Abdome agudo uma dor persistente por mais de quatro horas com aumento da intensidade da dor e vmitos persistentes

s mesmo sem dor. A intoxicao alimentar tambm pode causar vmitos persistentes. Primeiros cinco anos de idade: mais freqente o vlvulo (principalmente em crianas com ma-formaao intestinal) e a invaginaao intestinal. De 5 a 10 anos: ocorre mais a adenite mesentrica e a apendicite. A colecistite ocorre mais em crianas de 10 a 15 anos. Para avaliar uma criana com abdome agudo, temos que ver a primeira impresso (o rostinho, a posiao do corpo e se ele est encurvado, quieto ou choroso), a historia clinica (devemos perguntar para a prpria criana a partir dos 2 anos. Com 4 anos, ela j est respondendo bem o que voc pergunta) e o exame fsico (o ultimo lugar que examinamos onde est doendo). Quanto mais velho o paciente, mais ela simula (igual aos adultos). Tambm devemos tomar cuidado para no induzir respostas. Examinamos a criana sentada, no colo da me, em decbito ventral, da forma que for possvel. As vezes damos uma chacoalhada no abdome da criana para ver irritao peritoneal. Dor referida a dor dos segmentos de acordo com a sua posiao embriolgica, enquanto a dor localizada a dor da irritao do peritoneo parietal. As vezes o diagnostico demora porque no identificamos onde a dor. A distenso visceral com ou sem obstruo vai causar clicas. A dor visceral no localizada, constante e associada a vmitos. A dor parietal localizada, constante e com piora aos movimentos. A dor referida no aumenta a dor com a descompresso brusca. Exame fsico da criana: devemos distrair o paciente, reexamina-lo quando ele dormir, as vezes fazer a palpao do abdome com o estetoscpio, observar a expresso da criana enquanto ela examinada e examinar o local onde di por ultimo. Devemos observar com ateno a criana que no coopera pois ela pode estar fazendo isso para chamar ateno. No devemos dar analgsicos ou antibioticos ate ter sido feito o diagnostico e devemos lembrar que a diarria por mais de 24 horas pode ser decorrente de abscesso plvico. Podemos hidratar o paciente e deixa-lo bem antes de operar, ou seja, no precisamos operar imediatamente. Aspecto anormal das fezes: em casos de fezes liquidas e volumosas, pensamos mais em gastroenterite por absorao problemtica. Em casos de poucas fezes e com muco pensamos em apendicite por irritao do reto. Em casos de tenesmo, sangue e muco, pensamos em invaginaao. Se houver sangue vivo e abundante, pensamos em divertculo de meckel (j que este tem mucosa gstrica ectpica). Em casos de melena, pensamos em sangramento digestivo alto com sangue digerido. Se houver sangue vivo e pouco s nas evacuaes, pensamos em plipo por lesao do plipo pelas fezes. Os plipos da criana so parecidos com granulomas. Neonato: vai ser mais obstruo por estenoses, atresias, vlvulo ou leo meconial; e mais quadros inflamatrios por enterite necrosante ou peritonite meconial. Lactente: vai ter como causas inflamatrias mais comuns a enterite necrosante e a enterite por megacolon. J as causas obstrutivas so: estenose hipertrfica do piloro, invaginaao intestinal, divertculo de meckel, hrnia inguinal e megacolon congnito. Criana: nela, as causas inflamatrias principais so: divertculo de meckel, apendicite e toro de ovrio. Adolescentes: neles, as causas obstrutivas principais so: hrnia inguinal, vlvulo e bridas.

O rn no localiza a dor, ou seja, ele sente, mas no sabe reagir adequadamente a essa dor. Devemos tomar cuidado com o RN de UTI porque ele pode fazer ulcera de estresse tambm. Sinais de alarme no berrio: Obstruo de delgado: causa vmitos e distenso abdominal. Quanto mais proximal a obstruo, mais vmitos e menos distenso abdominal ele vai ter. Obstruo do intestino grosso: causa distenso abdominal e depois vmitos. Nesses casos, os vmitos so mais tardios. Peritonite meconial: esse RN j nasce com abdome agudo. Ele tem distenso abdominal generalizada, vmitos precoces, mecnio calcificado, escroto com aumento de volume e circulao abdominal colateral. Na peritonite meconial, o mecnio que cai na cavidade abdominal se calcifica. O prprio escroto pode se calcificar tambm se o mecnio entrou nele pelo conduto peritnio-vaginal. Perfurao gastrointestinal do neonato: as causas so idioptica, iatrognica (por sondas) e necrose isqumica por stress. Nesses casos, os fatores de risco so: complicaes de parto, sofrimento fetal, depresso neonatal, reanimao neonatal e exsanguineotransfuso. Perfurao de colon: pode ser iatrognica (por sondas), por presso colonica aumentada (principalmente nos casos de megacolon), por isquemia da parede intestinal (por enterite necrosante), por stress neonatal e idioptica. A apendicite aguda no RN no to freqente porque a base do apndice nele mais larga. Isso bom porque como ele tem o omento pequeno, ele no bloqueia o processo inflamatrio. Outras causas de abdome agudo inflamatrio no RN so: diverticulite de meckel e enterite necrosante. Enterocolite necrosante: uma doena grave que tem sido cada dia mais comum porque os RNs tem sobrevivido mais. Os fatores de risco nesses casos so: prematuridade, hipoxia e alimentao precoce. A prematuridade tem a ver com o despreparo do sistema imunolgico deles, que pouco capacitado. J a hipoxia vai fazer com que o sangue v para os lugares mais importantes diminuindo o sangue no intestino, que sofre isquemia importante. Quando ocorre o processo de reperfusao, vai haver proliferaao bacteriana por necrose da mucosa. O leite serve de substrato para a proliferaao das bactrias. Existem outros fatores de risco tambm. Esses fatores so de risco principalmente se estiverem juntos. Nesses casos, ocorre distenso gasosa macia e acidose persistente pela necrose da mucosa. Essa proliferaao bacteriana vai causar edema de ala, ala fixa (que quer dizer que ela est muito inflamada ou que est bloqueando algo), pneumatose intestinal (j que com a proliferaao bacteriana, o ar entra na submucosa da ala e dissecando a adventcia dela podendo inclusive chegar ao fgado, causando um pneumoporta). Nesses casos, fazemos dieta 0, antibioticoterapia e sonda orogastrica grossa (para descompresso gstrica). S alimentamos novamente depois de 10 dias da criana bem. O pneumoporta um dos critrios de gravidade da doena que indica cirurgia. As vezes a criana tambm faz linfedema com edema de escroto e pernas por dificuldade na drenagem. Esse abdome tambm atrapalha a respirao dessa criana. Quando suspeitamos de enterocolite necrosante (se houver distenso abdominal, piora do estado geral, resduo na sonda ou fator de risco), j tratamos como se fosse porque essa doena evolui rapidamente e, quando chega no estagio operatrio, a mortalidade muito alta. Indicaoes cirrgicas: pneumoperitoneo, pneumoporta e acidose persistente. Nesses casos, fazemos a resseco da parte necrosada. Se essa parte for muito grande, ns ordenhamos esse intestino e operamos em outro dia (para diminuir a parte necrosada).

Invaginaao intestinal: ocorre quando uma ala entra dentro da outra. Com a ala, tambm entra o meso e pode haver compresso da vascularizao e necrose da mucosa (podendo haver perda dessa ala). Se o paciente ficar muito tempo em jejum, ele tambm pode ter microinvaginaoes. A invaginaao patolgica ocorre normalmente quando o leo entra dentro do ceco. A idade em que mais ocorre invaginaao intestinal nos lactentes de 6 a 8 messes de vida (inclusive crianas com bom estado clinico e bem alimentadas). Tambem devemos ver o aspecto das fezes, que vem com muco e sangue vivo (fezes em gelia de framboesa). Os antecedentes patolgicos geralmente so infeco de vias areas superiores e diarria (j que a cabea da invaginacao geralmente a hipertrofia das placas de peyer). No exame fsico, vemos massa cilndrica, distenso abdominal e sinais inflamatrios. No inicio, a criana sente dor pela distenso da ala intestinal e no pela necrose. A distenso do meso e do peritnio visceral causa dor em clica (di quando ocorre um movimento peristltico). Um plipo tambm pode servir de cabea de invaginaao. Quadro clinico: o paciente fica plido, pode ter historia de ivas, pode ter vmitos (devido a dor ou devido ao quadro mais avanado), sangue e muco nas fezes, maos cerradas e pernas esticadas. Devemos ter cuidado com invaginaao intestinal em crianas acima de 3 anos, j que isso pode ser indicativo de linfoma que levou hipertrofia das placas de peyer (j que essa patologia no comum nessa idade). Portanto, nesses casos temos que examinar para procurar o tumor. Na usg, a invaginaao aparece como o sinal do alvo. Tratamento: exame contrastado, que diagnostico e teraputico. Isso feito com o paciente no centro cirrgico por causa do risco de perfurao. Nesses casos, deixamos a presso mxima do contraste em 20 cm de gua para evitar a perfurao. A presso do liquido entra e vai empurrando o intestino at ele voltar para o seu lugar. Essa reduo pode ser feita com gs ou com contraste. Nesses casos, esperamos de 6 a 8 horas para haver a reduo. Conduta inicial: exames labortoriais: hemograma, PCR, eletrlitos. Exames de imagem: a usg define o quadro. Presena de gs no reto no exclui o diagnostico. Nesses casos, fazemos internao, dieta zero, sonda nasogastrica, reposio eletroltica e cirurgia se o quadro estiver mais avanado. O diagnostico diferencial feito com erro alimentar e gastroenterite. Apendicite aguda: em neonatos e lactentes rara, tem anamnese e exame fsico atpicos e muito grave devido imunidade diminuda e ao grande omento pequeno. A mortalidade de 80% no RN. Os agentes bacterianos so organismos da nossa flora intestinal normal que pararam no lugar errado. A idade mais acometida a partir dos 5 anos de idade. Nesses casos, ocorre dor referida periumbilical e depois dor localizada na fossa ilaca direita. Os vmitos geralmente so depois do quadro doloroso. A dor da gastroenterite mais difusa. A dor localizada vai depender do local onde est o apndice. Tambem pode ocorrer distenso rpida do apndice (levando a uma dor muito forte). A apendicite tambm pode ser crnica. Nesses casos, ocorre uma semi-oclusao que melhora e piora. Sinais indiretos: contratura para o lado da dor e apagamento do psoas e da gordura periperitoneal. Tambem pode haver alas pareticas prximas ao apndice e liquido na regio. A tc o padro ouro, mas ela tambm no 100% (j que em pacientes muito magros, a alterao da gordura normalmente no vista). O diagnstico ideal o clinico. Diagnsticos diferenciais: infeccao urinaria, urolitiase, adenite, divertculo de meckel, adenite mesentrica. Na apendicite aguda, a febre baixa, a criana perde o apetite e a localizao sugestiva.

Na adenite, os rha so aumentados, a dor difusa, as amgdalas so bem visveis, a febre mais alta e h quadro prvio de ivas. Portanto, em casos de dor abdominal a esclarecer, a conduta inicial exames laboratoriais (hemograma, PCR, eas) e exames de imagem. Se o diagnostico final for de apendicite, devemos internar, dar dieta zero e dar reposio hidroeletrolitica. Se o diagnostico for duvidoso, devemos internar, dieta ?, fazer reposio hidreletrolitica e repetir o exame fsico aps 6 horas. No temos tanta pressa para operar essas crianas, j que melhor estabiliza-las antes. Persistncia do conduto onfalo-mesenterico: se formar um divertculo, este chamado de divertculo de meckel. Os outros casos no so divertculos verdadeiros. O quadro clinico consiste em: sangramento retal, diverticulite, invaginaao intestinal, massa abdominal, perfurao intestinal, obstruo intestinal e secreo umbilical. O perigoso nesses casos ocorrer o volvo. O divertculo de meckel geralmente ocorre a 40 cm da vlvula leo-cecal e a persistncia do ducto onfalo-mesenterico mais comum. Nesses casos, ressecamos todo o segmento e fazemos uma anastomose termino-terminal. O divertculo de meckel causa sangramento retal importante, j que este geralmente possui uma mucosa gstrica ectpica que lesa a mucosa adjacente. Para esse diagnostico, devemos fazer uma cintilografia (ela mandatria no sangramento retal importante). A cintilografia pode dar falso positivo se houver hemangioma de parede intestinal ou duplicao intestinal (que tambm tem mucosa gstrica ectpica). O sangramento retal abundante com queda de hematocrito pede internao, acesso venoso e cintilografia com tecncio (de urgncia). Envenenamento, tonsilite, pneumonia de base pulmonar (que pode causar leo paralitico no lactente), diabetes, toro e artrite podem levar a dor abdominal. Em casos de abdome agudo em adolescentes, pensamos em colecistite, pancreatite, apendicite e adenite. Colecistite: causa dor em hipocndrio direito com clicas relacionadas a alimentao (principalmente gordurosa). No exame fsico, vemos febre, ponto cstico doloroso, ictercia e dor em barra. Dos exames laboratoriais, tambm pedimos bilirrubinas e amilase. Dos exames de imagem, pedimos ultrassonografia, colangiotomo ou colangiorressonancia (para ver se h calculo no ducto). No ovrio pode ocorrer cisto ovulatorio, cisto hemorrgico roto ou toro de ovrio. O diagnostico diferencial nesses casos feito com anexite e infecao urinaria baixa. Em paciente com toro de ovrio, bom fixar o ovrio bom para ele no torcer este tambm (j que as vezes a anatomia desses ovrios que faz eles torcerem. O mesmo vale para o testculo). Obstruo intestinal no adolescentes: na baixa, os vmitos passam de biliosos para fecaloides. Na suspeita, fazemos radiografia simples de abdome (em que vemos a distenso gasosa, os nveis hidroareos e a ascite em quadros tardios). A ultrassonografia, a tc e a rm podem auxiliar nos casos onde h massas. Fitobezoar: ocorre quando a criana fica mastigando grama. Pode haver tambm o tricobezoar (com cabelo). Normalmente essas crianas tem algum retardo mental. Malrotacao intestinal: o quadro clinico pode ser crnico ou agudo. No crnico, esse intestino roda e desroda. No agudo, ele no desroda. Este quadro clinico geralmente bem grave.

Devemos lembrar que essa criana perde liquido para o terceiro espao, podendo ficar desidratada. Na obstruo intestinal de pacientes grandes, os exames contrastados podem ser realizados para esclarecimento diagnostico. Nesses casos, vai haver dupla bolha no exame radiogrfico. De conduta, fazemos uma sonda nasogastrica aberta calibrosa, reposio hidroeletrolitica e exames laboratorias. Fazemos tambm a operao imediatamente para ele no perder esse intestino. A distenso abdominal varivel e no determina a gravidade do quadro. A brida de ledd a malrotaao mais comum (essa brida fica em cima do duodeno causando obstruo). A imagem radiogrfica do vlvulo do tipo de feijo. A necrose do intestino mdio leva sndrome do intestino curto.