220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

1 EXAME GERAL

1.1 APARNCIA FSICA GERAL, TA E FC

Congesto venosa pulmonar Shunt DE (cardaco ou extra cardaco) Oxigenao inadequada de sangue pelos pulmes IC grave Endocardite infecciosa * do volume sanguneo Hipovolmia IC FR pode estar Cianose central +/- baqueteamento digital (mos e ps) Cianose distal + Pele fria + Transpirao (vasoconst.) Petquias + Ndulo de Osler + Leses de Janeway Taquicardia + Hipotenso Ortosttica Taquicardia em repouso

FC

- deve ser contada durante 30 segundos

PA -deve ser avaliada em ambos os braos - com o doente em decbito dorsal e de p * - Notas do Cap. 118 do HARRISON: Endocardites (tb d bao palpvel) Manifestaes perifricas de Endocardite Infeciosa 1. 2. 3. 4. Ndulos de Osler Manchas de Roth Hemorragias subungueais Leses de Janeway Notas da Net 1 Ndulos de Osler
Pequenas elevaes do tamanho de uma ervilha, dolorosas Mais frequentes na face anterior da extremidade dos dedos da mo (polpa dos dedos), nas eminncias tenar e hipotenar ou nas plantas dos ps Causados por vasculite mediada por imunocomplexos Incomuns mas relativamente especficos para Endocardite Infecciosa Tb j foram descritos no LES, Febre Tifide, Gonococcemia e Endocardite trombtica no-bacteriana Alterao expressiva na retina, decorrente de fenmeno emblico, vista no fundo do olho como leso ovalada, esbranquiada, rodeada por halo hemorrgico (exsudado em flocos de algodo) Ocorre em 5% dos casos de Endocardite Infecciosa no frequente mas um sinal clssico Tb pode ser encontrada em alguns doentes com Doena do Colagneo So constitudas por coleces perivasculares de linfcitos na camada nervosa da retina, circundadas por hemorragias Causadas por microembolia sptica So indolores, geralmente hemorrgicas (hemorragia subcutnea) Ocorrem mais nas plantas dos ps e nas palmas das mos

Fenmenos Imunulgicos Fenmenos Vasculares

2 Manchas de Roth

4 Leses de Janeway

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1.2 EXAME DA RETINA possvel avaliar a microcirculao do organismo observando-se os vasos da retina Harrison Examinar disco ptico para: 1. Edema 2. Margens esborratadas 3. Escavao com contornos ntidos 4. Procurar neovascularizao 5. Procurar palidez caracterstica de atrofia ptica

Nos vasos do arco temporal superior (na retina): placas emblicas nas bifurcaes ocultao da veia, acotovelamento e estreitamento dos vasos nos cruzamentos arteriovenosos HTA grave Retinopatia Hipertensiva com intensa vasoconstio das arterolas exsudatos algodonosos

microaneurismas em posio temporal fvea, ao longo da rafe horizontal enfartes algodonosos em redor do disco

Estreitamentos focais em forma de contas de rosrio "As variaes observadas no calibre de um nico vaso so mais importantes do que as relaes entre artrias e veias"

mbolos plaquetrios os mais comuns e os k desparecem + rpido Placas de colesterol de Hollenhorst - nas mesmas bifurcaes, meses ou anos depois de uma embolia mbolos de clcio A observao de mbolos nas artrias retinianas indica que o paciente est a libertar mbolos do corao, dos grandes vasos ou das cartidas !

HTA

(cap.241)

DM

(cap.338)

Colesterol ou Espasmo

mbolos

Imagens:
HTA- 29.7 DM- 338.9 Hypertensive retinopathy with scattered flame (splinter) hemorrhages and cotton-wool spots (nerve fiber layer infarcts) in a patient with headache and a blood pressure of 234/120 Diabetic retinopathy results in scattered hemorrhages, yellow exudates, and neovascularization. This patient has neovascular vessels proliferating from the optic disc, requiring urgent pan retinal laser photocoagulation . Colesterol ou Espasmo imagem da net mbolos - 29.5 Hollenhorst plaque lodged at the bifurcation of a retinal arteriole proves that a patient is shedding emboli from either the carotid artery, great vessels, or heart.

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1.3 EXAME DO ABDMEN Anormalidades especficas do abdmen podem ser secundrias a uma cardiopatia Harrison 17 Aneurisma da Aorta Abdominal Pericardite Constritiva O dimetro da aorta abdominal deve ser estimado Massa pulstil expansiva na regio supra-umbilical Ascite desproporcional ao edema perifrico Hepatomegalia dolorosa Hepatomegalia dolorosa Insuficincia Cardaca Endocardite Infecciosa Insuficincia Tricspide Estenose da Art. Renal Fstula Arteriovenosa Ascite ( menos pelo uso de diurticos) Bao palpvel: sinal tardio de IC grave Bao palpvel frequente Pulsaes hepticas sistlicas dte c/ HTA e um Sopro sistlico na regio dos rins Sopro abdominal contnuo

1.4 EXAME DOS MEMBROS SUPERIOR E INFERIOR necessria a palpao dos pulsos arteriais perifricos dos membros superiores e inferiores. Aterosclerose perif. factor de risco importante para cardiopatia isqumica concomitante! CLAUDICAO INTERMITENTE - por aterosclerose das artrias perifricas - nas ndegas, coxas regio gemelar ou ps - casos + graves: leso tecidual nos dedos dos ps WIKIPEDIA Claudicao intermitente: - sensao de cibra durante exerccios ou caminhadas e ocorre intermitentemente: desaparece aps um breve descanso e o paciente pode recomear a caminhar at que a dor reaparea - Resultado da diminuio do suprimento de oxignio - geralmente um sintoma de doena aterosclertica severa do sistema vascular perifrico

VALORES: - ITB em repouso 0,9 anormal, corresponde a DAP (doena arterial perifrica) - Kt o ITB mais grave a DAP e mais importante a claudicao - ITB 0,3 isquemia crtica: dor em repouso e perda tecidual ITB * - Pode-se usar presso sistlica da art. tibial posterior ou da art. pediosa (anterior)

= ambas reflectem o estado dos segmentos: aorto-ilaco e femoro-poplteo reflectem o estado de diferentes artrias tibiais portanto os ITB resultantes podem ser diferentes

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NDICE TORNOZELO-BRAQUIAL (ITB) - til para avaliao do risco cardiovascular - reflecte o grau de obstruo arterial do membro inferior (PA distal/e s leses estenticas)

TROMBOFLEBITE - costuma causar dor (gmeos ou coxa) - a possibilidade de embolia deve ser considerada! WIKIPEDIA Tromboflebite consiste num processo inflamatrio de um segmento de uma veia, geralmente de localizao superficial (veia superficial), juntamente com formao de cogulos na zona afectada. Existe uma tumefaco e vermelhido marcadas (sinais do processo inflamatrio) ao longo do segmento de veia atingido, que extremamante doloroso palpao. Ocorrem muitas vezes febre e mal-estar. As complicaes graves so invulgares, embora por vezes se formem cogulos, muito mais perigosos nas veias mais profundas.

EDEMA NOS MEMBROS Pode ocorrer por: 1. IC 2. Factores Locais

- veias varicosas - tromboflebite - remoo de veias na cx p/ revascularizaodo miocrdio

O edema mtas xs unilateral nestes casos

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2 PULSO DE PRESSO ARTERIAL

Pode ser visualizado e palpado Pico sistlico ejeco do VE que distende a aorta Anacrotismo da parte ascendente Dicrotismo incisura dicrtica, seguida de onda dicrtica Catacrotismo da parte descendente Pulso Normal:

PULSO CENTRAL VS PULSO PERIFRICO Pulso artico (central) Onda de ascenso rpida ejeco rpida Pico arredondado ejeco lenta Anacrotismo mximo fluxo artico (mesmo antes da presso mxima) Ramo descendente menos ngreme Incisura (dicrtica) declive abrupto por encerramento da V. artica Onda dicrtica pela elasticidade arterial perifrica Um pulso mais central (p. ex. carotdeo) fornece mais informaes sobre: - ejeco VE - funo v. artica Com duas excepes !!! P. art. periffico (p. ex: radial) Ascenso mais ngreme Anacrotismo menos ntido

Incisura substituda por n dicrtico mais suave

Habitualmente fornece menos informao, excepto em 2 situaes: 1) Pulsus BISFERIENS (da IA) 2) Pulsus ALTERNANS

AOP pulso artico CP pulso carotdeo Fig. 220-1

Pulso Perifrico: a onda pelo gradual da rigidez das art. mais perifricas declive do ramo ascendente pico da P sistlica proeminncia da onda dcrota, tornando-se tb mais tardia P diastlica

TCNICAS DE PALPAO Pulso carotdeo mais bem examinado com o ms. ECM relaxado e a cabea do paciente virada na direco do examinador Pulso arterial braquial mtodo de trisseco: comprimir a artria at que o pulso seja sentido em seguida aplicar vrios graus de presso e sentir as vrias fases da onda de pulso - til para avaliar: 1. inclinao da ascenso; 2. pico sistlico; 3. declive diastlico Na maioria das pessoas normais no possvel palpar uma onda dicrtica !

COARTAO DA AORTA Pulso femoral dbil e atrasado em relao ao pulso radial (parvus e tardus; anacrtico; em plateau)

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2.1 PULSUS PARVUS OU HIPOCINTICO Pulso de baixa amplitude*; pequeno e de forma normal *Amplitutude do pulso a altura da onda; a intensidade mecnica do pulso a for a com que empurra o dedo do examinador. Secundrio a: (fisiologia) VS (volume sistlico) do VE Presso de pulso estreita RVP (resistncia vasc. perifrica) Na: (patologia) Hipovolmia Insuficincia VE Doena Pericrdica Restritiva EM

2.2 PULSUS TARDUS Atraso no pico sistlico; ascenso lenta Obstruo na ejeco VE EA PULSO ANACRTICO (B) = PARVUS E TARDUS = EM PLATEAU Eleva-se lentamente e tem pequena amplitude onda anacrtica EA moderada ou grave No pulso femoral coartao da aorta

2.3 PULSO HIPERCINTICO amplo e clere Secundrio a: (fisiologia) VS do VE Presso de pulso ampla RVP Circulao hipercintica Escoamento rpido do sangue do sitema arterial No: (patologia) BAV total Elasticidade artica diminuda dinmica ventricular precipitada e tumuluosa knd resist. artica baixa Ansiedade, anemia, exerccio, febre Persistncia do canal arterial* Fstula AV perifrica * Canal arterial desenho da net SUBTIPOS IM ou Comunicao Interventricular (sopros holossitlicos) - Tambm podem apresentar pulso clere: ejeco vigorosa do VE ascenso rpida do pulso arterial; durao da sstole; do VS antergrado IA - Pulso arterial rapidamente ascendente em martelo de gua: por VS do VE; taxa de ejeco ventricular - Ascenso rpida e colapso sbito; tb chamado de pulso de corrigan na cartida

2.4 PULSUS BISFERIENS Tem 2 picos SISTLICOS

C pulsus bisferiens (IA) D pulso da miocardiopatia hipertr.

IA +/- EA Miocardiopatia Hipertrfica - Ascenso rpida (1 pico sistlico) onda de percusso - Breve declnio ( mesossistlica da taxa de ejeco ventricular; s vezes obstruo intensa) - Onda de pulso menor (ejeco ventricular contnua + ondas reflectidas) onda de mar

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2.5 PULSO DICRTICO 2 ondas palpveis: 1 na SSTOLE e 1 na DISTOLE; onda dicrtica aumentada VS mto baixo Miocardiopatia dilatada

2.6 PULSUS ALTERNANS Alterao regular na amplitude com ritmo regular Alterao na fora contrctil do VE - Geralmente indica comprometimento grave da funo VE - Comum em pacientes k tb tm S3 Pode ocorrer durante ou aps taquicardia paroxstica Pode perdurar por vrios batimentos aps extra-sstole em pacientes sem cardiopatia! Pode ocorrer na IC em fase avanada com baixo DC mau px!

2.7 PULSUS BIGEMINUS Tb alterao regular na amplitude MAS a causa uma extra-sstole ventricular k ocorre aps cada batimento cardaco regular Pulso bigeminado: ocorrncia dos batimentos do pulso arterial em grupos de dois 2.8 PULSO PARADOXAL PA sistlica 10mmHg c/ a inspirao normal a da PA sistlica e da amplitude durante a inspirao; no pulso paradoxal essa Tamponamento pericrdico Obstruo das vias respiratrias Obstruo da VCS pericardite constritiva nas video-aulas ele diz que NO!!! em alguns casos de enfisema em certos casos de miocardiopatia com volume/minuto baixo

exagerada.

vol. de ejeco VE

PAS reflexo barorreceptor FC

presso intratorcica negativa

aumenta retorno venoso ao corao direito

sangue acumula-se no leito pulmonar e VD empurra septo interv.

vol. de ejeco VE PAS e FC

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WIKIPEDIA Na inspirao normal a PAS diminuir ligeiramente e a FC aumentar ligeiramente, porque: a presso intratorcica torna-se mais negativa em relao p.atmoafrica o que aumenta o retorno venoso ao corao direito HIPTESE 1: a diminuio da p.intratorcica tb aumenta a compliance da vasculatura pulmonar sangue acumula-se no leito pulmonar e reduz o fluxo para o lado esquerdo do corao HIPTESE 2: VD distende e empurra septo interv. volume do VE (desvio septal visvel no ecocard.)

EM REVISO PULSO ARTERIAL

PARVUS

VS do VE Presso de pulso estreita RVP

Hipovolmia Insuficincia VE Doena Pericrdica Restrictiva EM

TARDUS

Obstruo ejeco VE

EA Coartao da aorta (no pulso femoral)

VS do VE Presso de pulso ampla RVP HIPERCINTICO Circulao hipercintica Escoamento rpido do sangue do sitema arterial

BAV total Persistncia do canal arterial* Fstula AV perifrica Ansiedade, anemia, exerccio, febre IM ou Comunicao Interventricular (pulso clere) IA (martelo de gua)

BISFERIENS
(2 picos sistlicos)

IA +/- EA Miocardiopatia Hipertrfica

DICRTICO
(1 sist. e 1 diast.)

VS mto baixo

Miocardiopatia dilatada

ALTERNANS

Alterao fora contrctil do VE: - comprometi/o grave funo VE - comum em pacientes c/ S3

Pode ocorrer durante/aps taquicardia paroxstica Pode perdurar por vrios batimentos aps extrasstole em pacientes sem cardiopatia! Na IC em fase avanada com baixo DC mau px!

BIGEMINUS

batimentos em grupos de dois

uma extra-sstole ventricular k ocorre aps cada batimento cardaco regular

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PARADOXAL

da TA sist. na inspirao 10 mmHg

1. Tamponamento pericrdico 2. Obstruo das vias respiratrias 3. Obstruo da VCS

3 PULSO VENOSO JUGULAR (PVJ)

Habitualmente utiliza-se a jugular interna direita Dois objectivos: 1. Inspeco das ondas de pulso ( um fluxo retrgrado) 2. Estimativa da presso venosa central (PVC) Jugular venous pressure is the single most important bedside measurement from which to estimate the volume status. 3.1 ONDAS DE PULSO VENOSO PVJ reflecte alteraes de presso na AD Estudo da funo direita do corao PVJ formado por 2 ou 3 ondas positivas (a e v, s vezes c) e 2 deflexes negativas (x e y) A SABER: distole = y, a; sstole = c, x, v O enchimento das aurculas ocorre s em duas fases do ciclo cardaco: Sstole, devido prpria ejeo ventricular, que rebaixa o assoalho auricular e faz cair a presso intra-auricular deflexo x Distole, quando abrem-se as vlvulas auriculo-ventriculares, um momento em que as presses auriculares e ventriculares baixam simultaneamente, promovendo o enchimento de todas as cmaras cardacas. Esta fase denomina-se distase deflexo y TCNICA Habitualmente tronco inclinado a menos de 30 Pacientes com aumento da presso venosa pode ser necessrio elevar mais (at aos 90) Com os ms do pescoo relaxados fazer incidir luz tangencial Apenas visualizao (s/ palpao) Palpao simultnea da cartida esquerda (relao com ciclo cardaco) ONDA A Contraco auricular direita (pr-sistlica) Onda dominante no PVJ, em especial durante inspirao ( retorno venoso ao corao direito)* S4 coincide com o pico da onda a grande ou gigante!!! (ver imagem) 1) Ondas a amplas AD a contrair contra resistncia aumentada Resistncia ao enchimento VD (o mais comum) HTP ou EP ET VD no complacente ou hipertrfico Arritmias em k AD se contrai com a VT fechada 2) Ondas a gigantes Podem ocorrer regularmente Ritmo juncional Ou irregularmente Dissociao AV com taquicardia ventricular BAV total So as Ondas a "em canho": repentinas e proeminentes, de ocorrncia espordica. dissociao AV (BAV total, taquicardia ventricular, taquicardia juncional) pk contrao auricular d-se ao mesmo tempo que a ventricular (tricspide fechada) 3) Ausncia de ondas a FA 4) Ondas a retardadas Em relao ao pulso carotdeo BAV de 1 grau 5) Freqncia das ondas A maior que a freqncia cardaca: Nas taquicardias ou flutter auriculares, em que a frequncia auricular maior que a ventricular (pulso arterial)

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ONDA C Impacto da cartida adjacente Abaulamento da tricspide durante a sstole isovolumtrica (encerramento da tricspide) Frequentemente observada no PVJ DEFLEXO X Relaxamento auricular Descida da tricspide durante a sstole ejeo ventricular 1) Onda x acentuada = Prominent x descent Pericardite constritiva 2) Onda x com nadir diminudo (baixa muito?) Dilatao VD 3) Onda x invertida IT (levanta x e v!!!) ONDA V volume na AD durante a sstole ventricular (VT encerrada) - enchimento auricular mm antes de S2 1) Onda v proeminente IT (levanta x e v!!!) 2) Uma nica onda sistlica ampla e positiva knd regurgitao da IT se agrava (obliterao da deflexo x + onda v proeminente) "onda V tricspide" DEFLEXO Y Descimento da tricspide ( presso VD) Abertura da tricspide e influxo rpido de sangue para o VD 1) Deflexo y rpida e profunda na protodistole IT grave 2) Deflexo y abrupta e profunda com rpida ascenso linha de base Pericardite constritiva IC direita grave e presso venosa o Pulso Venoso em "W" Nas cardiomiopatias restritivas e na pericardite constritiva Y proeminente, por elevado gradiente AV no incio da fase de enchimento rpido ventricular termina subitamente, pelo sbito aumento das presses de enchimento no meio da distole, evento tpico de coraes com baixa complacncia 3) Deflexo y lenta Obstruo ao enchimento do VD: ET Mixoma auricular direito Tamponamento pericrdico 4) Onda Y ausente Ocorre no tamponamento cardaco. Restrio ao enchimento ventricular desde o incio da distole, devido ao aumento da presso intraventricular, influenciada pela alta presso intra-pericrdica.

PVJ na inspirao, tal como PAS MAS na inspirao a onda a dominante

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The three principal features of tamponade (Beck's triad) are hypotension, soft or absent heart sounds, and jugular venous distention with a prominent x descent but an absent y descent.

Characteristic

Tamponade

Constrictive Pericarditis

Restrictive Cardiomyopathy

RVMI

Clinical Pulsus paradoxus Jugular veins Prominent y descent Prominent x descent Kussmaul's sign Third heart sound Pericardial knock Electrocardiogram Low ECG voltage Electrical alternans Echocardiography Thickened pericardium Pericardial calcification Pericardial effusion RV size Myocardial thickness Right atrial collapse and RVDC Increased early filling, mitral flow velocity Exaggerated respiratory variation in flow velocity CT/MRI Present Present Absent Absent Absent Absent Present Usually small Normal Present Absent Present Often present Absent Usually normal Normal Absent Present Absent Absent Absent Usually normal Usually increased Absent Present Absent Absent Absent Enlarged Normal Absent May be present May be present May be present May be present Absent May be present Absent Absent Absent Absent Present Absent Absent Absent Usually present Usually present Present Absent Often present Rare Present Present Rare Absent Rare Rare Present May be present Absent Common Usually absent Rare Rare

Cardiac catheterization Equalization of diastolic pressures Cardiac biopsy helpful? No No Sometimes Usually present Usually present Usually absent Absent or present No

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Thickened/calcific pericardium

Absent

Present

Absent

Absent

3.2 ESTIMATIVA DA PVC PVC a presso atrial direita, geralmente igual presso das veias cavas. A PVC transmite-se para o sistema jugular que, ao ser avaliado pelo exame fsico, pode permitir uma razovel estimativa desta presso. Ponto de referncia: ngulo esternal Centro da AD a 5 cm do ng. esternal, independentemente da posio Determina-se distncia vertical entre topo da coluna venosa e o ng. esternal: normal 3cm Total = 8cm de sangue HIPERTENSO VENOSA: causa + comum P diastlica do VD

TESTE DE REFLUXO HEPATOJUGULAR 1) Na suspeita de ICD (insuf. ventricular direita) com PVC normal em repouso Tcnica: presso abdominal por 10s ou mais Positivo: aumento do PVJ durante os 10s de compresso seguido de queda rpida de 4cm com libertao PRINCIPAL CAUSA DE TESTE + : ICD secundria a das P de enchimento do VE 2) Compresso abdominal pode evocar padro do PVJ da IT knd onda de pulso em repouso normal

3.3 SINAL DE KUSSMAUL da PVC na inspirao, em vez da normal (devido queda da presso intratorcica) Sugere do enchimento do VD por derrame pericrdico ou da compliance (do pericrdio ou do miocrdio) Frequente: na pericardite constritiva (no existe no tamponamento!!!) no enfarte do VD na ICD grave SINAL DE KUSSMAUL + : causa mais comum a ICD grave

No confundir com Respirao de Kussmaul na acidose metablica

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4 PALPAO PR-CORDIAL
Tcnica: usar as pontas dos dedos Avaliar: 1.localizao; 2.amplitude; 3.durao; 4.direco Deve-se realizar percusso para identificar a posio do corao, do estmago e do fgado.

Ictus cordis (choque de ponta) o impulso do pice do VE Normal: o que eu sabia ou mais p/dentro e p/baixo: - linha hemiclavicular ou medial a esta - 4 ou 5 espao intercostal Outros achados Frmitos : vibraes de baixa frequncia palpveis, associadas a sopros cardacos Localizao Exacerbao do tamanho (frequente/e) Deslocado lateral/ e p/baixo at 6 ou 7 espao ic Na regio paraesternal esq. inferior Amplitude Exacerbao da amplitude Durao Exacerbao Direco

Hipertrofia VE

Sobrecarga de volume do VE - IA - miocardiop. dilat Hipertrofia VD

Dissinergia VE - cardiop. Isqum. - da mioc. difusa IM grave

HT pulmonar ou Hiperfluxo pulmonar

IM EA

EP Comunicao interventricular

Com a palma da mo!!!! 3 ou 4 espao ic prximo borda esternal esquerda

Frmito atravessa em direco ao lado direito do pescoo Irradia p/ lado esq do pescoo

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Pulsaes prcordiais anormais 1 ou 2 espaos acima do pice Elevao para esternal esquerda (AE dilatada empurra VD anterior/e) Pulsao da art. Pulmonar 2o espao intercostal esq (visvel e palpvel) Sopro sist. palpado no pice cardaco Com a palma da mo!!!!

Um impulso sistlico mantido (incio na protosstole e sincrnico com ictus cordis) Durante a sstole

5 AUSCULTAO CARDACA
Holossistlicos (panssistlicos)

Protossistlicos Sistlicos Mesossistlicos

S1

(sopros de ejeco sist.)

S2 rudo de ejeco Rudos Sistlicos cliques mesossistlicos estalido de abertura Rudos Diastlicos SONS
SOPROS

Telesstlicos

Protodiastlicos

Diastlicos

Mesodiasistlicos

S3

Contnuos

Telediastlicos

S4

Rudo de Atrito Pericrdico

Foco Foco Foco Foco

Pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo, junto ao esterno, ao nvel do tronco pulmonar Artico: 2 espao intercostal direito, junto ao esterno, ao nvel da aorta ascendente Tricspide: extremidade inferior do bordo esquerdo do esterno, ao nvel do VD Mitral: sobre o ictus cordis (rea apical), ao nvel do da poro mais superficial do VE

O que se ouve direita do esterno:

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Alta frequncia: ouve-se melhor com diafragma - S1 e S2 - Estalido de Abertura (excepto mixoma auricular esquerdo) - Choque Pericrdico ( a excepo ao S3) Baixa frequncia: ouve-se melhor com campnula - S4 e S3 (excepto choque pericrdico) - Mixoma auricular esquerdo ( a excepo ao estalido de abertura) - Rodados

5.1 SONS CARDACOS

S1

S2 Rudos Sistlicos SONS rudo de ejeco cliques mesossistlicos estalido de abertura Rudos Diastlicos S3

Sons card. por acelerao/desacelerao abrupta do sangue S1 encerramento vl. AV : mitral e tricspide S2 encerramento vl. semilunares: artica e pulmonar O lado esquerdo encerra primeiro! Inspirao atrasa o encerra/o do lado dto desdobramento

S4

Nota: vlvula sigmoideia = vlvula semilunar

S1
alta frequncia

INTENSIDADE DE S1 (volume de som)

Influenciada por: Vlvula mitral posio no incio da sst. Vlvula mitral c/ ou s/ doena Interposio de gordura, ar, etc... Taxa de elevao da presso de pulso ventricular esquerda (velocidade) NOTA: - EM c/ vl. mitral flexvel : S1 - EM c/ folheto ant. calcificado: S1 S1 hiperfontico (intenso) PR curto (contraco auricular mt prximo da ventricular ) Fluxo AV prolongado (EM)* Distole encurtada (taquicardia) Fluxo AV (DC) Encerramento imperfeito, como na IM M conduo pela parede torcica Elevao lenta da presso de pulso VE PR longo S1 hipofontico (suave)

* S1 hiperfontico na EM significa k a
vlvula flexvel e permanece aberta no incio da cont. isovolumtrica por a presso auricular estar

* S1 hipofontico knd folheto mitral

anterior imvel (rgido e calcificado) mesmo se EM for predominante!

DESDOBRAMENTO DE S1 Intervalo de 10-30 ms normal ! Se : BRD (c/atraso no incio da presso de pulso ventricular direita)

S2
alta frequncia

A2 e P2 distintos durante a inspirao (desdobramento fisiolgico) P2 coincide com a incisura da curva de presso arterial pulmonar (tal como A 2 coincide com a incisura da curva de presso arterial artica)

Perodo de extenso (hangout time)

Tempo k separa o traado de presso do VD da curva de presso arterial pulmonar Reflecte a Resistncia Vascular Pulmonar (inversa/e proporcional) directamente proporcional ao desdobramento de S2 DESDOBRAMENTO DE S2 Volume VD Presso VD perodo de extenso RV Pulmonar

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DESDOBRAMENTO DE S2 QUE PERSISTE EXPIRAO POR ATRASO DIREITO - Ouve-se melhor na rea pulmonar ou no bordo esternal esquerdo - Na posio ortosttica costuma ser anormal (diminui o retorno venoso direito) - Causas: 1) BRD 2) Extra-sstoles VE ou pacemaker VE 3) Sobrecarga de presso do VD a. Embolia pulmonar (no RV Pulmonar???) b. Estenose pulmonar 4) Sobrecarga de volume do VD a. Insuficincia do VD b. CIA um desdobramento fixo! Sobrecarga de volume com leito vascular pulmonar distensvel (baixa RV Pulmonar) diminuio da impedncia do leito vascular pulmonar e um perodo de extenso prolongado DESDOBRAMENTO DE S2 QUE PERSISTE EXPIRAO POR ANTECIPAAO ESQUERDA - Encerramento precoce da vl. artica - Causas: 1) IM 2) CIV (comunicao interventricular) DESDOBRAMENTO DE S2 QUE MXIMO EXPIRAO: INVERTIDO OU PARADOXAL - Atraso no encerra/o da vl. artica P2 antecede A2 - Desdobramento na inspirao por atraso no encerra/o da vl. pulmonar - Causas: 1) BRE as mais comuns 2) Ectopia VD 3) Obstruo grave do fluxo artico 4) HT sistlica 5) Grande shunt aortico-pulmonar (volume VE) 6) Insuficincia VE: cardiopatia isqumica ou miocardiopatia DESDOBRAMENTO FIXO DE S2 - Na CIA tem valor dx considervel! - Enchi/o da AD pela AE e pelas veias cavas varia reciproca/e durante o ciclo respiratrio - Influxo para AD permanece relativa/e constante - Volume e durao de ejeco ventricular no significativa/e com a inspirao - Desdobramento S2 na inspirao = Desdobramento S2 na expirao P2 HIPERFONTICA - HTP (excepto se houver CIA!) - Tal como A2 hiperfontica na HTA sistmica - Na HTP o desdobra/o de S2 pode estar , N ou de acordo com: 1) Etiologia da HTP 2) RV Pulmonar 3) ter ou no Descompensao do VD normalmente P2 mais suave que A2 no foco pulmonar: 2 eic esq

RUDO DE EJECO
alta frequncia, rudo sistlico; o mm k Clique de ejeco/ Clique protossistlico

Estenose semilunares Dilatao da art. Aorta ou da art. Pulmonar no incio da sstole, logo aps S1

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CLIQUES MESOSSITLICOS: NO RELACIONADOS COM A EJECO

rudo sistlico

Prolapso da v .Mitral Com ou sem sopro telessistlico Cordas tendneas funcionalmente desiguais no comprimento Bordo esternal esq. inferior e pice VE (foco mitral) Geralmente mais tardios k rudo de ejeco sistlico

ESTALIDO DE ABERTURA
alta frequncia, protodiastlico, breve

Estenose de valv. AV (mais frequente a MITRAL)

EA DA ESTENOSE MITRAL Borda esternal inferior esquerda (foco tricspide!!!) e irradia para a base Intervalo A2-EA 0,04 a 0,12 segs - Inversa/e prop. presso mdia na AE EA DA ESTENOSE TRICSPIDE Mais tardio que EA Mitral Mts vezes passa despercebido MIXOMA AURICULAR ESQUERDO Deslocamento do tumor produz um som semelhante ao EA - No mm momento - Mas menor frequncia S3
baixa frequncia

NOTA: Choque Pericrdico em relao ao S3 mais cedo e maior frequncia

Produzido no ventrculo 0,14 a 0,16 seg aps A2 (final do enchi/o rpido) Normal em crianas Frequente no DC 40A geralmente patolgico, indica: - Comprometimento da funo ventricular - Insuficincia vlv. AV - Outras causas que taxa ou volume do enchi/o ventricular S3 geralmente desaparece com o tx da IC !!
220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

S3 DE CMARAS ESQUERDAS pice, na expirao Decbito lateral esq S3 DE CSMARAS DIREITAS Borda esternal esquerda oulogo abaixo da apfise xifide; na inspirao
CHOQUE PERICRDICO

Semelhante a S3 mas mais precoce e mais agudo; 0,10 a 0,12 segs aps A2 Pericardite Constrictiva (mtas xs) Pericrdio aderente interrompe de forma abrupta o enchimento diastlico

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S4
baixa frequncia, pr-sistlico (diastlico)

Associado contraco auricular (ausente na FA!!) produzido no ventr. durante o enchimento Por da complacncia ventricular que a resistncia ao enchimento ventricular A incidncia de S4 audvel com a idade - Permanece a controvrsia se num adulto sem outras evidncias de cardiopatia deve ou no ser considerado anormal...

S4 DE CMARAS ESQUERDAS pice VE, decbito lateral esquerdo Intensificada por exerccio isotnico ou isomtrico leves em decbito dorsal Causas: - Hipertrofia VE: MCH (miocardiopatia hipertrfica), HTA, Estenose Artica - IM aguda - Cardiopatia isqumica a maioria dos pacientes com EAM e ritmo sinusal tem S4 audvel ! S4 DE CMARAS DIREITAS Onda a proeminente no PVJ frequente Causas: - Hipertrofia VD: estenose pulmonar, HTP
ATRASO NA CONDUO

AV S4 frequente, mesmo na ausncia de cardiopatia clinicamente detectvel!

EM RESUMO - SONS

S1

S2 rudo de ejeco Rudos Sistlicos SONS cliques mesossistlicos estalido de abertura Rudos Diastlicos S3
220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

S4

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5.2

SOPROS

Holossistlicos (panssistlicos)

Protossistlicos Sistlicos Mesossistlicos (sopros de ejeco sist.)

Telesstlicos

Protodiastlicos SOPROS

Diastlicos

Mesodiasistlicos

Contnuos

Telediastlicos

Rudo de Atrito Pericrdico

1. Intensidade graus I a VI - I..... necessria muita ateno - IV....frequentemente acompanha-se de frmito - VI....ouve-se mesmo sem contacto estetoscpio-trax 2. Durao 3. Localizao onde se ouve melhor 4. Irradiao 5. Resposta a manobras fisiolgicas (quadro 220.1) 6. Configurao crescendo, decrescendo, diamante ou plateau

EA 3. 2 eic dto (foco artico) 4. Irradia p/ cartidas IM 3. pice 4. Se folheto post: irradia p/ bordo esternal esq e base Se folheto ant.: irradia p/ axila e dorso

SOPROS SISTLICOS
HOLOSSISTLICOS Comeam com S1* e terminam aps S2
*estranho... 220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.IM mas nem todos os pacientes apresentam sopro 2.IT(+HTP) 3.CIV 2 cmaras com P bastante s ao longo da sstole Gradiente de P ocorre precoce/e na contraco sopros comeam antes da ejeco sistlica!* IT+HTP holossistlico e com frequncia na inspirao PROTOSSISTLICOS Comeam com S1 e terminam na mesossstole 1.CIV amplas + HTP sopro no final da sstole pode ser pequeno ou ausente 2.CIV mt pequena no septo muscular acaba por fechar no fim da sstole 3.IT sem HTP o sopro caracterstico; comum na endocardite infecciosa 4.IM aguda + AE no complacente + ampla onda v sopro protosistlico intenso frequente (Presso entre VD e AD no fim da sstole)

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MESOSSISTLICOS Comeam logo aps S1 e terminam antes de S2; frequentemente em diamante Tambm chamados sopros de ejec o sist licos pk ocorrem knd o sangue ejectado pelo tracto de sada artico ou pulmonar Podem ser FISIOLGICOS ou PATOLGICOS O significado depende de 2 coisas: 1.idade e 2.rea de intensidade mxima - Adulto jovem c/ trax delgado e fluxo de alta velocidade: Sopro leve-moderado, foco pulmonar geralmente s/ importncia clnica Sopro + intenso, foco artico pode ser estenose aortica congnita - Idoso Sopro de fluxo pulmonar so raros Sopros sistlicos articos so comuns, por: 1. Dilatao artica 2. Estenose valv. Artica 3. Espessamento no estentico da vlv. artica Mas ecocardiograma pode ser necessrio para distinguir NOTA: Espessamento da vlvula artica aumenta os sons sopro Calcificao da vlvula artica diminui os sons A2 suave e inaudvel FISIOLGICOS A maioria dos sopros funcionais benignos mesossistlica do tracto de sada pulmonar Val. semilunares esto normais, os sopros ocorrem por: 1. da taxa de fluxo (ex: DC) 2. Ejeco para um vaso dilatado 3. Parede torcica delgada PATOLGICOS Intensidade relacionada com a taxa de fluxo Por estenose valvar ou subvalvar de qualquer um dos ventrculos Sopros mesossistlicos artico e pulmonar so exacerbados aps uma extra-sstole, enquanto os da IM ficam iguais ou atenuados! 1. Estenose Pulmonar 2. Estenose Artica 2.1 - Estenose da vlvula artica - Localizao: 2 eic dto (=foco artico) - Irradiao: para o pescoo Fenmeno de Gallavardin: sopro pode desaparecer debaixo do esterno e reaparecer no pice, deixando a falsa impresso de uma IM 2.2 MCH (miocardiopatia hipertrfica) - Localizao: extremidd esternal inferior esq + pice - Pouca irradiao p/ cartidas TELESSISTLICOS Iniciam-se logo aps a ejeco e no obscurecem os sons cardacos 1. Miocardiopatia difusa 2. Enfarte 3. Isquemia (podem aparecer s durante a angina)

Disfuno Msculos Papilares Distoro

4. Dilatao ventricular

2. Prolapso da Vlvula Mitral aps um clique mesossistlico; provoca IM telessistlica

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220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

SOPROS DIASTLICOS
PROTODIASTLICOS
Artico ou Pulmonar

Comeam com S2 ou logo aps S2 Agudo em decrescendo ( progressiva da taxa de regurgitao durante a distole)

1. Regurgitao Pulmonar por HTP (IP c/ HTP) 2. IA - Sopro agudo e tnue difcil de auscultar - Bordo esternal mdio esq - Sentado, inclinado p/ a frente, expirao completa - Intensificado por aguda da PA (aperto de mo) MESODIASTLICOS
Mitral ou Tricspide, em geral (estenoses)

Incio do enchimento ventricular Podem ser muito intensos mm com estenoses leves, knd o fluxo N ou Podem ser suaves ou at ausentes apesar da obstruo grave, knd h do DC (IC grave) Quando a estenose grave o sopro prolongado Durao mais confivel do que intensidade como indicador da gravidade da obstruo !

PR-SISTLICOS
baixa frequncia, pr-sistlico (diastlico)

Comeam na contraco auricular; em crescendo Em ritmo sinusal (tal como S4); intensidade mxima no momento de S1 hiperfontico Por estenose das val. AV ou por mixoma auricular

1. Estenose Mitral 2. Estenose Tricspide - o mais caracterstico: ET c/ Ritmo Sinusal 3. Mixoma auricular (dto ou esq) - s xs gera sopro mesodiastlico ou pr-sistlico k se assemelha estenose mitral ou tricspide

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220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

1. Estenose Mitral - Tipicamente aps estalido de abertura - Procurar sobre o choque de ponta (pice = foco mitral) em decbito lateral esquerdo - intensidade c/ exerccio leve em decbito dorsal 2. Estenose Tricspide - Bordo esternal esq (=foco tricspide) (rea relativa/e limitada) 3. IA grave Aguda - Presso diastlica VE pode Presso AE - Sopro mesodiastlico por Insuficincia Mitral Diastlica Crnica - Sopro de Austin Flint: sopro mesodiastlico ou pr-sistlico, com origem no folheto mitral anterior, knd o sangue entra no VE simultneamente da raz da aorta e da AE 4. Fluxo Rpido (em geral aps S3) - Por: (1) Insuficincia grave de uma vlvula AV; (2) Grandes shunts E D V. Mitral - IM (1) - CIV (2) - PCA (2) V. Pulmonar - IT (1) S3 troca tudo... - CIA (2)

SOPROS CONTNUOS
Comeam na sstole, auge prximo a S2, continuam toda ou parte da distole reas de presso alta e baixa k persistem do incio da sstole at ao final da distole

PATOLGICOS 1. PCA - P art pulmonar mto k P na aorta - Se houver HTP a parte final do sopro pode desaparecer sopro sistlico (no apareceu antes) - Pode dar sopro mesodiastlico aps S3 por fluxo mt rpido pela v. mitral 2. Conexes cirrgicas - Ex: anastomose Art. Subclvia Art. Pulmonar sopro semelhante ao de PCA 3. Comunicao Seio de Valsalva lado dto do corao 4. Art. Coronria Esquerda com origem anmala na Art. Pulmonar 5. Fstula AV sistmica/coronariana/pulmonar adquirida/congnita - Na fstula AV pulmonar o sopro pode ser contnuo mas em geral sistlico 6. Estenose de artrias sistmicas ou pulmonares 7. Coartao da Aorta - Sopro contnuo no dorso 8. Embolia Pulmonar - Pode provocar sopro contnuo em vasos parcialmente ocludos INOCENTES 1. Sopro Mamrio - Audvel sobre as mamas no final da gestao e no incio do puerprio - Pode ser sistlico ou contnuo 2. Rumor Venoso Cervical Inocente - Na face medial da fossa supra-clavicular dta, com o paciente erecto - + intenso na distole, instantanea/e abolido por compresso da v. jugular interna ipsilateral - Transmisso para rea abaixo da clavcula pode levar a dx errado de PCA RUDO DE ATRITO PERICRDICO (CAP.232) Pode ter componentes pr-sistlicos, sistlicos e diastlicos + audvel com paciente erecto e inclinado para a frente Acentuado com a inspirao

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220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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220 EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

EM RESUMO - SOPROS
Holossistlicos (panssistlicos)

Protossistlicos

Sistlicos

Mesossistlicos (sopros de ejeco sist.)

Telesstlicos

Protodiastlicos SOPROS

Diastlicos

Mesodiasistlicos

Telediastlicos

Contnuos

Rudo de Atrito Pericrdico

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