ENFERMEDADES INTESTICIALES PULMONARES:

Anamnesis: son datos importantes:

Edad y sexo: Entre los 20-40 aos son ms frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X y linfangioleiomiomatosis (sexo femenino). En mayores de 50 aos la Fibrosis Pulmonar Idioptica suele diagnosticarse ms. Antecedentes familiares: fibrosis idioptica familiar. Hbito tabquico: Neumona Intersticial Descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, Histiocitosis X. Historia ocupacional y laboral: la exposicin a agentes orgnicos es causa de alveolitis alrgica extrnseca, y la exposicin a polvos inorgnicos, de neumoconiosis. Utilizacin de frmacos: anotar frmacos que toma o ha tomado el paciente, la dosis y la duracin del tratamiento. Radioterapia: el antecedente de radioterapia torcica puede ser causa. Enfermedades sistmicas: indagar sobre sntomas de enfermedades sistmicas (colagenosis, sarcoidosis). Manifestaciones clnicas: Sntomas ms frecuentes: disnea de esfuerzo y tos seca. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva. Radiologa: La radiografa de trax sigue siendo un mtodo insustituible en la evaluacin radiolgica inicial y el seguimiento. El TACAR de trax es ms sensible que la RX. Permite la deteccin de la enfermedad en los casos con Rx normal. BAL (lavado bronco-alveolar): el valor diagnstico del LBA es orientativo.

Biopsia pulmonar: 1. Biopsia transbronquial (por fibrobroncoscopia): puede permitir el DX de: sarcoidosis, Histiocitosis X, eosinofilia pulmonar y neumoconiosis. No es rentable para el DX de las neumonas intersticiales idiopticas. El hallazgo de parnquima pulmonar normal no descarta la presencia de EPID. 2. Biopsia pulmonar abierta (por minitoracotoma o videotoracoscopia): indicada cuando no se ha obtenido un DX especfico con las exploraciones anteriores. Deben tomarse muestras de al menos dos reas diferentes, una con aspecto patolgico, y otra con aspecto normal.

Dentro de las entidades clnicas podemos encontrar: 1. Neumonas intestriciales idiomticas. 2. De Causa conocida: Enfermedades del colgeno. Frmacos, radioterapia. Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca). Polvos inorgnicos (neumoconiosis): silicosis, asbestosis. Asociadas a enfermedades hereditarias (sndrome de Hermansky Pudlak). 3. Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos: Sarcoidosis. Histiocitosisclulas de Langerhans. Linfangioleiomiomatosis (LLM). Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Neumonas eosinofilicas.

Neumonas intersticiales idiopticas:

Fibrosis pulmonar idioptica (FPI). Neumona intersticial no especifica (NINE). Neumona organizada criptogentica (NOC). Neumona intersticial aguda (NIA). Bronquiolitis respiratoria (EPI). Neumona intersticial descamativa (NID). Neumona intersticial linfoide (NIL).

Diagnstico clnico, radiolgico y AP

Fibrosis pulmonar idioptica (NIU) N. intersticial no especifica N. organizada criptogentica (NO) N. intersticial aguda Bronquiolitisrespiratoria (EPI) N. intersticial descamativa N. intersticial linfoide

Patrones AP:
Neumona intersticial usual. N. intersticial no especfica. N. organizada. Dao alveolar difuso. Bronquilitis respiratoria. N. intersticial descamativa. N. intersticial linfoide.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA:

El patrn histolgico de fibrosis se conoce como neumona intersticial fibrosante, asociada al patrn morfolgico de NIU (neumona intersticial usual). Tambin se puede ver en otras enfermedades como colagenosis, frmacos, asbestosis, neumonas por hipersensibilidad (descartar primero estas causas). Representa el 40-60% de las Enfermedades Pulmonares Intersticiales en varones por encima de los 50 aos. Clnica: comienzo gradual (tos no productiva, disnea). TACAR: patrn reticular de predominio subpleural y basal. Panalizacin. Bronquiectasias de traccin. Pruebas de funcin respiratoria: patrn restrictivo, disminucin de la capacidad de difusin e hipoxemia. Lavado broncoalveolar (BAL): polimorfonucleares y pueden aparecer +/eosinfilos. Pronstico: malo, la evolucin es rpida y progresiva. La supervivencia a los 5 aos es del 20%. La muerte se suele suceder entre los 2,5 y 3,5 aos. Los corticoides son poco eficaces. Frmacos antifibrticos.

Fibrosis pulmonar idioptica/NIU:

La patologa consiste en una destruccin del parnquima de distribucin parcheada. Heterogeneidad espacial: afectacin subpleural y zonas perifricas del lobulillo. Heterogeneidad temporal: se van alternando: Pulmn normal. reas densamente fibrticas (fibrosis colgena). Panalizacin: espacios qusticos tapizados por epitelio bronquiolar. Focos de proliferacin fibroblstica (fibrosis laxa). Inflamacin intersticial leve o moderada. Hiperplasia muscular lisa (cirrosis pulmonar). Utilizar la tincin de Masson.

Neumona intersticial no especfica (NINE):

La clnica es de aparicin insidiosa. Los pacientes son de media 10 aos ms jvenes que los de Fibrosis Pulmonar Idioptica (FPI). Es idioptica, diferenciarla de enfermedades del colgeno, secundaria a frmacos y HPS. TACAR: imagen de vidrio deslustrado. No hay panalizacin. Pruebas de funcin respiratoria: patrn restrictivo, disminucin de la capacidad de difusin, hipoxemia (de menor intensidad que la Neumona Intesrticial Usual (NIU). Lavado broncoalveolar (BAL): inespecfico. Hay linfocitosis. Patologa: distribucin parcheada pero hay uniformidad temporal. Fase celular: inflamacin intersticial crnica. Fase fibrtica: fibrosis homognea, poco celular. No hay focos fobroblsticos.

Neumona organizada criptognica (NOC):

Proceso fibrosante activo que afecta a bronquiolos distales y alvolos peribronquiales. El patrn es el de una neumona organizada. Causas asociadas a patrn morfolgico de NOC: Idioptica: neumona organizada criptognica. Enfermedades colgeno-vasculares: artritis reumatoide, Wegener. Frmacos: sales de oro, amiodarona. Infecciones: P. jiroveci, CMV. Inhalacin de cocana. Neoplasias hematolinfoides. Adyacente a cncer, infartos, abscesos. La clnica aparece a una edad media de 56 aos. Suele ser subaguda. TACAR (dijo que no haba que saberlo): reas de consolidacin parcheadas. Pruebas de funcin respiratoria: patrn restrictivo de leve a moderado. Biopsia transbronquial (BTB): puede ser orientativa para el diagnstico. Pronstico: evolucin favorable (90% de supervivencia). Buena respuesta a corticoides (50-60% recidivan). El hallazgo de NIU (neumona intersticial usual), se asocia a peor evolucin. Patologa: Parcheada: afectacin de bronquiolos distales y alvolos). Arquitectura pulmonar conservada: no hay fibrosis pulmonar ni panalizacin. Uniformidad temporal: Cuerpos de Masson (diagnstico): son yemas polipoides (fibrosantes), de mio-fibroblastos en el estroma mixoide con MPS en las luces. No hay membranas hialinas. Patognesis: dao del epitelio alveolar con denundacin de la membrana basal.

Neumona intersticial aguda:

Tambin se conoce como Sdme de Hamman-Rich o Sdme de Distrs respiratorio idioptico. Fue descrita por Hamman-Rich. Es un proceso de rpida evolucin, etiologa desconocida e imagen morfolgica de dao alveolar difuso (DAD). La imagen de dao alveolar difuso puede aparecer por muchas causas: Idioptica: neumona intersticial aguda o Sdme de Hamman-Rich. Frmacos, radioterapia. Shock. Trauma: embolismo graso. Pancreatitis. Aspiracin del contenido gstrico. Inhalacin de oxgeno. Infecciones: P. jiroveci, CMV, bacteriemia. Trastornos hematolgicos. Otros: enfermedades del colgeno-vasculares. Clnica: aparicin en torno a los 50 aos de forma aguda. Suelen necesitar ventilacin mecnica. TACAR: imgenes de vidrio deslustrado o reas de consolidacin difusa. Pruebas de funcin respiratoria: patrn restrictivo. Progresa rpido a insuficiencia respiratoria grave. Lavado Broncoalveolar (BAL): aumento de la celularidad, hemorragia, polimorfonucleares, fragmentos de membranas hialinas. Pronstico: desfavorable. Mortalidad del 40-60% en menos de 6 meses. Patologa: 1. Fase aguda (exudativa): es tpica. Edema intraalveolar e intersticial, hemorragia alveolar. Inflamacin mononuclear intersticial. Membranas hialinas (fibrina con restos celulares). 2. Fase organizada (tras 1-2 semanas): organizacin del exudado. Fibrosis laxa intraluminal e intersticial. Buscar membranas hialinas. Hiperplasia de neumocitosII. Trombos en arteriolas. 3. Fase fibrtica (pulmn en panal).

Bronquiolitis Respiratoria (EPI):

Pronstico: bueno. Mejoran al dejar de fumar y con esteroides. Muchas veces mejoran incluso sin dejar de fumar. Clnica: en fumadores, varones, oligosintomticos. TACAR: vagas opacidades nodulares centroacinares. No panalizacin. Patologa: Lesiones focales, bronquiolocntricas. Cmulos de macrfagos con pigmento peribronquiolares.

fino

granular

(Perls)

Neumona intersticial descamativa:

Proceso relacionado con el anterior. Es similar pero ms difuso y extenso. Clnica: en fumadores, oligosintomticos. TACAR: imgenes en vidrio deslustrado. No panalizacin. Pronstico: bueno. Mejoran al dejar de fumar y con esteroides. Patologa: Lesiones ms difusas que en BR-EPI. Cmulos de macrfagos con pigmento fino granular (Perls).

Neumona intersticial linfoide:

Entidad poco frecuente. Clnica: suele ser en mujeres en la 5 dcada. De aparicin insidiosa. Hay que descartar enfermedades autoinmunes (Sjogren), e inmunosupresin (VIH). TACAR: imgenes en vidrio deslustrado. Lavado Broncoalveolar (BAL): linfocitos pero no clonalidad. Pronstico: mejoran la mayora con esteroides. Patologa: infiltrado intersticial linfoide polimorfo. Es un infiltrado por clulas policlonales (es la diferencia con el linfoma). Poco frecuente.

ENFERMEDADES PULMONARES INTESTICIALES DE CAUSA DESCONOIDA:

Enfermedades frmacos: pulmonares intersticiales inducidas por

1. Quimioterpicos: busulfn, metotrexate, bleomicina, ciclofosfamida. 2. Cardiovasculares: amiodarona, captopril. 3. Antiinflamatorios y antirreumticos: aspirina y AINE, sales de oro. 4. Antibiticos: nitrofurantoina, sulfasalacina.

Neumonitis por extrnseca- AAE):

hipersensibilidad

(alveolitis

alrgica

Representa una reaccin inmunolgica frente a antgenos orgnicos inhalados, causando respuesta inflamatoria y un depsito progresivo de tejido fibroso. Agentes causantes: protenas animales y vegetales, hongos, bacterias termfilas. Pulmn del granjero (termoactinomices). Pulmn del cuidador de aves (proteinas aviarias). Formas de presentacin: puede ser: Aguda: altas dosis de antgenos. Subaguda. Crnica: por exposicin mantenida a bajas dosis. Funcin pulmonar: patrn restrictivo. Lavado broncoalveolar (BAL): linfocitosis, CD4/CD8 <1. Patologa: Aguda: bronquiolitis neutroflica y dao alveolar difuso (DAD). Subaguda/crnica: o Neumona intersticial celular bronquiolocntrica: linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos. o Eosinfilos escasos o ausentes. o Granulomas no caseificantes, mal formados (clulas gigantes).

o Neumona organizada (NO). La correcta interpretacin de la biopsia puede conducir a identificar el antgeno y evitar progresin. Crnica: si progresa (10-20%) puede producir: o Neumona intersticial usual (NIU). o Neumona intersticial no especfica (NINE) fibrosa. o Fibrosis peribronquiolar.

Tratamiento y pronstico: Retirada del antgeno. La mayora mejora con esteroides. Peor el criador de aves que el pulmn del granjero. Si fibrosis, peor pronstico (puede ser irreversible).

NEUMOCONIOSIS:
Enfermedad pulmonar producida por depsito de polvo inorgnico.

Polvo de carbn: antracosis.

Puede cursar asintomtica (en grades ciudades y fumadores). Veremos macrfagos cargados de pigmento (en intersticio y ganglios linfcticos). Hay diferentes cuadros: 1. Si aparecen mculas (1-2mm) y ndulos (algo mayores): Neumona de los trabajadores del carbn (NTC) no complicada. Enfisema. Poca alteracin funcional. Macrfagos con carbn y fina red de fibras colgenas. 2. Fibrosis masiva progresiva (NTC complicada): desarrollo sobre la anterior, despus de varios aos. El pulmn tendr mltiples cicatrices >2cm. formadas por colgeno denso y pigmento. Insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. Puede empeorar progresivamente aunque se interrumpa la exposicin. 3. Sndrome de Caplan (coexistencia con Artritis Reumatoide).

Slice (cristalina): Silicosis.

Es l enfermedad laboral crnica ms prevalerte en el mundo. Afecta ms al lbulo superior. AP: Ndulos con capas concntricas de colgeno. Partculas birrefringentes con polarizacin. Radiologa: calcificaciones en cscara de huevo en ganglios linfticos.

Amianto: asbestosis.
El paciente puede desarrollar placas fibrosas pleurales, derrames, mesotelioma, cncer de pulmn, etc. La asbestosis en s es una fibrosis intersticial difusa. Comienza en el lbulo inferior. Aparecen cuerpos de Amianto: bastoncillos dorados, con fibras de amianto cubiertas por material que contiene hierro. Se utiliza la tincin de Perls.

Berilio: produce granulomatosis y cncer de pulmn.

SARCOIDOSIS:
Es una enfermedad sistmica de causa desconocida, ms frecuente entre los 20-40 aos, y en afroamericanos. Se caracteriza por la aparicin de granulomas no caseificantes en muchos tejidos y rganos. Pulmn (95%). Otros: ganglios, ojos, piel, corazn e hgado.

Etiologa desconocida: es una respuesta inmune anmala. Parece que hay predisposicin gentica. Rx:

Adenopatas hiliares bilaterales. Adenopatas hiliares bilaterales + infiltrados intersticiales bibasales. Infiltrados intersticiales bibasales.

Lavado broncoalveolar (BAL): linfocitosis. CD4/CD8 >3,5

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Patologa: Mltiples granulomas NO caseificantes intersticiales que pueden aparecer: A travs de la pleura, septos interlobares y ejes bronco-vasculares. Situados debajo de mucosa bronquial por lo que la biopsia transbronquial (BTB), tiene una alta sensibilidad (80-90%). Confluentes, bien formados por histiocitos epitelioides y clulas gigantes. Inclusiones: habr: o Cuerpos asteroides o Cuerpos de Schaumann (conchoides). Si progresa, son sustituidos por fibrosis hialina con patrn lamelar concntrico. Panalizacin en escaso porcentaje.

Se realizarn tinciones para descartar microorganismos negativas. Es raro que produzca necrosis. Puede haber vasculitis.

Histiocitosis de clulas de Langherhans:

Es una enfermedad pulmonar intersticial (EPI) relacionada con el tabaco. TACAR: combina ndulos (2-5mm), y quistes. TTO: abandono del tabaco: mejora el cuadro en 1/3 de los casos. Lavado broncoalveolar (BAL): si la proporcin clulas CD1a es mayor del 5%, el diagnstico es muy probable. AP:

Mltiples ndulos intersticiales. Distribucin bronquiolocntrica. Abundantes eosinfilos. Clulas de Langerhans: citoplasma eosinfilo, hendiduras nucleares. Protena S-100 y CD1a positivo. Fase crnica: cicatrices estrelladas con cavitacin. M/E: grnulos de Birbeck.

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Lingangioleiomiomatosis:
Afecta sobre todo a mujeres en edad frtil. Clnica: disnea, dolor torcico y tos. Neumotrax espontneo recurrente o derrame pleural quiloso. Etiopatogenia: debido a mutaciones del gen TSC 1 Y TSC2. Se asocia a ET y Angiomiolipomas renales. TACAR: quistes mltiples. AP:

Proliferacin de clulas musculares lisas. Hiperplasia de neumocitos tipo 2. Espacios qusticos delimitados por clulas musculares lisas. Depsito de hemosiderina. Se tie con HMB45 (son unos anticuerpos que tien a este tipo de clulas).

PROTEINOSIS ALVEOLAR:
Patogenia: defecto de la homeostasis del surfactante. Es un proceso difuso que afecta a todos los alvolos. Anatoma patolgica: material lipoproteinceo eosinoflico PAS positivo y diastasa resistente en alvolos de forma difusa.

NEUMONIAS EOSINOFILAS IDIOPATICAS:

Aguda: en la mayora no hay eosinofilia sangunea. Lavado broncoalveolar (BAL): eosinofilia muy marcada. No suele requerir biopsia. Crnica: asma, rinitis alrgica y eosinofilia perifrica. Biopsia transbronquial: Acmulo alvolo-intersticial de eosinfilos. Neumona organizada (NO), en el 25% de los casos. 12

Es raro que aparezcan granulomas. Lavado broncoalveolar: aumento de eosinfilos superiores al 25%.

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