CONTAMINACION AUDITIVA(AUDIFONOS)

Las sociedades de nuestro tiempo son productoras de sonidos y ruidos que tienen una variedad, intensidad y perdurabilidad que constituyen una forma de contaminacin fsica: la contaminacin acstica. El ruido interviene en actividades del desarrollo social del individuo, interfiriendo en la comunicacin, el aprendizaje, la concentracin, el descanso y distorsiona la informacin. (*1) Los adolescentes de nuestra sociedad padecen los efectos nocivos del ruido desde el hogar, la escuela, el barrio, los centros de entretenimiento, los locales bailables cerrados donde la contaminacin sonora es tal que comienzan a manifestarse fatigas auditivas. (*2) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) califica al ruido como la primera molestia ambiental en pases desarrollados. Y en nuestra ciudad, los jvenes y adolescentes son quienes tienen mayor riesgo auditivo. La contaminacin sonora produce hipoacusia, zumbidos y una cantidad de reacciones, como puede ser ansiedad, alteracin en el sueo, taquicardia, aumento en el ritmo de la endorfina y aumento en el colesterol. La contaminacin acstica constituye un factor de riesgo de accidentes, bajo rendimiento intelectual y estrs. Escala de decibeles 180db - Explosin del Volcn Krakatoa, se cree que es el mayor sonido registrado en la historia. 140db - Umbral de dolor 130db - Avin despegando 120db - Motor de avin en marcha 110db - Concierto 100db - Perforadora elctrica 90db - Personas gritando / Trfico 80db - Tren 70db - Aspiradora 40db - Conversacin 20db - Biblioteca 10db - Respiracin Tranquila La Comunidad Europea confeccion una tabla que establece las mximas exposiciones inocuas y

formul una advertencia: por encima de los tiempos mximos indicados, se producen daos irreparables en el odo. (*3) Presin sonora (dB) tiempo de exposicin mximo 90 8 horas 93 4 horas 96 2 horas 99 1 hora 102 30 minutos 105 15 minutos 108 7 minutos, 30 segundos 111 3 minutos, 45 segundos 120 28 segundos

Cmo la generacin del I-Pod, MP3, MP4, etc., puede ir perdiendo su audicin sin siquiera saberlo? La prdida de audicin inducida por ruido se desarrolla tan lentamente e insidiosamente que no sabemos qu pas hasta que es demasiado tarde. En el caso de los MP3, la descarga de decibeles llega a los 130, contra el tope de los 50 decibeles que recomienda la Organizacin Mundial de la Salud. Los Niveles de Presin Sonora promedio de las discotecas de la Ciudad de Buenos Aires superan, en todos los casos los 100 dB. El 60% de las discotecas muestreadas alcanzan el umbral de dolor llegando a 110 dB. Despus de haber estado expuestos a altos niveles sonoros, el 45% de los adolescentes presentan zumbidos. (*4) Casi el 60% de los adolescentes consultados para una encuesta son "adictos" a la msica fuerte porque se exponen a ese tipo de prctica en forma habitual. (*5) Cuando un usuario se pone un auricular en el conducto auditivo, ste recibe niveles de sonido que pueden superar los 120 decibeles, un nivel muy similar al de que emite un avin al salir de la pista. (*7) En la ciudad de Crdoba al instalarse una nueva fbrica FIAT en el ao 1999, en una poblacin de 5000 aspirantes, alrededor del 10 %, con edades entre 20 a 25 aos, fueron rechazados por prdidas auditivas. Y de los 1700 aspirantes a la Escuela de Polica de la Provincia de Crdoba del

ao 2003, el 21 % con edades entre los 17 y 21 aos y el 52 % entre 21 y 25 aos fueron rechazados por hipoacusias del tipo inducidas por ruido. (*8) Teniendo en cuenta que la HIPOACUSIA POR EXPOSICION AL RUIDO es Una ENFERMEDAD QUE SE PUEDE PREVENIR. Cmo hacemos para prevenirla? 1) Educar y concientizar a los nios y adolescentes, sobre la problemtica y la importancia del cuidado de la audicin hoy. 2) Al escuchar msica con auriculares, el volumen deber ser menor al 60% de su capacidad. 3) Informar a los adolescentes dentro de las actividades recreativas, los cuidados, medidas de prevencin y de alerta. 4) Usar proteccin auditiva, (grupos como Colplay, Dave Mathews Band los usan). Msicos como Phill Collins, Sting, Peter Townshend, The Killers, Neil Young, George Martin, Jeff Ament, guitarist Mike McCready and drummer Matt Stone Gossard, etc., han declarado que presentan hipoacusia y zumbidos. 5) D a sus odos un descanso. Si alguien siente vergenza por usar tapones en sus odos, debera meditar si no ser ms frustrante, fingir que entiende lo que no escucha

Los mp3, de uso frecuente sobre todo entre los adolescentes, tienen una descarga de decibeles que llega a los 130, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud recomienda no superar los 60, que son los que alcanza una conversacin con un nivel de ruido ambiente normal, explic la otorrinolaringloga del Ministerio de Salud bonaerense, Vanesa Etcheverry. Frente al aumento de consultas por daos auditivos, los especialistas del Ministerio de Salud bonaerense recomendaron tomar medidas para evitar la hipoacusia inducida por ruido, es decir, la prdida de capacidad auditiva derivada de la exposicin prolongada a sonidos superiores a los 60 decibeles. "La principal recomendacin es no aturdirse y evitar exponerse a altos decibeles por tiempos prolongados, porque si bien en los adolescentes el dao puede no percibirse, a mediano y largo plazo existe un riesgo elevado de hipoacusia por ruido", detall el ministro de Salud bonaerense, Alejandro Collia. Entre los adolescentes, al uso diario de mp3 y celulares se suma la concurrencia a boliches, fiestas o recitales, donde los decibeles que alcanza la msica ms los ruidos callejeros y aquellos que son producto del habla y los gritos superan ampliamente los lmites recomendados por la OMS. Es ah donde el problema se agrava, porque estn expuestos a altos decibeles por tiempos prolongados, y estas dos variables son las que provocan hipoacusia a mediano y largo plazo, detall Etcheverry, y aclar que si bien en los primeros aos el dao resulta imperceptible, luego de una dcada empiezan a percibirse los problemas para escuchar. As, muchas personas despus de los 30 consultan al especialista y cuentan que si bien oyen no comprenden fcilmente lo que les estn diciendo. Pierden audicin, entonces, con el correr del tiempo, cuando estn en lugares algo ruidosos como una reunin perciben un susurro o ruido: saben que les estn hablando pero ya no tienen capacidad para captar el significado de lo que les estn diciendo de inmediato, explic la mdica especialista.

Al respecto, la Asociaciacin Argentina de Otorrinolaringologa y Fonoaudiologa Peditrica (AAOFP) advirti que el ruido interviene en actividades del desarrollo social" lo que interfiere en la comunicacin, el aprendizaje, la concentracin y el descanso. La contaminacin sonora produce adems de hipoacusia, acfenos y a nivel psicofsico una cantidad de reacciones como ansiedad, alteracin de sueo, taquicardia, aumento en el ritmo de la endorfina y en el colesterol. Adems, la contaminacin acstica constituye un factor de riesgo de accidentes, bajo rendimiento intelectual y estrs. Los zumbidos en el odo que muchos percibimos tras escuchar msica a un volumen muy alto con un mp3 o al salir de un boliche se llama acfeno, explic Estcheverry, quien advirti que estos pueden ser transitorios o, en casos ms graves, permanentes, y constituyen un signo evidente de dao auditivo. El primer estudio recomendado para detectar algn nivel de perjuicio en el odo es la audiometra tonal, un estudio al que se puede acceder en forma gratuita en los servicios de otorrinolaringologa de ms de 50 hospitales pblicos de la provincia de Buenos Aires.

PERDIDA AUDITIVA A NIVEL NEUROSENSORIAL:

CELULAS CILIADAS

PERDIDA AUDITIVA A NIVEL CONDUCTIVO:

PERDIDA AUDITIVA MIXTA:

Fisiologa de la audicin
El sonido entra al odo por el canal auditivo externo y hace que la membrana del tmpano vibre. Las vibraciones transmiten el sonido en forma de energa mecnica, mediante la accin de palanca de los huesecillos hacia la ventana oval. Despus, esta energa mecnica es trasmitida por los lquidos del odo interno a la cclea, donde se convierte en energa elctrica que viaja por el nervio vestbulo-coclear hacia el sistema nervioso central, donde es analizado e interpretado como sonido en su forma final. Durante este proceso de transmisin, las ondas sonoras encuentran protuberancias cada vez ms pequeas, desde el pabelln auricular hasta la pequea ventana oval, que resultan en incremento de la amplitud (o volumen) del sonido. Las ondas sonoras transmitidas por la membrana del tmpano a los huesecillos del odo medio llegan al caracol, que es el rgano encargado de la audicin situado en el laberinto u odo interno.

Esquema de la transmisin del sonido en el rgano auditivo A-Martillo. B-Yunque. C-Estribo. D-Membrana del tmpano. E-Conducto auditivo externo. Las flechas indican el sentido en que se desplazan los huesecillos

Un huesecillo importante es el estribo, que balancea y establece las vibraciones (ondas) en los lquidos contenidos en el laberinto. Estas ondas lquidas, a su vez, causan el movimiento de la membrana basilar que estimula a las clulas del rgano de Corti para moverse en forma de onda. Los movimientos de la membrana estabilizan las corrientes elctricas que estimula las diversas reas de

la cclea. Las clulas ciliadas inician un impulso nervioso que se codifica y transfiere a la corteza auditiva del cerebro, donde se descodifica en la forma de un mensaje sonoro. La audicin ocurre por dos mecanismos: - La transmisin de sonidos por el aire en el conducto auditivo externo y medio comprende la conduccin area, - y la que ocurre por los huesecillos del odo medio es la conduccin sea. En personas con audicin normal, la conduccin area es ms eficaz; sin embargo, los defectos de la membrana timpnica o la interrupcin de la cadena osicular alteran la conduccin normal del aire y causan prdida de la proporcin sonido-presin y, por tanto, prdida de la audicin. Podemos concluir diciendo que el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principio slo detectables en registro audiomtrico, y si la intensidad y/o tiempo son suficientes, provocar hipoacusia. Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente y no es percibida por la persona hasta que no se alcanzan las frecuencias conversacionales. El campo auditivo del hombre est entre los 16 y los 20.000 Hz. Por debajo de este rango no se percibe sonido y s una sensacin de empuje y por encima, la vibracin entra en el lmite de los ultrasonidos, no captables por el hombre pero s por la mayora de los animales.

estimula las diversas reas de la cclea. Las clulas ciliadas inician un impulso nervioso que se codifica y transfiere a la corteza auditiva del cerebro, donde se descodifica en la forma de un mensaje sonoro. La audicin ocurre por dos mecanismos: - La transmisin de sonidos por el aire en el conducto auditivo externo y medio comprende la conduccin area, - y la que ocurre por los huesecillos del odo medio es la conduccin sea. En personas con audicin normal, la conduccin area es ms eficaz; sin embargo, los defectos de la membrana timpnica o la interrupcin de la cadena osicular alteran la conduccin normal del aire y causan prdida de la proporcin sonido-presin y, por tanto, prdida de la audicin. Podemos concluir diciendo que el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principio slo detectables en registro audiomtrico, y si la intensidad y/o tiempo son suficientes, provocar hipoacusia. Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente y no es percibida por la persona hasta que no se alcanzan las frecuencias conversacionales. El campo auditivo del hombre est entre los 16 y los 20.000 Hz. Por debajo de este rango no se percibe sonido y s una sensacin de empuje y por encima, la vibracin entra en el lmite de los ultrasonidos, no captables por el hombre pero s por la mayora de los animales.

Vivimos en un medio saturado de vibraciones: una pequea parte de las mismas pueden ser captadas por el odo interno, y trasladadas a niveles superiores del sistema nervioso como estmulos que proporcionan al individuo informacin til o necesaria para la propia supervivencia y/o para las relaciones sociales o de grupo. Hay fundados motivos para suponer que el paso decisivo que convierte en homo sapiens al homo erectus se da cuando consigue codificar los sonidos que puede emitir con la laringe hasta darles la significacin concreta que los convirti en lenguaje. Ms tarde, sonidos producidos casi siempre por percusin o utilizando instrumentos elementales adquieren carcter simblico, bien como seales de alarma, como manifestaciones de jbilo o pesar, o le proporcionan informacin con la que la supervivencia se puede hacer menos penosa o ms fcil. Por qu omos? La captacin de vibraciones por el ser vivo requiere la posesin por ste de receptores diferenciados. En el caso concreto de las vibraciones sonoras tales receptores estn alojados en el odo interno, y su puesta en marcha precisa un acondicionamiento previo del estmulo vibratorio que se realiza en el odo externo y el odo medio, segmentos perifricos del sistema auditivo. El APARATO AUDITIVO consta de tres partes principales: 1- El pabelln 2- El conducto auditivo externo 1- La membrana timpnica 2- Las ventanas oval y redonda II.- OIDO MEDIO (Caja del tmpano) 4- La cadena de huesecillos 3- La trompa de Eustaquio Martillo Yunque Estribo III.- OIDO INTERNO 1- El vestbulo Sculo

I.- OIDO EXTERNO

(Laberinto) 2- Los canales semicirculares

Utrculo

Rampa vestibular 3- El caracol Rampa coclear Rampa timpnica

Anatoma del odo externo: El odo externo, que incluye el pabelln de la oreja y el canal auditivo externo, est separado del odo medio por una estructura en forma de disco llamada membrana timpnica (tmpano). El pabelln auricular se une a la cabeza mediante la piel y se compone principalmente de cartlago, y su funcin es ayudar a reunir las ondas sonoras y a hacerlas pasar por el canal auditivo externo. ste mide aproximadamente 2,5 cm y termina en la membrana timpnica.

La piel del conducto tiene glndulas especializadas que secretan una sustancia crea amarillenta, el cerumen. Anatoma del odo medio: El odo medio se encuentra excavado en el hueso temporal (hueso bilateral de la base del crneo), en la denominada caja del tmpano. El odo medio es una cavidad llena de aire que contiene tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, los cuales se mantienen en su sitio y se mueven mediante articulaciones, msculos y ligamentos que ayudan a la transmisin del sonido.

En la pared que separa el odo medio del interno hay dos orificios pequeos, la ventana oval y la redonda. La base del estribo se asienta en la ventana oval, por donde se transmite el sonido al odo interno. La ventana redonda proporciona una salida a las vibraciones sonoras. La trompa de Eustaquio, de aproximadamente 1 mm de ancho y 35 mm de largo conecta el odo medio con la nasofaringe y su funcin es igualar la presin del odo medio con la de la atmsfera. Anatoma del odo interno: El odo interno se encuentra alojado profundamente en el hueso temporal y est formado por una serie de estructuras complejas que se encargan de la audicin y el equilibrio del ser humano.

La cclea y los canales semicirculares constituyen el laberinto seo. Los tres canales semicirculares (posterior, superior y lateral) intervienen en el equilibrio. La cclea es un tubo seo con forma de caracol. El techo de la cclea est revestido por la membrana vestibular y el suelo por la membrana basilar, en la cual descansa el rgano de Corti que es el responsable de la audicin.

Dentro del laberinto seo se encuentra el laberinto membranoso sumergido en un lquido llamado perilinfa. El laberinto membranoso incluye utrculo, sculo y canales semicirculares, conducto coclear y rgano de Corti; contiene, adems, un lquido llamado endolinfa. Entre estos dos lquidos se establece un delicado equilibrio; muchos trastornos del odo se deben a alteraciones de ste.

Efectos del ruido en la audicin

El ruido de cierta intensidad produce mltiples efectos en las personas expuestas al mismo, tales como: disminucin de la eficacia en el trabajo, cambios psicolgicos, malestar, alteraciones del ritmo cardaco y la presin sangunea, alteraciones digestivas, etc. Un efecto auditivo ms directo es la interferencia en la comunicacin, debido al efecto enmascarante del ruido de fondo; pero el efecto primario del ruido sobre la audicin viene dado por la capacidad que ste tiene para originar sordera; esta peculiaridad es conocida desde hace muchos aos, as ya haban sido descritas sorderas en caldereros, trabajadores del textil, etc. Actualmente el problema se ha magnificado porque la industrializacin ha trado consigo maquinaria mucho ms ruidosa y adems el nmero de trabajadores expuestos es mayor que hace 100 200 aos.
Acumetra. Descripcin y tipos

La exploracin de la funcin auditiva realizada por medios no radioelctricos es lo que llamamos acumetra. Es una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado. En realidad es una tcnica que est prcticamente en desuso, siendo su principal utilidad la de averiguar de una manera sencilla y rpida si la hipoacusia es de odo medio (de transmisin) o de odo interno (neurosensorial); otra utilidad sera el control de posibles errores que pudiera aparecer en la audiometra tonal. Para esta evaluacin se utilizan los diapasones, que producen tonos puros. Generalmente se usan de frecuencia baja. Dentro de las pruebas con diapasones tenemos como ms importantes la de Rinne, que compara la va sea con la va area, y la de Weber, que compara ambos odos. Prueba de Rinne: Permite comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por va area en cada odo. Se realiza de la siguiente forma: - Hacemos vibrar el diapasn. - Lo colocamos, apoyado por su mango, sobre la mastoides del odo explorado y le decimos que nos avise cuando deje de oirlo. - Cuando deja de oirlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor. As consideramos: Rinne (+) cuando contine oyendo el sonido por va area despus de dejar de percibirlo por va sea;

 Rinne (-) cuando el tiempo de audicin por va area es menor que por va sea. En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+). En una hipoacusia de PERCEPCIN tendremos un Rinne (+) patolgico, estando disminuda la audicin tanto por va area como por sea, conservando una cierta mejor audicin area. En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (-), ya que el sujeto tiene lesionado el aparato de transmisin, manteniendo o incluso potenciando la va sea. Prueba de Weber: Explora la va sea, comparando la audicin sea de ambos odos de forma simultnea. Se realiza de la siguiente forma: - Hacemos vibrar el diapasn. - Colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo. - Le preguntamos a la persona por qu odo percibe el sonido de un modo ms intenso. El sujeto NORMAL lo percibe por ambos odos (en una hipoacusia simtrica tambin oir el sonido igual de fuerte en ambos odos). En la hipoacusia de TRANSMISIN el sonido se lateraliza hacia el lado afectado. En hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el lado sano.

Figura. Esquema de las pruebas de Rinne y Weber

Pruebas audiomtricas

Sin duda alguna la audiometra, es decir, la deteccin del umbral auditivo para tonos puros por va area, es el mtodo idneo para la evaluacin de la audicin en grandes colectivos. Este mtodo de evaluacin se lleva a cabo con un audimetro, que es un instrumento electroacstico que tiene la posibilidad de emitir un sonido de frecuencia e intensidad conocidas y que cubre todo el campo auditivo humano. Se pueden diferenciar varios tipos de audimetros: - Audimetros de tono puro: miden la sensibilidad auditiva mediante la emisin de tonos puros a determinadas frecuencias y para niveles de presin sonora calibrados. - Audimetros de filtrado: se usan para identificar a personas con un problema auditivo en una poblacin especfica.

- Audimetros de diagnstico: se usan para determinar el tipo de prdida de audicin presente, y para evaluar la capacidad auditiva. Para la realizacin de estas pruebas necesitamos que el test audiomtrico sea realizado con un aparato que cumpla, como mnimo, las especificaciones de los Audimetros tipo 1, tal como se especifica en la Norma UNE-EN 60645-1 "Audimetros. Parte 1: Audimetros de tonos puros", que se corresponde a la CEI 654-79 actualizada. El audimetro deber estar en perfectas condiciones y siempre se tendrn en cuenta las siguientes especificaciones: - El aparato deber estar calibrado conforme al cero normal especificado en la Norma UNEEN ISO 389 y respetando sus especificaciones. - La calibracin bsica deber hacerse al menos cada 2 aos. - Se debern realizar controles peridicos cada 50 audiometras o cada vez que se cambie de emplazamiento. - Se realizarn calibraciones biolgicas semanales, testando a una o varias personas cuyos umbrales de audicin son bien conocidos por haberse hallado anteriormente por el mismo audiometrista y el mismo aparato. - Los locales destinados a la prctica de audiometras peridicas no debern exceder de los niveles de presin sonora que refiere la Norma EN 26 189, aunque es preferible el uso de cabina audiomtrica insonorizada, donde se consiguen niveles inferiores. El auricular y su almohadilla deben igualmente ajustarse a la normativa de que se trate en cada caso. Deben adherirse al audimetro el nmero de serie del auricular con que se ha calibrado el audimetro, y la fecha de calibracin. Si se emplean distintos auriculares o almohadillas, puede que la salida acstica no satisfaga las especificaciones, con lo que los audiogramas seran incorrectos. Tampoco se aconseja sujetar el auricular con la mano puesto que los temblores musculares podran transmitirse al odo. El nivel de audicin se define como el nmero de decibelios en que el umbral de audicin de un sujeto supera la referencia cero del audimetro para esa frecuencia. De esta manera se calibra el marcador de un audimetro. As, si una persona precisa 40 dB por encima del nivel de presin sonora habitual para or un tono de 1000Hz, el umbral medido con el audimetro ser un nivel de audicin de 40dB. En personas adultas, se considera normal un nivel de audicin en el rango de 10dB a 25dB. El nivel de referencia cero para cada frecuencia es el nivel de presin sonora que corresponde al nivel de audicin medio de un gran nmero de adultos jvenes considerados otolgicamente normales. Es el nivel de presin sonora que

corresponde al nivel de audicin de 0dB. Estos valores se recogen en la siguiente tabla en funcin del tipo de auricular empleado.
Frecuencia 125 250 500 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 Western Electric Telefona TDH- Telefona TDH705-A 39 49 y 50 45.5 24.5 11 6.5 6.5 8.5 7.5 9 8 9.5 45 25.5 11.5 7 6.5 9 10 9.5 15.5 13 47.6 26.7 13.5 7.4 7.6 11.1 9.7 10.7 13.4 13.0 Telex 1470 45 25 10 3 5 4 5 6 7.5 9

Un audimetro de tono puro es un aparato integrado por un generador de tonos puros y diversas etapas electrnicas que adaptan la salida, junto con un auricular o un elemento vibrador que se apoya en el crneo en el caso de medidas de conduccin sea. Un audiograma de tono puro compara la audicin de la persona que est siendo examinada, con un criterio de 0dB como referencia de nivel de audicin. Por ejemplo, en el audiograma de la siguiente figura se muestra cmo el odo izquierdo tiene audicin normal en toda la gama de frecuencias, mientras que el derecho, a 4000 Hz est 35 dB por encima de las personas con audicin normal, o sea, que el individuo tiene una prdida de 35 dB en esta frecuencia.

Figura. Audiograma de tono puro

En la industria, la sensibilidad auditiva se examina para frecuencias entre 500 y 8000 Hz, en intervalos de octava. Los exmenes suelen limitarse a la conduccin area, presentando

tonos puros a la persona examinada a travs del auricular. De esta manera se obtiene una primera aproximacin en la determinacin de problemas auditivos. Tcnica audimtrica El audimetro manual es aquel en que el examinador controla tanto la frecuencia como el nivel de los tonos puros que se presentan, y la persona que est siendo examinada suele responder levantando la mano o pulsando un control al orlos. La forma de operar la prueba es de la siguiente manera: - La persona examinada se debe sentar sin poder ver el panel de control del audimetro, pero su cara debe quedar visible para el examinador a fin de poder evaluar las respuestas. - Se le debe informar a la persona examinada que recibir distintos tonos durante la prueba, que cada odo se examinar por separado y con cual se comenzar. - La persona debe hacer un gesto con la mano cada vez que perciba un tono por el auricular, dejando el gesto mientras lo siga percibiendo. - Se deben colocar los auriculares sobre la persona, con sumo cuidado de que queden perfectamente colocados, cerrando a continuacin la puerta de la cabina audiomtrica. - Se comienza seleccionando la frecuencia de 1000Hz, y un nivel de audicin de 0dB, para ir incrementando el nivel de presin sonora en pasos de 10dB hasta que el sujeto responda. En ese momento se reduce 10dB y se vuelve a dar el tono. Si la persona responde nuevamente, se reducen otros 10dB, repitiendo este proceso hasta que la persona no responda.. Entonces se eleva el nivel en 5dB hasta que vuelva a responder. Para una frecuencia dada, el umbral es el nivel de audicin que corresponde a la lectura en el indicador a la que la persona responde correctamente en torno al 50% de las veces. Este mtodo para encuadrar el umbral subiendo y bajando sucesivamente los niveles es uno de los dos mtodos recomendado por la ISO. El otro mtodo consiste en presentar consecutivamente tonos en orden ascendente de nivel de presin sonora hasta que la persona responde. - Despus de examinar la frecuencia de 1000Hz, se repite el procedimiento a las frecuencias de 2000, 3000, 4000 y 6000 Hz. Se repite nuevamente a 1000Hz y se termina con 500Hz. - A continuacin, se repite la secuencia con el otro odo. Si se est utilizando un audimetro de tono puro con autorregistro automtico, en l es el propio sujeto que se est examinando quien controla los niveles de presin sonora mediante un interruptor. Debe presionar el interruptor en cuanto oiga el sonido, y soltarlo cuando ya no lo oiga. As, el nivel del tono en el auricular va desde el lmite inferior al lmite superior del umbral de audicin de la persona. Las respuestas se registran automticamente con una

plumilla sobre un audiograma. Una vez analizada una frecuencia, se pasa automticamente a la siguiente, donde se repite el mismo proceso Cuando se termina de analizar un odo, se pasa automticamente a analizar el otro. Es importante tener en cuenta que cuando se comparan dos audiogramas deben haberse realizado mediante el mismo mtodo de examen.

Un tercer tipo de audimetro es el controlado por ordenador. Su prestacin ms importante es que puede programarse para generar tonos puros a niveles de presin sonora especficos, para ver si el sujeto analizado responde o no a los mismos. Despus, el audimetro ajusta el nivel de audicin a la siguiente presentacin de la seal, hacia arriba o hacia abajo dependiendo de la respuesta de la persona. En este caso, los umbrales se obtienen mediante salida por impresora. Las instrucciones para el paciente debern ser claras, ya que los sonidos que va a percibir son distintos de los de la vida real y adems a menudo sern casi imperceptibles, por lo que necesita concentracin y evitar situaciones que le distraigan. Podemos encontrarnos con varios tipos de hipoacusia. En el caso de una hipoacusia de transmisin, la va area est descendida (necesitamos mayor nivel sonoro a travs del auricular para que se oiga), pero si existiera una hipoacusia de percepcin, lo que desciende es la va sea arrastrando con ella a la area, pudiendo existir adems una hipoacusia mixta, como veremos en la siguiente figura.

Normal

Hipoacusia de transmisin

Hipoacusia de percepcin

Hipoacusia mixta

Hipoacusia de transmisin de odo izquierdo

Hipoacusia de percepcin de odo derecho (confirmado por prueba de Weber y hallando va sea real con ensordecimiento del odo sano)

Va area Va sea

+ + + + Va sea con ensordecimiento lateral

Vistas as las cosas, el estudio audiomtrico de un paciente parece muy sencillo, pero en la prctica no ocurre as. Al realizar la audiometra liminar o bsqueda de los umbrales mnimos de audicin, puede ocurrir que diagnostiquemos una hipoacusia de transmisin de un odo cuando en realidad lo que ocurre es que la va sea es aparentemente normal porque la est oyendo con el odo sano; para despistar este fenmeno de lateralizacin contamos con dos pruebas fundamentales, el ensordecimiento contralateral y la prueba de Weber. Podemos recurrir adems a otro tipo de pruebas como la "prueba de Fowler".

Por medio del "ensordecimiento" del lado sano (emitiendo hacia el mismo un sonido que lo anule) evitamos que el paciente oiga por l y hallamos entonces la va sea real del odo que queremos explorar. La prueba de "Weber" consiste en colocar el vibrador o el diapasn vibrando sobre la frente, y en el caso de que haya una hipoacusia de transmisin de un odo se lateraliza hacia ese odo, pero si es de percepcin o recepcin se lateraliza hacia el sano. Otro problema que se nos plantea una vez diagnosticada una hipoacusia de percepcin es saber si dicha hipoacusia es de origen coclear (rgano de Corti) o si retrococlear (de vas y centros); esta cuestin nos la soluciona la "Audiometra supraliminar", llamada as porque se realiza con intensidades por encima del umbral. Todas estas pruebas se basan en la existencia de un fenmeno llamado "recruitment" o reforzamiento desproporcionado de la sensacin al aumentar la intensidad (son odos hipoacsicos para intensidades normales, pero que oyen igual o mejor que el sano a intensidades por encima del umbral, reforzamiento que tiene lugar en aquellas hipoacusias de percepcin cuyo origen es coclear).
Clasificacin de las prdidas de la audicin

Se pueden distinguir, como hemos apuntado anteriormente, y segn el umbral auditivo en va area y en va sea, tres tipos de hipoacusias: - De transmisin, en que la va area era peor que la va sea. - De percepcin, en que la va sea baja arrastrando a la va area. - Mixta, en que la va sea est descendida, pero ms an la va area. Otra forma de clasificar la prdida auditiva es segn su grado o cantidad, valorando la misma con el umbral auditivo en la va area. Esta valoracin puede hacerse en decibelios o en tantos por ciento de prdida auditiva. Se puede hallar el valor promedio en dB para las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz, que son las que intervienen ms activamente en la conversacin, considerndose como prdida social aquella que est por encima de los 25 dB; para hallar la prdida combinada de ambos odos se valora el odo mejor conservado, y si el peor odo excede en 25 dB al odo mejor se suman en ste 5 dB. Si en una frecuencia no haya audicin se cuentan como 120 dB para realizar los clculos. Se pueden dar distintos grados de prdida auditiva, segn el "Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a Ruido" : Grado de hipoacusia
Audicin normal Prdida leve Prdida mederada

Umbral de audicin
0-25 dB 25-40 dB 40-55 dB

Dficit auditivo

Dificultad en conversacin en voz baja o a distancia Conversacin posible a 1 1,5 metros

Prdida marcada Prdida severa Prdida profunda

55-70 dB 70-90 dB >90 dB

Requiere conversacin con voz fuerte Voz fuerte y a 30 cm Oye sonidos muy fuertes, pero no puede utilizar los sonidos como medio de comunicacin

Trauma sonoro

Es la lesin coclear originada por la exposicin a ruido elevado. Sin embargo, con este trmino se designan habitualmente los efectos auditivos ocasionados por exposiciones simples o relativamente cortas a altos niveles del ruido, aplicando el trmino de sordera profesional a la originada por la exposicin crnica a elevados niveles de ruido. En el traumatismo sonoro agudo el ruido que llega al odo interno es de tal intensidad que sobrepasa sus lmites fisiolgicos, originando un dao en sus estructuras que es en gran medida permanente. La lesin anatmica asienta en las clulas ciliadas y clulas de sostn del odo interno, puede haber rotura de la membrana de Reissner si es muy intenso. Tambin puede acompaarse de lesiones en la membrana timpnica y cadena osicular. Si el episodio que lo desencaden fue muy dramtico, el individuo podr relatar el hecho mucho tiempo despus; no obstante, esto no es lo habitual, suele pasar inadvertido y descubrirse casualmente tiempo despus al hacer una audiometra. Audiomtricamente, suele manifestarse como una sordera de percepcin que afecta de forma selectiva la frecuencia de 4.000 Hz, con trazado en forma de uve cuyo vrtice descansa sobre dicha frecuencia. Lo ms frecuente es que sea unilateral aunque puede darse la bilateralidad. Clnicamente puede ser asintomtica, diagnosticndola casualmente o bien acompaarse de acfenos; rara vez refieren dificultad para la comprensin de la palabra en ambientes ruidosos.
Sordera Profesional

Se entiende por tal la originada por la exposicin a ruido elevado de una forma crnica. Es una de las enfermedades profesionales ms frecuentes en la actualidad, debido al gran nmero de trabajadores expuestos. En 1985 se calculaba una media de 12,5 millones de trabajadores expuestos a niveles de ruido superiores a 85 dB en los pases de la C.E.E.

Factores de riesgo: La lesin que produce el ruido en la audicin viene condicionada por las caractersticas del ruido, del ambiente laboral y del sujeto expuesto. En cuanto a las caractersticas del ruido, es ms lesivo cuanto mayor sea su intensidad y cuanto ms prolongada sea la exposicin; los agudos son ms lesivos que los graves. En cuanto a la condiciones del medio laboral, las vibraciones transmitidas por el suelo y la reverberacin en las paredes lisas y duras potencian su accin lesiva, siendo menos perjudicial el trabajo en espacios abiertos. Respecto a la susceptibilidad del individuo, influye la edad siendo ms sensibles las personas mayores; tambin favorecen la lesin las afecciones previas de odo (hipoacusia por ototxicos, enf. de Menire, otoespongiosis...). Adems existe un factor de suceptibilidad individual y algunas personas son mucho ms sensibles al efecto nocivo del ruido que el resto de la poblacin. Lesin anatmica: Asienta en el odo interno a nivel de las clulas neurosensoriales (clulas ciliadas) del rgano de Corti. Estas clulas comienzan a sufrir cambios degenerativos, y si la exposicin cesa se recuperan, pero si contina terminan por destruirse y desaparecer. Inicialmente se afecta la espira basal del caracol, prxima a la ventana oval (zona de la cclea donde se registran las frecuencias agudas), y va progresando hacia la espira media (frecuencias conversacionales), llegando finalmente a afectar la espira apical (frecuencias graves); secundariamente a la destruccin de las clulas ciliadas, degeneran tambin las clulas de sostn y las fibras del nervio auditivo. Cuando la duracin del ruido es breve se produce una restitucin completa y se habla de fatiga pasajera porque han entrado en funcionamiento los fenmenos de adaptacin, cualidad que poseen todos los rganos sensoriales, fibras nerviosas y msculos, ajustando el receptor a un determinado nivel fisiolgico-metablico. Cuando la duracin es ms prolongada y la intensidad mayor se produce un agotamiento del mecanismo de adaptacin con restitucin incompleta y aparicin de defecto permanente (hay alteraciones qumicas y de las estructuras celulares). La degeneracin circunscrita del rgano de Corti en el extremo basal de la cclea se corresponde con una prdida de audicin para las altas frecuencias, hablndose clsicamente de una afectacin de la frecuencia 4.000 Hz por explorarse habitualmente las frecuencias 2.000, 4.000 y 8.000 Hz, si bien en audiometras con investigacin de las frecuencias intermedias se han observado afectaciones entre 2.000 y 8.000 con un vrtice estadstico entre 5.000 y 6.000 Hz. La exposicin al ruido provocar diversos sintomas:

1.- Prdida auditiva.- Al principio, despus de la exposicin al ruido, aparece una hipoacusia o defecto auditivo como una variacin del umbral que desaparece con el reposo o separacin de la fuente sonora; es la llamada variacin temporal del umbral, pero si contina la exposicin al ruido esa variacin del umbral no desaparece y hablamos entonces de variacin permanente del umbral o sordera inducida por el ruido. Esa hipoacusia producida por el ruido es en general bilateral y simtrica, con superposicin de las curvas de transmisin area y de conduccin sea por ser una afectacin del odo interno; es, pues, una hipoacusia de percepcin. 2.- Recruitment y diploacusia.- Al estar afectado el rgano existir en la gran mayora de los casos reclutamiento positivo (mejora de la audicin en relacin a un odo sano cuando sobrepasamos el umbral). Pueden no estar los dos odos afectados por igual y entonces se percibe como ms estridente el sonido en el odo ms lesionado. 3.- Zumbidos de odos.- Es un sntoma precoz y frecuente del trauma acstico, siendo al principio tan mnimo que a veces slo llega a saberse con un interrogatorio minucioso, apareciendo slo inmediatamente despus del trabajo y desapareciendo al anochecer o durante la noche. Ms tarde existe constantemente o desaparece en los das de descanso. Tambin puede existir de modo duradero y sin interrupcin. 4.- Dolores de odos.- Se presentan cuando la intensidad del ruido es superior a los 120 dB o cuando hay alteraciones timpnicas, como en el caso de ultrasonidos de gran intensidad o explosiones. Excepto en estos casos, el dolor no es caracterstico de la sordera profesional debida al ruido. Los odos no acostumbrados, despus de la exposicin pueden sentir una opresin sorda. 5.- Vrtigo.- El sonido es un estmulo inadecuado para el sistema vestibular; por eso rara vez se encuentran trastornos vestibulares espontneos, que s se presentan en trabajadores que estn expuestos a sacudidas o conmociones. En el anlisis microscpico del aparato vestibular de hombres y animales expuestos al ruido no se hallaron nunca alteraciones. 6.- Otras alteraciones.- Se han descrito taquicardia, extrasistolia, vasoconstriccin perifrica, reduccin al rendimiento fsico, trastornos psquicos (insomnio, cefalea, y nerviosismo) generalmente en personas sensibles y adems en circunstancias que son difciles de separar de alteraciones ajenas al ruido. Evolucin tpica audiomtrica: 1fase: prdida de hasta 40 dB en la zona de 4.000 Hz. Recuperable al cesar la exposicin (grfico 1) (siempre se valoran las prdidas con relacin a la audiometra base).

Grfico 1

2fase: prdida de 20-30 dB en la zona de 4.000 Hz principalmente (pero puede afectar a las tres frecuencias vecinas 3.000 y 6.000 Hz); recupera la cada en la frecuencia 6.000 Hz, es lo que llamamos escotoma traumtico tipo 1, la capacidad conversacional queda intacta (grfico 2).

Grfico 2

3fase: disminuye 40 dB en las frecuencias 4.000 6.000 Hz. El escotoma se profundiza y se transforma en cubeta traumtica. Presenta dificultades para escuchar relojes y timbres (grfico 3).

Grfico 3

4fase: prdida que afecta a frecuencias conversacionales: sordera social. Se evidencia una falta de recuperacin en la frecuencia superior y afectacin de frecuencias graves, el grfico audiomtrico se parece ms a una recta ascendente (grfico 4).

Grfico 4

Presbiacusia

Es la sordera que aparece con el paso de los aos a causa del envejecimiento biolgico del sistema auditivo. Schuknecht describe cuatro tipos de presbiacusia segn el lugar donde asienta la lesin; a su vez, cada uno tiene una edad de comienzo y un trazado audiomtrico distinto. Sin embargo, la ms frecuente es la presbiacusia sensorial; sta es a la que habitualmente nos referimos cuando se utiliza el trmino de presbiacusia y es tambin la que nosotros vamos a describir. Esta sordera comienza a partir de los 20 a los 30 aos de edad, avanza muy lentamente y no suele ser molesta hasta la 5 dcada o ms. La sintomatologa consiste en una hipoacusia de predominio para las frecuencias agudas; dificultad para comprender el lenguaje, en especial en ambientes ruidosos; puede presentar acfenos, generalmente de tonalidad aguda y no suele asociarse a vrtigo. Audiomtricamente encontramos una hipoacusia perceptiva bilateral, bastante simtrica, con curvas que descienden progresivamente hacia las frecuencias agudas, estando el umbral para las frecuencias graves relativamente conservado. En la audiometra vocal suele encontrarse una discriminacin peor de la que era esperar por el audiograma tonal. Los tests de reclutamiento pueden ser positivos. En esta sordera hay una degeneracin de todo el sistema auditivo. A nivel del odo interno se afectan las clulas ciliadas del rgano de Corti, en especial a nivel de la espira basal. Adems hay una degeneracin de las fibras del nervio auditivo, de las estructuras del tronco cerebral y del cerebro. Esta sordera tiene especial inters en el diagnstico diferencial con la sordera profesional, ya que cuando han evolucionado ambos patrones se confunden. Por ello es de gran importancia tener audiogramas de las fases iniciales en los que se puedan diferenciar (la sordera profesional presenta un escotoma en la frecuencia 4.000 Hz que no se da en la presbiacusia). En los evolucionados es preciso recurrir a las tablas de "prdida media" por la edad, restando a la sordera que presenta ese individuo la de la prdida para su edad y as conocer qu cantidad de sordera es debida al trabajo ruidoso.

Figura. Umbral auditivo para las distintas frecuencias en funcin de la edad.

Prdida temporal

Es una elevacin pasajera del umbral auditivo inducida por la exposicin a ruido y que se va recuperando gradualmente una vez que ha cesado la exposicin. La variacin del umbral puede ir desde insignificantes decibelios hasta dejar el odo temporalmente sordo. Los ruidos de alta frecuencia, sobre todo los de energa entre 2.000 y 6.000 Hz, son los ms eficaces en producirla. Para exposiciones de 8 a 16 horas el ruido debe superar los 60-80 dB

de intensidad para llegar a producir este efecto. La mayor alteracin se observa sobre las frecuencias de igual espectro que el ruido que provoca la elevacin del umbral, a no ser a intensidades elevadas de ruido, en cuyo caso la mxima afectacin del umbral se sita entre media y una octava sobre la frecuencia principal del ruido. Los ruidos con interrupciones frecuentes (o una exposicin interrumpida) producen menor prdida que la exposicin a un ruido continuo de equivalente energa sonora. Al cesar la exposicin la sensibilidad auditiva vuelve al umbral por exposicin; el tiempo de recuperacin puede variar desde minutos a varias semanas. La susceptibilidad individual a esta prdida temporal inducida por la exposicin a ruido vara considerablemente de unos individuos a otros, y esta susceptibilidad guarda cierta relacin con la predisposicin individual al traumatismo sonoro (elevacin permanente del umbral); por ello sera interesante estudiar esta prdida temporal, en los reconocimientos preempleo, para ver si el trabajador es apto para ubicarlo en medio ambiente laboral ruidoso. A continuacin describimos algunos de los tests audiomtricos que se emplean para valorar esta susceptibilidad individual. Test de PEYSER.- Realiza las siguientes operaciones: 1.- Determinacin del umbral auditivo va area para la frecuencia de 1.000 Hz. 2.- Exposicin a ruido de 1.000 Hz y 100 dB de intensidad por va area 3 minutos. 3.- Reposo de 15 segundos. 4.- Nueva determinacin del umbral auditivo en la frecuencia de 1.000 Hz. Tras un reposo de una hora se pueden repetir estas operaciones empleando la va sea (no suele utilizarse). Test de THEILGAARD.- Basado en que la frecuencia que ms se afecta es la inmediatamente superior: 1.- Determinacin del umbral para la frecuencia 2.000 Hz. 2.-Ruido de fatiga de frecuencia 1.500 Hz e intensidad 100 dB durante 5 minutos. 3.- Reposo de 5 minutos. 4.- Nueva determinacin del umbral para la frecuencia 2.000 Hz. Test de Wilson: 1.- Determinacin del umbral auditivo para la frecuencia 4.000 Hz. 2.- Fatiga por va area mediante un ruido de 2.000 Hz a 80 dB y durante ocho minutos. 3.- Reposo dos minutos. 4.- Nueva determinacin del umbral en la frecuencia 4.000 Hz. Interpretacin.- Si el umbral tras la fatiga inducida por ruido se desplaza ms de 10 dB en relacin a la determinacin inicial, indica que ese individuo tiene especial predisposicin a

padecer una sordera profesional (no est afectada plenamente esta relacin, pero es un dato a tener en cuenta).