17.

Cul es la finalidad de los exmenes mdicos ocupacionales?

Resolucin 2346 del 2007

Que las evaluaciones mdicas ocupacionales constituyen un instrumento importante en la elaboracin de los diagnsticos de las condiciones de salud de los trabajadores para el diseo de programas de prevencin de enfermedades, cuyo objetivo es mejorar su calidad de vida; Que el seguimiento estandarizado de las condiciones de salud de los trabajadores en los lugares de trabajo y la unificacin de criterios en la aplicacin de evaluaciones mdicas ocupacionales, permite que sus resultados sean aplicados en la recoleccin y anlisis de informacin estadstica, desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiolgica, programas de rehabilitacin integral y proceso de calificacin de origen y prdida de capacidad laboral. 18. Cules son las implicaciones mdico-legales del manejo de la historia clnica?

La historia clnica tiene implicaciones mdico-legales, hace parte del contrato de servicios mdicos y es un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado, este tambin ser considerado como: Un acta de cuidados asistenciales.

Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal. Fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Sirven como pruebas, la declaracin de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspeccin judicial, los documentos, los indicios y cualquier otro medio que sea til para la formacin del convencimiento del juez.

Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados

19.

Cul es la informacin bsica de una historia clnica?

Articulo 8, 9, 10 y 11 de la Resolucion 1995 de 1999

La informacin bsica de una historia clnica se encuentra desmarcada en los siguientes puntos: IDENTIFICACIN DEL USUARIO: Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin. REGISTROS ESPECFICOS: Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. ANEXOS: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. 20. Conceptos bsicos de exmenes mdicos, historia clnica ocupacional, Implicaciones tico-legales del manejo de la informacin de salud y la historia clnica ocupacional. Exmenes mdicos: Historia clnica ocupacional: Es el documento que presenta, en forma breve, todos aquellos datos relevantes relacionados con antecedentes, eventos, procedimientos de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en especial lo relacionado con su exposicin a factores de riesgo, antecedentes de ocurrencia de eventos profesionales, as como de reintegro laboral, que ha presentado una persona en un determinado tiempo y que han sido registrados en la historia clnica ocupacional. Implicaciones tico-legales del manejo de la informacin de salud:

21. Clasificacin internacional de enfermedades CIE-9; CIE 10.

El CIE-9 es el acrnimo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena edicin, publicada en 1977 por la Organizacin Mundial de la Salud -OMS- y cuyo fin es clasificar las enfermedades, afecciones y causas externas de enfermedades y traumatismos, con objeto de recopilar informacin sanitaria til relacionada con defunciones, enfermedades y traumatismos (mortalidad y morbilidad). Aunque la versin vigente es la dcima edicin, CIE-10, la CIE-9 se sigue usando en algunos pases entre ellos Espaa para diversos usos como dar listas de causas de muerte y en el anlisis de las enfermedades causantes de las bajas temporales por incapacidad.

Clasificacin Internacional de Enfermedades 10 (CIE 10) Definicin: Una clasificacin de enfermedades puede definirse como Sistema de categoras a las cuales se les asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos . Propsito: Permitir el registro sistemtico, el anlisis, la interpretacin y la comparacin de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes pases o reas y en diferentes pocas. Utilidad: Convertir los trminos diagnsticos y de otros problemas de salud, de palabras a cdigos alfanumricos que permiten su fcil almacenamiento y posterior recuperacin para el anlisis de la informacin. En la prctica se ha convertido en una clasificacin diagnstica estndar internacional para todos los propsitos epidemiolgicos generales y muchos otros de administracin de salud. La C.I.E., no es adecuada para indagar entidades clnicas individuales y es adecuada para clasificar enfermedades y otros tipos de problemas de salud, consignados en distintos tipos de registros vitales y de salud. Estructura bsica de la C.I.E. 10 Revisin La C.I.E. es un sistema de clasificacin de ejes variables cuyo esquema debe servir a todos los propsitos prcticos y epidemiolgicos. Este patrn puede ser identificado en los captulos de la C.I.E. y hasta el momento es considerado como la estructura ms til que cualquiera de las alternativas que se han probado. La C.I.E. utiliza un cdigo alfanumrico, con una letra en la 1 posicin y nmeros en la 2,3, y 4 posicin; el cuarto carcter sigue a un punto decimal, los cdigos posibles van por lo tanto de A00.0 a Z99.9. Se usaran para la clasificacin los egresos en el ANEXO II de la Resolucin Ministerial 487/02 las tres primeras posiciones (ejemplo de A00 a Z99) Afeccin o cdigos principales: Se define como la afeccin diagnstica al final del proceso de atencin de la salud cmo la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigacin que tuvo el paciente. Si hay ms de

una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Otras afecciones u otros cdigos: Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencin y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar. Lista de cdigos de la CIE-10: Captul o I II Cdigos Ttulo Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del ojo y sus anexos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de la piel y el tejido subcutneo Enfermedades del sistema

A00-B99 C00-D48

III

D50-D89

IV

E00-E90

V VI VII VIII IX X XI XII XIII

F00-F99 G00-G99 H00-H59 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L99 M00-M99

osteomuscular y del tejido conectivo XIV XV XVI N00-N99 O00-O99 P00-P96 Enfermedades del aparato genitourinario Embarazo, parto y puerperio Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa Causas extremas de morbilidad y de mortalidad Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud Cdigos para situaciones especiales

XVII

Q00-Q99

XVIII

R00-R99

XIX

S00-T98

XX

V01-Y98

XXI

Z00-Z99

XXII

U00-U99

22. Cul es la importancia de los registros mdicos para el desarrollo de un sistema de informacin en salud ocupacional? La importancia de los registros mdicos para el desarrollo del sistema de informacin en salud ocupacional est en que al contener toda la informacin sobre los antecedentes del trabajador, se convierte en una herramienta indispensable para la planificacin y gestin de los mtodos de informacin, no agotndose su utilidad en la decisiva e indispensable colaboracin que presta a la prevencin de los riesgos laborales en el trabajador, sino que protagoniza, as mismo, una serie de papeles cruciales que se extienden desde constituir la fuente ms importante de renovacin cientfica, al recoger datos que pueden ser utilizados con fines docentes e investigadores, hasta representar un

testimonio documental vlido desde la perspectiva jurdica, y ser un buen registro de datos para anlisis epidemiolgicos que permitan avanzar en el conocimiento de los factores de riesgo y en su prevencin.

23. Qu informacin y/o registros mdicos son prioritarios y suficientes en la salud ocupacional?
Artculo 8 de la Resolucin 2346 de 2007

Contenido de la evaluacin mdica: Toda evaluacin mdica ocupacional debe ser firmada por el trabajador y por el mdico evaluador, con indicacin de los nmeros de registro mdico y de la licencia en salud ocupacional, indicando el tipo de evaluacin-preocupacional, peridica, de egreso o especfica, realizada. Tanto en las evaluaciones mdicas preocupacionales como en las peridicas programadas, se debern anexar los conceptos sobre restricciones existentes, describiendo cules son, ante qu condiciones, funciones, factores o agentes de riesgo se producen, indicando si son temporales o permanentes y las recomendaciones que sean pertinentes. La informacin mnima que debe quedar registrada en las diferentes evaluaciones mdicas ocupacionales, debe ser la siguiente: 1. Fecha, departamento, ciudad en donde se realiza la evaluacin mdica. 2. Persona que realiza la evaluacin mdica. 3. Datos de identificacin del empleador. Cuando se trate de empresas de servicios temporales y el examen se practique a un trabajador en misin, se deben suministrar adems, los datos de la empresa usuaria. 4. Actividad econmica del empleador. 5. Nombre de las correspondientes administradoras de pensiones, salud y riesgos profesionales a las cuales est afiliada la persona. 6. Datos de identificacin y sociodemogrficos del trabajador. 7. Datos correspondientes al diligenciamiento de la anamnesis, haciendo nfasis en la ocurrencia de accidentes o enfermedades profesionales y su atencin, as como en antecedentes ocupacionales, indicando nombre de la empresa, actividad econmica, seccin, cargo u oficio, descripcin de tareas o funciones y anexando todo documento, soporte o fundamento aportado por la persona evaluada, en especial, lo correspondiente al desarrollo de tareas y funciones. Igualmente, proceder a complementar la informacin ex istente en la historia clnica cuando hubiere sido registrada con anterioridad. 8. Tiempo en aos y meses de antigedad en cada cargo u oficio desempeado por el evaluado.

9. Listado de factores de riesgo a los que haya estado expuesto, anotando niveles de exposicin y valores lmites permisibles a la fecha de la medicin, si los hay, en cada oficio realizado, segn lo referido por el trabajador y la informacin que se suministre como parte de los antecedentes laborales. Se deber incluir en el listado, el tiempo en aos y meses de exposicin a cada agente y factor de riesgo y las medidas de control implementadas. 10. Datos resultantes del examen fsico. 11. Impresin diagnstica o diagnstico confirmado, que puede incluir la presuncin de origen profesional, cuando la hubiere, caso en el cual se deber fundamentar brevemente.