VACIAMIENTO GASTRICO Y ABSORCIN INTESTINAL I.

Aparato Digestivo Histologa del Aparato Digestivo: Intestino delgado Las principales funciones del intestino delgado son: continuar en el duodeno el proceso digestivo iniciado en el estmago y absorber los alimentos digeridos por las enzimas producidas en la mucosa intestinal y el pncreas, adems de por la bilis, responsable de la emulsificacin y que se produce en el hgado, lo que permite la captacin de protenas, hidratos de carbono y componentes lipdicos. En esta seccin se describen en primer lugar los principales rasgos histolgicos que definen a los tres segmentos principales del intestino delgado. Los detalles estructurales y funcionales de los componentes celulares de la mucosa intestinal se analizarn a continuacin. El intestino delgado mide entre 4 y 7 m de longitud y se divide en tres segmentos secuenciales: duodeno, yeyuno y leon. El duodeno mide unos 25 cm de longitud, se localiza principalmente a nivel retroperitoneal y rodea la cabeza del pncreas. En su extremo distal, el duodeno se contina con el yeyuno, un segmento mvil del intestino que queda suspendido de un mesenterio. El leon es la continuacin del yeyuno. La pared del intestino delgado tiene cuatro capas: la mucosa, la submucosa, la muscular propia y la serosa o peritoneo. Como se ver, se reconocen diferencias histolgicas en la mucosa y la submucosa de las tres partes fundamentales del intestino delgado. Las capas musculares externas y serosas son similares. Pared intestinal: El aumento de la superficie total de la mucosa refleja la funcin absortiva del intestino delgado. Cuatro grados de plegamiento amplan el rea de superficie absortiva de la mucosa los pliegues circulares (denominados tambin vlvulas de Kerkring), las vellosidades intestinales, las glndulas intestinales y las microvellosidades en la superficie apical del epitelio de revestimiento de las clulas intestinales (enterocitos). Un pliegue circular es un pliegue permanente de la mucosa y la submucosa que rodea la luz intestinal. Los pliegues aparecen unos 5 cm distales al extremo aboral del estmago, se hacen evidentes en el lugar de unin entre el duodeno y el yeyuno y van reduciendo su tamao de forma progresiva hasta desaparecer a la mitad del leon. Las vellosidades intestinales son proyecciones digitiformes de la mucosa que cubren toda la superficie del intestino delgado. Las vellosidades penetran profundamente en la mucosa para formar criptas que terminan en la muscular de la mucosa. La profundidad de las criptas depende del grado de distensin de la pared intestinal y de la contraccin de las fibras musculares lisas en el eje de la vellosidad. Las criptas de Lieberklin o glndulas intestinales son unas glndulas tubulares simples que aumentan la superficie intestinal. Las criptas se forman por invaginaciones de la mucosa entre las vellosidades intestinales adyacentes. La muscular de la mucosa es el lmite entre la mucosa y la submucosa. La muscular propia comprende una capa de msculo liso circular interna y otra longitudinal externa. La muscular es responsable de la segmentacin y del movimiento peristltico del contenido del intestino delgado. La adventicia, una delgada capa de tejido conjuntivo, se recubre por el peritoneo visceral, una capa serosa revestida de epitelio escamoso simple o mesotelio. El peritoneo parietal cubre la superficie interna de la pared abdominal.

Diferencias histolgicas entre el duodeno, el yeyuno y el ileon Cada una de las tres principales regiones anatmicas del intestino delgado duodeno, yeyuno e leon muestra rasgos distintivos que permiten su reconocirniento con microscopio ptico El duodeno se extiende desde la regin pilrica gstrica a la unin con el yeyuno y muestra las siguientes caractersticas. Contiene glndulas de Bninner en la submucosa. Las glndulas de Brunner son mucosas tubuloacinares y producen una secrecin alcalina (pH 8,8-9,3) que neutraliza el quimo cido originado en el estmago. Las vellosidades son cortas y anchas (con forma de hoja). El duodeno se rodea de una serosa incompleta y una adventicia extensa. Recoge la bilis y las secreciones pancreticas transportadas por el conducto coldoco y pancretico, respectivamente. El esfnter de Oddi se localiza en la porcin ampular terminal de los dos conductos convergentes. 5) La base de las criptas de Lieberkhn puede contener clulas de Paneth. El yeyuno presenta las siguientes caractersticas. Tiene vellosidades largas a modo de digitaciones, que contienen un vaso quilfero bien desarrollado en el eje. El yeyuno no contiene glndulas de Brunner en la submucosa. Pueden identificarse placas de Peyer en la lmina propia, aunque en el yeyuno no son muy llamativas. Las placas de Peyer son un rasgo caracterstico del Ileon. Se encuentran clulas de Paneth en la base de las criptas de Lieberkhn. El leon muestra un rasgo diagnstico importante: las placas de Peyer, unos folculos linfoides (denominados tambin ndulos) que se encuentran en la mucosa y parte de la submucosa. La ausencia de glndulas de Brunner y la existencia de vellosidades ms cortas cligitiformes en comparacin con las yeyunales son otros rasgos caractersticos del leon. Igual que sucede en el yeyuno, se encuentran clulas de Paneth en la base de las criptas de Lieberkhn. Vellosidades y criptas de Lieberkhn La mucosa intestinal, incluidas las criptas de Lieberkhn, se revisten de epitelio cilndrico simple con cuatro tipos principales de clulas: clulas absortivas o enterocitos, clulas caliciformes, clulas de Paneth, clulas enteroendocrinas. En las criptas de Lieberkhn se encuentran clulas madre, clulas de Paneth y clulas enteroendocrinas.

Clulas absortivas intestnales o enterocitos La clula absortiva intestinal o enterocito tiene un dominio apical con un prominente borde en cepillo (llamado tambin borde estriado), que termina en una zona clara, llamada red terminal, que contiene filamentos de citoesqueleto transversales. El borde en cepillo de cada clula absortiva contiene unas 3.000 microvellosidades densamente agregadas, lo que aumenta 30 veces su superficie luminal. La longitud de una microvellosidad oscila entre 0,5 y 1 pm. El eje de una microvellosidad , contiene un haz de entre 20 y 40 filamentos de actina paralelos que crean enlaces cruzados con fimbrina y villina. El eje de filamentos de actina se anda en la membrana plasmtica gracias a la formina (protena de la cubierta), la miosina I y la protena ligadora de calcio calmodulina. Cada haz de actina se proyecta en la porcin apical de la clula

en forma de una raicilla, que forma enlaces cruzados con otra raicilla adyacente gracias a una isoforma intestinal de la espectrina. La porcin terminal de una raicilla se anda en filamentos intermedios que contienen citoqueratinas. La espectrina y las citoqueratinas crean la red terminal. La red terminal es responsable de mantener la posicin recta y la forma de las microvellosidades y de anclar las raicillas de actina. Cada microvellosidad est cubierta de una capa superficial o glucocilliz, que est constituida por glucoprotenas como componentes integrales de la membrana plasmtica. Las microvellosidades, que forman el borde en cepillo, contienen enzimas intramembranosas, induidas la lactasa, la maltasa y la sacarasa. Estas oligosacaridasas reducen los hidratos de carbono a hexosas, que se pueden transportar al interior del enterocito gracias a protenas transportadoras. Un defecto gentico de la lactasa impide que se absorba la leche rica en lactosa, lo que se traduce en diarrea (intolerancia a la lactosa). Por tanto, el borde en cepillo no slo incrementa la superficie de absorcin del enterocito, sino que tambin es el lugar en el que se encuentran las enzimas implicadas en la digestin terminal de los hidratos de carbono y las protenas. La degradacin final de los oligopptidos, iniciada por la pepsina gstrica, se ampla gracias a la tripsina, la quimotripsina, la elastasa y las carboxipeptidasas A y B pancreticas. La enterocinasa y la aminopeptidasa, localizadas en las microvellosidades, degradan los oligopptidos en dipptidos, tripptidos y aminocidos antes de entrar en el enterocito a travs de canales de cotransporte en asociacin con el sodio. Las peptidasas citoplasmticas degradan los dipptidos y tripptidos a aminocidos, que posteriormente difunden o son transportados por un mecanismo que implica un transportador a travs de la membrana plasmtica basolateral a la sangre. La absorcin de los lipidos implica la degradacin enzimtica de los lpidos de la dieta en cidos grasos y monoglicridos, que difunden a travs de la membrana plasmtica de las microvellosidades y de la membrana plasmtica apical de los enterocitos.

Clulas caliciformes Las clulas caliciformes son clulas cilndricas secretoras de moco, que aparecen dispersas entre los enterocitos del epitelio intestinal. Las clttlas caliciformes tienen dos dominios: un dominio apical en forma de copa o cliz, que contiene grandes grnulos de moco que se descargan sobre la superficie del epitelio, y un dominio basal estrecho, que se une a la lmina basal y que contiene el retculo endoplasmtico rugoso en el que se produce la porcin proteica del moco. El aparato de Golgi, que aade grupos de oligosacridos al moco, es llamativo y se encuentra situado por encima del ncleo de posicin basal. Los productos de secrecin de las clulas caliciformes contienen glucoprotenas (80% de hidratos de carbono y 20% de protenas) liberadas mediante exocitosis. En la superficie del epitelio, el moco se hidrata para formar una cubierta protectora a modo de gel que protege al epitelio de la abrasin mecnica y la invasin bacteriana. Clulas enteroendocrinas Adems de su funcin digestiva, el tubo digestivo es la glndula endocrina difusa ms extensa del organismo. Ya se han comentado las caractersticas funcionales y estructurales de las clulas enteroendocrinas gstricas. Igual que sucede en el estmago, las clulas enteroendocrinas secretan hormonas peptdicas que controlan varias funciones del aparato digestivo.

Proteccin del intestino delgado La extensa superficie del tubo digestivo resulta vulnerable a posibles grmenes y antgenos invasores. En el tubo digestivo funcionan varios sistemas defensivos: las placas de Peyer y las clulas M asociadas, que realizan la vigilancia celular de los antgenos presentes en la luz intestinal; la inmunoglobidina A (IgA), un producto de las clulas plasmticas secretado por el epitelio intestinal y en la bilis, que neutraliza antigenos; las clulas de Paneth bacteriostticas, que aportan pptidos antimicrobianos (como las defensinas) para el control de la flora microbiana residente y patgena; la acidez del jugo gstrico, que inactiva a los grmenes ingeridos, y la motilidad intestinal propulsora (peristaltismo), que impide la colonizacin bacteriana. Placas de Peyer Las placas de Peyer, el componente principal del tejido linfoide asociado al intestino (GALT), son folculos linfoides especializados presentes en la mucosa intestinal y parte de la submucosa. Una placa de Peyer muestra dos componentes principales: una cpula y un centro germinal. Las placas de Peyer se revisten de un epitelio asociado al folculo (EAF), que comprende clulas M y enterocitos, ambos derivados de las clulas madre de las glndulas intestinales. La cpula separa la placa de Peyer del epitelio de superficie que la reviste y contiene linfocitos B, que expresan todos los isotipos de inmunoglobulinas, salvo la D (IgD). El centro germinal contiene linfocitos B positivos para IgA, linfocitos T CD4' y clulas presentadoras de antgenos. En las placas de Peyer existen unas pocas clulas plasmticas. El principal componente del EAF es la clula M (fig. 16-12), una clula epitelial especializada que capta antgenos en unas vesculas que contienen proteasas (catepsina E) y clulas dendrticas, que son clulas que captan antgenos y que extienden sus prolongaciones citoplasmticas a travs de las uniones estrechas epiteliales. Los antgenos son transportados mediante transcitosis a los espacios intercelulares adyacentes y presentados a las clulas inmunocompetentes (linfocitos B). El dominio apical de las clulas M tiene unos micropliegues cortos (lo que explica su nombre de clulas M). El dominio basolateral de las clulas M forma bolsillos intraepiteliales, lugar donde se alberga una subpoblacin de linfocitos B intraepiteliales. Los antgenos intestinales, unidos a receptores de inmunoglobulinas en la superficie de los linfocitos B, interaccionan con clulas presentadoras de antgenos en la regin de la cpula. Los antgenos procesados son presentados a las clulas foliculares dendrticas y los linfocitos T CD4* para iniciar una reaccin inmunitaria. Clulas plasmticas y dmero de IgA Las clulas plasmticas secretan dmeros de IgA hacia la luz intestinal, el epitelio respiratorio, la glndula mamaria lactante y las glndulas salivales. La mayor parte de las clulas plasmticas se encuentran en la lmina propia de las vellosidades intestinales, junto con tres tipos de clulas inflamatorias: eosinfdos, mastocitos y macrfagos. Las molculas de IgA secretadas por las clulas plasmticas son transportadas desde la lmina propia a la luz intestinal por un mecanismo de ttanscitosis que comprende los siguientes pasos. La IgA es secretada hacia la lmina propia en forma de molcula dimrica, asociada a un pptido de unin denominado cadena J. El dmero de IgA se une a un receptor especfico, llamado receptor de poli-inmunoglobulinas (poli-Ig), que se expresa en las superficies basolaterales de la clula epitelial intestinal. El receptor poli-Ig tiene un componente sectetor extracelular asociado.

El complejo receptor poli-Ig-IgA-componente secretor se internaliza y transporta a travs de la clula hacia la superficie apical de la clula epitelial (transcitosis). En el extremo apical, el complejo se degrada por accin enzimtica y el complejo IgA-componente secretor se libera hacia la luz intestinal. El componente secretor protege al dmero de IgA de la degradacin proteoltica. Los anticuerpos IgA impiden que las bacterias o toxinas se adhieran a las clulas epiteliales. El exceso de &meros de IgA difunde desde la lmina propia a la circulacin general y se excreta hacia la luz intestinal por la bilis. Los pacientes con ictericia obstructiva, en la que la bilis no llega al duodeno, muestran un aumento de la concentracin plasmtica de IgA secretora. Clulas de Paneth Las clulas de Paneth se encuentran en la base de las criptas de Lieberkhn y tienen una vida de unos 20 das. Las clulas de Paneth, con forma de pirmide, tienen un dominio basal con retculo endoplsmico rugoso. La regin apical contiene numerosos grnulos de protenas. Las clulas de Paneth secretan productos que protegen la superficie luminal del epitelio frente a los grmenes patgenos. Los tres productos esenciales que se contienen en los grnulos de estas clulas son: factor de necrosis tumoral a (TNF-a), lisozna y un grupo de protenas denominado en conjunto defensinas o criptidinas. Las defensinas se producen de forma continua o en respuesta a productos microbianos o citocinas proinflamatorias (como el TNF-a). Los efectos citocidas de las defensinas dependen de la ausencia de colesterol y la abundancia de fosfolpidos de carga negativa en la membrana de los grmenes. Las defensinas rompen la membrana microbiana insertndose dentro de las membranas fosfolipdicas. Las defensinas potencian el reclutamiento de clulas dendrticas al lugar de la infeccin y facilitan la captacin de antgenos mediante la formacin de complejos defensina-andgeno. El TNF-ot es una sustancia proinflamatoria producida en respuesta a distintos agentes infecciosos y lesiones tisulares. La lisozima es una enzima proteoltica que rompe los enlaces peptidoglucano. Los peptidoglucanos se encuentran en las bacterias, pero no en las clulas humanas. Las bacterias tratadas con lisozima se hinchan y rompen como consecuencia de la entrada de agua a su interior. Las defensinas ejercen una accin antimicrobiana mediante el aumento de la permeabilidad de la membrana de un germen diana (bacteria o parsito), con formacin de canales inicos.

Intestino grueso

El intestino grueso se forma por varios segmentos sucesivos: el ciego, a partir del cual se proyecta el apndice; el colon ascendente, transverso y descendente; el colon sigtnoide; el recto, y el ano. No se encuentran pliegues circulares ni vellosidades intestinales pasada la vlvula ileocecal. En la mucosa del colon es tpico encontrar numerosas desembocaduras de las glndulas tubulares rectas o criptas de Lieberklm. El revestimiento de las glndulas tubulares colnicas comprende lo siguiente

Un epitelio cilndrico simple de superficie formado por enterocitos absortivos y clulas caliciformes. Los enterocitos tienen microvellosidades apicales cortas y las clulas participan en el transporte de iones y agua. Todas las regiones del colon absorben iones sodio y doruro, facilitado por unos canales de la membrana plasmtica regulados por mineralcorticoides. La aldosterona incrementa el nmero de canales de sodio y aumenta la absorcin de este ion. Los iones Na' que entran en los enterocitos absortiyos son sacados mediante una bomba de Na'. Las clulas caliciformes secretan moco para lubricar la superficie mucosa y sirven como una barrera de proteccin. Un epitelio glandular, que reviste las glndulas o criptas de Lieberkhn, constituido por enterocitos y principalmente por clulas caliciformes, adems de clulas madre y algunas clulas enteroendocrinas dispersas. Las clulas de Paneth pueden encontrarse en el ciego.

Existe una lmina propia y una muscular de la mucosa, adems de los folculos linfoides que llegan a la submucosa. No se reconocen glndulas en la submucosa. La muscular tiene una caracterstica especfica. Los haces de su capa longitudinal externa se fusionan para formar las tenias del colon. Estas tenias son tres bandas de orientacin longitudinal a modo de lazos, de 1 cm de anchura cada una. La contraccin de las tenias coli y la capa muscular circular determina que el colon forme unos sculos llamados haustras. La serosa presenta unos sacos aislados de tejido adiposo, los apndices epiploicos, que son una caracterstica nica del colon, junto con las haustras. El apndice es un divertculo del dego y tiene capas parecidas a las del intestino grueso. Los rasgos tpicos del apndice son el tejido linfoide, que viene representado por mltiples folculos linfoides, y los linfocitos que infiltran la lmina propia. Los folculos linfoides alcanzan la mucosa y submucosa e interrumpen la continuidad de la muscular de la mucosa. El recto o porcin terminal del tubo digestivo es una continuacin del sigma y tiene dos partes: la parte superior o recto propiamente dicho y la parte distal o conducto anal. En el recto, la mucosa es ms gruesa, con venas prominantes, y las criptas de Lieberkhn son ms largas (0,7 mm) que en el intestino delgado y se revisten principalmente de clulas caliciformes. A nivel del conducto anal, las criptas van desapareciendo de forma gradual y la serosa se sustituye por una adventicia. El conducto anal se extiende desde la unin anorrectal al ano. Un rasgo caracterstico de la mucosa del conducto anal son entre 8 y 10 columnas anales longitudinales. La base de estas columnas se corresponde con la lnea pectnea. Las columnas anales se conectan en su base mediante vlvulas, que se corresponden con los pliegues transversales de la mucosa. Se identifican unos pequeos sculos, llamados senos anales o criptas, por detrs de las vlvulas, y las glndulas mucosas anales desembocan en cada seno. Las vlvulas y senos impiden las fugas desde el ano. Cuando el conducto anal se distiende por material fecal, las columnas, los senos y las vlvulas se aplanan y se produce la descarga de moco desde los senos para lubricar la salida de las heces. Distal a la lnea pectnea, el epitelio cilndrico simple de la mucosa rectal se sustituye por un epitelio escamoso estratificado. A nivel del ano, la capa circular interna del msculo liso se engruesa para crear el esfnter anal interno.

La capa muscular longitudinal se extiende por encima del esfnter y se anda en el tejido conjuntivo. Por debajo de esta regin, la mucosa corresponde a un epitelio escamoso estratificado con unas pocas glndulas sebceas y sudorparas en la submucosa (glndulas perianales anlogas a las glndulas sudorparas axilares). El esfnter anal externo se forma por msculo esqueltico y se localiza dentro del msculo elevador del ano, tambin con funcin de esfnter.

II. FISIOLOGA DIGESTIVA 1. Fisiologa Gstrica Funciones del Estomago a. Concepto

b. Electrofisiologa del estmago En el proceso de vaciamiento, la zona distal de estomago es la que va a tomar parte. En este cuerpo distal, se puede reconocer dos tipos de actividad elctrica: 1. Onda lenta Despolarizacion parcial de la celula muscular Cada 20 segundos No produce contraccin 2. Onda rpida Dura 2-3 segundos, seguida por la onda lenta Seguida por la contraccin muscular Funciona como marcapaso

 Se origina en un punto de la parte media de lacurvatura mayor propagndose circunferencial y longitudinalmente hacia el ploro. Cuando la onda lenta se acompaa de onda rpida aparece una banda de contraccin circunferencial en la parte baja del cuerpo gstrico que se propaga hacia el ploro es la llamada onda peristlsica.

Vaciamiento gstrico Vaciamiento Gstrico para lquidos El vaciamiento gstrico para los lquidos se da por la gradiente de presiones entre el estmago y el duodeno. Las ondas lentas son las que le proporcionan la presin basal del estmago. Al momento de ingerir cualquier liquido, en nuestro cuerpo se produce una relajacin de las paredes proximales de nuestro estmago. Estas paredes son las encargadas en controlar el vaciamiento de los liquidos. Entonces al recibir una relajacin receptiva, permite que no se vacie el contenido de liquidos (pues manetiene una presin intragrastrica baja), sino que sirva como almacenamiento Esto se explica pues, al momento de la relajacin, la presin intra-gstrica disminuye, siendo el aumento de esta presin lo que determina el vaciamiento de los lquidos. Esta relajacin esta mediada por mecanismos neurales y hormonales mediante neuronas vagales inhibitorias tipo NCNA y dopaminrgicas con transmisores como dopamina, encefalinas e incluso la CCK. Entonces, el vaciamiento de liquidos es controlado por el estomago proximal, el cambio en las contracciones lentas y sostenidas en dicha zona lleva a cambio en el vaciamiento de lquidos. El vaciamiento aumenta en relacin al aumento de la presin intragstrica. Tiempo Este variar dependiendo a la composicin del liquido, se pueden distinguir dos maneras de este vaciado. De liquidos inertes Se da el 50% del vaciado entre 8 a 20 minutos De liquidos con nuetrientes Tiene dos etapas Fase inicial rpida 5-30 min. Fase tarda lenta, tasa constante, 120 min. Se tienen en cuenta varios factores que alteran la velocidad Densidad calrica; a mayor densidad calrica, mayor tiempo de vaciamiento (200 kcal/h) Osmolaridad; un hipertnico se vaciar ms lento

Acidez; grandes cantidades de un acido dbil retardan ms que un acido fuerte.

Vaciamiento gstrico para slidos Al momento del vaciamiento, los slidos pasan al duodeno de forma licuada (las partculas deben de tener como mximo 2mm). A diferencia del vaciamiento gstrico de liquidos, este est controlado por el estomago distal. La actividad elctricas determinarn la frecuencia y as contracciones del estmago. La frecuencia promedio normal es de 3-4 ciclos/segundo (aumenta por la accin de neurotransmisores). Como ya hemos dicho, el estomago distal es el encargado de este vaciameinto. Las contracciones del estmago distal son las ondas peristlticas (contraccin circunferencial en la parte baja del cuerpo gstrico que se propaga hacia el ploro) que avanzan distalmente y aumentan de amplitud y velocidad a medida que se propaga. Despues de ingerir algn alimento, hay un conjunto rtmico de estas ondas que tienen por funcin la propulsin, trituracin y mezcla de las partculas slidas. A medida que la onda peristlsica se acerca al antro, este y el ploro se cierran. De esta forma gradualmente son reducidos los slidos hasta conformar el quimogstrico. Al igual que el vacimento de liquidos, el vaciamiento de solidos va a estar mediado por una serie de mecanismos hormonales y neurales siendo la gastrina la hormona ms importante puesto que aumenta la frecuencia del marcapaso y facilita la generacin de potenciales de accin. Los mecanismos neurales de control son vagales y simpticos. Tiempo

Se da el 50% del vaciado en aproximadamente 2 horas Fase inicial lenta, bsicamente la mezcla y retropropulsin La fase inicial seguida por una fase rpido El tamao y el contenido calrico afectan de igual manera la velocidad de vaciado Vaciamiento gstrico para slidos no digeribles Estos solidos no digeribles se refiere a partculas que puedieron reducirse a menos de 2 milmetros, por lo que el estmago debe recurrir a un mecanismo dado en la fase III (contracciones fsicas ininterrumpidas) de la fase interprandial. Como ya hemos visto, la etapa interprandial (cada dos horas) es una etapa con actividad electromecnica, comenzando en el estmago proximal y progresando hasta el intestino. Se compone de cuatro fases: Fase I: Es un perodo de inactividad motora con espordicos potenciales de accin con duracin de 45-60 min. Fase II: Contracciones peristlticas intermitentes que aumentan de frecuencia y amplitud por unos 30 a 45 minutos ms. Fase III: De 5 a 15 minutos hay salvas de contracciones peristlticas que ocurren con cada potencial de marcapaso ( unas 3 contracciones por minuto.) En el perodo interdigestivo, contrariamente a lo que ocurre en el periodo prandial, el ploro permanece abierto, de forma que los slidos no digeridos son barridos del estmago por el CMM. Fase IV: Es un corto perodo de mezcla entre la intensa actividad electromecnica de la fase II, III y I .

El proceso de vaciado depender de: Tamao: principal determinante Hasta 1 mm: junto con lquidos inertes Hasta 2.4 mm: fase tarda, con liq. nutritivos Desde 5-7mm: retenidos hasta fase III CMMID Otras propiedades. fsicas: densidad, viscosidad, consistencia Depende de actividad antro-pilrica Determinantes para el Vaciamiento Gstrico Concentracin de sustancias Estado de repleccin gstrica Existencia de transportadores en la mucosa intestinal Dilucin Tamao de partcula PH gstrico Grado de vascularizacin Velocidad del trnsito intestinal Formacin de macromolculas Edad Influencia de la existencia de enzimas digestivas y de la flora intestinal

Regulamiento del Vaciado Gstrico: El vaciamiento gstrico est regulado por diferentes factores como lo son: Contracciones antrales Las contracciones que se dan en el estomago son usualmente dbiles, las cuales se van a ayudar a mezclar los alimentos ingeridos con las secreciones gstricas, pero cuando los alimentos ingeridos ya estn un tiempo determinado dentro del estomago lo que va a ocurrir es que las contracciones ya no sean tan lentas sino ms intensas , se van a iniciar en la parte media del estomago y se van a dispersar por la porcin caudal del estomago pero van a ser potentes contracciones peristlticas anulares las cuales van a vaciar el estomago. Una vez que el estomago ya se est vaciando estas contracciones se van a dar en lugares ms altos del cuerpo del estomago que van a hacer que los alimentos guardas en este se llevados hacia el quimo que est presente en el antro. Las contracciones peristlticas que se dan van a dar una presin de 50 a 70 cm de agua. Cuando el tono pilrico es normal cada onda peristltica lo que va a hacer es impulsar varios milmetros de quimo hacia el duodeno. Haciendo que estas ondas peristlticas ejerzan accin de bombeo la cual se denomina bomba pilrica. Funcin del ploro El ploro va a abrirse de manera que haya espacio suficiente como para que el agua y otros lquidos puedan salir con gran facilidad del estomago al duodeno

La contraccin va a evitar el paso de partculas alimenticias ya que primero tiene que mezclarse formando el quimo y tener una consistencia casi liquida. El nivel de contraccin del ploro puede aumentar o disminuir el cual est influido por seales reflejas nerviosas y humorales las cuales se origina del estomago y del duodeno Factores gstricos El aumento del volumen alimentario en el estomago va a hacer que haya una estimulacin del vaciamiento esto se da ya que hay una de la distencin de la pared gstrica va a hacer que haya una estimulacin de los reflejos mientericos locales en la pared gstrica lo cual va a hacer de que haya ms actividad de la bomba pilrica y como tambin va a inhibir la accin del ploro. El efecto de la hormona gastrina tambin es de gran importancia ya que esta hormona tiene efectos estimulantes que pueden ser ligeros o moderados de las funciones motoras de cuerpo gstrico como tambin estimula la actividad de la bomba pilrica, por estos motivos la hormona gastrina puede contribuir al vaciamiento del estomago.

2. Fisiologa Intestinal: a) Absorcin del Intestino Delgado Absorcin de carbohidratos El mecanismo por el cual se absorben los azcares en el intestino es complejo y no se conoce por completo. La mayora de las pentosas, atraviesan la barrera intestinal mediante difusin simple. La D-glucosa puede ser transportados en contra de un gradiente de concentracin, las ltimas cantidades de estos azcares se absorben en el intestino a pesar de las concentraciones elevadas existentes en sangre.

Sistemas de transporte acoplado al Na+: intestino y en los tejidos renales. Se utilizan principalmente a los transportadores de glucosa (GLUT). La amilasa pancretica, que desdobla los enlaces internos a 1 - 4 de glucosa para generar maltosa, maltotriosa, dextrina lmite y glucosa, constituye la principal enzima. La lactosa y la maltosa, cuando llegan al duodeno, producirn lactasa y sacarasa (vellosidades intestinales).

La fructosa se absorbe mediante un mecanismo de difusin que no requiere energa. Se absorben a nivel de las vellosidades intestinales, se dirigen por el sistema porta por la sangre hacia el hgado, en el cual las molculas de fructosa y galactosa quedan almacenadas como glucgeno. El glucgeno es formado por mltiples molculas de glucosa, pero para que la glucosa entre en la mayor parte de las clulas hace falta la presencia de insulina. La glucemia en ayunas est entre 0,8-1 gr/l (hipoglucemia), despus de la ingesta de hidratos de carbono tendr niveles superiores de glucosa en sangre, pero sta ser utilizada por las clulas o almacenadas pero para la utilizacin en las clulas es necesaria la presencia de insulina. La insulina se considera la llave para que la glucosa entre en las clulas. Una persona diabtica tendr los niveles de glucosa en sangre, muy altos. (3-4 gr/l) y sus clulas tendrn falta de glucosa. El diabtico tendr una serie de signos: Como no entra glucosa, sus clulas tendrn hambre, por lo que la persona sufrir polifagia Tambin padecer poliuria (orina mucho), debido a los niveles altos de glucosa en sangre Tendr polidipsia, niveles altos de sed En general tendr prdida de peso

INSULINA: producida por las clulas beta del pncreas endocrino, es una hormona almacenada de energa. Su produccin se estimula cuando aumenta la glucemia, ya que su efecto es la reduccin de la glucemia y el almacenamiento de la glucosa en las clulas. Cuando una persona est en ayunas tendr hipoglucemia (bajan los niveles de glucosa en sangre) a continuacin se estimular la produccin de GLUCAGN por parte de las clulas alfa del pncreas endocrino. El glucagn enva molculas de glucosa a la sangre procedentes de los depsitos de glucosa de las clulas. El glucagn se puede considerar una hormona liberadora de energa.

Absorcin de protenas Este proceso se lleva a cabo por el transporte activo, ya que se realiza en contra la gradiente. En la clula de la mucosa duodenal existen cuatro diferentes sistemas de transporte para los aminocidos: Transporta aminocidos neutros Transporta aminocidos bsicos Transporta prolina y glicina Transporta cidos glutmico y asprtico

La absorcin de aminocidos esta acoplada al transporte de Na+, el cual es facilitado por la concentracin elevada de este in en la luz intestinal. La molcula portadora tiene sitios especficos para el Na+ y para los aminocidos. Cuando se han ocupado ambos sitios, el transportador los lleva al mismo tiempo hacia el interior de la clula utilizando la energa del gradiente electroqumico del Na+, el cual se mueve siguiendo esta gradiente.

Una vez dentro del enterocito, los aminocidos y el Na+ son liberados. Los aminocidos dejan la clula por difusin facilitada a travs de la membrana basolateral, pasan a los capilares y son llevados por la circulacin portal hasta el hgado. El Na+ es transportado activamente por la membrana basolateral hacia el espacio extracelular, mantenindose de esta manera su gradiente. La velocidad de absorcin de los aminocidos por la mucosa intestinal es muy rpida, por lo que en circunstancias normales, la cantidad absorbida por unidad de tiempo depende ms de la velocidad con que las protenas son dirigidas. La absorcin de aminocidos es mayor en el duodeno y el yeyuno, y pobre en el leon. Se absorben aproximadamente el 98% de las protenas ingeridas; las que aparecen en las heces son producto de las bacterias del colon y no tiene origen en la dieta. Unos pocos pptidos, como la prolina y la hidroxiprolina, son transferidos a la corriente sangunea; el conocimiento del mecanismo de absorcin es aun incompleto pero se ha demostrados que hay competencia entre diferentes pptidos, adems de que le movimiento es inhibido por anoxia, inhibidores metablicos y disminucin de la concentracin de la Na+

Absorcin de las grasas La materia grasa ms frecuente en la dieta, son las grasas neutras. stas estn compuestas por glicerol enlazado con tres cidos grasos. Las grasas ingeridas en el duodeno son atacadas por las sales biliares. stas emulsionan, fragmentan las grasas para que acten sobre ellas las enzimas lipolticas. Si no hay secrecin biliar, se absorbe menos de la mitad de la ingestin de grasas. La lipasa pancretica desdobla las grasas en glicerol y cidos grasos. El glicerol se absorbe hacia la vellosidad intestinal en el intestino delgado y el resto son transportadas por las sales biliares hacia la vellosidad intestinal. All se vuelve a sintetizar la molcula, formndose nuevos glbulos grasos a los cuales se les incorpora una protena hidrfila, que ha sido sintetizada por la vellosidad intestinal, formando las llamados quilomicrones Los quilomicrones, circulan por los vasos linfticos de las vellosidades, se dirigen hacia el conducto torcico, de aqu pasan a la sangre y finalmente se depositan en los adipocitos (clulas grasas del organismo); tiene como finalidad: Aportar energa duradera al organismo Sirven para la sntesis en el hgado de fosfolpidos, colesterol y determinadas hormonas con esta estructura.

b) Absorcin del intestino grueso El agua es el principal constituyente del organismo, comprende aproximadamente 60 del peso corporal en el hombre y 50 en la mujer. La diferencia es atribuible a la distinta proporcin relativa de tejido adiposo en el hombre y la mujer. El agua corporal total se distribuye en dos grandes compartimentos .El. 55% a 75% es intracelular IC, y el 25% a 45% es extracelular EC. Este ltimo, a su vez se subdivide en intravascular (dentro de los vasos) compuesto fundamentalmente por el agua del plasma y el extravascular o intersticial. La concentracin de las partculas de un fluido es conocido como osmolaridad. El agua cruza las membranas celulares para lograr equilibrio osmtico. Los solutos extracelulares e intracelulares son marcadamente diferentes debido a diferencias en la permeabilidad y a la presencia de transportadores y bombas activas La mayor partcula del fluido extracelular es el sodio y sus acompaantes el cloro y el bicarbonato , mientras que el potasio es el principal osmol intracelular.

La clula absortiva intestinal recibe por la luz (lumen) del intestino un promedio de 9 litros por da. Aproximadamente 2 litros provienen de la ingesta oral, y 7 litros de las secreciones endgenas de variados orgenes como las glndulas salivares, jugos gstricos, bilis y secreciones pancreticas e intestinales. Estas secreciones endgenas proveen las condiciones necesarias para una eficiente y rpida digestin de nutrientes y electrolitos.

De los 9 litros que se le ofrecen a la mucosa intestinal cada da, aproximadamente 8,8 litros o ms se absorben. Por lo cual, menos de 200 gr. por da son eliminados con la materia fecal; dicho de otra manera, el intestino delgado absorbe 8 litros de lquido por da y vuelca 1 litro dentro del colon (intestino grueso). El colon absorbe 0.9 litros , eliminando 100 cc con la materia fecal. El volumen del quimo (fluidos y restos de alimentos en va de digestin) que atraviesan los distintos segmentos del intestino delgado dependen del tipo de comida ingerida. Si sta tiene alta concentracin de azcares, el quimo es hipertnico (mayor concentracin de molculas que en el medio interno). Por lo tanto, al entrar en el yeyuno el volumen del material es mayor que el que entr en el duodeno porque arrastra el lquido del medio interno. Por otra parte, luego de una comida hipotnica (como ser carnes o lquidos como el t) el lquido es menor que el que se recibe en el duodeno. Esto se debe a que las concentraciones de las partculas que conforman los fluidos, que se conoce como osmolaridad, deben ser ajustadas a las del plasma, o sea ser isotnicas.

3) Principales Patologas Gastrointestinales Se deben establecer normas para prevenir malestares del aparato digestivo. En lneas generales, lo primero que se recomienda es evitar toda clase de abusos, tanto en la comida como en la bebida. El aparato digestivo est estrechamente relacionado con el medio ambiente y la mayora de las enfermedades que en l se producen se deben en gran medida a efectos externos (virus, bacterias, tensiones, etc.). El evitarlas depende mucho del cuidado que cada uno tenga con su aparato digestivo. TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES Dolor abdominal: El dolor puede presentarse en cualquier parte del aparato digestivo, desde la boca o garganta hasta la pelvis y el recto. A veces, el dolor indica un problema leve como ingerir alimentos en exceso. En otros, puede ser la advertencia inicial de un trastorno ms grave, que podra requerir tratamiento mdico. Indigestin y Acidez: La indigestin es un trmino comn que se utiliza para describir molestias fsicas del tracto gastrointestinal superior, asociadas con la ingestin de alimentos slidos o lquidos. Los sntomas son: ardores o acedas, acidez, eructos, distensin gaseosa, flatulencia, sensacin de plenitud, presin, nuseas y vmitos. La acidez se produce porque el esfnter (banda circular de msculos en el extremo inferior del estmago), no cierra normalmente el extremo superior del estmago, permitiendo que el cido del estmago pueda ascender al esfago y provocar irritacin.

Dolor Clico: Dolor abdominal agudo; es un sntoma de distintos trastornos. Cuando es de origen intestinal, se caracteriza por contracciones espasmdicas e irregulares de las fibras musculares del intestino. Con frecuencia los clicos intestinales se deben a infeccin, obstruccin, ingestin de alimentos irritantes, o frmaco-laxantes. Se sabe poco sobre la etiologa de los clicos del lactante, aunque se sospecha que su origen est en los gases y trastornos de la digestin. El clico renal se produce por el paso de un clculo, o piedra, desde el rin, a travs del urter, hasta la vejiga urinaria; este descenso es muy doloroso. El clico biliar es consecuencia del paso de un clculo biliar, desde la vescula biliar hacia los conductos biliares. Los sntomas del clico se confunden con frecuencia con los de la apendicitis y la peritonitis. Estreimiento: Desde un punto de vista mdico, el estreimiento es la evacuacin de excremento endurecido menos de 3 veces por semana. Asimismo, es posible experimentar distensin abdominal, y a veces, molestias de contraccin abdominal. El estreimiento es un sntoma, no una enfermedad. Al igual que la fiebre, este problema puede ocurrir cuando uno de muchos factores disminuyen la velocidad de trnsito de los alimentos del intestino grueso. Entre estos factores se incluyen la ingestin insuficiente de lquidos, dieta inadecuada, hbitos de defecacin irregulares, edad, falta de actividad, embarazo y enfermedades, tales como cncer, trastornos hormonales, enfermedades cardacas o insuficiencia renal. Adems, diversos medicamentos pueden causar estreimiento. Diarrea: Alteracin del ritmo intestinal que se acompaa de deposiciones semilquidas. Se trata en general de un proceso transitorio cuya causa ms frecuente son las infecciones vricas o bacterianas. Tambin puede ser producida por la toma de sustancias txicas que lesionan el intestino, por situaciones de tensin emocional o por estados nerviosos alterados. Procesos inflamatorios intestinales como la enteritis, la colitis, el clera, la fiebre tifoidea, la disentera bacilar o amebiana, o las parasitaciones intestinales por gusanos pueden producir cuadros diarreicos de larga evolucin. La prdida de lquidos en este proceso puede producir deshidratacin y shock, que son a veces graves en los nios pequeos. Hernias: Salida total o parcial de un rgano o estructura a travs de la pared de la cavidad que lo contiene. Se clasifican segn la estructura o segn la localizacin. As, la hernia inguinal, la ms frecuente, es la salida de asas intestinales a travs de la pared abdominal en el rea inguinal. Una hernia diafragmtica o hernia de hiato es aquella en que parte del estmago o un asa intestinal penetran en la cavidad torcica a travs de una abertura del diafragma. En una hernia umbilical el intestino o su recubrimiento membranoso (el omento) pasan, a travs de la pared abdominal, bajo la piel del ombligo. Las hernias se suelen desarrollar a causa de un esfuerzo excesivo en cavidades cuya pared est debilitada. Las hernias inguinales causan problemas al realizar esfuerzos intensos o al comprimir la masa abdominal (toser, defecacin, etc.): aumentan de tamao progresivamente y producen un dolor moderado. Las hernias intraabdominales son dolorosas. Las hernias se consideran reducibles cuando desaparecen de forma espontnea o con una suave presin y manipulacin externa. En esta situacin pueden tratarse, en los ancianos, mediante reduccin y mantenimiento con un braguero inguinal (estructura ortopdica para contener las hernias).

En los pacientes jvenes el tratamiento es quirrgico. Cuando una hernia no puede reducirse se denomina incarcerada; suelen ser dolorosas y deben ser operadas. Si la presin dentro de la hernia o un "arrollamiento" de su contenido obstruyen el flujo sanguneo a las estructuras herniadas, la hernia se llama estrangulada; es muy dolorosa, constituye una urgencia quirrgica, pues en pocas horas conduce a la gangrena de los tejidos de la hernia. La ciruga busca reducir la hernia y reforzar la pared de la cavidad con suturas o mallas sintticas. Clculos: Concrecin formada en el cuerpo, principalmente en la vescula biliar o en el tracto urinario. La mayora de los clculos biliares no se acompaan de sntomas. Los clculos que bloquean los conductos que conectan la vescula biliar con el hgado y el intestino delgado pueden ser muy doloroso y potencialmente peligrosos. La vescula biliar almacena bilis, lquido digestivo que se produce en el hgado. La bilis se transporta al intestino delgado y ayuda a la digestin e las grasas. La vescula biliar sana posee cantidades equilibradas de cidos biliares y colesterol. Los clculos biliares suelen formarse cuando se eleva la concentracin de colesterol. Los clculos biliares pueden producir dolor intenso y repentino hasta de varias oradse duracin. Es usual que el dolor se inicie despus de comer. Comienza en la parte superior derecha del abdomen y puede desplazarse a la espalda o al hombro derecho. A veces, se acompaa de fiebre y nuseas. Al ceder el dolor, persiste una sensacin de malestar leve en la porcin superior derecha del abdomen. Cuando un clculo bloque los conductos biliares, la piel y la blanca de los ojos suelen tornarse amarillentas (intericia). Tambin son posibles la aparicin de fiebre o la evacuacin de heces plidas, similares a la arcilla. El 20% de los clculos biliares son de bilirrubina y el 80% de colesterol o mixtos. Los primeros son ms frecuentes en poblaciones asiticas y rurales, y en personas que padecen enfermedades hemolticas o cirrosis alcohlica. Los de colesterol son ms frecuentes en occidentales, obesos, mujeres, dietas de adelgazamiento y uso de frmacos hipolipemiantes.

Gastritis: Inflamacin aguda o crnica de la mucosa del estmago. En la gastritis aguda se producen erosiones de las clulas superficiales de la mucosa, formaciones nodulares y a veces hemorragia de la pared gstrica. En la gastritis crnica se produce, adems, una transformacin progresiva de la mucosa a tejido fibroso (cicatricial o inflamatorio crnico). La enfermedad est acompaada por un descenso en la velocidad del vaciado gstrico (experimentado por el paciente como digestiones lentas o pesadas) y de prdida de peso. Las causas ms frecuentes de la gastritis son el abuso del alcohol, el tabaco y las bebidas excitantes (caf, t, refrescos de cola), una secrecin excesiva de cido clorhdrico en el jugo gstrico, y varias infecciones entre las que se encuentran la sfilis, la tuberculosis y algunas infecciones fngicas. Se ha demostrado recientemente que la bacteria Helicobacter pylori est presente en la mucosa gstrica y duodenal hasta en el 80% de los pacientes con gastritis y lceras ppticas (de estmago o duodeno): este descubrimiento ha revolucionado el tratamiento de estas enfermedades, hasta el punto de que los antibiticos han pasado a ser uno de sus pilares bsicos. El estrs psicolgico tambin est implicado en el desarrollo de la gastritis.

Colon Irritable: Tambin denominado sndrome del intestino irritable o colon espstico, proceso en el que se alternan episodios de estreimiento y diarrea, acompaados de intenso dolor abdominal y una gran variedad de sntomas, de causa desconocida. Algunos casos pueden tener su origen en una alteracin del msculo liso del colon. De un 30% a un 50% de los pacientes que acuden a las consultas de gastroenterologa en Europa occidental podran padecer esta enfermedad, que tiene una extensin mundial. La 'diarrea' no es tal diarrea, puesto que no existe un aumento en el volumen de las heces; el agua es absorbida con normalidad y en general no aparece sangre con las deposiciones. S que puede aparecer mucosa en las heces, y existe la sensacin subjetiva de que no ha habido una evacuacin intestinal completa tras la defecacin. Las recadas en este proceso se relacionan a menudo con el estrs. Algunas diarreas infecciosas (como las producidas por Shigella) pueden tener como secuela la aparicin de colon irritable una vez resuelta la infeccin, aunque no parece que se produzca ninguna alteracin permanente de la mucosa intestinal. Aunque no se ha demostrado relacin causal entre el sndrome del intestino irritable y la cantidad de fibra en la dieta, algunos pacientes mejoran cuando se instituye una dieta rica en fibra; otros pacientes mejoran con la reduccin del contenido de carbohidratos y la eliminacin del pan blanco de la dieta.

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