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Introduo

O consumo de cannabis entre os jovens tem aumentado consideravelmente nos pases ocidentais, especialmente nos anos 90, sendo o consumo desta substncia mais comum do que o tabaco em alguns destes pases. Os defensores da legalizao do consumo da marijuana argumentam, essencialmente, que a inexistncia de efeitos negativos, bem como o efeito teraputico e as consequncias da discriminao, provocadas pela ilegalidade, deveriam justificar a mudana do cdigo penal, no sentido de tornar o consumo da cannabis legal. Os dois ltimos argumentos usados pelos defensores da legalizao no nos parecem de todo descabidos. Por um lado, existem fortes evidncias do efeito teraputico da marijuana relativamente a algumas doenas, e por outro sabe-se que a estigmatizao tende a provocar dificuldades na integrao social e consequentes problemas de comportamento. Contudo, no s as empricas evidncias clnicas, como tambm diversos estudos, evidenciam a relao entre o consumo de cannabis e perturbaes mentais posteriores (a esquizofrenia uma das mais citadas), contradizendo o argumento da inocuidade desta substncia, sendo este um dos fortes argumentos dos defensores da manuteno da ilegalidade do consumo. Por outro lado, devido s dificuldades metodolgicas inerentes a estes estudos, existem ainda algumas dvidas acerca da fiabilidade desta relao. Assim neste estudo pretendemos saber quais so as concluses da investigao mais recente, sobre a relao entre o consumo de haxixe e a esquizofrenia e tambm as caractersticas clnicas da esquizofrenia relacionadas com este consumo.

A Cannabis
A cannabis (cnhamo indiano) uma das plantas mais conhecidas e cultivadas pelo homem, desde da antiguidade. Originria, provavelmente, da sia Central, constituiu durante muito tempo uma importante riqueza agrcola e medicinal. A planta foi descrita cientificamente por Linn em 1753, sob a designao de cannabis sativa. Nesta planta so sintetizados mais de trinta canabinides em todas as partes verdes, mas em propores variveis. O canabinide que explica as propriedades psicotrpicas da cannabis o tetrahidrocannabinol (THC), o qual foi isolado pelos professores israelitas Y. Gaoni e R. Mechoulam em 1964 (Richard, 1997). Existem diferentes variedades desta planta com concentraes de THC que vo de entre os 5% at 40%. As variedades com elevadas percentagens deste canabinide, cultivadas nas estufas dos Pases Baixos e Califrnia, permitem fabricar os derivados mais ricos e por isso mais activos. Depois da colheita, o cannabis toma o caminho do mercado clandestino onde oferecido sob diversas formas, de aspectos muito diferentes mas todos oriundos das folhas e extremidades floridas dos ps fmeas. As trs formas mais difundidas so a erva que contm pouco THC (1 a 5%), por vezes chamada tambm marijuana ou maria-joana, constituda essencialmente pelas extremidades floridas secas, juntando eventualmente folhas cortadas, mais ou menos, grosseiramente. O haxixe (contm 9% de THC), apresenta-se sob a forma de placas de resina seca, cuja cor varia do castanho ao negro. Finalmente o leo de cannabis, lquido muito viscoso, com um odor nauseabundo caracterstico, no gordo (no se trata de um leo no sentido alimentar mas de uma essncia vegetal), provm da destilao da planta e contm uma concentrao de THC que pode atingir os 50%. O consumo de cannabis existe desde h alguns milhares de anos, tendo comeado na sia Menor e sido provavelmente difundido no Ocidente pelos soldados de Napoleo e desde de ento o seu uso parece ter-se desenvolvido consideravelmente no limiar do sculo XIX nos meios literrios e artsticos das grandes cidades. Actualmente, o consumo do cannabis dos mais comuns na maior parte das regies do mundo. Utilizado como uma droga de conforto, o haxixe, em Frana representa volta de 70% do consumo clandestino de estupefacientes. Cinco milhes de pessoas fumam-na mais ou menos ocasionalmente e um milho de pessoas muito regularmente. No Reino Unido, 50% da populao relata ter consumido haxixe, pelo menos uma vez
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(Zammit et al., 2002) O consumo cada vez mais precoce; volta de 40% dos adolescentes do sexo masculino com menos de 18 anos experimentaram um produto ilcito, geralmente cannabis (Richard, 1995). Esta substncia tem inegveis propriedades teraputicas, se administrados em doses fracas que no produzam efeitos psicolgicos(por ex.: na preveno de vmitos produzidos pelos tratamentos anticancerosos, nos glaucomas), mas por outro lado, inegvel que tem propriedades euforiantes e psicadlicas, tendo assim uma valncia de convvio, pois normalmente consumida em conjugao com lcool. Relativamente farmacocintica desta substncia sabe-se que esta lipfila e dirige-se aos tecidos cerebrais, aonde existe um sistema endocanabinide prprio. Todavia 20% ou mais da dose contida no cigarro age efectivamente no organismo, e, somente um 1%, no crebro. O resto degradado pela combusto ou evade-se no fumo. Trata-se pois de um produto muito activo. Pouco a pouco, o THC eliminado pelas vias fecais e urinrias, ou metabolizado no fgado. Este processo lento sendo necessrio mais de uma semana para eliminar metade da dose absorvida, devido forte fixao nos tecidos lipdicos do sujeito. Alguns dos produtos metabolizados no fgado revelam-se igualmente activos no crebro. O THC franqueia a barreira placentria na mulher grvida, e atinge o sangue e crebro do feto. igualmente eliminado pelo leite materno. Demonstrou-se que, nos animais, se desenvolve tolerncia o que deve acontecer tambm nos seres humanos, j que os consumidores habituais fumam um nmero crescente de cigarros, aumentam as doses dirias, e embora recordem mais efeitos positivos que os novios, fenmeno a que se chamou tolerncia invertida e que seria devido sua experincia, provou-se em estudos laboratoriais que os efeitos nesses consumidores crnicos eram menores (Paes de Sousa, 1987). Quanto dependncia h controvrsia. Existe alguma evidncia da existncia de propriedades de reforo primrio e de um sndroma de abstinncia observado principalmente nos pases onde a substncia de fcil acesso e usada em doses altas. No entanto de salientar que muitos indivduos conseguem ser fumadores espordicos. Os sintomas psicolgicos provocadas por esta substncia psicodislptica, usada pela maioria das pessoas com intuito de socializao, variam conforme a quantidade e qualidade da substncia, expectativas do consumidor e situao em que a droga utilizada mas podem resumir-se assim: diminuio da ansiedade, sonolncia ( o que a distingue de outras substncias psicadlicas), euforia (de ligeira a aguda), alterao da
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percepo do tempo, dissociao e despersonalizao, parania, dificuldades motoras e ocasionalmente alucinaes. Tambm pode provocar alteraes em vrias aptides cognitivas e comportamentais, tais como a memria, ateno, tempos de reao, formao de conceitos, coordenao motora e percepo. Existem vrias efeitos secundrios provocados pelo consumo de cannabis, aparecendo normalmente aps um consumo crnico e importante. Este consumo pode provocar alteraes cardacas (arritmias), alteraes no aparelho respiratrio (diminuio da eficcia de ventilao), alteraes na funo sexual (diminuio quantitativa e qualitativa da espermtognese no homem e perturbaes de ovulao na mulher O uso intensivo parece igualmente reduzir a capacidade imunitria do organismo. O THC revela-se txico para o feto pois inibe a sntese de DNA provocando anomalias na multiplicao e diferenciao celular. Existem evidncias de um aumento da incidncia de leucemia em tenra idade nas crianas cuja me consumiu muito cannabis durante a gravidez, e cancros das vias aerodigestivas superiores nos grandes fumadores de charros (Skosnik et al., 2001). Existe, todavia, controvrsia acerca destas implicaes somticas. No campo da sade mental o abuso desta substncia est reportado a psicoses agudas e esquizofrenia, perturbaes do humor (principalmente a depresso), perturbaes onricas (tambm provocadas pelo LSD) e perturbaes de ansiedade.

A Cannabis e a Esquizofrenia
Na investigao em cincias sociais a complexidade relacional entre as variveis psicossociais uma constante, provocando, quase sempre, uma grande dificuldade em atribuir um efeito causal entre duas variveis. A relao do consumo de cannabis como factor de risco para a incidncia da esquizofrenia no excepo. Existem muitas variveis que podem confundir esta relao ( variveis parasitas). Podem ser psicossociais, diferenas na qualidade de cannabis usada por cada indivduo, comorbilidade (p. ex.: existncia de perturbaes de personalidade ou de traos de personalidade que influam nessa relao), etc. Todavia dadas as similaridades entre muitos dos efeitos psicolgicos da cannabis e sintomas da esquizofrenia, uma pltora de estudos surgiram com o intuito de procurar uma relao entre o consumo de cannabis e o desenvolvimento de esquizofrenia. Os dados desses estudos so controversos pois uns referem uma relao causal, outros o consumo como factor de risco e outros referem apenas uma psicose que entra em remisso aps o cessar do consumo.

A) Aspectos psicopatolgicos e neurocognitivos Em clnica, a relao do consumo de cannabis com quadros psicticos pode-se resumir da seguinte forma: 1. Psicose sintomtica com patoplastia de esquizofrenia, conhecida como psicose cannbica; 2. Psicose esquizofrnica desencadeada pelo consumo de haxixe; 3. Psicose esquizofrnica prvia, que se complica com o consumo de haxixe. Todas as possibilidades citadas tm um apoio na literatura cientfica, e sem dvida h dados contraditrios, como j referimos anteriormente. A psicopatologia psictica produzida pelo consumo de cannabis pode ser ou psicose txica (devido sobredosificao) ou psicose esquizofreniforme, que no se diferencia dos quadros esquizofrnicos, surgindo geralmente aps um uso crnico de cannabis. Todavia, as psicose txicas e esquizofreniformes no esto claramente diferenciadas na literatura cientfica, j que ambos os quadros psicopatolgicos so

referidos como psicose cannbica que, tambm, uma entidade clnica controversa (Simes et al., 1991). No se encontrou ainda, um conjunto nuclear e especfico de sintomas da psicose cannbica, podendo-se, contudo, descrever algumas caractersticas: incio agudo aps consumo, comportamento agressivo, curso episdico, personalidade neurtica prvia e recadas se existir um abuso repetido. A estas caractersticas podem-se juntar caractersticas das psicoses txicas: perturbaes da conscincia, delrio, perturbaes do afecto e alucinaes. Considera-se que este quadro corresponde a uma intoxicao (abuso temporal), mas este tambm pode ter um curso sem perturbao da conscincia e com evoluo semelhante da esquizofrenia, mesmo aps a paragem do consumo (Tennant et al., 1972, in Simes et al., 1991). Por isso, o quadro clnico devido ao consumo continuado de cannabis pode ser indistiguvel da esquizofrenia (sem perturbao da conscincia e sintomas primrios do Kurt Scheinder) e com evoluo crnica. Outros autores, como iremos ver frente, sugerem que o uso continuado de haxixe aumenta o risco para a esquizofrenia e altera o curso, sintomatologia e resposta teraputica de vrias doenas mentais, incluindo a esquizofrenia. Simes et al. (1991), realizou um estudo clnico com 61 pacientes internados com sintomatologia psictica aguda ( com pelo menos 1 sintoma primrio de Kurt Scheneider) e dividiu-os em dois grupos (consumidores e no consumidores de cannabis). Aps a comparao entre estes dois grupos, o autor verificou que o grupo de consumidores apresentava menos sintomas primrios da esquizofrenia (ausncia ou somente esboos de percepes delirantes e de insero do pensamento); muito menos erros nos testes de concentrao e ateno e uma melhoria significativa da sintomatologia psictica na primeira semana de evoluo. Esta ltima diferena pode ser explicada por uma sensibilidade inespecfica aos frmacos, isto , os consumidores de haxixe com sintomas psicticos, no so somente mais sensveis ao efeito da cannabis, mas tambm ao efeito dos neurolpticos. tambm de notar que a rpida melhoria foi mais marcada naqueles que estavam abstinentes, pois provvel uma relao antagnica entre a cannabis e os neurolpticos. Por outro lado verificou-se a inexistncia de diferenas estatisticamente significativas, entre os dois grupos, em relao ao tempo de internamento, teraputica e situao clnica na altura da alta.

Este estudo indica assim que os quadros psicticos agudos induzidos pelo consumo de cannabis e os episdios esquizofrnicos agudos no se podem diferenciar com absoluta segurana. possvel que o abuso desta substncia provoque comportamentos e sintomas semelhantes s fases agudas da esquizofrenia, isto sintomas positivos e dficits neurocognitivos especficos. Provavelmente os indivduos vulnerveis, aps um consumo crnico de cannabis, tero um surto psictico menos intenso do que os esquizofrnicos. Contudo esse episdio poder evoluir para esquizofrenia, caso esses indivduos no cessem o consumo. Um estudo interessante que refora afirmao anterior, constata que um consumidor crnico de cannabis, sem psicopatologia, e sem intoxicao (sem consumos durante 48 horas) tem comportamentos e sintomas que mimetizam a esquizofrenia. Este estudo, realizado por Skosnik et al. (2001), usou uma amostra no clnica (15 consumidores de cannabis regulares sem sintomatologia psictica e 15 indivduos de controle sem consumos de cannabis), e mediu os traos de personalidade esquizotpicos (atravs do SPQ) e capacidades cognitivas (inibio da ateno, memria de trabalho e reconhecimento olfactivo). Os autores verificaram, aps tratamento estatstico que os consumidores de cannabis pontuavam muito mais no sndroma positivo do SPQ mas no no sndroma negativo, sugerindo que a cannabis poderia produzir comportamentos e sintomas relacionados com sintomas positivos da esquizofrenia. Constataram, tambm, uma disfuno na inibio atencional, semelhante observada nos esquizofrnicos em fase aguda, no grupo consumidor de cannabis. Por outro lado no encontraram dficits na memria de trabalho e reconhecimento olfactivo, talvez por estes dficits estarem relacionados ao sndroma negativo , inexistente nos dois grupos, mas existente normalmente nos sujeitos com esquizofrenia. B) A Relao Os estudos, por ns revistos afirmam, na sua maioria, a relao estatstica, entre o consumo de cannabis e subsequente aumento do risco de esquizofrenia. O estudo mais citado por aqueles que defendem a relao causal, examinou longitudinalmente, a incidncia da esquizofrenia em mais de 50000 participantes suecos
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seguidos durante 15 anos (Andreasson et. al.,1987) e demonstrou que o consumo de marijuana durante a adolescncia aumentou o risco de esquizofrenia numa relao doseresposta. No entanto mantiveram-se as dvidas acerca da validade do diagnstico, do possvel papel causal de outras drogas, e da possibilidade de traos de personalidade pr-mrbidos terem predisposto os indivduos a desenvolverem esquizofrenia, mais do que a prpria cannabis ter impulsionado a psicose. Zammit et. al. (2002), realizaram um follow up deste grupo, utilizando dados de auto-questionrios no annimos sobre famlia, historial social, comportamento durante a adolescncia e consumo de substncias e confirmaram a concluso do estudo anterior, isto , encontraram uma relao de dependncia da dose entre a frequncia do consumo de cannabis e o risco de esquizofrenia (a cannabis aumento o risco de esquizofrenia em 30%). O maior risco foi verificado nos indivduos que relataram ter consumido cannabis em mais de 50 ocasies. Para alm deste facto, verificaram que a auto-medicao no explicava esta relao e tambm que esta relao era semelhante no grupo de consumidores exclusivos de cannabis e no grupo consumidor de cannabis e outras drogas e quase inexistente no grupo que s consumia outras drogas, concluindo, por isso, que essa relao no seria devida a outras drogas. Por outro lado atravs dos dados do auto-relato, mediram a varivel integrao social, relacionando-a aos traos de personalidade pr-mrbidos, e concluram que esta varivel no explicava a relao encontrada entre a esquizofrenia e frequncia de consumo de cannabis. Os autores admitiram, todavia, as dificuldades de medir os traos de personalidade com exactido. O estudo longitudinal prospectivo, realizado por Arseneault et al. (2002),na Nova Zelndia, com uma amostra de 1037 indivduos, obteve informaes sobre os sintomas psicticos aos 11 anos e sobre o consumo de droga aos 15 e 18 anos, atravs de relatrios feitos pelos prprios pacientes. Avaliou os sintomas psiquitricos aos 26 anos atravs de uma entrevista standard para obter diagnsticos DSM-IV e dividiu a amostra em trs grupos, com base no consumo de cannabis nas idades entre os 15-18 anos. Este estudo conclui, tal como no estudo sueco, que o consumo de cannabis durante a adolescncia aumenta a possibilidade dos indivduos experimentarem sintomas de esquizofrenia na idade adulta. Este estudo acrescenta ainda, duas evidncias: a primeira que este aumento de risco mantm-se, mesmo depois dos sintomas psicticos que antecedem o consumo
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inicial da cannabis terem sido controlados estatisticamente. O que indica que o consumo da droga no secundrio em relao a uma psicose pr-existente. Trata-se, a segunda, da verificao de que o consumo precoce da cannabis (aos 15 anos) produz um maior risco de consequncias, no que se refere esquizofrenia, do que o seu consumo mais tardio (aos 18). Estes dois ltimos estudos parecem ter abolido as variveis parasitas que poderiam inquinar a relao entre o consumo de cannabis e a esquizofrenia, indicando um srio risco de desenvolvimento de esquizofrenia daqueles que consomem cannabis, particularmente na presena de outros factores de risco para a esquizofrenia. No entanto, em nosso entender, devido a erros de metodologia no que respeita ao acesso a variveis psicossociais (por exemplo integrao social prvia, admitidos pelos prprios autores suecos) e a problemas de diagnstico (os autores neozelandeses no esclarecem o significado de sintomas de esquizofrenia), esta relao ainda controversa. O estudo longitudinal realizado por Fergusson et Horwood (1997), mesmo no tendo avaliado a relao do consumo de cannabis com a esquizofrenia (avaliou a depresso major e as perturbaes de ansiedade), um bom exemplo desta controvrsia, pois em nosso entender, a metodologia usada no que respeita a avaliao dos factores psicossociais melhor relativamente aos estudos acima referidos. Este estudo usando uma amostra de 1256 crianas, examinou as relaes entre o incio precoce de consumo de cannabis (antes dos 16 anos) e posteriores problemas psicosociais (aos 18 anos) e demonstrou que o consumo precoce desta substncia, especialmente se esse consumo for frequente, est associado com o aumento do risco de uso de substncias ilcitas, ofensas juvenis, problemas mentais, desistncia da escola e problemas de emprego. Contudo, quando compararam as condies familiares, de infncia e sociais dos consumidores precoces com os no consumidores, verificaram grandes diferenas, visto que os primeiros, tinham um grau muito mais elevados de desvantagens familiares e sociais, maior exposio a adversidade na infncia, mais afiliaes com pares delinquentes, menores ligaes aos pais e mais problemas de adaptao social aos 16 anos. Assim quando se fizeram ajustes estatsticos para as variveis desadaptao infantil, familiar e social as relaes entre o consumo precoce e desadaptao posterior diminuram significativamente (os problemas mentais e abuso de lcool tornaram-se estatisticamente insignificantes) comprovando, em certa medida, o modelo que afirma
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que, independentemente do uso de cannabis, os problemas psicossociais surgiram porque os jovens que optaram pelo consumo j se encontravam num grupo de alto risco para terem problemas desadaptativos. Todavia, mesmo aps o ajuste estatstico, verificaram que o uso precoce de cannabis aumenta o risco de futuros abusos de substncias, comportamentos antisociais, desistncia da escola e desemprego, sugerindo uma possvel relao causal entre o consumo e estes problemas psicossociais. A explicao deste facto provm do modelo que sugere um ciclo vicioso de comportamentos, pois o uso precoce desta substncia pode provocar uma afiliao com pares delinquentes, uma reduo da superviso e contacto parental e um abandono escolar. Todos estes factores aumentam por sua vez a probabilidade de novos consumos, comportamentos antisociais e desemprego, e assim sucessivamente. Os defensores da legalizao desta droga argumentam que extinguindo este ciclo vicioso as perturbaes psicossociais provocadas pelo consumo se extinguiriam. No entanto, no nos podemos esquecer que a relao mais forte com a desadaptao psicossocial so os contextos familiares e sociais anteriores ao consumo, e por conseguinte o importante seria fazer algumas alteraes nos meio social que suporta e sustm o uso de cannabis entre os jovens.

Por outro lado existem evidncias da relao entre a esquizofrenia e o sistema endocanabinide. Estudos moleculares demonstraram que o THC aumenta a libertao de dopamina no tracto meso-lmbico . Dada a relao sugerida entre o aumento da dopamina e os sintomas positivos de esquizofrenia, tais observaes defendem a hiptese de que a cannabis pode agir como factor de risco para esta perturbao (Tanda et al., 1997; in Zammit et. al., 2002). Tambm foi demonstrado uma actividade anormal no metabolismo do cido araquidnico nos pacientes esquizofrnicos. Este cido o precursor molecular do neurotransmissor endocanabinide - anandamida. Num estudo recente descobriu-se que os pacientes esquizofrnicos apresentavam altos nveis de anandamida no liquido cfalo-raquidiano (Leweke et al., 1999; in Skosnik et al, 2001), surgindo, por isso a primeira evidncia directa da disfuno do sistema endocanabinide na esquizofrenia, e assim, a possvel relao do consumo de cannabis com a disfuno de sistema endocanabinide e consequente surgir de sintomas psicticos.
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Concluso

Continua a controvrsia acerca da relao entre o consumo de cannabis e a esquizofrenia. Ainda no se chegou a um consenso em relao entidade psiquitrica consequente a esse consumo, mas parece existir comportamentos e sintomas similares aos sintomas da esquizofrenia em fase aguda. Contudo, existem evidncias que sugerem que os consumidores de cannabis so um grupo de risco para uma gama de dificuldades psicossociais tais como: perturbaes mentais, comportamentos antisociais, consumo de outras drogas e dificuldades acadmicas, sendo que deste modo e aps reviso da literatura podemos tirar as seguintes concluses: De uma maneira geral, o peso total das evidncias que o consumo Existe uma relao de dependncia da dose entre a frequncia do

ocasional da cannabis tem efeitos negativos mnimos; consumo de cannabis e o risco de esquizofrenia; e essa relao pode ser devida a mecanismos patofisiolgicos especficos do sistema endocanabinide que provocam, pelo menos, sintomas similares esquizofrenia. Esta relao inversamente proporcional idade do incio dos A relao no se encontra relativamente a outras drogas; No est associada a sintomas psicticos pr-existentes; So necessrios melhores metodologias para perceber melhor qual a consumos;

influncia de factores psicossociais nesta relao, assim como a influncia de traos de personalidade prvios ao consumo. Em suma o que mais provvel que certos indivduos so geneticamente ou ambientalmente predispostos a desenvolver esquizofrenia, e a cannabis pode agir como um catalizador para um episdio psictico, que poder evoluir para uma esquizofrenia se esse consumo no cessar. Deste modo, necessrio informar a populao dos efeitos fisiopatolgicos desta substncia, para que as pessoas mais predispostas no tenham este comportamento de risco.
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