FICHE DE POSTE DE TRAVAIL

ENTREPRISE/INSTITUTION: Poste de travail/Fonction/Groupe de fonctions: dnomination

Volet A
Brve DESCRIPTION DES TRAVAUX [par poste de travail + o dans lentreprise/institution, avec quoi (quipements de travail, produits, appareils); quelles tches]

RESUME RESULTATS EVALUATION DES RISQUES POUR CETTE FONCTION (en application de lAR du 27/3/98:systme de gestion dynamique des risques) Nature et contenu surveillance de sant 1. Sagit-il dun poste de scurit? Si oui utilisation dquipements de travail (grues, ponts roulants, engins de levage) conduite de vhicules moteur port darmes 2. Sagit-il dun poste de vigilance? (Tout poste de travail qui consiste en une surveillance permanente du fonctionnement dune installation o un dfaut de vigilance lors de cette surveillance du fonctionnement peut mettre en danger la sant et la scurit dautres travailleurs de lentreprises ou dentreprises extrieures.) 3. La fonction, concerne-telle une activit lie aux denres alimentaires? 4. Y-a-t-il des risques particuliers lis aux fonctions en cas de: travail de nuit 4.bis Y-a-t-il des risques particuliers lis aux fonctions en cas de: travail post 5. La surveillance de sant pralable, est-elle exige? (sil a t rpondu oui aux pts 1,2 et 3, la surveillance de sant est toujours obligatoire) 6. Risques particuliers pour des femmes enceintes? 7. Risques particuliers lors dallaitement? 8. Risques particuliers pour des jeunes au travail? 9. La fonction, concerne-t-elle des tches interdites aux moins de 18 ans? La rglementation interdit aux jeunes et aux tudiants travailleurs des travaux dangereux tels que le contact avec des produits chimiques dangereux, la conduite de machines dangereuses telles que les engins de levage, cisailles mtaux, scies, presses; soudage ou coupage; dmolition de btiments, montage ou dmontage dchafaudages, (lnumration entire, voir Code, Titre VIII, Chapitre II) 10. Y-a-t-il des risques de scurit technique ? Voir pour ceci lannexe 1 et compltez Exposition au Risque ? 11. Substances chimiques? Si oui, compltez lannexe 2. 12. Substances cancrignes? Si oui, compltez lannexe 3. 13. Agents physiques? (bruit, vibrations, froid, chaleur, etc.) Si oui, compltez lannexe 4. 14. Agents biologiques? Si oui, compltez lannexe 5. OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI OUI OUI OUI OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ECG ECG NON NON NON NON ECG ECG1

Risque de sant ?

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

Nature et contenu surveillance de sant A complter suivant lannexe A complter suivant lannexe A complter suivant lannexe A complter suivant lannexe

Examen clinique gnral

Exposition au Risque ? 15. Charge ergonomique lourde? 16. Travail monotone ou rptitif? 17. Charge physique de travail, soulvement de charges? 18. Charge psycho-sociale? (stress, violence, agression) 19. Travail lcran rgulier? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

Risque de sant ?

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

Nature et contenu surveillance de sant Q2, au besoin ECG Q, au besoin ECG Q, ECG Q Q, examen dirig

Volet B
MESURES DE PREVENTION ET PROTECTION POUR CETTE FONCTION 1. Instructions pralables de scurit: (il suffit ici de rfrer au document avec le programme et la dure) 2. Formations pralables de scurit?: (contenu/nature/dure/dure de validit/coordinateur) 3. Equipements de protection collective exigs: 4. Vtements de travail et quipements de protection individuelle: pantalon/veste/windpak: salopette: sarrau ou cache-poussire chaussures de scurit. Type: harnais de scurit. Type: gants/moufles. Type: casque. Type: protection respiratoire.Type: lunettes/cran de protection.Type: protection de lou.Type: pommades: quipement spcifique: autres: 5. procdures durgence suivre (pour quelles situations, renvoi au document) 6. premiers secours (disponibilit, localisation) numro durgence

7. Vaccinations obligatoires: voir volet A 8. Information annuelle + pralable, remettre aux travailleurs (form. dvaluation de sant / fiche de donnes de scurit): (renvoyer la disponibilit) 9. Attestation daptitude de conduire chauffeur:

Questionner lintress(e)

Avis conseiller en prvention (date, rfrence document) Avis comit pour la prvention et la protection au travail (date) Remis (nom du travailleur) le

La formation de scurit, a-t-elle t donne (voir rubrique 2) ?

OUI NON

DATE:

Responsable pour cette fiche de poste de travail: (employeur ou prpos) NOMS:

DATE:

SIGNATURE:

Annexe 1: Prsence de risques de scurit technique

Le risque est-il prsent au poste de travail? OUI Risque de chute: de plein pied (glisser/trbucher) et/ou de hauter (tomber de/dans) Prsence de passages dangereux (trop troit, obstacles) Risque de renversement par des vhicules Risque de coupure, heurt, crasement ou serrage, coinage ou emprisonnement dans une machine Risque de chute dobjets ou de dtachement ou projection de parties Risque dincendie/dexplosion, risque de brlures Risque lctrique Travail avec de lair comprim Travail isol Travail en espace clos Travail prs de leau avec risque de noyade

Annexe 2: Exposition aux agents chimiques (substances)

y-a-t-il une exposition au/ l: Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI

11 0 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 0 1 2 3 4 5 6

1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

METAUX, METALLOIDES ET LEURS DERIVES INORGANIQUES Ag Argent Al Aluminium As Arsenic B Bore Ba Baryum Be Beryllium Bi Bismuth Cd Cadmium Co Cobalt Cr Chrome Cs Csium Cu Cuivre Fe Fer Ga Gallium Ge Germanium Hg Mercure In Indium Mg Magnsium Mn Manganse Mo Molybdne Ni Nickel Os Osmium Pb Plomb Pt Platine Rh Rhodium Sb Antimoine Se Slnium Sn Etain Sr Strontium Ta Tantale Te Tellure Ti Titane Tl Thallium V Vanadium W Tungstne Zn Zinc Zr Zirconium Y Yttrium DERIVES ORGANIQUES DE METAUX ET METALLOIDES As Arsenic Al Aluminium (composs alkyls en aluminium) Cu Cuivre Hg Mercure (composs alkyls et aryls en mercure) Mg Magnsium Mn Manganse (manganse cyclopentadinyle tricarbonyle, manganse mthylcyclopentadinyle) Ni Nickel (nickel ttracarbonyle) Pb Plomb (plomb ttrathyle, plomb ttramthyle) Sn Etain Zn Zinc Co Cobalt (cobalt carbonyle, cobalt hydrocarbonyle) GAZ RARES Ar Argon Kr Krypton Xe Xenon He Helium

S/U U U U S/U S/U S/U U S/U

S/U

S/U U U S/U

U S/U U

S/U U U

y-a-t-il une exposition au/ l:

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI

11 2 11 3 11 3 11 3

5 0 1 2

Ne Neon ALCALINS ET DERIVES Li Lithium (hydroxyde, nitrure, bromure, chlorure, fluorure, hydrure) Na Sodium (hydroxyde, soude caustique, chlorure, persulfate, carbonate, nitrate, thiosulfate, hydrogenocarbonate, sulfite, azoture, pyrophosphate, ttraborate, fluoroactate) K Potassium (hydroxyde, nitrate, chlorure, carbonate, sulfate, persulfate) CALCIUM ET DERIVES Oxyde de calcium (chaux vive) Carbonate de calcium (craie, marbre, calcaire, dolomite, calcite) Sulfate de calcium (gypse, pltre, anhydrite) Chlorure de calcium Carbure de calcium Cyanamide de calcium (cyanamide calcique, chaux azote) Hydroxyde de calcium (chaux teinte, mortier, ciment, bton) Phosphate de calcium Dihydrognophosphate de calcium (guano) Silicate de calcium ( wollastonite) Fluorure de calcium Nitrate de calcium (salptre de calcaire) CARBONE ET DERIVES Graphite Noir de carbone - Noir de fume Anthracite - Charbon Suie Monoxyde de carbone Dioxyde de carbone - Anhydride carbonique Fibres de carbone SILICIUM ET DERIVES Dioxyde de silicium - Silice libre cristalline (quartz, grs, granite, sable, silex, schiste, ardoise, coticule, porphyre) Dioxyde de silicium - Silice libre amorphe (terre de diatomes) Silicates simples & doubles (kaolin, talc, statite, zolite, perlite, mica,bentonite, vermiculite, terre de Fuller) Asbeste - Amiante Carbure de silicium - Carborundum Fibres minrales synthtiques (oxyde d'aluminium, potassium, titanate, ferroactinolite, nitrure de silicium) Fibres cramiques Fibres de verre - Fibres de laine de verre Fibres de laine de roche Ttrafluorure de silicium Ttrahydrure de silicium Silanes (ttrathoxysilane, trimethoxysilane, trichlorosilane) AZOTE ET DERIVES Azote - diazote Oxydes d'azote (protoxyde d'azote, dioxyde d'azote, peroxyde d'azote) Acide nitrique Ammoniac Ammoniaque Ammonium (persulfate d'ammonium, sulfamate d'ammonium, phosphate d'ammonium, nitrate d'ammonium, sulfate d'ammonium, chlorure

11 3 11 4 11 4 11 4 11 11 11 11 4 4 4 4

3 0 1 2 3 4 5 6 7 8

11 4 11 4 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

4 9 4 10 4 11 5 0 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 7 6 0 6 1 2 3 5 4 6

11 6 11 6 11 6 11 6 11 6 11 11 11 11 11 11

6 7 6 8 6 9 6 10 6 11 6 12 0 1 2 3 4 5 6

11 7 11 7 11 7 11 11 11 11 7 7 7 7

y-a-t-il une exposition au/ l:

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI

11 11 11 11 11 11

7 8 8 8 8 8

7 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 0 1 2 3 4 5

11 8 11 8 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10

11 10 6 11 11 0 11 11 1 11 11 2 11 11 3 11 11 4 11 12 0 11 12 1 11 12 2 11 12 3 11 12 4 11 12 5 11 12 6 11 12 7 11 12 8

11 12 9 11 12 10 11 11 11 11 12 12 12 12 11 12 13 14

d'ammonium) Trifluorure d'azote PHOSPHORE ET DERIVES Phosphore Acide phosphorique Oxydes de phosphore (pentoxyde de) Hydrures de phosphore - hosphine Hydrogne phosphor Sulfures de phosphore (pentasulfure de ) Chlorures de phosphore (trichlorure de, pentachlorure de, oxytrichlorure de) OXYGENE ET DERIVES Ozone - Trioxygne Peroxyde d'hydrogne Difluorure d'oxygne SOUFRE ET DERIVES Soufre Sulfure d'hydrogne - Hydrogne sulfur Dioxyde de soufre Acide sulfurique Halognures de soufre (hexafluorure de, pentafluorure de, ttrafluorure de, fluorure de sulfuryle) Sulfure de carbone - Disulfure de carbone HALOGENES ET DERIVES F Fluor (acide fluorhydrique, fluorure d'hydrogne, oxyfluorure) Cl Chlore (acide chlorhydrique, dioxyde de chlore, hypochlorite, eau de javel, oxychlorure de carbone, phosgne, trifluorure de ) Br Brome (bromure d'hydrogne, acide bromhydrique) I Iode (iodure d'hydrogne) HYDROCARBURES ALIPHATIQUES ET CYCLIQUES NON SUBSTITUES Ethane - Mthane - Propane - Butane - Gaz naturel - Gaz de ptrole liqufi Pentane - Cyclopentane - Hexane Cyclohexane - Heptane - Octane Nonane - Essence - White spirit - Kerosne Ptrole lampant - Fuels de chaufage - Fuels de moteur diesel - Naphte Huiles minrales - Paraffine - Goudron - Brai Bitume - Asphalte - Huiles de coupe d'origine minrale Hydrocarbures aromatiques Hydrocarbures aromatiques polycycliques (fluorne, anthracne, phnanthrne, pyrne, chrysne) Hydrocarbures non saturs (olfines, actylne, 1-3 butadine, thylne, cyclohexne, propylne, pentadine, mthylactylne) Hydrocarbures htrocycliques et drivs (pyrazine, quinoline, pyrrole, dioxane, furanne, imidazole, tiophne, hexogne, thylneimine, morpholine, pyridine, piperazine, oxazole, carbazole, thiazole Terpnes (trbenthine, limonne, pinne, acide abitique, colophane, dipentne, camphre) Naphtalne et drivs (mthylnaphtalne, diisopropylnaphtalne, crosote, dcaline, ttraline) Benzne Tolune Xylne Styrne - Mthylstyrne - Ethylbenzne

U U U

S/U S/U S/U U

y-a-t-il une exposition au/ l:

11 11 11 11

12 12 12 12

15 16 17 18

11 13 0 11 13 1 11 13 2

11 13 3 11 13 4

11 13 5

11 11 11 11 11 11 11 11

13 13 13 13 13 13 13 13

6 7 8 9 10 11 12 13

11 13 14 11 14 0 11 14 1 11 14 2 11 14 3

11 14 4 11 14 5 11 14 6 11 14 7 11 15 0 11 15 1 11 15 2 11 15 3 11 15 4 11 15 5 11 15 6

Trimthylbenzne - Mesitylne Cumne Stilbne Diphnyles - Biphnyles - Terphnyles Polyphnyles DERIVES HALOGENES DES HYDROCARBURES Drivs halogns des hydrocarbures aliphatiques (bromochloromthane, dichloroactylne, dichlorothane) Drivs halogns des hydrocarbures cycliques (chlorotolune, dichlorobenzne, chlorure de benzyle, hexachlorobenzne), bromure dthidium Chloronaphtalnes - Naphtalnes chlores (pentachloronaphtalne, ttrachloronaphtalne) Chlorofluorocarbones Hydrochlorofluorocarbones Hydrofluorocarbones (dichlorottrafluorothane, monochlorodifluoromthane, HCFC124, HFC 134a) Diphnyles chlors - Diphnyles broms Polychlorodibenzo-p-dioxines Polychlorodibenzofuranes (PCB, PCT, PBB, TCDD) Dichloromthane - Chlorure de mthylne Chlorure de vinyle Trichlorthylne 111 trichlorthane Perchlorthylne - Ttrachlorthylne Halothane Trichloromthane - Chloroforme Ttrachlorure de carbone Ttrachloromthane Monochloromthane - Chlorure de mthyle DERIVES AMINES, NITRES, CHLORONITRES, AZOIQUES DES HYDROCARBURES Drivs amins des hydrocarbures aliphatiques (trimthylamine, trithanolamine, dithylamine, oximes, imines) Drivs nitrs des hydrocarbures aliphatiques (nitropropane, ttranitromthane, nitrothane) Drivs amins des hydrocarbures cycliques (toluidine, aniline, paraphnylnediamine, PDA, mthylnedianiline, MDA, cyclohexylamine, auramine) Drivs nitrs des hydrocarbures cycliques (nitrobenzne, nitrotolune, dinitrophnol) Nitrates et nitrites aliphatiques - Esters nitriques (nitroglycrine, nitrate de propyle, nitrite d'amyle, thylneglycol dinitrate) Hydrazine et drivs (dimthylhydrazine, hydrazide malique, phnylhydrazine, hydrazone, phnylhydrazone) Drivs azoques et diazoques (diazomthane, colorants azoques, direct blue 25, azobenzne, sels de diazonium) CYANURE, NITRILES ET SUBSTANCES APPARENTEES Acide cyanhydrique (acide prussique, cyanure d'hydrogne) Cyanogne Sels simples de l'acide cyanhydrique (cyanure de sodium, cyanure de, cyanure de calcium, cyanure de potassium, cyanure de cuivre) Chlorure et bromure de cyanogne Acrylonitrile - Cyanure de vinyle Actonitrile - Cyanure de mthyle

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI U

S S/U S/U S/U U

S/U

S/U S/U S/U S/U

y-a-t-il une exposition au/ l:

11 15 7 11 15 8

11 15 9 11 15 10 11 15 11 11 16 0 11 16 1 11 16 2 11 16 3 11 16 4 11 17 0 11 17 1 11 17 2

11 17 3 11 17 4 11 17 5 11 17 6 11 17 7 11 17 8 11 11 11 11 17 xx 18 18 9 xx 0 1

11 18 2 11 18 3 11 19 0 11 19 1

11 19 2 11 19 3 11 19 4

11 19 5

Nitriles (mthacrylonitrile, propionitrile, cyanure d'thyle, adiponitrile, cyanohydrine, cyanure de propyle, lactonitrile, glycolonitrile) Isocyanates - Diisocyanates (mthylisocyanate, tolune diisocyanate, TDI, diphnylmthanediisocyanate, MDI, hexamthylne diisocyante, isophorone diisocyanate) Thiocyanates (thiocyanatomthane, thiocyanate d'ammonium) Dichloroisocyanurate de sodium Dichloroisocyanurate de potassium Dichloro-s-triazinetrione et dihydrate du sel sodique - Trichloro-s-triazinetrione ALCOOLS ET DERIVES Mthanol - Alcool mthylique Ethanol - Propanol - Alcool allylique - Butanol Alcool amylique - Hexanol - Cyclohexanol Alcool benzylique Heptanol Alcools suprieurs (octanol, alcool isooctylique, thylhexanol, dcanol, triols, glycrol glycrine) Drivs halogns des alcools (Chlorothanol, chloropropanol, trifluorothanol) GLYCOLS ET DERIVES Drivs de l'thylne glycol et du dithylne glycol - Ethers - Ethers esters (thylne glycol dithyl ther, dithylne glycol thyl ther actate) Drivs du propylne glycol et du dipropylne glycol - Ethers - Ethers esters (propylne glycol mthyl ther actate, dipropylne glycol mthyl ther) Ethylne glycol - Ethanediol Monomthylther de l'thylne glycol Mthoxythanol Mthylcellosove Monothylther de l'thylne glycol Ethoxythanol - Ethylcellosolve Monobutylther de l'thylne glycol Butoxythanol - Butylcellosolve Drivs de l'thylne glycol et du dithylne glycol Phnylther de l'thylne glycol Phnoxythanol - Phnylcellosolve Mthoxypropanol Drivs halogns des glycoles MERCAPTANS, THIOLS, THIOETHERS ET DERIVES Thiols (mthanthiol, mthylmercaptan, phnylmercaptan, thylmercaptan, butylmercaptan) Thiothers, sulfoxydes, sulfones (sulfure de dimthyle, mthylthiomthane, dimthylsulfoxyde, DMSO) Esters soufrs (sulfonate de dimthyle) ETHERS OXYDES, ETHERS ET DERIVES Ethers oxydes - Alkyloxydes - Aryloxydes Alkylaryloxydes et drivs (oxyde de diisopropyle, oxyde de dimthyle, mthoxymthane, diphnylther) Ethers fluors - Fluorothers (isoflurane, forane, enflurane, ethrane, mthoxyflurane, penthrane) Ethers chlors (chloromthylther, bischloromthylther, dichlorothylther) Ethers cycliques - Epoxydes - Drivs poxyds (pichlorhydrine, glycidol, poxybutane, butylglycidylther, oxyde de glycidyle et de phnyle, diglycidylther du bisphnol A) Oxyde de dithyle - Ethoxythane -

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI S U

U U

U U U U

y-a-t-il une exposition au/ l:

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI

11 11 11 11

19 19 20 20

6 7 0 1

11 20 2 11 11 11 11 11 20 20 20 21 21 3 4 5 0 1

11 21 2 11 21 3 11 21 4 11 21 5 11 11 11 11 21 21 21 22 6 7 8 0

11 22 1

11 22 2 11 22 3

11 22 4

11 23 0 11 23 1

11 23 2

11 23 3 11 24 0 11 24 1 11 24 2

Dithylther (ther) Oxyde d'thylne Oxyde de propylne CETONES ET DERIVES Drivs halogns des ctones (chloroactone, chloroactophnone, bromoactone) Ctones cycliques (cyclohexanone, isophorone, mthylpyrrolidone, actophnone, quinone, benzoquinone, anthraquinone) Actone - Dimthylctone Mthylthylctone - Butanone - MEC Mthylthylbutylctone - Hexanone ALDEHYDES, ACETALS, AMIDES ET DERIVES Aldhydes et dialdhydes aliphatiques (actaldhyde, aldhyde actique, ctne, acroline, aldhyde crotonique, glyoxal, malonaldhyde) Drivs halogns des aldhydes (chloroactaldhyde, chloral, fluoroactaldhyde) Actals - Ctals (dimthylformal, dithylactal) Aldhydes cycliques (benzaldhyde, furfural) Amides - dimthylamides (acrylamide, mthacrylamide, dimthylactamide, actamide, dithyltoluamide, thioactamide) Formaldhyde - Aldhyde formique - Mthanal Glutaraldhyde - Aldhyde glutarique Dimthylformamide ACIDES ORGANIQUES, PEROXYDE ORGANIQUES ET DERIVES Acides organiques - Acides carboxyliques (acide actique, acide formique, acide oxalique, acide thioglycolique, acide benzoque, acide trphtalique) Anhydrides d'acides (anhydride actique, anhydride malique, anhydride trimllique, anhydride phtalique) Halognures d'acides (acides perfluorocarboxyliques, acide trichloroactique, acide chloromthylbutanoque, chlorure de benzoyle, chlorure de chloroactyle) Peroxydes organiques (peroxyde de benzoyle, peroxyde de lauroyle, peroxyde de butyle, peroxyde de diactyle, peroxyde de mthylthylctone) Peroxyde nitrique (voir azote et drivs) Peroxyde d'oxygne (voir oxygne et drivs) PHENOLS ET DERIVES Phnols, homologues et leurs drives halogns (trichlorophnol, phnylphnol, pentachlorophnol, rsorcinol, hydroquinol, pyrogallol, crsol, catchol, tert-butylphnol) Thiophnols, homologues et leurs drivs halogns Hydroquinone - Quinone - Benzoquinone Anthraquinone (voir ctones et drivs) Hydroquinone - Quinone - Benzoquinone Anthraquinone (voir ctones et drivs) Naphtols, homologues et leurs drivs halogns (hydroxynaphtalne, dihydroxynaphtalne) ESTERS ET DERIVES Esters organiques (actate de butyle, actate de mthyle, actate d'isopentyle, phtalate de dithyle) Drivs halogns des esters organiques (thylbromoactate, isopropylchloroformate, fluorosulfonate de mthyle)

U U U

y-a-t-il une exposition au/ l:

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI

11 24 3

11 25 0

11 11 11 11 11 11 11 11 11

25 25 25 25 25 25 25 25 25

1 2 3 4 5 6 7 8 9

11 25 10 11 25 11 11 25 12 11 25 13 11 25 14 11 25 15 11 26 0 11 11 11 11 26 26 26 26 1 2 3 4

11 26 5 11 26 6 11 26 7 11 26 8

11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

27 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 29 30 31 32 32

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 0 0 0 0 1

Esters des glycolthers (voir glycol et drivs) Esters organophosphors (dimthylphosphonate, tributylphosphate, triphnylphosphate) Pesticides organophosphors (voir pesticides, insecticides, herbicides, fongicides) Esters nitriques (voir drivs amins, nitrs, chloronitrs, azoques des hydrocarbures) POLYMERES - POUSSIERES - SUBSTANCES AUXILIAIRES DE FABRICATION - PRODUITS DE DEGRADATION, REACTIONNELS, PRODUITS DE DECOMPOSITION THERMIQUE Rsines phnoplastes et aminoplastes Rsines glycrophtaliques Polystyrnes Polyurthanes Polycarbonates Rsines poxy Polychlorure de vinyle (PVC) Polyolfines - Polythylne - Polypropylne Polymres acryliques - Polyacrylonitrile Polycyanoacrylates - Polymthacrylate de mthyle - Polyacrylamides Polyamides - Polymre de caprolactame Polymres fluors - Polyttrafluorothylne (PTFE) Silicones - Polydimthylsiloxane Polyesters (PETP) Elastomres synthtiques - Polymres de butadine - Styrne - Polymre du chloroprne Elastomres naturels - Caoutchouc naturel Latex PESTICIDES, INSECTICIDES, HERBICIDES, FONGICIDES Esters organochlors (chlordane, dieldrin) Esters organophosphors (malathion, diazinon) Carbamates (dimthan, propoxur) Thiocarbamates - Dithiocarbamates (sulfallate, manbe) Pyrthre - Pyrthrinodes (flumthrine, permthrine) Anticoagulants (coumarine, difnacoum) Bipyridilium (diquat, paraquat) Drivs isothiazolinones (kathons) Drivs organiques de l'arsenic, zinc, aluminium, manganse, tain, mercure (voir mtaux, mtallodes et leurs drivs organiques) MEDICAMENTS Antibiotiques (pnicilline, chloramphnicol) Cytostatiques (cyclophosphamide, cisplatine) Enzymes protolytiques Psychotropes Hormones (dexamethasone, hormone de croissance, dithylstilbestrol) FUMEES DE SOUDAGE Soudure tendre - Plomb - Etain Soudure l'arc Soudure sous argon Soudure lectrique par points SAVONS - DETERGENTS - AGENTS TENSIOACTIFS ANIONIQUES CATIONIQUES ET NON IONIQUES SOLVANTS ORGANIQUES EN GENERAL COLORANTS SYNTHETIQUES EN GENERAL PRODUITS D'ORIGINE VEGETALE OU ANIMALE Poussires de bois

y-a-t-il une exposition au/ l:

Le risque est-t-il Suite cela, y-a-t-il Nature et contenu de la prsent au poste de un risque pour la surveillance de sant travail? sant du travailleur? OUI OUI

11 11 11 11 11 11 11 11 11

32 2 Poussires de crales 32 3 Poussires de farine 32 4 Poussires de compost - foin moisi - silos 32 5 Poussires de coton 32 6 Huiles vgtales 32 7 Poussires de lige 32 8 Amidon 32 9 Cellulose 32 10 Poils - Fragments de cheveux - Cuir - Plumes Procds lors desquels est libre une substance ou une prparation (annexe II de lAR du 2 dcembre 1993 concernant la protection des travailleurs contre les risques lis l'exposition des agents cancrignes et mutagnes) 11 xx 01 Fabrication dauramine. 11 xx 02 Travaux exposant aux hydrocarbures polycycliques aromatiques prsents dans la suie de houille, le goudron de houille ou la poix de houille 11 xx 03 Travaux exposant aux poussires, fumes ou brouillards produits lors du grillage et de llectroraffinage des mattes de nickel 11 xx 04 Procd lacide fort dans la fabrication dalcool isopropylique 11 xx 05 Travaux susceptibles de dgager des nitrosamines: 1 vulcanisation darticles techniques en caoutchouc et de pneus ainsi que les procds conscutifs (y compris le stockage), moins que des mesurages dmontrent que la concentration de nitrosamines en lair est infrieure 1 g par m; 2 prparation du polyacrylonitrile par le processus de filage sec dans lequel on utilise du N,N-dimthylformamid 11 xx 06 Procds o le N,N-dimthylformamide (ou des substances de structure comparable, comme le N,N-dimthylactamide) peut entraner la production du chlorure de N,Ndimthylcarbamoyle 11 xx 07 Exposition aux fumes de diesel suprieure 100 g de carbone lmentaire par m (fraction alvolaire) 11 xx 08 Travaux exposant aux composs du chrome hexavalent produits lors de processus de chromisation lectrolytique, y compris la passivation 11 xx 09 Traitement du caoutchouc dgageant des poussires et des fumes de caoutchouc 11 xx 10 Travaux exposant aux poussires de bois dur EFFETS 11 33 1 Cancrogne 11 33 2 Mutagne 11 33 3 Toxique pour la reproduction (R) EXPOSITION 11 34 1 Pulmonaire (I) 11 34 2 Cutane (D) 11 34 3 Gnrale (G) 11 35 0 AGENTS CHIMIQUES NON SPECIFIES

Annexe 3: Exposition aux substances cancrignes

Le risque, est-il prsent au poste de travail? OUI Mdicaments cytostatiques Autres substances Poussires de bois Amiante Suite cela, y-a-t-il un risque pour la sant du travailleur? OUI Nature et contenu de la surveillance de sant

Examens de routine ne pas disponibles Anamnse professionnel Effets prcoces sur les organes cibles (monitoring biologique) ECG Spiromtrie avec courbe DV

Annexe 4: Exposition aux agents physiques

Le risque, est-il prsent au poste de travail? OUI Bruit Lumire Temratures basses Temratures lves Humidit Vibrations Rayonnements ionisantes Rayonnements lectromagntiques Rayons ultraviolets Rayons infrarouges Rayons laser Milieu hyperbare Suite cela, y-a-t-il un risque pour la sant du travailleur? OUI Audiomtrie frquence en fonction des rsultats de mesurage Dosimtrie examen sanguin ECG-NGOspiromtrie Nature et contenu de la surveillance de sant

Annexe 5: Exposition aux agents biologiques (substances)

Le risque, est-il prsent au poste de travail ? OUI
Bacteries et agents biologique similaires ENDOPARASITES GROUPE 2 ENDOPARASITES GROUPE 3 MYCOSES GROUPE 2 MYCOSES GROUPE 3 BACTERIES BACTERIES GROUPE 2 BACTERIES GROUPE 3 BACTERIES GROUPE 4 BACILLUS ANTHRACIS BORDETELLA FERTUSSIS BRUCELLA SPP. CHLAMYDIA PSITTACI CLOSTRIDIUM SPP CLOSTRIDIUM TETANI CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE COXIELLA BURNETTI (Q FEVER) FRANCISELLA TULARENSIS TYPE A (CHASSEURS) HAEMOPHILUS INFLUENZAE HELICOBACTER PYLORI LEPTOSPIRA SPP (CHASSEURS DE RATS) MYCOBACTERIUM SPP GROUPE 2 MYCOBACTERIUM AFRIC, BOVIS, LEPRAE, MICROTI, ULCERANS MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NEISSERIA MENINGITIDIS PSEUDOMONAS AERUGINOSA PSEUDOMONAS MALLEI PSEUDOMALLEI RICKETTIA SALMONELLA PARATYPHI A, B, C SALMONELLA TYPHI SHIGELLA DYSENTERIAE TYPE 1 YERSINIA PESTIS VIRUS VIRUS GROUPE 2 VIRUS GROUPE 3 VIRUS GROUPE 4 ADENOVIRIDAE VIRUS IMPORTES GROUPE 3 VIRUS IMPORTES GROUPE 4 VIRUS HEP A VIRUS HEP E VIRUS HEP B,C,D,.. HERPES VIRUS SIMIAE VIRUS INFLUENZA (A,B,C) PAPOVAVIRIDAE VIRUS DE LA ROUGEOLE VIRUS OURLIEN VIRUS POLIOMYELITIQUE MONKEYPOX VIRUS VIRUS DE LA VARIOLE VIRUS DIMMUNODEFICIENCE HUMAINE (VIH et SIV) VIRUS DE LEUCEMIE HUMAINE A CELLULES T (HTLV Type 1 et 2) VIRUS DE LA RAGE VIRUS DE LA RUBEOLE CREUTZFELDT-JACOB E.A. CYTOMEGALOVIRUS PAVOVIRUS HUMAIN

Suite cela, y-a-t-il un risque pour la sant du travailleur? OUI

Nature et contenu de la surveillance de sant