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SGS-Q/H/M N
ACCIDENTE/INCIDENTE Persona que inform el Incidente/Accidente: Sr. Walter Ral, Ramos Feliciano Ocupacin:
Evacuacin: Se realiz la constatacin del deceso del trabajador, el levantamiento del cuerpo con la Fiscala, Polica Nacional y evacuado a la morgue del Hospital Daniel Alcides Carrin, para la necropsia de ley en Cerro de Pasco. Objeto/ Equipo/ sustancia que caus el accidente/ incidente: Fenmeno natural, inusual. Imprevisible y extraordinario, tormenta elctrica Rayo. Persona con ms control sobre el tem anterior: Ing. Csar Yupari Aguado (Mantenimiento) Ing. Angel Velarde Pariona (Administracin) Antecedentes (Antes del accidente/ Incidente): El Agente de Seguridad (Alfa 19) Sr. Omar Matas Espinoza, se encontraba de servicios en su caseta de vigilancia, ubicado en el Cerro San Narciso, en el turno de 07 a 19 horas en el da.
DESCRIPCIN (Describa de forma clara cmo sucedi el accidente/incidente) En el momento del Accidente: En circunstancias que el Agente de Seguridad Sr. Omar Matas Espinoza se encontraba en su caseta de vigilancia, protegindose de la nevada que se precipitaba por la tarde, intempestivamente cae un rayo (fenmeno natural) sobre el techo de la caseta destruyendo la caseta de vigilancia y afectando instantneamente al seor antes mencionado, causndole su deceso. Despus del Accidente: El Agente de Vigilancia Ramos Feliciano Walter Ral, Agente de Seguridad Privada SIRIUS del puesto Alfa-6 ubicado en la Bocamina Yanamina (puesto de vigilancia vecina a Alfa-19), cumpli el procedimiento de tormentas elctricas -Silencio Radial; despus de que haba calmado las tormentas elctricas, comunica por radio al Jefe de Grupo Agente Castaeda Espritu ngel, que estaba tratando de comunicarse por radio con el Agente Omar Matas, del puesto Alfa -19 ubicado en la Zona Sur, en San Narciso, y no responde al llamado de la radio, y luego por iniciativa decide ir a verlo a su puesto. El Agente Ramos Feliciano Walter Ral, Agente de Seguridad Privada SIRIUS del puesto Alfa-6 al acercarse al lugar del alfa-19 se percat que la caseta estaba destruida y el agente se encontraba tendido en la plataforma de la caseta.
Evidencias fsicas -Ubicacin de un pararrayo en la zona, sobre la casa compresora de la zona Sur, distante a 99.15 metros del puesto de vigilancia afectado (Ver Plano N 1 PARARRAYOS FRANCOIS). El cdigo del pararrayo es P11. El pararrayo P2 ha sido instalado posterior al accidente como medida de control sobre el relleno sanitario. -Caseta destruida cuyas partes se encontraron esparcidas por todo el permetro (techo de calamina metlica, paredes de madera, piso de concreto) y como complemento una parrilla de madera que lo usaba como proteccin por el frio. -Se encontr un Hito topogrfico metlico a 0.60 metros de distancia de la plataforma de concreto. -Se encontr una bola de acero con un peso aproximado de 5 kilos dentro de una bolsa de plstico, A una distancia de 01 metro de la plataforma de concreto de la caseta. -Se visualizo un orificio en la plataforma de concreto originado por la descarga del Rayo con un dimetro de 10 centmetros atravesando toda la base del concreto. -Se encontr una radio de comunicacin porttil Motorola EP 450 con cdigo A19 a una distancia de 6 metros con dial apagado. -Se encontr un cuaderno de control de rondas realizada por el occiso, donde especifica que a las 11:00 horas no hubo ninguna novedad. -Tambin se encontr formatos de PRC sin rellenar. - Se encontr el fotocheck del occiso tirado en el piso cerca al hito topogrfico. Evidencias del occiso: -En posicin de cbito dorsal en el piso, con la cabeza cercano a las gradas de ingreso a la caseta. -Ubicacin de las extremidades con las manos cruzadas a la altura del abdomen sobre el pectoral, extremidad inferior pierna izquierda expuesta con flexibilidad del pie a la altura del tobillo sin el bol segus (Zapato de seguridad), la vista del occiso se mantenan abiertas, adicionalmente se le encontr parte del cuerpo cubierto con nevada, se encontraba vestido con el uniforme marrn de la empresa Sirius, pantaln, camisa, chaleco Segn la manifestacin verbal del accidentado, se determina: -No se tuvo. De la declaracin de los testigos del accidente/ incidente, se determina: -No se tiene testigos directos en el lugar de los hechos; fue encontrado por su compaero Ramos Feliciano Walter, cuando fue a verlo al no responder la radio a las llamadas frecuentes.
ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE / INCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUB-ESTANDARES: No hubo CONDICIONES SUB ESTNDARES: Condiciones ambientales peligrosos (tormentas elctricas) CAUSAS BSICAS FACTORES PERSONALES: No hubo FACTORES DE TRABAJO: Liderazgo y/o supervisin Inadecuada; Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas, en caso de fenmenos naturales Tormentas elctricas Cada de rayos. Ingeniera Inadecuada; en el puesto de vigilancia no se realizo la evaluacin tcnica del alcance del pararrayo. Aspectos preventivos inadecuados; por la Ca. y Empresa Contratista de Actividades Conexas SIRUIS, al no implementar detectores de tormentas elctricas teniendo en cuenta los cambios climatolgicos en temporadas en la zona y salvaguardar la integridad fsicas de sus colaboradores. EVALUACIN DE LA GESTIN: (Estndares, PETS, Reglamento de Seguridad DS 055-2010-EM). Se contaba con PETS (Sirius) en la verificacin de los hechos, el occiso conoca el procedimiento Se tuvo una inspeccin de casetas de puestos de vigilancia con fecha 14 de octubre de 2011; el levantamiento de observaciones se encontraba en proceso. Los miembros del Comit de Seguridad y Salud Ocupacional; correspondiente al mes de agosto se
acord la implementacin de detectores de tormentas elctricas, con responsabilidad de Medio Ambiente, el cual estaba en proceso. IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS TIPO DE PELIGRO (a) (b) (c) (d) (e) (f) Fsico Qumico Biolgico Mecnico Ergonmico Sico-social 1. 2. 3. 4. 5. CONSECUENCIAS Catastrfico. Fatalidad. Lesin Permanente. Lesin Temporal. Lesin Menor. A. B. C. D. FRECUENCIA Comn Han Ocurrido Pueden Ocurrir No es probable que ocurra. E. Prcticamente imposible que ocurra EVALUACION IPER (2B) =5
MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS
C O N S E C U E N C I A S 1 Catastrfico 2 Fatalidad 3 Lesin permanente 4 Lesin temporal 5 Lesin menor
1 3 6 10 15
A
Comn
2 5 9 14 19
B
Han ocurrido
4 8 13 18 22
C
Pueden ocurrir
7 12 17 21 24
D
No es probable que ocurra
11 16 20 23 25
E
Prcticamente imposible que ocurra
(g) Conductual
EVALUACIN
17 8 18 19 25 Riesgo Alto Riesgo Medio Riesgo Bajo
(h) Ambiental
MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS ACCIONES CORRECTIVAS: RESPONSABLES: 1. Difusin del accidente a 1. Todas las reas. todo el personal de la Unidad Huaron. 2. Elaboracin y difusin de Estndar y PETS para actuar antes de una tormenta elctrica. 3. Implementacin por parte de la Ca., ECM y ECAC, que no cuentan con sus detectores de tormentas elctricas, cuando se realizan trabajos en campo abierto. 4. Ubicar en planos los pararrayos existentes y radio de accin cubierta en zona industrial y campamentos. 5. Plan de implementacin de pararrayos adicionales. 6. Implementar un equipo sonoro para dar la voz de alerta en la Unidad (segn cdigo) 2. Superintendencia de Mantenimiento (elctrico, medio ambiente y Superintendencia de Seguridad 3. Todas las reas Involucradas PLAZO: 1. 31-12-2011
2. 31-12-2011
3. 31-12-2011
4. Superintendencia de Mantenimiento
4. 24 de diciembre de 2011
7. Evaluar el Estndar de 7. diseo de casetas de vigilancia, tipos, EPP, tipos de refugios y evaluacin de riesgos de ubicacin. Seguimiento de Acciones Correctivas ( INVESTIGADO POR Ing. Carlos Egas Huaman FIRMA:
7. 28/12/2011
% = Porcentaje) : REVISADO APROBADO: RESPONSABLE DEL DIR. Seguridad y AREA: Medio Ambiente. FIRMA: FIRMA:
FECHA: 18/12/2011
FECHA:
FECHA:
FECHA:
ANEXOS
1. PETS PASSA 2. PETS SIRIUS 3. Plano de ubicacin de pararrayos Francois 4. Control y Monitoreo de Pararrayos. 5. Secuencia del Accidente
NOTA:Pararrayos Atmosfrico IONIFLASH de Sala Compresora, Zona Sur fue instalado el 19 de Juni del 2004
4.2 Ao 2011
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TIPO DE PARARRAYOS IONIZANTE IONIZANTE IONIZANTE IONIFLASH TETRAPUNTAL IONIFLASH IONIFLASH IONIZANTE IONIFLASH
RADIO DE CODIGO PROTECCION UBICACIN EN METROS P-14 104 SE Francois P-13 P-12 P-22 P-23 P-6 P-5 P-16 P-8 P-25 P-7 P-24 P-20 P-21 P-19 P-7 P-9 P-17 P-10 P-11 P-3 P-3 P-4 P-18 P-15 P-26 104 104 79 20 79 79 104 79 79 79 30 79 79 79 30 79 79 104 79 79 30 79 79 104 30 104 104 79 79 79 79 RH Silo 1 (antiguo) RH Silo 2 (nuevo) Taller Mantenimiento Nivel 600 Garita de control Nivel 600 Altura del Taller Maestranza SE Planta Ofic. Generales Almacn Principal
MEDICION POZA TIERRA EQUIPO DE MEDICION FECHA OHMIOS MARCA MODELO Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 19.4 17/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 17/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 17/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 17/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 2.2 10.7 6.8 18.4 18.2 124.0 33.2 17.3 8.6 17.9 10.0 32.0 40.0 40.0 10.4 18.6 11.8 40.0 20.2 8.1 108.0 5.0 11.1 2.3 13.2 7.2 17.5 18.2
10 IONIFLASH 11 IONIFLASH 12 TETRAPUNTAL 13 IONIFLASH 14 IONIFLASH 15 IONIFLASH 16 TETRAPUNTAL 17 IONIFLASH 18 IONIFLASH 19 IONIZANTE 20 IONIFLASH 21 IONIFLASH 22 TETRAPUNTAL 23 IONIFLASH 24 IONIFLASH 25 27 28 IONIZANTE IONIZANTE IONIZANTE 26 TETRAPUNTAL
Planta de RH Planta Concentradora Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Planta tolva de grueso Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 Taller de Servicios Mina Camp. Obreros Block 17-18 Camp. Obreros Block 19-22 Camp. Empleados Block 23-25 Camp. Empleados Block 23-26 Posta ESSALUD Taller Tuneleros Sala de Capacitacin/Balanza Sala Compresora, Zona Sur RH Rebombeo Nivel 650 RH Rebombeo Nivel 650 SE-700 Comedor Obreros Pique "D" Pique "D" SE San Jos Antena parablica Hotel Camp. San Jos Casa 10-11 Ex Garita San Jos Camp. Santa Brbara Poza de sedimentacin San Jos Megabrs MTD-20KWe 20/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 21/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 21/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 21/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 21/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 21/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 21/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 20/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 19/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 18/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 17/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 17/12/2011 Megabrs MTD-20KWe 17/12/2011