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Guas Internacionales 2010 para la RCP y los CCE

Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica


Csar Amanzo Lpez
Mdico Pediatra Instructor de la Escuela de Emergencias EsSalud Lima - Per
http://pediatriavital.blogspot.com/ cesaramanzo@yahoo.es

El paro cardiaco es el resultado final de un periodo prolongado de hipoxemia, secundaria a ventilacin, oxigenacin o circulacin deficientes.
Amanzo RCP Peditrica 2

Cadena de Supervivencia Peditrica


Activacin del Sistema de Respuesta de Emergencia

Prevencin

Soporte bsico de vida

Soporte avanzado de vida

Cuidados post-paro

Berg, M. D. et al. Circulation 2010;122:S862-S875

Cadena de supervivencia del adulto


Copyright 2010 American Heart Association

Amanzo

RCP Peditrica

Prevencin

Soporte bsico de vida

Activacin del Sistema de Respuesta de Emergencia

Soporte avanzado de vida

Cuidados post-paro

Amanzo

RCP Peditrica

Principales causas de muerte en nios


Insuficiencia respiratoria Sndrome de muerte sbita infantil (< 1ao) Sepsis Enfermedades neurolgicas Lesiones:

Amanzo

Lesiones como pasajeros de vehculos motorizados Lesiones peatonales Lesiones con bicicletas quemaduras Ahogamiento (< 5 aos) Lesiones por arma de fuego
RCP Peditrica 5

Acciones

Guardar objetos peligrosos Prevenir la asfixia Tener cuidado con la energa elctrica

de

Tener cuidado con los objetos pequeos Emplear cinturn de seguridad

Ensear a andar a los nios Prevenir cadas Prevencin Prevenir quemaduras

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RCP Peditrica

Prevencin

Soporte bsico de vida

Activacin del Sistema de Respuesta de Emergencia

Soporte avanzado de vida

Cuidados post-paro

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RCP Peditrica

Algoritmo de Paro Cardiaco Universal


No responde No respira o slo boquea ocasionalmente
Llamar por ayuda: Activar el SEM/Equipo de Reanimacin

Evaluar el ritmo

Desfibrilable (FV / TV sin pulso)

No desfibrilable (PEA / Asistolia)

Dar 1 shock

Soporte de vida avanzado


Mientras se minimizan las interrupciones de las compresiones

Inmediatamente reasumir la RCP

Considerar una va area avanzada. Continuar las compresiones torcicas despus de colocar una va area avanzada. Considerar la capnografa. Obtener un acceso EV/IO. Considerar vasopresores y antiarrtmicos. Corregir las causas reversibles.

Inmediatamente reasumir la RCP

Post-paro cardiaco inmediato Monitoreo y soporte


Incluir las consideraciones de: ECG 12 derivaciones. Perfusin /reperfusin. Oxigenacin y ventilacin. Control de temperatura. Causas reversibles.

Amanzo

RCP Peditrica

Active el

Sistema de Respuesta de Emergencia y


consiga un

DEA

Inicie

RCP
inmediatamente

Mucho nios con paro cardiaco

tienen un

Paro asfctico y

no un Paro por FV

Los nios con cardiopatas tiene una predisposicin a desarrollar arritmias cardiacas.
Amanzo RCP Peditrica

Evale el

ritmo cardiaco
despus de 2 minutos de RCP 9

Apertura de la va area
No responde No respira o slo boquea 30 compresiones Al menos a 100 por minuto

2 ventilaciones de rescate Coordine 30 compresiones y 2 respiraciones

Compresiones torcicas

Evale el ritmo

Amanzo

RCP Peditrica

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Secuencia de soporte bsico de vida peditrica


Rescatador lego
Seguridad del rescatador y la vctima. Evaluacin de la necesidad de RCP. Evale las respiraciones.
Inicie las compresiones torcicas. Abra la va area y de ventilaciones. Coordine las compresiones torcicas con las respiraciones. Active el sistema de respuesta de emergencia.
Amanzo

Proveedor de salud y personas entrenadas en RCP


Seguridad del rescatador y la vctima. Evaluacin de la necesidad de RCP. Evale el pulso. Inadecuada ventilacin con pulso. Bradicardia con pobre perfusin. Compresiones torcicas. Ventilaciones. Coordine las compresiones torcicas con las respiraciones. Desfibrilacin.

RCP Peditrica

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< 1 ao

Realice el CAB e identifique la arritmia cardiaca

No responde No respira o slo boquea

1 a 12-14 aos

Iniciar las compresiones torcicas

Apertura de la va area: maniobra frente-mentn

Dos ventilaciones de rescate

Si retorna la circulacin espontnea y ventila: posicin de seguridad


Amanzo

30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones


RCP Peditrica 12

Amanzo RCP Peditrica

Algoritmo de Soporte Bsico de Vida Peditrico


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(Circulation. 2010;122[suppl 3]:S862S875.)

Reanimador a la altura de los hombros de la vctima

Las respiraciones de rescate deben durar 1 segundo. Lo suficientes para elevar el trax.

Amanzo

RCP Peditrica

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RCP Peditrica ENED 2009

Amanzo

RCP Peditrica

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Infante (< 1 ao)

Nio > 1 ao

Pulso braquial

Pulso carotdeo

El rescatador lego debe ser instruido en la evaluacin de los signos de circulacin: no se mueve no respira normalmente

MueRTo

no tose
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RCP Peditrica

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Frecuencia de al menos 100/min.


Profundidad de compresiones de al menos 1/3 del dimetro antero-posterior del trax. *

Permita la completa recuperacin del trax despus de cada compresin.


Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas. Evite una ventilacin excesiva.
* aproximadamente 4 cm en el infante y 5 cm en el nio.
Amanzo RCP Peditrica 18

Compresiones torcicas
Infante (nio < 1 ao)
Coloque los pulgares justo por debajo de la lnea inter-mamilar. Con los pulgares y el resto de dedos rodeando el trax en la mitad inferior del esternn.

Nio de 1 a 12 a 14 aos
Con el taln de una mano. En la mitad inferior del esternn. No presionar el apndice xifoides o las costillas.

al menos a 100

x min
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Se deprime 1/3 del dimetro anteroposterior del trax


Amanzo RCP Peditrica

RCP Peditrica- Marzo 2009 Escuela de Emergencias - EsSalud

Amanzo

RCP Peditrica

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Profundidad de la compresin torcica


Para lograr compresiones torcicas efectivas, los reanimadores deben comprimir al menos un tercio del dimetro antero-posterior del trax. Esto corresponde aproximadamente a:
4 cm (1 pulgadas) en la mayora de los infantes 5 cm (2 pulgadas) en la mayora de los nios.
Amanzo RCP Peditrica 21

Tcnica de compresin del trax con dos dedos (1 rescatador)

Berg, M. D. et al. Circulation 2010;122:S862-S875

Copyright 2010 American Heart Association

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Compresin del trax con ambos pulgares y el resto de dedos rodeando el trax (2 rescatadores)

Berg, M. D. et al. Circulation 2010;122:S862-S875

Copyright 2010 American Heart Association

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La tcnica de sellado EC para la ventilacin con bolsa-mscara

Berg, M. D. et al. Circulation 2010;122:S862-S875

Copyright 2010 American Heart Association

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La maniobra

frente-mentn
< 1 ao Ventilacin boca a boca-nariz

alinea los ejes de la va area y eleva la lengua.

Eje traqueal

Eje farngeo

1 a 12-14 aos Ventilacin boca a boca


Amanzo RCP Peditrica

Eje oral

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Los reanimadores deben turnarse cada 2 minutos o cada 5 ciclos.

Un

ciclo de RCP:
y

30 compresiones 2 ventilaciones de rescate.

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RCP Peditrica

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Si se observa una respiracin regular, la vctima no requiere RCP.

Si no existe evidencia de trauma voltee a la vctima sobre su lado. Posicin de recuperacin: ayuda a mantener la va area permeable y disminuye el riesgo de aspiracin.

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Obstruccin de Va Area por Cuerpo Extrao (OVACE)

Signo universal de atragantamiento

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Obstruccin de va area por cuerpo extrao en Pediatra

> 90% de las muertes por aspiracin de cuerpo


extrao ocurre en nios < 5aos.

65 % de las vctimas son infantes (< 1 ao).


Infantes Nios
Lquidos: la principal causa Globos Objetos pequeos Alimentos: Hot dogs Dulces redondos Nueces Uvas Cancha Etc.
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Obstruccin leve

Tos fuerte, consciente, puede respirar. La vctima con la tos puede eliminar el cuerpo extrao Ingreso deficiente de aire / Dificultad para respirar Tos silenciosa / Cianosis Incapacidad para hablar o respirar.

Obstruccin Grave
compresiones abdominales subdiafragmticas. Hasta que el objeto sea eliminado.

Maniobra de Heimlich

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OVACE nio mayor de 1 ao:


Maniobra de Heimlich.
Compresiones sub-diafragmticas hasta expeler el cuerpo extrao.

Si no responde o no elimina el cuerpo extrao iniciar RCP con 30 compresiones y luego 2 ventilaciones.

Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Realizar 5 palmadas en la espalda seguidas de 5 compresiones en el trax. Si no responde o no elimina el cuerpo extrao iniciar RCP con 30 compresiones y luego 2 ventilaciones.

No realizar compresiones abdominales por el riesgo de daar el hgado.


Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Obstruccin vas areas en el infante


5 palmadas en la espalda seguidas de 5 compresiones en el trax.

Repetidas hasta que el objeto sea expelido.

No se recomiendan compresiones abdominales por el riesgo de daar el hgado.

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RCP Peditrica

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Inicie

RCP
Si se observa el cuerpo extrao y es accesible retrelo.
Amanzo

No realice barrido digital a ciegas.

Si la vctima no responde a las maniobras, no tiene pulso.

RCP Peditrica

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Slo comprima el trax


Los nuevos datos sealan la importancia de la ventilacin en RCP para infantes y nios.
Sin embargo, los rescatistas que no pueden o no estn dispuestos a proporcionar ventilacin deben realizar la RCP mediante compresiones torcicas solamente.

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Prevencin

Soporte bsico de vida

Activacin del Sistema de Respuesta de Emergencia

Soporte avanzado de vida

Cuidados post-paro

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Activacin del Servicio de Respuesta de Emergencia

Consiga un DEA
Llame al 116 Seale:
1. Seale el N telefnico de donde llama. 2. Que est ocurriendo. 3. Qu estn haciendo. 4. Dnde se encuentran. 5. Pregunte cunto demorarn. 6. Cuelgue el telfono despus de la persona que atendi la llamada.
RCP Peditrica 38

Si existen 2 rescatadores:
1er rescatador: Inicia inmediatamente RCP. 2do rescatador: Activa el Sistema de Respuesta de Emergencia
Bomberos Lima: 116 Polica Nacional: 105 STAE, SAMU, etc.
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Prevencin

Activacin del Sistema de Respuesta de Soporte bsico de vida Emergencia

Soporte avanzado de vida

Cuidados post-paro

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Manejo de va area

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La laringe en el nio pequeo tiene la forma de un cono invertido

La parte ms estrecha es a nivel del cartlago cricoides

Efecto de 1 mm de edema sobre la resistencia de la va area


Cambios en el rea transversal Cambios en la resistencia

Infante Adulto

44% 25%

200% 40%

Si el nio llora, el trabajo respiratorio se incrementa en unas 32 veces.

Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Las opciones teraputicas para la va area difcil


No invasiva
Intubacin endotraqueal Va area con mascarilla larngea (LMA) Combitubo

Invasiva
Cricotirotomia con aguja

Quirrgica:
Cricotirotoma Traqueostoma
Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Va area difcil en Pediatria - Amanzo

nasofarngeo

Desde el ala de la narz hasta el lbulo de la oreja


Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Laringoscopio
El laringoscopio tiene un mango y una hoja. La hoja puede ser curva o recta. Las pilas se insertan en el mango. El laringoscopio sirve para visualizar: Faringe Laringe Trquea.

Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Tamao del tubo endotraqueal sin cuff (sin manguito) Nios 1 a 10 aos

N Tubo endotraqueal (mm ID) = Edad (aos)/4 + 4

ID: dimetro interno


Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Tamao del tubo endotraqueal con cuff (con manguito) Nios 1 a 10 aos

N Tubo endotraqueal (mm ID) = Edad (aos)/4 + 3.5


Durante la preparacin se debe tener tubos ET 0,5 mm ms pequeos en dimetro y 0,5 mm mayores en dimetro.
Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Intubacin endotraqueal
vallcula

epiglotis

Si la hoja del laringoscopio es curva (tipo Macintosh) ingresa a la vallcula.


Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Si la hoja del laringoscopio es recta (tipo Miller) levanta la epiglotis.

vallcula

epiglotis

Si la hoja del laringoscopio es curva (tipo Macintosh) ingresa a la vallcula.

Si la hoja del laringoscopio es recta (tipo Miller) levanta la epiglotis.

Lengua

La hoja recta del laringoscopio levanta la lengua y la epiglotis

Epiglotis

Va area difcil en Pediatria - Amanzo

Tamaos de mscaras larngeas

Tamao

Peso (Kg)

Aire mximo en cuff (mL)

1
1.5 2 2.5

<5
5 10 10 20 20 30

4
7 10 14

3 4 5

30 Adulto
Adulto grande / pobre sello con 4
Va area difcil en Pediatria - Amanzo

20 30 40

Acceso Vascular

Amanzo

RCP Peditrica

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Acceso vascular durante la RCP


Es esencial para:
la administracin de frmacos y expansores de volumen. extraer muestras de sangre.

El acceso venoso perifrico es aceptable si es colocado rpidamente. El acceso venoso central (estndar de oro) no es recomendado como una ruta inicial durante una emergencia (requiere: tiempo, experiencia).
Amanzo RCP Peditrica 56

Ocurre una redistribucin preferente del flujo sanguneo mediante una vasoconstriccin perifrica y esplcnica. hacia rganos vitales: Cerebro, Corazn, Pulmn, Suprarrenales.

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La Puncin intrasea es

Un acceso vascular directo. Es una medida temporal. Una vez logrado otro acceso vascular debe retirarse la aguja de puncin intrasea.

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RCP Peditrica Hospital DAC EsSalud Tacna 2003

Proteccin

Guantes Mascarilla Mandil Jabn Alcohol / Alcohol yodado Gasas Campo estril Aguja puncin intrasea (aguja hipodrmica N 18 o 20) Equipo de venoclisis Esparadrapo Frulas

Asepsia

Insercin y fijacin

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Se puede realizar en nios > 6 aos

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RCP Peditrica Escuela Nacional de Emergencias y Desastres EsSalud Diciembre 2004

RCP Peditrica Hospital Escomel - EsSalud Arequipa 2004

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Cortical (hueso compacto) Medular (hueso esponjoso):


Mdula sea roja Mdula sea amarilla
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La mdula sea es un plexo venoso constante y no colapsable.


Amanzo RCP Peditrica 63

Puncin intrasea

Sitios de puncin

Femoral distal:
Cndilo externo

2 - 4 cm por encima del cndilo externo del fmur. Tibial proximal:

Tuberosidad tibial anterior

Borde medial de la tibia

Entre la tuberosidad tibial anterior y borde medial de la tibia (punto medio) Tibial distal:

Malelo interno

2 cm por encima del malolo interno, por detrs del recorrido de la vena safena.

Amanzo

RCP Peditrica

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1. Limpiar la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica. 2. Anestesiar localmente con lidocana al 1%: piel, tejido celular subcutneo y periostio. 3. Revise la aguja y asegrese que los biseles de la aguja externa y del estilete interno se encuentren alineados apropiadamente. 4. Fije la extremidad: Sostenga el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la palma de la mano de la mano no dominante. Con los dedos estabilice la rodilla. La pierna debe estar apoyada sobre una superficie firme. 5. Ingrese la aguja ejerciendo movimientos rotatorios.
RCP Peditrica 65

Procedimiento
Amanzo

Puncin intrasea

Procedimiento

Puncin intrasea

6. Estabilice la aguja intrasea e inyecte lentamente 10 mL de solucin salina normal. 7. Pruebe la inyeccin, buscando:
signos de aumento de resistencia a la inyeccin. aumento de la circunferencia de los tejidos blandos de la pierna. disminucin en la firmeza del tejido.

8. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconecte la jeringa, evace el aire de la venoclisis y conctela a la aguja. 9. Asegure la aguja y la venoclisis con cinta adhesiva y aplique un apsito.
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Puncin intrasea

Profundidad de insercin
Nios de 6 a 12 aos
Medialmente a la Tuberosidad tibial Encima del malelo interno
RCP Peditrica ENED 2004

Aguja de Calibre N 18
1.5 cm 1 cm 1.5 cm

Cabeza humeral

Nios de 0 a 6 aos Medialmente a la Tuberosidad tibial Encima del malelo interno Cabeza humeral
Amanzo RCP Peditrica

Aguja de Calibre N 18 1.0 a 1.5 cm 0.75 a 1.0 cm 1.5 cm


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La aguja esta dentro del canal medular si ocurre:


1. Prdida de resistencia 2. La aguja se mantiene en posicin sin sostenerla. 3. Se aspira mdula sea.
RCP Peditrica Hospital DAC EsSalud Tacna 2003

4. Ingresa rpidamente el lquido infundido.


Amanzo RCP Peditrica 68

Puncin intrasea

Contraindicaciones

Osteognesis imperfecta Osteoporosis Fractura Infeccin en la zona de insercin

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Ritmos cardiacos que producen un Paro cardiaco

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RCP Peditrica

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RCP Peditrica Escuela Nacional de Emergencias y Desastres - EsSalud 2006


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Complejo QRS Onda P segmento PQ Segmento ST Onda T Onda U

Intervalo PR

Intervalo QT

Ndulo sinusal Rama izquierda del Haz de His Haz de His Red de Purkinge

Ritmo sinusal normal


Ndulo auriculo-ventricular Rama derecha del Haz de His

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Ritmo sinusal normal

Bradicardia sintomtica FC < 60 lpm Asistolia

No requieren desfibrilacin

Actividad elctrica sin pulso

Sin pulso La bradicardia y la asistolia son ritmos frecuentes de paro cardiaco en nios.
Amanzo RCP Peditrica 73

Ritmo sinusal normal

Taquicardia ventricular

Fibrilacin ventricular Fibrilacin ventricular

La TV sin pulso y la fibrilacin ventricular son los nicos ritmos que requieren desfibrilacin. Son ritmos infrecuentes en pediatra
Amanzo RCP Peditrica 74

Desfibrilacin
Los shocks estn indicados para la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TV) en infantes y los nios

Dosis inicial de energa: 2 a 4 J/kg. Dosis siguientes: 4 J/kg. Dosis superiores a 4 J/kg, sobre todo si se entrega con un desfibrilador bifsico, puede ser seguro y eficaz.

Amanzo

RCP Peditrica

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Empleo de Desfibriladores automticos externos para nios: una actualizacin


ILCOR Advisory Statement
(Circulation. 2003;107:3250-3255.)

No existe una evidencia actual suficiente que apoye la recomendacin del empleo de AED en nios < 1 ao de edad.
La desfibrilacin es recomendada para la fibrilacin ventricular documentada y la taquicardia ventricular sin pulso. (Clase I).
Amanzo RCP Peditrica 76

Cmo desfibrilar?
1. Identificar la arritmia ventricular (FV o TV sin pulso). 2. Continuar RCP. 3. Colocar la pasta conductora en las paletas. 4. Encender el desfibrilador y colocar en modo asincrnico. 5. Seleccionar la dosis de energa y cargar. 6. Detener las compresiones torcicas. 7. Avisar: Aljense voy a desfibrilar! 8. Descargar
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RCP adulto HE Grau EsSalud 2010

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Desfibrilacin Peditrica
Dosis inicial: 2 - 4 J/kg Siguientes dosis: 4 J/kg No exceder de 10 J/kg o la dosis mxima adulta.
RCP Peditrica 20 al 22 Nov 2003 Hospital III Tacna EsSalud

RCP peditrica ENED Julio 2003

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Reevaluacin de la Desfibrilacin
1. 2. 3. 4. Oxigenacin Ventilacin Estado cido-base Problemas mecnicos: a) Neumotrax b) Interfase (plano de contacto) inadecuada entre la paleta y la pared torcica). c) Separacin excesiva entre las paletas. d) Presin insuficiente de las paletas en el trax. e) Posicin deficiente de las paletas.

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Amanzo

RCP Peditrica

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Amanzo

RCP Peditrica

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Amanzo

RCP Peditrica

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La descarga sincronizada debe ser realizada durante este intervalo.

Cardioversin sincronizada Peditrica


Dosis: 0.5 a 1 J/kg Si falla la dosis: 2 J/kg

Marca de sincronizacin

Funcin cardiaca normal

Fibrilacin ventricular

Presin sangunea

Shock elctrico

Periodo vulnerable

Farmacoterapia Emergencias Peditricas Amanzo

Valorar el ritmo cardiaco y pulso


Sin pulso
Bradicardia sintomtica

Taquicardia con pulso

QRS 0,09 seg

QRS > 0,09 seg


Adaptado de: Pediatric Resuscitation Update. Stephanie J. Doniger, et. al. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 947960.

Iniciar RCP
FV TV PEA Asistolia

Iniciar RCP
Adrenalina c/3-5 min 0,01 mg/kg EV/IO (1:10000) (hasta 3 veces)
Taquicardia sinusal*
* Corregir la causa

Complejo QRS
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular

Desfibrilacin 2 Joules/kg AED > 1 ao Adrenalina c/3-5 min 0,01 mg/kg EV/IO (1:10000) Desfibrilacin 4 Joules/kg AED > 1 ao

Adrenalina c/3-5 min 0,01 mg/kg EV/IO (1:10000) (hasta 3 veces)

Estable

Inestable
Cardioversin sincronizada 0,5 - 1 Joule/kg

Estable

Atropina
c/3-5 min

Maniobras vagales

Identificar causas subyacentes

0,02 mg/kg EV/IO (puede repetirse) Dosis: mnima: 0,1 mg/kg mxima total: 1 mg
Considerar un marcapaso cardiaco externo

Estable
Adenosina 0,1 mg/kg EV/IO
(mximo 12 mg)

Cardioversin sincronizada 2 Joule/kg

Amiodarona 5 mg/kg EV/IO o Lidocana 1 mg/kg EV/IO o Magnesio 25-50 mg/kg EV/IO
Desfibrilacin 4 Joules/kg AED > 1 ao

Adenosina 0,2 mg/kg EV/IO


(mximo 12 mg)

Hipovolemia Hipotermia Hipo/Hiperkalemia H+ (acidosis) Hipoxia

Taponamiento Tensin neumotrax Toxina/veneno Tromboembolismo

Considere medicamentos alternativos

Amiodarona 5 mg/kg EV
en 20-50 min

o Procainamida 15 mg/kg EV
en 10-15 min

Farmacoterapia Emergencias Peditricas Amanzo

RCP Peditrica 15 y 29 de Octubre 2008 - ENED