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Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1c

POSICIONAMENTO OFICIAL - 2003 A IMPORTNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1c) PARA A AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS: ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM

Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial - SBPC/ML

Sociedade Brasileira de Diabetes SBD

Associao Latino-americana de Diabetes ALAD

Federao Nacional das Associaes e Entidades de Diabetes FENAD

A IMPORTNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1c) PARA A AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS: ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

Prefcio
A hemoglobina glicada, tambm denominada hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina, conhecida ainda como HbA1c e, mais recentemente, apenas como A1c. Embora seja utilizada desde 1958 como uma ferramenta de diagnstico na avaliao do controle glicmico em pacientes diabticos, a dosagem da A1c passou a ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade cientfica aps 1993, depois de ter sido validada atravs dos dois estudos clnicos mais importantes sobre a avaliao do impacto do controle glicmico sobre as complicaes crnicas do diabetes: os estudos DCCT Diabetes Control and Complications Trial (1993) e o UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998).

Atualmente, a manuteno do nvel de A1c abaixo de 7% considerada como uma das principais metas no controle do diabetes. Os dois estudos supramencionados indicaram que as complicaes crnicas comeam a se desenvolver quando os nveis de A1c esto situados permanentemente acima de 7%.

O objetivo deste Posicionamento Oficial sobre a importncia da A1c no controle do diabetes fornecer um conhecimento bsico abrangente, de maneira simplificada, sobre este importante exame laboratorial. Visa tambm definir recomendaes de padronizao de mtodos laboratoriais devidamente validados, bem como discutir os mtodos alternativos que possam ser utilizados na prtica diria para a avaliao desse parmetro do controle glicmico.

So Paulo, 2 de agosto de 2003.

Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1c

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Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1c

Relao dos Representantes das Sociedades Mdicas Participantes

DR. ADAGMAR ANDRIOLO
Professor Livre-docente de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Assessor Mdico do Fleury Centro de Medicina Diagnstica

DR. LVARO RODRIGUES MARTINS

Mdico Patologista Clnico Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial

DR. ANTONIO ROBERTO CHACRA

Professor Titular e Chefe do Departamento de Medicina e da Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP Presidente da Associao Latino-americana de Diabetes (ALAD) Vice-presidente da International Diabetes Federation (IDF)

DR. FADLO FRAIGE FILHO

Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Fundao ABC Presidente da Federao Nacional das Associaes e Entidades de Diabetes (FENAD) e da ANAD Vice -chairman IDF SACA International Diabetes Federation (IDF)

DR. JOS EGDIO P. DE OLIVEIRA

Chefe do Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital Univeristrio Clementino Fraga Filho da UFRJ Professor da Faculdade de Medicina da UFRJ Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD

DRA. MARIA ELIZABETE MENDES

Mdica Patologista Clnico Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Mdica-chefe do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas de So Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

DRA. MARILENE MELO

Presidente eleita da World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WASPaLM) Ex-presidente Associao Latino-americana de Patologia Clnica e da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial Diretora Mdica do SAE Laboratrio Mdico

DR. MURILO MELO

Mdico Patologista Clnico Presidente do Departamento de Patologia Clnica da Associao Paulista de Medicina Diretor Mdico do SAE Laboratrio Mdico

DR. NAIRO MASSAKAZU SUMITA

Mdico Patologista Clnico Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Diretor Tcnico do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

DRA. VALRIA GUIMARES

Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) Doutora em Endocrinologia pela Universidade de So Paulo Fellow do American College of Endocrinology

DR. SRGIO DIB

Professor Adjunto da Disciplina de Endocrinologia e Coordenador do Centro de Diabetes da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO

Coordenador Editorial Consultor Mdico para Assuntos de Educao e Controle do Diabetes Ex-coordenador do Subcomit de Educao em Diabetes e Ex-membro do Comit Assessor de Diabetes do Ministrio da Sade Curso de Educao em Diabetes no International Diabetes Center, Minneapolis, USA

NDICE

PARTE 1: ASPECTOS CLNICOS

1 Como a hiperglicemia prolongada pode levar s complicaes crnicas em pacientes diabticos 2 Conceito de hemoglobina glicada 3 Freqncia recomendada para a realizao dos testes de A1c 4 Correlao entre o nvel de A1c e os nveis mdios de glicose sangnea 5 A meta de <7% de A1c aplicvel a alguns mtodos laboratoriais mas no a todos disponveis 6 O impacto das glicemias mais recentes maior do que o das mais antigas sobre os nveis de A1c 7 Tempo para o retorno ao normal dos nveis de A1c depois da normalizao dos nveis de glicose sangnea mediante tratamento adequado 8 As avaliaes de A1c no substituem os exames de glicemia na avaliao do controle glicmico 9 Os nveis de A1c, isoladamente, no devem ser utilizados para o diagnstico do diabetes
9 10 10 1 2 3 4 7 8

PARTE 2: ASPECTOS LABORATORIAIS

Recomendaes para a determinao de hemoglobina glicada 1 Definio 2 Processo de sntese 3 Nomenclatura 4 Anlise laboratorial Fase pr-analtica a) Fontes de variaes biolgicas b) Coleta e estabilidade Fase analtica a) Fundamentos metodolgicos para dosagem de hemoglobina glicada b) Conjuntos diagnsticos comerciais (kits) recomendados c) Testes rpidos para automonitorao da hemoglobina glicada d) Outros mtodos e) Desempenho e controle de qualidade f) Intervalo de referncia g) Critrios de repetio durante o ensaio laboratorial Fase ps-analtica 5 Metas futuras Referncias bibliogrficas
11 11 11 12 12 12 14 14 14 15 18 18 18 19 19 20 21 22

PARTE 1: ASPECTOS CLNICOS

1. COMO A HIPERGLICEMIA PROLONGADA PODE LEVAR S COMPLICAES CRNICAS EM PACIENTES DIABTICOS

No decorrer dos anos ou das dcadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de leses orgnicas extensas e irreversveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulao sangnea. Os nveis de glicose sangnea persistentemente elevados so txicos ao organismo, atravs de trs mecanismos diferentes: mediante a promoo da glicao de protenas, atravs da hiperosmolaridade e por meio do aumento dos nveis de sorbitol dentro da clula, conforme apresentado na ilustrao abaixo (1).

HIPERGLICEMIA PERSISTENTE

SORBITOL

GLICAO DE PROTENAS

HIPEROSMOLARIDADE

COMPLICAES DIABTICAS Polineuropatia Perda de viso Insuficincia renal Coagulao sangnea aumentada Catarata Hipertenso
Adaptado de referncia 1.

Infarto do miocrdio Acidente vascular cerebral Doena vascular perifrica Amputaes Perfuso placentria diminuda na gravidez

Figura 1: mecanismos de desenvolvimento das complicaes crnicas do diabetes.

2. CONCEITO DE HEMOGLOBINA GLICADA

A automonitorao da glicose sangnea (AMGS) fornece informao til para o controle dirio do diabetes. Entretanto, estes testes no so capazes de fornecer ao paciente e equipe de atendimento de sade uma avaliao quantitativa e confivel da glicemia durante um perodo de tempo prolongado. A hemoglobina glicada (A1c) formada atravs de uma reao irreversvel entre a glicose sangnea e a hemoglobina, como resultado do processo de glicao, o qual liga a glicose sangnea a muitas protenas do corpo. Este o mesmo processo de glicao envolvido no desenvolvimento das complicaes crnicas, explicado anteriormente.

O exame de A1c demonstrou-se capaz de prognosticar o risco de desenvolvimento de muitas das complicaes crnicas do diabetes, do mesmo modo que as determinaes de colesterol podem predizer o risco de desenvolvimento de doena cardiovascular (2,3).

UTILIDADE CLNICA DOS TESTES DE A1c

A hemoglobina glicada (A1c) deve ser medida rotineiramente em todos os pacientes com diabetes mellitus para documentar o grau de controle glicmico. As metas de tratamento devem ser baseadas em resultados de estudos clnicos prospectivos e randomizados, tais como o DCCT e o UKPDS. Esses estudos mostraram uma correlao entre o controle glicmico, quantificado por determinaes seriadas de A1c, e os riscos de desenvolvimento e progresso das complicaes crnicas do diabetes (3,4,5).

3. FREQNCIA RECOMENDADA PARA A REALIZAO DOS TESTES DE A1c

A quantidade de glicose ligada hemoglobina diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue. Uma vez que os eritrcitos tm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada hemoglobina pode fornecer uma avaliao do controle glicmico mdio no perodo de 60 a 90 dias antes do exame (ver tabela 2). Este o propsito dos exames de hemoglobina glicada, sendo mais freqente a avaliao da hemoglobina A1c (HbA1c).

Em virtude dos resultados do exame fornecerem informao retrospectiva sobre dois ou trs meses precedentes, a realizao de um teste de HbA1c, a cada trs meses, fornecer dados que expressam a glicose sangnea mdia no passado recente (2 a 3 meses antes do exame).

Os exames de A1c devero ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de controle glicmico em sua avaliao inicial, e subseqentemente, como parte do atendimento contnuo do paciente.

FREQNCIA RECOMENDADA DOS TESTES DE A1c

Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos os pacientes diabticos e quatro vezes por ano (a cada 3 meses) para pacientes que se submeterem a alteraes do esquema teraputico ou que no estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente (3).

Para se entender melhor o tipo de informao proporcionado pelos testes de glicemia e os testes de A1c, podemos dizer que a glicemia fornece informaes correspondentes ao nosso saldo bancrio atual, no momento do teste, enquanto que a A1c corresponde ao nosso saldo bancrio mdio nos ltimos 2 a 3 meses antes do teste.

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Figura 2: A1c molculas de glicose ligadas molcula de hemoglobina.

4. CORRELAO ENTRE O NVEL DE A1c E OS NVEIS MDIOS DE GLICOSE SANGNEA

O estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (4) forneceu a validao da A1c como uma ferramenta de prognstico para as complicaes crnicas e tambm uma padronizao do mtodo laboratorial, atravs da criao do assim denominado mtodo de referncia do DCCT.

Com base nos estudos DCCT e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (5), estabeleceu-se que os nveis de A1c acima de 7% esto associados com um risco maior de complicaes crnicas. Por esta razo, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o limite superior do valor aceitvel para um paciente com diabetes bem controlado. A tabela 1, a seguir, fornece uma correlao entre os nveis de A1c e os nveis mdios de glicose sangnea correspondentes (6).

TABELA 1: CORRELAO ENTRE OS NVEIS DE A1c E OS NVEIS MDIOS DE GLICOSE PLASMTICA DE JEJUM + PS-PRANDIAL (*)
GLICEMIA CORRESPONDENTE AO NVEL DA MDIA DE 24 HORAS (MG/DL)

A. NVEL DE A1c 0(%)

INTERPRETAO

4 5 6 7 8 9 10 11 12 (*) =
Ao sugerida# Meta para o tratamento de acordo com a American Diabetes Association Faixa de resultados normais

65 100 135 170 205 240 275 310 345

Os resultados de glicose sangnea mdia tm valores 10-15% menores do que os resultados de glicose plasmtica. A maioria dos medidores de glicose sangnea calibrada para leitura de resultados como glicose plasmtica.

#=

De acordo com a referncia 6.

NVEIS RECOMENDADOS DE A1c

Nveis de A1c acima de 7% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes crnicas. Por isso, o conceito atual de tratamento do diabetes por objetivos define 7% como o limite superior acima do qual est indicada a reviso do esquema teraputico em vigor (4,5).

As figuras 3 e 4 mostram o impacto do mau controle glicmico sobre o risco relativo de complicaes microvasculares no estudo DCCT e do risco de complicaes micro e macrovasculares no estudo UKPDS (4,5).

A1c e risco relativo de Complicaes Microvasculares: DCCT

20 15

Retinopatia Nefropatia Neuropatia Microalbuminria

Risco Relativo

13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12

A1c (%)
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adaptado de Skyler JS. Endocrinol Metad Clin North Am. 1996;25:243 -254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977 -986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968 -983.

Figura 3: A1c e risco relativo de complicaes microvasculares: DCCT (4).

Correlao entre A1c e o Risco de Complicaes: UKPDS

DM Tipo 2
Reduo no risco de complicaes para cada 1% de reduo da A1c mdia
50

Reduo de Risco (%)

43 37 21 21 14

40 30 20 10 0

Microvascular

Qualquer Desfecho Relacionado ao Diabetes

bito Relacionado ao Diabetes

IM Fatal e No fatal

Amputao ou bito por DVP

UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; IM, infarto do miocrdio; DVP, doena vascular perifrica. Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405 - 412.

Figura 4: A1c e risco relativo de complicaes micro e macrovasculares: UKPDS (5).

5. A META DE <7% DE A1c APLICVEL A ALGUNS MTODOS LABORATORIAIS, MAS NO A TODOS DISPONVEIS
Esta uma questo muito importante: na realidade, a meta de se atingir um nvel <7% vlida para o denominado mtodo de referncia do DCCT, que utilizou uma metodologia baseada em diferenas na carga inica (HPLC = cromatografia lquida de alto desempenho ou cromatografia de troca inica).

Com intuito de se evitar problemas na interpretao dos nveis de A1c, obtidos pelos diversos mtodos laboratoriais, foi criada uma fora-tarefa especial: o National Glycohemoglobin Standardization Program (http://web.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html), patrocinado em parte pela American Diabetes Association. Este programa promove a padronizao das determinaes do teste de A1c, em conformidade com o mtodo de referncia do DCCT.

MTODOS LABORATORIAIS PARA DETERMINAO DA A1c

Os laboratrios mdicos devem utilizar apenas os mtodos de ensaio certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) com rastreabilidade de desempenho analtico ao mtodo de referncia do DCCT. Alm disso, os laboratrios que dosam a A1c devem participar de programas de ensaios de proficincia implementados por entidades oficiais (3,4,10).

IMPORTANTE
Para mais detalhes sobre os mtodos laboratoriais disponveis, favor consultar a parte 2 deste Posicionamento Oficial, que trata dos aspectos laboratoriais da A1c.

6. O IMPACTO DAS GLICEMIAS MAIS RECENTES MAIOR DO QUE O DAS MAIS ANTIGAS SOBRE OS NVEIS DE A1c
Tradicionalmente, a A1c tem sido considerada como representativa da mdia ponderada global das glicemias mdias dirias (incluindo glicemias de jejum e ps-prandial) durante os ltimos 2 e 3 meses.

Na verdade, a glicao da hemoglobina ocorre ao longo de todo o perodo de vida do glbulo vermelho, que de aproximadamente 120 dias. Porm, dentro destes 120 dias, a glicemia recente a que mais influencia o valor da A1c.

De fato, os modelos tericos e os estudos clnicos sugerem que um paciente em controle estvel apresentar 50% de sua A1c formada no ms precedente ao exame, 25% no ms anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame (7).

TABELA 2: IMPACTO DAS GLICEMIAS MAIS RECENTES VERSUS AS MAIS ANTIGAS SOBRE OS NVEIS DE A1c

1 ms antes 50%

2 meses antes 25%

3 meses antes

4 meses antes 25%

data da coleta de sangue para o teste de A1c

Adaptada de referncia 7.

O impacto de qualquer variao significativa (em sentido ascendente ou descendente) na glicemia mdia ser diludo dentro de trs ou quatro meses, em termos de nveis de A1c. A glicemia mais recente causar o maior impacto nos nveis de A1c.

7. TEMPO PARA O RETORNO AO NORMAL DOS NVEIS DE A1c DEPOIS DA NORMALIZAO DOS NVEIS DE GLICOSE SANGNEA MEDIANTE TRATAMENTO ADEQUADO
Os nveis de A1c no retornam ao normal imediatamente aps a normalizao dos nveis de glicose sangnea, demorando de 8 a 10 semanas, aproximadamente, para serem totalmente normalizados (7), como mostra a figura 5.

Isso significa que para a avaliao da eficcia do tratamento, os nveis de A1c devero ser avaliados somente aps um a dois meses depois do incio ou da modificao da terapia. Antes disso, os nveis de A1c no refletiro o verdadeiro efeito do tratamento, o qual poder ser verificado atravs da avaliao dos nveis de glicose sangnea, a qual reage mais rapidamente ao incio ou alterao da terapia.

13 12 11 Nvel de A1c (%) 10 9 8 7 6 5 0 2 4 6 SEMANAS Figura 5: taxa de reduo de A1c em pacientes bem controlados com tratamento adequado. Adaptado de referncia 7. 8 10 12

8. AS AVALIAES DE A1c NO SUBSTITUEM OS EXAMES DE GLICEMIA NA AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO

A A1c e a glicemia so ambas muito importantes para a avaliao do controle glicmico e fornecem informaes diferentes sobre os nveis de glicose sangnea. Os resultados de A1c refletem a glicemia mdia dentro de dois ou trs meses precedentes. Por outro lado, os nveis glicmicos revelam o nvel de glicose sangnea real na data e hora especficas em que o exame for realizado.

A combinao de determinaes de A1c e testes de glicemia fornecer aos pacientes e mdicos as informaes que necessitam para avaliar-se continuamente a eficcia da terapia para o diabetes.

9. OS NVEIS DE A1c, ISOLADAMENTE, NO DEVEM SER UTILIZADOS PARA O DIAGNSTICO DO DIABETES

O diagnstico do diabetes deve obedecer s diretrizes recomendadas, as quais so definidas pelas diversas sociedades de diabetes ao redor do mundo. Existem regras muito especficas para a interpretao dos nveis glicmicos, visando diagnosticar-se o diabetes e outras condies relacionadas, tais como o pr-diabetes.

Portanto, a avaliao dos nveis glicmicos em condies especficas o nico mtodo validado para o diagnstico do diabetes. Os nveis de A1c nunca foram utilizados nem validados para o propsito de diagnstico desta condio.

claro que um indivduo que apresente nveis de A1c de 10% ou 11% certamente ser um diabtico. Mas, mesmo neste caso, para se efetuar um diagnstico definitivo de diabetes, devero ser seguidas as diretrizes recomendadas, com base nos nveis glicmicos.

Deve-se ter em mente que a determinao dos nveis de A1c a melhor opo para a avaliao do controle glicmico em mdio e longo prazo. Entretanto, este processo no indicado para o diagnstico do diabetes.

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PARTE 2: ASPECTOS LABORATORIAIS

RECOMENDAES PARA A DETERMINAO DE HEMOGLOBINA GLICADA

1. DEFINIO
A hemoglobina glicada formada pela reao no enzimtica da glicose com o grupo amino terminal N da cadeia b da hemoglobina A (2,15).

2. PROCESSO DE SNTESE
A primeira fase da condensao da glicose com a hemoglobina reversvel e origina um composto intermedirio denominado pr-A1c, HbA1c lbil, aldimina ou base de Schiff. A segunda fase resulta num composto estvel denominada de cetoamina estvel, no mais dissocivel, agora denominada de HbA1c (15).

O glbulo vermelho livremente permevel molcula de glicose, sendo que a hemoglobina fica exposta, praticamente, s mesmas concentraes da glicose plasmtica. A hemoglobina glicada acumula-se dentro dos eritrcitos, apresentando, portanto, uma vida mdia dependente da deles (15).

3. NOMENCLATURA
As terminologias comumente empregadas na prtica clnica e laboratorial so: hemoglobina glicosilada, hemoglobina glucosilada, hemoglobina glicada, glicohemoglobina, hemoglobina glicosilada ou glicada frao rpida, HbA1c, A1c , A1C, entre outros (15).

Este Posicionamento Oficial adota as terminologias hemoglobina glicada e A1c como as mais adequadas para este parmetro.

Do ponto de vista qumico mais restrito, o termo hemoglobina glicosilada deveria ser utilizado se a reao entre a glicose e a hemoglobina fosse dependente da ao de enzimas, enquanto que o termo hemoglobina glicada faz referncia reao no catalisada por enzimas. A glicao refere-se ao processo de condensao entre a glicose e a protena (15).

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As outras fraes da hemoglobina A1 originam-se da ligao de outros elementos ao aminocido valina presentes no N-terminal da cadeia beta da hemoglobina A: A1a1 (frutose-1,6-difosfato), A1a2 (glicose-6-fosfato) e A1b (cido pirvico). No indivduo normal, a frao HbA1c representa aproximadamente 80% da hemoglobina A1 (15).

Quando o processo de glicao ocorre em outros pontos da cadeia beta ou da cadeia alfa, resulta na molcula de hemoglobina glicada A0. O resultado da somatria de todas as fraes da hemoglobina A1 com a A0 resulta na hemoglobina glicada tota l (15).

4. ANLISE LABORATORIAL

FASE PR-ANALTICA

a) Fontes de variaes biolgicas Algumas hipteses devem ser consideradas quando o resultado da hemoglobina glicada no se correlacionar adequadamente com o estado clnico do paciente.

As doenas que cursam com anemia hemoltica ou estados hemorrgicos podem resultar em valores inapropriadamente diminudos por encurtarem a sobrevida das hemcias (16,17).

A anemia por carncia de ferro, vitamina B12 ou folato pode resultar num valor inapropriadamente elevado por aumentar a sobrevida das hemcias (16,17).

importante ressaltar que as situaes que interferem na sobrevida mdia das hemcias, na realidade, diminuem sensivelmente o poder diagnstico da hemoglobina glicada em refletir a mdia ponderada dos nveis pregressos de glicose e no devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada.

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 A presena de grandes quantidades de vitaminas C e E descrita como fator que pode induzir resultados falsamente diminudos por inibirem a glicao da hemoglobina (17).

Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crnico, ingesto crnica de salicilatos e opiceos podem interferir em algumas metodologias, produzindo resultados falsamente elevados (8,17,18). Os pacientes em estado de uremia podem produzir um composto quimicamente modificado, denominado hemoglobina carbamilada, resultado da ligao da uria hemoglobina (8,17,18).

A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes portadores de hemoglobina variante heterozigtica (exemplos: hemoglobina S, C, Graz, Sherwood Forest, D, Padova) resulta valores falsamente elevados ou rebaixados, conforme a metodologia aplicada (3,8,9,13). O mtodo de HPLC pode identificar a presena de hemoglobina anmala, permitindo uma anlise mais crtica do resultado obtido (8,9,13). Os mtodos de imunoensaio no so capazes de detectar a presena de hemoglobinas variantes (8,9,13).

A quantificao da hemoglobina glicada no aplicvel nas hemoglobinopatias homozigticas, independente da metodologia utilizada, em funo da ausncia de hemoglobina A (8,9). Esta condio necessita ser rastreada e confirmada pelos mtodos usuais para o estudo das hemoglobinopatias (8). Nestas situaes, exames alternativos, tais como frutosamina e albumina glicada, podem ser teis (8,9).

A base de Schiff, que a frao lbil da hemoglobina glicada, pode representar importante interferente na dosagem. O laboratrio deve se certificar acerca da interferncia deste composto na metodologia adotada. Para as metodologias afetadas pela frao lbil, deve-se seguir, rigorosamente, as instrues do fabricante para remoo deste interferente (17).

Nota: os nveis de hemoglobina glicada no so influenciados pelos seguintes parmetros: sexo, raa, variao sazonal e durante o transcurso de doenas agudas (17).

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ATENO COM POTENCIAIS INTERFERNCIAS

Os laboratrios devem certificar-se das potenciais interferncias na metodologia utilizada, incluindo as hemoglobinopatias e os derivados quimicamente modificados, que podem afetar os resultados do teste de A1c. Ao selecionar o mtodo de ensaio, os laboratrios devem considerar o risco potencial destas interferncias e a prevalncia destas molstias no grupo populacional do paciente avaliado.

b) Coleta e estabilidade Algumas hipteses devem ser consideradas quando o resultado da hemoglobina glicada no se correlacionar adequadamente com o estado clnico do paciente.

FASE ANALTICA
O laboratrio deve avaliar as caractersticas da populao-alvo, em particular, a prevalncia de portadores de hemoglobinopatias ou falncia renal antes de optar por uma metodologia.

a) Fundamentos metodolgicos para dosagem de hemoglobina glicada Os mtodos atualmente disponveis para dosagem da hemoglobina glicada incorporam um dos seguintes fundamentos (7,12,15,16). 1. Baseados na diferena na carga inica Cromatografia de troca inica (HPLC), tcnica de microcromatografia em minicolunas contendo resina de troca inica, eletroforese em gel de agarose.

14

2. Baseados nas caractersticas estruturais Imunoensaio turbidimtrico, cromatografia de afinidade, utilizando derivados do cido bornico.

3. Baseados na reatividade qumica Mtodo colorimtrico baseado na formao do 5-hidroximetilfurfural (5HMF).

METODOLOGIA DE REFERNCIA DESTE POSICIONAMENTO OFICIAL

A metodologia de referncia adotada por este Posicionamento Oficial a cromatografia lquida de alta performance conhecida pela sigla HPLC (high-performance liquid chromatography) ou, em portugus, cromatografia lquida de alta eficincia (CLAE).

Esta definio apoia-se nos estudos do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) (3,4,9,16,17).

b) Conjuntos diagnsticos comerciais (kits) recomendados Recomenda-se que os laboratrios incorporem sua rotina os mtodos certificados pelo NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program).

No website da NGSP (http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html), esto descritas as informaes referentes ao processo de certificao e uma lista mensalmente atualizada dos conjuntos diagnsticos comerciais (kits) certificados, visto que os certificados tm validade de um ano (10).

15

Na tabela 1, esto listados os conjuntos diagnsticos certificados pelo NGSP, atualizado em agosto de 2003.

TABELA 1: CONJUNTOS DIAGNSTICOS CERTIFICADOS PELO NGSP(*)

NOME DO FABRICANTE MTODO / INSTRUMENTO Hi AUTO A1cHA 8121 DCCT Calibr. A. Menarini Diagnostics Hi AUTO A1cHA 8140 DCCT Calibr. Hi AUTO A1cHA 8160 DCCT Calibr. ABX Diagnostics HBA1C WB Hemolysat / Cobas Mira (HbA1c / Hb * 0.789 + 0.341) ABX Diagnostics ABX Diagnostics HBA1C WB Whole Blood / Cobas Mira (HbA1c / Hb * 0.832 + 0.307) NycoCard HbA1c NycCard Reader II, Sold by Axis-Shield PoC AS Primus Corp. in the US DCA 2000+ Bayer Corporation RA-1000 Synchron LX Beckman Coulter Synchron CX Variant HbA1c Program Bio-Rad Laboratories Variant II HbA1c Program D-10 HbA1c and Dual Program for HbA1c Dia STAT HbA1c Program Variant II HbA1c Short Program, S2X- Method Variant II HbA1c Dualkit, b-Thal (A1c) Bio-Rad Laboratories GmbH DiaSTAT/M Variant HbA1c One Cartridge Variant II Dualkit, A1c-Dual HA1C Dimension Arx Dade Behring HA1C Dimension Xpand HA1C Dimension RxL G15 HbA1c (%) = (1.13 * HbA1c) 0.43 Drew Scientific Ltd. DS5 HbA1c (%) = (1.32 * HbA1c) 1.03 Metrica, Inc. A1cNow Imunoensaio HPLC troca inica Imunoensaio HPLC troca inica HPLC troca inica Imunoensaio Imunoensaio Cromatografia de afinidade cido bornico Imunoensaio HPLC troca inica METODOLOGIA

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Boronate Affinity, CLC385 (HbA1c calibr.) Boronate Affinity, CLC385 (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550 Boronate Affinity, CLC330 (HbA1c calibr.) Boronate Affinity, CLC330 (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550 Primus Corporation Boronate Affinity PDQ CLC385 (HbA1c calibr.) Sold by Drew as the DS 2200 Boronate Affinity, PDQ (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550 Boronate Affinity PDQ Plus (HbA1c calibr.) Sold by Drew as the DS 2200 + Boronate Affinity PDQ Plus (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550 Provalis Dianostics Ltd. Glycosal HbA1c HaemaQuant Sold by Bio-Rad as Micromat II, Sold by Cholestech Corp. as Cholestech GDX Integra HbA1c / Cobas Integra 700 Whole blood (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Integra HbA1c / Cobas Integra 700 Hemolysate (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Integra HbA1c (hemolysate) Cobas Integra 400 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Roche Diagnostics GmbH Integra HbA1c (Whole Blood) Cobas Integra 400 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Integra HbA1c (hemolysate) Cobas Integra 800 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Integra HbA1c (Whole Blood) Cobas Integra 800 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Tinaquant HbA1c II (hemolysate) Hitachi Modular P (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Tinaquant II / HbA1c (hemolysate) Hitachi 917 hemolysate (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Tinaquant II / HbA1c (hemolysate) Hitachi 912 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27) Sebia Hydragel 7/15 HbA1c, Hydrasys A1c 2.2 Plus HLC-723 GHbV- A1c 2.2 Plus Ver.4.12E A1c 2.2 HLC-723 V A1c 2.2 Ver.4.12 Tosoh Corporation HPLC troca inica G7 HbA1c Variant Analysis Mode (2.20min) Ver.1.07 G7 HbA1c Standard Analysis Mode (1.2min)
(*)

HPLC cido bornico

Cromatografia de afinidade cido bornico

Imunoensaio

Eletroforese

Tabela atualizada at agosto/2003.

Fonte: http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html
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MTODOS LABORATORIAIS PARA DETERMINAO DA A1c

Os laboratrios clnicos devem utilizar os mtodos de ensaio certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), com rastreabilidade de desempenho analtico ao mtodo de referncia do DCCT (HPLC). Os laboratrios que dosam a A1c devem participar de programas de ensaios de proficincia implementados por entidades oficiais (3).

c) Testes rpidos para automonitorao da hemoglobina glicada Os mtodos rpidos certificados pelo NGSP podem ser indicados aos diabticos. No Brasil, ainda so pouco difundidos e apresentam custo elevado.

d) Outros mtodos Espectrometria de Massas com Ionizao por Nebulizao Eltrica (ESI-MS Electrospray Ionization Mass Spectrometry) e Eletroforese Capilar.

Os mtodos da cromatografia de afinidade e troca inica acoplada ao ESI-MS e HPLC acoplado eletroforese capilar so mtodos de referncia aprovados pelo IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), para dosagem da hemoglobina glicada (11,16). Essas metodologias ainda no so aplicveis, em larga escala, na rotina dos laboratrios, em funo do elevado custo desses equipamentos.

e) Desempenho e controle de qualidade Recomenda-se que o coeficiente de variao interensaio da hemoglobina glicada seja inferior a 5%, embora o percentual ideal seja inferior a 3%. desejvel que o laboratrio utilize dois sangues-controle (nveis elevado e baixo) no incio e ao final da rotina diria. Os controles comerciais liofilizados podem apresentar inconvenientes dependentes do mtodo utilizado, em razo do efeito da matriz. Recomenda-se que o laboratrio clnico desenvolva e mantenha controles internos de qualidade e participe de Programas de Proficincia em Ensaios Laboratoriais, como o PELM, da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial, com a finalidade de monitorar o desempenho do mtodo em uso.
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COEFICIENTES DE VARIAO
Os laboratrios devem atingir nveis inferiores a 5% (idealmente menor que 3%) para o coeficiente de variao interensaio nos mtodos de ensaio para A1c. Recomenda-se que pelo menos dois sangues-controle (nveis elevado e baixo) sejam avaliados como uma medida independente do desempenho do ensaio. Os laboratrios devem confirmar os resultados de amostras abaixo do limite inferior do intervalo de referncia ou acima de 15%. Se a base de Schiff (frao lbil da hemoglobina glicada) interferir com o mtodo de ensaio, esta deve ser removida antes do ensaio.

f) Intervalo de referncia Para as metodologias certificadas pelo NGSP, o intervalo de referncia deve situar-se entre 4% e 6%, com variao inferior a 0,5% (10). A utilizao de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analtico em relao aos estudos do DCCT, permite adotar o valor inferior a 7% como meta para o efetivo controle do paciente diabtico. Importante ressaltar que este valor no considerado valor de referncia, mas um valor no qual os riscos de desenvolvimento de complicaes da doena no so significantemente elevados (4,5,6,12,14,16,17,18).

IMPORTANTE
Este Posicionamento Oficial define que o valor de meta para os resultados obtidos com conjuntos diagnsticos comerciais no certificados pelo NGSP ser o resultado da somatria do limite superior do valor de referncia, mais uma unidade.

g) Critrios de repetio durante o ensaio laboratorial Os resultados abaixo do limite inferior da referncia necessitam de repetio para confirmao. Se o resultado baixo for confirmado, sugere-se que o laboratrio faa contato com o mdico solicitante para obteno de dados adicionais do paciente acerca de suspeita de

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doena hemoltica, hemorragia ou hemoglobina variante. Os resultados acima de 15% devem ser repetidos e, se confirmados, a hiptese da presena de hemoglobina variante deve ser considerada (16,17). Nestas circunstncias, o laboratrio pode analisar esta amostra por uma segunda metodologia, sujeita a menor grau de interferncia, ou realizar a pesquisa de hemoglobina variante (16,17).

FASE PS-ANALTICA
O laudo laboratorial deve informar o tipo de material analisado, a metodologia utilizada e o intervalo de referncia. O laboratrio deve acrescentar no laudo um dos textos a seguir, conforme mtodo utilizado.

TEXTOS PADRONIZADOS SUGERIDOS PARA EXPRESSO DE RESULTADOS DOS TESTES DE A1c

I. PARA OS MTODOS CERTIFICADOS PELO NGSP

Texto sugerido: O mtodo utilizado nesta dosagem de hemoglobina glicada (citar entre parnteses o nome do fabricante e mtodo ou instrumento utilizado), est certificado pelo NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). A meta a ser alcanada no nvel de hemoglobina glicada, para o efetivo controle do diabetes mellitus, deve ser inferior a 7%.

II. PARA OS MTODOS NO CERTIFICADOS PELO NGSP

Texto sugerido: O mtodo utilizado nesta dosagem de hemoglobina glicada (citar entre parnteses o nome do fabricante e mtodo ou instrumento utilizado), NO est certificado pelo NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). A meta a ser alcanada no nvel de hemoglobina glicada, para o efetivo controle do diabetes mellitus, deve ser inferior a x,y %.

Nota: o valor de x,y ser o resultado da somatria do limite superior do valor de referncia estabelecido para o mtodo, mais uma unidade.

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5. METAS FUTURAS

Estimular todas as sociedades cientficas nacionais da rea laboratorial, a incluir a hemoglobina glicada na lista de parmetros ofertados nos respectivos ensaios de proficincia. Criao de um grupo de laboratrios de referncia capacitado a realizar anlises, utilizando a mesma metodologia preestabelecida. Os resultados das amostras seriam consolidados e serviriam de comparao para outros laboratrios estabelecerem um fator de converso, visando obteno de valores numericamente equivalentes, mesmo utilizando mtodos distintos. Criao de um laboratrio nacional de referncia em hemoglobina glicada capacitado a fornecer materiais de referncia para calibrao, bem como avaliar e certificar conjuntos diagnsticos comerciais e sistemas analticos disponveis no mercado. Estimular a discusso, entre os diversos fabricantes de reagentes e equipamentos, laboratrios clnicos e as sociedades cientficas, visando aes para controle e melhoria permanentes da qualidade das anlises laboratoriais.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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