PLEURITIS

I. PENDAHULUAN Pleura adalah kantung berlapis dua yang menahan paru-paru dan memisahkannya dari dinding dada, diafragma, dan hati. Pleura merupakan membran serosa yang menyelimuti paru-paru. Pleura ada dua macam yaitu pleura parietal yang bersinggungan dengan rongga dada (lapisan luar paru-paru) dan pleura visceral yang menutupi setiap paru-paru. Diantara kedua pleura terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pelekatan dada dengan paru-paru.1 Pleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru dan dada (pleura) yang menyebabkan rasa sakit di dada. Radang pleura dapat berlangsung secara akut, atau kronik, dengan ditandai perubahan proses radang, biasanya disertai dengan empiema,. Pada yang berlangsung akut penderita mengalami kesakitan waktu bernafas hingga pernafasan jadi dangkal, cepat serta bersifat abdominal. Sedangkan perlangsung yang kronis, terjadi pada waktu istirahat dan tidak tampak adanya perubahan pada proses pernafasannya. Bila disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut pleuritis kering.2 Pleuritis bisa sembuh sendiri atau semakin memburuk, sehingga cairan harus dikeluarkan dari paru-paru. Pada beberapa orang, pleuritis berkembang menjadi jaringan parut yang disebut adhesi setelah mereka mengalami pleuritis. Mereka kemudian memiliki sakit kronis atau sesak napas.2 Dari data yang didapatkan bahwa dari 60% kasus yang diakibatkan oleh cairan, 25% disebabkan oleh kasus purulen, 15% kasus perdarahan, dan tuberkulosis merupakan penyebab yang paling sering dengan 37% kasus.3 Untuk mendiagnosis penyakit ini dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang lainnya.4

ANATOMI Pleura terdiri dari 2 membran serosa, salah satu yang melindungi paru (pleura visceral) dan yang satu meliputi dinding dada bagian dalam (pleura parietalis).Permukaannya saling melekat di atas satu sama lain, memfasilitasi gerakan paru selama berbagai tahapan respirasi. Diantara kedua lapisan tersebut ada sekitar 10-20 ml cairan bening yang berfungsi sebagai pelumas antara lapisan. Cairan terus diserap dan digantikan, terutama melalui lapisan

luar dari pleura. Tekanan di dalam pleura adalah negatif dan menjadi bahkan lebih negatif selama inspirasi (menghirup). Tekanan menjadi kurang negatif selama ekspirasi (menghembuskan). Oleh karena itu, ruang antara dua lapisan dari pleura selalu memiliki tekanan negatif.
5

Transisi antara parietalis dan visceral pleura adalah pada hilus paru atau

akar paru-paru. Pada tingkat ini, refleksi meliputi konstituen hilus, kecuali inferior, yang mana refleksi meluas ke diafragma dan disebut triangular atau ligamen pulmonary inferior. 6 Pleura parietal lebih kompleks anatomisnya daripada pleura visceral, karena mencakup sepenuhnya permukaan dalam dinding dada melalui lapisan berserat yang dikenal sebagai fasia endothotracic.6

Gambar1. Pleura II. ETIOLOGI Penyebab dari pleuritis adalah: 1. Infeksi virus Infeksi virus merupakan penyebab yang paling tersering menyebabkan pleuritis. Virus yang diketahui sering menyebabkan terjadinya pleuritis adalah virus influenza, parainfluenza, coxackievirus, respiratory synctyal virus, mups, cytomegalovirus, adenovirus, dan virus Ebstein-barr.7 2. Infeksi bakteri Bakteri strptococcus dan staphylococcus.Meticillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) adalah jenis bakteri yang telah resiten terhadap antibiotik dan merupakan

penyebab umum dari pleuritis yang disebabkan oleh bakteri, yang mana paling sering didapatkan pada pasien yang dirawat di rumah sakit.8 3. Tuberkulosis Merupakan infeksi primer dari bakteri mycobacterium tuberculosa serta menyerang populasi yang lebih muda.9 4. Emboli paru Emboli paru adalah penyebab yang paling sering mengancam nyawa, ditemukan dalam 5 sampai 20 persen pasien yang hadir ke gawat darurat dengan nyeri pleuritik.7 5. Inhalasi bahan kimia atau zat beracun: paparan terhadap beberapa agen pembersih seperti amonia. 6. Collagen Vascular Disease: lupus, rheumatoid arthritis. 7. Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru-paru atau kanker payudara ke pleura 8. Tumor pleura: mesothelioma atau sarkoma 9. Atherosclerosis: gagal jantung. 10. Obstruksi saluran getah bening: sebagai akibat dari tumor paru. 11. Trauma: patah tulang rusuk atau iritasi dari rongga dada yang digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleura di dada. 12. Obat-obatan tertentu: obat-obatan yang dapat menyebabkan sindom seperti lupus (seperti hydralazine [Apresoline], Procan [Pronestyl, Procan-SR, Procanbid - merek ini tidak lagi tersedia di AS], phenytoin [Dilantin], dan lain-lain). 13. Proses abdominal: seperti pankreatitis, sirosis hati, penyakit kandung empedu, dan kerusakan limpa. 14. Pneumotoraks: udara di dalam rongga pleura, terjadi secara spontan atau dari trauma. Di bawah ini merupakan etiologi nyeri pleuritik berdasarkan onsetnya: Onset Akut (menit sampai jam) Etiologies Infark miokard Emboli paru Pnumothoraks spontan Trauma Subakut (hari sampai jam) Infeksi Proses inflamasi kronik (hari sampai minggu) keganasan

Onset

Etiologies Arthritis rematoid Tuberkulosis

Berulang

Familial Mediterranean fever Tabel 2. Etiologi nyeri pleuritik7

III. PATOMEKANISME Pleura visceral tidak mengandung nociceptors atau reseptor nyeri sedangkan pleura parietal yang diinervasi oleh saraf somatik akan terangsang ketika pleura parietal meradang. Peradangan yang terjadi di pinggiran parenkim paru dapat dibawa ke dalam ruang pleura dan melibatkan pleura parietal, sehingga mengaktifkan reseptor nyeri somatik dan mengakibatkan nyeri pleuritik. Pleura parietal diluar tulang rusuk dan setiap aspek lateral hemidiaphragma diinervasi oleh saraf interkostal. Nyeri terlokalisir pada distribusi kulit dari saraf-saraf. Saraf menginervasi kebagian tengah dari setiap hemidiaphragma, dan ketika terjadi rangsangan maka timbul rasa nyeri yang menjalar ke salah satu sisi leher atau bahu.7

IV. GEJALA KLINIS Tanda dan gejala klinis yang dapat ditemukan: Nyeri dada ketika menghirup dan menghembuskan nafas ( diantara pernafasan tidak dirasakan nyeri)10, dan nyeri bertambah parah dari hari ke hari11 Takipneu Batuk darah

Nyeri yang bersifat tajam yang disebabkan oleh peradangan di selaput dada. Yang diperberat oleh batuk, bersin, dan bernafas, khususnya bila bernafas dalam. Nyeri biasanya menghilang karena cairan pleura yang berada dalam pleura berfungsi sebagai pelumas. Namun, jika cairan tersebut menumpuk, terjadi tekanan pada paru-paru, kompresi dan mengganggu fungsi, sehingga menyebabkan sesak napas. Jika cairan dalam pleura terinfeksi, tanda dan gejala yang muncul, bisa seperti demam batuk dan menggigil mungkin muncul.10

V. DIAGNOSIS a. Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ
yang terlibat. Pada pleuritis akibat tuberculosis paru, kelainan yang didapat tergantung dari luas kelainan struktur paru. Pada permulaan penyakit umumnya sulit menemukan kelainan. Kelainan pada paru umumnya terletak didaerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amorfik, suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.2

Permukaan dari pleura parietal dan visceral yang biasanya halus menjadi kasar
karena peradangan. Seperti permukaan yang bergesekan satu sama lain, suara menggaruk kasar, atau menggosok gesekan, dapat didengar saat inspirasi dan ekspirasi. Friction rub ini adalah gambaran khas dari pleuritis. Hal ini juga dapat terjadi pada sekitar 4 persen pasien dengan pneumonia dan 4 persen pasien dengan emboli paru. Temuan fisik tambahan pada pemeriksaan paru mungkin termasuk suara napas menurun, rales, dan egophony, terutama pada pasien dengan penyebab pneumonia.
7

Temuan pemeriksaan fisik lainnya yang menimbulkan kecurigaan klinis untuk

kondisi tertentu termasuk gesekan pericardial karena perikarditis dan hiperresonansi dan penurunan gerakan dinding yang terjadi pada

pneumothorax.Temuan pemeriksaan fisik terkait dengan kondisi yang mengancam jiwa yang menyebabkan nyeri pleuritik tercantum dalam Tabel 1 , pemeriksaan fisik lanjut diarahkan sesuai etiologi berdasarkan anamnesis.7 Diagnosis Gangguan jaringan ikat Anamnesis Sebelum didiagnosis dari LES , rhematoid arthritis, atau gangguan jaringan ikat lainnya harus menimbulkan Pemeriksaan Fisis Hasil tes diagnostik yang selektif Menurunnya suara Foto Thoraks: efusi pleura yang nafas unilateral maupun bilateral , efusi yang eksudatif ( rhematoid arthritis ditandai dengan kadar glukosa yang rendah [40mg/dl(2.2 mmol/L)], tingkat dehidrogenase

Diagnosis

Anamnesis kecurigaan, tapi nyeri dada mungkin diawali oleh demam.

Pemeriksaan Fisis Hasil tes diagnostik yang selektif laktat meningkat[>700 U/L], dan pH menjadi asam [7,2]

Obat yang menginduksi pleuritis

Penggunaan obat yang Kemungkinan

Foto thoraks: mungkin normal

menginduksi penyakit terjadi penurunan atau menunjukkan infiltrat, efusi pleura. suara nafas, pleural pleura. friction rub

Familial

Demam episode

Diantara episode terdapat suhu

Peningkatan reaktan fase akut (LED,CRP, WBC, fibrinogen)

Mediterranean berulang (1-4 hari) fever yang berhubungan

normal: temperatur analisis mutasi gen positif untuk

perut, dada, atau nyeri 100 sampai 104 F MEFV sendi atau eriseplasseperti kulit. (38 to 40 C) dan tanda dari serositis (seperti, peritonitis, pleura dan/atau pericardial friction rub), temuan lain yang dapat ditemukan: pembengkakan pada sendi, eritema unilateral diatas permukaan kaki dan di pergelangan kaki. Postcardiac injury syndrome Riwayat pernah menderita sakit jantung, dyspnea, nyeri pleuropericardial. Pleuritis Riwayat kontak Suara nafas Pleura dan/atau Foto Thoraks: dapat terlihat efusi

pericardial friction pleura, efusi eksudatif Elevated rub; penurunan suara nafas. ESR, kelainan elektrokardiografi leukositosis yang mirip dengan perikarditis Foto Thoraks: efusi pleura

Diagnosis Tuberculosa

Anamnesis

Pemeriksaan Fisis Hasil tes diagnostik yang selektif

dengan penderita TB, menurun pada satu unilateral dari yang kecil-sedang, demam ringan, penurunan berat badan. sisi efusi eksudatif dengan peningkatan kadar adenosin deaminase (>40 sampai 60 U/L), didapatkan Granuloma caseous pada biopsi kultur.

Pleuritis Viral Ada riwayat penyakit Pernafasan yang pernafasan, cepat dan dangkal, pleural friction rub.

Foto Thoraks normal

Tabel 1. Anamnesis, Pemeriksaan Fisis, dan tes diagnostik yang selektif.7

b. Tes Diagnostik Karena nyeri dada pleuritik juga mungkin presentasi keluhan untuk pneumonia, emboli paru, atau pneumotoraks, semua pasien dengan gejala ini harus memiliki radiografi dada. Selain itu, radang selaput dada sering dikaitkan dengan efusi pleura, yang dapat diidentifikasi pada rontgen dada. Cairan pleura dapat diperiksa untuk petunjuk etiologi lanjut.

Dibawah ini merupakan tabel evaluasi inisial untuk cairan pleura:

Kualitas Bentuk Darah

Tes indikasi Interpretasi Hematokrit < 1 persen: tidak signfikan 1 sampai 20 persen: kanker, emboli paru, atau trauma > 50 persen hematokrit peripheral: hemothorax Keruh supernatan: chylothorax

Berawan atau keruh Bau Busuk

sentrifugas

Noda dan Kemungkinan infeksi bakteri anaerobik kultur Membedakan transudat dan eksudat Kriteria Light Cairan eksudat bila memenuhi satu atau lebih kriteri berikut: Rasio tingkat protein cairan pleura ke tingkat protein serum

Kualitas

Tes indikasi Interpretasi >0.5 Rasio tingkat LDH cairan pleura ke tingkat LDH serum >0.6 Cairan tingkat LDH pleura > dua per tiga batas atas normal untuk tingkat LDH serum. Cairan eksudat bila: level Serum albumin- pleural 1.2 g/ dL (12 g/L)

Konfirmasi kriteria Light

Tabel 2. evaluasi inisial untuk cairan pleura7 Evaluasi EKG dianjurkan jika ada kecurigaan klinis infark miokard, emboli paru, atau perikarditis.

VI. DIAGNOSIS BANDING Adalah penting bahwa dokter lebih mempertimbangkan diagnosis penyakit yang berpotensi mengancam nyawa seperti emboli paru, infark miokard, dan pneumotoraks ketika pasien masuk dengan gejala nyeri pleuritik. Salah satu studi terhadap serangkaian pasien yang berturut-turut datang ke unit gawat darurat dengan nyeri dada pleuritik menemukan bahwa 5 persen dengan emboli paru, pada studi lain, proporsinya adalah 21 persen. Perikarditis dan pneumonia adalah dua penyebab penting lainnya dari nyeri dada pleuritik yang harus dipertimbangkan sebelum didiagnosis pleuritis. 7 Infeksi virus merupakan salah satu penyebab paling umum dari pleuritis. Virus yang telah dikaitkan sebagai agen penyebab termasuk influenza, parainfluenza, coxsackie, respiratory syncytial virus, gondok, cytomegalovirus, adenovirus, dan Epstein-Barr virus. Selain itu, pleuritis mungkin manifestasi pertama dari beberapa gangguan yang kurang umum.7 Di bawah ini merupakan tabel diagnosis banding dari pleuritis: Jantung Postcardiac injury syndrome, postmyocardial infarction syndrome (dressler's syndrome), postpericardiotomy syndrome (postcommissurotomy syndrome) Pajanan Asbestosis

Gastrointestinal Genetik Hematologi/onkologi Infeksi

Inflammatory bowel disease (IBS), Familial Mediterranean fever Keganasan, penyakit sickle sel Viral (adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, influenza, mumps, parainfluenza, respiratory syncytial virus) Bacterial (Mediterranean spotted fever, parapneumonic or pleuritis tuberkulosis) Parasit (amebiasis, paragonimiasis)

Inflamasi Renal Rematologi

Reaksi eosinofil pleuritis Chronic renal failure (CRF), renal capsular hematoma Lupus pleuritis, rheumatoid pleuritis, Sjgren's syndrom

Tabel 3. Diagnosis Banding7 VII. PENATALAKSANAAN Untuk mengobati pleuritis ada dua hal utama yang harus dilakukan: 1. Mengontrol nyeri dada pleuritis Untuk mengontrol nyeri, bisa menggunakan NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drugs) umumnya digunakan sebagai terapi awal, bila lebih nyeri terlalu hebat dapat menggunakan analgesik narkotik. Bagaimanapun NSAID tidak menekan sistem pernafasan dan menyebabkan batuk. NSAID yang sering digunakan adalah indometasin dengan dosis 50-100mg/oral 3x1.7 2. Mengobati penyebab dari pleuritis tersebut. Bila telah diketahui penyebab dari pleuritis yang diderita, maka bisa diobati atau dihentikan. Seperti berhenti merokok karena menyebabkan asbestosis, antimikroba dan antiparasit dipilih berdasarkan organisme yang menyerang.7 VIII. PENCEGAHAN Pleuritis dapat dicegah , tergantung dari penyebabnya. Contohnya, intervensi dini dalam merawat pneumonia akan mencegah akumulasi dari cairan pleura. Pada kasus penyakit jantung, paru atau ginjal, menajemen dari penyakit yang mendasarinya dapat membantu mencegah terjadinya akumulasi cairan. 12

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pleuraldisorders.html 2. http://www.emedicinehealth.com/pleurisy/page2_em.htm) 3. S. Diallo, M. Hassan, etc. Etiology of pleurisy in the Service of Pneumology, Point G. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. 2006 4. Egton Medical Information Systems Limited. www.patient.co.uk/health/Pleurisy.htm. 5. Bertin Francois, Deslauries Jean, etc. Anatomy of the pleura : Reflection line and Recesess. 6. Walsh Bet, MA. Pleurisy. EBSCO Publishing. 2011 7.. Intan I. Hakimah, Othman Norlijah. Etc. The unexcepted bilateral tuberculous empyema: a case report in a child. International journal of health research. 2008. 8. Mayo clinic staf. Pleurisy.MFMER. 2011 9. http://iblisfisio.blogspot.com/2012/12/pleuritis-pleurisy.html 10. http://elfriadi.blogspot.com/2011/02/pleurisy-pleuritis.html