Salud y Medicina

Especial cardiologa

Arteriosclerosis, base de enfermedades cardiovasculares

El estilo de vida condiciona la aparicin de placas en las arterias desde la infancia
ANICHA SENDN

Barcelona

La arteriosclerosis es la causa ms frecuente de enfermedad cardiovascular. Podramos decir que es la base. Es una enfermedad degenerativa de las arterias que puede tener consecuencias muy graves. Se ha observado que puede empezar a formarse ya desde que nacemos, aunque es ms frecuente que se manifieste a partir de los 40 aos. Las placas arteriosclerticas, que van ocluyendo las arterias hasta taponarlas, no se forman de la noche a la maana, requieren un proceso, un tiempo. Con los malos hbitos vamos ayudando a que esa formacin avance. Dicho de otra manera, con cada bocado de grasas saturadas, o con cada sorbo de bebidas carbonatadas, estamos poniendo un granito de arena, es decir, una montaa en potencia. A medida que la arteriosclerosis avanza, el endotelio, la tnica que recubre la parte interna de

Para la hipertensin y el colesterol existen frmacos efectivos, aunque tambin pueden tener efectos secundarios
todas las arterias empieza a alterarse. Las clulas endoteliales se van deteriorando y se genera un proceso inflamatorio. Por eso la arteriosclerosis se considera una inflamacin, aunque la definimos de bajo grado, explica Ramon Estruch, especialista de medicina interna del Clnic. Las clulas, a su vez, se llenan de lpidos, principalmente de colesterol malo, el LDL. Las partculas de colesterol malo se oxidan , lo que a su vez provoca que an ms clulas entren dentro, hasta for-

marse una lesin visible que se conoce como la placa de arteriosclerosis o ateroma, aade. El riesgo est en que esta placa puede romperse y, con ello, causar complicaciones cardiovasculares. Posteriormente se puede formar un trombo que, en muchos casos, provoca la obstruccin de la arteria y, con ello, un infarto agudo de miocardio. La arteriosclerosis es una enfermedad degenerativa, las arterias van adelgazando poco a poco. Cuando este adelgazamiento supone ms del 50%, la situacin empieza a ser significativa y pueden empezar las dificultades de circulacin. Al principio, estos problemas se manifiestan cuando el cuerpo est realizando ejercicio. El paciente, al no llegarle correctamente la sangre a las piernas, por ejemplo, nota un dolor en la pantorrilla que le obliga a detener la actividad y permanecer en reposo, indica este especialista. Es un sntoma de que el sistema empieza a claudicar, una seal de problemas circulatorios patentes. Los hbitos de vida tienen una influencia determinante en la aparicin y desarrollo de la arteriosclerosis. Existe una memoria conductual muy importante de lo que se ha comido a lo largo de la vida. Si engordas, seguro que ests haciendo algo mal.

Las placas de ateroma van ocluyendo las arterias hasta taponarlas. Cuando este adelgazamiento supone ms del 50% la circulacin sangunea se ve alterada

Pe ro, por otro lado, la gente que come mal y no engorda, deben saber que tambin corren el mismo riesgo, porque promueven de la misma forma la arteriosclerosis, aclara Mara Isabel Covas, jefe del grupo de riesgos cardio-

vasculares y nutricin del Instituto Municipal de Investigacin Mdica (IMIM). Una vez ya se ha descubierto que el paciente ha presentado una complicacin clnica a consecuencia de las lesiones de las arterias se deben iniciar medidas de prevencin secundaria para evitar problemas mayores. Dieta para reducir peso y ejercicio diario consiguen mejoras

en todo el organismo incluso a los dos meses. Adems, se deben tratar de forma ms intensa los factores de riesgo asociados al paciente. Para la hipertensin y el exceso de colesterol existen frmacos efectivos, aunque tambin dan lugar a efectos secundarios como dolores musculares o alteraciones hepticas. Adems, son tratamientos diarios, por lo que el grado de cumplimiento suele ser bajo. Se est intentando disponer de pastillas que engloben diferentes frmacos para conseguir que la tasa de abandono sea menor.

ESPECIAL CARDIOLOGA

Marta Sitges
Cardiloga

Cateterismo. Imagen cardiaca en una sala de intervencionismo

Un sistema de distribucin perfecto

o habrn sido pocos los ingenieros que han tratado de emular un sistema de distribucin tan perfecto como el que constituye el cardiovascular. Una extensa red de vasos a modo de tuberas permite hacer llegar las partculas nutrientes contenidas en la sangre a todos los extremos del cuerpo, haciendo que los tejidos puedan seguir funcionando. Estos vasos con sangre limpia cargada de oxigeno (principal nutriente para los tejidos corporales) son las arterias y nacen de su ramo principal que es la arteria aorta, a la salida del ventrculo izquierdo. Pero este sistema tubular de distribucin no slo es responsable de llevar los nutrientes, sino de recoger todos los residuos que los propios tejidos generan y que deben eliminarse. El intercambio de nutrientes/residuos se realiza en el complejo y extenso sistema capilar, formado por finsimos vasos que son permeables al paso de partculas. El diseo es tan exquisito que esta permeabilidad es selectiva, de forma que los nutrientes salen de la sangre para ser absorbidos por los tejidos, mientras que los residuos generados

La era de la imagen multimodal

Las diferentes tcnicas de diagnstico permiten conocer la extensin de una lesin cardiaca de forma no invasiva
Barcelona Las operaciones quirrgicas de corazn suelen ser unas de las ms temidas por cualquier paciente. Seguramente porque se asocia a intervenciones complicadas y, en algunos casos, de mucho riesgo. Las tcnicas de imagen han avanzado a gran velocidad en los ltimos aos favorecidas por el desarrollo tecnolgico, permitiendo reducir el tamao de los ecgrafos y, al mismo tiempo, aumentar la resolucin y la calidad de la imagen que se obtiene. Esto ha permitido avanzar no slo en el diagnstico, si no tambin transportar estas tcnicas de imagen al quirfano y utilizarlas como soporte para los tratamientos de ciruga. Aos atrs, para poder conocer la extensin de la enfermedad cardiaca, la nica alternativa era abrir, con todos los riesgos y posibles complicaciones que conlleva una intervencin. A da de hoy, a travs de un catter, se introduce una cmara con la que se puede observar la zona cardiaca para, por un lado, diagnosticar la existencia de enfermedad y, por otro, poder operar al paciente de forma mnimamente invasiva. Hace 30 aos naci lo que se conoce como ecocardiografa, es decir, la ecografa del corazn. An hoy sigue siendo la tcnica ms utilizada. A travs del uso de ultrasonidos (es una prueba que no tiene radiacin) se obtiene la informacin imprescindible del corazn, desde el tamao y la forma, pasando por su capacidad de bombeo, hasta la localizacin y extensin de cualquier dao en sus tejidos. Es especialmente til para determinar las
SANDRA GMEZ

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en los pases desarrollados
entran en la sangre para ser llevados a los rganos de eliminacin, principalmente los pulmones, el hgado y los riones. El sistema vascular de recogida est formado principalmente por las venas que confluyen en su llegada hacia el corazn, motor incesante de todo este complejo sistema de vasos comunicantes. Mquina perfecta donde las haya, late miles de veces cada da de nuestra vida, gracias a una compleja interaccin entre la electricidad que l mismo produce y la funcin mecnica que su potente msculo contrctil, el miocardio, genera. Todo ello sistemticamente complementado por unas vlvulas que dirigen el flujo de sangre en la direccin adecuada y evitan cualquier retroceso de la misma. Uno se asombra cada da cuando piensa en como una maquinaria tan compleja puede funcionar sin parar todos los das. Por ello, su vulnerabilidad nos aterra y an ms cuando las enfermedades cardiovasculares siguen siendo a da de hoy la principal causa de morbimortalidad en los llamados pases desarrollados y son ya consideradas como la epidemia del siglo XXI. El perfecto conocimiento de una maquinaria tan compleja y, a la vez, tan perfecta constituye el primer paso en la batalla para tratar y prevenir estas enfermedades y para asegurar la mxima durabilidad de este magnfico sistema de distribucin.

enfermedades de las vlvulas del corazn o del msculo cardiaco. A todo paciente, ante la sospecha de cualquier enfermedad del corazn, se le debera realizar una ecocardiografa, asegura Marta Sitges, especialista de la seccin de imagen cardiaca del Clnic. Se ha convertido en una prueba rutinaria en cualquier hospital o centro mdico, consiguiendo una informacin bsica en apenas diez minutos. Se dice que, incluso, puede sustituir al fonendoscopio, aade.

La buena formacin de especialistas en tcnicas de imagen es el futuro del diagnstico precoz

La resonancia magntica (RM), que tampoco tiene radiacin, supone la tcnica de referencia para el diagnstico de muchsimas enfermedades y para conocer aspectos tan importantes como el tamao y la exacta localizacin de los infartos. La medicina nuclear o gammagrafas cardiacas son otras de las pruebas de imagen ms utilizadas. Resultan tiles para observar el dficit de flujo sanguneo del miocardio y, por tanto, el diagnstico de enfermedad de las arterias coronarias, as como el movimiento del msculo cardiaco, que puede verse afectado en distintas cardiomiopatas. Tambin se utiliza para identificar el posible dao al corazn causado por la quimioterapia o la radio-

terapia. Las prximas generaciones de mdicos debern estar muy formados en tcnicas de imagen. Es el futuro del diagnstico precoz antes de que la enfermedad condicione sntomas afirma Arturo Evangelista, jefe de seccin de la imagen cardiaca del hospital Vall dHebrn. El gran avance de estos ltimos aos ha sido la fusin de varias modalidades de tcnicas de imagen. Pruebas como la gammagrafa cardiaca, que da informacin sobre el riego del miocardio, y el TAC, para visualizar las arterias coronarias, se han fusionado dando mucha ms informacin al especialista. Combinamos dos informaciones que son complementarias. Esto ha revolucionado el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares. Las distintas pruebas ya han dejado de ser competencia entre ellas, cada una tiene una funcin distinta, asegura Sitges. Todos estos avances ayudan a que los pacientes tengan no slo un mejor diagnstico, sino que adems se haga de forma precoz, algo muy importante para el avance en tratamiento de la enfermedad. Estamos generando un cambio en la forma de enfrentarnos a una enfermedad ya que anteriormente el diagnstico, y especialmente el tratamiento, se realizaban cuando la enfermedad estaba muy avanzada. Caminamos hacia la medicina preventiva a travs del diagnstico precoz por tcnicas de imagen, lo que permitir tratar a los enfermos en fases ms iniciales antes de que existan complicaciones irreversibles o precisen tratamientos ms complejos, concluye Evangelista.

ESPECIAL CARDIOLOGA

Vlvulas, los agentes de la circulacin sangunea

Por encima de los 80 aos casi un 15% de la poblacin sufre una lesin de la artica o la mitral
PATRICIA GONZLEZ

Barcelona

Las vlvulas son unas estructuras situadas entre las cmaras cardiacas, la arteria aorta y la pulmonar. Su funcin es que el flujo sanguneo circule correctamente. Son unas estructuras formadas por una capa endotelial y en condiciones normales se abren y se cierran en funcin de los cambios de presin de las cmaras cardiacas. El corazn tiene cuatro vlvulas: dos auricoventriculares, la tricspide (en la parte derecha del corazn) y la mitral (en la izquierda), la vlvula pulmonar y la artica. Algunas veces no funcionan con normalidad. Pueden abrir o cerrar mal e impedir el correcto flujo de sangre. Las enfermedades ms frecuentes son las degenerativas, propias de la edad. La afectacin de la mitral y la artica son las ms frecuentes. Por encima de los 80 aos casi un 15% de la poblacin sufre una lesin de este tipo. La tricspide y la pulmonar

intervencin menos invasiva a travs de cateterismo. Los resultados son los mismos y la recuperacin es mucho ms rpida. Entre los diferentes tipos de vlvulas destacan dos: las mecnicas o las que proceden de animales, del cerdo o de la ternera. Las primeras se escogen sobre todo en personas de ms de 50 aos. Ofrecen una buena durabilidad y se puede hacer vida

normal. Sin embargo, una de las partes ms problemticas es que se debe tomar una pastilla diaria para controlar la coagulacin, si no se podra producir una embolia, alerta Pomar. En pacientes jvenes, cada vez ms se utilizan las vlvulas biolgicas que, aunque tienen una duracin ms limitada, no requieren tratamiento con anticoagulantes y ofrecen una mejor calidad de vida.

Implante transfemoral

Implante transapical

Implante de una prtesis valvular artica con un stent expandible a travs de un catter transfemoral (por la arteria femoral) y transapical (a travs de la punta del ventrculo izquierdo)

La estenosis artica, calcificacin de la vlvula, es la primera causa de ciruga cardiaca

tienen menos enfermedades y cuando las tienen, suelen ser de causa congnita. El prolapso de la vlvula mitral, est presente entre un 5 y 10% de la poblacin mundial. Aunque, en general, no tiene consecuencias graves, en algunos casos puede provocar regurgitacin, debido al cierre inadecuado de la vlvula, explica Pilar Tornos, responsable clnica de cardiologa del hospital Vall dHebron. Cuando el velo fino de la vlvula artica se calcifica sta no puede abrir bien y se produce lo que se conoce como estenosis, unas de las afectaciones ms importantes por su mal pronstico y primera causa de ciruga cardiaca. Algunosproblemasvalvulares son menores y no requieren tratamiento. Otros pueden requerir frmacos, procedimientos mdicos o ciruga para reparar o reemplazar la vlvula afectada. La tendencia es a repararla siempre que se pueda porque, como pasa con los coches, la pieza original normalmente siempre es la mejor, pero a veces las lesiones son irreparables, explica el experto en ciruga cardiovascular Jos Luis Pomar. Para reemplazar una vlvula afectada existen diferentes opciones, pero Tornos afirma que en casos de estenosis artica en pacientes mayores y con alto riesgo quirrgico, desde el 2004 se intenta optar por una

ESPECIAL CARDIOLOGA
S. G.

Barcelona Para poder vivir necesitamos que el corazn lata, una accin que este msculo hace a cada segundo. Elctricamente, el corazn trabaja con las aurculas y los ventrculos de forma sincrnica y rtmica. A travs del pulso podemos apreciar fcilmente este latir constante. Sin embargo, en ocasiones el ritmo se acelera, se ralentiza o, simplemente, un latido sale del comps. Existen muchas razones por las que el ritmo cardiaco puede verse alterado, la mayora banales. Pero, en otras ocasiones, podemos estar ante una arritmia maligna. Distinguirlas es clave para el tratamiento. El estmulo que marca el inicio de la contraccin se genera a nivel de la aurcula en una estructura que llamamos ndulo sinusal, un grupo de clulas que por ellas mismas generan un estmulo de manera arrtmica, lo que se conoce como automatismo. A su vez, esta estructura recibe la influencia del sistema nervioso, que detecta si el corazn necesita ir ms o menos rpido. En adultos sanos, el ndulo sinusal descarga una velocidad de 60 impulsos por minuto, definiendo as el ritmo normal, que se traduce en contracciones. El ndulo auriculoventricular, por su parte, marca el paso del estimulo elctrico desde la aurcula hasta el ventrculo y lo hace en una estructura casi microscpica. Cuando generamos un estmulo en la aurcula, no queremos que se contraiga el ventrculo y la aurcula a la vez, y esa es la funcin del ndulo auriculoventricular, aclara Llus Mont, jefe de la unidad de arritmias del Clnic. Todo este proceso se realiza en mi-

Saber diferenciar las arritmias benignas de las malignas es uno de los puntos dbiles de la sociedad y clave para la curacin

El sistema elctrico del corazn: nuestro marcapasos fisiolgico

AD AI VD VI MIT P TRI AO = = = = = = = = Aurcula derecha Aurcula izquierda Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo Vlvula Mitral Vlvula Pulmonar Vlvula Tricspide Vlvula Artica

VENA CAVA SUPERIOR

AORTA

ARTERIA PULMONAR

AD

AI AO MIT VI VD

La fibrilacin auricular es la ms frecuente, est presente en un 5% de la poblacin de ms de 70 aos

lisegundos. Hay que tener en cuenta que la velocidad a la que se conduce el estmulo elctrico es muy rpida. Cuando uno de estos pasos deja de funcionar la persona puede sufrir problemas, generalmente en forma de arritmias, asegura Mont. Las arritmias pueden producirse en el ventrculo o en la aurcula. La fibrilacin auricular es la ms frecuente, est presente en un 5% de la poblacin de ms de 70 aos. El envejecimiento de la poblacin est provocando que la incidencia aumente. Un enfermo de fibrilacin auricular multiplica por cinco el riesgo de sufrir un ictus. Uno de los aspectos ms importantes en la actualidad es intentar evitar el accidente cerebrovacular en estos pacientes. Otro tipo de arritmia es la fibrilacin ventricular que, entre otras consecuencias, puede acabar en muerte sbita. Una arritmia es una alteracin del ritmo cardiaco, es decir, el corazn puede ir demasiado rpido (taquiarritmia), lento (bradiarritmia) o desacompasado. Las bradiarritmias, cuando la frecuencia est por debajo de los 60 latidos por minuto,

TRI FA FA FV

FA . FIBRILACIN AURICULAR. El ritmo cardiaco FV. FIBRILACIN VENTRICULAR. El corazn

se vuelve catico y la sangre circula de forma irregular. Es la arritmia responsable de uno de cada cinco ictus.

FV
es muy frecuente en personas mayores. Las taquiarritmias se producen cuando la frecuencia sobrepasa las 100 pulsaciones por minuto. stas pueden ser benignas o malignas. En general no son graves y suelen producirse por un exceso de automatismo. Beber mucho caf y dormir poco pueden ser algunas de las causas. Su tratamiento tiene diversas posibilidades, desde medicacin antiarrtmica,

deja de latir, no enva sangre al cuerpo y el oxgeno no llega al cerebro. En 10 segundos se produce la prdida de consciencia y, si persiste la FV, en unos minutos se produce la muerte sbita. de las tcnicas que ms ha avanzado en los ltimos aos y permite la curacin total. Hoy en da el paciente con arritmias debe saber que tiene cura. Se puede recuperar y tener una buena calidad de vida, pero la deteccin a tiempo es uno de los pasos ms importantes, aade. Saber medirse el pulso es un paso sencillo y muy til para observar alteraciones en el ritmo cardiaco.

pasando por la ablacin por radiofrecuencia, a desfibriladores implantables. Estos ltimos son dispositivos muy caros que adems conllevan cierto riesgo, ya que requieren una intervencin quirrgica, y slo se utilizan cuando realmente son necesarios, explica Mont. La ablacin es un tratamiento muy utilizado. Consiste en quemar el foco de la arritmia a travs de un catter. Es una

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El miocardio, un msculo altamente especializado

La funcin de bombeo del corazn permite que la sangre llegue a todo el cuerpo
A. S.

Ramn Estruch
Especialista en medicina interna

Barcelona Cien mil latidos por da. Ms de dos mil millones y medio a lo largo de toda la vida. El corazn es el gran motor del cuerpo. Como si de un gran concierto se tratara, no puede fallar ni una nota de la partitura para que la meloda suene armoniosa. Con el miocardio, el msculo cardiaco, como decorado y a travs de un proceso complejo y muy coordinado, el ndulo sinusal dirige la orquesta. A modo de arpegio se suceden los pasos, uno tras otro, para crear su nica obra: el concierto de nuestras vidas. El miocardio trabaja relajndose y contrayndose. En cada contraccin expulsa la sangre hacia el resto del organismo. Es una funcin de bomba. Su principal objetivo es que la sangre, cargada de oxgeno, llegue a todo el cuerpo, su gran aforo. Para cumplir esta funcin el corazn cuenta con dos maestros de orquesta: el ndulo sinusal, un diminuto grupo de fibras que mediante estmulos elctricos se encarga de dar la seal al corazn para que se contraiga; y las vlvulas, responsables de impedir que la sangre regrese una vez entra en la ca-

vidad ventricular y es expulsada de la misma. El corazn se alimenta, adems, de las arterias coronarias. Todos estos elementos deben funcionar correctamente para que la funcin de bomba se haga de forma coordinada y rtmica y la sangre se enve a todos los rganos del cuerpo, explica Eulalia Roig, directora de la unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital de Sant Pau de Barcelona. El corazn tiene cuatro cavidades, dos aurculas y dos ventrculos (para los lados derecho e izquierdo). La primera nota la da el ndulo sinusal. Es el marcapasos del corazn. Crea un estmulo rtmico de autoexcitacin que provoca que el corazn se contraiga de 60 a 100 veces por minuto. Ante esta seal la sangre llega por las venas a la aurcula derecha. Cuando la presin es muy alta, se abre la vlvula tricspide y la sangre pasa al ventrculo del mismo lado, que est relajado. Cuando ste ya est lleno y la presin se iguala a la de la aurcula se cierra la vlvula y empieza la fase de contraccin. La sangre se dirige hacia el pulmn y de aqu, a travs de las venas pulmonares, a la parte izquierda del corazn. Empieza entonces el mismo proceso. En este caso, sin embargo, una vez

el ventrculo izquierdo est preparado para iniciar la contraccin, la sangre se expulsa a la periferia, es decir, hacia el resto de rganos. Es un proceso sumamente minucioso y controlado. Si una de las notas falla, toda la meloda puede verse afectada. A veces el corazn no se forma correctamente y puede tener dificultades para realizar su funcin. Estos problemas congnitos pueden diagnosticarse incluso antes del nacimiento, ya en el tero materno. Son alteraciones con las que en ocasiones el nio no puede vivir sin ser tratadas, pero las opciones de tratamiento cada vez son ms amplias, aclara Roig. Una de las causas ms frecuentes de disfuncin del miocardio es la cardiopata isqumica. Al ocluirse una arteria coronaria deja de llegar sangre al corazn y provoca un infarto, lo que quiere decir que una parte del msculo se muere y deja de funcionar. Otras son las alteraciones valvulares que impiden una correcta circulacin de la sangre, principalmente por la hipertensin arterial o txicos como el alcohol. La primera es una situacin grave que se puede prevenir con un estilo de vida saludable, concluye esta especialista.

Prevencin de las enfermedades cardiovasculares

a causa ms frecuente de las enfermedades cardiovasculares es la arteriosclerosis, entendida como una enfermedad degenerativa de las arterias de todo el organismo, incluidas las arterias del corazn, las coronarias. Actualmente, las evidencias cientficas apoyan que la arteriosclerosis, igual que otras enfermedades degenerativas como determinados tipos de cncer y algunas demencias, son prevenibles mediante medidas higinico-dietticas. Por este motivo, las iniciativas dirigidas a lograr una alimentacin saludable y un estilo de vida sano deberan ser el ingrediente indispensable de toda prevencin, y el primer escaln de todo tratamiento. Aunque esto parezca evidente, la realidad espaola es muy diferente, ya que en la prctica clnica tales medidas frecuentemente se posponen o se obvian. En concreto, en los esfuerzos preventivos desarrollados desde el mbito de la atencin primaria, el primer lugar suelen ocuparlo tratamientos preventivos basados en frmacos (hipolipemiantes, antihipertensivos y otros), en vez de dar prioridad a la educacin para modificar estilos de vida. Sin negar la eficacia de estos frmacos, resulta lamentable el olvido de la prevencin primaria, pues, adems de incrementar enormemente el gasto farmacutico, este tipo de estrategia no alcanza la efectividad deseada porque se suele llegar tarde. Un mejor conocimiento y un uso ampliado de medidas higinico-dietticas no slo disminuira el gasto farmacutico a largo plazo, sino que tambin lograra la reduccin de comorbilidades y efectos adversos que se derivan del amplio uso que se da a estos frmacos. Afortunadamente, en Espaa, gracias a las redes temticas de investigacin cooperativa del Instituto de Salud Carlos III, actualmente integrado en el Ministerio de Ciencia e Innovacin, se pudo poner en marcha un gran ensayo aleatorizado denominado PREDIMED (Prevencin con Dieta Mediterrnea) que trata de demostrar con una evidencia de la mxima calidad los efectos de la dieta mediterrnea tradicional, el patrn de nuestros abuelos, en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares, pero tambin del cncer y las enfermedades neurodegenerativas. Aunque se trata de un estudio evidentemente cientfico, el fin ltimo es dar un toque de atencin a las autoridades, tanto espaolas como europeas, para que pongan en marcha las medidas polticas adecuadas, dotadas de los fondos econmicos necesarios, para evitar la prdida de la dieta mediterrnea por nuestra sociedad y especialmente por los sectores ms jvenes. Ahora lo ms econmico es no hacer nada, pero a la larga lo barato sale caro.

Diabetes y obesidad: el crculo vicioso del siglo XXI

A ms peso las clulas tienen ms dificultad para captar el azcar y la glucosa
IGNACIO S. TOUS

Barcelona

Diabetes y obesidad comparten una estrecha relacin. De hecho, estas dos enfermedades crean un crculo vicioso del que, una vez dentro, es difcil salir. El constante aumento en la incidencia de estas patologas cada da causa ms preocupacin y ha llevado a los expertos a tratarlas como epidemias. Y es que en 2010 el 64% de la poblacin mundial era obesa. Ms del 90% de las personas que tiene diabetes tipo 2 tienen tambin obesidad. Se espera que para el 2030 haya un 7% de la poblacin mundial con este tipo de diabetes. Este incremento se producir especialmente en pases emergentes, donde hasta ahora estas enfermedades eran residuales. Segn un estudio realizado en EEUU, pasar de conducir un coche manual a uno automtico hace engordar medio kilo al ao. Esto demuestra que algunas cosas que parecen irrelevantes, en conjunto, hacen que nos movamos menos. Es la suma de muchos factores de los que, con frecuencia, ni siquiera somos conscientes, pero que van generando cambios imperceptibles que al final acaban afectando nuestra salud, seala Ramon Estruch, especialista de medicina interna del Clnic. La obesi-

dad infantil es especialmente preocupante. Antes los nios jugaban en la calle y ahora estn todo el da con las consolas, aade. La prctica de ejercicio fsico desde la infancia es una recomendacin por parte de todos los especialistas. Actualmente existen en el mercado sofisticadas mquinas de deporte que permiten desarrollar la actividad en el propio domicilio y a cualquier hora y circunstancias. La diabetes tipo 2 aparece en la poca adulta, y est muy relacionada con la obesidad. Asimismo, cada vez se diagnostica en personas ms jvenes. Cuanto ms obesa es una persona, sus clulas tienen ms

dificultad de utilizar la glucosa, hasta que llegan al punto en que, por ms que el pncreas quiera secretar insulina en exceso, la clula ya no es capaz de captar bien el azcar y, por eso, la glucosa aumenta en sangre, explica Jordi Salas, catedrtico de nutricin de la Universitat Rovira i Virgili, de Tarragona, y presidente de la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD). Es un pez que se muerde la cola. Contra ms peso tienes, ms insulina requieres, hasta que
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llega un momento que no es suficiente. Este tipo de diabetes se debe tratar a travs de medicamentos, pero la mayora favorecen el aumento de peso, por lo tanto la situacin del paciente se descontrola an ms. Si miramos otros factores de riesgo cardiovascular muchos se han estancado, otros han mejorado, pero diabetes y obesidad estn cada vez menos controlados. Ahora tambin afecta a pases subdesarrollados, donde hasta hace poco prcticamente no existan estas enfermedades, recuerda Estruch. En esta relacin tan estrecha la alimentacin juega un papel muy importante, pero el ejercicio fsico tiene que ir de la mano. Se deben tomar medidas drsticas para, como primer paso, poder frenar rpidamente el problema de la obesidad. La grasa abdominal, la ms peligrosa, comporta la fabricacin de sustancias que se ven alteradas y se asocian

Se puede determinar la vulnerabilidad a sufrir un infarto

Josep Brugada, Cardilogo
A. S.

Barcelona

La nica estrategia real para mejorar la salud de estas personas es perder peso
rpidamente a la diabetes o a la hipertensin arterial. La nica estrategia real para mejorar la salud de estas personas es bajar de peso, asegura Salas. Todas las medidas deben ir encaminadas a la prevencin, que pasa por controlar el peso cuando an est en parmetros normales, y muy especialmente, si el sobrepeso ya est presente. Pero los expertos recalcan que ya no es nicamente una cuestin de educacin. Para hacer ejercicio fsico tendran que habilitar lugares adecuados para esta prctica en las ciudades, parques, oficinas. Hay muchas posibilidades, pero debemos involucrarnos todos, los entes pblicos y los privados, porque la obesidad no es slo factor de riesgo cardiovascular, tambin de cncer, aclara Salas.

osep Br ug ada no viene de familia de mdicos, sin embargo, parece que la medicina estaba escrita en sus genes. Y es que junto a sus hermanos Pere, el mayor, y Ramon, el pequeo, tambin cardilogos, se ha convertido en un referente mundial de la cardiologa. Tienen, incluso, un sndrome que lleva su apellido, el Sndrome Brugada, un defecto congnito que causa muerte sbita. Su descubrimiento es la mayor contribucin de estos expertos cardilogos a la ciencia. Los infartos y anginas de pecho siempre se han asociado a los hombres. Sin embargo ahora parece que son ms mortales entre las mujeres, especialmente de mediana edad y en adelante. Por qu? Es verdad, por varias razones. La primera porque los hombres histricamente fumaban ms. En segundo lugar, los infartos se vean en edades a partir de 50-55 aos. Siempre se ha dicho que en edad frtil las hormonas protegan a las mujeres del infarto. En el momento en que ellas han empezado a fumar tanto o ms que los hombres y la edad del infarto ha bajado de 65 a 55 aos, las cifras se han igualado. Con una diferencia, el infarto en la mujer es ms grave. An queda la imagen en muchos

mdicos de asociar infarto y hombres. Adems, las manifestaciones son menos evidentes en el sexo femenino, y todo esto retrasa el tratamiento, bsico en la supervivencia. Con las tcnicas de la bioingeniera cardiovascular, como el desarrollo de corazones y vlvulas artificiales, marcapasos o tcnicas para las arritmias, se podrn tratar con mejor diagnstico estas enfermedades?

Tenemos tecnologa suficiente para que la gente viva muchos aos, ahora queremos que adems vivan con calidad Los tests genticos permiten identificar mutaciones de padres a hijos y proponer un tratamiento preventivo
La cardiologa ha sido la gran beneficiada de los avances tecnolgicos de las ltimas dcadas. Primero con el stent, ms tarde el marcapasos, luego los desfibriladores, la ablacin y ahora las vlvulas y corazones artificiales o los stent biodegradables. Cada uno

de estos desarrollos ha sido un paso hacia adelante en diagnstico, tratamiento y supervivencia. Muchos se han quedado por el camino, han sobrevivido slo los que han demostrado un efecto beneficioso sobre la salud. Ha cambiado el paradigma. Tenemos tecnologa suficiente para que la gente viva muchos aos, ahora queremos que adems vivan con mucha calidad de vida. Y sigue siendo el foco de la investigacin? La cardiologa es uno de los grandes retos desde el punto de vista de las tecnologas. No debemos olvidar que contina siendo la primera causa de muerte, aunque la hemos retrasado mucho. Como la gente vive ms, hemos creado nuevas patologas, la insuficiencia cardiaca o la fibrilacin auricular son dos ejemplos. Estn claramente ligadas a la edad, cuanto ms vive la poblacin, ms pacientes de estas dos enfermedades hay. Se han abiertos nuevos desafos para la industria tecnolgica. En esta lnea, los tests genticos que predicen predisposicin a sufrir este tipo de patologas, son ya una realidad? S, por descontado. Es una realidad en muchas enfermedades, las familiares son casos muy claros. Existe una mutacin que se transmite de padres a hijos, por tanto, si eres capaz de identificarla puedes proponer un tratamiento preventivo. Por otro lado est la prediccin del riesgo. Se ha visto que se pueden asociar diferentes perfiles genticos a determinados

riesgos como el cardiovascular. Es decir, podemos determinar qu personas son ms vulnerables a sufrir un infarto agudo de miocardio analizando sus genes y su estilo de vida. Pero no basta con hacer el test, los resultados deben analizarse junto con la evaluacin clnica. La gentica es una herramienta ms de la medicina preventiva. Los ltimos estudios indican que en el corazn tambin existen clulas madre capaces de convertirse en cualquier otro tipo celular. Se podrn usar para regenerar el tejido cardiaco tras un infarto? Ya hace aos que es una hiptesis que se est estudiando, pero quizs se empez la casa por el tejado. Se quiso encontrar rpidamente una aplicacin prctica

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se est extendiendo por todo el mundo. Si a un individuo con un problema en la vlvula artica en vez de abrirle el pecho le puedes aplicar la prtesis con un catter supone un avance importantsimo en calidad de vida, disminucin de complicaciones e incluso de mortalidad. En pacientes en los que la ciruga supone un alto riesgo ya se est utilizando esta tcnica, y es posible que, en un futuro, se estandarice y se practique a todo el mundo. Usted ha sido uno de los precursores de popularizar los desfibriladores, pero ha fallado la aceptacin popular. Cmo se puede llegar a una utilizacin general de estos aparatos? Varias cosas. Hace falta concienciar a la poblacin an ms de que cualquier persona puede salvar una vida. A los polticos de que el uso de desfibriladores es bueno, necesitamos su apoyo.

La ablacin por radiofrecuencia es el gran avance de los ltimos 25 aos, cura prcticamente todas las taquicardias Debemos conseguir que la sociedad entienda los beneficios de vivir en un espacio cardioprotegido
Hace falta cambiar las leyes, deben ser ms simples y permisivas. Esto es algo en lo que se est trabajando, pero el proceso debe acelerarse. Por supuesto se debe hacer formacin ya en los colegios, ensear a los pequeos, y a todo el mundo, el uso de un desfibrilador. La tecnologa ha hecho su trabajo: tenemos desfibriladores muy fciles de usar, efectivos y a un precio totalmente asumible. Ahora debemos conseguir que la sociedad entienda los beneficios de vivir en un espacio cardioprotegido. Debemos valorar que en un hotel, por ejemplo, haya un desfibrilador y en otro no.

SANTI MEDINA

y se empezaron a tratar pacientes, puede que sin haber entendido demasiado bien el mecanismo de accin. Es cierto que hay clulas madre que han ayudado a tratar muchas patologas, pero no en cardiologa. Todava no se ha demostrado que se puede regenerar el tejido afectado tras un infarto, de momento continuamos en fase experimental. A pesar de que hace aos que se empezaron a hacer promesas, los resultados no son tan claros como parecan ser. Y creo que an tardaremos aos en ver si las clulas madre realmente tienen impacto en la vida de los pacientes. Un reciente artculo afirmaba que un estudio en animales muestra cmo el esfuerzo continuado acenta el riesgo de arrit-

mias. Concretamente dice que el ejercicio hipertrofia el corazn y causa fibrosis. Es un concepto que empez a surgir hace aos despus de observar que, las personas que siempre haban practicado mucho deporte, a los 50 aos tenan fibrilacin auricular con mucha ms frecuencia que el resto de la poblacin. A travs de un modelo animal intentamos encontrar una explicacin a esto. El estudio demostr que el deporte de resistencia continuado de forma muy intensa, y es importante remarcar esto ltimo, puede acabar provocando cambios en el corazn que se pueden manifestar en forma de arritmias. El deporte es sano, salva vidas y las personas que realizan ejercicio fsico tienen menos infartos y menos muerte

sbita, esto est demostradsimo. Pero cuando se practica deporte de mucha resistencia se debe controlar, al menos una vez al ao, que no est afectando negativamente al corazn. La ablacin por radiofrecuencia cura la mayora de casos de fibrilacin auricular? Es uno de los grandes avances de los ltimos 25 aos. La ablacin por radiofrecuencia ha permitido curar prcticamente todas las taquicardias. En la fibrilacin auricular se ha incorporado ms tarde, pero de momento ya estamos curando aproximadamente al 75% de los pacientes. Y ahora cada vez estamos incorporando al tratamiento por ablacin a pacientes ms complejos. Esta ha sido la gran revolucin, porque la

fibrilacin auricular es la primera causa de ictus en el mundo. Ha llegado la moda de los stents biodegradables que se eliminan a los seis meses? Estn en fase de estudio, parece ser que con unos resultados muy razonables en las primeras pruebas. Si toda va bien, permitirn poner un stent a un paciente, que ste haga su funcin y, una vez la situacin este controlada, se ir degradando sin dejar ningn tipo de secuela. Puede ser un nuevo avance en el tratamiento de cardiopata isqumica, pero todava no podemos confirmar nada. Qu resultados tiene la tcnica de prtesis de la aorta sin ciruga? Muy buenos. Esta s ser una tcnica que se consolidar. Ya

ESPECIAL CARDIOLOGA

Reducir el consumo de sal, bajar de peso y hacer ejercicio disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular

Factores de riesgo: la historia que no acaba

te en todas las conservas. En Espaa se consume un promedio de 11g de sal al da, cuando lo recomendado son slo 6g. Cmo reducir la sal oculta? Eso slo puede hacerlo la industria alimentaria. Nuestra

I. S.

Barcelona Existe una gran relacin entre las enfermedades cardiovasculares, como el accidente vascular cerebral, el infarto de miocardio o los problemas de circulacin, con el tabaquismo, la hipertensin y la hipercolesterolemia. Son factores determinantes. No tenerlos controlados supone una gran tasa de morbilidad y mortalidad. Ya no hablamos slo de riesgo cardiovascular. Un estilo de vida saludable evita enfermedadesneurodegenerativas como el alzheimer, osteoporosis, cataratas, enfermedad pulmonar respiratoria crnica Y el gasto sanitario que conllevan, ya que requieren ingresos hospitalarios El tabaquismo est directamente relacionado con la arteriosclerosis. La prevalencia total de fumadores en Catalua es del 28%, y en la mujer tiene tendencia a aumentar. La sociedad todava no rechaza el tabaco de manera contundente, como hace con otras drogas. Pero

En Espaa se consume un promedio de 11 gramos de sal al da, y se recomiendan slo 6 gramos

nica solucin es que los pacientes entiendan que deben cambiar los hbitos, cocinar sin sal, y al final, si consiguen hacerlo y los alimentos que consumen son pobres en sal,

no es malo que se aadan un poco en algunos platos. Es el MORTALIDAD RELACIONADA CON LA gran reto. Y pasa lo mismo con REDUCCIN DE FACTORES DE RIESGO la obesidad, que est aumentando en nuestra poblacin porque los productos ms ba35.000 ratos son los ms calricos, 30.000 aade. 24680 La alimentacin y el ejerci25.000 cio fsico juegan un papel fundamental en el colesterol. La 20.000 dieta mediterrnea es la ms 15.000 aconsejada. Los alimentos precocinados no son reco10.000 7235 mendables, ya que contienen 4710 5.000 ms sal y ms grasa saturada. Sin embargo, hay personas 0 que ya ni utilizan la sartn, slo TABAQUISMO HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTENSIN ARTERIAL el microondas. Tenemos que cambiar muchos conceptos, volver a la dieta mediterrnea Segn un estudio realizado entre los aos 1981 y 2000, dejar de fumar tuvo como consepara poder reducir estos facto- cuencia la reduccin o retraso de cerca de 24.680 muertes, una cantidad superior a las muertes evitadas al disminuir los niveles de colesterol (4.710) y de la presin arterial ( 7.235). res de riesgo, explica Ros.

El tabaco es un factor de riesgo crucial tanto en cardiopata coronaria como en enfermedad cerebro-vascular
es un factor de riesgo crucial en la enfermedad cardiovascular, tanto en la cardiopata coronaria como en la enfermedad cerebro-vascular, porque los fumadores tambin tienen ms ictus. Las probabilidades de desarrollar una patologa cardiovascular aumentan cuantos ms factores de riesgo tiene la persona. Un paciente adems de fumar tiene dislipemia, la arteriosclerosis se acelera y las placas de ateroma, con el tabaco, se hacen mucho ms inestables. Si a eso le sumas el exceso de presin arterial, el riesgo se potencia an ms. Es muy importante luchar contra todos los factores de riesgo. Algunas personas pueden tener un nico factor de riesgo y el resto controlados. Es el caso, por ejemplo, de la hipercolesterolemia familiar. Pero, en general, confluyen diferentes causas en un mismo individuo, seala Emili Ros, responsable de la unidad de lpidos del hospital Clnic de Barcelona. En la hipertensin se han mejorado mucho las tcnicas de deteccin. En Catalua, el 68% de la poblacin entre 18 y 44 aos se ha medido alguna vez la presin. Las cifras de normalizacin de la presin arterial no son todo lo buenas que nos gustara, pero son infinitamente mejores que hace 15 aos. En el ao 1995, slo un 13% de los hipertensos que estaban tratados tenan la presin normal. Esta cifra es ahora del 50%, asegura Antonio Coca, director del Instituto de Medicina y Dermatologa del mismo hospital. La sal est escondida en muchos alimentos, especialmen-

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La angina de pecho, antesala del infarto, suele ser un dolor opresivo y breve que irradia hacia el brazo

Doctor, me duele el corazn!

sionando el corazn y el otro no. La sensacin es opresiva, no siempre dolorosa, y rara vez similar a un pinchazo. Es curioso que, normalmente, el paciente que ha sufrido una angina de pecho inconscientemente describe la zona afectada sealndola con la palma de la mano, a diferencia de otras posibles causas, que lo hacen con el dedo ndice. Evidentemente este no es un factor determinante, pero suele los hombres suele aparece el primer episodio a los 50 aos y, una dcada ms tarde, en las mujeres. Es una primera advertencia de un posible infarto, y, aconseja Garcia-Moll, claramente el momento de cambiar los hbitos de vida de forma inmediata. El cuerpo nos est dando una oportunidad, y conviene aprovecharla!, porque no siempre avisa. Las mujeres acostumbran a debutar con angina de pecho,

ALER GENICS

Barcelona

Angina de pecho, del latn angor pectoris, significa estrangulamiento en el pecho. Suele ser un primer aviso de un posible infarto agudo de miocardio, aunque no siempre es as. Los sntomas a veces son confusos y muy variables de unos pacientes a otros, lo que dificulta su identificacin. Pero cuando aparece la angina de pecho suele existir enfermedad coronaria previa, es decir, el rbol de arterias que nutre nuestro corazn tiene obstrucciones. La deteccin es trascendental, por eso se han hecho clasificaciones para determinar si los sntomas son anginosos o si, por el contrario, se trata de una falsa alarma. Hay cinco preguntas clave: cmo se desencadena el dolor?, cunto dura?, cmo es?, hacia dnde se va? y cmo acaba? Por definicin es breve, suele durar unos minutos, no ms. Cuando un paciente describe sntomas de larga duracin (horas), seguramente lo que ha experimentado no es una angina de pecho. Y es que su prolongacin es el infarto. El dolor de los dos episodios, angina e infarto, es muy similar, con la diferencia de que uno, el ltimo, acaba le-

pero los hombres, con mayor frecuencia, lo hacen directamente con un infarto. Pero cuando llega la angina el dao ya est hecho, la clave est en la prevencin, se debe actuar mucho antes.

Angioplastia o ciruga?
S. G.

Las mujeres acostumbran a debutar con angina de pecho, los hombres con infarto
coincidir, explica Xavier GarciaMoll, coordinador de hospitalizacin de cardiologa del Hospital de Sant Pau. Suelen decir que es como si tuvieran un peso que les est oprimiendo el pecho, aade. Si han pasado por un episodio previo, el dolor suele ser el mismo y lo reconocen de inmediato. Las seales no siempre son claras y marcadas por un patrn, existen casos de anginas de pecho que han tenido dolores en la nuca, la muela o incluso el lbulo de la oreja, pero son ejemplos aislados y poco comunes. Normalmente se desencadena ante la realizacin de ejercicio fsico o estrs psicolgico, es poco frecuente que se inicie en reposo. El dolor puede irradiarse hacia otras zonas del cuerpo, generalmente hacia el brazo izquierdo. Las anginas de pecho son cada vez ms frecuentes porque la mortalidad en infartos es menor. Paradjicamente, que esta cifra aumente es la consecuencia directa de que el tratamiento en infartos agudos de miocardio haya mejorado y ahora muera mucha menos gente que hace 30 aos, aclara este especialista. En

Barcelona Quitar rpidamente el cogulo producido por la obstruccin de las arterias coronarias es vital para que no quede muerta parte de la zona afectada. Pero antes de sufrir una cardiopata isqumica, debemos prevenir. Indiscutiblemente, y como hemos ledo en diversos artculos de este especial, conocer y cuidar los factores de riesgo es bsico. Por otro lado, en personasderiesgocardiovascular se recomienda ingerir una aspirina al da, o frmacos antitrombticos, para que la sangre vaya ms fluida. Otros pacientes requieren medicamentos antianginosos. stos hacen que el corazn trabaje con menor intensidad, lo que impide que algunos tipos de cardiopata empeoren, mejorando as los sntomas existentes. Pero por desgracia, en muchas ocasiones, estos tratamientos no son suficientes y siguen persistiendo sntomas isqumicos. En estos casos existen opciones ms intervencionistas, como la angioplastia o la ciruga. La primera consiste en dilatar las arterias utilizando un catter que lleva un pequeo globo (o baln) en la punta. Los mdicos inflan el globo en el lugar de la arteria donde se encuentra la obstruccin para comprimir la placa contra la pared arterial. En la mayora de casos posteriormente se implanta un stent, una malla metlica de forma tubular. Este dispositivo acta como un soporte para mantener abierto el vaso sanguneo, lo que contribuye a mejorar el flujo de sangre

flujo sanguneo. La mamaria interna es la ms utilizada porque se encuentra en el trax, cerca del corazn, y no posee una funcin vital. Tambin se utiliza la arteria radial, que se extrae del brazo. Este tipo de ciruga requiere anestesia general, ingreso en la UCI, intubacin, y todas las complicaciones que una operacin de estas caractersticas conlleva. Cuando el paciente presenta todo el rbol coronario enfermo, tambin se puede hacer una angioplastia, pero cuantosms stents imCogulo extrado de la coronaria por cateterismo plantas, ms opciones el paciente tome medicamen- tienes de que se taponen. Cuando tos antitrombticos durante al hay muchas arterias taponadas y menos un ao. La angioplastia a muchos niveles, globalmente es es menos invasiva, menos trau- mejor hacer una ciruga, porque el mtica, ms rpida y con una resultado del stent implica muchas buena recuperacin. Por lo tanto, ms reintervenciones, por las prosi la enfermedad se limita a slo babilidades de que se acaben obsuna arteria obstruida o varios truyendo, asegura Sabat. Para poder decidir entre segmentos bien delimitados de las coronarias es mejor seguir ambas alternativas, hay que tener este tratamiento, explica Manel en cuenta el nmero de lesiones Sabat, cardilogo del hospital coronarias del paciente, dnde estn localizadas y las caracteClnic de Barcelona. Otra opcin es la realizacin rsticas anatmicas propias de de un bypass. Consiste en reali- la lesin. Adems, es igualmente zar una conexin, una especie de importante el contexto del enferempalme, entre una arteria sana mo, porque no es lo mismo tratar y la coronaria obstruida. Es decir, a una persona obesa que a una se ofrece un camino alternativo al muy delgada. al msculo cardiaco y reducir el dolor que produce la angina de pecho. Actualmente existen los stents frmacoactivos, que contienen un medicamento que se va liberando en la pared e impide que se vuelva a obstruir la arteria. Este tratamiento requiere que

Manel Sabat
Cardilogo
ara entender las alteraciones que ocurren en el corazn cuando enferma podemos utilizar el smil de lo que sucede en una red viaria. Las arterias son conductos o carreteras que llevan la sangre a las diferentes partes del cuerpo. La sangre sale del corazn a travs de la arteria aorta. sta se encarga de distribuirla a todo el cuerpo desde el propio msculo del corazn hasta los rganos vitales (cerebro, hgado, rin, entre otros). Esta sangre presenta un alto contenido en oxgeno, necesario para la correcta funcin de los diferentes rganos. Los conductos que van al propio msculo cardiaco se llaman arterias coronarias. Como ocurre con las carreteras, con el tiempo (edad) y sobre todo con el mal mantenimiento (falta de control de los factores de riesgo: tabaco, diabetes, hipertensin,

Arterias coronarias y operacin salida

hipercolesterolemia) stas se van deteriorando y pueden producirse socavones y desprendimiento de rocas (acumulacin de placa aterosclerosa a nivel de la pared de las arterias que condicionan una obstruccin). Estos defectos pueden llegar a ser de tal magnitud que sea necesario hacer obras y se llegue a limitar el paso de los coches a un solo carril, por ejemplo (limitacin del flujo de sangre oxigenada al tejido cardiaco). Si hay poco trfico (flujo sanguneo en reposo) puede que los efectos sean imperceptibles. Sin embargo, cuando el trfico se intensifica como en la operacin salida de agosto (situaciones de ejercicio o estrs, donde el corazn precisa de ms oxgeno), por ejemplo, se produce una circulacin lenta y retenciones. Este msculo cardiaco falto de oxgeno (isqumico) suele responder quejndose en forma de un dolor caracterstico (angina de pecho) en semejanza al conductor que refleja su enfado tocando la bocina. En ocasiones, debido a estos desperfectos en las carreteras o por imprudencia del conductor se producen accidentes de trfico. En estos casos la circulacin se detiene por completo (formacin de un cogulo de sangre o trombo que bloquea completamente el paso de sangre). Se est produciendo un infarto de miocardio. Cuando ocurre esto el dolor es ms intenso, no cede con el reposo y suele acompaarse otros sntomas como nuseas, vmitos, sudoracin o relajacin de esfnteres. Es imperativo en estos casos actuar de forma rpida y segura. Llamar al Servicio de Emergencias Mdicas ha demostrado ser la accin ms eficaz.

ESPECIAL CARDIOLOGA

Roberto Elosua
Investigador de gentica cardiovascular

l ADN es la molcula de nuestro organismo que contiene la informacin gentica y que determina, entre otras cosas, el color de nuestros ojos, nuestro cabello y tambin el riesgo que tenemos de presentar algunas enfermedades. Esta informacin gentica est codificada en forma de una secuencia de cuatro posibles letras que forma una doble cadena de unos 6.200 millones de letras. En la ltima dcada hemos vivido un gran avance en el conocimiento de las bases genticas de diferentes enfermedades, entre ellas, las enfermedades cardiovasculares y la cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto de miocardio). Podemos utilizar este conocimiento para predecir el riesgo futuro de presentar una cardiopata isqumica? y cmo debemos interpretar los resultados de las pruebas genticas? Son preguntas que los investigadores y los clnicos estamos intentando responder actualmente.

Manejar la incertidumbre

El rbol de las arterias coronarias

JAVIER DE SOUMOZA

Barcelona

La influencia de los diferentes factores de riesgo provoca que la arteriosclerosis vaya incrementndose, produciendo una progresiva reduccin en la luz de las arterias coronarias. Con el paso de los aos estas obstrucciones coronarias pueden llegar a romperse espontneamente y crear un cogulo. O bien la sangre puede volverse ms densa y, al tener una zona de la arteria ms estrecha, se crea el trombo intracoronario. Las arterias coronarias son como un rbol. Al taponarse el tronco principal, todas las ramas que dependen de l quedan sin sangre. Se empieza a producir una herida y el territorio

afectado comienza a morir. Hablamos entonces del infarto agudo de miocardio. Los sntomas son los mismos que los de la angina de pecho pero mucho ms intensos. El paciente nota un dolor opresivo e intenso en el trax que mayoritariamente se acompaa de sudoracin y, en ocasiones, tambin de mareo e incluso prdida de consciencia. Como la arteria sigue taponada, y la sangre no llega al corazn, cada minuto que pasa una parte del rgano va muriendo. Por eso es tan importante actuar rpidamente. El objetivo es destaponar la arteria cuanto antes para que la sangre vuelva a circular con normalidad. A los 15 - 20 minutos ya se empieza a producir muerte celular,

cuanto antes se abra la arteria, menos corazn quedar afectado. Existe una relacin muy clara entre el tiempo que se tarda en abrirse la arteria y la mortalidad inicial y a largo plazo, seala ngel Cequier, director del rea de enfermedades del corazn del Hospital Universitari de Bellvitge. Se sita aproximadamente en el 5% durante el ingreso inicial, y puede aumentar al cabo de un ao hasta cerca del 10%. Sin embargo, recuerda Cequier, tambin vicepresidente de la Sociedad Espaola de Cardiologa, la cardiopata isqumica sigue siendo la primera causa de mortalidad en varones, la segunda en mujeres. Asimismo es la primera causa de muerte en personas de ms de 75 aos.

A travs de una muestra de saliva se evala el riesgo cardiovascular

Y lleg la gentica!
A. G.

La informacin gentica mejora el clculo para estimar el riesgo de presentar cardiopata isqumica
En medicina, para estimar el riesgo que tiene una persona de presentar cardiopata isqumica manejamos probabilidades, y, en base a esta probabilidad, aplicamos unas medidas preventivas ms o menos intensivas. Estudios recientes indican que la incorporacin de informacin gentica mejora el clculo de esta probabilidad. Sin embargo, igual que no todos los fumadores desarrollan cncer de pulmn, la presencia de caractersticas genticas de riesgo no indica certeza sino una mayor probabilidad de presentar la enfermedad. La cardiopata isqumica es una enfermedad compleja desde el punto de vista gentico. Esta complejidad viene dada porque en su aparicin, desarrollo y evolucin no slo interviene un gen sino cientos de genes que se interrelacionan entre s. Adems, el ambiente, el cmo vivimos (dieta, actividad fsica, consumo de tabaco) y nuestro entorno tambin tienen una gran importancia. As que es la suma y la interrelacin de todos estos factores lo que determina el riesgo individual. La secuencia de letras en nuestro ADN es el libro de nuestra vida, pero cada uno de nosotros, con nuestra forma de vivir, incluye en esta secuencia de letras los signos de puntuacin (comas, puntos, exclamaciones, interrogantes) que finalmente dan significado a esa lectura. No podemos modificar nuestra secuencia de letras, su conocimiento ser til, pero puntuemos bien.

Barcelona Desde hace tiempo se sabe que la gentica tiene un peso de entre el 40 y el 50% en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La cardiologa es una de las especialidades que ms se ha beneficiado de los avances genticos, probablemente porque las patologas cardiovasculares estn entre las principales causas de mortalidad y, por lo tanto, la primera preocupacin de salud. En los ltimos aos se han realizado estudios de colaboracin internacional sobre el genoma completo para establecer qu factores genticos se asocian a tener un infarto agudo de miocardio. Se han detectado la mayora de las variantes

que determinan la predisposicin de una persona a tener alteraciones en los lpidos, gran factor de riesgo. Se conoce mucho sobre los factores genticos que predisponen a la hipercolesterolemia, tanto la familiar como la que se produce en funcin del grado de res-

puesta a la dieta. Tambin se han descubierto numerosos indicadores que determinan la vulnerabilidad de un individuo a sufrir lesiones en las paredes de las arterias. Y las investigaciones que estudian la predisposicin a la trombosis estn avanzando de manera notoria. Hace ya algn tiempo, no mucho, que se puede leer el perfil gentico de una persona. Es de una complejidad extraordinaria. Y es que el mismo resultado puede tener implicaciones diferentes en funcin de la persona. Empezando por el sexo, si el paciente es hombre o mujer, los genes

Del conocimiento a la aplicacin prctica

La gentica est revolucionando la medicina como la entendamos hasta ahora, pero sobre todo va modificando conceptos para hacerla ms individual, ms personalizada. Hasta ahora se trataba al paciente cuando la enfermedad ya estaba instalada, y en muchos casos los efectos eran ya irreversibles. Hace cuatro aos no se saba casi nada, existan muy pocas evidencias slidas sobre qu caractersticas genticas se asociaban con un mayor riesgo de presentar una enfermedad. Fue en 2006 cuando empezaron a publicarse los primeros estudios con datos fiables. Una potencial aplicacin de estos avances en el conocimiento es la de mejorar la capacidad de predecir el riesgo que una persona a presentar, por ejemplo, un infarto de miocardio. Hastaahorasloseutilizabanunasecuaciones matemticas que permiten predecir el riesgo de una persona que nunca ha sufrido una enfermedad cardiovascular de desarrollar una en los prximos diez aos. Este clculo se realiza en funcin del estado de sus factores de riesgos clsicos, como colesterol, diabetes, hipertensin, edad, sexo y tabaquismo. El problema es que para las personas que no estn en los extremos no podemos tomar decisiones lo suficientemente slidas. Lo preocupante es que el 30% de la poblacin se encuentra en esta zona intermedia, apunta Jaume Marrugat. Uno de los retos de la investigacin actual es descubrir nuevas determinaciones que ayuden a predecir el riesgo, la probabilidad, de presentar enfermedades futuras. La pregunta fundamental es las caractersticasgenticaspuedencontribuiramejorar el clculo de esa probabilidad?, hay algunos estudios que indican que s. Los resultados son mejores, la estimacin es ms precisa, aade Roberto Elosua, investigador del IMIM. Se han identificado hasta 27 caractersticas genticas que se asocian con mayor riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio. Son resultados slidos, replicados y reales, y sabemos que tienen el mismo efecto en hombres que en mujeres, explica Marrugat. A pesar de estos avances, estas caractersticas explican aproximadamente un 10% de las bases genticas de la enfermedad coronaria. Todava queda por descubrir un 90%, pero, cuanto ms se sabe, ms rpido se avanza, aade Elosua.

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Todos los rboles coronarios no tienen el mismo nmero de ramas. Si se obstruye una arteria importante, de la cual depende una buena cantidad de corazn, ese paciente tiene ms riesgo de que la extensin de la cicatriz sea mayor y, por lo tanto, su funcin se vea ms afectada. Las consecuencias pueden ser que el corazn slo funcione al 50% o incluso el 70% menos de lo normal. Esto condiciona enormemente la calidad de vida del paciente. Puede causar insuficiencia cardiaca, debido a que el corazn no tiene capacidad de expulsar adecuadamente toda la sangre que le llega, explica este experto. Tiene ms riesgo adems de sufrir arritmias, con el peligro de muerte sbita que conllevan. A veces en estos casos de infartos de gran extensin, el corazn ha quedado tan deteriorado que la nica manera de tratarlos es el trasplante cardiaco, aade.

Los sntomas no siempre tienen relacin con la gravedad, es decir, presentar mucho dolor no es sinnimo de infarto ms extenso. Las mujeres en general tienen una sintomatologa ms atpica y menos precisa. En algunos casos el infarto puede ser asintomtico. Los diabticos y los ancianos, por ejemplo, tienen alterado el sistema de sensibilidad y la intensidad del dolor es ms baja, o incluso nula. Pueden llegar a tener infartos sin que ellos lo perciban. Todo esto dificulta el diagnstico, manifiesta Cequier. El mecanismo del infarto puede ponerse en marcha con el ejercicio fsico intenso en una persona no entrenada, bajo una situacin de estrs o, en algunos casos, ante relaciones sexuales con una pareja no regular. La ingesta de determinadas drogas como la cocana puede ser el desencadenante incluso en personas que no tenan lesin coronaria previa.

RELACIN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y EL GRADO DE EXTENSIN DE LAMUERTE CELULAR (NECROSIS) EN EL CORAZN

Antes del infarto agudo de miocardio

Arterias coronarias
Obstruccin coronaria no completa (fibrosis, colesterol)

1 hora despus del inicio del infarto

Obstruccin completa por cogulo pequeo

6 horas despus del inicio del infarto

Obstruccin completa por cogulo importante

Zona del corazn que depende de la arteria coronaria afectada y que est en riesgo de muerte celular

Extensin de la muerte celular

Extensin de la muerte celular si no se consigue reabrir la arteria ocluida

se pueden expresar de diferente forma, por el componente hormonal. Tambin influye la orientacin geogrfica del individuo por la diferente exposicin a los agentes ambientales en funcin de dnde vive. Los genes estn ah, pero todava se debe conocer ms sobre los mecanismos que llevan a un gen a expresarse de una forma u otra. Para esto hacen falta muchsimos estudios de investigacin. El objetivo es evitar que los genes se expresen negativamente favoreciendo los de efecto positivo. El riesgo de contraer determinadas enfermedades se evala a travs de los biomarcadores, indicadores que pueden ser bioqumicos, genticos, o incluso de imagen. Estudiar y aprobar cada biomarcador supone lustros de estudio. Las pruebas se realizan en miles de personas, un proceso costoso que no siempre garantiza el xito. Pero una vez se confirma el biomarcador, pasa a formar parte de un listado que, al realizar un estudio del genoma humano, se consulta para conocer si el paciente tiene riesgo de contraer determinadas patologas. Todava desconocemos mucho del funcionamiento de los genes, y de lo que no son genes! Hay material en el genoma que tiene una actividad moduladora que no acabamos de entender, explica Jaume Marrugat, investigador del IMIM (Instituto de Investigacin del Hospital del Mar). Se conoce slo una pequea parte de la gentica, pero se ha observado que sta aporta informacin muy valiosa que hasta ahora no estbamos considerando y puede desvelar algunas de las claves de la prevencin. Una prueba sencilla. Los test genticos estn apareciendo en el mercado cada vez con ms fuerza, pero an existe cierto desconcierto entre la poblacin sobre su uso y la relevancia de los resultados que se obtienen. Lo que permite es que en personas totalmente sanas, si se les realiza este perfil, se puede aplicar un tratamiento de prevencin.

EJEMPLO DE LA ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR A LO LARGO DE LA VIDA DE UN PACIENTE

Impacto que tendra el control o abandono de diferentes factores de riesgo
RIESGO A 10 AOS (%) Factores de riesgo actuales + caractersticas genticas Abandono Tabaco + control presin arterial + disminucin colesterol LDL Edad del paciente: 40 aos Riesgo global considerando factores clsicos: Bajo 4,6% Riesgo global considerando su gentica: Medio-alto 12,8% Conclusin: Si este paciente no deja de fumar, y no controla la hipertensin y la hipercolesterolemia, su riesgo de contraer una enfermedad cardiovascular ser igual al de una persona de 72 aos sin factores de riesgo.

EDAD

Los test genticos han superado la fase de experimentacin. Se conoce mucho, no todo lo que se deseara saber, pero lo suficiente como para disear planes de prevencin personalizados y objetivos con garantas de xito, recalca el genetista Jos Ignacio Lao. El primer paso es mirar si un paciente tiene riesgo de sufrir determinadas enfermedades. Cualquier profesional en cualquier lugar, a travs de una muestra de saliva del paciente, puede realizar un test gentico. Estudios

mente la capacidad de prediccin obtenida a travs de otras tcnicas utilizadas hasta ahora, como la versin Espaola de la ecuacin de Framingham, argumenta Eduardo Salas, director de I+D de Gendiag, del Grupo Ferrer, laboratorio pionero en lanzar al mercado varios test genticos para medir determinados riesgos cardiovasculares. Normalmente se hacen programas de cribado a partir de los 30-35 aos. El objetivo ser poder predecir todos estos riesgos al nacer, para

El mismo resultado gentico puede tener implicaciones diferentes en funcin de la persona

clnicoepidemiolgicos internacionales (Frammingan) y nacionales (Regicor) revelan que disponer de la informacin gentica aument en este caso hasta un 70% la eficacia en la deteccin precoz del riesgo de sufrir un infarto. La muestra se transporta a un almacn centralizado, donde se analizar la base gentica, junto con una validacin, para estar ms seguros. Una vez obtenidos los resultados se evala cuntas de las variantes obtenidas del estudio del paciente estn presentes en la tabla de biomarcadores asociados a riesgo cardiovascular. Esto se combina con la informacin clnica. Se evala as el riesgo global. Se ha demostrado que estas tcnicas mejoran significativa-

Los biomarcadores determinan el riesgo a contraer determinadas enfermedades

que no se tengan que cambiar hbitos en la edad adulta, que es ms difcil. Pero es el futuro, de aqu a 10 o 20 aos. Hoy en da puedes evitar transmitir determinadas enfermedades al feto o hacer modificaciones genticas muy especficas en algunos rganos. Lo que no es posible es cambiar nuestros genes, ni creo que sea posible en 100 aos, es de lo nico que estamos completamente seguros, es ciencia ficcin, aclara Marrugat. La epigentica cada vez est adquiriendo ms fuerza, no slo debemos tener en cuenta los genes, tambin su vecindad, aquellos factores externos a los genes pero que pueden determinar hasta cierto punto la forma en que stos se van a expre-

sar, seala el genetista Lao. De momento esta ciencia est an en paales. Ahora estamos en plena era de la epigenmica, que trata de entender cmo actan estos mecanismos y cmo determinan estos patrones diferenciales de expresin de los genes. A nadie le sorprende que el mdico le pida una analtica en sangre. Dentro de poco, a nadie le extraar que se le realice un anlisis gentico. En el futuro se har, de forma rutinaria, con la misma frecuencia, comenta Salas. En cardiologa tambin existe una amplia literatura basada en evidencias cientficas que demuestran que los frmacos no actan de la misma manera en todos los individuos. Hasta ahora la medicina era de ensayo y error. Es decir, en funcin de la respuesta se modifica el tratamiento. En cambio, la farmacogentica permite anticiparse a los efectos adversos y garantizar la eficacia de los tratamientos de primera eleccin. Las personas que tengan cierto riesgo gentico deben vigilar muy de cerca sus hbitos para poder prevenir enfermedades. La idea es vivir mucho y bien. Hay muchas cosas que dependen de la gentica, pero el estilo de vida de cada persona tiene un gran peso en el desarrollo de enfermedades. La gentica no predetermina. Lo que permite es conocer un condicionamiento que, junto al resto de factores, ayuda a definir el riesgo de una persona a contraer determinadas enfermedades y, por lo tanto, tambin a crear tratamientos ms especficos y efectivos, aclara Lao.