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MODELO 18-08
Pg. 1 de 2
Nombre(s):________________________________________
Apellidos: _________________________________________
Edad: _______
Sexo: _______ Raza: ______________
Cdula: ____________
Telfono: _________
Direccin Particular: ____________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A.
Nombre(s) y Apellidos: _________________________________________
Telfono: _________
Direccin Particular: ____________________________________
INGRESO EN:
Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______
Diagnstico al ingreso:__________________________________________
Fecha de Ingreso: _________
Hora:_____________
Fecha de Egreso: _________
Hora:_____________
Diagnstico al Egreso: _________________________
MODELO 18-08
Pg. 2 de 2
Paciente:
Nombre(s)____________________ Apellidos:_________________HC:______
MODELO 18-09
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El
que
suscribe_____________________________________
de
nacionalidad
______________________ con identidad nmero ______________________ autorizo la
realizacin de _______________________________________y sus tcnicas afines
necesarias para el diagnstico y tratamiento de mi enfermedad.
He sido informado que los procederes __________________________________poseen
un mnimo de complicaciones posibles, aceptadas internacionalmente.
Estoy de acuerdo con que se me realice, considerando que los mismos se ejecutarn en
el marco del ms estricto rigor cientfico y de las normas establecidas.
Libero a la institucin de responsabilidad alguna relacionada con las complicaciones que
pudieran producirse por la realizacin de este proceder.
Consiento: Que se me realice el estudio ______________________________en el
Centro
Mdico
de
Diagnstico
Integral
____________________________
_______________.
Nombre del paciente ------------------------------------------------------- Firma -------------Nombre del familiar o representante ------------------------------------ Firma --------------
MODELO 18-10
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:_________________HC:_______
MODELO 18-11
A. Respiratorio: ________________________________________________
_____________________________________________________________
A. Cardiovascular: _____________________________________________
_____________________________________________________________
A Digestivo: __________________________________________________
_____________________________________________________________
A: Genitourinario: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Hemolinfopoytico: _____________________________________________
_____________________________________________________________
Endocrino:
Obsttricos: Gestaciones: _______ Abortos: _____ Partos: ____
Eutcico: ________ Distcico: ____________
Ginecolgicos: _______________________________
SOMA: ____________________________________________
SNC: ______________________________________________
Otros antecedentes de inters:
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-12
Pg. 1 de 2
NE
Describir lo positivo
Peso: _________
REGIONAL
EXAMEN
Crneo y cara
Cuello
Trax
Abdomen
Columna
Extremidades
N- Negativo
Paciente:
NE
Describir lo positivo
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MODELO 18-12
MISION MEDICA CUBANA
Pg. 2 de 2
POR APARATOS
A. Respiratorio
N P NE
Describir
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
F respiratoria:
A.C. V.
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
A. Digestivo
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
A. Genito Urinario
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Hemolinfo
Inspeccin
Palpacin
Endocrino
Inspeccin
Palpacin
SOMA
Inspeccin
Palpacin
SNC
Facie
Marcha
Actitud ante el lecho
Tono y Trofismo
Fuerza Muscular
Reflectividad
Sensibilidad
Pares craneales
N- Negativo P- Positivo y NE- no explorado.
Tensin Arterial: _____Pulso Radial: _____ID: _______________________
Paciente: Nombre(s)______________Apellidos:________________HC:_____
MODELO 18-13
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-14
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-21
b) ________________________________________________________
Causa que ocasion lo anotado en a)
c) ________________________________________________________
Causa que ocasion lo anotado en b)
MODELO 18-16
0
8
0
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
I N G R E S O S
E G R E S O S
CONTROL
AVP:
Das.
T/E:
Das.
SNG:
Das.
Paciente:
Nombre(s)_____________________Apellidos:_______________________________HC:____________
SV:
Das
TOTAL
MODELO 18-17
SIGNOS VITALES
Fecha
Hora
Turno
Temp
TA
FC
FR
Firma
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-15
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-20
Pg. 1 de 2
INFORME OPERATORIO
CENTRO MEDICO DE DIAGNSTICO INTEGRAL: ___________________________________
ESTADO: ______________________________
MUNICIPIO: ________________________
____________________________________________________________________________
PACIENTE 1er. Apellido
2do Apellido
Nombres
Historia Clnica
No. ____________
____________________________________________________________________________
Edad: ________
Sexo:
Masculino.
Femenino
____________________________________________________________________________
CIRUJANO: __________________________
Anestesista: _________________________
_________________________
_________________________
____________________________________
Clasificacin de la Operacin
Limpia
Limpia Contaminada
Contaminada
Sptica
___________________
Mtodo Anestsico: ___________________
____________________________________________________________________________
Operacin: Mayor
Electiva
Menor
Tcnica: Abierta
Acceso Mnimo
Urgente
MODELO 18-20
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Drenaje SI
NO
CC
CC
____________________________________________________________________________
Sangre
____________________________________________________________________________
Plasma
____________________________________________________________________________
Dextrosa
Glucosa
Grandes
____________________________________________________________________________
Electrolitos (Especificar)
Medianas
____________________________________________________________________________
Chicas
____________________________________________________________________________
Estado al salir del Saln de Operaciones: Satisfactorio
No Satisfactorio
Fallecido
MODELO 18-24
INDICACIONES MDICA
Fecha/
Hora
Indicaciones Mdicas
7am-3pm
3pm-11pm
11pm 7am
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:__________