Fracturas de cadera: tcnica quirrgica y carga precoz

Hip fractures: surgical technique and early weight bearing

De Miguel Herrero I. Calvo Crespo E. 2

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Mdico Interno Residente Mdico Adjunto Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Fundacin Jimnez Daz, Madrid.

RESUMEN
La fractura de cadera constituye una de las indicaciones ms frecuentes de ciruga en el anciano. Un objetivo principal en estos pacientes es recuperar el nivel funcional y evitar las complicaciones. Para ello, es necesario conseguir con la ciruga una reconstruccin estable de la extremidad proximal del fmur. En este artculo se revisan las indicaciones para conseguir una carga precoz en los pacientes ancianos con fractura de cadera. Palabras clave: Fractura cadera, osteosntesis, artroplastia de cadera, sustitutos seo.

ABSTRACT
Hip fracture constitutes one of the most common indications for surgery in the elderly. The main objective in these patients is to achieve a prompt functional recovery and to avoid complications. For this purpose it is necessary to obtain a stable reconstruction of the proximal femur. In this paper, the guidelines to select the surgical technique in order to obtain early weight bearing are discussed.

Key words: Hip fracture, bone fixation, hip arthroplasty, bone substitutes

Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4 (2): 108-115

Correspondencia: E. Calvo Crespo Fundacin Jimnez Daz Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Avda. Reyes Catlicos n. 2. 28040. Madrid. Espaa ecalvo@fjd.es

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Si se estableciera un hipottico orden jerrquico de los objetivos del tratamiento quirrgico del paciente mayor con fractura de cadera, el objetivo principal sera salvar la vida, lo que se consigue en aproximadamente un 70% de los casos (1). El segundo objetivo en importancia sera reducir al mnimo la morbilidad. La recuperacin del nivel funcional ocupara, por tanto, un lugar secundario aunque imprescindible para minimizar el impacto psicolgico de la fractura. Sin embargo, slo un 50% de estos pacientes alcanzan un nivel funcional equiparable al previo a la fractura (2), y la prdida del nivel funcional tras la intervencin es el factor predictivo de depresin ms importante tras una fractura de cadera (3). Por ello, la recuperacin rpida del nivel funcional es primordial en el manejo de estos pacientes. En lo que respecta al tratamiento quirrgico, el cumplimiento de este objetivo pasa indefectiblemente por aplicar tcnicas que proporcionen a la fractura una estabilidad suficiente y que permitan una carga precoz. Para analizar estas tcnicas, describiremos primero los tipos de fractura. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE CADERA En general, se definen dos grandes grupos de fracturas de cadera, las fracturas intracapsulares y las extracapsulares. En las primeras, la fractura se sita en el cuello del fmur y puede quedar interrumpida la vascularizacin de la cabeza femoral, por lo que conllevan un riesgo de necrosis y de pseudoartrosis, que deben ser considerados a la hora de seleccionar el tratamiento. Se han propuesto diversas clasificaciones de las fracturas intracapsulares de cadera, pero ninguna ha demostrado tener una correlacin intra e inter observador suficiente como para aconsejar su uso generalizado y, adems, no aportan informacin diagnstica, teraputica o pronstica. Estas fracturas por tanto deben subdividirse exclusivamente en desplazadas y no desplazadas, dado que el grado de desplazamiento s correlaciona con el riesgo de complicaciones y determina el tipo de tratamiento a realizar (Figs. 1A y 2A). Las fracturas intracapsulares de cadera incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales. Las fracturas extracapsulares se subdividen, segn

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FIG. 1. A) Fractura intracapsular no desplazada de cadera. B) Osteosntesis con tornillos tirafondo canulados.

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su localizacin anatmica, en basicervicales, intertrocantreas y subtrocantreas. Sin embargo, el factor pronstico clave para conocer la capacidad de recuperacin funcional precoz de estos pacientes es la estabilidad de la fractura, por lo que es ms prctico clasificarlas en fracturas estables e inestables. El grado de estabilidad es inversamente proporcional a la conminucin. Una fractura extracapsular es estable siempre que est conservada la lnea de transmisin de cargas desde el calcar hasta la difisis femoral. El calcar femoral se localiza en la zona posteromedial de la extremidad proximal del fmur, y est formado por las trabculas que, sometidas a fuerzas de compresin, son la lnea de soporte de la carga durante la deambulacin. Por ello, la rotura del calcar en la zona intertrocantra implica que la fractura es inestable. Adems de las fracturas que interrumpen el calcar (esto es, las fracturas que interesan a la pared posteromedial de la extremidad superior del fmur), son inestables las fracturas con afectacin o extensin subtrocantrea, en las que est interrumpido el paso de la carga a la difisis femoral, y las denominadas fracturas de trazo invertido, en las que la lnea de fractura se dirige de superior a inferior y de medial a lateral, por el riesgo de desplazarse durante la carga (Figs. 3A y 4A). TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES Aunque el manejo de las fracturas intracapsulares de cadera ha sido objeto de controversia desde hace dcadas, pueden seguirse ciertas recomendaciones de acuerdo con los resultados publicados en la literatura. En primer lugar podemos afirmar que las fracturas intracapsulares no desplazadas deben tratarse mediante osteosntesis con tornillos tirafondo canulados. A pesar de que no existen pruebas que demuestran la superioridad del tratamiento quirrgico sobre el conservador en estas fracturas, la fijacin con tornillos tirafondo constituye un procedimiento muy poco agresivo que permite una movilizacin precoz del paciente y reduce el riesgo de desplazamiento ulterior de la fractura (Fig. 1B) (4, 5). Slo los pacientes incapaces de caminar antes de la fractura deben tratarse de manera no quirrgica. Para la osteosntesis con tornillos tirafondo canulados deben respetarse ciertos principios

tcnicos. Es aconsejable utilizar al menos tres tornillos para aumentar la resistencia de la osteosntesis, orientados paralelos entre s para permitir la compresin en el foco y localizados en las caras posterior e inferior del cuello femoral para reforzar la zona de transmisin de carga. Aunque este tratamiento permite conservar la articulacin, no ofrece una estabilidad suficiente y contraindica la carga precoz en el postoperatorio inmediato. Por este motivo, en pacientes mayores de 80 aos, con expectativa de vida inferior a tres aos, institucionalizados o con alteraciones mentales puede contemplarse la posibilidad de tratar la fractura con una hemiartroplastia de entrada para evitar el riesgo de desplazamiento postoperatorio y permitir una carga precoz (6, 7). En las fracturas intracapsulares desplazadas, es necesario considerar factores que influyen en la tcnica a realizar como la edad del paciente, la supervivencia estimada, el nivel funcional, la salud mental y la existencia de patologa osteoarticular. En el paciente biolgicamente joven y con importantes demandas funcionales, se debe plantear como tratamiento inicial la reduccin cerrada y/o abierta con osteosntesis con tornillos canulados, a pesar del elevado riesgo de complicaciones. Sin embargo, en el paciente mayor no est indicada la reduccin y osteosntesis por el riesgo de necrosis y de pseudoartrosis que conllevan. El tratamiento de eleccin en estos pacientes es la implantacin de una prtesis parcial de cadera (hemiartroplastia), que permiten una carga temprana. Aunque en general est aceptado que estas fracturas deben tratarse mediante hemiartroplastia, no esta exento de controversia, debido a la incidencia de erosin acetabular en los pacientes con hemiartroplastia unipolar de cadera, se ha propuesto utilizar prtesis bipolares que tericamente, disminuyen el rozamiento y por tanto la erosin acetabular, dolor y destruccin articular. Sin embargo, no existen pruebas que avalen esta terica ventaja, siendo el desgaste provocado principalmente por la actividad del paciente ms que por el tipo de hemiartroplastia implantada (Fig 2B) (8). La cementacin de las hemiartroplastias se ha asociado a una mayor mortalidad por complicaciones pulmonares, que disminuye con las nuevas tcnicas de cementacin y lavado del canal, pero la ausencia de cementacin se acompaa de mayor dolor postoperatorio y

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peores resultados funcionales. En la actualidad, hay una tendencia a cementar las hemiartroplastias, salvo en pacientes con elevado riesgo cardiorrespiratorio. La prtesis total de cadera puede estar indicada en pacientes jvenes con altas demandas funcionales o con patologa osteoarticular previa. El riesgo de luxacin es ms elevado que en las prtesis totales primarias sin antecedente de fractura, siendo los resultados funcionales buenos, aunque la ciruga es ms agresiva que las hemiartroplastias y, por tanto, presenta mayores complicaciones quirrgicas (7, 9). TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES En la actualidad el tratamiento conservador de las fracturas extracapsulares ha quedado reducido a aquellos pacientes con una patologa de base tan grave que contraindique formalmente la ciruga. Afortunadamente son casos excepcionales, debiendo iniciarse la movilizacin del paciente lo ms pronto posible para evitar las complicaciones derivadas del encamamiento, que en este grupo de pacientes constituye una amenaza vital. En las fracturas extracapsulares estables, la osteosntesis con tornillo placa deslizante se considera el patrn oro del tratamiento (Fig 3B). Se emplea un tornillo tirafondo de fileteado ancho con capacidad de deslizamiento en el plano de la fractura y apoyo en una placa lateral. Para obtener un adecuada fijacin del sistema se deben seguir una serie de normas fundamentales. El tornillo deslizante debe localizarse en la mitad inferior del cuello y de la cabeza del fmur, ya que es la zona de transmisin de la carga y donde se encuentra la mayor trabeculacin sea. Debe colocarse a menos de un centmetro del hueso subcondral para tener buena sujecin. El ngulo de entrada ptimo es de 135, siendo preferible la valguizacin de la fractura, que favorece el colapso de la misma, a la varizacin del punto de entrada, que tiende al desmontaje de la sntesis. La medializacon no ha mostrado ventajas si se emplea junto con el tornillo placa deslizante. No parece que existan diferencias en los resultados con relacin al tamao de la placa, as como en la compresin empleada durante la reduccin. Por la caractersticas biomecnicas explicadas anteriormente existe, tras la

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FIG. 2. A) Fractura intracapsular desplazada de cadera. B) Tratamiento mediante hemiartroplastia unipolar.

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FIG. 3. A) Fractura extracapsular estable. B) Osteosntesis con tornillo deslizante y placa.

reduccin y osteosntesis, suficiente estabilidad que permite la carga precoz por lo que se conseguir una recuperacin funcional inmediata. A pesar de lo descrito, entre un 4-12% de las fracturas, se produce prdida de la fijacin de la osteosntesis (10). En las fracturas extracapsulares inestables el tornillo placa deslizante es una opcin teraputica a considerar. Sin embargo, a diferencia de lo expuesto anteriormente, no existe una fijacin suficiente que permita la carga precoz. Adems, en casi un tercio de estas fracturas se produce una prdida de la reduccin en el postoperatorio (11). Ante este problema, se han propuesto sistemas de fijacin alternativos que tratan de aportar mejoras biomecnicas. Para estabilizar la fractura. La placa de ngulo fijo y la lmina placa aportan, a diferencia del tornilloplaca deslizante, una contencin lateral, aunque tampoco permiten la carga precoz si existe conminucin posterointerna. Son sistemas muy rgidos que no favorecen el colapso de la fractura e incluso mantienen una distraccin que puede dificultar su consolidacin, con fracasos de la fijacin en el 2030% de los casos. La implantacin de la placa es traumtica, con un alto porcentaje de fracturas durante el implante y penetracin en la articulacin. Los resultados en el tratamiento de las fracturas inestables son peores que con el tornillo placa y los clavos intramedulares (12). La placa de Medoff es un sistema de tornillo placa deslizante que aade un deslizamiento de la placa en el plano vertical de la fractura para favorecer la compresin en la fracturas subtrocantreas. Sin embargo, la colocacin de esta placa es ms traumtica, con mayor sangrado y duracin de la ciruga y no existen trabajos que demuestren que la placa de Medoff obtenga resultados superiores al tornillo placa deslizante en el tratamiento de las fracturas extracapsulares inestables (13, 14). El empleo del clavo intramedular con tornillo deslizante en el plano de la fractura, presenta un mejor comportamiento biomecnico al reducir el momento de flexin por la localizacin del clavo en el interior del canal seo. Adems, cuando utiliza un tornillo de compresin deslizante se favorece el colapso de la fractura durante la carga (15). El inconveniente de este implante reside en la complejidad de la ciruga, mayor nmero de complicaciones, como el desmontaje del tornillo deslizante o

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las fracturas diafisarias de fmur (efecto punta del clavo). Por otro lado, en aquellas fracturas que implican al trocnter mayor no es aconsejable la utilizacin de este dispositivo. Una revisin exhaustiva de la literatura no permite obtener datos concluyentes de la superioridad del enclavado intramedular sobre el tornillo placa deslizante en el tratamiento de la fracturas inestables (Fig 4B) (14, 16). El empleo de las osteotomas de valguizacin y medializacin descritas desde los aos 40 por Tronzo y Dimon-Hughston tenan como objetivo la modificacin de la anatoma, favoreciendo la trasmisin de la carga en la cadera. No existen estudios que demuestren la eficacia de su empleo junto con el tornillo placa, aumentando las dificultades de la ciruga (14, 17). Respecto a la osteosntesis con tallos intramedulares flexibles (Ender), se trata de un sistema de fijacin que se caracteriza por su escasa agresividad quirrgica y mnimo sangrado. En la actualidad, su empleo est denostado por no asegurar una estabilidad adecuada o una reduccin anatmica de la fractura, as como por su alta incidencia de complicaciones, con un 50% de migracin y hasta un 40% de reintervenciones por prdida de fijacin (18). En el tratamiento quirrgico de las fracturas de cadera, debe researse que, independientemente del tipo de fractura y de la tcnica empleada, la experiencia del cirujano ha demostrado ser un factor crtico en el resultado (19). NUEVOS MATERIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INESTABLES Adems de la bsqueda de nuevos sistemas de fijacin se ha intentado rellenar los defectos seos con materiales de refuerzo estructural para mejorar la estabilidad de las fracturas de cadera. En un principio el material ms empleado es el injerto seo por las ventajas mecnicas y biolgicas que ofrece. Sin embargo su utilizacin no est exenta de complicaciones y sus caractersticas mecnicas tardan en ser las ptimas hasta que se ha incorporado el injerto. Por esta razn, se estn utilizando sustitutos para rellenar los defectos seos y mejorar los resultados de las fijaciones en las fracturas inestables. El poli-

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FIG. 4. A) Fractura extracapsular inestable. B) Enclavado intramedular con tornillo deslizante y bloqueo distal.

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metilmetacrilato (PMMA) o cemento acrlico, se emple inicialmente en las fracturas patolgicas como sistema de relleno de la cavidad tumoral. Con posterioridad este material se ha utilizado junto con el material de osteosntesis consiguiendo una mejora de la fijacin del implante, pero no aumenta la resistencia del hueso, por lo que su aportacin a la carga precoz es muy limitado. Otros materiales, como el fosfato clcico, tienen la capacidad de ser osteoconductivos, por lo que son sustituidos posteriormente por tejido seo nativo. En estudios experimentales han demostrado que el fosfato clcico puede mejorar la fijacin del sistema y aumentar la resistencia de la osteosntesis. Sin embargo no existen estudios clnicos que aconsejen su utilizacin de forma sistemtica en las fracturas inestables (20). RESUMEN La carga precoz es el principal objetivo en el tratamiento de las fractura de cadera para conseguir

una adecuada recuperacin funcional. En las fracturas intracapsulares no desplazadas el tratamiento de eleccin son los tornillos canulados; pero en pacientes mayores de 80 aos y con una actividad funcional limitada se debe valorar el empleo de la hemiartroplastia para conseguir una deambulacin temprana. En las fracturas intracapsulares desplazadas el tratamiento ms empleado es la hemiartroplastia. En pacientes jvenes biolgicamente o con patologa osteoarticular previa y altas demandas funcionales, la reduccin y osteosntesis o el empleo de prtesis totales de cadera son alternativas a tener en cuenta. En las fracturas extracapsulares el tratamiento de eleccin es el tornillo deslizante y placa. En las fracturas subtrocantreas, el enclavado intramedular ha mostrado ser una buena alternativa. La experiencia del cirujano y el conocimiento de la tcnica quirrgica empleada en el tratamiento son fundamentales para la recuperacin funcional precoz del anciano con fractura de cadera.

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