Orientacin de tutora y orientacin educativa - UGEL 06

FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

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NIVEL PRIMARIA
Para ser llenado por los padres de familia
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres
Sexo: M ( ) F ( )
Lugar y fecha de
Ao de ingreso a la
nacimiento
IIEE:
Domicilio:
Repiti alguna vez? Si
No
Qu grado?:
..
II. CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA
Nivel educativo de los padres:
# de personas que viven
(A)
(B) mam
en el hogar:
Ninguno
pap
_______ personas
Primaria
Incompleta
# de cuartos que se usa
Primaria
para dormir:
Completa
Secundaria
________ cuartos
Incompleta
Secundaria
Lugar de procedencia de
Completa
la familia:
Universitaria/Tc
nica Incomp.
Lima
Provincia
Universitaria/Tc
nica Comp.
Situacin laboral de los padres
A)
pap trabaja B)
mam trabaja
fuera de casa
A qu hora llegan de trabajar?:

....

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Con quines vive su

menor hijo?
Pap y mam
Slo
pap
Slo mam
Abuelos
Tos
Primos

Estado civil de los padres:

Casados
Convivientes
Divorciados
Viudo(A)

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III. SALUD ORGNICA GENERAL

Le duele o
molesta alguna
parte de su
cuerpo?:
Si
No
En los ltimos 6
meses has tenido
los siguientes
dolores?
Dolor de garganta
Constante tos con
flema
Fuerte dolor
abdominal
Diarrea por ms de
un
Da.
Fuerte picazn en
el
cuerpo.
Fuertes dolores en
la cabeza.
Otros:

..

Sufre de alguna Enfermedad?

No

Si

Sealar de que padece:

.

Ha sido operado?

Si

No

Sealar de qu:
.

..

..

Qu dificultades presenta mi hijo actualmente?

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.
Cmo suele castigar a su hijo cuando se porta mal?

.
Suele apoyar a su hijo en las tareas?
Siempre ( ) Casi siempre ( ) A Veces ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )
Para ser llenado por el tutor y otros
IV. HABILIDADES SOCIALES Y EXPECTATIVAS FUTURAS
Se observa en el alumno que sabe:
Mantener una conversacin
Agradece
Formula preguntas
Responde lo que se le pregunta
Se Disculpa
Participa por Iniciativa
Seguir instrucciones
Expresa afecto
Pide permiso
Intenta controlar su enojo
Ayuda a los dems
Sabe Compartir
Evita Problemas
Decide
Comprende adecuadamente
lo que se le explica.
Resuelve sus problemas
Comprende sentimientos
ajenos

V. VIDA ESCOLAR
Resumen de su desempeo acadmico (Dificultades y
habilidades)
Actitud ante la
tarea
Rendimiento acadmico
Dispuesto
Bajo
Concentrado
Regular promedio
Copiador
Alto
Negativista
Irregular (baja luego sube o viceversa).
Inseguro

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Asistencia a clase Aprendizaje

Habilidades en: memoria, fluidez verbal,
deportivas, etc.

..
Regular

..
Se presume dificultad de
aprendizaje..
Se presume nivel intelectual por debajo del
Irregular
promedio
Resumen de su comportamiento (Atencin y conducta,
emocional)
Estado emocional
general
Apariencia fsica (muestra):
Alegre
Desaseo
Miedoso
Manchas en el rostro
Agresivo
Espalda encorvada
Irritable
Cojeo
Apegado
Cicatrices
Otro:

Palidez
Comportamiento
en clase
Comportamiento en el recreo
Atento
Aislado
Ansioso
Rechazado
Distrado
Integrado
Lder
Juguetn
Tranquilo
Otro:
Otro:

Actitud ante el
maestro
Actitud ante los compaeros
Pasivo
Respetuosa
Desafiante
Agresiva

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Respetuoso
Confianzudo
Indiferente
Otro:

Pasiva
Evasiva
Aptica
Otro:

VI. INFORMACIN ADICIONAL QUE CONSIDERE PERTINENTE (El

nio recibe tratamiento especializado, antecedentes traumticos,
diagnsticos dados por profesionales, etc.).
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VII. CONCLUSIONES DEL LUGAR / INSTITUCIN DONDE FUE
DERIVADO (en el caso
que haya sido derivado).
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