Rev Bras Psiquiatr 2001;23(Supl II):21-3

Diagnstico diferencial do transtorno obsessivo-compulsivo

Albina R Torres
Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp. Botucatu, SP, Brasil

Abstract

Obsessive-compulsive disorder (OCD) has clinical features that overlap in various degrees with many other mental disorders. As a result, the differential diagnosis sometimes can be difficult. This review briefly summarizes the phenomenologic similarities and differences between OCD and the following disorders: depression, phobias, hypochondriasis and body dysmorphic disorder, Tourette syndrome and tic disorder, obsessive-compulsive personality disorder, impulse control and eating disorders, generalized anxiety, panic and post-traumatic stress disorders, and delusional and schizophrenic disorders. The accurate diagnosis is essential for adequate treatment planning and management. Obsessive-compulsive disorder. Diagnosis. Diagnosis, differential. vida, porm, na depresso, a autoculpabilizao se refere a evento indesejado j ocorrido, enquanto no TOC o paciente procuraria evitar a posio depressiva pela ritualizao, para que no futuro no ocorra, por sua culpa, o evento negativo temido. O vis cognitivo catastrfico, a expectativa do pior e comportamentos de esquiva social so outras manifestaes comuns que podem se exacerbar em caso de comorbidade, geralmente com piora da capacidade crtica. Fobias Como o TOC, caracterizam-se por medos irracionais de certas situaes ou objetos, envolvendo extrema ansiedade e habitual preservao da crtica. Comportamentos de esquiva ocorrem em ambos os quadros, podendo acarretar incapacitao scio-ocupacional varivel. Alguns obsessivos evitam at sair de casa, como fbicos sociais ou agorafbicos graves. A esquiva passiva, porm, em geral bem menos eficaz no TOC, uma vez que os estmulos podem ser internos e por vezes onipresentes (p. ex.: sujeira, bactrias).7 Os rituais (esquiva ativa) tambm caracterizam diferentemente o TOC. Alguns pacientes supostamente fbicos em relao a lugares altos, multides ou dirigir, por exemplo, podem na verdade apresentar impulsos obsessivos auto ou heteroagressivos assustadores e no admitidos. Nesses casos, o medo no de algo externo, mas de si mesmo, dos prprios impulsos. Se nas fobias o contedo estvel, no TOC tende a mudar ao longo do tempo.8 Apesar de tambm temerem a ocorrncia futura de algo ruim e avaliarem exageradamente os perigos,9 os fbicos no apresentariam percepo exacerbada da responsabilidade pessoal envolvida, no sentiriam culpa.5 Enquanto nas fobias a resposta ansiosa automtica e direta diante da situao ou do objeto temido, no TOC no h necessidade de exposio real: basta o pensamento ou a dvida de ter havido contato para desencadear toda uma seqncia de
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Keywords

Introduo
Apesar de os casos mais tpicos do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em geral no serem de difcil identificao, trata-se de um quadro que faz fronteira com vrios outros transtornos mentais, o que pode dificultar o diagnstico diferencial.1 Neste trabalho, abordar-se-o as principais diferenas e aproximaes do TOC com alguns quadros que podem tambm ocorrer simultaneamente. importante relembrar que a simples ocorrncia de sintomas obsessivo-compulsivos no implica o diagnstico de TOC. Eles podem fazer parte da apresentao clnica de outro transtorno primrio, como as depresses, esquizofrenias e demncias. Podem tambm ser manifestaes normais em determinadas fases da vida, como na infncia (p. ex.: rituais na hora de dormir),2 gravidez e puerprio (p. ex.: pensamentos intrusivos sobre a sade do feto ou rituais de verificao do bem-estar do recm-nascido). 3 Depresso Tem em comum com o TOC aspectos como culpa, auto-reprovao, indeciso, medo, preocupao excessiva e baixa autoestima.4 H ainda um subtipo raro de TOC, a lentido obsessiva, que se assemelha lentificao ou mesmo ao estupor depressivo. Ruminaes obsessivas so comuns na depresso, e depresses so as complicaes mais freqentes do TOC. Por essa estreita relao, o TOC j foi considerado uma forma de melancolia. Enquanto as depresses tendem evoluo fsica e predominam em mulheres, o TOC costuma ser crnico, acometendo igualmente homens e mulheres.5 As medicaes antiobsessivas so os antidepressivos, sendo porm eficazes apenas os de ao preponderantemente serotoninrgica, em geral em doses altas e com maior tempo de latncia para o efeito (at 12 semanas no TOC). Para VanOppen & Arntz,6 em ambos os quadros h avaliao exagerada dos riscos e da responsabilidade pessoal envol-

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pensamentos avaliativos catastrficos.10 Assim, se na fobia terse-ia a situao cachorro-medo, no TOC pode ser algo como e se aquela sombra que passou foi de um cachorro (...) e se ele estiver com pulgas (...) e se as pulgas estiverem contaminadas por sangue infectado (...) e se os vrus passarem pelo ar (...) pode ser que eu tenha pego Aids. Alm de mais facilmente evocados pela maior generalizao dos estmulos,11 as obsesses seriam como uma fobia intelectualizada, com mais desdobramentos cognitivos.10 Hipocondria e transtorno dismrfico corporal (TDC) Classificados como transtornos somatoformes, caracterizamse por idias prevalentes ou supervalorizadas, implicando, portanto, maior prejuzo da capacidade crtica. Tais pacientes costumam resistir ao encaminhamento para tratamento psiquitrico ou psicolgico, pois consideram apresentar algum problema fsico (de sade na hipocondria e esttico no TDC). Enquanto no TOC h medo de adoecer (em geral por contaminao) ou dvida sobre estar ou no doente (idias obsessivas), na hipocondria existe a suspeita ou crena de j estar com alguma doena grave a partir da interpretao errnea de sinais ou sintomas fsicos, com busca de diversos servios mdicos e especialistas, solicitao de exames subsidirios e descrena nos profissionais que neguem a existncia do problema fsico. A relao mdico-paciente costuma ser difcil e frustrante bilateralmente, por vezes com franca hostilidade. As preocupaes so recorrentes como no TOC, e pode-se pensar nas consultas e nos exames como rituais de verificao da sade. Os hipocondracos tambm apresentam superestimao de riscos e impossibilidade de se assegurar diante das evidncias.12,13 No TDC os pacientes procuram principalmente dermatologistas e cirurgies plsticos para tentar corrigir o suposto ou mnimo defeito fsico que os atormenta, tendo comportamentos de verificao e evitao social por vezes com prejuzos pessoais significativos.14 Como no TOC, o tipo de preocupao irracional pode variar ao longo do tempo, mas, nesses dois quadros, atm-se ao plano somtico. No TOC as obsesses de contaminao podem incluir o medo de vir a contaminar pessoas queridas, mas as obsesses somticas nem sempre so claramente egodistnicas, dificultando a diferenciao.1 Transtorno de tiques e sndrome de Tourette Tiques so movimentos repetitivos de certos grupos musculares ou vocalizaes, em geral rpidos e estereotipados, que podem ser mais ou menos complexos. Na sndrome de Tourette, h pelo menos um tique vocal ao lado de vrios tiques motores. Quanto mais complexo um tique motor (p. ex.: ter que tocar, esfregar), mais se assemelha a uma compulso. Entretanto, as compulses em geral so desencadeadas pela ansiedade ou por medo, sendo realizadas voluntariamente com o intuito de prevenir magicamente algum acontecimento temido. J os tiques, mesmo complexos, buscam habitualmente aliviar alguma sensao ou incomodo fsico.15 Eles podem ser suprimidos voluntariamente por algum tempo, mas com tenso emocional e, geralmente, descarga posterior compensatria.
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A dificuldade maior de diferenciao est nos casos de compulses puras, sem obsesses associadas, em que os pacientes ritualizam para se sentir melhor, para obter uma sensao de completude ou perfeio (just right sensation) ou apenas para aliviar a ansiedade ou outro desconforto emocional inespecfico. Existe tambm uma considervel comorbidade entre TOC e transtorno de tiques/Tourette, principalmente em casos de TOC de incio precoce.15 Transtorno obsessivo-compulsivo (ou anancstico) da personalidade Tem como caractersticas principais perfeccionismo e escrupulosidade excessivos, autoritarismo e inflexibilidade, exagerada dedicao ao trabalho e produtividade, exigncia e preocupao com regras, formalidades, detalhes e ordem. So traos de personalidade estveis, precoces e egossintnicos, ou seja, valorizados pela prpria pessoa. Este seria um diferencial importante em relao ao TOC, que habitualmente egodistnico (sintomas considerados indesejveis e mesmo ridculos pelo paciente). Apenas uma minoria de pacientes com TOC apresenta tais caractersticas de personalidade, por vezes confundidas com sintomas obsessivo-compulsivos que so estereotipados, sob a forma de rituais (mgicos), eventualmente secretos, envolvendo contedos e cognies especficos.1 Transtornos do controle de impulsos e transtornos alimentares De modo geral, os impulsos so realizados no sentido da busca do prazer, enquanto as compulses destinam-se a evitar riscos ou aliviar a ansiedade. Os atos impulsivos so pouco premeditados e costumam gerar arrependimento posterior em funo de conseqncias indesejveis ou dos riscos envolvidos.16 Nesse contexto situam-se, por exemplo, a cleptomania, o comprar compulsivo, o jogo patolgico, o sexo compulsivo, a bulimia nervosa e o comer compulsivo. Como se v, o termo compulsivo parece mal empregado nesses transtornos, uma vez que as compulses envolvem algum sacrifcio (no so prazerosas em si), visando prevenir no futuro a culpa ou a ocorrncia de algo temido. J a anorexia nervosa seria uma espcie de transtorno dismrfico corporal, com sacrifcios extremos e comportamentos ritualsticos para evitar uma conseqncia temida (ganhar peso). Nesse sentido, aproxima-se mais do TOC, porm manifesta-se por idias prevalentes, com prejuzo da crtica e com resistncia ao tratamento. Alguns rituais do TOC, entretanto, podem implicar o comportamento alimentar, dificultando o diagnstico diferencial. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de pnico e transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) Envolvendo manifestaes de ansiedade patolgica como o TOC, apresentam diferenciais relevantes. No TAG as preocupaes excessivas so relativas a problemas reais do dia-a-dia, sem carter mgico ou ritualizaes. No transtorno de pnico, as manifestaes fsicas predominam, com interpretao catastrfica de sintomas e comportamentos de esquiva que po-

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dem se assemelhar ao TOC. Alm disso, pacientes obsessivos podem ter crises de pnico associadas a alguma obsesso ou exposio a situaes temidas, podendo confundir o diagnstico. Por vezes, uma crise considerada espontnea secundria a uma cognio mal investigada. Tambm comum pacientes com pnico desenvolverem comportamentos supersticiosos, na tentativa mgica de controlar as crises imprevisveis (usar amuletos, evitar roupas de certas cores etc). No TEPT freqentemente ocorrem imagens mentais ou pensamentos intrusivos indesejveis relacionados ao trauma, sintomas depressivos e vrios comportamentos de esquiva nem sempre facilmente diferenciveis dos observados no TOC. Porm, rituais no caracterizam o TEPT. Transtornos delirantes e esquizofrnicos As caractersticas mgicas do pensamento obsessivo e a bizarria de alguns comportamentos compulsivos podem gerar dvidas diagnsticas, principalmente na vigncia de comprometimento da crtica, o que acontece em alguns casos ou em fases de agravamento do TOC.17 Alguns pacientes tambm podem rela-

tar inicialmente as obsesses como se fossem pseudoalucinaes auditivas. H casos mais raros que evoluem com reaes psicticas transitrias depressivas ou paranides nas quais o paciente deixa de reconhecer os sintomas como absurdos.17,18 Nos transtornos delirantes, no h deteriorao da personalidade, e o subtipo somtico pode particularmente incluir comportamentos de verificao e limpeza corporal muito semelhantes aos do TOC, mas sempre egossintnicos. Enquanto os obsessivos lutariam contra a idia, os delirantes lutariam pela idia.19 O isolamento social pode ser outra caracterstica comum, porm habitualmente possvel fazer o diagnstico diferencial por outros sintomas associados, alm da crtica e atitude global dos obsessivos, geralmente colaborativa.

Concluso
O TOC tem caractersticas clnicas que se sobrepem s de vrios outros transtornos mentais, e o diagnstico diferencial pode ser tarefa complexa. No entanto, o diagnstico correto fundamental, pois dele depende o planejamento e a execuo adequados das abordagens teraputicas.

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Correspondncia: Albina Rodrigues Torres Departamento de Neurologia e Psiquiatria Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp Caixa Postal 540 Distrito de Rubio Jr. 18.618-970 Botucatu, SP Tel.: (0xx14) 6802-6260 Fax: (0xx14) 6821-5965 E-mail: atorres@fmb.unesp.br

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