ANATOMA DE LA CMARA PULPAR La localizacin del nmero y posicin de orificios en el piso de la cmara pulpar puede ser difcil.

Esto es especialmente verdad cuando el diente que es tratado est extensamente restaurado, mal posicionado o calcificado. Despus de evaluar 500 cmaras pulpares de dientes extrados, es propuesta una nueva ley para encontrar cmaras pulpares y las entradas de los conductos radiculares. El uso de estas leyes puede ayudar en la determinacin de la posicin de la cmara pulpar y localizacin y nmero exacto de conductos radiculares en cualquier diente individual. La terapia endodntica es esencialmente un procedimiento quirrgico, un procedimiento quirrgico microneurolgico. Ya que el fundamento fundamental en los cuales se realizan todos los procedimientos quirrgicos es un conocimiento ntimo de la anatoma, cualquier tentativa de realizar terapia endodntica debe ser precedido por una comprensin cuidadosa de la anatoma de la cmara pulpar y del SCR. Al intentar tratar el SCR sin una descripcin anatmica detallada sera el equivalente a que un mdico buscara un apndice sin jams haber ledo Grays Anatomy. La literatura antigua que describe la anatoma de la cmara pulpar ha sido muy general y ha ofrecido poca especificidad para determinar el nmero y localizacin del orificio. Las discusiones, escritas y en las salas de clases, es tpico que presenten generalidades sobre el nmero promedio de conductos en los diversos dientes. Sin embargo, el nmero promedio de conductos en un diente no es valorado al tratar un diente individual. Asimismo, la descripcin de la localizacin de los orificios del conducto se ha presentado a menudo de una manera no sistemtica. Esencialmente, el gran consejo ha sido hacer un acceso en una posicin apropiada en la corona clnica y buscar los orificios con la esperanza de que sean vistos. Si no se ven fcilmente, hay poco chance de localizarlos con seguridad sin el peligro de una excesiva destruccin o incluso de la perforacin del diente. Como cualquier operador experimentado sabe, buscar los orificios del conducto radicular en los dientes que estn extensamente restaurados, destruidos por caries o arrasados por el acceso previo, es muy difcil. En estos casos, la anatoma normal est seriamente distorsionada y los tips dados en artculos y libros son de poco valor. Sentimos, despus de acceder a cientos de dientes en nuestra prctica, que las configuraciones anatmicas de la cmara pulpar y el piso de la cmara son constantes, identificables. Este estudio fue emprendido para observar la anatoma de la cmara pulpar y del piso de la cmara y ver si existen referencias especficas, constantes o las configuraciones son cuantificables. Si existen estas referencias, luego la tarea de localizar los orificios se puede hacer ms sistemticamente y, por lo tanto, con mayor certeza. Esto podra ayudar a la terapia del conducto radicular a un acercamiento racional.

Materiales y Mtodos Un total de 500 dientes humanos extrados permanentes fueron utilizados. Los dientes fueron distribuidos igualmente entre incisivos, premolares y molares maxilares y mandibulares. Los dientes tenan una gran variedad de condiciones de la corona: coronas intactas, pequeas restauraciones, extensas restauraciones, coronas de metal y de porcelana, y caries. A un total de 400 dientes se le seccion horizontalmente la corona a nivel del CEJ de modo que el contorno de la cmara pulpar concerniente a la superficie externa del diente pudiera ser observado. Cincuenta dientes fueron seccionados en sentido vestbulo-lingual a travs de la corona y de las races. Cincuenta dientes fueron seccionados en sentido mesiodistal a travs de la corona y de las races. Cada seccin cortada fue irrigada con agua, secada, y examinada. Dos observadores examinaron independientemente cada espcimen y registraron todas las relaciones anatmicas observadas. Estas relaciones incluyeron la localizacin, el tamao, el color, y la forma del orificio. Estas observaciones entonces fueron correlacionadas y cualquier patrn constante fue mencionado. Las lneas fueron dibujadas en secciones horizontales para observar las relaciones ms fcilmente. Resultados Dos categoras de los patrones anatmicos fueron observadas: relaciones de la cmara pulpar con la corona y las relaciones clnicas de los orificios en el piso de la cmara pulpar. Relaciones de la cmara pulpar con la corona clnica Las observaciones siguientes fueron vistas: 1. La cmara pulpar estaba siempre en el centro del diente a nivel del CEJ (figs. 1-3). 2. Las paredes de la cmara pulpar eran siempre concntricas a la superficie externa de la corona a nivel del CEJ (fig. 2). 3. La distancia de la superficie externa de la corona clnica a la pared de la cmara pulpar fue igual a travs de la circunferencia del diente a nivel del CEJ (fig. 3). Estas observaciones fueron bastante constantes as que varias leyes anatmicos podran ser formuladas: Ley del centralismo: el piso de la cmara pulpar se localiza siempre en el centro del diente a nivel del CEJ (figs. 1-3). Ley de concentricidad: las paredes de la cmara pulpar son siempre concntricas a la superficie externa del diente a nivel del CEJ (figs. 1-3). Ley del CEJ: el CEJ es la referencia ms constante, ms repetible, para localizar la posicin de la cmara pulpar.

Relaciones en el piso de la cmara pulpar Las observaciones siguientes fueron observadas concerniente a todos los dientes: 1. El piso de la cmara pulpar es siempre de un color ms oscuro que las paredes dentinarias circundantes (fig. 4A). 2. Esta diferencia de color crea una unin distinta donde se encuentran las paredes y el piso de la cmara pulpar (las figs.as 4B y 5). 3. Los orificios de los conductos radiculares estn situados siempre en la unin de las paredes y del piso (figs. 5 y 6). 4. Los orificios de los conductos radiculares estn situados en los ngulos de la unin de la pared del piso [fig. 6 (A y B)]. 5. Los orificios ponen trmino a las lneas de desarrollo de la fusin de la raz, si est presente [fig. 7 (C-A)]. 6. Las lneas de desarrollo de la fusin de la raz son ms oscuras que el color del piso (fig. 7A). 7. la dentina reparativa o las calcificaciones son ms luminosas que el piso de la cmara pulpar y los orificios menudo obscurecidos (fig. 8). Las siguientes observaciones fueron notadas concernientes a todos los dientes excepto los molares maxilares: 1. Si una lnea se dibuja en una direccin mesial-distal a travs del centro del piso de la cmara pulpar, los orificios de los conductos a cualquier lado de la lnea son equidistantes [fig. 9 (A y B)]. 2. Si una lnea se dibuja en una direccin mesial-distal a travs del centro del piso de la cmara pulpar, los orificios de los condcutos de cualquier lado son perpendiculares a l [fig. 9 (C y D)]. Estas observaciones fueron bastante constantes, por lo que varias leyes anatmicas pueden ser propuestas, respecto al piso de la cmara pulpar: Ley de la simetra 1: a excepcin de los molares maxilares, los orificios de los conductos son equidistantes a una lnea dibujada en una direccin disto-mesial a travs del piso de la cmara pulpar [fig. 9 (A y B)]. Ley de la simetra 2: a excepcin de los molares maxilares, los orificios de los conductos se encuentran en una lnea perpendicular a la lnea dibujada en sentido mesial-distal a travs del centro del piso de la cmara pulpar [fig. 9 (C y D)]. Ley del cambio de color: el color del piso de la cmara pulpar es siempre ms oscuro que las paredes (fig. 4A).

Ley de la localizacin del orificio 1: los orificios de los conductos radiculares estn situados siempre en la unin de las paredes y del piso (fig. 5). Ley de la localizacin del orificio2: los orificios de los conductos radiculares estn situados en los ngulos de la unin piso-pared (figs. 5 y 6A). Ley de la localizacin del orificio3: los orificios de los conductos radiculares estn situados en el trmino de las lneas de desarrollo de la fusin de la raz (fig. 7A). Una sumatoria de todas las leyes y reglas se muestran en la [fig. 10 (A y B)]. Discusin Patrones definitivos y relaciones de la cmara pulpar y en el piso de la cmara pulpar fueron observados. De estas observaciones, leyes especficas se han propuesto para ayudar al clnico a localizar ms sistemticamente la cmara pulpar y el numero y posicin en el piso de la cmara pulpar. La mayora de los mdicos comienzan el tratamiento del conducto radicular con ideas preconcebidas sobre la anatoma y la posicin de la cmara y de las races de los conductos pulpares. Estas ideas se basan en figuras ideales de dientes intactos presentadas en libros. El acceso a la cmara pulpar generalmente est basado en esta anatoma ideal y el clnico trabaja de afuera hacia adentro. Sin embargo, despus de la restauracin de un diente, la anatoma oclusal no puede tener ninguna importancia en la posicin de la cmara pulpar subyacente (por ejemplo, de que una corona de porcelana sea fundida en oro). Usando como gua esta anatoma artificial para tener acceso al diente puede llevar a la perforacin en direccin lateral. En este estudio, el CEJ era la referencia anatmica ms constante observada. Sin importar cunta corona clnica fue perdida o cun extensa fue la restauracin coronal, el CEJ poda ser observado siempre. Dada la observacin de que el CEJ es la gua ms confiable para el acceso, animamos al clnico a no considerar a la corona clnica como una gua de acceso, y en lugar de otro, recomienda el uso del CEJ como el ltimo Northstar para localizar la cmara pulpar. El conocimiento de la ley del centralismo ayudar a prevenir perforaciones coronales en una direccin lateral. Ya que la cmara pulpar siempre es centralmente localizada a nivel del CEJ, el operador puede utilizar el CEJ como objetivo circular sin importar cmo pueda ser la corona clnica o la restauracin no anatmica. Incluso si la corona se ubica en el ngulo radicular obtuso, el CEJ puede todava ser una referencia confiable para la localizacin de la cmara pulpar. La ley de la concentricidad ayudar al clnico a ampliar el acceso correctamente. Cuando el clnico observa un bulto del CEJ en mesio-vestibular (fig. 11), visualmente o sondando, entonces sabe que la cmara pulpar tambin se extender en esa direccin. Si el diente es

estrecho mesiodistalmente, el clnico sabr que la cmara pulpar ser estrecha mesiodistalmente (fig. 12). Este estudio ha dado lugar a observaciones con respecto a la cmara que no solan ser descritos previamente. Estas observaciones fueron correlacionadas para proponer leyes que puedan ayudar a los mdicos en la determinacin del nmero y posicin de orificios de los conductos radiculares de cualquier diente. El uso de estas leyes expone la conjetura de la tarea de encontrar los conductos. El nico requisito para el uso apropiado es que el acceso a la cmara sea completo de modo que todo el piso de la cmara pulpar sea visible sin ninguna obstruccin superpuesta. La ley del cambio de color provee la gua para determinar cuando el acceso es completo. El acceso apropiado es terminado solamente cuando el piso completo de la cmara pulpar puede ser visualizado. El operador sabe que l ha terminado el acceso cuando puede delinear la unin del piso de la cmara pulpar y de las paredes en 360 grados de la extensin del piso de la cmara (fig. 13). Debido a que una unin distintiva luminosaoscura siempre est presente, si no se ve en una porcin del piso de la cmara, el operador sabe que la estructura adicional sobrepuesta debe ser eliminada. Esta estructura podra ser material restaurativo, dentina reparativa o incluso techo sobrepuesto de la cmara pulpar. Esta interferencia con la visualizacin completa de las paredes se puede ver en las figs. 8 y 14. Despus de que esta unin se ubica claramente, todas las leyes de la simetra y la localizacin del orificio se pueden utilizar para localizar la posicin y nmero exacto de orificios. Las leyes de la simetra pueden ser invaluables en la determinacin de la posicin exacta de conductos y a menudo indican la presencia de un conducto adicional inesperado. Se observa la posicin de los orificios en el piso de la cmara pulpar en la fig. 15 (A y B). El conocimiento de las leyes de la simetra 1 y 2 indica inmediatamente la presencia de un cuarto conducto. De hecho, no slo implica la presencia de un cuarto conducto si no que exactamente donde se localiza [fig. 15 (C y D)]. La ley de las localizaciones del orificio 1 y 2 se puede utilizar para identificar nmero y posicin de los orificios de los conductos radiculares. Ya que todos los orificios se pueden situar solamente a lo largo de la unin del piso-pared, puntos negros, indentaciones o puntos blancos que se observen en cualquier otro lugar (ejemplo, las paredes de la cmara o en el piso oscuro de la cmara) deben ser ignorados para evitar una posible perforacin. La ley de la localizacin del orificio 2 puede ayudar a enfocarse en la localizacin exacta de los orificios. Los vrtices o ngulos de la forma geomtrica del piso oscuro de la cmara identificarn especficamente la posicin del orificio. Si el conducto est calcificado, entonces esta posicin en el vrtice indicar con certeza donde el operador debe comenzar a penetrar con su fresa para eliminar la dentina reparativa de la porcin superior del conducto (fig. 15A, E). La ley de las localizaciones del orificio 1 y 2, conjuntamente con la ley del

cambio de color, son a menudo los nicos indicadores confiables de la presencia y localizacin de los segundos conductos en las races mesiovestibulares de los molares maxilares [fig. 16 (A y B)]. Se observa la anatoma del piso en la fig. 17A. A lo largo de la unin del piso-pared, hay un ngulo en la geometra del piso entre los orificios mesiovestibulares y palatinos. Las leyes de las localizaciones del orificio 1 y 2 dictan la presencia de un orificio mesiopalatino (fig. 17B). Este orificio puede estar a cualquier distancia de cualquier orificio pero debe estar a lo largo de esta lnea de unin. Las leyes de la simetra 1 y 2, cambio de color y localizaciones del orificio 1 y 2 se pueden aplicar en cualquier diente. Son especialmente valiosas cuando una anatoma inesperada o inusual est presente. Vase la diagramtica representacin de un piso de la cmara de un segundo premolar maxilar en la fig. 18A. El conocimiento de las leyes de la anatoma del piso de la cmara lleva inmediatamente al observador a saber que hay tres conductos en este diente (fig. 18B). Otro ejemplo del valor de la anatoma del piso de la cmara se considera en la fig. 19A, que demuestra un molar mandibular seccionado en el CEJ. Usando las leyes de la anatoma del piso de la cmara, ensea al observador que se dirige a solo dos orificios en este diente. Sus posiciones son indicadas en la fig. 19B. Las relaciones que se observaron ocurrieron con muy alta frecuencia. Sobre el 95% de los especmenes observados demostraron todas las leyes. Haba, sin embargo, excepciones. Los segundos y terceros molares mandibulares eran especialmente irregulares. El 5% aproximadamente de estos dientes muy a menudo mostraron una diversa anatoma. Esta anatoma a menudo se ha descrito en la literatura y ha sido observada clnicamente como un conducto en forma de C. Incluso en estos dientes, sin embargo, las leyes del cambio de color y localizacin del orificio 1 se aplican. Las leyes de la simetra 1 y 2 y localizaciones 2 y 3 del orificio, sin embargo, no se observan en ellos. Las ramificaciones y usos de estas leyes son mltiples y de gran alcance. Una tcnica especfica se ha desarrollado usando las leyes que identifican el nmero y posicin de los orificios del conducto radicular en dientes y especialmente en compartimientos pulpares extremadamente calcificados. Esta tcnica ser discutida en un artculo subsecuente. Resumen La causa de la mayora de las fallas endodnticas es instrumentacin biomecnica inadecuada del SCR. Esto puede resultar del inadecuado conocimiento de la anatoma del conducto radicular. Porque uno puede no saber nunca antes de que el tratamiento comience cuntos conductos radiculares tiene un diente, solamente un conocimiento sistemtico de la anatoma del piso de la cmara pulpar puede proporcionar mayor certeza sobre el nmero total de conductos radiculares en un diente en particular. Saber el nmero medio de conductos radiculares en un diente tiene una importancia clnica limitada para el diente

especfico tratado. Si uno o ms de los conductos radiculares siguen estando sin descubrirse, la falla potencial aumenta. Por lo tanto, la nica manera de proporcionar el mejor ambiente para el xito es establecer la completa extensin del SCR. Este estudio demostr que existen patrones constantes de la anatoma de la cmara pulpar y de su piso. Estos patrones constantes fueron analizados y de ellos se propusieron las leyes. Estas leyes se pueden utilizar para ayudar a identificar a los mdicos el nmero total de conductos en cualquier diente y la localizacin especfica del orificio en el piso de la cmara pulpar. Con el propsito de un acercamiento anatmico sistemtico la localizacin a la cmara pulpar y de la entrada del conducto radicular, la prctica del endodoncista se puede ahora basar en principios anatmicos quirrgicos fundamentales. Como en otras especialidades mdicas, el conocimiento de conceptos bsicos tales como estas leyes es ms importante que las herramientas para las mediciones. Con esta base anatmica, el uso de instrumentos complementarios, tales como microscopios, se puede ahora utilizar racionalmente, no como un ardid, sino como valiosas herramientas para conducir el tratamiento. PD1: vean las imgenes del paper PD2: CEJ: unin esmalte-cemento. Fransuazo.