ISSN 1807-5274 Rev. Cln. Pesq. Odontol., Curitiba, v. 4, n. 1, p. 29-33, jan./abr.

2008 Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica

GRANULOMA PIOGNICO: enfoque na doena periodontal como fator etiolgico Pyogenic granuloma: focus at the periodontal disease as etiologic factor
Alessandra Reyes1, Irineu Gregnanin Pedron2, Estevam Rubens Utumi3 Arlindo Aburad 4, Mrio Srgio Soares5
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CD, Especialista em Homeopatia e Odontopediatria. Clnica de Adolescentes da Faculdade de Odontologia da USP, So Paulo, SP - Brasil. CD, Especialista em Periodontia. Mestre em Cincias Odontolgicas, So Paulo, SP - Brasil, e-mail: igpedron@usp.br CD, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Mestre em Cincias Odontolgicas, So Paulo, SP - Brasil. CD, Doutor em Patologia Bucal, Clnico do CEOPE, Cuiab, MT - Brasil. CD, Professor Doutor Associado da Disciplina de Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP - Brasil.

Resumo
Frequente na clnica odontolgica, o granuloma piognico considerado um processo proliferativo reacional no neoplsico, podendo acometer a pele e mucosas. Na boca comum na gengiva, mas pode acometer a lngua e as mucosas palatina e jugal. Seu desenvolvimento normalmente est associado a fatores irritativos locais crnicos de baixa intensidade. A exrese cirrgica da leso, associada remoo dos fatores irritativos locais, como as doenas periodontais, biofilme e clculos dentrios usualmente presentes, retrata a necessidade do conhecimento e identificao do cirurgio-dentista, que a proposta deste trabalho. Revisou-se as caractersticas clnicas e histopatolgicas, incidncia e frequncia, diagnstico diferencial, etiopatogenia e modalidades de tratamentos inerentes leso. Palavras-chave: Granuloma piognico; Gengiva; Gengivite; Periodontite; Doenas periodontais.

Abstract
The pyogenic granuloma, frequently found at the dental clinic, is considered a non neoplastic reational proliferative process that can compromise skin and mucosas. In the mouth it is commonly found in the gingivae, but can present in the tongue, palatine and buccal mucosas. Frequently its is associated to chronic local irritant factors of low intensity. Surgical excision of the lesion and removal of local irritant factors, as periodontal diseases, dental plaque and calculus, lead us to the necessity of knowledge and identification by the dentist, being the purpose of this article. The clinical and histopathological features, prevalence, differential diagnosis, etiopathogenesis and treatment modalities were reviewed. Keywords: Pyogenic granuloma; Gingiva; Gingivitis; Periodontitis; Periodontal diseases.
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Reyes A, Pedron IG, Utumi ER, Aburad A, Soares MS.

INTRODUO
O granuloma piognico um processo proliferativo reacional, composto por tecido de granulao com extensa vascularizao, provavelmente decorrente de irritao crnica de baixa intensidade (1-5). Pode confundir o diagnstico devido ao seu rpido crescimento, por sua semelhana com algumas caractersticas de neoplasias malignas (2). Muito frequente na clnica odontolgica, caracteriza-se clinicamente por crescimento tecidual exoftico, sssil ou pediculado, de colorao eritematosa acastanhada, geralmente ulcerada e com sangramento espontneo (1-4, 6-14). Acomete frequentemente a gengiva da regio anterior da maxila, apresentando predileo pelo gnero feminino e faixa etria entre a 2 e 4 dcadas de vida (1-4, 6, 8-14). Alm do trauma irritativo local, a etiopatogenia relaciona-se com fatores hormonais (2, 3, 6-12, 14). O tratamento normalmente empregado a exciso cirrgica, juntamente com remoo dos fatores irritativos locais (2-4, 6-14). Entretanto, o reconhecimento e identificao desses fatores nem sempre possvel e a taxa de recorrncia da leso relativamente alta (10-13). O propsito deste trabalho foi de revisar a doena periodontal como fator etiolgico do granuloma piognico, discutindo as caractersticas clnicas e histopatolgicas, prevalncia, diagnstico diferencial, etiopatogenia e modalidades de tratamento.

hemorrgico e tendncia ao sangramento; superfcie lisa ou lobulada, usualmente ulcerada por necrose e recoberta por membrana de coleo purulenta, tambm causada pelo trauma, originando o nome da leso; consistncia mole e resiliente quando jovem, e mais fibrosa quando madura, causada pela obliterao dos capilares; com rpido crescimento, podendo causar reabsoro ssea. Acomete geralmente a gengiva, embora possa ocorrer em lbios, lngua, mucosa bucal, palato e reas edntulas. Varia de poucos milmetros a alguns centmetros e, quando atinge grandes dimenses, pode interferir na fisiologia da boca (1-15). As Figuras 1 a 5 ilustram as caractersticas clnicas.

FIGURA 1 - Granuloma piognico mimetizando abscesso periodontal na gengiva queratinizada do 12

REVISO
O granuloma piognico apresenta ampla sinonmia: eplide vascular, tumor vascular benigno, granuloma telangectsico, granuloma angiomatoso, doena de Crocker e Hartzells e granuloma hemangiomatoso (1,8). Durante a gestao, comumente denominado granuloma gravidarum ou gravdico, eplide ou tumor gestacional (1, 2, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15). O termo piognico inadequado, pois no h a formao de pus na leso (2, 3, 10, 15). O granuloma piognico caracteriza-se clinicamente por massa de tecido mole exoftica tumoral ou nodular; base sssil ou pediculada, bem circunscrita; de colorao eritematosa acastanhada, dependendo da maturidade da leso; com aspecto

FIGURA 2 - Granuloma piognico associado doena periodontal na mesial do 16

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Granuloma piognico

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FIGURA 3 - Granuloma piognico associado ao acmulo de biofilme dentrio entre 11 e 12

FIGURA 4 - Granuloma piognico situado em gengiva de rea edntula entre 23 e 25, em paciente portadora de aparatologia ortodntica fixa, apresentando m higiene bucal e acmulo de biofilme dentrio

Em crianas, o granuloma piognico pode ser mais agressivo, de rpido crescimento e provocar reabsoro ssea, interferindo na erupo dentria e provocar alteraes dentoalveolares (10, 13, 14). Apresenta maior predileo pela gengiva, na regio anterior da maxila, presumivelmente pela presena de biofilme, clculos e material estranho no sulco gengival (5). Acomete adolescentes e adultos jovens, havendo 60% de incidncia na idade de 11 a 40 anos; sem predileo por raa; mulheres foram duas a quatro vezes mais afetadas que homens (1-4, 6, 8-15). Cerca de 50% das gestantes apresentam alteraes gengivais, embora apenas 0,2 a 5% desenvolvam tumores localizados (9, 11). Situaes atpicas podem ser observadas como o relato do granuloma piognico simultneo hiperplasia gengival medicamentosa, em paciente transplantado renal sob terapia com ciclosporina A (12); ou o granuloma piognico acometendo a lngua de um paciente portador de neurofibromatose (doena de Von Recklinghausen) (6). Considerado como um processo inflamatrio reacional com proliferao exuberante fibrovascular de tecido conjuntivo, o padro histopatolgico composto por: epitlio escamoso estratificado ulcerado; tecido de granulao, com numerosos capilares, lineados por endotelicitos; presena de exsudato fibrinoso; e clulas do infiltrado inflamatrio (linfcitos, plasmcitos, histicitos e neutrfilos) e fibroblastos (1, 2, 5, 712, 14, 15), como pode ser observado na Figura 6.

FIGURA 6 - Histopatologia do granuloma piognico (caso da Figura 4) (HE 25X)

FIGURA 5 - Granuloma piognico em gengiva queratinizada de 22, 23 e 24

Alguns autores sugeriram a possibilidade da invaso de microorganismos no especficos (2, 8). No h distino histolgica entre o granuloma piognico e o gravdico, variando apenas nas condies inerentes etiopatogenia (9, 11).

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Referente etiopatogenia, o processo proliferativo reacional decorrente de trauma; irritao local, como a m higiene bucal, biofilme e clculos dentrios, inflamao gengival, doenas periodontais, dentes neonatais e margens salientes de restauraes; e alteraes hormonais, como na gestao (2, 3, 5-12, 14) e na menarca (14). Na gestao, origina-se normalmente no 2 ou 3 trimestres, tendendo a involuir aps o parto (3, 5, 7, 9, 12, 15). O aumento dos nveis de progesterona e estrgeno produz dilatao e proliferao da microvasculatura gengival e destruio de mastcitos, resultando em aumento da liberao de substncias vasoativas no tecido adjacente, induzindo a formao do granuloma (11). A utilizao de contraceptivos orais, que aumentam os nveis hormonais e criam um estado de pseudogestao, tambm foi relacionado (9). Foi reportada tambm a diminuio na queratinizao do epitlio da gengiva inserida, deixandoa mais vulnervel ao trauma, provocando tendncia ao crescimento do tumor vascular da gengiva e mucosa alveolar (11). Cinco polipeptdeos (Tio-2, angiopoetina-1, angiopoetina-2, efrin-B2, efrin-B4) tm papel importante no processo de neovascularizao inflamatria. O desenvolvimento de granulomas piognicos aps a exodontia de terceiros molares tambm foi citado causado por irritao local, como bolsa periodontal, clculos, restos alimentares, fragmentos dentrios e espculas sseas (4, 12). O desenvolvimento do granuloma piognico depende de alguns fatores como a quantidade suficiente de tecido conjuntivo; grau de inflamao gengival; grau de vulnerabilidade ao trauma; presena de dentes e prteses; e nvel de higiene bucal (12). O traumatismo de baixa intensidade nos tecidos permitiria a invaso de microorganismos saprfitos inespecficos de baixa virulncia, resultando em resposta tecidual, caracterizada pela proliferao excessiva de tecido conjuntivo do tipo vascular (2). No diagnstico diferencial, deve-se considerar hiperplasia gengival inflamatria, leso perifrica de clulas gigantes, fibroma ossificante perifrico, hemangioma, linfoma, nevus flameus, sarcoma de Kaposi, tumor metasttico, parlide, hemangioendotelioma, hemangiopericitoma, leiomioma, infeco por citomegalovrus e leses gengivais por bacilos (2-5, 9, 12, 14). Foram citados ainda o abscesso periodontal e fstula (4), como pode

ser observado nas Figuras 1 e 2. Contudo, o granuloma piognico considerado o processo proliferativo mais comum dos crescimentos teciduais (12). Pela amplitude do diagnstico diferencial, alguns autores sugeriram a necessidade do exame histopatolgico para verificao e elucidao do diagnstico (8, 13), o que igualmente recomendamos. A exrese cirrgica o tratamento mais empregado (1-15), geralmente combinada com remoo dos fatores irritativos locais, como a terapia periodontal bsica (sesses de raspagem, alisamento e polimento corono-radiculares e orientao da higiene bucal) (2, 5, 7, 9, 11, 12). Sugerimos o tratamento periodontal prvio execuo da cirurgia, pela diminuio do processo inflamatrio, tornando o procedimento cirrgico mais brando, reduzindo o sangramento (geralmente abundante), alm de reduzir a possibilidade de recorrncia da leso. Outras tcnicas, como a gengivectomia, a criocirurgia e a utilizao do laser (CO2 e Nd:YAG) tambm so empregadas citadas (5, 7, 12), destacando-se as vantagens desta ltima em comparao tcnica cirrgica convencional, como a reduo de riscos ao sangramento, dor, desconforto e edema ps-operatrios (2, 3, 5, 6, 11). Relatou-se a utilizao de enxerto gengival livre para recobrimento radicular e reposio de gengiva queratinizada decorrente da exrese cirrgica do granuloma piognico (9). A necessidade de enxerto deve ser particularizada caso a caso. Colutrios com clorexidina melhoraram as condies ps-operatrias, evitando a possvel infeco e inflamao ps-cirrgica (11, 14). A remoo da base da leso com o propsito de evitar a recorrncia e a curetagem vigorosa do tecido de granulao aps exodontias foram recomendadas (4, 8, 12). Nos casos de gengivite gravdica, preconiza-se o acompanhamento clnico e superviso da higiene bucal durante o perodo gestacional, caso a leso seja pequena, assintomtica e sem sangramento. (3, 5, 9). O acompanhamento ps-operatrio mais citado foi de 6 a 24 meses, sem recidivas (9, 11, 13). A recorrncia foi relacionada permanncia dos fatores irritativos locais (biofilme dentrio e infeces periodontais) e remoo parcial da leso (4, 6, 10-13), sendo calculada em torno de 14 a 16% (5, 8), sendo que h aumento da recorrncia durante o perodo gestacional (15).

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Granuloma piognico

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CONCLUSES
Pela reviso da literatura, parece lcito concluir que o granuloma piognico apresenta, normalmente, caractersticas clnicas, histopatolgicas, incidncia e frequncia tpicas. O diagnstico diferencial inclui o exame histopatolgico, sendo, usualmente, elucidativo. As doenas periodontais, normalmente presentes, devem ser tratadas antes da remoo cirrgica do granuloma piognico, com a finalidade de controlar o sangramento abundante cirrgico e complicaes ps-operatrias. A exrese cirrgica a tcnica mais empregada, embora outras tcnicas, como a cirurgia a laser, sejam promissoras e apresentem excelentes resultados.

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Recebido: 11/11/2007 Received: 11/11/2007 Aceito: 15/12/2007 Accepted: 12/15/2007

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