Historia Clnica

Nombre y Apellido: ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________
Raza: ___________

Edad: ________ Sexo: _________

Cedula: ______________

Nacionalidad: _______________ Lugar de residencia: ________________

Lugar de origen: ________________ Direccin: _________________________________________

Edo. Civil: ____________________ Ocupacin: _______________ Telfono: ________________
Piso: _______ N. de Cama: ________ Fecha de Ingreso: _____________

Motivo de consulta

Enfermedad Actual

Antecedentes personales
Peso Usual: _______________ Defecacin: _______________ Diuresis: _________________
Tabaquismo: Si ____ No: ____ Cigarros diarios: ________ Aos ______ Drogas: ____________
Sueo: _________________

Hbitos sexuales: __________ Pasatiempos: ________________

Intolerancia a Medicamentos: ______________ Intolerancia a las comidas: __________________

Hbitos alimenticios: ______________________________________________________________
Caf: Si ____ No: ____ Cant.: ______ Refresco: Si ____ No: ____ Cant.: ______ T: Si ____ No: ____
Alcohol: Si ____ No: ____ Desde cundo: _________ Cantidad: ________ Tipo: _________
Act. Fsica: Si ____ No: ____ Sedentarismo: Si ____ No: ____
Antecedentes Familiares
Padre: Vivo___ Muerto___ Causa: ___________________________________________
Madre: Vivo___ Muerto___ Causa: ___________________________________________
N. de hijos: _____________ Edo salud: _________________________________________
N. de hijos: _____________ Edo salud: _________________________________________
Abortos: Si ____ No: ____ Mortinatos: Si ____ No: ____
Enfermedades: Marcar si el paciente o los papas la padecen
Diabetes: _____________________ Hipertensin: _____________________
Artritis: __________________ Asma: _____________________
Nefropata: ___________________ Cardiopata: ___________________
Cncer: ___________________ Encefalopatas: ____________________
Antecedentes Patolgicos
Enfermedades Actuales: _____________________________________________________
Enfermedades de la Infancia o congnitas: _______________________________________
Fracturas: _________________________________________________
Quirrgicos: ________________________________________________
Transfusiones: ______________________________________________
Hospitalizaciones previas: _____________________________________

Revisin de aparatos y sistemas

Sntomas generales
Astenia: Si ____ No: ____
Adinamia: Si ____ No: ____
Anorexia: Si ____ No: ____
Fiebre: Si ____ No: ____ Malestar general: Si ____ No: ____ Preocupaciones:________________
Revisin de sistemas
Psquicos: Nerviosismo ____ Preocupaciones personales: ____ Grado de colaboracin: ____________
Enf. Mental reconocida o cambios de conducta: _________ Memoria: ______ Juicio: _____________
Cabeza: Cefalea_______ Trauma _________ Cirugas craneales o secuelas _____________________
Ojos: Alteracin de la visin _______ Dolor ____ Ardor ____ Lagrimeo (epifora) ____
Visin Borrosa___ Diplopa___ Fotofobia ____ Anteojos ____ Accidentes ____ Operaciones ____
Odos: Otalgia ____ Secreciones ____ De qu tipo? ____________ Otorragia ____ Tinitus ____
Sordera ____ Operaciones otologicas___________
Nariz y Senos Paranasales
Secreciones Nasales (Serosas, Mucosas, Purulentas):_____________ Epistaxis: ________________
Obstruccin Nasal: _____ Rinitis alrgica: ____ Ant. Ulceraciones y operaciones: _______________
Hiposmia ____ Parosmia ____ Anosmia ____
Boca y Garganta
Ulceraciones o erupciones en los labios: ______ Gingivorragia: ____ Dolor de boca o lengua: ________
Odontalgias ____ Caries dentales ______ Higiene bucal _____ Halitosis ____ Edentula _______
Prtesis _____ Glositis ____ Odinofagia ____ Disfagia ____ Voz bitonal ____ Afonia ____ Disfonia ____
Cuello
Dolor ____ Aumento de volumen (Bocio, Adenomegalia, Abscesos) _________________________
Limitacin de Movimientos: ___________
Aparato respiratorio

Dolor ___________ Disnea _____Tos _____ Hemoptisis _____ Expectoracin ______ Sibilancias _____
Neumonas _______ Antecedentes de TBC _____ Vo mica _____ Enfisema _____
Aparato Cardiovasculas
Dolor precordial o retroesternal ____ Antecedentes de infarto ________ Disnea_____Tipo____
Edema Agudo de pulmn ________ Fiebre Reumatica _______ HTA ______ Cianosis _____
Taquicardia _____ Sincope _____ Soplos _____ Dolor o ulceraciones en miembros _____
Picaduras _____
Aparato Digestivo
Apetito _____ Dolor abdominal _____ Pirosis _____ llenura post-pandrial _____ Vomitos _____
Regurgitacion _____ Hematemesis _____ Intolerancia a los Alimentos _____ Ictericea _____
Distencin Abdominal_____ Heces_____ Caracteristas _________________________
Tenesmo_____ Hemorroides _____
Aparato Genitourinario
Dolor: _________ Patrn de diuresis: ____________________________________________
Enuresis: ________ Caracteristicas de la miccin: ________________ Hematuria: _________
Piuria: _______ Coluria: _____ Infertilidad ________ Enf. Venereas ________
Aspecto Ginecologico y obsttrico
Menarquia:_____ Caractersticas de la Menstruacin: _________________________________
Dismenorra: _____ Fecha de ultima regla: _______ Embarazos: __________ Abortos: _______
Flujo vaginal: ________ Menopausia: ______ Uso de anticonceptivos: ______ Operaciones ________
Neuromuscular
Dolor _____ Neuralgia _____ Radiculalgia _____ Parestesia _____ Paresia _____ Paralisis _________
Convulsiones _____ Sincope _____ Lipotimia _____
Articulaciones y Huesos
Artralgias _____ Artritis _____ Limitacin de las funciones _____ Deformidad _____ Ndulos _____
Eritema _____ Deformidad de Huesos _____ Traumatismos _____
Piel y Anexos
Eritema _____ Erupciones _____ Cambios de coloracin _____ Irsutismo _____ Alopecia _____
Perdida de vello corporal _____

Endocrino
Historia Nutricional: ______________________________________________________________
Caracteres sexuales ___________ Intersexualidad_____ DM _____ Patologa tiroideas _____
Patologias Suprarrenal _____ Insuf. Ovrica-testicular _____ Hiperfuncin hipofisaria _____
Disfuncion neurohipofisiaria _____ Trastornos Metabolicos _____
Hematopoyeticos
Tipo de sangre _____ Transfusiones _____ Anemia _____ Adenomegalias _____
Infectocontagiosas
Patologias: ________________________________________________________