ACTH durante a gravidez (Genazzani & cols., 1975; Rees & cols., 1975). A -endorfina mostrou-se, quando determinada por mtodo cromatogrfico, comparvel -endorfina humana sinttica. Os nveis de -endorfina permanecem relativamente baixos durante a gravidez, quando avaliados por mtodos imunolgicos. A taxa mdia de 15pg/ml de sangue. Durante o parto h acrscimo, atingindo em torno de 70 pg/ml durante o perodo de dilatao e, em mdia, 113pg/ml na expulso fetal. O plasma do cordo umbilical do recm-nascido tem endorfina em uma concentrao de aproximadamente 105pg/ml; isso sugere secreo pela placenta e/ou pela hipfise fetal (Golund & cols., 1981). Wardlaw & cols. (1979) admitem que a hipxia e a acidose podem aumentar a secreo de ACTH e de -endorfina. (Nemer, pg. 57)

Hormnios corinicos similares aos fatores liberadores e inibidores hipotalmicos Hormnios anlogos aos neuro-hormnios sintetizados pelo hipotlamo foram demonstrados no tecido trofoblstico. Vrios estudos comprovam a existncia dessas substncias abaixo esto relacionados alguns. Gibbons & cols (1975) foram os primeiros a assinalar a presena na placenta do hormnio liberador de gonadotrofina hipofisria (LHRH ou GnRH), por meio de estudos em extratos de placenta incubados com aminocidos radiomarcados. Posteriormente, em 1978, Siler-Khodr & cols. constataram na placenta aprecivel concentrao de LHRH. Esses autores, ainda em estudos ulteriores, verificaram que o tecido placentrio cultivado in vitro revelava aumento significativo no contedo de LHRH imunorreativo e elevava a secreo de hCG. Siler-khodr (1983) encontrou no s o LHRH, mas tambm o hormnio liberador de tireotrofina (THR), o hormnio liberador de corticotrofina (CRF) e a somatostatina no tecido placentrio. A somatostatina fator inibidor do hormnio somatotrfico. A placenta, portanto, produz no s fatores liberadores, mas tambm fatores inibidores (Kumasaka & cols., 1979; Currie & cols., 1981).

Kumasaka & cols. (1979) demonstraram, por mtodos imunolgicos, no trofoblasto e na decdua, uma substncia semelhante somatostatina no incio da gravidez. Por meio de anlises imuno-histoqumicas pela imoperoxidase, Watkins & cols (1980) verificaram a presena de somatostatina imunorreativa diminuda. possvel, segundo esses autores, que o aumento progressivo de hPL dependa, pelo menos em parte, da reduo gradual da sntese da somatostatina pelo citotrofoblasto, atenuando assim seu efeito inibidor sobre sinciciotrofoblasto na secreo de hPL. necessrio enfatizar que as pesquisas imuno-histoqumicas revelaram que o local de formao dos hormnios liberadores e inibidores, similares aos hipotalmicos, o citotrofoblasto do vilo corial (Watkins & Yen, 1980). (Neme, pg. 57)

Hormnios Esterides

No que concerne aos hormnios esterides encontrados na placenta, faz-se importante o conhecimento de suas principais categorias: os progestagnicos, sintetizados pela prpria placenta; e os estrognicos, metabolizados na placenta a partir de precursores originados tanto do compartimento materno como do fetal. Progesterona A placenta alm dos hormnios proticos produz tambm os esterides, que so compostos formados por 21 tomos de carbono em uma molcula de progestgeno, como a pregnenolona e a progesterona. Estes hormnios so sintetizados pelo sinciciotrofoblasto. Os principais precursores da progesterona so o acetato e o colesterol. Como a sntese de colesterol a partir da acetato pela placenta muito limitada, a placenta depende do colesterol proveniente da me para a sntese da progesterona (BRIQUET;1994;p.79-80). O sinciciotrofoblasto secreta durante a gravidez este hormnio em quantidade progressiva e crescente; nas primeiras seis semanas da gestao essa funo exercida pelo corpo amarelo para que haja a manuteno da gestao. Mas, medida que o trofoblasto se desenvolve, a progesterona placentria elaborada em concentraes crescentes e na stima semana a produo ovariana torna-se dispensvel para a manuteno da gestao. Aps a oitava semana o corpo lteo e as supra-renais materna e fetal ainda produzem uma quantidade pequena do hormnio, mas a sua totalidade fica por conta da placenta, at o fim da gestao. Pode-se comprovar a produo da progesterona pela placenta por: 1. Isolamento e identificao de progesterona e seus metablitos em tecido placentrio; 2. Obteno do hormnio ao perfundir o trofoblasto em precursores como o colesterol e pregnenolona; 3. Teores elevados de progesterona na veia uterina do que na artria; 4. Queda rpida da progesterona plasmtica e de seus metablitos urinrios, aps a expulso da placenta; 5. Estudos imunolgicos com radioistopos indicam que o trofoblasto o local de produo desse hormnio (NEME;2000;p.58). A placenta humana pode converter o colesterol em pregnenolona, e, esta em progesterona pela ao de um complexo enzimtico chamado: 3-beta-hidroxila-delta esteride desidrogenaseisomerase. Parte dessas reaes ocorre nas mitocndrias do sinciciotrofoblasto (NEME;2000;p.58 & BRIQUET;1994;p.79-80). Me Colesterol Placenta Colesterol 20-hidroxilase 22-hidroxilase 20-22-desmolase Feto Colesterol

Pregnenolona

Progesterona

Pregnenolona 3-beta-HSD 4-5-isomerase Progesterona

Pregnenolona

Progesterona

A metabolizao progesternica ocorre principalmente no fgado, onde d origem a inmeros metablitos, que so conjugados ao cido glicurnico ou ao cido sulfrico. Parte desses metablitos excretada pelas vias biliares para o intestino delgado e grande parte, depois de hidrolisados pela flora intestinal, reabsorvida e volta para a circulao. Os outros metablitos so drenados pelo fgado para a circulao sangunea. Existem ainda aqueles que, como pregnandiol, sob a forma de glicuronato so excretados pelos rins, outra pequena parcela eliminada pela sudorese, pelas vias respiratrias e pelas fezes. Alguns autores acreditam que a excreo de pregnandiol urinrio aumenta gradualmente com a evoluo da gravidez. A progesterona no feto metabolizada nas supra-renais e no fgado, sendo que nas suprarenais ela transformada em 16-alfa-hidroxiprogesterona, 17-alfa-hidroxiprogesterona, cortisol, sulfato de desoxicorticosterona e corticosterona e no fgado aparece em forma de pregnenolona, pregnandiol, 20-alfa-deidroxiprogesterona e seus conjugados. A progesterona imprescindvel para a manuteno da gravidez e para o seu estabelecimento, ainda responsvel por algumas das mudanas caractersticas da gestao. As funes bsicas da progesterona durante a gestao podem ser descritas da seguinte maneira: 1. Determina alteraes eletrostticas nos microvilos das clulas do endomtrio, para assegurar o contato deste com o blastocisto; 2. Age induzindo a produo de enzimas como a fosfatase alcalina e a catepsina cida que atuam na decomposio de colgeno, facilitando a nidao; 3. Estimula a sntese de RNA, tanto nas clulas do endomtrio como nas do blastocisto; 4. Sua produo insuficiente pelo corpo lteo pode determinar o fracasso da implantao do blastocisto e, da mesma maneira responsabilizar-se por infertilidade; 5. Em nvel de miomtrio, determina estado de relativa quiescncia, o que constitui o fundamento da teoria do bloqueio progesternico para explicar a manuteno da gravidez; 6. Estimula o crescimento e o desenvolvimento das glndulas mamrias, sobretudo dos elementos alveolares, e inibe a formao da lacto-albumina pelas clulas glandulares. Provavelmente inibe com os estrgenos, os receptores de prolactina na mama, explicando por que, apesar das altas concentraes de prolactina durante a gravidez, no ocorre a lactognese; 7. Ativa os centros respiratrios no crebro provocando aumento da ventilao pulmonar; 8. Relaxa a musculatura uterina e a musculatura lisa das vias urinria, digestiva e biliar; 9. No rim, promove a excreo tubular de sdio, sendo, portanto salurtica e como resultado dessa perda de sdio o sistema renina-angiotensina acionado e

conseqentemente altera-se a secreo de aldosterona, at que a perda temporria de sdio seja equilibrada. 10. E por fim, possvel que a alta concentrao de progesterona durante a gravidez contribua para a tolerncia imunolgica do tero ao tecido trofoblstico invasor (NEME;2000;p.59). As aplicaes clnicas das dosagens de progesterona e de seus metablitos mostram-se de pouca utilidade para avaliar a bem-estar do feto, pois este pouco concorre para a sua produo. Ainda que as avaliaes do pregnandiol urinrio fossem tentadas para determinar a funo placentria, os resultados no foram encorajadores. Taxas muito baixas de pregnandiol na urina (0,5 a 1mg/24horas) indicariam morte ovular. Na ameaa de abortamento, o pregnandiol urinrio abaixo de 2mg/24 horas seria um mau prognstico, 2 a 4mg/24horas significaria tambm um mau prognstico e acima de 4mg/24horas representaria bom prognstico (NEME;2000;p.59). Outros mtodos propeduticos para avaliao da vitalidade fetal acabaram por colocar as aplicaes clnicas das dosagens de progesterona e seus metablicos em segundo plano.

Estrgenos Os estrgenos so hormnios esterides definidos pela presena de 18 tomos de carbono, com trs caractersticas principais: o anel A aromtico, a hidroxila no carbono 3 e um tomo de oxignio no carbono 17. Existem mais de 20 estrgenos no plasma e na urina da gestante, porm os mais importante e analisados so o estradiol, a estrona e o estriol. No princpio da prenhez, os estrgenos provm essencialmente do corpo lteo, sob o efeito da gonadotrofina corinica. Aps a oitava semana de gestao, observa-se crescente aumento dos nveis de estradiol, traduzindo a interveno da placenta na sua produo. Porm, diferentemente do que ocorre com o corpo lteo, o trofoblasto no dotado das enzimas imprescindveis para elaborar os estrgenos a partir do colesterol, ou seja, a placenta um rgo incompleto e insuficiente para a biossntese estrognica, sendo necessrio receber suprimento crescente de precursores esterides procedentes dos organismos materno e fetal. Assim, h uma ntida e comprovada interdependncia entre feto, placenta e me para a formao de estrgenos, originando-se o conceito de unidade feto-placentria, inicialmente formulada por Diczfaluzy (1964). A unidade feto-placentria s efetiva-se aps o terceiro ms de gestao, quando se percebe a atividade do sistema endcrino do concepto e as secrees esterides. A contribuio fetal a mais importante, podendo ser avaliada em 90 %; isso se deve ao crtex da supra-renal do concepto que extremamente desenvolvido, sobretudo pelo aparecimento da zona X ou zona fetal, custa de hipertrofia da camada reticular que atinge aproximadamente 80% da espessura da glndula, transformando-se em um dos mais volumosos rgos do abdome, muitas vezes de dimenses maiores que o rim. A verdade da unidade feto-placentria pode ser evidenciada por alguns fatores: 1. a morte fetal determina uma diminuio da eliminao urinria dos estrgenos que cai a menos de 10% das taxas normais; 2. impossvel demonstrar a transformao acetato-colesterol-estrognios na placenta in vitro; 3. em mulheres portadoras de anencfalos, observa-se quantidade escassa de

estrgenos na urina, indicando que esses fetos apresentam atrofia ou mesmo ausncia da zona fetal do crtex adrenal; 4. a ligadura do cordo umbilical, interrompendo a circulao fetoplacentria determina queda significativa da excreo urinria de estrgenos. A seguir encontra-se uma pequena reviso da biossntese dos estrgenos na placenta com o intuito de melhor compreender a interdependncia me-placenta-feto: A molcula essencial da esteroidognese o LDL-colesterol proveniente da me que chega ao sinciciotrofoblasto pela circulao sangunea e, como foi dito anteriormente, a placenta humana pode converter o colesterol em pregnenolona, e, esta em progesterona pela ao de um complexo enzimtico chamado: 3-beta-hidroxila-delta esteride desidrogenase-isomerase. Esses dois progestgenos no formam andrgenos devido escassez, na placenta, das enzimas 17hidroxilase e 17-20-desmolase, sendo, ento, necessria a passagem de parte da pregnenolona placentria atravs da veia umbilical para a zona fetal da supra-renal - aps j passado a sulfato de pregnenolona no fgado fetal ode, por ao das supracitadas enzimas, ela se torna sulfato de deidroepiandrosteroa (DHA). Mais uma vez, h ausncia de outras enzimas, agora no compartimento fetal e, a partir da, o sulfato de DHA volta placenta com o objetivo de transformar-se em androstenediona, formando a androsterona e a testosterona. Formados esses dois andrgenos, sero, ento submetidos enzima aromatase, enzima abundante na placenta, formaro os estrgenos estrona e estradiol, podendo, estes, interconverterem-se. No que diz respeito biossntese do estriol, devido ausncia da enzima 16-alfahidroxilase na placenta, no h transformao do estradiol ou da estrona em estriol. , ento, necessiro que parte do sulfato de DHA, formado na supra-renal fetal, atinja, pela circulao sangunea, o fgado fetal e neste transmude-se em sulfato de 16-alfa-hidroxideidropiandrosterona (16-alfa-DHAS). Este, por sua vez, atravs da circulao fetoplacentria atinge o sinciociotrofoblasto, onde dissulfatado, resultando em uma molcula a qual passa por outras reaes, formando dois andrgenos 16-hidroxilados, os quais por ao da aromatase placentria, do origem ao estriol. O estriol formado na placenta secretado tanto para circulao materna como para a fetal. Ou seja, a biossntese dos estrgenos dependente de vrios complexos enzimticos para que ocorram diversas reaes, tanto na placenta como no fgado fetal e na zona fetal das supra-renais com a finalidade de se produzirem os andrgenos androstenediona, testosterona e 16-alfa-testosterona, precursores, respectivamente dos estrgenos estrona, estradiol e estriol. Atualmente os mtodos radioimunolgicos se impuseram para quantificar os esterides no plasma, urina e no lquido amnitico, com alto grau de especificidade e sensibilidade. A gestao caracteriza-se por produo crescente e acentuada de estrgenos, principalmente do estriol, sendo que, enquanto o estradiol e a estrona aumentam de 100 vezes, o estriol eleva sua taxa em 1000 vezes, em relao aos nveis pr-gravdicos. Estudos demonstram que a gestante elabora mais estrgenos em nove meses do que uma mulher ovulatria produziria em mais de 150 anos. A excreo urinria do estriol eleva-se lentamente at cerca da 12 semana de gestao e esto sofre uma elevao numa curva constante. A dosagem do nvel urinrio materno de estriol pode ser usada como ndice clnico da condio do feto e da placenta, j que tanto o funcionamento adequado do feto quanto o da placenta so necessrios para sua produo. Valores decrescentes de 50% ou mais indicam sofrimento fetoplacentrio. Apesar das deficincias e dificuldades tcnicas relacionada obteno de dosagens seriadas freqentes, a determinao do estriol urinrio um dos mtodos mais seguros e teis utilizados para avaliar o bem-estar fetal.

O estriol tambm encontrado em altas concentraes no plasma materno no final da gestao, sendo tambm muito importante a sua anlise atravs de colheitas de sangue para avaliao do bem-estar fetal, sendo encontrado na circulao materna, entre 8 e 13 ng/mL.. As concentraes dos estrgenos no lquido amnitico aumentam medida que a gravidez evolui e, coincidindo com o que ocorre no plasma e na urina maternos, no cordo umbilical, no plasma e na urina fetais, o estriol o estrgeno mais abundante no lquido amnitico. Sua determinao no lquido amnitico pouco prtica para a vigilncia do bem-estar fetal na gravidez de alto risco, porque, em virtude de valores muito variveis, exige dosagens seriadas e amniocenteses repetidas. Considera-se que teores de estriol no lquido amnitico abaixo de 100mcg/mL, no terceiro trimestre, indicam sofrimento fetal. Funes dos estrgenos Embora no tenha sido totalmente elucidada a viso geral dos estrgenos na gravidez, acredita-se em geral que uma funo bsica destes seja controlar o crescimento e a funo uterina. Aps a implantao do blastocisto, o estrognio provoca a hiperplasia e hipertrofia do miomtrio e tambm sua atividade contrtil, o que permite seu necessrio crescimento para acomodar o feto que cresce. Estudos refletem que a principal funo da grande quantidade de estriol produzido diariamente durante a gravidez a habilidade de aumentar o fluxo sanguneo uteroplacentrio, ao estimular a produo de prostaglandinas. Estimulam a formao da prolactina hipofisria, mas ao mesmo tempo, bloqueiam a ao desta nos receptores prolactnicos mamrios, inibindo a lactognese durante a gestao. Estimulam os hepatcitos na produo de protenas transportadoras de hormnios, como a TBG (globulina transportadora de tiroxina), a CBG (transportadora de corticides e progesterona) e a TeBG (trasportadora de testosterona e estrgenos). Estimulam o hepatcito tambm na produo do substrato renina, concorrendo, pois, para o aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona durante a gravidez. Estimulam a fora contrtil do miocrdio, que se faz necessrio pa aumentar o dbito cardaco da gravidez. Induzem a reteno hdrica e, portanto, a embebio gravdica. Diversos estudos, nas ltimas dcadas, foram realizados com o objetivo de realizar a vigilncia do bem-estar fetal, na gravidez de alto risco, a partir da observao das dosagens dos estrgenos totais e, particularmente, do estriol. Os resultados desses estudos, entretanto, mostram opinies discordantes de inmeros pesquisadores. Alguns admitem que a dosagem dos nveis estrognicos tem pouco valor no acompanhamento de mulheres com feto de alto risco (Duenhoelter & cols, 1976, apud NEME, 2000). Outros, de opinies contrrias, afirmam que as dosagens urinrias de estriol podem ser teis no acompanhamento de gestaes complicadas, porm, ressaltam a importncia de associar outros exames para a avaliao das condies de vitabilidade fetal. Neme (1975) afirma: Para melhor avaliar o grau de comprometimento da vitalidade fetal, no devemos nos louvar em apenas um mtodo propedutico ou em apenas uma prova referente a ele. Portanto, se existe a possibilidade em dispor sem dificuldades de dosagens seriadas do estriol podero fazer uso delas nos casos mais graves de gestao de alto risco, para monitorizar o bem-estar do concepto.

Prolactina hipofisria Dentre as funes mais conhecidas de atuao da prolactina est a preparao das mamas para a lactao e para sua iniciao e, na manuteno da secreo de leite pela mama. Alm disso, em conjunto com a somatomamotropina corinica, parece influenciar tambm o considervel crescimento mamrio e o desenvolvimento do sistema alveolar que ocorre na gravidez. Um nvel aumentado de prolactina observado pela primeira vez na gravidez por volta da oitava semana. H ento uma elevao constante da prolactina at o nvel mximo, atingido por volta do fim da gravidez, que em mdia de 200ng/100 mL ou mais. O nvel srico normal de prolactina fica abaixo de 20ng/mL. Com isso, pode-se concluir que no apenas a prolactina o fator estimulante para a lactao, pois mesmo em sua elevao mxima durante a gravidez no h lactao. H razo para se acreditar que o elevado nvel dos hormnios esterides, durante a gestao, especialmente o da progesterona, bloqueie a ao da prolactina at que esses hormnios se tornem mais raros aps o parto. Em mulheres que no amamentam, os nveis sricos de prolactina retornam ao normal em trs semanas. Nas que amamentam, eles tambm diminuem e chegam a cerca de 20 ng/mL em quatro semanas, porm cada estmulo de suco produz grandes elevaes transitrias durante 15 a 30 minutos, que retornam a linha de base em mais ou menos o mesmo tempo. Aps trs a quatro meses a amamentao da criana no produz mais esse efeito. Aparentemente o nvel de prolactina no precisa estar elevado para que a lactao continue aps estar bem estabelecida. A prolactina encontra-se presente no lquido amnitico, no feto, assim como na me. O lquido amnitico contm uma concentrao muito grande de prolactina, sendo tambm encontrados nveis altos no recm-nascido. Relaxina A relaxina no tem sua funo exata conhecida no ser humano, mas acredita-se que represente um papel no amolecimento da cartilagem das articulaes plvicas, provocando o relaxamento dos ligamentos plvicos e no relaxamento dos msculos lisos. produzida apenas no corpo amarelo da gravidez e no atravessa a placenta.

Prostaglandinas (PGs) O termo prostaglandinas genrico e designa vrios cidos graxos intimamente relacionados e derivados do cido prostanico. Seus diferentes grupos so designados por letras, nmeros e letras gregas. So amplamente distribudas pelo corpo e possuem uma variedade de funes, como na fisiologia da reproduo e em mecanismos fisiolgicos no reprodutivos. Ocorrem no lquido amnitico, na decdua e nos vasos umbilicais e placentrios, sendo encontrada tambm em outras partes do corpo como no lquido seminal, crebro, pulmes e rins. O endomtrio e o miomtrio uterino produzem PGs, acredita-se que a placenta tambm tenha essa funo.

As PGs tm um efeito potente e estimulante sobre a contratilidade do miomtrio uterino em qualquer que seja o estgio gestacional. Suas concentraes encontram-se aumentadas em mulheres em incio de trabalho de parto, no lquido amnitico, e no sangue depois que comea o trabalho de parto verdadeiro. Isto sugere uma relao desses agentes com o aborto espontneo e o trabalho de parto espontneo. Essas substncias so amplamente utilizadas na clnica para interromper a gravidez no segundo trimestre e, em menor grau para induzir o trabalho de parto. (ZIEGEL;1985;p.132). As contraes uterinas provocadas pelo uso de PGs passam, s vezes, por episdios de incoordenao e hipertonia e sua administrao pode ser associada a efeitos colaterais como: vmitos e diarrias. Atualmente seu uso uma alternativa razovel aos outros mtodos de induo do trmino da gravidez no segundo trimestre.

Hormnio Luteinizante Alm de sua conhecida atuao no ciclo menstrual feminino, onde atua na maturao do folculo ovariano formando o corpo lteo ou amarelo, esta hormnio continua presente durante toda a gestao. dificuldade intransponvel a dosagem do LH na gravidez, mesmo utilizando-se as subunidades respectivas, devido reao cruzada com a hCG. Os nmeros obtidos esto aumentando e apenas no exibem de maneira bem definida o pico do primeiro trimestre. (Rezende, pg.130) A produo in vitro de LH (e de FSH) foi demostrada em hipfises de fetos, a partir da 5 a semana (Siler-Khodr & cols. 1974). Os nveis de LH na glndula, no soro e no lquido amnitico, correlacionam-se paralelamente, so sempre mais elevados para o sexo feminino, e ainda esto em crescimento quando o hCG desfaz o fenmeno apical. A termo, no soro do feto, a queda do LH pode levar a teores no titulveis (Kaplan & Grumbach, 1976). Na primeira semana aps o nascimento o LH alteia-se durante um ms, quando diminui at o 2o ano, caindo na faixa prpuberdade semelhana do FSH. A concentrao srica de LH, nesse perodo, apresentava variaes maiores nos meninos.(Rezende pg. 130)

CONCLUSO

Neste trabalho tivemos a oportunidade de estudar e aprender sobre a hormonologia da gravidez. Percebemos que muitas mudanas ocorrem no corpo da mulher, que esta experimenta nessa fase de sua vida uma completa transformao e muitas vezes essas mudanas hormonais precisam ser entendidas e compreendidas principalmente para poder orientar a mulher sobre as alteraes que esto ocorrendo em sua vida. Um perodo muito importante tambm o puerprio onde a queda hormonal pode levar a mulher que teve um perodo de 9 meses para se adaptar a essas mudana e agora experimenta uma brusca alterao, ao aparecimento de psicoses, e depresso ps-parto, a enfermeira deve orientar a mulher que seu corpo passar por inmeras mudanas e mais ainda orientar sua famlia a entender essas mudanas e a dar ateno a mulher nesse perodo. O trabalho para ns acadmicas que o realizamos foi interessante e com certeza nos ajudar na assistncia a mulher gestante.

BIBLIOGRAFIA

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