Valoracin en: Kozier, Fundamentos de Enfermera, Conceptos, Procesos y Prctica, Vol.

I 7a, ed, editorial, McGraw-Hill-Interamericana, Mxico, 2004, pp 281-304.

VALORACIN
OBJETIVOS DIDCTICOS

Al finalizar este captulo, el estudiante debe ser capaz de: Describir las fases del proceso de enfermera Identificar las principales caractersticas del proceso de E Identificar las cuatro actividades principales Identificar el propsito de la valoracin. Diferenciar los datos objetivos y subjetivos y los datos Identificar tres mtodos de obtencin de datos, y dar Comparar los enfoques de entrevista dirigida y no Comparar las preguntas cerradas y abiertas, Describir aspectos importantes del contexto de la

enfermera.

asociadas al proceso de valoracin.

primarios y secundarios. ejemplos de la utilidad de cada uno de ellos. dirigida. proporcionar ejemplos y enumerar ventajas e inconvenientes de cada una. de enfermera. entrevistar Comparar diversos marcos de trabajo utilizados para la valoracin

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Hall cre el trmino proceso de enfermera en 1955, y Johnson (1959), Orlando (1961) y Wie-denbach (1963) fueron de las primeras personas en referirse a una serie de fases que describen el proceso de enfermera. Desde entonces, diversas profesionales de la enfermera han descrito el proceso de enfermera y han organizado las fases de distintas maneras. El propsito del proceso de enfermera es identificar el estado de salud de un paciente y las necesidades o problemas de salud; reales o potenciales, as como proporcionar intervenciones de enfermera especficas para hacer frente a dichas necesidades o problemas. El paciente puede ser un individuo, una familia o un grupo. DESCRIPCIN GENERAL DEL PROCESO DE ENFERMERA La aplicacin del proceso de enfermera en la prctica clnica adquiri una mayor legitimidad en 1973 cuando las fases del mismo se incluyeron en las Standares of Clinical Nursing Practice (Normas de la prctica de enfermera clnica) de la American Nurses Association (ANA) de Estados Unidos. Las normas de cuidados (Standards of Care) contenidas en las Standares of Clinical Nursing Practice ms recientes (vase el Recuadro 1-1) contienen las cinco fases del proceso de enfermera: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin (ANA, 1998). La mayora de los estados de Estados Unidos ha revisado desde entonces las leyes relativas a la prctica de enfermera para reflejar el proceso de enfermera. Vase en la Figura 16-1 una ilustracin del proceso de enfermera en accin. FASES DEL PROCESO DE ENFERMERA Aunque las profesionales de enfermera tericas pueden utilizar distintos trminos para describir las fases del proceso de enfermera, las actividades del profesional de enfermera que aplican dicho proceso son similares. Por ejemplo, el diagnstico puede denominarse intervencin. En la Tabla 16-1 de la pgina 286 se expone una descripcin general del proceso de enfermera de cinco fases. Cada una de las cinco fases se analiza con detenimiento en este captulo y en captulos subsiguientes de esta unidad. Las fases del proceso de enfermera no son entidades aisladas, sino subprocesos continuos que se superponen (vase la Fig. 116-2 en la pgina 287). Por ejemplo, la valoracin, que puede tambin anlisis, y la ejecucin puede denominarse tambin

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considerarse la primera fase del proceso de enfermera, tambin se lleva a cabo durante las fases de ejecucin y evaluacin. Esto sucede, por ejemplo, cuando el profesional de enfermera toma nota del color de la piel del paciente, su nivel de conciencia, etc., al tiempo que le administra la medicacin (ejecucin). Cada fase del proceso de enfermera afecta a las otras, ya que guardan una estrecha relacin. Por ejemplo, si se obtienen datos insuficientes durante la valoracin, los diagnsticos de enfermera estarn incompletos o sern incorrectos; la inexactitud tambin se ver reflejada en las fases de planificacin, ejecucin y evaluacin. CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERA El proceso de enfermera tiene caractersticas exclusivas que le permiten dar respuesta al estado cambiante de salud del paciente. Estas caractersticas son su naturaleza cclica y dinmica, su mbito de actuacin centrado en el paciente, su enfoque dirigido a la resolucin de problemas y a la toma de decisiones, su estilo interpersonal e interdependiente, su aplicabilidad universal y el uso del pensamiento crtico. Los datos obtenidos en cada fase proporcionan informacin para la fase siguiente. Los hallazgos derivados del proceso de evaluacin aportan informacin al proceso de valoracin. Por ello, el proceso de enfermera es un acontecimiento o una secuencia de acontecimientos que se repiten regularmente (un ciclo) y cambian de forma constante (es dinmico) en vez de no experimentar cambios (esttico). El proceso de enfermera se centra en el paciente. El profesional de enfermera organiza el plan de cuidados en funcin de los problemas del paciente, en lugar de seguir los objetivos de enfermera. En la fase de valoracin se obtienen datos que determinan los hbitos, rutinas y necesidades del paciente, lo que permite al profesional de enfermera incorporar en la medula de lo posible los hbitos del paciente al plan de cuidados.

Tabla 16-1 Descripcin general del proceso de enfermera Fase y descripcin Propsito Actividades Valoracin Crear una base de datos Crear una base de datos: Obtencin, organizacin, validacin y registro de paciente a problemas de salud o a enfermedades y la posibilidad de

Valoracin en: Kozier, Fundamentos de Enfermera, Conceptos, Procesos y Prctica, Vol. I sobre la respuesta del * pp 281-304. 7a, ed, editorial, McGraw-Hill-Interamericana, Mxico, 2004,Obtener la historia de enfermera

* Realizar una valoracin fsica * Revisar la historia del paciente * Revisar la bibliografa de

los datos del paciente controlar las necesidades enfermera El proceso de enfermera es una adaptacin del mtodo de resolucin de problemas de salud * Consultar a los allegados del paciente * Consultar con otros profesionales sanitarios Actualizar los datos segn sea necesario Validar los datos Diagnstico Anlisis y sntesis de los datos Comunicar/registrar los datos Organizar los datos de Interpretar y analizar los datos: salud del paciente que * Comparar los datos con los pueden resolverse evitarse o estndares, mediante * Reunir o agrupar los datos (formular Identificar las lagunas capacidades, Formular o los los

intervenciones propias de hiptesis provisionales) enfermera o colaborando * con otros profesionales Elaborar una lista de diagnsticos de y de problemas interdependientes contradicciones Determinar del riesgos, diagnsticos y los problemas paciente diagnsticos de enfermera y los problemas Registrar Planificacin Determinar prevenir, los interdependientes diagnsticos de

enfermera en el plan de cuidados Desarrollar un plan de Establecer las prioridades y los cuidados individualizado objetivos/resultados en colaboracin cmo que especifique los con el paciente, Redactar los las de

reducir

o objetivos/resulta del las las las de una y intervenciones

dos objetivos/resultados de estrategias/intervenciones enfermera,

esperados,

resolver los problemas esperados del paciente y Seleccionar identificados paciente; potenciar cmo ejecutar de cmo enfermera relacionadas.

Consultar a otros profesionales sanitarios. Redactar las prescripciones y el plan de cuidados de enfermera. Comunicar el plan de cuidados a los profesionales sanitarios encargados de su ejecucin.
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capacidades de ste; y intervenciones enfermera forma

organizada

individualizada objetivos.

dirigida a lograr los

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En cada fase del proceso de enfermera interviene la toma de decisiones. Los profesionales de enfermera pueden ser sumamente creativos a la hora de determinar cundo y cmo utilizar los datos recabados para tomar decisiones. No se ven limitados por respuestas normalizadas, y pueden aplicar su repertorio de habilidades y de conocimientos para ayudar a los pacientes. Esto facilita la individualizacin del plan de cuidados de enfermera. El proceso de enfermera es un proceso interpersonal y colaborativo. Requiere que el profesional de enfermera se comunique directamente y de forma constante con los pacientes y con las familias para hacer frente a sus necesidades. Tambin requiere que los profesionales de enfermera colaboren, como miembros del equipo de asistencia sanitaria, en un esfuerzo conjunto para proporcionar cuidados de calidad al paciente. La caracterstica de la aplicabilidad universal del proceso de enfermera significa que se utiliza como marco para los cuidados de enfermera en todos los tipos de contextos de asistencia sanitaria, con pacientes de todos los grupos de edad. Los profesionales de enfermera utilizan diversas habilidades de pensamiento crtico para llevar a cabo el proceso de enfermera. En la Tabla 16-2 se presentan ejemplos de pensamiento crtico durante el proceso de enfermera. VALORACIN La valoracin es la obtencin, organizacin, validacin y registro sistemticos y continuos de los datos (informacin). As, la valoracin es un proceso continuo que se lleva a cabo durante todas las fases del proceso de enfermera. Por ejemplo, en la fase de evaluacin, se realiza una valoracin para determinar los resultados de las estrategias de enfermera y para evaluar la consecucin de los objetivos. Todas las fases del proceso de enfermera dependen de la obtencin exacta y completa de los datos necesarios.

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Existen focalizada,

cuatro

tipos

diferentes urgente y

de nueva

valoraciones: valoracin inicial, valoracin valoracin valoracin despus de un tiempo (vase la Tabla 16-3). Las valoraciones varan de acuerdo con su propsito, momento, tiempo disponible y estado del paciente. Las valoraciones de enfermera se centran en las respuestas del paciente a un problema de salud. Una valoracin de enfermera debe incluir las necesidades, los problemas sanitarios, las experiencias relacionadas, las prcticas de salud, los valores y los estilos de vida percibidos del paciente. Para que su utilidad sea mxima, los datos obtenidos deben ser relevantes en relacin con un problema de salud especfico. Por consiguiente, los profesionales de enfermera deben aplicar el pensamiento crtico para decidir qu deben valorar. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2001) exige que se someta a cada paciente a una valoracin inicial consistente en la obtencin de los antecedentes de salud y la realizacin de una exploracin fsica, que debern registrarse en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. El proceso de valoracin conlleva cuatro actividades estrechamente relacionadas: obtencin de datos, organizacin de datos, validacin de datos y registro de datos (vase la Fig. 16-3). TABLA 16~2 Ejemplo de pensamiento crtico en el proceso de enfermera Fases del proceso de Actividades de pensamiento crtico enfermera Valoracin Realizar observaciones fiables. Diferenciar los datos relevantes de los irrelevantes. Diferenciar los datos importantes de los superfluos. Validar los datos. Organizar los datos. Clasificar los datos de acuerdo con un sistema de Diagnstico trabaj. Reconocer las suposiciones Encontrar patrones y relaciones entre los indicios. Identificar lagunas en los datos. Realizar deducciones. Suspender el

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juicio ante la ausencia de datos. Establecer conexiones interdisciplinarias. Enunciar el problema. Examinar las suposiciones. Comparar los patrones con las normas. Planificacin Identificar los factores que contribuyen al problema. Formular generalizaciones vlidas. Transferir conocimientos de una situacin a otra. Desarrollar criterios de evaluacin. Formular hiptesis. Establecer conexiones interdisciplinarias. Determinar las prioridades en los problemas del paciente. Ejecucin Evaluacin Generalizar los principios de otras ciencias Aplicar conocimientos para llevar a cabo las intervenciones. Probar las hiptesis Decidir si las hiptesis son correctas. Realizar evaluaciones

basadas en criterios Nota: De Nursing Process & Critical Thinking, 3.a ed. (pgs. 65-66), de N.J. M. Wikinson, 2001. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education Nursng. Adaptado con autorizacin.

Valoracin en: Kozier, Fundamentos de Enfermera, Conceptos, Procesos y Prctica, Vol. I 7a, ed, editorial, McGraw-Hill-Interamericana, Mxico, 2004, pp 281-304. TABLA 16~3 Tipos de valoracin Momento de Propsito ejecucin Establecer una base de Realizada en un plazo Valoracin inicial especificado tras el ingreso en un centro de asistencia sanitaria datos completa para la identificacin del problema, y las referencias y comparaciones futuras. Valoracin horaria de la ingestin de Determinar el estado de Proceso continuado Valoracin focalizada integrado en los cuidados de enfermera. un problema especfico determinado en una valoracin previa Identificar problemas nuevos o que pasaron desapercibidos. lquidos y de la diuresis del paciente en una UCI Valoracin de la capacidad del paciente para cuidar de s mismo mientras se le ayuda a baarse Valoracin rpida de la va area, el estado respiratorio y Durante cualquier crisis Valoracin urgente fisiolgica o psicolgica del paciente la circulacin del Identificar problemas que pongan en peligro la vida. paciente durante una parada cardiaca Valoracin de tendencias suicidas o del potencial violento del paciente. Volver a valorar el Comparar el estado Nueva valoracin despus de un tiempo Varios meses despus de la valoracin inicial actual del paciente respecto de los datos iniciales obtenidos con anterioridad estado funcional en una residencia o en un contexto ambulatorio o, en el hospital, en el cambio de turno. Valoracin de enfermera al ingreso.

Tipo

Ejemplo

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OBTENCIN DE DATOS La obtencin de datos es un proceso de recopilacin de informacin sobre el estado de salud de un paciente. Debe ser a la vez sistemtico y continuo, con el fin de evitar omitir datos importantes y de reflejar el estado de salud cambiante del paciente. Una base de datos incluye toda la informacin disponible sobre un paciente; comprende la historia de enfermera (vase el Recuadro 16-1), la valoracin fsica, la anamnesis y la exploracin fsica realizadas por el mdico, los resultados de los anlisis de laboratorio y de las pruebas diagnsticas, y el material proporcionado por otro personal sanitario. Los datos del paciente deben incluir sus antecedentes de salud, adems del problema actual. Por ejemplo, los antecedentes de una reaccin alrgica a la penicilina son una pieza crucial en los datos histricos del paciente. Las intervenciones quirrgicas previas, las prcticas curativas alternativas y las enfermedades crnicas son tambin ejemplos de datos histricos. Los datos actuales guardan relacin con las circunstancias actuales del paciente, como dolor, nuseas, patrones de sueo y prcticas religiosas. Para obtener datos precisos, tanto el paciente como el profesional de enfermera deben participar activamente. TIPOS DE DATOS Los datos pueden ser subjetivos u objetivos. Los datos subjetivos, tambin denominados sntomas o datos encubiertos, slo son evidentes para la persona afectada, y slo dicha persona puede describirlos o verificarlos. El prurito, el dolor y los sentimientos de preocupacin son ejemplos de datos subjetivos. Entre los datos subjetivos se incluyen las sensaciones, los sentimientos, los valores, las creencias, las actitudes, y la percepcin del estado de salud personal y de la situacin vital por parte del paciente.

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Los datos objetivos, tambin denominados signos o datos manifiestos, son detectables por un observador o pueden medirse o compararse segn un parmetro de referencia aceptado. Pueden verse, orse, sentirse u olerse y se obtienen mediante la observacin o la exploracin fsica. Por ejemplo, un cambio de coloracin de la piel o la lectura de la tensin arterial son datos objetivos. Durante la exploracin fsica se obtienen datos objetivos para validar los datos subjetivos y para completar la fase de valoracin del proceso de enfermera. La informacin proporcionada por los miembros de la familia, las personas allegadas u otros profesionales sanitarios se considera subjetiva si no se basa en datos. Si la hija del paciente afirma: mi padre est muy desorientado hoy, esta afirmacin es un dato subjetivo. Sin embargo, si dice: mi padre no ha sido capaz de recordar su direccin ni su nmero de telfono hoy, esta observacin es un dato objetivo. Una base de datos completa, de datos objetivos y subjetivos, ofrece una informacin inicial para comparar las respuestas del paciente a las intervenciones mdicas y de enfermera. En la Tabla 16-4 se muestran ejemplos de datos objetivos y subjetivos. FUENTES DE DATOS Las fuentes de datos pueden ser primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria de datos. Los miembros de la familia u otros allegados del paciente, otros profesionales sanitarios, los registros e informes del paciente, los anlisis diagnsticos y de laboratorio, y toda la bibliografa relacionada son fuentes secundarias o indirectas de informacin. De hecho, todas las fuentes que no sean el paciente se consideran fuentes secundarias. PACIENTE La mejor fuente de datos suele ser el paciente, a menos que ste est muy enfermo, sea demasiado joven o se encuentre demasiado confuso para comunicarse con claridad. El paciente puede proporcionar datos subjetivos que ninguna otra persona puede ofrecer.

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ALLEGADOS DEL PACIENTE Los miembros de la familia, los amigos y los cuidadores que conocen bien al paciente complementan o verifican la informacin proporcionada por ste. Podran ofrecer informacin acerca de la respuesta del paciente a la enfermedad, los factores de estrs a los que estaba sometido el paciente antes de la enfermedad, las actitudes familiares frente a la enfermedad y la muerte, y el entorno domiciliario del paciente. Los allegados del paciente son una fuente especialmente importante de datos en los casos de pacientes demasiado jvenes y de pacientes inconscientes o confusos. En algunos casos un paciente que haya sido sometido a malos tratos psicolgicos o fsicos, por ejemplo, la persona que proporciona la informacin puede desear permanecer en el anonimato. Antes de obtener datos de los allegados del paciente, el profesional de enfermera debe asegurarse de que el paciente, si est mentalmente capacitado, acepta esta transmisin de informacin. Es preciso adems indicar en la historia de enfermera que los datos se obtuvieron de un allegado del paciente.

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REGISTROS DEL PACIENTE

Tabla 16-4. Ejemplos de datos subjetivos y objetivos Subjetivos Objetivos Me siento dbil cuando hago un esfuerzo Tensin arterial 90/50 Pulso apical, 104 Piel plida, diaforesis El paciente refiere tener calambres en el El paciente vomito 100 mL- de lquido de color verde. estmago: Afirma: tengo el estomago revuelto. Abdomen firme con leve distensin En la auscultacin abdominal, ruidos intestinales Me falta el aliento La esposa seala Hoy parece que esa menos triste Me gustara ver al cura antes de la ciruga El paciente sujeta una Biblia en la mano El paciente tiene una pequea cruz de plata en la mesita de noche. presentes en los cuatro cuadrantes. Murmullo vesical bilateral; disminucin en el lbulo inferior derecho. El paciente lloro durante la entrevista

Los

registros

del

paciente

contienen

informacin

documentada

por

varios

profesionales sanitarios. Tambin contienen datos relativos a la profesin, la religin y el estado marital del paciente. Si se revisa esta informacin antes de entrevistar al paciente, se evita plantear preguntas cuyas respuestas ya han sido proporcionadas. La repeticin de preguntas puede estresar y molestar al paciente, y provocar preocupacin sobre la falta de comunicacin entre los profesionales sanitarios. Los tipos de registros del paciente son la historia clnica, los informes de tratamientos y los informes de laboratorio. La historia clnica (p. ej., los datos de anamnesis, exploracin fsica, informe operativo, notas de evolucin y consultas realizadas por los mdicos) a menudo son una fuente de informacin sobre los patrones de salud y enfermedad presentes y pasados del paciente. Estos registros pueden proporcionar a los profesionales de enfermera informacin sobre las conductas de afrontamiento las prcticas relativas a la salud, las enfermedades previas y las alergias del paciente. Los informes de tratamientos proporcionados por otros profesionales sanitarios, como los trabajadores sociales, los especialistas en nutricin, los especialistas en diettica o los fisioterapeutas, ayudan al profesional de enfermera a obtener datos importantes no mencionados por el paciente. Por ejemplo, el informe de un centro de servicios sociales sobre las condiciones de vida del paciente o el informe de un centro de atencin domiciliaria sobre las medidas de afrontamiento de los problemas en el hogar
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del paciente tambin pueden ser de utilidad para realizar la valoracin. Los informes de laboratorio tambin proporcionan informacin sanitaria relevante. Por ejemplo, la determinacin de la glucemia permite a los profesionales sanitarios controlar la administracin de hipoglucemiantes orales. Todo dato de laboratorio sobre un paciente debe compararse con los patrones de referencia del centro o del laboratorio para esa prueba especfica y en relacin con la edad del paciente, el sexo. etc. Los estudios diagnsticos que se solicitan habitualmente se analizan en el Captulo 32. El profesional de enfermera debe siempre considerar la informacin recogida en los registros del paciente a la luz de la situacin actual. Por ejemplo, si la historia clnica ms reciente tiene 10 aos de antigedad, las prcticas de salud y las conductas de afrontamiento del paciente probablemente habrn cambiado. Los pacientes de ms edad pueden tener numerosos registros previos. stos son de gran utilidad y contribuyen a una visin global de la historia sanitaria, especialmente en el caso de pacientes que presentan un deterioro de la memoria. PROFESIONALES SANITARIOS Debido a que la valoracin es un proceso continuo, los informes verbales de otros profesionales sanitarios sirven como potenciales fuentes adicionales de informacin sobre la salud del paciente. Los profesionales de enfermera, los trabajadores sociales, los mdicos y los fisioterapeutas, por ejemplo, pueden tener informacin de un contacto previo o del contacto actual con el paciente. Es especialmente importante compartir informacin entre profesionales, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados cuando los pacientes son transferidos del domicilio a los centros de asistencia sanitaria y de stos al domicilio. BIBLIOGRAFA La revisin de la bibliografa de enfermera y la bibliografa relacionada, como las revistas profesionales y los textos de referencia, proporcionan una informacin adicional para la base de datos. La revisin de la bibliografa incluye, pero no se limita a, la siguiente informacin: Patrones o normas respecto a los cuales comparar los hallazgos (p. ej., tablas de talla

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y peso, estndares normales del desarrollo para un grupo de edad determinado). Prcticas de salud cultural y social. Creencias religiosas. Datos de valoracin necesarios para el estado especfico del paciente. Intervenciones de enfermera y criterios de evaluacin pertinentes para los problemas sanitarios del paciente. Informacin sobre diagnsticos mdicos, tratamiento y pronstico.

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MTODOS DE OBTENCIN DE DATOS Los principales mtodos para la obtencin de datos son la observacin, la entrevista y la exploracin. La observacin tiene lugar siempre que el profesional de enfermera entra en contacto con el paciente o con sus allegados. La entrevista se utiliza principalmente mientras se toma la historia de enfermera. La exploracin es el principal mtodo utilizado durante el proceso de valoracin fsica. En realidad, el profesional de enfermera utiliza los tres mtodos de forma simultnea al valorar a los pacientes. Por ejemplo, durante la entrevista con el paciente, se observa, se escucha, se formulan preguntas y se retiene en la mente la informacin que debe obtenerse durante la exploracin fsica. Tabla 16-5 Utilizacin de los sentidos para observar los datos del paciente Sentido Ejemplo de datos del paciente Aspecto general (tamao corporal, peso general, postura, acicalamiento, signos de sufrimiento o incomodidad, Vista gestos faciales y corporales, color y lesiones cutneas, anomalas del movimiento conductual no verbal, signos de enfado o de ansiedad, elementos religiosos o culturales, Olfato libros, iconos, velas, rosarios. Olores corporales y aliento Sonidos cardacos y pulmonares, ruidos intestinales, capacidad para comunicarse, idioma hablado, capacidad Odo para iniciar una conversacin, capacidad para responder cuando se le habla, orientacin en el tiempo, persona y espacio, pensamientos y sentimientos sobre si mismo, sobre otros, y sobre todo su estado de salud. Temperatura y humedad cutnea, fuerza muscular apretn Tacto de manos, frecuencia, ritmo y volumen del pulso, lesiones detectadas mediante palpitacin.

OBSERVACIN

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La observacin es el proceso de obtencin de datos utilizando los sentidos. Es una habilidad consciente y deliberada que se desarrolla mediante el esfuerzo y con un enfoque organizado. Aunque los profesionales de enfermera observan fundamentalmente mediante la vista, durante las observaciones cuidadosas la mayora de los dems sentidos estn funcionando. En la Tabla 16-5 se presentan ejemplos de datos del paciente observados mediante los sentidos. La observacin consta de dos aspectos: a) advertir los datos y b) seleccionar, organizar e interpretar los datos. Un profesional de enfermera que observa que la cara del paciente est enrojecida debe relacionar esta observacin, por ejemplo, con la temperatura corporal, la actividad, la temperatura ambiental y la tensin arterial. Pueden producirse errores al seleccionar, organizar e interpretar los datos. Por ejemplo, podran no observarse determinados signos, ya sea porque no se espere encontrarlos o porque no se adapten a las ideas preconcebidas sobre la enfermedad de un paciente. A menudo es necesario centrarse en datos especficos, con el fin de no quedar abrumado por un exceso de datos. Por lo tanto, la observacin implica discriminar los datos, es decir, diferenciar los datos de una forma que tenga sentido. Por ejemplo, los profesionales de enfermera que cuidan de los recin nacidos aprenden a ignorar los ruidos habituales de las mquinas del nido, pero responden rpidamente ante el llanto o el movimiento de un lactante. El profesional de enfermera experimentado a menudo es capaz de atender a una intervencin (p. ej., proporcionar un bao de cama o controlar una infusin intravenosa) y al mismo tiempo realizar importantes observaciones (p. ej., advertir un cambio en el estado respiratorio o en el color de la piel). El estudiante principiante debe aprender a hacer observaciones y completar otras tareas de forma simultnea. Las observaciones de enfermera deben organizarse de forma que no se pase por alto ninguna informacin importante. La mayora de los profesionales de enfermera desarrolla una secuencia especfica para la observacin de datos, y suele centrarse en primer lugar en el paciente. Por ejemplo, un profesional de enfermera entra en la habitacin de un paciente y observa, en el siguiente orden: Signos clnicos de sufrimiento (p. ej., palidez o enrojecimiento, respiracin 1. laboriosa y conductas que indican dolor o sufrimiento emocional). 2. Amenazas para la seguridad del paciente, ya sean reales o anticipadas (p. ej.,

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una barandilla lateral de la cama est bajada). 3. Presencia y funcionamiento del equipo asociado (p. ej., equipo intravenoso y oxgeno). 4. El entorno inmediato, incluidas las personas presentes. ENTREVISTA Una entrevista es una comunicacin planificada o una conversacin que tiene una finalidad, como por ejemplo, obtener o proporcionar informacin, identificar problemas que preocupan a ambas partes, evaluar cambios, instruir, proporcionar apoyo, u ofrecer asesoramiento o terapia. Un ejemplo de entrevista es la historia de enfermera, que forma parte de la valoracin de enfermera al ingreso. Hay dos enfoques para la realizacin de la entrevista: la entrevista dirigida y la entrevista no dirigida. La entrevista dirigida est muy estructurada y obtiene informacin especfica. El profesional de enfermera establece el propsito de la entrevista y la controla, al menos al inicio. El paciente responde a las preguntas, pero puede tener escasas oportunidades para hacer preguntas o abordar temas que le preocupen. Los profesionales de enfermera utilizan a menudo la entrevista dirigida para reunir y proporcionar informacin en situaciones en las que disponen de poco tiempo (p. ej., en una situacin de urgencia). Por el contrario, en una entrevista no dirigida (o entrevista para establecer una relacin de compenetracin), el profesional de enfermera deja que el paciente controle el propsito, el tema y el ritmo. La relacin de compenetracin es una relacin de entendimiento entre dos personas. Durante una entrevista para obtener informacin suele ser adecuado realizar una combinacin de los enfoques dirigido y no dirigido. Se comienza determinando las reas de preocupacin para el paciente. Si por ejemplo, un paciente expresa su preocupacin por una intervencin quirrgica, el profesional de enfermera se detiene para explorar la preocupacin del paciente y proporcionar apoyo. Si simplemente se advierte la preocupacin, pero no se la aborda, puede dejarse la impresin de que al profesional de enfermera no le importa la preocupacin del paciente o no la considera importante. TIPOS DE PREGUNTAS EN LA ENTREVISTA.

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Las preguntas a menudo se clasifican como preguntas abiertas o cerradas y preguntas neutras o inductoras. Las preguntas cerradas, que se emplean en la entrevista dirigida, son restrictivas y generalmente slo requieren un s o un no, o respuestas cortas que aporten informacin especfica. Las preguntas cerradas a menudo comienzan con cundo, dnde, quin, qu, hace (haca, hacen) o es (son, era). Son ejemplos de preguntas cerradas: Qu medicamentos tom usted?. Le duele ahora?. Dgame dnde. Cuntos aos tiene?. Cundo se cay?. Las personas muy nerviosas o con dificultades para comunicarse tendrn menos problemas para contestar a las preguntas cerradas que a las preguntas abiertas. Las preguntas abiertas, que se asocian a la entrevista no dirigida, invitan a los pacientes a descubrir y a explorar, a elaborar, clarificar o ilustrar sus pensamientos o sus sentimientos. Una pregunta abierta slo especifica el tema general que se comentar, e invita a dar respuestas de ms de una o dos palabras. Estas preguntas dan al paciente la libertad de divulgar la informacin que desee revelar. La pregunta abierta es de utilidad al comienzo de la entrevista o cuando se quiere cambiar de tema o provocar una reaccin. Las preguntas abiertas pueden comenzar con qu o con cmo. Son ejemplos de preguntas abiertas: Cmo se encuentra ltimamente?. Qu le ha trado al hospital?. Qu sinti en esa situacin?. Puede decirme algo ms sobre su relacin con su hijo/a?. De qu le gustara hablar hoy?. El tipo de pregunta que se escoja depende de las necesidades del paciente en ese momento. A menudo es necesario utilizar una combinacin de preguntas cerradas y abiertas durante toda la entrevista para lograr los objetivos de sta y para obtener la informacin necesaria. En el Recuadro 16-2 se describen las ventajas y los inconvenientes de las preguntas abiertas y cerradas. Una pregunta neutra es una pregunta que el paciente puede contestar sin que el profesional de enfermera presione o dirija la respuesta. Es una pregunta abierta y se utiliza en las entrevistas no dirigidas. Son ejemplos de este tipo de pregunta: Cmo le hace sentir esto?. Por qu cree que ha sido operado?. Una pregunta inductora, en cambio, suele ser cerrada, se utiliza en la entrevista dirigida y dirige la respuesta del paciente. Son ejemplos de este tipo de pregunta: Le preocupa la operacin de maana, no?. Se tomar la medicacin, verdad?. La pregunta dirigida ofrece al

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paciente menos oportunidad de decir si la respuesta es verdica o no. Las preguntas inductoras crean problemas si el paciente, con el afn de complacer al profesional de enfermera, proporciona respuestas inexactas. Esto puede dar lugar a la obtencin de resultados errneos. PLANIFICACIN DE LA ENTREVISTA Y EL CONTEXTO. Antes de comenzar una entrevista, el profesional de enfermera revisa la informacin disponible; por ejemplo, el informe postoperatorio, la informacin sobre la enfermedad actual o los artculos publicados sobre el problema de salud del paciente. El profesional de enfermera tambin revisa el formulario de recogida de los datos para identificar la informacin que debe obtenerse sin falta, y la informacin que puede o no obtenerse, dependiendo de ese paciente en concreto. Si no se dispone de un formulario, la mayora de los profesionales de enfermera prepara un esquema de entrevista que le ayude a recordar las reas de informacin y a determinar las preguntas a plantear. El esquema comprende una lista de temas y subtemas, en vez de una serie de preguntas. Cada entrevista se ve influida por el tiempo, el lugar, la disposicin o distancia de los asientos, y el lenguaje. Tiempo. Es preciso planificar las entrevistas con los pacientes ingresados cuando el paciente se encuentre fsicamente bien y sin dolor, y en momentos en los que las interrupciones de familiares, amigos y otros profesionales sanitarios sean mnimas. Tambin deben programarse las entrevistas con los pacientes en sus domicilios en momentos seleccionados por el paciente. Debe lograrse que el paciente est cmodo y sienta que no hay prisa. Lugar. Una habitacin bien iluminada, bien ventilada y de tamao medio, que se encuentre relativamente libre de ruido, movimientos e interrupciones, fomenta la comunicacin. Adems, es deseable que se trate de un lugar en el que otras personas no puedan or ni ver al paciente.

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Disposicin de los asientos. La colocacin de los asientos de modo que el profesional de enfermera se siten detrs de una mesa y el paciente frente a l crea un entorno formal que sugiere una reunin de negocios entre un superior y su subordinado. En cambio, si los asientos se disponen de modo que las partes utilicen dos sillas situadas en ngulo recto junto a un escritorio o una mesa, o separadas por unos centmetros, sin mesa alguna en medio, se crea una atmsfera menos formal, y el profesional de enfermera y el paciente tienden a sentirse en igualdad de condiciones. Si se trata de un grupo, la disposicin de los asientos en forma de herradura o en crculo elimina el puesto de superioridad o preeminencia en la mesa. Si la entrevista tiene lugar con el paciente encamado o sentado en una silla mientras el profesional de enfermera est de pie se corre el riesgo de intimidar al paciente, ya que ste puede percibir que el profesional de enfermera tiene una posicin ms ventajosa. Cuando el paciente est encamado, el profesional de enfermera puede sentarse en un ngulo de 45 grados con respecto a la cama. Esta posicin es menos formal que sentarse detrs de una mesa o permanecer al pie de la cama. Durante la entrevista inicial de ingreso, el paciente puede sentirse menos amenazado si existe una mesita auxiliar entre el paciente y el profesional de enfermera. Sentarse en la cama del paciente hace que ste se sienta encajonado y hace difcil evitar el contacto visual. Distancia. La distancia entre el entrevistador y el entrevistado no debe ser ni muy grande ni muy pequea, porque las personas se sienten incmodas hablando con alguien que est demasiado cerca o demasiado lejos. La mayora de la gente se siente cmoda manteniendo una distancia de 60 a 90 centmetros durante la entrevista. Algunos pacientes requieren ms o menos espacio personal, dependiendo de sus necesidades culturales y personales. Vase el Recuadro 16-3. Para obtener informacin adicional, consltese el Captulo 24.

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Recuadro 16-2 Ventajas e inconvenientes seleccionados de las preguntas abiertas y cerradas Preguntas abiertas Ventajas
Dejan hablar al entrevistado. Permiten al entrevistador or y observar. Son fciles de responder y no coaccionan. Ponen de manifiesto lo que es importante para el entrevistado. Pueden poner de manifiesto la falta de informacin del entrevistado, su interpretacin errnea de ciertas palabras, su marco de referencia, y sus prejuicios o estereotipos. Proporcionan informacin que el entrevistador puede no haber solicitado. Revelan la implicacin emocional de un paciente respecto a un tema determinado. Transmiten inters y confianza por la libertad que proporcionan.

Inconvenientes
Llevan ms tiempo. Slo pueden darse respuestas breves. Puede omitirse una informacin valiosa. A menudo se obtiene ms informacin de la necesaria. Las respuestas son difciles de registrar y es preciso ser hbil para hacerlo bien. El entrevistador debe tener aptitudes para el control de las entrevistas de preguntas abiertas. Las respuestas requieren perspicacia y sensibilidad psicolgicas por parte del entrevistador.

Preguntas cerradas Ventajas

Las preguntas y las respuestas pueden controlarse con ms eficacia. Requieren menos esfuerzo por parte del entrevistado. Pueden ejercer un menor grado de coaccin, porque no requieren explicaciones ni justificaciones. Llevan menos tiempo. Se puede pedir informacin antes de que sta se proporcione voluntariamente. Es fcil registrar las respuestas. Las preguntas son fciles de realizar y pueden ser aplicadas por entrevistadores sin experiencia.
Cork, Mc Graw Hill. Adaptado con autorizacin.

Inconvenientes
Pueden proporcionar una informacin demasiado escasa y requerir preguntas adicionales. Pueden no poner de manifiesto los sentimientos del paciente. No permiten al entrevistado ofrecer voluntariamente informacin posiblemente valiosa. Pueden inhibir la comunicacin y transmitir falta de inters por parte del entrevistador. El entrevistador puede dominar la entrevista con sus preguntas.

Nota: De Interview: Principles and practices, 10 Ed. (p 55-60) de J. Stewart y W.B. Cash, 2002 New

Lenguaje. La falta de uso de un lenguaje que el paciente pueda comprender es una forma de discriminacin. El profesional de enfermera debe convertir la complicada
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terminologa mdica en un lenguaje comn de uso habitual, y si el paciente y el profesional de enfermera no hablan el mismo idioma, deber recurrirse a intrpretes o a traductores. La traduccin de la terminologa mdica es una habilidad especializada, puesto que no todas las personas que dominan la conversacin en un idioma dado estn familiarizadas con los trminos de anatoma o con otros trminos mdicos. Sin embargo, los intrpretes deben tomar decisiones sobre las palabras precisas que utilizarn, pero tambin sobre significados sutiles que requieran explicaciones o aclaraciones adicionales de acuerdo con el lenguaje y la cultura especficos del paciente. Es posible que modifiquen la fuente original para simplificar el significado de la informacin o para hacerla ms adecuada desde el punto de vista cultural. Si se va a proporcionar documentacin por escrito al paciente, es preciso determinar primero si ste sabe leer en su idioma nativo. Es preferible la traduccin en vivo, puesto que esto permite al paciente hacer preguntas para aclarar cuestiones. Es necesario actuar con cautela al pedir ayuda con la traduccin a miembros de la familia, visitantes del paciente o personal no profesional del centro mdico. Aspectos relativos a la confidencialidad o a la diferencia de sexos entre traductor y paciente pueden interferir en una comunicacin eficaz. En Estados Unidos, servicios tales como AT&T Language Line estn disponibles 24 horas al da en cerca de 140 idiomas, por una tarifa que corre a cargo del profesional sanitario. Muchas de las grandes agencias han establecido sus propios servicios de traduccin para los idiomas que se hablan habitualmente en sus regiones geogrficas. Incluso entre los pacientes que hablan ingls, puede haber diferencias en cuanto a la comprensin de la terminologa. Los pacientes de distintas partes del pas pueden tener acentos muy marcados, o los pacientes con un menor nivel de educacin y los adolescentes pueden asignar diferentes significados a las palabras.

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Por ejemplo, estar caliente puede significar tener calor para un paciente y estar muy enfadado para otro. Es preciso confirmar siempre que se ha comprendido con exactitud el significado de los trminos. Recuadro 16-3 Variables relativas al espacio personal
La distancia aceptada entre individuos en una conversacin vara segn el grupo cultural. Es de aproximadamente 20 a 30 cm en los pases rabes, de 46 cm en Estados Unidos, de 61 en el Reino Unido, y de 92 en Japn. Los varones de todas las culturas suelen requerir ms espacio que las mujeres. La ansiedad aumenta la necesidad de espacio. El contacto ocular directo aumenta la necesidad de espacio. En los pases del este, los pases asiticos y los pases escandinavos se considera que el contacto ocular directo es una descortesa (O'Carroll, 2001,17). El contacto fsico se utiliza exclusivamente si tiene una finalidad teraputica. El contacto fsico, incluso simplemente una mano en el hombro, puede interpretarse errneamente (especialmente entre personas de distinto sexo).
Nota: De Getting Too Close (or Too Far) for Comfort, de E. O'Carroll, 1 de marzo de 2001. Recuperado el 23 de febrero de 2003, de http://travel.boston.com/columns/sl/030502_close.html. Reimpreso con autorizacin de Smarter Living (www.smarterliving.com).

ETAPAS DE UNA ENTREVISTA. Una entrevista tiene tres etapas principales: el comienzo o introduccin, el tema o idea principal y la finalizacin. El comienzo. El comienzo puede ser la parte ms importante de la entrevista, porque lo que se dice y se hace en este momento marca la pauta para el resto de la entrevista. Los objetivos del comienzo de la entrevista son establecer una relacin de compenetracin y orientar al entrevistado. La creacin de una relacin de compenetracin es un proceso de establecimiento de confianza y buena voluntad. Puede comenzarse con un saludo (Buenos das, seor Johnson) o con una presentacin (Buenos das. Soy Becky James, estudiante de enfermera), acompaado de gestos no verbales como una sonrisa, un apretn de manos o una actitud amistosa. Es preciso tener cuidado de no excederse en esta fase; demasiada charla superficial puede crear ansiedad acerca de lo que ha de venir a continuacin y puede parecer insincera. En la orientacin se debe explicar el propsito y la naturaleza de la entrevista. Por ejemplo, el tipo de informacin que se necesita, cunto tiempo llevar la entrevista y qu se espera del paciente. El profesional de enfermera explica al paciente de que' forma se utilizar la informacin, y generalmente informa a ste que tiene derecho a
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no proporcionar dicha informacin. A continuacin se expone un ejemplo sobre el comienzo de una entrevista. Paso 1: Creacin de una relacin de compenetracin Profesional de enfermera: Hola, Sra. Goodwin. Soy la Sra. Fellows. Soy estudiante de enfermera, y me ocupar de cuidarla mientras est aqu. Paciente: Hola. Es una estudiante de la universidad? Profesional de enfermera: S, estoy en el ltimo curso. Conoce el campus? Paciente: Oh, s! Me encanta el ftbol americano! Mi sobrino se gradu en 1990, y a menudo voy a ver los partidos con l. Profesional de enfermera: Qu bien! Parece divertido. Paciente: S, disfruto mucho con ello. Paso 2: Orientacin Profesional de enfermera: Puedo sentarme con usted unos diez minutos, para que hablemos sobre cmo puedo ayudarla mientras est aqu? Paciente: Muy bien. Qu quiere saber? Profesional de enfermera: Bueno, para planificar sus cuidados despus de la operacin, me gustara saber algo sobre sus actividades diarias normales y lo que espera usted de su estancia en el hospital. Tomar notas mientras hablamos para recoger las ideas ms importantes e informar al resto del personal que tambin cuidar de usted. Paciente: De acuerdo. Me parece bien. Profesional de enfermera: Si hay algo de lo que no desee hablar, dgalo con total libertad, y si hay algo que preferira que no escribiera, simplemente dgamelo. Paciente: De acuerdo. Directrices prcticas Comunicacin durante una entrevista
Escuchar atentamente, utilizando todos los sentidos, y hablar con lentitud y claridad. Utilizar un lenguaje que el paciente comprenda, y aclarar los puntos que no se comprendan. Planificar las preguntas de forma que sigan una secuencia lgica. Hacer una sola pregunta cada vez. Las preguntas dobles obligan al paciente a escoger una de ellas y pueden confundir tanto al paciente como al profesional de enfermera. Dar al paciente la oportunidad de considerar las cosas de la forma que l cree que son, y no de la forma que el profesional de enfermera u otra persona cree que son. No imponer al paciente los valores propios. Evitar el uso de ejemplos personales, como decir: Si yo estuviera en su lugar... Transmitir de modo no verbal respeto, preocupacin, inters y aceptacin. Utilizar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a encontrar ms pensamientos o a organizarlos mejor. Utilizar el contacto ocular y mostrarse tranquilo, sin prisas y afable.

El tema principal. Al abordar el tema principal de la entrevista, el paciente transmite lo que piensa, cmo se siente, lo que sabe y lo que percibe en respuesta a las preguntas del profesional de enfermera. El desarrollo eficaz de la entrevista exige que el profesional de enfermera utilice tcnicas de comunicacin para que ambas partes se sientan cmodas y sirvan al propsito de la entrevista (vase el Cap. 18). Para la

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comunicacin durante la entrevista, vase Directrices prcticas. La finalizacin. El profesional de enfermera concluye la entrevista cuando ha obtenido la informacin necesaria. No obstante, en algunos casos es el paciente quien da por terminada la entrevista; por ejemplo, cuando decide no proporcionar ms informacin o cuando no es capaz de dar ms informacin por otro motivo (por estar cansado, por ejemplo). Para finalizar una entrevista habitualmente se emplean las siguientes tcnicas: 1. Ofrzcase a responder preguntas: .Tiene alguna pregunta? Estar encantado de responder a cualquier pregunta que tenga. Asegrese de dar tiempo a la persona para responder, o la oferta se considerar poco sincera. 2. Concluya la entrevista diciendo: Bueno, esto es todo lo que necesito saber por el momento o Bueno, de momento ya no tengo ms preguntas. La anteposicin de la palabra bueno a un comentario suele sealar que el final de la interaccin se acerca. 3. D las gracias al paciente. Gracias por su tiempo y por su ayuda. Las preguntas que ha respondido nos ayudarn a planificar sus cuidados de enfermera. 4. Exprese su preocupacin por el bienestar y el futuro del paciente: Cudese. Que le vaya bien. 5. Planifique el siguiente encuentro, si va a haber otro, o explique al paciente lo que ocurrir a continuacin. Incluya el da, la hora, el tema y la finalidad: Nos veremos de nuevo el da quince a las nueve de la maana para ver qu tal sigue. O Sra. Goodwin, ser responsable de atenderla tres maanas por semana mientras est aqu. Vendr a verla los lunes, martes y mircoles entre las ocho de la maana y el medioda. En ese momento podremos ajustar sus cuidados si fuera necesario. 6. Haga un resumen para verificar la exactitud y el consenso. Un resumen cumple varios objetivos: ayuda a concluir la entrevista, tranquiliza al paciente respecto de que el profesional de enfermera le estaba escuchando, comprueba la exactitud de las percepciones del profesional de enfermera, despeja el camino para nuevas ideas, y ayuda al paciente a advertir un progreso y una orientacin de cara al futuro. Revisemos los puntos que hemos tratado en esta entrevista. Los resmenes son especialmente tiles en el caso de pacientes ansiosos o que tienen dificultades para retener el tema de la entrevista. Bueno, me parece que est usted especialmente preocupado por su hospitalizacin y su dolor torcico porque su padre muri de un ataque cardaco hace cinco aos. Es cierto? ... Hablaremos de ello de nuevo maana, y decidiremos los planes necesarios para ayudarle.

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LA EXPLORACIN La exploracin fsica, o valoracin fsica, es un mtodo sistemtico de recogida de datos que utiliza la observacin (es decir, los sentidos de la vista, el odo, el olfato y el tacto) para detectar problemas de salud. Para llevar a cabo la exploracin se utilizan las tcnicas de inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin (vase el Cap. 28). La exploracin fsica se lleva a cabo de forma sistemtica. Puede organizarse de acuerdo con las preferencias del examinador, en un enfoque de cabeza a pies o siguiendo un enfoque centrado en los sistemas orgnicos. Habitualmente se anota en primer lugar la impresin global sobre el aspecto general del paciente y su estado de salud, por ejemplo, edad, tamao corporal, estado mental y nutricional, lenguaje y comportamiento. A continuacin se toman ciertas mediciones, como son las constantes vitales, la talla y el peso. La exploracin cefalocaudal o enfoque de cabeza a pies comienza con el examen de la cabeza, avanza por el cuello, el trax, el abdomen y las extremidades, y termina en los dedos de los pies. El profesional de enfermera que utiliza el enfoque por sistemas corporales investiga cada sistema de forma individual, es decir, el sistema respiratorio, el sistema circulatorio, el sistema nervioso, etc. Durante la exploracin fsica se valoran todas las partes corporales y se comparan los hallazgos a ambos lados del cuerpo (p. ej., los pulmones). Estas tcnicas se analizan en detalle en los Captulos 27 y 28. En vez de realizar una exploracin completa, el profesional de enfermera puede centrarse en un rea problemtica especfica detectada en la valoracin de enfermera, como la incapacidad para orinar. En ocasiones puede ser necesario resolver una queja o problema del paciente (p. ej., disnea) antes de finalizar la exploracin. Otra opcin es realizar una exploracin de deteccin selectiva. La exploracin de deteccin selectiva, tambin denominada revisin por aparatos, es una breve revisin del funcionamiento bsico de diversas partes o sistemas corporales. Un ejemplo de exploracin de deteccin selectiva es el formulario de enfermera de ingreso que se muestra en la Figura 16-4. Los datos obtenidos en esta exploracin se comparan con normas o estndares, como los estndares de talla y peso ideal, o las normas para la temperatura corporal o los niveles de tensin arterial. ORGANIZACIN DE LOS DATOS

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El profesional de enfermera utiliza un formato escrito o computarizado que organiza sistemticamente los datos de valoracin. Este formato habitualmente recibe el nombre de historia de enfermera, valoracin de enfermera o formulario de recogida de datos de enfermera. El formato puede modificarse de acuerdo con el estado fsico del paciente, como un formato centrado en los datos msculo esqueltico para los pacientes de ortopedia.

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MODELOS CONCEPTUALES DE ENFERMERA La mayora de las escuelas de enfermera y los centros de atencin sanitaria han desarrollado su propio modelo de valoracin estructurada. Muchos de ellos se basan en determinadas teoras de enfermera (vase el Cap. 3). Tres ejemplos son el esquema de patrones funcionales de la salud de Gordon, el modelo de autocuidado de Orem y el modelo de adaptacin de Roy. Gordon (2000) elabor un esquema de 11 patrones funcionales de la salud (vase el Recuadro 16-4 y el Apndice E). Gordon emplea la palabra patrn para referirse a una secuencia de comportamientos recurrentes. El profesional de enfermera recoge datos sobre comportamientos tanto disfuncionales como funcionales. As, utilizando el esquema de Gordon para organizar los datos, es posible distinguir patrones emergentes. Orem, Taylor y Renpenning (2000) definen ocho requisitos universales de autocuidado en el ser humano (vase el Recuadro 16-5). Roy y Andrews (1998) describen los datos que deben obtenerse de acuerdo con el modelo de adaptacin de Roy, y clasifican los comportamientos observables en cuatro categoras: fisiolgicos, del concepto de s mismo, de desempeo de una funcin y de interdependencia (vase el Recuadro 166). Recuadro 16-4 Tipologa de los 11 patrones funcionales de salud de Gordon
Patrn de percepcin de la salud-manejo de la salud. Describe el patrn de salud y bienestar percibido por el paciente y cmo maneja la salud. Patrn nutricional metablico. Describe el patrn de consumo de lquidos y alimentos del paciente en relacin con las necesidades metablicas y los aportes de nutrientes locales Patrn de eliminacin. Describe los patrones de funcin excretora (intestino, vejiga y piel). Patrn de actividad-ejercicio. Describe el patrn de ejercicio, actividad, ocio y entretenimiento. Patrn de sueo-descanso. Describe los patrones de sueo, descanso y relajacin. Patrn cognitivo-perceptual. Describe los patrones sensitivo-preceptales y cognitivo. Patrn de autopercepcin-autoconcepto. Describe el patrn de autoconcepto del paciente y las percepciones de s mismo (p. ej., autoconcepto/vala, comodidad, imagen corporal, estado emocional). Patrn rol-relaciones. Describe el patrn del paciente en los papeles de participacin en roles y relaciones. Patrn de sexualidad-reproduccin. Describe los patrones de satisfaccin e insatisfaccin del paciente con el patrn de sexualidad; describe los patrones reproductores. Patrn de afrontamiento-tolerancia al estrs. Describe el patrn general de afrontamiento del paciente y la eficacia de dicho patrn en trminos de tolerancia al estrs.

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Valoracin en: Kozier, Fundamentos de Enfermera, Conceptos, Procesos y Prctica, Vol. I 7a, ed, editorial, McGraw-Hill-Interamericana, Mxico, 2004, pp 281-304. Patrn de valores-creencias. Describe los patrones de valores, creencias (incluidas las espirituales) y los objetivos que dirigen las elecciones o las decisiones del paciente. La Figura 16-4 representa una herramienta concisa para la obtencin de datos que se organiza de acuerdo a sistemas corporales y a conceptos de enfermera especficos (p. ej., deteccin selectiva de riesgo de cadas y alergias): no utiliza un modelo de enfermera especfico. En el Recuadro 16-7 los datos sobre Amanda Aquilini de la Figura 16-4 se muestran despus de haber sido organizados de acuerdo con los 10 patrones funcionales de salud. Obsrvese cmo difieren las categoras del recuadro de las de la Figura 164. Por norma general, el profesional de enfermera organiza los datos utilizando el mismo modelo en el que se basa la herramienta para la recogida de datos. No obstante, aqu se presentan distintos modelos para demostrar las diferencias en la organizacin de los marcos de trabajo, y para demostrar que el profesional de enfermera no est sujeto al marco de trabajo proporcionado por la herramienta para la recogida de datos.

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Recuadro 16-5 Modelo de autocuidado de Orem Requisitos universales de autocuidado Mantener una entrada de aire suficiente. Mantener un consumo de agua suficiente. Mantener un consumo de alimentos suficiente. Prestar los cuidados asociados a los procesos de eliminacin. Mantener un equilibro entre actividad y reposo. Mantener un equilibrio entre soledad e interaccin social. Prevenir los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del ser humano y el bienestar del ser humano. Fomentar el funcionamiento y el desarrollo del ser humano en el marco de los grupos sociales de acuerdo con el potencial del ser humano, sus limitaciones conocidas y su deseo de ser normal. (El trmino normalidad se utiliza en el sentido de aquello que es esencialmente humano y que est de acuerdo con las caractersticas constitucionales, genticas, y los talentos de los individuos.)

Recuadro 16-6 Modelo de adaptacin de Roy Clases de adaptacin 1. Necesidades fisiolgicas. Actividad y reposo Nutricin Eliminacin Lquidos y electrlitos Oxigenacin. Proteccin Regulacin: temperatura Regulacin: los sentidos Regulacin: el sistema endocrino 2. Autoconcepto Yo fsico Yo personal 3. Papel funcional. 4. Interdependencia.

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Recuadro 16-7 Datos de Amanda Aquilini, organizados de acuerdo con los patrones funcionales de salud. Percepcin de la salud/manejo de la Marido fuera de la ciudad; y Prctica, Valoracin en: Kozier, Fundamentos de Enfermera, Conceptos, Procesos regresar Vol. I 7a, ed, editorial, McGraw-Hill-Interamericana, Mxico, 2004, pp 281-304. salud maana por la tarde. Conoce/comprende el diagnstico La hija est con una vecina hasta que MODELOS DE BIENESTAR mdico. regrese el marido. Refiere una historia completa de las Afirma tener una buena relacin con enfermedades e intervenciones quirrgicas previas. Cumple el tratamiento con Synthroid. Relata detalladamente la evolucin de la enfermedad. Espera recibir tratamiento antibitico y volver a casa en un da o dos. Menciona una pauta habitual de alimentacin de tres comidas al da. Nutricional/metablico Estatura, 158 cm; peso, 56 kg. Pauta alimentara habitual de tres comidas al da. Falta de apetito desde que tiene el resfriado. No ha comido hoy; bebi por ltima vez a medioda. Tiene nuseas. Temperatura bucal de 39.4 C. Turgencia cutnea disminuida. Eliminacin Habitualmente sin problemas. Reduccin de la frecuencia y cantidad de orina x 2 das.
ltima evacuacin intestinal el da anterior, heces formadas, segn la paciente normales. Actividad/ejercicio Ausencia de afectacin msculo esqueltica. Dificultades para dormir debido a la tos. No puedo respirar tumbada. Afirma sentirse dbil. Disnea con el esfuerzo. Hace ejercicio a diario. Cognitivo / Perceptual Ausencia de dficit sensitivos Pupilas de 3 mm, simtricas, reaccionan con rapidez Orientada respecto a espacio, tiempo y persona. Reactiva, pero fatigada. Responde adecuadamente a los estmulos Valoracin fsica de enfermera 28 aos de edad. Estatura, 158 cm; peso, 56 kg. Temperatura: 39.4 C. Pulsos radiales dbiles e irregulares. Presin arterial (sentada): 122/80. Piel caliente y plida, mejillas enrojecidas. Mucosas secas y plidas. Respiraciones superficiales; expansin torcica < 3 cm. Tos productiva de pequeas cantidades de esputo rosa plido. Crepitantes inspiratorios auscultados en todo el trax, de arriba abajo. 32 Disminucin del murmullo vesicular en el lado derecho. Abdomen blando, no distendido. La paciente tiene antecedentes de apendicectoma, tiroidectoma parcial.

los amigos y compaeros de trabajo. Madre trabajadora, de profesin abogada. Aufopercepcin/autoconcepto Expresa estar preocupada por dejar a su hija con los vecinos hasta el retorno de su marido. Aspecto bien arreglado; afirma estar demasiado cansada para ponerme maquillaje. Afronfamiento/estrs Ansiedad: No puedo respirar. Msculos faciales tensos; temblor. Expresa preocupacin por su trabajo: No voy a poder ponerme al da. Valores/creencias Catlica. No requiere prcticas especiales, salvo la extremauncin. Clase media, con orientacin profesional. No desea ver al capelln ni al sacerdote en este momento. Medicamentos/antecedentes Synthroid, 0.1 mg al da.

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Los profesionales de enfermera utilizan modelos de bienestar para ayudar a los pacientes a identificar riesgos para la salud y a explorar hbitos de vida y conductas en relacin con la salud, as como creencias, valores y actitudes que influyen en los niveles de bienestar. Estos modelos suelen incluir los siguientes datos: Historia sanitaria. Evaluacin del estado fsico. Valoracin nutricional. Anlisis de los factores de estrs. Estilo de vida y hbitos en relacin con la salud. Creencias relativas a la salud. Salud sexual. Salud espiritual. Relaciones. Valoracin de los riesgos para la salud. Vanse los detalles en el Captulo 11. MODELOS AJENOS A LO ENFERMERA Los marcos de trabajo y los modelos procedentes de otras disciplinas tambin pueden ser de utilidad para organizar los datos. Estos marcos de trabajo son ms estrictos que el modelo que requiere la enfermera; por consiguiente, para obtener una historia completa en general es preciso combinar estos modelos con otros enfoques. MODELO DE SISTEMAS CORPORALES El modelo de sistemas corporales se centra en las anomalas de los siguientes sistemas anatmicos: Sistema tegumentario Aparato respiratorio Sistema cardiovascular Sistema nervioso Sistema msculo esqueltico
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Aparato digestivo Sistema genitourinario Aparato reproductor Sistema inmunitario

JERARQUA DE NECESIDADES DE MASLOW La jerarqua de necesidades de Maslow agrupa datos relativos a las siguientes categoras: Necesidades fisiolgicas (necesidades de supervivencia). Necesidades de seguridad. Necesidades de amor y de pertenencia. Necesidad de autoestima. Necesidad de autorrealizacin.

Vanse los detalles en el Captulo 12. TEORAS DEL DESARROLLO En determinadas situaciones, el profesional de enfermera puede aplicar ciertas teoras del desarrollo fsico, psicosocial, cognitivo y moral. Algunos ejemplos son los siguientes: Los perodos de edad y las tareas del desarrollo de Havighurst. Las cinco etapas del desarrollo de Freud. Las ocho etapas del desarrollo de Erikson. Las etapas del desarrollo cognitivo de Piaget. Las etapas del desarrollo moral de Kohlberg.

Vase el Captulo 21 para obtener informacin adicional.

VALIDACIN DE LOS DATOS La informacin recogida durante la fase de valoracin debe ser completa, objetiva y exacta, ya que los diagnsticos y las intervenciones de enfermera se basan en esta

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informacin. La validacin consiste en una doble comprobacin o verificacin de los datos para confirmar que son exactos y objetivos. La validacin de los datos permite al profesional de enfermera realizar los siguientes pasos:

Asegurarse de que la informacin recogida durante la valoracin es Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados Obtener informacin adicional que pueda haberse pasado por alto. Diferenciar los indicios de las deducciones. Los indicios son datos

completa. concuerdan.

objetivos o subjetivos que pueden ser observados directamente por el profesional de enfermera: es decir, lo que el paciente dice o lo que el profesional de enfermera ve, oye siente, huele o mide. Las deducciones son las interpretaciones o conclusiones del profesional de enfermera basadas en los indicios (p. ej. un profesional de enfermera observa los indicios de que una incisin est enrojecida, caliente e inflamada: el profesional de enfermera deduce que la incisin est infectada). Evitar conclusiones precipitadas y tomar una direccin equivocada a la No todos los datos requieren una validacin. Por ejemplo, los datos tales hora de identificar problemas. como la estatura, el peso, la fecha de nacimiento y la mayora de los estudios de laboratorio que es posible medir con una escala precisa pueden aceptarse como objetivos. Como regla general, el profesional de enfermera comprueba la validez de los datos cuando existen discrepancias entre los datos obtenidos en la entrevista de enfermera (datos subjetivos) y la exploracin fsica (datos objetivos), o cuando las afirmaciones del paciente difieren en distintos momentos de la valoracin. En la Tabla 16-6 se muestran las directrices para la validacin de los datos. Para recoger los datos de forma exacta es preciso que el profesional de enfermera conozca sus propios prejuicios, valores y creencias, y que diferencie los hechos de las deducciones, las interpretaciones y las suposiciones (vase el Cap. 15). Por ejemplo, un profesional de enfermera que ve que un hombre se sujeta un brazo contra el pecho podra suponer que est experimentando un dolor torcico, cuando en realidad el problema es un dolor en la mano. Para crear una base de datos exacta es preciso validar las suposiciones en relacin
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con la conducta fsica o emocional del paciente. En el ejemplo anterior, el profesional de enfermera debe preguntar al paciente por qu se sujeta el brazo contra el pecho. La respuesta del paciente puede validar la suposicin del profesional de enfermera o suscitar nuevas preguntas. La Figura 16-4 indica que el profesional de enfermera auscult el corazn y los pulmones de Amanda Aquilini para validar su afirmacin de que tena dolor de pulmones y que le faltaba el aliento al hacer esfuerzos. Si no se validan las suposiciones, la valoracin de enfermera puede ser inexacta o incompleta. REGISTRO DE LOS DATOS Para completar la fase de valoracin, el profesional de enfermera debe registrar los datos del paciente. Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del paciente. Los datos se registran de forma objetiva, sin interpretaciones. Por ejemplo, el profesional de enfermera registrar lo que el paciente ha comido en el desayuno (datos objetivos) como caf, 240 mL; zumo, 120 mL; 1 huevo; 1 tostada, en vez de escribir: buen apetito (un juicio). El juicio o la conclusin del tipo buen apetito o apetito normal pueden tener significados diferentes para distintas personas. Para aumentar la exactitud, deben registrarse datos subjetivos con las propias palabras del paciente. Expresar en otras palabras lo que otros han dicho aumenta las posibilidades de modificar el sentido original (vase el Cap. 20). ENFOQUE DE RAZONAMIENTO CRTICO La Sra. T, de 82 aos de edad, est ingresada para someterse a una intervencin de sustitucin de cadera. Qu reas clave de informacin deben obtenerse en relacin con su historia pasada? En qu sistemas fisiolgicos se debe centrar la obtencin de datos antes de la intervencin? Qu le dira exactamente para determinar si habr alguien en su domicilio para ayudarla tras el alta? Qu otras fuentes de datos podra ser apropiado investigar en su caso?

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REPASO DEL CAPTULO Puntos destacados del captulo El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico y racional para planificar y proporcionar cuidados de enfermera personalizados a individuos, familias, grupos y comunidades. Los objetivos del proceso de enfermera son identificar las necesidades de cuidados sanitarios reales o potenciales de un paciente, establecer planes para lograr los objetivos identificados, y llevar a cabo y evaluar intervenciones de enfermera especficas para hacer frente a esas necesidades. El proceso de enfermera puede utilizarse en todos los contextos de cuidados sanitarios: es cclico y dinmico, centrado en el paciente, interpersonal y colaborativo de aplicacin universal, y se centra en la resolucin de problemas y en la toma de decisiones. El proceso de enfermera est organizado en cinco fases interrelaconadas e interdependientes: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. La valoracin consiste en la obtencin, organizacin, validacin y registro de los datos. El diagnstico es el proceso de realizar un juicio clnico (diagnstico de enfermera) sobre los problemas de salud rea les o potenciales de un paciente. La planificacin consiste en establecer prioridades, escribir los objetivos/resultados esperados y establecer un plan escrito de intervenciones de enfermera. La ejecucin consiste en llevar a cabo las intervenciones de enfermera. Conlleva todas las actividades que se realizan para promover la salud, prevenir las complicaciones, tratar los problemas existentes y facilitar el afrontamiento por parte del paciente de las alteraciones crnicas del estado de salud. La evaluacin es el proceso de comparacin de las respuestas del paciente con resultados preseleccionados para determinar si se han alcanzado los objetivos. Implica la revisin y la modificacin del plan de cuidados. La valoracin conlleva la participacin activa del paciente y del profesional de enfermera para obtener datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud del paciente. El paciente es la fuente principal de informacin. Las fuentes secundarias son la familia, los amigos, los miembros del equipo de asistencia sanitaria, la historia del paciente y la bibliografa relacionada pertinente en cada caso.

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Los datos subjetivos del paciente son las percepciones personales de ste, las cuales a menudo se obtienen durante la realizacin de la historia de enfermera. Los datos objetivos (p. ej. datos observados y recogidos durante la exploracin fsica) son datos que un observador puede detectar. Los principales mtodos de obtencin de datos son la observacin, la entrevista y la exploracin. La observacin es una habilidad consciente y deliberada que implica el uso de los sentidos. El profesional de enfermera utiliza una combinacin de entrevista dirigida y no dirigida (con preguntas cerradas y abiertas) para obtener la historia de enfermera. Los modelos de enfermera proporcionan formatos para la recogida y la organizacin de la informacin del paciente. La valoracin de enfermera debe ser completa y exacta, ya que los diagnsticos e intervenciones de enfermera se basan en esta informacin. Es preciso realizar una validacin de algunos de los datos Los datos subjetivos pueden utilizarse para validar los datos objetivos, y viceversa. Los datos primarios y secundarios tambin pueden utilizarse para validarse unos a otros. Es preciso registrar los datos de forma objetiva, sin interpretaciones ni deducciones.

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Lecturas y bibliografa Lecturas recomendadas Ignatavicius, D. D. (2001). Six critical thinking skills for at the bedside success. Dimensions of Critical Care Nursing, 20(2), 30-33. La autora define el pensamiento crtico y describe las seis habilidades cognitivas necesarias para convertirse en un pensador crtico experto: interpretacin, anlisis, evaluacin, deduccin, explicacin y autorregulacin. Aunque el artculo est dirigido a aquellos profesionales de enfermera en un puesto destinado a promover estas habilidades en otros profesionales de enfermera, su mensaje es adecuado para estudiantes y profesionales de enfermera en ejercicio. Raingruber, B.. & Haffer, A. (2001). Using your head to land on your feet: A beginning nurse's guide to critical thinking. Philadelphia: F. A. Davis. Libro de texto/trabajo cuyos captulos exponen 10 a 12 marcos hipotticos escritos por estudiantes, en los que se describen situaciones que pueden encontrarse en el marco clnico. Tras los marcos hipotticos se plantean preguntas para ayudar al lector a identificar y a evaluar los puntos de toma de decisiones. Incluye mapas de conceptos y un modelo de toma de decisiones en una tarjeta de bolsillo para su uso en la prctica clnica. Investigacin relacionada. Botes. A. (2000). Critical thinking by nurses on etlica] issues like the termination of pregnan-cies. Curationis: South African Journal of Nursing, 2J(3). 26-31. Di Vito, T. P. (2000). Identifying critical thinking behaviors in clinical judgments. Joumal for Nurses in Staff'Development, 15, 174-180. Bibliografa Paul, R. W. (1995). Critical thinking: How to prepare students for a rapidly changing world. Santa Rosa. CA: Foundation for Critical Thinking. Paul, R., & Eider, L. (1999). The miniature guide to critical thinking: Concepts and tols. Santa Rosa, CA: Foundation for Critical Thinking. Scheffer, B. K.. & Rubenfeld, M. G. (2000). A consensus statement on critical thinking

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in nursing. Journal of Nursing Education, 39, 352-359. Scriven. M., & Paul, R. (n.d.). Defining critical thinking. Retrieved February 23, 2003, from http://www.criticalthinking.org/University/ univclass/Defining.html Referencias escogidas Alfaro-LeFevre. R. (1999). Critical thinking in nursing: A practical approach (2nd ed.). Philadelphia: W. B. Saunders. Bandman. E. L., & Bandman. G. (1998). Critical thinking in nursing. East Norwalk. CT: Apple-ton & Lange. Benner, P. E.. Hooper-Kyriakidis, P. L., & Stan-nard. D. (1999). Clinical wisdom and interventions in critical care: A thinking-inaction approach. Philadelphia: W. B. Saunders. Facione, P. (1990). Critical thinking: A statement of expert consensus for purposes of educational assessment and inslruction. Millbrae, CA: California Academic Press. Facione, P. (1998). Critical thinking: What it is and why it counts. Millbrae, CA: California Academic Press. Foundation for Critical Thinking. (2001). Critical thinking: Basic theory and instructional structure. Dillon Beach, CA: Author. Green. C. J. (2000). Critical thinking in nursing: Case studies across the curriculum. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health. Locsin, R. C. (2001). The dilemma of decision-making processing thinking critical to nursing. Holistic Nursing Practice, 15(3). 1-3. Lunney M. (Ed.). (2001). Critical ilunking & nursing diagnoses: Case studies & analyses. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association. Nicoteri, J. A. (1998). Critical thinking skills. American Journal of Nursing, 98(10). 62, 64. Oermann, M. H. (1999). Critical thinking, critical practice. Nursing Management, -30(4), 40C-D, 40F, 40H-I. Paul. R.. & Eider. L. (2000). Critical thinking: Tools for taking charge of your learning and your Ufe. Upper Saddle River. NJ: Prentice Hall. Pesut. D. J., & Hermn, J. (1999). Clinical rea-soning: The art and science of critical and creative thinking. Albany, NY: Delmar. Schuster, P. M. (2002). Concept mapping: A critical- thinking approach to care planning. Philadelphia: F. A. Davis. Wilkinson, J. M. (2001). Nursing process and critical thinking (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health.

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