Centre collaborateur de lOMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

FILIERE : GESTION DES PROGRAMMES DE SANT

PROMOTION (2010-2012)

Mmoire de fin dtudes













ELABORE PAR: ENCADRE PAR:
DR. BENAZZOUZ MOHAMMED DR.MOULKI RACHID






Juillet 2012


INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tl. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -
Email : inas@sante.gov.ma - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
Royaume du Maroc
Ministre de la Sant

Institut National
dAdministration Sanitaire







ANALYSE DE LUTILISATION DES BONNES
PRATIQUES EN MATIERE DE LA MATERNITE SANS
RISQUE : CAS DU SULFATE DE MAGNESIUM DANS
LA REGION DU GRAND CASABLANCA
i












































Je ddie cet vnement marquant de ma vie la mmoire
de mon pre disparu il y a peu. Jespre que, du monde
qui est sien maintenant, il apprcie cet humble geste
comme preuve de reconnaissance de la part dun fils qui
a toujours pri pour le salut de son me. Puisse Dieu, le
tout puissant, lavoir en sa sainte misricorde !

ii

REMERCIEMENTS



Quil me soit permis de prsenter ici mes remerciements tout un petit
monde de personnes qui ont rendu possible la prsente tude et qui ont contribu
son laboration sous quelque forme que ce soit.

A notre directeur : Professeur Abderrahmane MAAROUFI
Nous vous exprimons toute notre gratitude pour lassistance effective, et
lencouragement que vous ne cessez doctroyer pour mener bien notre formation.

Je tiens exprimer ma reconnaissance envers le Docteur Rachid
Moulki qui, malgr ses occupations, a accept sans rserve, dencadrer ce mmoire.
Il sy est grandement impliqu par ses directives, ses remarques et suggestions,
mais aussi par ses encouragements dans les moments cls de son laboration.

Mes remerciements stendent galement notre enseignante Dr Mina
Abaacrouche qui a eu lamabilit de nous encadrer .Je la remercie pour sa
disponibilit chaque fois quelle ait t sollicite.

A tous les enseignants de lI.N.A.S, vous avez fait preuve dune bonne
volont et de beaucoup de sacrifices pour nous assurer une solide formation.
Veuillez trouver dans ce travail lexpression de nos remerciements les plus sincres
pour les efforts que vous avez dploys.

Je saisirai aussi cette occasion pour prononcer un mot de gratitude
lgard de mes amis et collgues particulirement Madame Jamila El mendili,
Docteur Hamid Chekli, Monsieur Mustapha Azelmat, Mademoiselle Nezha
Boussata, Madame Lala Achara, Madame Ntissar Ait Boubker et lquipe de la
Direction de la Population pour leur soutien et appui.

Nos remerciements sadressent aussi, aux personnels de sant de la
rgion du grand Casablanca pour leur contribution effective la ralisation de cette
tude.

Enfin, nous remercions les collgues de la onzime promotion et toutes
les personnes qui ont contribu de prs ou de loin la ralisation de ce travail.

Un merci tout spcial ma famille pour sa patience, ses sacrifices et
son appui tout au long de ces deux annes de formation.
iii

RESUME

Avec lessor que connait la pratique mdicale base sur les rsultats probants, un
meilleur recours aux connaissances scientifiques constitue un atout pour
lamlioration de la pratique mdicale. Dans cette optique, le Ministre de la Sant
a procd en 2007 lintroduction de lutilisation du sulfate de magnsium, comme
une action de bonne pratique pour la prise en charge des cas de pr-clampsie
svre et dclampsie dans les structures daccouchement, Cependant, en 2009
seulement 17% des structures daccouchement utilisent le sulfate de magnsium.
Lobjectif principal de ltude est danalyser lutilisation du sulfate de magnsium
au niveau de la rgion du grand Casablanca.
Nous avons ralis une tude descriptive vise analytique. Le devis utilis tait
mixte squentielle (quantitatif puis qualitatif). Ltude quantitative nous a servi
pour apprhender le degr dutilisation du sulfate de magnsium, pour documenter
notre problmatique et pour identifier les sites pour ltude qualitative. Cette
dernire a t une tude de cas, elle nous a permis didentifier et danalyser les
facteurs qui ont entrav lutilisation de ce produit. La population ltude t
compose par les professionnels de sant chargs de la prise en charge des cas de
pr clampsie svre et dclampsie au niveau des structures daccouchement
public (maternits et maison daccouchement) de la rgion du grand Casablanca et
des informateurs cl au niveau local, rgional et national. Pour collecter
linformation, nous avons utilis une enqute aprs chantillonnage stratifi
proportionnel selon le profil. Nous avons administr un questionnaire, auprs de
128 professionnels de sant pour recueillir des donnes quantitatives. Trois modes
de collecte qualitatifs ont t utiliss, 22 entrevues semi-structures ; 4 focus group
auprs des professionnels de sant et des gestionnaires au niveau prfectoral,
rgional et central et ; une analyse documentaire qui nous a servi de source
dinformation sur les diffrents moyens utiliss pour introduire lutilisation du
sulfate de magnsium dans la rgion du grand Casablanca (plan daction,
formation, valuation).
Nos rsultats montrent en ce qui a trait la connaissance du sulfate de magnsium
que 98.4% (126) des prestataires connaissent ce produit et seulement 39.8% (51),
iv

tous profils confondus lutilisent. Les facteurs majeurs qui freinent cette utilisation
seraient en relation avec :
1) les caractristiques du promoteur (insuffisances de planification et de mesures
daccompagnement) ;
2) les caractristiques personnelles des prestataires de soins (mconnaissance du
produit et des modalits de son utilisation) ; et
3) les caractristiques organisationnelles de prise en charge des cas de pr
clampsie et dclampsie dans les structures daccouchement de la rgion.
Conclusion : Lvidence nest quun lment mineur de persuasion lutilisation
des bonnes pratiques. Toutefois, il est essentiel dinitier des actions pour renforcer
leur utilisation et intgration en tenant compte du contexte de chaque organisation.
Mots cls : Sulfate de magnsium- bonnes pratiques- utilisation-rgion- diffusion.
























v

SUMMARY


Medical practice is now based on the conclusive results. A better use of scientific
knowledge is an asset for improving medical practice. For this reason, the Ministry
of Health conducted in 2007 with the introduction of the use of magnesium sulfate
as an action of good practice for the management of cases of severe pre-eclampsia
and eclampsia in delivery structures, however, in 2009 only 17% of delivery
structures using magnesium sulfate.
The main objective of the study is to analyze the use of magnesium sulfate at
Casablanca.
We conducted a descriptive study described analytically. The method used was
sequential mixed (quantitative and qualitative). The quantitative method we used to
understand the level of use of magnesium sulfate and document our problem.
The qualitative method allowed us to identify and analyze the factors that have
hampered the use of this product. The study population was composed of health
professionals responsible for the management of cases of severe preeclampsia and
eclampsia in the structures of public delivery in the Casablanca region and local,
regional and national key informants.
To collect information, we used a survey after proportional stratified sampling
according to the profile. We administered a questionnaire to 128 health
professionals to collect quantitative data. Three collection methods were used
qualitative, 22 semi-structured interviews, 4 focus groups with health professionals
and managers at the prefecture level, and regional and central levels; a literature
review that was our source of information on different means used to introduce the
use of magnesium sulfate in the region of Casablanca.
Our results show that 98.4% (126) providers are aware of the magnesium sulfate
and only 39.8% (51) use it. The major factors that hinder such use would:
1) characteristics of the promoter (inadequacies of planning and related
matters);
vi

2) the personal characteristics of caregivers (unfamiliarity with the product and
how to use it), and
3) Organizational features of care for cases of preeclampsia and eclampsia in
the delivery structures of the region.
Conclusion: The evidence is a minor element of persuasion to the use of best
practices. However, it is essential to initiate actions to enhance their use and
integration taking into account the context of each organization.
Keywords: Magnesium-sulfate-practices-use-region-diffusion





































vii






2007 .

17 2009 .

.( )
.
.

.
128 .
22 : .
4

98.4 ) 126 ( 39.8 ) 51 ( .
:
) ( 1)
2)
3)
: .

:









viii

TABLE DES MATIERES



I. INTRODUCTION : ........................................................... 1

II. METHODES .................................................................... 3
1. Etude quantitative: .......................................................................... 3
2. Etude qualitative: ............................................................................ 5
3. Dfinition des variables: ................................................................. 6
3.1 La variable dpendante : ......................................................... 6
3.2 Les variables indpendantes : ................................................. 7

III. RSULTATS : ................................................................ 9
1. Degr dutilisation du sulfate de magnsium: ................................ 9
2. Identification des sites pour ltude qualitative ............................ 10
3. Les freins lutilisation du sulfate de magnsium ....................... 11
3.1 Perceptions des acteurs la priorit accorde par le Ministre
de la Sant lutilisation du sulfate de magnsium ............. 11
3.2 Positionnement des prestataires lgard de lutilisation du
sulfate de magnsium ........................................................... 13
3.3 Freins lutilisation du sulfate de magnsium : ................... 13
a. Perception des attributs de lutilisation du sulfate de
magnsium .................................................................................... 13
b. Caractristiques du systme dusage : .................................. 16
c. Systme doffre : .................................................................. 17
d. Facteurs contextuels : ........................................................... 19

IV. DISCUSSION ................................................................ 21
1. Discussion de la validit et des rsultats de ltude: .................... 21
2. Recommendations: ....................................................................... 27
3. Conclusion: ................................................................................... 29

Rfrences bibliographiques
Annexes



ix

LISTE DES FIGURES ET GRAPHIQUES



Figure 1: Cadre conceptuel sur les facteurs qui influencent ladoption
et lutilisation du sulfate de magnsium (adapt de
Greenhalgh et al. 2004)

Graphique 1: Apprciation de l'utilisation du Sulfate de Magnsium dans
la rgion du Grand Casablanca selon le continuum de
processus de diffusion





LISTE DES ANNEXES





Annexe 1 Fiche technique sur le sulfate de magnsium
Annexe 2 Fiche descriptive de lintervention
Annexe 3 Protocole dutilisation du sulfate de magnsium
Annexe 4 Monographie de la rgion du grand Casablanca
Annexe 5 Questionnaire auto administr
Annexe 6 Rpartition des entrevues par catgories de rpondants
Annexe 7 Nombre et profil des participants dans les focus group
Annexe 8 Grille dentretien
Annexe 9 Oprationnalisation des variables et outils de recueil des donnes
Annexe 10 Rpartition des professionnels de sant interviews (effectifs et en
%) par prfectures/province et par tablissement sanitaire
Annexe 11 Caractristiques socio dmographiques des personnes enqutes
Annexe 12 Rpartition des professionnels de sant utilisant le sulfate de
magnsium par structure et par profil
x

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS





























OMS : Organisation Mondiale de la Sant
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
SPSM : Service de Protection de la Sant de la Mre
SONU : Soins Obsttricaux et Nonatales dUrgence
UNFPA : United Nations Fund for Population Activities
DHSA : Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires
SOUC : Soins Obsttricaux dUrgence Complets
SOUB : Soins Obsttricaux dUrgence de Base
PSGA : Programme de Surveillance de la Grossesse et de lAccouchement
MS : Ministre de la Sant
1

I. INTRODUCTION :
Le dcs maternels constituent, eu gard leur ampleur et leurs lourdes
consquences socio-conomiques, un grand problme de sant publique.
Dans le monde, la plupart des dcs maternels sont lis des complications
obsttricales dont la pr-clampsie et lclampsie, qui surviennent chez environ
3% des femmes enceintes et sont responsables denviron 12% des dcs en rapport
avec la grossesse (50.000 dcs) 1 .
LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) considre lutilisation du sulfate de
magnsium comme une innovation2. Elle est peu couteuse et plus efficace pour
stopper les convulsions que lutilisation dautres anticonvulsivants notamment le
diazpam (valium

) et la phnytoine (dihydan

) 3 . Le sulfate de magnsium
permet dviter prs de la moiti des dcs maternels 4 dus la pr-clampsie. Il
est recommand sur base de preuves pour le traitement de la pr clampsie svre,
pour prvenir lclampsie5 et surtout pour prvenir la rcidive de la crise
dclampsie 6 . (Voir Annexe 1)
Au Maroc, la pr-clampsie et lclampsie constituent la seconde cause des dcs
maternels. En 2008, lclampsie a reprsent 25,7 % du total des dcs maternels
en intra-hospitalier 7 . Ce deuxime rang est confirm par les donnes du rapport
national de lenqute confidentielle sur les dcs maternels au Maroc de 2010, qui
indique que les dcs maternels par pr-clampsie et clampsie sont au nombre de
55 cas /303 soit 18,2% des causes des dcs. Selon le mme rapport, la rgion du
grand Casablanca a enregistr 4 cas de dcs maternels par pr-clampsie et
clampsie soit 16% du total des dcs de la rgion.
Dans sa stratgie de lutte contre les dcs maternels et dans le souci damliorer la
qualit de prise en charge de la complication obsttricale, le Ministre de la Sant a
procd en 2007 lacquisition et la dotation des structures daccouchement en
sulfate de magnsium et ce, conformment aux recommandations de bonnes
pratiques issues des confrences Nationales de consensus sur les complications
obsttricales de 2003. (Voir Annexe 2)
Aussi, le Ministre de la Sant a procd llaboration et la diffusion du
protocole dutilisation du sulfate de magnsium (voir Annexe 3), lorganisation
2

de sessions de formation des professionnels de sant et lacquisition de
lantidote : le Gluconate de calcium. Pertinemment, le Ministre de la sant a
estim que lutilisation du sulfate de magnsium comme bonne pratique, soit
thoriquement accepte et applique par les professionnels de sant. Cependant,
daprs une valuation ralise par le Service de Protection de la Sant de la Mre
en 2009 seulement 17% des structures daccouchement utilisent le sulfate de
magnsium 8.
La revue de la littrature nous permet de constater toutefois quavec lactuel essor
que connat le mouvement de la pratique base sur des rsultats probants
(evidence-based practice), un meilleur recours aux connaissances issues de la
recherche pourrait constituer un atout dans le renouveau des pratiques mdicales et
infirmires. Cependant, un cart est constat entre ce courant de pense et sa
concrtisation dans la pratique professionnelle 9 . Plusieurs tudes visent
lexpliquer sous angles diffrents en relation entre autres avec : la diffusion et
lutilisation des innovations, la thorie des comportements interpersonnels et le
changement dans les organisations de sant.
La prsente tude est en rponse au besoin dinformation du Service de Protection
de la Sant de la Mre
1
sur lutilisation du sulfate de magnsium par les
professionnels de sant dans la rgion du grand Casablanca, comme une
intervention innovatrice et de bonne pratique visant la rduction de la mortalit
maternelle par pr-clampsie et clampsie
Notre perspective thorique sinscrit dans le cadre de la diffusion et lutilisation des
innovations. Elle mane du travail de synthse ralis par Greenhalgh et al. (2004)
10 et dautres crit dans le domaine de la diffusion et ladoption des innovations
et des connaissances et notamment ceux de Rogers (1995) 11 et Dobbins 12 et
al.2002
Nous avons ralis une tude descriptive vise analytique. La stratgie de
recherche a t mixte (quantitative et qualitative). Nous avons voulu ainsi : 1)
apprcier le niveau dutilisation du sulfate de magnsium ; 2) analyser les facteurs
qui en freinent lutilisation ; et 3) proposer des pistes pour lamliorer.

1
: Service promoteur de lutilisation du sulfate de magnsium
3

II. METHODES
Nous avons ralis une tude de type descriptif vise analytique entre Mars et
Mai 2012, afin de dterminer le niveau dutilisation du sulfate de magnsium et
danalyser les freins son utilisation par les professionnels de sant au niveau de la
rgion du grand Casablanca.
Cette rgion est la plus peuple du royaume et dispose dune offre de soins riche et
diversifie soutenu par un Centre Hospitalier Universitaire. (Voir Annexe 4)
Nous avons opt pour une stratgie de recherche synthtique de type tude de cas.
Le devis de recherche a t mixte : qualitatif et quantitatif squentiel
2
.
Au dbut nous avons ralis une tude quantitative qui nous a permis de
documenter notre problmatique, de dterminer le degr dutilisation du sulfate de
magnsium et dorienter notre choix des sites pour lanalyse qualitative.
Par la suite nous avons ralis une tude qualitative, qui nous a permis didentifier
et danalyser en profondeur les facteurs qui freinent lutilisation du sulfate de
magnsium. .
1. Etude quantitative:
La population ltude quantitative tait reprsente par lensemble des
professionnels de sant chargs de la prise en charge des cas de pr-clampsie
svre et dclampsie (unit danalyse) au niveau de toutes les structures
daccouchement publiques de la rgion du grand Casablanca lexception du CHU
Ibn Rochd qui reprsente le niveau tertiaire de recours et linstance de soutien
rgionale dans la promotion de lutilisation du sulfate de magnsium
3
.
Leffectif total est de 211 personnes rparties selon les profils suivants : 40
gyncologues obsttriciens, 20 anesthsistes ranimateurs, 118 sages femmes en
fonction dans les maternits hospitalires, 11 mdecins gnralistes et 22 sages
femmes exerant dans les maisons daccouchement.
Devant la difficult pour les recruter tous dans notre tude, et vue la contrainte du
temps, nous avons opt pour une tude sur un chantillon reprsentatif. La taille de

2
: La collecte de donnes et lanalyse pour chacune des mthodes ont t ralises conscutivement
3
: Le CHU a assur lencadrement des formations ralises par la rgion
4

cet chantillon a t calcule sur Epi Info version 3.5.1
4
en utilisant la formule
classique issue de lintervalle de confiance :

O p = prvalence du phnomne tudie ;
= valeur de la loi de Gauss pour un risque (=5%) ;
= dviation standard par rapport la moyenne p.
Ainsi, pour p = 5,5% selon la littrature internationale 13 ; = 1,96 et = 5%, on
estime la taille de lchantillon 136 personnes interviewer par questionnaire.
(n = 136)
Devant le caractre htrogne de notre population et dans lobjectif damliorer la
prcision des estimations, nous avons procd une stratification de notre
chantillon. Chaque strate reprsente une catgorie du personnel exerant au niveau
des structures daccouchement tudier. Pour conserver la reprsentativit de
lchantillon, la structure des prestataires enquter a t la mme que celle de la
population de rfrence, savoir que le nombre denquts est proportionnel aux
prestataires existants dans cette dernire.
De ce fait, notre chantillon a t compos de 25 gyncologues obsttriciens, 11
anesthsistes-ranimateurs, 78 sages femmes en fonction dans les maternits
hospitalires, 7 mdecins gnralistes et 15 sages femmes en fonction dans les
maisons daccouchement. Lidentification des individus composant chaque strate a
t ralise par un tirage au sort alatoire simple partir de leur liste nominative.
Loutil de collecte utilis a t un questionnaire auto administr (voir Annexe 5),
qui fut test auprs de quatre professionnels de sant pour apprcier le degr de
comprhension des questions, revoir les formulations inappropries, liminer les
ambiguts des termes utiliss et estimer la dure de ltude. Avant ladministration
du questionnaire, nous avons procd une prsentation du contexte et de lobjectif
de ltude.

4
: Tlcharger gratuitement de http://www.cdc.gov/epiinfo.
5

Une fois les questionnaires remplis, une vrification systmatique a t faite pour
rduire les erreurs dincohrence. La saisie des donnes sur Epi-Info a t ralise
et prcde par une opration de codage des variables principalement celles
concernant les questions ouvertes et ce pour faciliter la saisie et lexploitation des
donnes.
2. Etude qualitative:
A fait suite ltude quantitative. La stratgie adopte a t ltude de cas unique
avec niveaux danalyse imbriqus 15. Le cas correspond la rgion du grand
Casablanca. Lunit danalyse a t reprsente par les professionnels de sant ;
lunit dobservation a t reprsente par les professionnels de sant et les
gestionnaires, et les niveaux danalyse ont t le niveau stratgique (le service
central du Ministre de la Sant), le niveau tactique (la rgion et les prfectures) et
le niveau oprationnel (les structures daccouchement).
Trois mthodes ont t conjointement utilises :
1. Vingt deux entrevues individuelles semi-structures dune dure moyenne de 45
minutes auprs des informateurs appartenant aux trois niveaux danalyse
(stratgique : administration centrale ; tactique : la rgion et les prfectures et
les provinces, et oprationnel : les structures daccouchement).et la structure de
soutien ; le CHU Ibn Rochd. (voir annexe 6)
2. Quatre focus group ont t organiss auprs des professionnels de sant
appartenant aux sites identifis lors de ltude quantitative (voir annexe 7).
La grille dentretien (voir Annexe 8) a t pr-teste auprs de deux
professionnels de sant rpondants au mme critre de slection que les
participants. Les dimensions de la recension des crits ont servi baliser le
contenu des entretiens. La dmarche danalyse adopte est une analyse de
contenu. Dans un premier temps, nous avons ralis un dpouillement vertical
en codant lensemble des donnes de lentretien. Par la suite, nous avons
procd un dpouillement horizontal des discours des diffrents informateurs
afin de retrouver les principaux thmes avec utilisation des verbatim .
3. Nous avons galement compuls au niveau de la Direction de la Population, de
la Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires et de la rgion du grand
6

Casablanca tous les documents qui ont trait lutilisation du sulfate de
magnsium (circulaires, notes, protocoles, plans dactions, bilans de formation
rapports de runions ...).
3. Dfinition des variables:
Lidentification des variables a t ralise partir de notre cadre conceptuel qui
est le rsultat de la combinaison de 3 cadres conceptuels :
1. Le modle conceptuel de Greenhalgh et al 8. qui considre que linnovation
doit tre interprte en lien avec son contexte local en tenant compte des
interactions entre les divers acteurs.
2. Le modle du processus dcisionnel individuel dadoption de linnovation de
Rogers 9 qui est le modle de base pour toute recherche portant sur ladoption
de linnovation selon une perspective individuelle.
3. Le modle de diffusion et d'utilisation de la recherche pour la politique des soins
de sant de Dobbins et al. 10 qui est un cadre global d'laboration, et
d'valuation des stratgies de dissmination et d'utilisation des donnes
probantes issues de la recherche pour les politiques et la pratique.
CONTEXTE EXTERNE
Systme dusage:
Les structures daccouchement
et les professionnels de sant
Systme doffre : Promoteur( le
SPSM, la rgion et les prfectures )
et linfrastructure de soutien (CHU)
Attributs perus de
lutilisation du sulfate de
magnsium
C
o
n
n
a
i
s
s
a
n
c
e

P
e
r
s
u
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n

C
o
n
f
i
r
m
a
t
i
o
n
Phase de diffusion
Figure 1: Cadre conceptuel sur les facteurs influenant ladoption et lutilisation du sulfate
de magnsium
(Adapt de Greenhalgh et al. (2004 )
le continuum du processus dcisionnel
classique de lutilisation des innovations


3.1 La variable dpendante :
La variable dpendante est : lutilisation du sulfate de magnsium par les
professionnels de sant. Sa mesure a t ralise par lapprciation et la
7

vrification de ladoption au niveau individuel, suivant le continuum du processus
dcisionnel classique de lutilisation des innovations de Rogers 9. Ce processus
comporte les cinq tapes suivantes :
1. Connaissance qui survient lorsquun individu ou une organisation apprend
lexistence de linnovation.
2. Persuasion survient lorsque lindividu adopte une attitude favorable ou
dfavorable envers linnovation.
3. La dcision survient lorsque lindividu sengage dans des activits qui
aboutissent au choix dadopter ou de rejeter linnovation.
4. Implantation ou Utilisation : survient lorsque lindividu met en pratique
linnovation.
5. La confirmation survient lorsque lindividu renforce et confirme sa dcision
dutiliser linnovation
Dans le cadre de notre tude, nous avons retenu quatre tapes. Ltape (3) Dcision
a t pris en considration dans ltape (4) Implantation ou Utilisation.

3.2 Les variables indpendantes :

Les variables indpendantes qui peuvent expliquer le degr dutilisation du sulfate
de magnsium sont en relation avec :
- Attributs perus du sulfate de magnsium :
Nous avons retenu trois caractristiques, qui notre sens vont reflter le degr de
perception des professionnels de sant utiliser le sulfate de magnsium, savoir :
(1) Lavantage relatif : lutilisation du sulfate de magnsium est plus prometteuse
pour la prise en charge des cas de pr clampsie ; (2) La compatibilit :
lintroduction du sulfate de magnsium est compatible avec les besoins / objectifs
des prestataires et des structures daccouchement pour atteindre leurs objectifs ; (3)
La complexit : lutilisation du sulfate de magnsium est perue comme tant
simple comprendre et adopter.

8


- Caractristiques du systme dusage :
Le systme dusage est compos par les professionnels de sant impliqus dans la
prise en charge des cas de pr clampsie et dclampsie ainsi que les structures
daccouchement : maternits hospitalires et maisons daccouchement.
Il sagit de dterminer auprs des professionnels leur degr de motivation, leur
volont de se mettre jour, de mme que leur capacit dincorporer de nouvelles
ides. Il sagit aussi dapprcier lorganisation de la gestion des complications
obsttricales notamment les cas de pr clampsie et dclampsie dans la structure
daccouchement, dans la prfecture et dans la rgion.
- Caractristiques du systme doffre :
Le systme doffre est reprsent par le service promoteur de lutilisation du sulfate
de magnsium : le Service de Protection de la Sant de la Mre (SPSM), la rgion
et la prfecture et par le CHU Ibn Rochd qui reprsente linfrastructure de soutien.
Leurs caractristiques sont dtermines travers lapprciation de leurs sensibilits
lgard des besoins et aux perspectives des utilisateurs (les professionnels de
sant), de se rendre compte de leurs croyances dans les bienfaits du sulfate de
magnsium, de leurs engagements. Aussi, il est important dapprcier lapport de
linfrastructure de soutien travers la vrification de la disponibilit de canaux de
communications telles que la sensibilisation et la formation.
- Caractristiques lies au contexte externe :
Sont en relation avec la politique touchant la maternit sans risque et lintroduction
des bonnes pratiques (Plan dAction du Ministre de la sant), le rglement et la
lgislation, le climat social.
Loprationnalisation des variables ltude et de loutil de recueil des donnes
correspondant sont prsents en annexes (voir Annexe 9).


9

III. RSULTATS :
1. Degr dutilisation du sulfate de magnsium:
Ltude quantitative sest droule du 12 mars au 6 avril 2012 et sest intresse,
comme cela a t dj signal, aux professionnels de sant chargs de la prise en
charge des cas de pr clampsie et dclampsie au niveau des maternits
hospitalires et des maisons daccouchement de la rgion du grand Casablanca
lexception du CHU.
Notre questionnaire a t administr 128 professionnel de sant sur les 136 de
notre chantillon soit 8 non rpondants ce qui reprsente 94%.
Les personnes interviewes relvent de 14 structures daccouchements (11
maternits hospitalires et 3 maisons daccouchement). Leurs rpartition par
prfectures /province et par tablissement sanitaire est prsente en annexes (Voir
annexe 10).
La majorit des personnes enqutes est de sexe fminin (80,5%), avec un ge
moyen de 38,5ans. Sur lensemble des personnes enqutes, le nombre des annes
de pratique varie de 4 29 ans avec une moyenne de 13 ans. Les caractristiques
socio dmographiques des personnes enqutes sont illustres dans le tableau en
annexe 11.
Lensemble des personnes enqutes dclarent disposer du sulfate de magnsium et
du protocole de son utilisation dans leurs lieux dexercice ; et 40,6% dclarent
avoir reu une formation sur lutilisation du sulfate de magnsium.
La majorit des personnes enqutes (95,3%) reconnaissent que la pr-clampsie
est la deuxime cause de dcs maternel au Maroc. Dans lensemble des structures
daccouchement sige de notre enqute , 90,6 % des professionnels de sant
dclarent procder au transfert un niveau suprieur des cas de pr clampsie,
aprs administration dun traitement particulier pour 91,4% parmi eux. Le sulfate
de magnsium est dclar administr avant vacuation par 31,2% de professionnels
de sant.
76.7% des personnes enqutes nont pas de doutes quant au bnfice de
lutilisation du sulfate de magnsium et 75.3% ont dclar tre assez motivs pour
10

modifier leurs conduites tenir routinire quant la prise en charge des cas de pr
clampsie svre et dclampsie.
Les rsultats de lapprciation de lutilisation du sulfate de magnsium suivant le
continuum du processus dcisionnel classique de lutilisation des innovations, nous
a permis de constater que pour les professionnels de sant qui dclarent connaitre le
sulfate de magnsium 98,4%, 66,4% arrivent se former une ide favorable sur le
produit et sont persuads lutiliser. Cependant, 39,8% lutilisent et 32,8%
confirment son utilisation. Cette tendance descendante est prsente chez tous les
profils.
Graphique n 1 : Apprciation de l'utilisation du Sulfate de Magnsium dans
la rgion du Grand Casablanca selon le continuum de processus de diffusion


2. Identification des sites pour ltude qualitative

Les rsultats de notre tude ont annonc quau niveau de 3 structures
daccouchements (1 maternit hospitalire et 2 maisons daccouchement), aucun
professionnel de sant enqut na dclar avoir utilis le sulfate de magnsium.

Dans les 11 autres structures, lutilisation de ce produit est variable dune structure
une autre, dun profil un autre et au sein du mme profil. (Voir annexe 12)
11


Afin didentifier les sites pour notre tude qualitative, nous avons retenu les
professionnels de sant en fonction dans les 3 structures daccouchement qui
nutilisent pas le sulfate de magnsium.
Aussi, devant la disparit de lutilisation du sulfate de magnsium entre les
structures daccouchement, nous avons inclus dans notre tude qualitative les
mdecins chefs de ces structures, des gyncologues, des ranimateurs et des sages
femmes. (voir annexes 6 et 7)
3. Les freins lutilisation du sulfate de magnsium
Ltude qualitative sest droule du 2 au 28 avril 2012. Lanalyse des entrevues,
des focus group et la consultation documentaire ont t ralises afin de recueillir
le point de vue des acteurs (n = 43) concerns par lutilisation du sulfate de
magnsium. Les principaux rsultats ont permis de dgager les thmatiques
suivantes :
1) Les perceptions des acteurs par rapport la priorit accorde par le Ministre de
la sant lutilisation du sulfate de magnsium,
2) leur positionnement lgard de lutilisation de ce produit.
Les items en relation avec la troisime thmatique correspondent aux facteurs
prsents dans notre cadre conceptuel. Ils se rattachent donc (1) aux attributs
perus de lutilisation du sulfate de magnsium ;(2) aux caractristiques
organisationnelles et personnelles du systme dusage ; (3) aux facteurs lis au
systme doffre : le promoteur et linfrastructure de soutien; et (4) aux facteurs lis
au contexte.
3.1 Perceptions des acteurs la priorit accorde par le
Ministre de la Sant lutilisation du sulfate de magnsium
En vue de dterminer le degr dadhsion lutilisation du sulfate de magnsium
comme une action de bonne pratique pour rduire la mortalit maternelle, nous
avons demand aux diffrents acteurs sils avaient l'impression que cette
intervention constituait une priorit pour le Ministre de la Sant.
L'analyse des entretiens indique que pour lensemble des personnes interviewes au
niveau central, rgional et prfectoral il ne fait aucun doute quau niveau des
12

orientations ministrielles et des documents officiels que lutilisation du sulfate de
magnsium reprsente une priorit du Ministre de la Sant. Le plan dacclration
de la rduction de la mortalit maternelle et le rapport daudit des dcs maternels
2009, sont souvent cits ce sujet.
Cependant, cette perception positive cache labsence dunanimit quant la
manire avec laquelle sest faite la concrtisation de ces orientations sur le plan
oprationnel, notamment le processus de diffusion, de suivi et daccompagnement.
Selon lavis de certains utilisateurs et de certains gestionnaires au niveau
prfectoral et local (14/21), lintroduction du sulfate de magnsium a t marque
par des phases de relchement qui ont affect ngativement son adoption et par
consquent son utilisation par les prestataires.
...au dbut, jai eu le sentiment que lintroduction du sulfate a t timide
et elle a t marque dhsitations ..., comme si le service central na pas
de vision ou sil ne connait pas les ralits du terrain.... [gyncologue-
obsttricien GO-04]
Aussi, 6 rpondants ont mentionn que le changement du protocole et du dosage
du sulfate de magnsium ont influenc ngativement sur son utilisation.
Cela a t tellement difficile pour moi au dbut, avec le premier dosage
..., aprs larrive dune autre forme du mdicament ...cest devenu plus
compliqu ...actuellement, je ne lutilise pas . [Sage femme. SFMH- 11]
Il ressort de lentretien avec le responsable du service promoteur (SPSM) que la
perception des prestataires peut tre explique par les tapes de mise en uvre qui
peuvent tre subdivises en deux :
La premire, o le SPSM a considr que lintroduction du sulfate de magnsium
est une action technique simple o lvidence quelle incarne est une garantie pour
son adoption et son utilisation.
... le lancement de lutilisation du sulfate de magnsium a t considre
comme une action technique simple qui se limite changer lutilisation
13

dun produit par un autre dont lefficacit est dmontre et dont les
indications manent de consensus... [SPSM]
A cette phase, le SPSM a dot les structures daccouchement en sulfate de
magnsium et a labor et diffus le protocole de son utilisation.
La seconde phase tait en raction la constatation de la sous utilisation du sulfate
de magnsium et aux besoins exprims par les utilisateurs potentiels du sulfate de
magnsium en termes de formation et de disponibilit de lantidote.
3.2 Positionnement des prestataires lgard de lutilisation du
sulfate de magnsium
De lanalyse du contenu des entrevues et des focus group raliss avec les
prestataires (utilisateurs potentiels) du sulfate de magnsium, plusieurs lments se
dgagent en relation avec leur positionnent lgard de lutilisation de ce produit.
Au-del du consensus vis--vis des principes qui fondent lapplication des bonnes
pratiques, et de la reconnaissance globalement positive du soutien national pour
encourager leur adoption, des lments importants sont apparus pour expliquer la
sous utilisation du sulfate de magnsium. Ils sont en relation avec les dimensions
prsentes dans notre cadre conceptuel que nous allons analyser plus loin.
Aussi, nous avons observ que le positionnement des prestataires varie non
seulement en fonction du rseau dappartenance (hospitalier ou ambulatoire) mais
aussi selon le profil. Ainsi, globalement dans une mme structure, les mdecins
gyncologues par exemple, ne partagent pas ncessairement le mme point de vue
vis--vis de lutilisation du sulfate de magnsium. Cette situation se reproduit avec
les autres profils et entre profils.
3.3 Freins lutilisation du sulfate de magnsium :
a. Perception des attributs de lutilisation du sulfate de
magnsium
Lavantage relatif
Les propos des utilisateurs du sulfate de magnsium sur lavantage relatif
quoffrirait ce produit sont mitigs et divergents ; et que lvidence nest quun
14

lment mineur de persuasion lutilisation. On distingue trois catgories de
prestataires perceptions diffrentes.
La premire catgorie, la plus importante (11/21) considre que lutilisation du
sulfate de magnsium est plus prometteuse pour la prise en charge des cas de pr-
clampsie /clampsie que les autres mthodes dintervention.
Jestime que cest la meilleure chose que le Ministre de la Sant ait fait
ces dernires annes pour les femmes enceintes. [Un chef de service de
maternit GO-2].
Par contre, la seconde catgorie de prestataires, moins importante (4/21), estime
que lutilisation de sulfate de magnsium napporte pas une valeur ajoute par
rapport ce qui se fait actuellement.
...il na rien apport de plus par rapport ce que nous faisons dj.
[gyncologue-obsttricien GO-04].
Aussi, cette catgorie donne lexemple de la France, o daprs eux, le sulfate de
magnsium nest ni recommand ni utilis.
La troisime catgorie (6/21), quand elle narrive pas se prononcer sur
lavantage que peut apporter lutilisation du sulfate de magnsium. Cela est
expliqu par le fait que la prise en charge des parturientes est assure dans un
niveau suprieur et par labsence de rtro-information entre niveaux de soin.
Jadministre le sulfate de magnsium -sur ordre du mdecin- ... je
transfert la femme..., la suite je ne la connais pas et leffet du sulfate de
magnsium aussi . [Une sage femme SF MH-03]
La compatibilit
Lanalyse du contenu des entretiens et des focus group notamment avec les
gyncologues, rvle que par principe lutilisation du sulfate de magnsium est
compatible avec leur volont et celle de leur tablissement damliorer la qualit de
prise en charge des cas de pr-clampsie et dclampsie et de contribuer la
rduction de la mortalit maternelle.
15

Cette acceptabilit est soutenue par lenthousiasme vhicul par la conjoncture
actuelle qui est tout fait propice lintroduction de bonnes pratiques notamment
lutilisation du sulfate de magnsium.
La complexit
En ce qui concerne la perception de la complexit de lutilisation du sulfate de
magnsium, lanalyse des entretiens avec les prestataires laisse dgager des
perceptions diffrentes. Bien que plusieurs prestataires considrent que lutilisation
du sulfate de magnsium est techniquement simple, dautres moins nombreux
affirment quelle est complexe et quelle ncessite une grande implication.
Daprs les prestataires interviews, cette perception de complexit aurait plusieurs
explications en relation soit avec le mdicament lui-mme, soit avec son mode et
conditions dadministration.
Pour certains prestataires, le sulfate de magnsium est considr peu commode et
difficilement applicable la population cible avec le risque dun surdosage et
dapparition deffets indsirables qui peuvent tre fatals.
Chaque fois que je pense au sulfate...je pense aux trois croix mises sur le
protocole devant : SURVEILLANCE ...et cela me fait peur.
[Sage femme. SFMH- 09]
Cette explication, gnratrice de peurs et dhsitations revient souvent dans les
interviews et elle est prsente par les sages femmes comme la barrire majeure
lutilisation du sulfate de magnsium mme pour certaines dentre elles qui ont
bnfici de la formation.
Par ailleurs, lanalyse des entretiens avec les utilisateurs potentiels du sulfate de
magnsium laisse apparatre chez eux la prsence dune ambigit concernant le
service et le profil des prestataires qui doivent utiliser ce produit.
Certains considrent que le sulfate de magnsium est un mdicament de la
ranimation et que le rle du service dobsttrique est de poser le diagnostic.
16

...moi, je fais le diagnostic...la prise en charge doit tre faite par le
ranimateur ...le sulfate de magnsium est un produit de la ranimation .
[Un chef de service de maternit].
De mme, daprs certains prestataires, notamment les sages femmes, la
complexit rside surtout dans la responsabilit juridique en labsence de textes de
loi les autorisant administrer le sulfate de magnsium.
Cette question est souvent dcrite comme un obstacle de taille qui entrave
lutilisation du sulfate de magnsium notamment par les sages femmes en fonction
dans des maisons daccouchement.
...on demande un texte de loi ou une circulaire pour donner le droit et
protger la sage femme lorsquelle administre le sulfate de magnsium.
[Une sage femme dans une maison daccouchement].
Enfin, et moindre degr, une autre explication de la complexit est avance, elle
est en relation avec la prsentation du mdicament (flacons doss 15%) et les
modalits de sa dilution et de son administration.
b. Caractristiques du systme dusage :
Les utilisateurs potentielles du sulfate de magnsium interrogs, quelque soit leur
profil ou leur lieu de travail, ont affirm que leur pratique sest modifie au cours
des annes. Ils attribuent principalement ces modifications aux changements dans
le systme de sant : charge de travail plus importante, pnurie de personnel,
augmentation des responsabilits, diminution du temps disponible pour les patients,
changements dans les relations et organisation du travail.
De ce fait, la premire barrire organisationnelle voque par 16 interviews est le
manque de temps, relevant principalement, dune pnurie de personnel et dune
surcharge de travail. Daprs eux, lutilisation du sulfate de magnsium se verrait
freine par la surcharge croissante des tches notamment pour les sages femmes.
En corollaire cette premire barrire organisationnelle, la seconde serait labsence
de soutien et le manque de travail dquipe entre les professionnels dans une mme
structure ce qui induirait un climat dincertitude et de peur.
17

...on na pas desprit dquipe .... je reois des consignes oralement... on
sent quon nest pas protges ...alors, pourquoi saventurer avec un
mdicament qui risque de nous poser des problmes.
[Sage femme. SFMH- 04]
Aussi, lattitude du mdecin chef de service de la maternit vis--vis de lutilisation
ou non du sulfate de magnsium a t souvent qualifi de dcisive surtout par le
personnel paramdical et moindre degr par le personnel mdical.
Dautres barrires dordre organisationnel ont t voques, notamment celles en
en relation avec :1) une insuffisance de coordination entre ranimateurs et
gyncologues dans le mme tablissement quant la gestion de la complication
obsttricale (cas de la pr-clampsie et lclampsie) ; 2) la non disponibilit dans
les hpitaux prfectoraux de services de ranimation assurant une permanence ; et
3) labsence de rtro information entre niveaux de soins.
Cependant, ct de ces freins organisationnels, la rsistance au changement
semble tre un lment mineur chez les professionnels de sant (8 /21) quelque soit
leur profil et leur lieu de travail. Ce constat concorde avec les rsultats de ltude
quantitative qui affirme que 75,3% (55) de leffectif enqut est motiv pour
modifier leur conduite tenir routinire.
Les professionnels de sant qui se montrent rticents changer leur pratique,
prtendent de cela est le rsultat du force de lhabitude. Ainsi, lun deux a dit :
Il y a beaucoup dhabitudes qui se sont installes avec les annes et
changer la manire de traiter, cest pnible [Sage femme. SFMH- 08]
c. Systme doffre :
Le systme doffre est reprsent par le promoteur : le Service de Protection de la
Sant de la Mre (SPSM) domicili la Direction de la Population, la rgion, la
prfecture et par linfrastructure de soutien reprsente par le CHU.
Cinq ans aprs son introduction dans les structures daccouchement, le sulfate de
magnsium est considr par le responsable du SPSM comme un produit
stratgique en Sant Publique.
18

Nous croyons ce produit ...dans une vision sant publique, il est
efficace, il nest pas cher ...et il nous permet de rpondre notre stratgie
prventive ....
Depuis lintroduction du sulfate de magnsium et le lancement du premier
protocole relatif son utilisation en 2007, le SPSM a uvr pour que le produit soit
disponible et utilis par les prestataires au niveau des structures daccouchement
tout en restant vigilant , attentif et sensible aux besoins des prestataires .
...., nous tions attentifs aux prestataires....,nous avons ralis des
sessions de formation lchelle rgionale et incorpor lutilisation du
sulfate dans les modules de formation du Plan National de formation
continue et nous avons acquis et dot les structures daccouchement en
antidote ( Gluconate de calcium).
Aussi, il a t exprim clairement que la stratgie actuelle du SPSM est la
consolidation de lutilisation du sulfate de magnsium. Parmi les indices les plus
loquents, nous avons retenu le projet de circulaire sur lutilisation du sulfate de
magnsium, lorganisation de journes scientifiques au niveau des quatre CHU et
lintroduction dun systme de suivi de lutilisation du sulfate de magnsium dans
le cadre du projet de rvision du monitorage du SONU avec lappui de lUNFPA.
Nous avons la volont et les comptences ncessaires pour assurer le
suivi de lutilisation du sulfate de magnsium...
[Responsable du SPSM].
Daprs le responsable du SPSM, la sous utilisation du sulfate de magnsium aurait
deux explications majeures : la premire est que lutilisation du sulfate de
magnsium nest pas enseigne dans les facults de mdecine ni dans les IFCS et la
seconde est en relation avec le cadre lgale de la pratique de la sage femme et la
possibilit dintroduire un mdicament par voie intramusculaire ou intraveineuse
.....ces deux hypothses doivent tre vrifies et lanalyse doit tre
approfondie pour expliquer la sous utilisation de ce produit malgr les
efforts entrepris .... cest ce que nous attendons de ce travail.
19

La Direction Rgionale de la sant a intgr lutilisation du sulfate de magnsium
dans ses activits de supervision et dans les runions du comit rgionale de SONU
et a ralis deux sessions de formation au profit de 40 personnes. Dautres sessions
de formation ont t organises par 3 prfectures.
Le CHU a assur lencadrement de ces sessions de formation et a exprim sa
volont de continuer soutenir la rgion dans ce sens.
.....On a fait des formations dans la rgion du Casablanca et les
prfectures ....on est prt faire dautres formations
[Personne ressource CHU. Ibn Rochd]
Selon les propos des prestataires ayant pris part aux entretiens et aux focus group,
les activits de formation et daccompagnement dveloppes par la rgion ont
constitu un facteur favorable la promotion de lutilisation du sulfate de
magnsium. Cependant la formation na pas touch lensemble des prestataires.
..tous les prestataires qui sont en contact avec la grossesse doivent savoir
utiliser et manipuler ce produit... [Personne ressource CHU. Ibn Rochd].
La formation a pu apporter des rponses prcises et adaptes la majorit des
interrogations des professionnels de sant sauf pour celles en relation avec le volet
mdicolgale de lutilisation du sulfate de magnsium par les sages femmes.
Par contre, en dpit de la qualit reconnue des formateurs et de leur disponibilit,
certains participants la formation 6/10 ont estim quelle doit tre soutenue par un
volet pratique et quelle a trop insist sur les risques et les effets indsirables du
traitement ce qui aurait induit chez certains parmi eux (3/10) une crainte
supplmentaire utiliser ce produit.
d. Facteurs contextuels :

La revue de la documentation sur la politique actuelle du Ministre de la Sant en
matire de maternit sans risque plaide en faveur du soutien aux actions visant la
rduction du taux de la mortalit maternelle et lamlioration de la qualit de prise
en charge de la mre et du nouveau-n.
En 2008, une commission nationale permanente de la rduction de la mortalit
maternelle a t mise en place par la Ministre de la Sant avec pour mandat de
20

proposer un plan daction national dacclration de la rduction de la mortalit
maternelle et infantile et daccompagner sa mise en uvre. Cette commission a
regroup tous les intervenants dans le domaine de la maternit et la prinatalit y
compris les socits savantes, les associations professionnelles, les gestionnaires
diffrents niveaux et les reprsentants et experts des Agences du Systme des
Nations Unies.
Cela a t concrtis par la mise en place du plan dacclration de la rduction de
la mortalit maternelle, en tant que composante prioritaire de la stratgie de sant
2008-2012. Le deuxime axe de ce plan vise lamlioration de la qualit de prise en
charge de la grossesse et de laccouchement.
La commission (domicilie la Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires
(DHSA)) a soutenu lutilisation du sulfate de magnsium et la qualifie de :
... mesure pertinente base sur les vidences scientifiques.
Suite aux rsultats du rapport daudit des dcs maternels de 2009, la DHSA a
procd avec limplication du promoteur (Direction de la population),
llaboration et la diffusion des algorithmes et de protocoles de bonnes pratiques,
notamment ceux relatifs la prise en charge de lclampsie et la pr clampsie.
Vis--vis du promoteur, cette action est juge complmentaire leur effort dans le
renforcement de lutilisation du sulfate de magnsium.
Nos actions de promotion dutilisation du sulfate de magnsium et celle
de la DHSA sont complmentaires..... [Responsable du SPSM].
21

IV. DISCUSSION
1. Discussion de la validit et des rsultats de ltude:
Notre tude a consist analyser lutilisation du sulfate de magnsium dans la
rgion du grand Casablanca comme une intervention de bonne pratique visant la
rduction de la mortalit maternelle par pr-clampsie et clampsie . Elle a eu
comme objectifs, tout d'abord, dapprcier le degr de son utilisation par les
professionnels de sant, danalyser les freins qui la limitent, pour enfin proposer
des pistes pour en amliorer lusage courant.
Il sagit dtude descriptive vise analytique. Nous avons opt pour une stratgie
de recherche synthtique de type tude de cas. Le devis adopt a t mixte :
quantitatif et qualitatif squentiel. Ltude quantitative nous a permis de
documenter la problmatique, dapprcier lutilisation du sulfate de magnsium par
les prestataires, et dorienter notre choix des sites pour ltude qualitative.
Ltude de cas unique avec niveaux danalyse imbriqus a t retenue pour
stratgie dtude afin de rpondre nos questions, sur le "comment" et le
"pourquoi" aussi dans un contexte contemporain o les frontires entre le
phnomne tudier et son contexte ne sont pas clairement videntes 13.
La revue de la littrature considre que notre tude entre dans le cadre des
recherches sur la diffusion et ladoption des innovations et des connaissances. Le
cadre conceptuel choisi a t le rsultat de la combinaison de trois cadres
thoriques en relation avec notre problmatique.
En passant en revue les diffrentes variables de notre cadre conceptuel, notre tude
a prouv l'effet que peuvent avoir les variables indpendantes sur lutilisation du
sulfate de magnsium.
La force de notre tude est sa validit interne dans la mesure o elle est souvent
considre comme une force des recherches qualitatives 18.
L'appariement du cadre conceptuel adopt la ralit empirique, nous a permis
didentifier une bonne partie des facteurs qui freinent lutilisation du sulfate de
22

magnsium dans la rgion du grand Casablanca, lieu de notre tude. Selon
Campbell 19: l'adoption d'un modle thorique, lors d'tudes de cas, joue le
rle analogue aux degrs de libert en analyse statistique.
La validit externe de notre tude a t amliore par la confrontation la
littrature. Cette validit ne vise pas une gnralisation statistique mais une
gnralisation analytique. Ainsi, les recherches conduites sur des tudes de cas
Tendent dgager du fait quelles visent produire un examen intensif dun cas
simple, par rapport auquel elles sengagent alors dans une analyse thorique
20. En plus, le fait d'utiliser des outils multiples de collecte de donnes et des
sources varies dans le processus de collecte de donnes donnent une force
supplmentaire notre tude et sa validit interne.
Nanmoins, on reconnat notre tude des biais et des limites. Le principal biais
est la dsirabilit sociale que nous avons surmonte en ralisant nous mme toute la
collecte des donnes et en veillant expliquer les objectifs de ltude.
Nous avons reconnu deux limites notre tude. Elles sont en relation avec 1) la
crainte de certains participants de la divulgation de leurs propos que nous avons
attnus en assurant la confidentialit et l'anonymat de leurs rponses, et 2) la
concidence de notre tude avec une priode de malaise et de manifestations
sociales dans les structures daccouchement.
Comme les rsultats de ltude lindiquent, le sulfate de magnsium est utilis par
39,8% des professionnels de sant en fonction dans les structures daccouchement
publiques de la rgion du grand Casablanca. Ce rsultat est en concordance avec
les donnes de la littrature qui stipulent qu travers le monde, et en dpit de son
caractre peu coteux et des lments de preuves trs claires quant son efficacit,
le sulfate de magnsium n'est pas aussi largement utilis pour prvenir et traiter
l'clampsie comme il se doit 14.
Selon une tude de cas ralise par Aaserud et ses collaborateurs 15 dans 12 pays
en dveloppement sur lapplication de la connaissance dans la pratique, cas du
sulfate de magnsium, les freins lutilisation de ce produit sont en relation avec
lindisponibilit du mdicament, lattitude ngative des prestataires, linsuffisance
23

de coordination entre les niveaux de prise en charge et linsuffisance dans
lapplication des lignes directrices.
Lanalyse des freins qui entravent lutilisation du sulfate de magnsium nous rvle
des perceptions globalement positives des acteurs par rapport la priorit accorde
par le Ministre de la Sant lutilisation de ce produit. Le sulfate de magnsium
est considr par le service promoteur comme une action avantageuse et un moyen
valable pouvant contribuer remdier la situation du dcs maternel jug comme
problmatique dans notre pays. Toutefois, lexamen du processus de diffusion de
lutilisation du sulfate de magnsium a permis de dgager un certain nombre de
facteurs qui auraient nui son utilisation.
Certes, le service promoteur (SPSM) a montr une sensibilit lgard de certains
besoins des prestataires en termes de formation, dacquisition de lantidote et
dintroduction du sulfate de magnsium dans les guides de bonnes pratiques.
Cependant, au moment du lancement de lutilisation du sulfate de magnsium, le
SPSM na pas considre la nature du produit en termes de rticence son
utilisation dans le monde et le risque de ne pas tre utilis ainsi que la spcificit et
capacit des structures charges de la mise en uvre. Aussi, le SPSM na pas
affich dobjectifs chiffrs et na pas mis en place un systme de monitoring et des
mesures daccompagnement pour les rgions et les provinces pour renfoncer
lutilisation de ce produit.
La revue de la littrature sur les modalits dintroduction des bonnes pratiques dans
lexercice professionnel, nous prsente plusieurs approches dont celle dExpandNet
3 qui dcoule de llaboration et de lexprimentation de lapproche stratgique
de lOMS pour le renforcement des politiques et des programmes de sant sexuelle
et gnsique. Cette approche sinscrit dans le cadre dun processus de changement,
elle insiste sur une phase dexprimentation (phase pilote). Ce modle est organis
en quatre phases : une phase prliminaire : formation de lquipe de coordination
du changement ; la phase I : dfinir le besoin de changement ; la phase II :
planifier une exprience pilote puis son extension ; la phase III : soutenir
lexprience pilote et la phase IV : porter grande chelle les changements qui ont
connu des succs.
24

Selon les rsultats de notre tude, les professionnels de sant en fonction dans les
structures daccouchement de la rgion du grand Casablanca, sont globalement
favorables (66,4%) lutilisation du sulfate de magnsium. Aussi, ils sont
conscients de la problmatique et ils ont manifest une motivation et une
prdisposition changer leur conduite antrieure.
Cette attitude positive de reconnaissance du problme et la volont dagir sont
considres dans la littrature comme lun des premiers facteurs favorables pour
ladoption dun comportement, ou dune intervention 16 .
Aussi, selon la littrature, un pr-requis lutilisation des bonnes pratiques est
indispensable 8. Les utilisateurs potentiels doivent tre au courant de la bonne
pratique, doivent avoir suffisamment dinformation sur ce quelle comporte et
comment lutiliser; et ils doivent savoir clairement comment la bonne pratique peut
les affecter personnellement, en termes de retombes positives et ngatives.
Les activits dinformation et de formation organises par le SPSM et la Direction
rgionale de la sant (avec le soutien du CHU de Casablanca) ont fait appel
plusieurs canaux de communication : diffusion de note et de protocole ;
organisation de sessions de formation (nationales et rgionales).
Cependant, au niveau de la rgion, les activits de formations sont insuffisantes,
dans la mesure o la formation doit toucher lensemble des professionnels de sant
chargs de la prise en charge des cas de pr clampsie et dclampsie
5
. Aussi,
lencadrement des sessions de formations a t assur par un ranimateur du CHU
6

et en labsence dimplication des gyncologues-obsttriciens, ce qui aurait pu
donner limpression que ce mdicament est exclusif pour le service de la
ranimation et aurait nui son utilisation.
Lanalyse de la perception ngative que certains professionnels de sant ont
manifest vis--vis de labsence davantage relatif que peut offrir lutilisation de ce
mdicament mane dune insuffisance dinformation et de connaissance de son
intrt, de ses modalits et conditions dadministration. De mme, la perception

5
: Devant le caractre imprvisible de la pr-clampsie, toutes les quipes des structures daccouchement doivent savoir
utiliser le sulfate de magnsium. Pr Miguil M, chef de service danesthsie ranimation de la maternit CHU Ibn Rochd de
Casablanca
6
: Un leader de lutilisation du sulfate de magnsium sur le plan national
25

errone de la complexit de ce mdicament exprime par certains professionnels de
sant dcoule en grande partie de la mconnaissance du produit. Elle rsulte aussi
de la non implication de certains mdecins-chefs de maternit (qui doivent avoir le
rle de leader) et de linsuffisance de coordination entre les diffrents intervenants.
A cet effet, et selon les donnes de la littrature, la prsence de leader ayant la
lgitimit hirarchique, lanciennet et la notorit professionnelle pour sengager
dans un processus dintroduction dune bonne pratique dans un tablissement,
permet dassurer des ajustements et des quilibrages entre les intrts divergents
des acteurs et jouer un rle de rgulation au sein dun groupe. Aussi, le leader
assure les conditions de succs et reprsente un facteur favorable au regard du
positionnement dune innovation au sein dun systme 17.
Le questionnement actuel des sages femmes, concernant la responsabilit mdico-
lgale et la phobie qui la gnre concide avec le dbat actuel sur leurs rles et leurs
responsabilits et avec un contexte de tension et de poursuite juridique. Toutefois,
cette phobie est le rsultat dabsence dinformation, dorganisation et desprit
dquipe dans certains services de maternit, dans la mesure o - comme cest le
cas des autres mdicaments - la dcision de la prescription thrapeutique utiliser
le sulfate de magnsium revient au mdecin traitant, alors que ladministration et la
surveillance reviennent la sage femme
7
.
Lambigut de certains professionnels de sant sur le lieu o le sulfate de
magnsium doit tre utilis (service de maternit ou de ranimation), nous amne
prciser que ladministration de ce produit fait partie des fonctions que les
maternits hospitalires(SOUC) doivent livrer dans le cadre de la stratgie SONU.
Cette mise au point est soutenue par la circulaire du Ministre de la Sant sur les
procdures de transfert des parturientes pour les soins obsttricaux durgence
8
, et
qui prcise que les maternits hospitalires doivent hospitaliser les cas de pr
clampsie svre et les cas dclampsie.

7
: Dcret n 2-59-2058 du 21 kaada 1379 (18 mai 1960) dterminant la liste des actes mdicaux qui peuvent
tre excuts par un infirmier.
8
: Circulaire N 141DHSA/10 : Procdures de transfert des parturientes pour soins obsttricaux durgence

26

Or, les professionnels de sant en fonction dans les maternits hospitalires et les
maisons daccouchement qui dclarent utiliser le sulfate de magnsium procdent
(suite aux recommandations du comit rgional SONU) administrer la dose de
charge du sulfate de magnsium la parturiente et la transfrer par la suite au
service de la ranimation du CHU. Cette organisation est justifie par le nombre
insuffisant de ranimateurs, par labsence de la garde rsidentielle et par labsence
de services de ranimation dans les hpitaux de la rgion lexception de lhpital
Moulay Youssef.
De ce fait le rle des maternits hospitalires de la rgion du grand Casablanca
dans la prise en charge des cas de pr-clampsie et dclampsie reste limit.
En synthse, nos rsultats montrent clairement que mme lorsque 66,4% des
professionnels de sant questionns ont manifest une perception positive lgard
du sulfate de magnsium travers lapprciation de ses attributs, cela ntait pas
suffisant pour garantir une large utilisation de ce produit.
Autrement dit, si des attributs standards sont considrs comme prcheurs de
ladoption dune bonne pratique, tels que les avantages relatifs que peuvent
apporter son utilisation, sa compatibilit avec les besoins et les objectifs des
utilisateurs et sa simplicit lusage, bien quayant une influence, ces attributs ne
sont pas suffisants eux seuls pour expliquer lutilisation de cette bonne pratique.
Nos rsultats confirment ainsi une des conclusions qui ressort de la littrature sur
l'utilisation de la recherche pour la politique des soins de sant et la pratique
(Dobbins et al.2002) 10 , savoir que les facteurs qui freinent lutilisation de
linnovation entre la phase de persuasion celle dutilisation sont domins surtout
par les facteurs organisationnels et un moindre degr par la nature de la dcision
(optionnelle ou impose),et par la prsence ou non de soutien. Aussi, pour
Greenhalgh et al. 8 : ladaptation entre une innovation et son contexte
organisationnel est un fondement plus valide et essentiel que celui dattributs de
linnovation.
En termes de cette discussion, lintroduction des bonnes pratiques en matire de la
maternit sans risque dans un systme de prestation de services cherche amener
les professionnels de sant modifier leurs comportements. Ils doivent arrter de
27

procder comme ils le faisaient auparavant, apprendre de nouvelles choses, tre
convaincu du bien-fond de la bonne pratique, avoir confiance en leur capacit de
la mettre en uvre et trouver le moyen pour lintgrer de manire continue leur
pratique quotidienne. Toutefois, la perception positive de la bonne pratique nest
quun lment mineur de persuasion ladoption et lutilisation.
La mise en uvre russie de la bonne pratique est un processus qui ncessite de la
part du planificateur/ promoteur de tenir compte de la nature de la bonne pratique,
de mettre en place une communication adapte et de longue haleine avec les
utilisateurs et en prsence dune base de soutien suffisante pour intresser ces
derniers et les amener adopter et utiliser la bonne pratique.
Les leaders et les responsables locaux jouent un rle dterminant au moment de la
prise de dcision dadopter ou non la bonne pratique. Aussi, la faon dont elle est
perue, les caractristiques de ceux qui ladoptent et toute une gamme de facteurs
contextuels (esprit dinitiative, encadrement et caractristiques du milieu
environnant) peuvent influencer un degr lev la russite des efforts visant
promouvoir ladoption et la prennit de la bonne pratique.
En plus il faut garder lesprit le rle crucial du contexte organisationnel, qui
reprsente lassise de limplantation de la bonne pratique.
2. Recommandations:
la lumire de nos rsultats, et de notre discussion il nous parat judicieux de
proposer quelques mesures visant le renforcement de lutilisation du sulfate de
magnsium dans la rgion du grand Casablanca.
Pour le service promoteur (SPSM):
1. Veiller acclrer la mise en uvre des mesures exprimes par le
SPSM en termes du renforcement de lutilisation du sulfate de
magnsium : laborer et diffusion dune circulaire, intgrer le suivi de
lutilisation du sulfate de magnsium dans le cadre du monitorage du SONU
et plaider pour intgrer lutilisation du sulfate de magnsium dans le cursus
de formation de base des mdecins et des sages femmes).
2. Mettre en place des mesures daccompagnement pour impliquer la
rgion dans la gestion de lutilisation du sulfate de magnsium.
28

3. Revoir les modalits et le contenu de la formation en lenrichissant par
une documentation simple et adapte.
4. Mettre en place des objectifs chiffrs.
5. Veiller identifier et prciser les tches et les responsabilits des
intervenants dans la prise en charge des cas de pr-clampsie et
dclampsie selon les 3 niveaux de prise en charge.
Pour la rgion et les prfectures :
1. Impliquer les gestionnaires au niveau rgional et prfectoral dans la
promotion de lutilisation du sulfate de magnsium en engageant le
Service Rgional de Sant Publique et de Veille Sanitaire dans la mise en
uvre et le suivi des activits dans la rgion (formation, gestion du
mdicament, suivi et valuation).
2. Procder la gnralisation de la formation sur lutilisation du sulfate
de magnsium en impliquant les gyncologues notamment les sniores.
3. Travailler en collaboration avec le comit rgional des SONU pour la
mise en uvre, le suivi et la communication autour de lutilisation du
sulfate de magnsium.
4. Amliorer lorganisation de la prise en charge de la complication
obsttricale dans la rgion par la cration de ples mre-enfant pour
juguler linsuffisance en services de ranimation dans la rgion.
5. Renforcer limplication du CHU et des Socits Savantes et des
associations mdicales dans la promotion des bonnes pratiques
notamment le sulfate de magnsium.
6. Investir en termes de formation et de communication auprs des
responsables locaux (les mdecins chefs des maternits hospitalires, des
maisons daccouchement et les animateurs du programme PSGA) pour la
promotion et la conduite de lutilisation du sulfate de magnsium.
7. Encourager et soutenir les pratiques de collaboration
interprofessionnelle et inter rseaux.
8. Raliser des visites de coaching pour les sages femmes dans le CHU.
Pour les structures daccouchement : maternits hospitalires et maisons
daccouchement :
29

1. Instaurer des mcanismes de collaboration et de coordination entre
anesthsistes et obsttriciens afin de dclencher la prise de dcision
thrapeutique devant des cas prcis.
2. Veiller la ralisation de Staff.
3. Amliorer le systme de rfrence contre rfrence.
4. Saisir loccasion des audits des dcs maternels pour dbattre de la
gestion des cas de pr-clampsie et dclampsie, et de lutilisation du
sulfate de magnsium.

3. Conclusion:
Notre tude nous a permis de rpondre nos objectifs en termes dapprciation du
niveau dutilisation du sulfate de magnsium par les professionnels de sant dans
les structures daccouchement de la rgion du grand Casablanca, en tant que bonne
pratique visant la rduction de la mortalit maternelle, et en termes didentification
et danalyse des freins qui limitent cette utilisation. Ces freins sont en rapport avec
1) les caractristiques du promoteur (insuffisances de planification et
daccompagnement) ; 2) les caractristiques personnelles des prestataires de soins
(mconnaissance du produit et des modalits de son utilisation) ; et 3) les
caractristiques organisationnelles de prise en charge des cas de pr clampsie et
dclampsie dans les structures daccouchement de la rgion.
Nous esprons avoir apport des claircissements suffisants sur lutilisation du
sulfate de magnsium comme intervention de bonne pratique dans la rgion du
grand Casablanca.
Cependant, dautres recherches sont ncessaires afin de mieux comprendre la fosse
qui perdure entre la diffusion des bonnes pratiques et leurs utilisations effectives
dans nos structures de sant. Une question mrite des investigations savoir :
Quelles stratgies favoriseront le changement de comportement et l'application des
rsultats de recherche dans notre contexte?






30


RFRENCES

Rfrences utilises :
1. Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of
pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British journal of
obstetrics and gynaecology 1992; 99:547-553.
2. Neuf tapes pour laborer une stratgie de passage grande chelle.
Organisation mondiale de la Sant 2011.
3. Crowther C. Magnesium sulphate versus diazepam in the management of
eclampsia: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 110-
117.
4. Khan KS. Sulfate de magnsium et autres anticonvulsivants chez les femmes
prsentant une pr-clampsie : Commentaire de la BSG (dernire rvision : 8
septembre 2003). Bibliothque de Sant Gnsique de l'OMS; Genve :
Organisation mondiale de la Sant.
5. Do women with pre-eclampsia and their babies, benefit from magnesium
sulfate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlied trial.The Magpie
Trial Collaborative Group .The Lancet 2002; 359:1877
6. Sibai BM.Diagnosis, prevention, and managment of eclampsia. Obstet Gynecol
2005; 105:402-10.
7. Fiches dinformation des dcs maternels, 2008, Direction de la Population,
Ministre de la Sant.
8. Service de Protection de la Sant de la Mre (Direction de la Population).
9. Gagnon.J and Al : Barrires et facteurs facilitant lintgration de rsultats
probant aux soins infirmiers en contexte qubcois .Linfirmier clinicienne,
vol.6, no1, 2009.
10. Greenhalgh T , Robert G , F Macfarlane , Bate P , O Kyriakidou . 2004; 82 (4)
:581-629. Diffusion des innovations dans les organisations de service: revue
systmatique et recommandations.
11. Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations, 4th ed. London, NY: Free Press.
12. Dobbins et al: Le modle de diffusion et d'utilisation de la recherche pour la
politique des soins de sant et la pratique. 2002.
13. Pisake Lumbiganon et al., Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and
eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be. Bulletin of the
World Health Organization.2007.
31

14. Contandriopoulos A.P et al. "Savoir prparer une recherche : la dfinir, la
structurer, la financer", les presses de l'universit de Montral, 1990.
15. Yin, R. K. (1984). Case study research: Design and methods (1st ed.). Beverly
Hills, CA: Sage Publishing.
16. Guide de mise en uvre du programme .Prvention, dtection et prise en charge
de la pr-clampsie et de lclampsie .USAID.2011.
17. Aaserud.M et al: Translating research into policy and practice in developing
countries: a case study of magnesium sulphate for pre-eclampsia (2005)BMC
Health Services Research, 5, 68.
18. Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York: W.H.
Freeman and Company.
19. Landry, R., Becheikh, N., Amara, N., Jbilou, J., Halilem, N., Mosconi, E. &
Hammami, H. (2007).Innovations dans les services publics et parapublics
vocation sociale. Qubec : Chaire FCRSS/IRSC sur le transfert de
connaissances et linnovation.
20. Lecompte M.D. et Goetz J.P. (1982), Problems of Reliability and Validity in
Ethnographic Research , Review of Educational Research,vol. 52, p. 31-60.
21. Campbell DT,Degress of freedem and the case study.Comparative Political
Studies 1975;8(2):178 -193.
22. Bryman A. et Belle E. (2003), Business Research Methods, Oxford University
Press. 2003, p. 56.
Rfrences consultes:
Deuxime confrence Nationale de consensus .Prise en charge de la pr-
clampsie et de lclampsie. Avril-2002
Dagenais.C, Universit de Montral Lexprience du Fonds dadaptation des
services de sant (FASS) au Qubec. La Revue de linnovation dans le secteur
public, Volume 10 (3), 2005.
Khan KS. Sulfate de magnsium et autres anticonvulsivants chez les femmes
prsentant une prclampsie : Commentaire de la BSG (dernire rvision : 8
septembre 2003). Bibliothque de Sant Gnsique de l'OMS; Genve :
Organisation mondiale de la Sant.
Eclampsie .Pharmacologie clinique du sulfate de magnsium : Ranimation
des formes graves de pr clampsie .Confrence dexperts de la Socit
Franaise dAnesthsie et de Ranimation .Elsevier Ed, Paris, 2000, pp 107-
128.
32

Girard Bndicte and al. Sulfate de magnsium et pr-clampsie svre :
innocuit en pratique courante dans des indications cibles. Service
Gyncologie-Obsttrique, CHU Clmenceau .EM : 05-2005.
Les facteurs influenant la dissmination et ladoption de lapproche cole en
sant Dveloppement des individus et des communauts. Institut national de
sant publique du Qubec, Universit du Qubec. November 2008.
Denis Jean-Louis, Ph. D. Linnovation clinico-organisationnelle dans les
organisations de sant .Juin 2001
Contandriopoulos A.P et al. "Savoir prparer une recherche : la dfinir, la
structurer, la financer", les presses de l'universit de Montral, 1990
Laurence BARDIN. Analyse de contenu. Presse universitaire de France, 1977
(PUF).
1

ANNEXES

Annexes.1 : Fiche technique sur le sulfate de magnsium
Le sulfate de magnsium (MgSO4) est utilis en milieu mdical depuis 1905 et a
trouv sa place en obsttrique ds 1925. Il sagit dune molcule largement
rpandue dans les pays anglo-saxons et utilise avec beaucoup plus de parcimonie
en France. Sa place initialement revendique dans la tocolyse est, en fait, trs
conteste. Actuellement , son indication est essentiellement la pr clampsie svre
en prvention de lclampsie et surtout en prvention de la rcidive de la crise
dclampsie , il en rduit le risque de plus de 50%.Le Mg SO4 est plus efficace
pour stopper les convulsions que les autres anticonvulsivants notamment le
diazpam (valium

) et la phnytoine (dihydan

).
Sur la base de preuve, lOMS recommande le MgSO4 comme le mdicament le
plus efficace, sr et peu coteux pour le traitement de la pr-clampsie svre et
l'clampsie. Ainsi, les interventions recommandes pour la prvention ou le
traitement de la pr-clampsie et de lclampsie sont rsumes dans le tableau ci-
dessous:
Recommandations Qualit des lments
factuels
Force
Le sulfate de magnsium est recommand pour la
prvention de lclampsie chez les femmes
prsentant une pr-clampsie svre, de
prfrence dautres anticonvulsivants.
Grande Forte
Le sulfate de magnsium est recommand pour le
traitement des femmes atteintes dclampsie, de
prfrence dautres anticonvulsivants
Moyenne Forte
Une cure complte de sulfate de magnsium
par voie intraveineuse ou intramusculaire est
recommande pour la prvention et le
traitement de lclampsie.
Moyenne Forte

Le mode daction exacte du sulfate de magnsium chez la femme pr clamptique
reste encore lucider .Il est probable quil a une action vasodilatatrice crbrale
en sopposant lentre du calcium dans les cellules musculaires lisses.
Les effets secondaires maternels sont habituellement mineurs et surviennent dans
environ 2% des cas. Il sagit de cphale, de flushs, de scheresse buccale ou de
nause. Plus rarement, des troubles visuels, un nystagmus, une hypothermie, des
2

retentions aigues durine ou encore une constipation. Le MgSO4 doit tre stopp en
cas doligurie (<25-30 ml/h), de bradypne (<16 cycles/min) et en cas dabolition
du rflexe rotulien.
La surveillance clinique est suffisante pour dceler un surdosage avec un contrle
horaire des rflexes osto-tendineux, de la frquence respiratoire et de la diurse et
le respect dun protocole strict nentraine pas de complications svres imputables
au traitement.
En cas de surdosage, larrt de la perfusion de sulfate suffit habituellement faire
rgresser les signes cliniques .Dans le cas contraire, linjection dun gramme de
gluconate de calcium en intraveineux correspond lantidote, ce mdicament doit
tre disponible en permanence
.
.

Rfrence :

- Terrone DA and al :A prospective, randomized, controlled trial of high and
low maintenanace doses of magnesium sulfate for actue tocolysis .Am J Obstet
Gynecol 2000;182:1477-82.
- Do women with pre-eclampsia and their babies, benefit from magnesium
sulfate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlied trial.The Magpie
Trial Collaborative Group .The Lancet 2002.
- Sibai BM.Diagnosis, prevention, and managment of eclampsia. Obstet
Gynecol 2005; 105:402-10.
- Khan KS. Sulfate de magnsium et autres anticonvulsivants chez les femmes
prsentant une prclampsie : Commentaire de la BSG (dernire rvision : 8
septembre 2003). Bibliothque de Sant Gnsique de l'OMS; Genve :
Organisation mondiale de la Sant.
- World Health Organisation. Mother baby package: Implementing safe
motherhood in countries. Geneva: WHO; 1994.
- Prvention et traitement de la prclampsie et de lclampsie. Rsum des
recommandations Organisation mondiale de la Sant 2011
- Eclampsie .Pharmacologie clinique du sulfate de magnsium : Ranimation
des formes graves de pr clampsie .Confrence dexperts de la Socit
Franaise dAnesthsie et de Ranimation .Elsevier Ed, Paris, 2000, pp 107-
128.
- Girard Bndicte and al. Sulfate de magnsium et pr-clampsie svre :
innocuit en pratique courante dans des indications cibles. Service
Gyncologie-Obsttrique, CHU Clmenceau .EM : 05-2005.
- Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages
from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1996;103:1035.

3

Annexes.2: Fiche descriptive de lintervention
En vue damliorer la qualit de prise en charge des complications obsttricales,
notamment lhypertension gravidique, le Ministre de la Sant a sign en 2006 un
accord avec lUNFPA pour lacquisition du sulfate de magnsium par le bais de
lUNICEF. Ainsi, en 2007, il y avait eu acquisition et rpartition de 76 500 flacons
du sulfate de magnsium doss 50% lensemble des provinces et prfectures du
royaume y compris les CHU.

Entre temps, le protocole dutilisation du sulfate de magnsium a t labor et
diffus avec une note dinstructions et dinformation sur la tenue dune
tlconfrence par le Dr BOULVAIN (expert de lOMS) sur les modalits
dutilisation du sulfate de magnsium.

En 2008, lAutorisation de Mise sur le March (AMM) du sulfate de magnsium a
t acquise et cette anne a connue le lancement dun deuxime appel doffre
(budget de lEtat) pour lacquisition de ce produit mais la seule socit
soumissionnaire a propos un nouveau dosage 15 %. Lanne 2010 a connue
lintroduction du sulfate de magnsium dans la liste essentielle des mdicaments,
lantidote a t acquis et un nouveau protocole a t labor et diffus.

Aussi, suite aux rsultats du rapport daudit des dcs maternels ,des algorithmes
de bonnes pratiques concernant lhmorragie du postpartum, lclampsie et pr
clampsie, les dystocies et les protocoles dutilisation des sulfate de magnsium ont
t labor et diffus.

Par ailleurs, la sensibilisation des mdecins gyncologues, ranimateurs et sages
femmes des autres rgions sest poursuivie par lorganisation de 2 sessions : une
session en 2009 concernant 2 rgions et une autre session en 2010 au profit de 5
rgions. Au total 500 personnes ont t sensibilises sur lutilisation du sulfate de
magnsium.




4

Annexes.3: Protocole dutilisation du sulfate de magnsium
Forme et prsentation : Ampoules 15% pour 10 ml. Soit 1ampoule = 1,5g = 10
ml (4ml = 0,5g)
Conservation : au fais et au milieu sec labri de la lumire.

Indication Obsttricale : Traitement des cas de pr-clampsie svre et l'clampsie.
Posologie et protocole dutilisation :
1- Voie Intraveineuse (IV) :
Dose de charge : 4 5 g soit 3 ampoules en intraveineuse lente
passer en 20 30 minutes dans 250 ml du srum glucos 5%.
Dose dentretien : 1 2 g/h soit 1 ampoule par heure pendant 24
h.
Si reprise des convulsions : 1 g soit 8 ml en IV lente.

1- Ou bien la Voie Intramusculaire (IM) :
Dose de charge : 10 g (6 ampoules) soit 3 ampoules dans le
quadrant externe suprieure de chaque fesse en ajoutant 1 ml de
solution de lidocane 2% dans la mme seringue (car linjection
IM du sulfate de Mg++ est trs douloureuse).
Dose dentretien : 5 g soit 3 4 ampoules toutes les 4 heures.

Surveillance +++ :
Rflexes ostotendineux : les premiers signes d'un surdosage sont
la disparition des rflexes ostotendineux : Reflexes rotuliens.
Frquence respiratoire qui doit rester suprieure 16
mouvements par minute
Diurse : suprieure au moins 25 ml/h

Effets secondaires : nauses, sensation de chaleur, somnolence, diplopie, asthnie,
troubles de llocution, cphale.

Contre-indications : myasthnie, insuffisance respiratoire,
cardiomyopathie, oligo-anurie.

Prcautions d'emploi : se mfier lors d'un traitement pr-
xistant par inhibiteurs calciques. En cas d'injection rapide on
peut observer une baisse de la pression artrielle systmique.


Surdosage : En cas de surdosage, utiliser lantidote qui est le gluconate de calcium
(dose : 1g en iv), tout en surveillant la frquence respiratoire. Mais
trs rarement on observe un arrt respiratoire et un arrt cardiaque.

NB : Il est recommand chaque utilisateur de confectionner des Kits contenant :
le sulfate de Magnsium, du gluconate de calcium, du Ldocaine 2%, des seringues
jetables

5


Annexes.4 : Monographie de la rgion du grand Casablanca
La Rgion du Grand Casablanca est situe sur la cte Atlantique, au Centre Ouest
du Maroc. Elle stend sur une superficie de 1 140,54 km. La superficie urbanise
est de 227,82 Km2, soit 18,8%. .Son climat est de type ocanique. Sur le plan
administratif la rgion est dcoupe en 11 provinces ou prfectures
darrondissement.
La population du Grand Casablanca est estime en 2008 3 750 500
9
habitants,
soit 12,1 % de la population nationale.
Carte du dcoupage administratif de la rgion du grand Casablanca

Anfa
H Hassani
Ain Chok
Fida
ASHM
Bernoussi
Mohammadia
Mdiouna
Nouaceur
My Rchid
Ben Msik

Offre de soin et ressources humaines du secteur publique10 .Situation 2011:

Etablissements de soins de sant de base
Urbain= 123
Total =133
Rural =10
Etablissements du rseau hospitalier
Gnraux= 11 Total =15
Nombre de lits= 3455 Spcialiss=4
Mdecins Gnralistes
ESSB = 401
Total = 609
Hospitalier = 111
Autres = 37
Collectivits locales =60
Mdecins Spcialistes ESSB=82
Total = 1581 Hospitalier =1471
Autres = 28
Chirurgiens dentistes Total = 133
Pharmaciens Total = 24
Infirmiers qualifis
Urbain= 232
Total = 2120
Rural = 22
Hospitalier =1637
Autres =229
Infirmier auxiliaire
Urbain= 235
Total = 892
Rural = 10
Hospitalier =625
Autres =22


9
: Projections dmographiques - C.E.R.E.D.
10
: Prsentation de la rgion Site Web du Ministre de la Sant
6

Loffre de soins en matire de matrnit est compose de :
- 10 structures daccouchement assurant des Soins Obsttricaux dUrgence
Complets (SOUC) couvrant lensemble des provinces et prfectures
darrondissement lexception de la province de Mdiouna.
- 6 structures daccouchement offrant des Soins Obsttricaux dUrgence de
Base (SOUB) et un Centre Hospitalier Universitaire.
- Le Centre Hospitalier Universitaire CHU Ibn Rochd.
En se rfrant aux donnes de la rgion sur les ressources humaines en fonction
dans les structures daccouchement de la rgion lexception du CHU Ibn Rochd.
Leffectif est compos de
- 40 gyncologues obsttriciens ;
- 20 anesthsistes ranimateurs ;
- 118 sages femmes en fonction dans les maternits hospitalires;
- 11 mdecins gnralistes ;
- 22 sages femmes exerant dans les maisons daccouchement.

















7

Annexes.5: Questionnaire auto administr

Questionnaire destin aux professionnels de sants au niveau des
structures daccouchement de la rgion du Grand Casablanca sur
lutilisation du sulfate de Magnsium

Nom Code
Province/Prfecture
Nom de ltablissement sanitaire
Catgorie de ltablissement sanitaire
CSCA ..1
CSUA ..2
Maternit .3
CHU .4

Date de linterview
/____/_____/_________/
jj mm aaaa



Encercler la rponse que vous jugez juste.

No Question Modalit Passer
Q1 Profil de la personne
enqute
Gyncologue obsttricien ........................ 1
Ranimateur anesthsiste ......................... 2
Mdecin gnraliste ................................. 3
Sage femme ............................................. 4


Q2 Votre sexe : homme .....................................................1
femme ......................................................2

Q3 Votre ge .................


Q4 Nombre dannes de
pratique :
Moins de 5 ans ..........................................1
Entre 5 -10ans ...........................................2
Entre 10-15ans..........................................3
Plus de 15 ans ..........................................4


Q5 A votre avis, quel est le rang
de la pr clampsie dans la
mortalit maternelle au
Maroc ?
1re cause ..1
2me cause .2
3me cause .3
Autres prciser
...4

__________________________________
_

Q6 Citez les principales
complications de la pr
clampsie
_____________________________
_____________________________
______________________________

Q7 Selon vous, quelle est la
conduite tenir devant une
HTAG qui se prsente
votre tablissement ?
Prise en charge locale...... ....1
Evacuation .............2
1>>Q10

Q8 Si vacuation, est ce que
vous procder administrer
un traitement particulier ?


Oui.............................................................1
Non............................................................2
.

8

No Question Modalit Passer
Q9 Si oui, le quelle .....................................................................
Si le sulfate de magnsium nest pas cit
(passer la question Q 13)

Q10 Si prise en charge locale
prcisez par qui ?
__________________________
___________________________
____________________________

Q11 Quels sont les mdicaments
que vous utilisez face
lHTAG ?

Antihypertenseur ................1
Anticonvulsivant ..............2
Autres prciser ............3
____________________________

Q12 Si antihypertenseur ou
anticonvulsivant, prcisez le
quel ?
____________________________
Si le sulfate de magnsium nest pas cit
(passer la question Q 13)

Q13 Connaissez-vous le sulfate
de magnsium ?
Oui .... 1
Non ........2
1>>Q14
Q14


Avez-vous reu une
formation sur le sulfate de
magnsium ?

Oui .... 1
Non ....2


Q 15 Si oui, quel niveau ? Central ... .1
Rgional .......2
Provincial..3

Q 16 Quand ? Formation SONU ....1
Formation sur le SMG .2
Autres prciser ..3
_________________________________

Q 17 Actuellement, est-ce que le
Sulfate de Magnsium est
disponible dans votre
formation ?
Oui
.. 1
Non
..2

Q 18 Est-ce que vous avez la
circulaire du Ministre de la
Sant sur le Sulfate de
Magnsium ?

Oui
..... .1
Non
..2

Q 19 Est-ce que vous disposez du
protocole dutilisation du le
Sulfate de Magnsium ?

Oui ..... .1
Non ..2


Q 20
Si oui, quand est ce quil est
utilis ?
Cas Pr clampsie .A
Cas Pr clampsie svre ...B
Cas dclampsie ......C
Selon les directives du mdecin traitant D
Autres prciser .E
____________________________


Q 21
Quelle est votre attitude vis-
-vis de lutilisation du
sulfate de magnsium dans
votre structure ?
Favorable...................................................1
Dfavorable...............................................2

1>> Q29
2>> Q22

Q 22 tes-vous en accord avec le
protocole dutilisation du
sulfate de Magnsium ?
Oui ..... .1
Non ..2

2>> Q 26
Q 23 Estimez-vous capable
dutiliser le sulfate de
magnsium ?
Oui
..... .1
Non
..2

9

No Question Modalit Passer
Q 24 Avez-vous des doutes quant
au bnfice en cas
dutilisation du sulfate de
magnsium ?
Oui ..... .1
Non ...2

Q 25 tes-vous assez motiv pour
modifier votre conduite
tenir routinire quant la
prise en charge de lHTAG ?
Oui ..... .1
Non ...2

Q 26
Si vous tes en dsaccord
avec le protocole du sulfate
de magnsium, est ce que :
- Sur contenue du protocole ? ............1
- Par principe utiliser un protocole ?..2

1>>Q 27
2>>Q27


Q 27
Si sur le contenue, est ce
que cause de :
- l'applicabilit la population cible......1
- Lindication........................................2
- la balance bnfice-risque juge
dfavorable..........................................3
- l'inconfort potentiel pour le patient.....4
- Autres..................................................5



Q 28
Si sur le principe, cest
parce que vous pensez que
les protocoles sont
gnralement
- jugs trop simpliste ............................1
- entravent l'autonomie du
prestataire............................................2
- peu pratiques utiliser........................3
- trop rigides d'application....................4
- reprsentent une synthse
subjective............................................5
- Ne sont pas commode.........................6
- Autres.................................................7

Q 29

Utilisez-vous le sulfate de
magnsium pour la prise en
charge des cas de pr
clampsie svre et
dclampsie ?
Oui .... 1
Non ...2

1>>Q 30
2>>Q29


Q 30
A votre avis, il y a-t-il les
facteurs qui peuvent
expliquer le fait que vous
nutilisez pas le sulfate de
magnsium ?
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................

Q 31 tes-vous satisfait de
lutilisation du MgSO4 ?

Oui .... 1
Non .....2

Q 32 Si lindication se prsente,
continuez-vous utiliser le
MgSO4 ?
Oui .... 1
Non .....2



Merci pour votre collaboration.
10

Annexes.6 : Rpartition des entrevues par catgories de rpondants

Site / acteur Nombre dentretiens
Direction de la Population 1
Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires 1
Direction Rgionale de sant du grand Casablanca 1
Dlgus prfectoraux 2
Mdecins chef du SIAAP 2
Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd 2
Chef de service de maternit au niveau de SOUC 8
Pharmacien en fonction au niveau de SOUC 1
Ranimateur au niveau de SOUC 2
Mdecin gnraliste en fonction dans des maisons
daccouchement (SOUB)
2
Total 22





Annexes.7 : Nombre et profil des participants dans les focus group

Nombre de
focus group
Nombre et profil des participants
Site 1 1 5 gyncologues
1 6 sages femmes en fonction dans une maternit
hospitalire,
Site2 1 4 sages femmes en fonction dans une maisons
daccouchement
Site 3 1 2 mdecins gnralistes, 3 sages femmes et la major
dune maison daccouchement.


11

Annexes.8 : Grille dentretien

PREAMBULE
Bonjour, nous vous remercions de nous recevoir aujourdhui et de nous consacrer
du temps. En quelques mots, l'entretien fait partie de notre mmoire de fin dtude
pour lobtention de diplme en Administration Sanitaire et Sant, filire : Gestion
des programmes de sant.
Notre travail, recherche a pour but danalyser lutilisation du sulfate de magnsium
au niveau de la rgion du grand Casablanca comme une action de bonne pratique.
Le contenu de cet entretien restera absolument confidentiel. Nous vous proposons
de l'enregistrer pour faciliter notre discussion et viter des erreurs dans notre prise
de notes.
La dure de l'entretien en devrait en principe pas excder trente minutes.
Avez-vous des questions ?
A. Variables indpendantes :
1. les attributs perus du sulfate de magnsium: Par les professionnels
de sant
Question principale : Comment vous voyez lutilisation du sulfate de magnsium
pour la prise en charge des cas de PE/E ?
(Cela revient identifier les attributs donns au sulfate de magnsium en tant que
professionnel de sant uvrant dans une quipe professionnelle savoir)
a) Lavantage relatif
Relance :
1. Pensez vous que le sulfate de magnsium est prometteur et a un effet positif
sur la sant de la mre ?
2. A votre avis lutilisation du sulfate de magnsium apportera un plus ce que
vous utilisez dj ?
b) La compatibilit
Relance :
3. A votre avis lutilisation du sulfate de magnsium est- t- elle compatible avec
la volont de votre tablissement rduire les cas de dcs maternel et
damliorer la prise en charge de la complication obsttricale ?
4. Est-ce que lutilisation du sulfate de magnsium dans votre tablissement est
en accord avec votre faon de concevoir la prise en charge de la
complication obsttricale notamment lclampsie et la pr clampsie
svre ?
5. Pensez vous que la conjoncture actuelle est tout fait propice
lintroduction de lutilisation du sulfate de magnsium dans les structures
daccouchement ?
c) La complexit
Relance :
12

6. Comment vous percevez lapplication et loprationnalisation du protocole
du sulfate de magnsium ?
7. Est-ce-que le protocole et lutilisation du sulfate de magnsium ont intgr
votre tablissement ?
2. les rseaux dchanges (les rseaux dinfluences intra ou extra
structures)
Question principale : Comment vous voyez la gestion de la prise en charge des
cas de PE /E dans votre tablissement et dans votre prfecture et rgion ?
d) La filire de soin :
Relance :
8. A votre avis comment lorganisation et la disposition de loffre de soin dans
votre province / prfecture influence -t- elle la prise en charge des cas
dclampsie et lutilisation du sulfate de magnsium votre niveau ? y a-t-il
une collaboration inter organisationnelle ?
e) Les contacts interpersonnels et la coordination des activits :
Relance :
9. Ralisez-vous des staffs dans votre structure pour dbattre de la prise en
charge des cas dclampsie et de pr clampsie svre et de lutilisation du
sulfate de magnsium ?
10. Avez-vous eu des contactes (directs ou indirects) avec (le SIAAP), la
direction rgionale ou centrale (Direction de la Population, DHSA)
concernant lutilisation du sulfate de magnsium ?
f) Le rle des leaders :
Relance :
11. A votre avis y a-t-il des personnes (leaders) qui ont contribues
positivement lintroduction et lutilisation du sulfate de magnsium dans
votre tablissement ? comment elles ont agi ?
3. les facteurs lis au systme doffre : Direction de la population (SPSM)
g) Caractristiques du promoteur :
Question principale : Es ce que votre service est le responsable le promoteur de
lintroduction de lutilisation du sulfate de magnsium ?
Le leadership :
Relance :
12. A votre niveau, vous assurez le suivi de lutilisation du sulfate de
magnsium par les professionnels de sant ? comment ?
13. Durant la dernire anne, avez-vous introduit la gestion et le suivi du sulfate
de magnsium dans vos activits ?
14. Si vous deviez parler de lutilisation du sulfate quelle information pourriez-
vous donner?
15. Si vous aviez faire part de votre point de vue sur lutilisation du sulfate de
magnsium par les prestataires, pensez vous que vous pourriez les
influencer?
16. Si les prestataires, les gestionnaires et les partenaires du Ministre de la
Sants veulent de l'information concernant lutilisation du sulfate de
magnsium, est-ce qu'ils vous sollicitent?
13

17. A votre niveau, quelle limite tes-vous sensible lgard des besoins et
perspectives des utilisateurs du sulfate de magnsium ?
La croyance dans les bienfaits du sulfate de magnsium :
Question principale : Actuellement, comment vous voyez lintrt du sulfate
de magnsium pour la prise en charge des cas de PE/E ?
Relance :
18. Comment vous voyez actuellement lintroduction du sulfate de magnsium
dans les structures daccouchement ?
19. 5 ans aprs lintroduction du sulfate de magnsium, croyez-vous ce
produit ?
20. Avez-vous prvus des actions envers lutilisation du sulfate de magnsium
dans le future (2012) ? (engagement)
les comptences de gestion :
Relance :
21. Pensez-vous que votre service dispose des ressources ncessaires pour
assurer le suivi de lutilisation du sulfate de magnsium ?


TRANSITION
Vous venez de nous parler de diffrentes caractristiques de votre service.
Nous allons maintenant les caractristiques organisationnelles du
systme doffre.
h) Caractristiques organisationnelles du systme doffre :
Question principale : Comment vous assurez la gestion de lintroduction du
sulfate de magnsium ?
Relance :
22. Selon vous, comment vous assurez le suivi et laccompagnement de
lintroduction du sulfate de magnsium, notamment dans la rgion du grand
Casablanca ?
23. Comment la rgion a contribue lintroduction de lutilisation du sulfate de
magnsium ?
24. Selon vous, quelles sont les caractristiques organisationnelles qui peuvent
tre considres comme des barrires ou des facilitateurs lutilisation du
sulfate de magnsium ? et ce, au niveau de :
Lintgration de lutilisation du sulfate de magnsium dans les
activits existantes
Lexistence dun systme technique de soutien aux niveaux
national, rgional et provincial responsable de la formation et de
laccompagnement
la collaboration inter-organisationnelle.
4. les facteurs lis au systme dusage : les professionnels de sant/
filire de soin
Question principale : Comment vous voyez lutilisation du sulfate de
magnsium ?
i) Caractristiques des utilisateurs potentiels :
14

Question principale : A votre avis quels sont les lments qui vous ont amen
utiliser (ou ne pas utiliser) le sulfate de magnsium ?
25. Selon vous quels sont les justifications qui vous ont amen utiliser le
sulfate de magnsium pour la prise en charge des cas dclampsie et de pr
clampsie svre ?
Relance :
Linsatisfaction ressentie lgard de pratiques antrieurs,
la croyance dans le bien-fond de lutilisation du sulfate de
magnsium
Votre motivation et celle de votre quipe
le sentiment davoir la capacit utiliser le sulfate de magnsium
(Avoir les habilets dapprentissage, lefficacit personnelle perue,
les connaissances, les comptences, perception dun soutien par les
collgues et la direction ainsi que la formation et laccompagnement.
La disposition dune quipe de travail, son htrognit, sa stabilit,
ses comptences
La comprhension partage de lintrt de lutilisation du sulfate de
magnsium.
Question principale : A votre avis quels sont les freins lutilisation du sulfate de
magnsium ?
TRANSITION
Vous venez de nous parler de vos caractristiques. Nous allons maintenant
parler des caractristiques organisationnelles de votre tablissement
j) caractristiques organisationnelles du systme dusage :
Question principale : A votre avis quelles les freins dordre organisationnels qui
limitent lutilisation du sulfate de magnsium ?
Relance :
26. A votre niveau la dcision dadopter lutilisation du sulfate de magnsium
repose t- elle sur une dcision individuelle ou collective ?
27. A votre avis, est-ce-que les caractristiques de lquipe auraient une
influence importante sur ton adoption de lutilisation du sulfate de
magnsium
(La composition de lquipe, son htrognit, sa stabilit, ses
comptences, lexistence dun leadership au sein de ltablissement, de
mme que sa comprhension partage de lintrt du sulfate de magnsium)
28. A votre niveau, comment vous voyiez votre capacit incorporer
lutilisation du sulfate de magnsium dans votre conduire tenir de la
PE/E ?
29. Est ce que lintroduction de lutilisation du sulfate de magnsium est
compatible avec les objectifs de votre tablissement en matire de rduction
de mortalit maternelle ?
30. Est-ce que vous pensez que vous avez eu toute linformation ncessaire
concernant lutilisation du sulfate de magnsium ?
31. A votre avis est ce que le caractre obligatoire dutiliser le sulfate de
magnsium est un lment pour son utilisation ?
32. Est-ce que vous considrez que votre tablissement offre un cadre et un
contexte soutenant lgard de lintroduction dune bonne pratique telle que
lutilisation du sulfate de magnsium ? (Un contexte favorisant
15

lapprentissage, le partage dinformations, la rflexivit et lintgration des
nouvelles connaissances gnres dans la pratique).
33. A votre avis quelles sont les lments dordre organisationnel qui ont facilit
ladoption de lutilisation du sulfate dans votre dpartement ? (La
collgialit, une autorit partage parmi les collgues, un leadership positif
de la part du directeur ...)
5. les facteurs lis au contexte externe.
Question principale : Comment les facteurs contextuelles interviennent dans le
sens de favoriser ou non lutilisation du sulfate de magnsium ?
Elments de relance :
34. Est-ce que la politique actuelle du ministre la sant en matire de la
maternit sans risque encourage ladoption des bonnes pratiques,
notamment lutilisation du sulfate de magnsium ?
35. Est-ce le rglement en vigueur favorise lutilisation du sulfate de magnsium
par les sages femmes ?
36. Pensez vous que la dynamique qui rgne dans la rgion influence ladoption
du sulfate de magnsium par les prestataires ?
Merci de votre collaboration







16

Variables Items Modes de collecte Sources
dinformation
Lutilisation du sulfate
de magnsium par les
professionnels de sant



Evaluer ltat de :
La connaissance :
Etat de connaissance de l'existence du produit, du protocole
et de la circulaire sur lutilisation du sulfate de magnsium.

La persuasion : Se faire une ide favorable ou dfavorable
sur lutilisation du sulfate de magnsium.
Limplantation ou lutilisation : Affirmation de
lutilisation ou non du sulfate de magnsium
La confirmation : Confirmer ou non la dcision prise
auparavant dadopter lutilisation du sulfate de magnsium
travers :
1. La satisfaction ou non de lutilisation du sulfate de
magnsium
2. Maintenir ou non lutilisation du sulfate de magnsium



LE
QUESTIONNAIRE

Gyncologues-
obsttricien,
anesthsiste-
ranimateur, mdecins
gnralistes, sages
femmes.
Les attributs perus du
sulfate de magnsium
par les professionnels
de sant
Est i mer t ravers l a percept i on de :
- Lavantage relatif : Perception que lutilisation du sulfate de
magnsium est plus prometteuse par rapport ce qui se faisait
auparavant
- La compatibilit : lutilisation de sulfate de magnsium est
compatible avec les besoins / objectifs des prestataires et des
LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURES /
LE FOCUS
GROUPE + le
Gyncologues-
obsttricien,
anesthsiste-
ranimateur, mdecins
gnralistes, sages
Annexes.9: Oprationnalisation des variables et outils de recueil des donnes

17


11
: Lorsque deux modes de collecte sont utiliss simultanment pour documenter la mme catgorie de facteurs, nous utilisons le signe + ; les majuscules indiquent la primaut dune mthode sur
une autre qui est alors crite en minuscules (ex. : ENTRETIENS SEMI-STRUCTURS + le questionnaire).
structures daccouchement.
- La complexit : Lutilisation du sulfate de magnsium est perue
comme tant simple comprendre et utiliser
- La visibilit : lutilisation du sulfate de magnsium ou les
rsultats de celui-ci, sont observables.

questionnaire
11
femmes.
Les caractristiques
personnelles et
organisationnelles du
systme dusage
(Les professionnels de
sant et les structures
daccouchement)
Est i mer auprs des ut i l i sat eurs :
- leur motivation,
- le rle des leaders et des paires,
- lexistence ou non de travail dquipe et de coordination des
activits,
- leur insatisfaction des pratiques actuelles,
- lorganisation de la prise en charge de la complication
obsttricale (filire de soin).


LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURES /
LE FOCUS
GROUPE + le
questionnaire
Gyncologues-
obsttricien,
anesthsistes-
ranimateurs,
mdecins gnralistes,
sages femmes.
Les caractristiques du
systme doffre : le
promoteur (le Service de
Protection de la Sant de
la Mre, la rgion, les
prfectures) et
linfrastructure de
Se rendre compt e de :
- La sensibilit du promoteur lgard des besoins et aux
perspectives des utilisateurs
- La croyance dans les bienfaits du sulfate de magnsium,
- De son engagement
- lexistence de systme de suivi et de soutien (formation
et accompagnement).

LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURES

Responsables des
Services Centraux du
Ministre de la sant
(DP, DHSA ) et les
prestataires

18

soutien (le CHU) - la disponibilit de canaux de communications telles que
la sensibilisation et linformation

Les caractristiques
lies au contexte
externe
Apprci er :
- la politique touchant la sant de la mre et limplantation
des bonnes pratiques (Plan dAction du MS),
- le climat social,
- la lgislation
LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURES
+ANALYSE
DOCUMENTAIRE

- Responsables
nationaux et
rgionaux
- Les mdecins chef
des maternits
hospitalires
- Les mdecins chef
des CSUA
- Les mdecins chef
du SIAAP
19

Annexes.10 : Rpartition des professionnels de sant interviews
(effectifs et en %) par prfectures/province et par tablissement
sanitaire

Prfecture / Province Etablissement
sanitaire
Effectif (%)
AIN CHOCK Hpital Med Sekkat 12 9.4%)
AIN SBAA Hpital Med V 4 3.1%)
ANFA Hpital My Youssef 13 (10.2%)
BEN MSICK CHP Ben MSick 16 (12.5%)
EL FIDA MERS
SULTAN
Hpital Bouafi 15 (11.7%)
HAY HASSANI Hpital El Hassani 9 (7.0%)
HAY MOHAMMADI Hpital Med V 2 (1.6%)
MEDIOUNA Tit Mellil 13 (10.2%)
MOHAMMADIA Hpital My Abdellah 9 (7.0%) 15 (11.7%)
Ain Harouda 6 (4.7%)
MY RACHID Hpital My Rchid 9 (7.0%)
NOUACER Hpital My El
Hassan
10 (7.8%) 13 (10.2%)
CSCA 3 (2.3%)
SIDI BERNOUSSI Hpital El Mansour 7 (5.5%)
Total 128 (100.0%)

20

Annexes.11 : Caractristiques socio dmographiques des personnes
enqutes
Effectif (%)
Profil
Sage femme
Maternit hospitalire
Maison daccouchement
Gyncologue-obsttricien
Anesthsiste-ranimateur
Mdecin- gnraliste

88 (68.0%)
72 (56,2%)
16 (12,5%)
23 (18.0%)
10 (7.8%)
7 (5.5%)
Sexe
Fminin
Masculin
103 (80.5%)
22 (17.2%)
Age
Minimum
Maximum
Moyenne

< 30 ans
[30-40[
[40-50[
50 ans


26
56
38.5

8 (6.2%)
52 (40.6%)
50 (39.1%)
17 (13.3%)
Nombre dannes de pratique
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart type
< 5 ans
[5-10[
[10-15[
[15-20[
[20-25[
25 ans

4
29
13

4 (3.1%)
46 (35.9%)
54 (42.2%)
9 (7.0%)
9 (7.0%)
6 (4.7%)
21






Annexe 12: Rpartition des professionnels de sant utilisant le sulfate de magnsium (MgSO4
+
) par structure et par profil


Etablissement
s sanitaires
Gyncologues
obsttriciens
Ranimateurs
anesthsistes
Mdecins
gnralistes
Sages femmes Total
Effectif Nombre
utilisant le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant
le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant
le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant
le
MgSO4
A 5 2 1 1 0 0 9 2 15 5
B 1 1 0 0 0 0 8 5 9 6
C 2 1 0 0 0 0 5 2 7 3
D 1 1 1 0 0 0 7 4 9 5
E 2 0 2 1 0 0 6 0 10 1
F 0 0 0 0 3 1 10 6 13 7
G 2 0 1 0 0 0 13 7 16 7
H 3 3 1 1 1 0 7 4 12 8
i 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1
J 3 0 1 0 0 0 5 3 9 3
K 2 1 3 2 0 0 8 2 13 5
L 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0
M 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0
N 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0
Total 23 10 10 5 7 1 88 35 128 51

22

CURRICULUM VITAE


Etat civil

Nom
Prnom
N le
Situation
Grade


BENAZZOUZ
MOHAMMED
6 Aout 1968 sal
Mari ; pre de 2 enfants
Mdecin hors grade
Formation universitaire
1997 Doctorat en Mdecine, Facult de Mdecine - Rabat

1990 Baccalaurat, Srie : Sciences Exprimentales, Lyce Al ayoubi, Sal

Exprience professionnelle
Depuis
Septembre 2006
Cadre au niveau du Service de la Protection de la Sant de la Mre/
Division de la Sant de la Mre et de lEnfant / Direction de la
Population, Rabat
Fvrier 1998-
Aout 2006
Mdecin Chef praticien au Centre de Sant Communal de Moulay
Bousselham, Province de Kenitra
Stage et Formations complmentaires
Avril 2010 Participation Rabat dans un workshop sur la pharmacovigilance au
Maroc.
Juin 2009 Participation une formation au suivi valuation axe sur les
rsultats
Novembre-
Dcembre 2008
Participation au Japon un stage sur ltablissement dun
programme National de dpistage de maladies congnitales.
Janvier 2008 Participation au premier cours francophone en monitoring et
valuation des programmes de sant maternelle et nonatale- INAS-
Rabat.
Juin 2007 Participation Rabat une formation sur lEpi Info.
Avril 2007 Participation Rabat une formation sur la gestion de projet.